prise en charge d’un patient atteint d’un syndrome cérébelleux · 2017-09-21 · année :...

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

Travail Écrit de Fin d’Études

En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute

Année : 2016-2017

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire

54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT-SÉBASTIEN SUR LOIRE

Quentin JAHAN

Prise en charge d’un patient atteint

d’un syndrome cérébelleux

Rééducation fonctionnelle basée

Sur la quantité de pratique

AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional de Formation aux Métiers

de la Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés au cours de la dernière année de formation

MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs. Ces

travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie, sans accord des auteurs et de

l’IFM3R.

Remerciements :

Je remercie tout d’abord mes parents pour le soutien qu’ils m’ont apporté quotidiennement.

Je remercie mon groupe de travail, les 4M.

Je remercie l’ensemble de la promotion 2014-2017 pour les 3années passées ensemble.

Résumé

Ce travail écrit relate de la prise en charge de Monsieur A. atteint d’un syndrome cérébelleux avec

ataxie cérébelleuse idiopathique depuis 12ans. C’est le troisième séjour d’entretien de M.A. au

centre de rééducation Pomponiana Olbia dans le but de ralentir la progression de son ataxie. M.A.

est un patient motivé et impliqué dans sa rééducation du fait de la diminution de son implication

dans les activités de la vie quotidienne, il est quasi constamment dans son fauteuil roulant

électrique et possède un périmètre de marche restreint. Il en est ressorti des objectifs principaux

de rééducation de l’équilibre et de la marche en vue de réduire la désadaptation à l’effort. La prise

en charge fonctionnelle s’est basée sur une haute quantité de pratique en lien avec les théories de

l’apprentissage moteur et les capacités du patient à répéter les efforts. Suite à la rééducation,

malgré des séquelles résiduelles, le patient a amélioré son niveau de vie et a retrouvé une certaine

indépendance dans ses activités de vie quotidienne malgré ses risques de chutes. Nous allons nous

demander qu’elle est l’influence de la quantité de pratique dans une prise en charge fonctionnelle

atteint d’un syndrome cérébelleux en vue d’un retour vers l’autonomie ?

Mots clés

Equilibre

Marche

Rééducation fonctionnelle

Syndrome cérébelleux

Abstract

This paper reports the physical therapy which has been deliver for 12 years to heal Mister A. from

his idiopathic cerebellar ataxia. It is his third stay at the Pomponiana Olbia center, in order to slow

the progression of his ataxia. Mister A. is very motivated and involded in his physiotherapy

because he is physically limited in his everyday activities .He is almost permanently on his electric

wheelchair and has a limited perimeter of independent walking. Main goals have come up :

rehabilitation of balance and gait in order to reduce the unadaptation to physical stress. The

functional cares are based on high intensity of exercises which are directly linked with theoretical

mechanical physiology and the ability of the patient to repeat specific efforts. After the

rehabilitation, even if sequelae remain, the patient has improve his way of living by recovering and

getting more independent despite the hazard of falling. We will try to answer the following

question: How the amount of exercise influences the result, in the case of a recover from a

cerebellar ataxia, in order to get back a certain autonomy?

Keywords

Balance

Gait

Functionnal rehabilitation

Cerebellar disease

Sommaire

1 Introduction............................................................................................................. 1

2 Cadre conceptuel ..................................................................................................... 2

3 Dossier médical et présentation du patient .............................................................. 7

3.1 Le patient ........................................................................................................ 7

3.2 Anamnèse ........................................................................................................ 7

3.3 Antécédents médicaux et chirurgicaux ............................................................. 7

3.4 Pathologies associées ....................................................................................... 7

3.5 Traitements rééducatifs lors de la prise en charge ............................................ 8

4 Examen initial le 09-09-2016 .................................................................................... 8

4.1 Évaluation des déficits de structure .................................................................. 8

4.2 Évaluation des déficits de fonctions .................................................................. 8

4.3 Evaluation du relevé du sol ............................................................................ 11

4.4 Évaluation des limitations d’activités .............................................................. 13

4.5 Évaluation des restrictions de participation .................................................... 14

