1 prevention de la transmission du vih de la mere a lenfant par dr jeanne odette niyongere...
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PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA
MERE A L’Enfant
Par Dr Jeanne Odette NIYONGERE
GYNECOLOGUE
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INTRODUCTION
SIDA: cause importante de mortalité infantile.• La TME est le 2ème mode de propagation du VIH
après la T. hétérosexuelle (T.voie sexuelle, TME, T.voie sanguine)
• TME: 1er mode d’acquisition du VIH chez l’enfant.
• La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance.
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INTRODUCTION (suite)
• Vulnérabilité de la femme par rapport au VIH :Taux de séroprévalence de 3,8% chez la femme contre 2,6% chez l’homme
• Pourquoi?:
• Vulnérabilité biologique et anatomique: surface d’exposition plus grande de la muqueuse vaginale
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INTRODUCTION(suite)
• Fréquence des IST asymptomatiques• Vulnérabilité économique• Aspect socio-culturel: statut social de la
femme(au Burundi)• Déterminants éducationnels: taux élevé
d’analphabète• Précocité des rapports sexuels chez la jeune
fille(part rapport aux garçon)
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Fréquence de la transmission
• En l’absence de toute action de prévention:• 15% à 25% dans les pays développés• 25% à 45% dans les pays en voie de
développement• Si prévention: Le taux peut passer de 20% à
2%(voire moins en pays développés)• 2006: ONUSIDA:630.000 enfants infectés
dans le monde
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FACTEURS DE RISQUE DE LA TME
• Principal élément est l’état immuno- virologique de la mère: CV,CD4 (L’aggravation du déficit immunitaire par la grossesse n’est pas démontrée chez les patientes asymptomatiques).
• Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse
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FACTEURS DE DE RISQUE DE LA TME (SUITE)
• Niveau de la CV et du déficit immunitaire maternels(taux de CD4)=Principaux facteurs de la TME
• Primo infection : TME 35-40% • Asymptomatique : TME 10%• Sida avéré : TME 45%• Si CV> 10000copies: 7,3% de TME, • CV< 1000copies: 0,6%de TME, • CV< 50 copies/ml:0,3%de TME
• Pas de seuil de CV au dessous duquel le risque deviendrait négligeable.
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Facteurs de risque de la TME(suite)
• Facteurs obstétricaux: RPM;AP; Chorioamniotite; extractions instrumentales
• Tabagisme maternel (effets néfastes de la nicotine sur le placenta)
• Comportements sexuels à risque pendant la grossesse
• TME post-natale par l’allaitement: 10-15% (état immunoviro, durée de l’allaitement, santé des seins:crevasses,mastites)
• Type de virus: VIH1: 25%, VIH2:1%
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La TME: Moment de la transmission
• La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse.
• Au moment de l’accouchement
• Pendant la période post-natale/allaitement
LA GROSSESSE N’AGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert des fois de porte d’entrée pour accéder aux soins.
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MECANISME DE LA TME
• Par voie transplacentaire: récepteurs des CD4 (+), pas de réplication virale démontrée. Autre voie possible(transfert des cellules infectées en fin de grossesse)
• Par voie locale: fréquence élevée infections cervico-vaginales (candidoses,herpès génital,condylomes,dysplasies cervicales)=chorioamniotite
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MECANISME DE LA TME( SUITE)
• Micro transfusions lors des contractions utérines
• Par voie orale:détection du virus dans le liquide gastrique==TME au cours accouchement.
