OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE

OBJECTIF GENERAL

Renforcer les connaissances et compétences des prestataires pour la prise en charge de l’enfant né de mère séropositive

OBJECTIFS SPECIFIQUES (1)Prendre en charge le nouveau- né en période néonatale

précoce

Appliquer les nouveaux protocoles du traitement prophylactique ARV du nouveau-né

Conduire l’A M Protégé et une pratique alimentaire optimale chez l’enfant de mère séropositive

Identifier les signes de la forme précoce de l’infection à VIH chez l’enfant de mère séropositive.

OBJECTIFS SPECIFIQUES (2)Déterminer le statut infectieux définitif de l’enfant

Décrire les particularités de la vaccination chez l’enfant de mère séropositive

Assurer un accompagnement et un soutien psychosocial continus au couple mère-enfant

Appliquer l’approche intégrée de la prise en charge de l’enfant né de mère séropositive.

PLAN

Introduction

I- Prise en charge du nouveau-né dans la période néonatale précoce J0- J7

I-1 Soins essentiels du nouveau- né

I-2- Signes de danger

I-3- Référence

II. Nouveaux protocoles ARV

et Bilan paraclinique

III. Allaitement maternel protégé

IV- Suivi ultérieur et Vaccinations

Conclusion

INTRODUCTION

Réduction du risque de transmission mère- enfant du virus tout en garantissant la survie de l’enfant

= finalité du programme de PTME/ motif essentiel d’adhésion de la femme +++

Enfant vulnérable: risque d’infection à VIH risque de malnutrition nécessité d’un suivi systématique et rapproché

I. PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU – NE DANS LA PERIODE NEONATALE

PRECOCE

I. 1 SOINS ESSENTIELS DU NOUVEAU -NE

Soins essentiels - Asepsie (respect des précautions universelles) - Protection thermique - Evaluation à la naissance et RAM au besoin - Alimentation précoce, Vaccination

- Examen physique systématique

Identification de signes de danger

I.2 SIGNES DE DANGER

Difficulté ou refus de téter, succion faible

Léthargie, inactivité

Convulsions

Respiration rapide ou lente(<40 ou >60/mn)

Hypothermie ou fièvre

Ombilic rouge, enflé et purulent

Vomissements persistants avec distension abdo.

I.3 REFERENCE

Référer si :

- Signes de danger

- Petit poids de naissance (poids de naissance < à 2 500 g)

- Malformation

A EVITER

Défaut d’asepsie Traire le cordon- Faire gicler le sang (AES)Retard de la réanimationAspiration traumatiqueBlesser la peau ou les muqueuses de l’enfantAbsence d’identification correcteRetarder la référenceBaigner le NN avant H6

II. NOUVEAUX PROTOCOLES ARV

II. 1 NOUVEAU NE dont la mère est sous ARV au moins 4 semaines avant l’accouchement

La PEC de l’enfant né de mère séropositive quelque soit le degré d’exposition de la mère aux ARV devra durer 6 semaines .

Chez les femmes allaitantes: NVP pendant 6 semaines au N-né (2 mg/kg /J pendant 14 jours puis 2 mg/kg x 2/J).

NVP pendant 6 semaines

II. 2 NOUVEAU NE DE MERE DIAGNOSTIQUEE TARDIVEMENT

Au cours du travail ou dans les 72 heures qui suivent l’accouchement

Mettre la mère sous trithérapie pendant toute la durée de l’allaitement ( 12 mois ) et donner la NVP à l’enfant pendant 12 mois.