5 Diagnostic masso-kinésithérapique ........................................................................ 14

5.1 Objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique .................................. 15

5.2 Moyens ......................................................................................................... 16

6 Traitement masso-kinésithérapique ....................................................................... 16

6.1 Les principes de rééducation .......................................................................... 16

6.2 Organisation de la prise en charge .................................................................. 16

7 Examen de fin de prise en charge le 13-10-16 ......................................................... 22

7.2 Evaluation du relevé du sol ............................................................................ 23

7.3 Évaluation des limitations d’activités .............................................................. 24

7.4 Évaluation des restrictions de participation .................................................... 25

8 Discussion .............................................................................................................. 25

9 Conclusion ............................................................................................................. 30

Références bibliographiques

Annexe 1 à 4

IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Quentin JAHAN

1

1 Introduction

Le syndrome cérébelleux est une pathologie marquée par une ataxie c’est-à-dire des troubles de la

coordination des mouvements volontaires et de l’équilibre. Elle reste cependant une maladie

relativement méconnue du fait de sa faible prévalence, en effet en 2011, il a été recensé en France

moins de 30000 cas.(1) Du fait du nombre de cas restreints et la difficulté de traitement

thérapeutique, c’est une maladie qui coute cher à la personne atteinte. En effet Jon Marsden et

Chris Harris estiment que le fardeau économique annuel des patients cérébelleux s’élève à

18776euros soit 1500euros par mois. (2)

Le syndrome cérébelleux se résume à une atteinte du cervelet selon de multiples étiologies, cela

peut être une cause héréditaire, suite à un AVC, suite à un passé alcoolique mais également une

origine idiopathique c’est-à-dire qu’aucun pronostic n’est posé quand à l’origine de la déficience

cérébelleuse. C’est ici le cas de M. A. qui présente une ataxie cérébelleuse idiopathique depuis

maintenant 12ans.

C’est une pathologie que je n’avais jamais eu l’occasion de prendre en charge et qui m’était

totalement inconnue. Il en demeure donc une recherche préalable sur la pathologie du fait du

manque d’expérience la veille de la prise en charge du patient. Etant donné la pathologie ici

annoncée et du fait des recherches effectués, un questionnement auprès de Monsieur Sultana

s’est donc déroulé afin d’orienter la prise en charge.

Lors de la première rencontre M.A. est arrivé en fauteuil roulant électrique, il a alors expliqué ce

qu’il savait de la pathologie et a indiqué qu’il débutait son 3ème séjour pour une durée d’un mois et

demi au sein de Pomponiana Olbia. Les deux années précédentes ont été bénéfiques avec des

progrès considérables qui disparaissent au fur et à mesure que l’année passe. Il indique de plus

que son principal objectif est de retrouver une certaine autonomie dans la vie de tous les jours

puisqu’il dépend depuis plusieurs années de sa femme qui est également malade, atteinte d’une

sclérose en plaques.

Se sont donc posées plusieurs questions afin d’orienter la thérapie de M.A : Quelle orientation

donner à une prise en charge cérébelleuse ? Existe-t-il un protocole standardisé et validé afin de

rééduquer cette pathologie ? Pourquoi le travail fonctionnel semble préféré au travail analytique ?

Quels sont les principaux objectifs dans la rééducation d’un syndrome cérébelleux ? Qu’est ce que

la quantité de pratique ? Pourquoi est-elle souvent préférée à la qualité de pratique en

neurologie ?

De cette situation atypique, du fait de la complexité de la pathologie ainsi que des attentes du

patient, démarre une prise en charge complexe construite sur l’amélioration de capacités

fonctionnelles et motrices du patient afin de répondre pour le mieux aux objectifs qu’il s’est fixés.


2

De ce fond de raisonnement en ressort donc la problématique suivante : Quelle est l’influence de

la quantité de pratique dans une prise en charge fonctionnelle d’un patient cérébelleux en vue

d’un retour vers l’autonomie ?