• Par contact direct avec les liquides biologiques: sang, LA, secrétions génitales,lait maternel
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Objectifs de suivi de la grossesse : PTME
• Diminuer le risque de la TME: Réduction maximale de la réplication virale(CV)
• Assurer un ttt optimal si mère en indication• Prévenir le risque de résistance aux ARV
ultérieurement(mère et enfant si infecté)• Assurer une prophylaxie post
exposition:ARV chez l’enft • Limiter le risque de toxicité pour la M et E
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Stratégies de prévention
• Prévention primaire: sensibilisation: jeune fille et femme• Dépistage précoce du VIH chez la femme enceinte • Réduire la charge virale par des traitements ARV• Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque
de TME( MAP, RPM, infection cervico-vaginale)• Assurer le suivi du trt ARV( intolérance, compliance)• Encourager le comportement sexuels à moindres risque
par l’usage de préservatif.• Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le
travail: césar programmée• Supprimer l’exposition post natal: AA
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Suivi de la femme enceinte séro+
• Pluridisciplinaire: obstétricien, référent VIH, psychologue, pédiatre (hépatoloque: VH)
• Grossesse à risque médical: suivi précoce et régulier( mensuel)
• Soigner l’accueil et l’écoute• Examen clinique classique, rechercher les facteurs
de risques d’AP.• Détection et traitement des IST• Limiter les gestes invasifs:Amniocethèse, cerclage
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Suivi de la femme enceinte séro+
• Prévenir une réinfection: rapports protégés• Rappeler l’intérêt d’accoucher en milieu
médical• Parler du mode d’accouchement, et discuter
des modalités de l’allaitement.• Donner RDV pour le début du traitement.• Bilan pré thérapeutique(NFS,
Transaminases)
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PTME: QUELS ARV
• Large consensus pour la multi thérapie quelque soit l’état immuno-virologique de la femme
• Cependant des essaies cliniques ont montré l’efficacité des régimes court d’antirétroviraux (Afrique et Thaïlande)
• ➙ Plus le traitement ARV était long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de TME était importante
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PTME: QUELS ARV( suite)
• Le choix des molécules et du moment d’introduction des ARV:
• But:
• Prévenir le mieux la TME,
• Limiter les risques de résistances et de toxicité pour la mère et pour l’enfant
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PTME: QUELS ARV( suite)
• Au Burundi, le régime antirétroviral recommandé pour la femme enceinte est l’association(2 INRT+1 INNRT): AZT+3TC+NVP
• La recommandation pour la prophylaxie post-expositionnel des Nnés :
• NVP monodose dans 72H suivant la naissance
associé à l’ AZT pendant 7 jours ou 1 mois
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PTME: QUELS ARV( suite)
• Principe de choix de ces molécules: ➙ Trithérapie standardisée ➙ Facilité d’administration( 1 à 2x/j) ➙ Ne nécessite pas un laboratoire pour le
suivi( peu d’effets 2nd) ➙ Large expérience dans l’utilisation des
ARV ➙ Efficace et Faible coût
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PROTOCOLE PTME:schéma national
• 3 Situations possibles:
➙ Femmes en indications de traitement
➙ Femmes sans indications(vraie PTME)
➙ Femmes sous ARV démarrant une grossesse
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
• Femme en indication de traitement:• AZT(ou D4T)+3TC+NVP dès la fin du 1er trimestre.• En outre, administrer de l’AZT à raison de 300mg toutes
les 3 heures pendant la durée du travail (précaution supplémentaire).
• Il ne faudra pas effectuer de césarienne si la trithérapie a été appliquée car la charge virale sera normalement indétectable.
• Si CV disponible et détectable: Césarienne• Continuer traitement après accouchement
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)• Lorsque la femme est vue tôt • une trithérapie à partir de la 28ème semaine :
– AZT/3TC/NVP– AZT : 300mg toutes les 12 heures– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– Névirapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cé de 200 mg
2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement. • A la 36ème semaine Si la charge virale est possible :• charge virale détectable effectuer une césarienne, sinon VB acceptée
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)
• Après l’accouchement– AZT +3TC même dose à continuer pendant 10 jours,
pour la mère.
– Pour le nouveau-né,
administrer • AZT : 2mg/kg/8heures pendant une semaine
• NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans
les 72 heures suivant l’accouchement.
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)• Si la femme est vue tardivement c’est à dire après la
36ème semaine une trithérapie :AZT : 300mg toutes les 12 heures
– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– NVP : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cés de
200mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement.
- Césarienne à 38semaines, -A l’accouchement( vue en travail):
de l’AZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d’1 comprimé au début du travail.