Insister sur la nécessité d’arrêter l’AM à 12 mois

II. 4 SITUATIONS PARTICULIERES

Nouveau-né sous alimentation artificielleEnfant: Prophylaxie NVP ou AZT pendant 6 semaines

Grossesse avec PTME antérieure pour une autre grossesseQuelle que soit la trithérapie de la mère : donner à

l’enfant de l’ AZT (4mg/Kg toutes les 12 heures) + 3TC (4mg/Kg toutes les 12 heures) pendant 6 semaines

II.5 BILAN PARACLINIQUE

Evaluation de la tolérance du TTT ARV

prophylactiqueJ7- 9 Transaminases ( SGOT, SGPT) NFS (Hb) , Plaquettes,

III. ALIMENTATION/NUTRITION

La politique nationale en vigueur est : l’Allaitement Maternel Protégé ( AMP) par une trithérapie antirétrovirale maternelle pendant 12 mois (toute la durée de l’allaitement).

III.1 AMP: justification

Risque de transmission par le lait maternel.

Risque non négligeable de morbidité, lié à une alimentation artificielle mal conduite

MOMENTS DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’ENFANT

Grossesse ---------- (5-10%)

Accouchement ------- (10-15%)

Allaitement ----- (5–20%)

Risque de transmission par le lait maternel

Transmission possible pendant toute la durée de l’allaitement, risque cumulatif : - 4 % à 12 % à 1 an, 20 % à

2ans (Ekpini, Côte d’Ivoire, 1997)

Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000

Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires….WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001

Morbimortalité liée à l’AA: Épidémie de diarrhée au Botswana, 2006

Creek et al, J of AIDS 2009

Mortalité : 22%

n=33/153 dont 32 AA

RR de l’AA=6

11/04/23 À préciser22

Dilemme: comment avoir les comment avoir les avantages nutritionnels et protecteurs avantages nutritionnels et protecteurs de l’allaitement maternel sans la de l’allaitement maternel sans la transmission du VIH?transmission du VIH?

Sécuriser l’allaitement maternel Sécuriser l’allaitement maternel par les ARVpar les ARV

Un espoir majeur: l’AMP

Traitement de la mère

Traitement de l’enfantProphylaxie

Post-Exposition« PEP »

III. 2. AMP: stratégie

Combinaison de deux modes d’intervention :Prophylaxie de l’enfant durant les premières semaines

à 6 -12 mois d’allaitement maternel (prophylaxie post exposition).

Trithérapie chez la mère: prophylaxie ou traitement durant toute la durée de l’allaitement (pour rendre la charge virale indétectable dans le plasma et le lait).

Multithérapie durant l’AMrisque de transmission additionnelle faible

DREAM (Mozambique) AZT-D4T 3TC NVP

N=231 1% entre S4 et M6

MITRA+(Tanzanie) AZT 3TC NVP ou NLF

N=441 0.9% entre S6 et M6

AMATA (Rwanda) AZT 3TC EFV

N=176 2% entre S4 et M6

III. 3. AMP Conduite

Encadrer la mise au sein: - le sein, rien que le sein durant les 6 premiers mois - Mise au sein précoce - Tétées à la demande

Conseiller la mère sur la réduction des risques de transmission: traitement des mastites et autres lésions du sein, traitement du muguet. Proscrire l’alimentation mixte au cours des 6 premiers

mois. Groupe de soutien éventuellement

III. 4. DIVERSIFICATION/SEVRAGE

Allaitement Maternel protégé: exclusif jusqu’à 6 mois.

L’allaitement maternel doit être arrêté progressivement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine après la fin de l’allaitement.

Type, fréquence et quantité de compléments alimentaires requis selon l’âge (PECIME)

N.B : Ce tableau doit être adapté au contexte local, en utilisant les ustensiles locaux pour mesurer la quantité. Une tasse = environ 250ml

AGE COMPOSITION FREQUENCE DES REPAS

QUANTITE PAR REPAS*

6 mois Bouillie légère, purée de légumes ou de fruits

2 fois par jour plus des rations de lait fréquentes

2 à 3 cuillères à soupe

7 à 9 mois Purées 3 fois par jour plus 2 rations de lait

2 / 3 tasse

9 à 11 mois Aliments finement hachés ou réduits en purée

3 repas plus 1 collation entre les repas plus 2 rations de lait

2 / 3 tasse

12 à 24 mois Repas familial 3 repas + 2 collations entre les repas + 2 rations de lait

1 tasse pleine

Si le bébé n’est pas nourri au sein, ajouter 1 à 2 tasses de lait par jour et 1 à 2 repas supplémentaires/j

III. 5. CAS PARTICULIERS

Alimentation artificielle si

les 5 conditions sont respectées: Abordable, Faisable, Acceptable, Durable et

Sûre (AFADS).