2 Cadre conceptuel

Présentation et anatomie du cervelet (3)(4)(5)(6)

Le cervelet provient du mentencéphale dont il en est la partie la plus volumineuse. Il est logé dans

la fosse crânienne postérieure et est situé en arrière du tronc encéphalique et au-dessous du

cerveau. Le cervelet est constitué anatomiquement du vermis qui est la région médiane et de deux

hémisphères latéraux appelés hémisphères cérébelleux. Il est connecté avec la moelle allongée, le

tronc et le mésencéphale par l’intermédiaire des pédoncules cérébelleux.

Cet organe est divisé en en trois différents secteurs selon la classification de DOW :(7)

Le paléo-cervelet contrôle le tonus musculaire. Une lésion sur ces circuits entraine des

troubles du tonus musculaire ainsi que des troubles d’adaptation posturale et de la

marche.

L’archéo-cervelet, est le centre qui régule l’équilibration, on peut observer des troubles de

la station debout.

Le néo-cervelet prend en charge la coordination des mouvements volontaires. Une lésion

entraine des troubles ataxiques telle une hypermétrie, une adiadococinésie, des

tremblements intentionnels.

Fonctions du cervelet

Le cervelet, situé en dérivation des grandes vois nerveuses, assure la régulation des voies

vestibulaires, sensitives et motrices.

Cet organe régule le tonus musculaire, en ajustant l’action musculaire, il assure donc le maintien

de la station debout et de la posture. Ce dernier assure également la coordination des

mouvements volontaires dans le temps et dans l’espace c’est-à-dire qu’il modifie le rapport entre

les muscles agonistes et antagonistes, ce qui permet d’obtenir un mouvement le plus harmonieux

possible et donc une marche et des mouvements d’exécution rapide plus efficients. Au cours de

l’exécution d’un geste volontaire le cervelet prend le contrôle de la continuité de la contraction des

différents muscles. Pour finir cet organe contrôle la synergie fonctionnelle des muscles de l’œil et

de la bouche.

Ainsi, une destruction de ce cervelet se traduit par des troubles de la coordination des

mouvements volontaires et des actes automatiques, des troubles de la parole (dysarthrie) et de la

mobilité de l’œil (nystagmus).

A noter que les atteintes du cervelet, situé en dérivation sur les voies de la motricité statique et

dynamique, se traduisent par le syndrome cérébelleux.(7)


3

Généralité sur le syndrome cérébelleux

Le syndrome cérébelleux a été décrit par Babinski en 1913 puis par Holmes (8) (9) comme étant

l’ensemble des symptômes apparus suite à une lésion touchant le cervelet ou touchant les voies

cérébelleuses au niveau du tronc cérébral.

Le syndrome cérébelleux se caractérise par la présence associée ou non et à différents degrés de

troubles de la marche et de l’équilibre (syndrome cérébelleux statique), de difficultés à exécuter

un mouvement (syndrome cérébelleux cinétique) et d’une hypotonie. (10)

L’ataxie est décrite comme un trouble de la régularité du mouvement, comme nous l’indique

Bleton qui cite Duchenne de boulogne(11) : « Une abolition progressive de la coordination des

mouvements et paralysie apparente contrastant avec l’intégrité de la force musculaire. », mais

cela était lors d’un syndrome cordonal postérieur, or il est aujourd’hui connu que les désordres

moteurs dans l’ataxie cérébelleuse ne sont pas dus à une paralysie. En effet l’atteinte du cervelet a

une répercussion importante dans le maintien de l’équilibre chez un individu.

Le syndrome cérébelleux statique est l’ association d’une marche ébrieuse qui est perturbée par

des oscillations brusques et irrégulières, ce qui va entrainer des déséquilibres du patient qui va

donc devoir afin de compenser et ne pas chuter, élargir son polygone de sustentation. Nous

pouvons également observer un écartement des membres supérieurs. Ses oscillations ne sont pas

aggravées par l’occlusion des yeux, on parle alors de Romberg négatif. Pour finir, il est observable

au niveau du complexe de la cheville du patient « la danse des tendons » qui va correspondre à la

contraction réflexe des releveurs du pied afin de se maintenir en équilibre.(4)

Le syndrome cérébelleux cinétique quand à lui associe plusieurs troubles de la coordination dans

l’espace et dans le temps, une dysarthrie et un nystagmus.