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)– Pour le nouveau-né de Mère vue tardivement
administrer :• AZT : 2mg/kg/8heures pendant quatre semaines
• NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant
l’accouchement.
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
• Femmes sous traitement ARV
• Femme sous ARV démarrant une grossesse
·Remplacer EFV par NVP
·Changer si schéma non efficace
• Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
• Voie d’accouchement • Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable:désinfection régulière de la cavité vaginale
par des sol antiseptique (éviter des gestes obstétricaux inutiles(acc instr, épisiotomie),
• Césarienne:si CV détectable en fin de grossesse:contributive si faite avant le travail, sans RPM
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
• Place de la césarienne: • César programmée si monothérapie• César contestée si trithérapie avec CV indet• Si début de W/RPM alors que césar programmée,
maintenir l’indication sauf si le travail est très avancé.
• Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales.
• Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
• Après accouchement
• Traitement post exposition pour l’enfant:
Allaitement artificiel souhaitable si possible
Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 4- 6mois (allaitement protégé 6mois).
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PROTOCOLE PTME:Schéma national
• Situations particulières • Découverte tardive de la séro+: ARV= césar• Refus de césarienne: Renforcer le ttt ARV pdt acc• Risque d’accouchement prématuré
(ATCD,béance, grossesse multiple): débuter le ttt ARV au 2ème trimestre.
• RPM <34semaines: Antibiothérapie,cortico, ARV renforcé, césar au moindre doute de chorioamniotite.
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Causes d’ échec de prévention
• Limites des moyens de prévention: risque jamais nul
• Absence de dépistage prénatal(systématiquement proposé)
• Refus du traitement ARV: manque de compliance• Séroconversion en cours de grossesse• Complications obstétricales:RPM,AP,choriamn• Refus d’une césarienne programmée• Le choix d’allaiter
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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE
• Surveillance clinique et biologique obligatoire:
• S ‘assurer absence de l’intolérance(toxicité,effets secondaires)
• S’assurer de l’efficacité
• Est-ce que les ARV aurait-ils un effet néfaste sur le fœtus?
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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE
• Effets toxiques majeurs des ARV:
• Hépato toxicité et éruptions cutanées graves pour la NVP
• Troubles hématologique pour l’AZT
• Lipoatrophie pour la stavudine
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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE
• Efficacité:• Echec thérapeutique est jugé sur:• Echec clinique: phénom infectieux,ou infet
opport et/ou des phénom. néopl• Biologie: retour du Nbre de CD4 au niv ou
en dessous du niv pré thérapeutique• Baisse de 50% du Nbre de CD4 par rapp. au
pic atteint pdt le trt( en absence des infect)
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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE
• Emergence de résistances virales:• Fréquence des mutations des résistance à la
névirapine qui est une molécule clé dans les schéma thérapeutique en Afrique
• Lié à la demi-vie prolongée de la NVP• Stratégie de prévention de ces résistance et
de continuer au moins 7 jours l’AZT et 3TC après l’acc, et l’AZT chez l’enfant.
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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE
• Le régimes d’ARV pendant la grossesse aurait-il un risque pour le fœtus:
• Aux USA, une étude/ multithérapie incluant les anti protéases = risque d’ acc prématuré chez le fœtus si initié avant ou au début de la grossesse
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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE
• En cote d’Ivoire: Nnés exposés au multithérapie avaient un petit poids de Nce / enfants exposés au régime court
• Les enfants exposés au régims d’ ARV au long cours pouvaient développer une toxicité mitochondriales: incidence de 0,3% signes neuro et bio de toxicité mitocho. chez Nnés exposés non infectés à 18mois
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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE
• Les conséquences cliniques des différentes anomalies chez des enfants exposés en prénatal ne sont pas encore totalement connues
• Certaines études parlent d’une innoquité chez les enfants sains nés des mères ayant été sous ARV dans le cadre de la PTME
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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME
• Manque de protocole national( PSYCHOLOGUE)• Problème psychologique lié au VIH• Maladie " taboue" pour certains: STIGMAT• Gravité de la maladie elle-même• Maladie contagieuse (procréation?)• Problèmes psycho-social liés à la condition de la
femme• ECT…..