Mère décide de donner les substituts de lait

Mère décédée….

IV - SUIVI ULTERIEUR

J 8 – 24 mois

IV. 1. SUIVI CLINIQUE

Périodicité: systématique et rapprochée S 6, S 10, S 14, puis 1 fois par mois jusqu’à

6 mois puis tous les 3 mois et à la demande.

Contenu -examen clinique, statut nutritionnel,

surveillance de la croissance, -recherche de signes d’appel de la forme

précoce de l’infection,- accompagnement soutien de la mère.

Signes d’appel de la forme précoce d’infection à HIV

Retard staturo-pondéralDysfonctionnement : hypertonie, difficultés à téter, stagnation/

retard des acquisitions psychomotrices, microcéphalie acquise

Hépato splénomégalie, ganglionsParotidite bilatérale sans douleurs Infections opportunistes: muguet étendu persistant,

tuberculose…Infections bactériennes sévères et récurrentes

IV.2 SUIVI BIOLOGIQUE

Tolérance des ARV

Bilan biochimique: transaminases SGOT, SGPT

Hématologique : NFS plaquettes,

IV. 3. DIAGNOSTIC PRECOCE

Situation particulière avant 18 mois: persistance des anticorps maternels.

Diagnostic de certitude: mise en évidence du virus par PCR (HIV DNA ou HIV RNA) .

Diagnostic précoce : à partir de 6 semaines de vie

36

Enfant exposé au VIH

Faire une PCR à 4 – 6 sem.

Sérologie ou PCR 2 (< 9 mo)Selon date 2 mois après arrêt allaitement

PCR positive Prélever PCR2

Mettre sous TARV

PCR négative

AM en cours

Enfant non infectéFacteur deRisque persistant

faire PCR 3 si discordanceSi 2 PRC + → rendre PCR +Si 2 PCR - →rendre PCR -

suivi clinique

26

Enfant infecté

Continuer TARV

PCR2 + PCR 2 -

Algorithme du diagnosticenfants de moins de 12 mois

IV. 4 DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION D’INFECTION A VIH

avant 18 mois en l’absence de virologie

Le diagnostic de présomption d’une immunodéficience sévère peut être posé sur :

La confirmation de l’exposition de l’enfant au VIH par sa sérologie positive.

et L’existente de signes du stade IV (OMS): PCP, méningite à crypto,

cachexie, KS ou TB extra pulmonaire. ou L’existence de 2 ou + des symptômes suivants : - candidose buccale - pneumonie sévère - infection sévère

38

Les autres facteurs qui soutiennent le diagnostic

d’immunodéficience sévère sont : Mort récente de la mère du VIH ou mère à un stade IV

OMS

Un % des CD4 < 20 %

La confirmation du diagnostic se fera le plus tôt possible.

39

IV. 5 REFERENCE

Référer au service de PEC des EVVIH si :

- Stagnation ou baisse du poids lors de 2 examens successifs

- Présence de signes d’appel de forme précoce d’infection à VIH

- PCR positive

- Sérologie positive après 18 mois.