Troubles de la coordination dans le temps :

o La dyschronométrie, on remarque au démarrage et à l’initiation du mouvement.

o L’adiadococinésie qui est marquée par la difficulté à effectuer des mouvements

alternatifs rapides, il s’agit de décontracter rapidement les agonistes et de

contracter rapidement les antagonistes.

o L’épreuve de Stewart-Holmes, c’est-à-dire que le patient n’arrive pas à

décontracter assez rapidement les groupes musculaires actifs, et à freiner le

mouvement qui en résulte afin de l’arrêter.

Troubles de la coordination dans l’espace :

o L’ hypermétrie est une exagération de l’amplitude du mouvement, le geste

dépasse la cible en conservant la direction et ne peut l’atteindre qu’après plusieurs

tremblements parasites (dysmétrie).

o L’asynergie est la difficulté à la coordination entre les différents muscles et donc à

piloter plusieurs articulations en même temps, le geste se décompose donc et

ralentit, ce qui le rend inefficace.


4

o Le tremblement cinétique ou intentionnel qui est la résultante de l’expression de

l’asynergie et de la capacité des muscles agonistes/antagonistes à se contracter de

façon synchrone. Il se manifeste lors du maintien actif d’une attitude.

La dysarthrie est la conséquence de l’incoordination des différents muscles intéressés dans

la phonation. C’est un trouble de la phonation et de l’articulation qui se traduit par une

parole scandée, explosive, trainante, mal articulée. Il ne s’agit pas d’irrégularités dans le

rythme de l’émission mais dans la force de la voix, sans cesse changeante, même parfois

au cours d’un mot.

Nystagmus (12)

L’hypotonie est la conséquence d’une diminution du niveau de l’activité des fuseaux

neuromusculaires. Elle se traduit par l’exagération du ballant des membres supérieurs lorsque l’on

imprime des mouvements de rotation passive au tronc, par l’abolition des réflexes de postures. Il

s’agit d’une déficience du tonus musculaire qui permet de maintenir des positions.

L’ensemble de ces signes cliniques pourront être pris en charge en kinésithérapie

Intérêt de la masso-kinésithérapie dans la prise en charge cérébelleuse

Suite à de longues années de conflits et de débats quand à l’utilité de la prise en charge

kinésithérapique de l’ataxie cérébelleuse, il a dorénavant été prouvé que ce soit en France ou à

l’international, l’efficacité d’une rééducation sur l’état général des patients atteints de syndrome

cérébelleux (13) (14). En effet par le passé, les progrès effectués par le patient passaient inaperçus

du fait du déclin naturel du patient associé à la maladie comme nous l’indique Morton(15). Il

ajoute qu’il suffit de cibler les besoins du patient afin d’effectuer une prise en charge spécifique

correspondant aux attentes. Marquer et Al auteurs d’une revue systématique sur l’évaluation et le

traitement de l’ataxie cérébelleuse posturale ont pu effectuer une conclusion très claire quand à

l’utilité de la masso-kinésithérapie : « La rééducation améliore les capacités fonctionnelles du

patient ». (16)

Winfried Ilg à réaliser un grand nombre de synthèse quand à l’utilité de la prise en charge

kinésithérapique, et chacune d’entres elles ne souffrent d’aucune contestation : le

physiothérapeute reste le professionnel le plus adéquat pour améliorer un dysfonctionnement

cérébelleux (17–19). De plus, il appuie cet argument en prouvant qu’aucune thérapie

médicamenteuse n’est pour le moment été approuvée malgré quelques résultats positifs sans

qu’ils puissent constituer une preuve scientifique. (17). Il va même plus loin en pointant du doigt

l’efficacité et l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire axée sur la kinésithérapie mais

épaulée par de l’ergothérapie et de l’orthophonie principalement. (18)

Si d’autres études ont encore confirmé ce postulat récent (20,21) , nous pouvons également nous

demander si ce débat avait lieux d’être, en effet dès 1907 Freinkel décrivait une ébauche de

rééducation quand à la prise en charge cérébelleuse. Plus récemment, durant les années 1980,

Roland Sultana décrivait un protocole à mettre en place pour les ataxiques cérébelleux. (22)


5

Le débat actuel, n’est donc plus de savoir si la kinésithérapie a une action positive sur les patients

atteints de syndromes cérébelleux mais bel et bien, de savoir et connaitre quelles techniques sont

à mettre en place afin d’y parvenir.