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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE)
• Difficultés rencontrées dans le cadre de la PTME:
• Dépistage proposé mais non volontaire:terrain vierge non préparé
• Maque de temps des soignants: expliquer, conseiller, ECOUTER
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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE)
• Patiente souvent timide ou ignorante
• Annonce des résultats toujours difficile et délicate( choc!)
• Sentiment de culpabilité ou de culpabiliser
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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE
• Stratégies de prise en charge:• Vaincre le stigmat (effort communautaire)• Renforcer le secret médical(professionnel)• Mettre de l’ECOUTE au centre de relation
soignant –malade• Qualité de l’écoute=CONFIANCE• SOUTENIR les associations des PVVIH pour
appui matériel =TRES IMPORTANT• EXPERIENCE INDIVIDUELLE (Projet,
associat°
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CONCLUSION
• PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant;
• La réussite de la PTME passe par un dépistage systématique du VIH en pré conceptionel ou au début de la grossesse
• Un bon suivi prénatal par tous les intervenants(obstétricien, inféctionloques, pédiatre)
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CONCLUSION(suite)
• Une bonne communication entre le soignant et la patiente : compliance
• Des mesures de prévention poursuivies pendant la grossesse:éviter les réinfestations
• Nécessité de mise en place de protocole de prise en charge psycho-social
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PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA
MERE A L’ENFANT(Aspect médicaux et psycho-social
• MERCI
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PTME,ASPECT NUTRITIONNEL DES MAMANS ET DES BEBES
• INTRODUCTION:• Alimentation de la femme enceinte doit
couvrir les besoins métaboliques maternel et la croissance fœtale
• Besoins nutritionnels tiennent compte quantité : une femme enceinte ne doit pas manger pour deuxqualité:très importante
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BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE
• Glucides: besoins énergétiques (féculents) • Protéines:très importants pour la croissance
fœtale et ses annexes:les besoins sont majorés ( nl:1g/kg/j)( viandes, poissons, œufs)
• Lipides:besoins énergétiques et rôles structural (constitution des membranes cellules nerveuses)
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BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE
• Besoins en eau: 2,5l/j :eau de boissons
• Besoins en vitamines: indispensables ,apportés uniquement par l’alimentation, seul une alimentation bien équilibrée peut les couvrir . Augmentation des besoins pendant la grossesse au profit du fœtus; sont diminués par la prise d’alcool(Vit B) . Origine:fruits et légumes
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BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE
• Besoins en calcium,sodium,magnésium:largement couvert par une alimentation équilibrée: origine:cal=pdt laitiers,sod et magn=eau
• Besoins en fer: nécessité d’une supplémentation systématique souvent
• Besoins en oligo éléments: zinc(viandes, poissons),cuivre(foie, céréales), fluor( eau).besoins largement couvert par une alimentation équilibrée .
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BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE
• Chez les mère séropostives, la carence en oligo-éléments (zinc ,sélénium) et certain vitamines( Vit A) seraient responsables des lésions placentaires et augmenteraient la réceptivité du fœtus aux infections mais n’ont pas d’effet protecteur
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SUPPLEMENTATION ET GROSSESSE
• Deux attitudes:• supplémentation cas par cas si femmes enceinte à
risque: multipare, grossesses rapprochées, gross multiples, mauvaises conditions socio-économiques,femmes avec pathologie déficitaire, ATCD de malfo fœtales
• Supplémntation systématique: TRES DISCUTEE: faut un respect absolu d’un équilibre entre les éléments
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NUTRITION DES BEBES
• Principaux aliments:• Lait maternel: MEILLEUR , problème
transmission VIH• Lait artificiel maternisé: BONNE QUALITE mais:
intolérance!, par envie d’allaiter• Alimentation mixte: non souhaitée:lésions
inflammatoire de la barrière digestive augmentant la transmission mère – enfant du VIH
• CHOIX A FAIRE!!!
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