IV. 6. PROPHYLAXIE COTRIMOXAZOLE

Tout enfant né de mère VIH +

doit être mis sous TMP-SMX

à partir de l’âge de 6 semaines

41

Posologies recommandées par l’OMS pour le COTRIMOXAZOLE (CTX)

Dose recommandée

Suspension ( 5 ml sirop 200 mg/40 mg)

Compripés pédiatriques(100 mg / 20 mg)

Comprimés adultes(400 mg / 80 mg)

Comprimés adultes forts

< 6 mois100 mgSMX / 20 mg TMP

2.5 ml 1 comprimé ¼ comprimé ---

6 mois – 5 ans200 mg SMX / 40 mg TMP

5 ml 2 comprimés ½ comprimé ___

>6 – 14 ans400 mg SMX / 80 mg TMP

10 ml 4 comprimés 1 comprimé ½ comprimé

>14 ans800 mg SMX /160 mg TMP

---- --- 2 comprimés 1 ccomprimé

Tachkent avril 201042

IV.7. VACCINATIONS

Calendrier PEV Naissance : BCG et Polio 0

6 semaines: Penta 1 et Polio 1

10 semaines: Penta 2 et Polio2

14 semaines: Penta 3 et Polio 3

9 mois : Rougeole et Fièvre jaune

PEV en vigueur chez l’enfant exposé au VIH, NBLe BCG différé si mère porteuse d’une tuberculose active :

donner au nourrisson de l’INH 5 mg/ Kg/ Jour pendant 6 mois en prophylaxie suivi du BCG.

Le vaccin contre la Fièvre jaune est contre indiqué chez le nourrisson symptomatique

IV.8. ACCOMPAGNEMENT / SOUTIEN

Facteur important pour la réussite du programme

Basé sur une relation de confiance entre la cellule familiale et l’équipe soignante

Proposer le dépistage de la fratrie

Concerne toute la famille

Commence pendant la grossesse et se poursuit au- delà de la période de suivi du nourrisson.

Trois périodes critiques : grossesse : importance de l’observance avec des

séances d’éducation thérapeutique.

périnatale: nécessité d’assurer la prise en charge de l’enfant et son suivi. Lutter contre les perdus de vue

annonce du diagnostic de l’enfant : en cas de diagnostic positif : renforcer le counceling, expliquer la prise en charge précoce et le traitement de l’enfant

IV.9. PRISE EN CHARGE INTEGREE

Intégrer tous les soins préventifs, curatifs et promotionnels

Chaque contact est une opportunité pour une prise en charge globale de la cellule familiale PTME+

Demander, écouter et conseiller la mère +++

CONCLUSION

L’AMP permet de résoudre le dilemme de l’AM dans le contexte du VIH, même si de nombreuses questions persistent

Il faut insister sur la notion de survie sans VIH chez l’enfant

L’observance du traitement ARV aussi bien chez la femme que chez l’enfant est déterminante: bonne éducation thérapeutique

Il faut assurer :

-Un contact le plus précoce possible entre la femme enceinte (les parents) et la (les) personne ( s) qui va ( vont ) suivre l’enfant à naître (suivi, alimentation, vaccinations)

-Une grande disponibilité et un engagement de tous les acteurs

Merci

CAS CLINIQUES Cas clinique (1)

Un nouveau-né dont la mèreVIH1 positive a bénéficié d’une trithérapie ARV à partir de la 20 ème semaine de grossesse est vu à la naissance. La mère souhaite allaiter son enfant mais a peur de le contaminer.

Quelle est la conduite à tenir?

Cas clinique (2)

Un nouveau-né dont la mère dépistée VIH1 positive au cours du travail est reçu en consultation à J7 de vie; il est sous NVP depuis la naissance et sous allaitement maternel. Sa mère souhaite arrêter l’allaitement maternel pour le mettre sous lait artificiel.

Quelle est la conduite à tenir?

Cas clinique(3) Abdou est un nourrisson de 6 mois dont le père est décédé

récemment d’une infection à VIH. Il présente à l’examen:Une pneumonie sévèreRetard global de développement (< 3 mois)Une candidose buccale Il est sous allaitement maternel. Quelle est la conduite à tenir?