La prise en charge fonctionnelle et la prise en charge analytique

Une rééducation fonctionnelle comme son nom l’indique se résume à entrainer le patient à

effectuer le mieux possible dans toutes les actions utiles à son indépendance fonctionnelle. Cette

rééducation fonctionnelle est basée sur des modalités de répétition qui conditionnent

l’apprentissage moteur par la méthode « essais-erreur ». Les exercices fonctionnels sont orientés

vers la quantité de pratique qui se base sur l’auto-organisation du mouvement afin que le patient

devienne « expert dans l’art d’exécuter un mouvement » (23). Une rééducation fonctionnelle

permet de concentrer l’énergie du patient utile directement en lien avec sa vie quotidienne et sa

propre autonomie. Il s’agit également de laisser le patient adopter et mettre en place ses propres

stratégies. Nous pouvons qualifier cette rééducation d’utile, mais à cette rééducation est conseillé

de joindre l’agréable en y associant une partie ludique qui permettra une adhérence totale du

patient à sa prise en charge du fait de sa motivation (23). Finalement nous pouvons résumer le

principe de cette rééducation comme un aboutissement de la quantité de pratique des exercices

rééducatifs en vue du retour à l’autonomie fonctionnelle.

A cette réhabilitation s’oppose la prise en charge analytique qui va au final avoir le même but dans

la prise en charge, c’est-à-dire le retour vers l’autonomie mais la rééducation va se réaliser de

manière différente. En effet le thérapeute ne veut pas se concentrer sur l’objectif principal comme

la marche par exemple, dans ce cas il ne va pas que faire marcher le patient. On va demander au

patient de transférer ses acquisitions analytiques dans une pratique globale ce qui demande

encore plus d’efforts au patient car cela ne va pas être naturel. Ce sont des méthodes qui

développent des techniques particulières basées sur le développement psychomoteur de l’enfant

tel kabat ou bien bobath (24). Ces techniques vont directement agir sur les déficits présents dans

le bilan mais pas sur l’incapacité qui découle de cette dernière (25). Elles peuvent cependant être

intéressantes en début de progression lors d’atteinte profonde.

De part le rôle et le fonctionnement du cervelet, respecter les théories de l’apprentissage moteur

peut s’avérer être une meilleure solution en vue d’un apprentissage optimal.

Les théories de l’apprentissage moteur

Afin de gagner du temps et de l’efficacité dans les apprentissages moteurs, il faut savoir que ces

derniers dépendent de notions neurophysiologiques et organisationnelles tel :

La spécificité de chaque action

La connaissance du résultat

L’auto-organisation des mouvements

L’anticipation acquise par la répétition

La quantité de pratique, centrée sur la tache à accomplir

Les 3étapes d’un apprentissage.


6

Il faut donc distinguer 3 étapes dans le temps : (26)

Tout d’abord la phase cognitive qui correspond au début de la pratique au cours de

laquelle on explique les procédures à utiliser, les critères de réalisation et les critères de

réussite. Pour le patient cela consiste à une séquentialisation de la tâche en sous-tache afin

de pouvoir faciliter la réalisation.

La phase associative qui correspond à un perfectionnement, c’est-à-dire une

autonomisation progressive des processus de production et du contrôle des actions

motrices.

La phase d’expertise, correspondant à la phase d’autonomie, ainsi le patient apprend à

évaluer lui-même ses résultats sans avoir recours aux informations sensorielles.

Ajouté à cela, il faut noter que le pré requis fondamental à l’apprentissage est la motivation du

patient qui va lui permettre de s’inscrire dans la rééducation et ainsi acquérir de la confiance afin

de pouvoir atteindre les buts préalablement fixés. Il faut ainsi donner du sens aux situations

d’apprentissages.

Afin de résumer cela, il est possible de citer Schimdt (27) : « Le phénomène d’apprentissage

sensorimoteur est un ensemble de processus associés à l’expérience conduisant à des

modifications relativement permanentes du comportement habile ».

