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Prise en charge de l’hémorragie digestive haute chez les patients sous

AVK ou antiagrégants

Pr F. HADDAD

Service d’Hépato-Gastro-Entérologie

CHU Ibn Rochd- Casablanca

INTRODUCTION

• Augmentation des prescriptions des AVK et des AAP:

– Meilleure PEC du risque thromboembolique

– Vieillissement naturel de la population

• Effet secondaire: hémorragie digestive+++

• Questions:

– Redémarrer le traitement?

– Quand?

– Comment?

Risque hémorragique

Risque

thromboembolique de

l’arrêt du traitement

Etiologies des HDH

• Ulcère gastroduodénal: 33-55%+++

• Oesophagite

• Gastrite érosive

• Duodénite

• Causes rares: Mallory-Weiss, angiodysplasies, cancers, ulcération de Dieulafoy

Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509

Antivitamines K

AVK

• Risque hémorragique élevé

• Première cause d’hospitalisation pour accident iatrogène (12,3% en 2007)

• Nombre d’accidents mortels liés aux hémorragies sous AVK: 5000-6000/an

• 0,6 à 10 % des hémorragies sont “graves”

ANSM - Juillet 2012

EVOLUTION DES VENTES DES AVK

ANSM - Juillet 2012

INDICATIONS DES AVK

ANSM - Juillet 2012

Risque hémorragique sous AVK

Conférences d'actualisation Sfar. 2002, p. 715-729.

.

FACTEURS DE RISQUE HEMORRAGIQUE

• Facteurs liés au traitement:

– Intensité du traitement: INR entre 4 et 5

– Stabilité de l’INR

– Durée/période du traitement anticoagulant

• Facteurs liés au patient:

– Age ≥ 65 ans

– Pathologies cérebrovasculaires

– Insuffisances hépatique ou rénale

– Cancers

– Antécédents d’hémorragies digestivesSang Thrombose Vaisseaux 2008 ; 20 : 102 p.

Intensive Care Med 2007 ; 33 : 721-5.

SCORES DU RISQUE HEMORRAGIQUE

J GEN INTERN MED 2005; 20:1008–1013.

CAT: HDH sous AVK

• Critères de gravité:

– Abondance du saignement (retentissement hémodynamique)

– Localisation pouvant engager le pronostic vital

– Absence de contrôle

– Nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique en milieu hospitalier

Recommandations professionnelles du GEHT en partenariat

avec la HAS - Avril 2008

CAT: HDH sous AVK

• Hémorragie non grave

• Hémorragie grave

CAT: HDH sous AVK

• Hémorragies non graves:

– Vit K orale à la dose de 5 à 10 mg

– Arrêt AVK

– Pas d’indication d’une hospitalisation systématique

STV, vol. 20, n° spécial, juillet 2008

CAT: HDH sous AVK

• Hémorragie grave ou potentiellement grave

• Prise en charge hospitalière

CAT: HDH sous AVK

Recommandations professionnelles du GEHT en partenariat avec la HAS -

Avril 2008

Concentré de complexe prothrombinique (CCP)

Plasma frais congelé

Réintroduction des AVK

• Si indication des AVK est maintenue et lorsque le saignement est contrôlé:

– un traitement par héparine non fractionnée (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative

– En parallèle de la reprise des AVK.

• réintroduction de l’anticoagulation:

– en milieu hospitalier

– sous surveillance clinique et biologique.

• Une fenêtre thérapeutique de 48 à 72 heures

• La reprise de l’anticoagulation est d’autant plus précoce qu’un geste hémostatique endoscopique a été réalisé.

STV, vol. 20, n° spécial, juillet 2008

Antiagrégants plaquettaires


• France: Aspirine faible dose

– 12,2 % des sujets de plus de 50 ans (2,4 millionsde personnes)

– 200 000 à 300 000 nouveaux patients par an entreront dans un schéma de prévention par AAP.

• Europe: AAP

– 10 à 25 % des sujets de plus de 60 ans

Gastroenterol Clin Biol 2008 ; 32 : A87


J Clin Gastroenterol 2009;43:5–12


• Indications:

– La prévention de la sténose du stent pouvant aboutir à un accident coronarien aigu

– La prévention secondaire, après angine de poitrine, infarctus du myocarde, accidents ischémiques cérébraux transitoires ou définitifs

Lancet 1996 ; 348(9038) : 1329-39

N Engl J Med 2001 ; 345(7) : 494-502.

Facteurs de risque d’HDH sous antiagrégants plaquettaires

-l’âge

-les antécédents ulcéreux

-l’alcool et le tabac

-la prise d’AINS

-la prise de corticoïdes

-l’infection à Helicobacter pylori

Prise en charge d’une HDH sous AAP

Lorsque l’hémostase est assurée

-La principale question:-Si le traitement doit être repris?-Quand?-Comment?

-Paramètres:-Risque de récidive hémorragique-Risque thromboembolique


Reprise des AVK et AAP

Gastrointest Endosc. 2009; 70: 1060-1070

Risque de récidive hémorragique

• Données de l’endoscopie

• Etat hémodynamique

• Commorbidités



• Données de l’endoscopie:

– Saignement actif

– Ulcère large (> 1-2 cm)

– Ulcère duodénal postérieur

– Ulcère de la petite courbure gastrique

Taux élevé de récidive hémorragique

Am J Gastroenterol. 2008; 103: 2625-2632


• Score de Rockall:

Gut. 1996; 38: 316-321

Risque thrombotique / AAP

– Risque majeur :

• syndrome coronarien aigu < 1mois

• pose récente de stent (actif ou nu) < 1 mois

• stent actif de moins de 12 mois

– Risque modéré :

• stent nu > 1 mois ou stent actif >12 mois après la pose

• maladie coronarienne contrôlée

Ann Fr Anesth Réanim 2006;225-8

Risque thrombotique / AAP

• Risque majeur: délai moyen entre l’arrêt

– Infarctus du myocarde : 8 jours

– AVC: 14 jours

– Complication ischémique périphérique: 25 jours

AAP ne doivent pas être

interrompus pendant plus de 10 jours

J Intern Med. 2005; 257: 399-414

Reprise du traitement après HDH

-150 patients:

-Aspirine

-Hémorragie digestive haute

-Après hémostase endoscopique: 2 groupes

-Groupe 1: Aspirine faible dose

-Groupe 2: Placebo

-Pantoprazole: 8 mg/h IV puis per os

Ann Intern Med. 2010;152:1-9

Ann Intern Med. 2010;152:1-9

Equilibrer les risques


CAT pratique pour reprendre les antiagrégants

Episode hémorragique

Un seul antiagrégant2 antiagrégants

↘ doseChanger d’antiagrégant Ajouter IPP

Reconsidérer l’indication

-Dose Aspirine minimale (75 mg/j)-Ajouter IPP


CAT pratique pour reprendre les AVK

• Continuer les AVK:

– Cible INR 2 – 2,5

– Surveillance plus fréquente de l’INR

• Changer aux nouveaux anticoagulants oraux:

– Surtout si hémorragie est associée à une augmentation de l’INR

– Cependant Rivaroxaban présente un risque élevé d’hémorragie digestive haute.


CONCLUSION

• Après un épisode d’hémorragie digestive haute sous AVK ou antiagrégant:

– Examen approfondi des circonstances de l’hémorragie

– Réévaluer la nécessité de poursuivre le traitement

– Prendre en considération le risque de thrombose et le risque de récidive

– Aucune recommandation ne peut substituer le bon sens clinique.

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