Nous pouvons donc voir qu’il faut éviter de disperser les efforts du patient dans des exercices

changeant sans cesse en privilégiant pour le syndrome cérébelleux le travail de l’équilibre statique

et dynamique dans un protocole.

Protocole de rééducation de l’équilibre fonctionnel quantifié

Ce protocole de rééducation a été conçu pour des patients ayant une atteinte neurologique

chronique ou dégénérative et donc correspond la prise en charge cérébelleuse. (23)

. Il se base sur 4 items :

Exercice de marche quantifié

Un exercice dans les escaliers, avec une quantification du nombre de marches franchies

Un exercice de changements de positions, coté en nombre de répétitions

Une tenue de position chronométrée le plus longtemps possible

Il s’agit d’un « bilan-traitement » qui vise à faire connaitre le résultat au patient, afin d’augmenter

sa motivation et donc son adhésion à la rééducation. Le but est d’effectuer au moins un exercice

quantifié par séance afin de situer le patient dans sa progression, afin qu’il s’améliore de part

l’auto-organisation de ses mouvements et surtout la répétition d’exercices et la quantité de

pratique.(28)


7

3 Dossier médical et présentation du patient

3.1 Le patient

Monsieur A. 61ans, né le 23 septembre 1965, est d’origine grecque. Il est droitier et vit à

Avignon dans une maison à étage possédant un monte-escalier électrique assisté pour faciliter ses

déplacements du fait de son handicap. Monsieur A est marié et vit avec sa femme atteinte d’une

Sclérose en plaques avec qui il a eu 4 enfants. Depuis son plus jeune âge, il exerçait le métier de

pâtissier au sein d’une petite boulangerie familiale dans laquelle il a cessé de travailler depuis

maintenant 12ans.

M.A mesure 1.65m pour 84kg, il présente donc une surcharge pondérale (29). Il est passionné de

tennis, de sport automobile et de pétanque qu’il ne peut plus pratiquer.

L’objectif personnel du patient est de pouvoir rentrer à son domicile en ayant acquérit un

maximum de progression, et en particulier son autonomie afin de pouvoir participer aux activés de

vie quotidiennes dans son habitation avec moins de difficultés.

3.2 Anamnèse

C’est au cours de l’année 2003, à l’occasion de plusieurs chutes que ce soit lors de son activité

professionnelle ou bien lors de ses activités quotidiennes, qu’est diagnostiqué à Monsieur A une

ataxie cérébelleuse idiopathique. Ceci lui valu une cessation d’activité professionnelle au cours de

l’année 2005.

Il utilise actuellement un déambulateur à 4roues pour se déplacer à son domicile et depuis

maintenant 3ans un fauteuil roulant électrique hors de son domicile pour les trajets les plus longs.

Le patient et son épouse disposent d’une voiture adaptée pour fauteuil roulant électrique que

conduit son épouse. Il effectue 2séances de kinésithérapie libérale hebdomadaires à l’aide d’un

transport en ambulance.

Il s’agit du 3ème séjour en centre de rééducation CRF, en effet les précédents s’étaient montrés

convaincants quand à l’état général du patient. Il se dit quand à lui convaincu de l’efficacité de ses

séjours à court terme, mais indique que le reste de l’année il régresse avec le peu de rééducation

qu’il reçoit.

3.3 Antécédents médicaux et chirurgicaux

-Dépression chronique

-Hypercholestérolémie traitée

-Lombalgies mécaniques qui ont été soulagées par les séjours de rééducation précédents

-Endartériectomie carotidienne droite en 2004

-Canal carpien bilatéral opéré en 2000

3.4 Pathologies associées

-Urgenturie traitée par XATRAL

-Dysarthrie traitée par orthophonie


8

3.5 Traitements rééducatifs lors de la prise en charge

Au cours de son séjour, M.A reçoit une prise en charge pluridisciplinaire hebdomadaire fixe :

5 séances de rééducation en kinésithérapie de 45min

5 séances de balnéothérapie en kinésithérapie de 30min

2 séances d’orthophonie de 30min

2 séances d’ergothérapie de 45min

2 séances d’activité physique adaptée de 45min

4 Examen initial le 09-09-2016

L’ensemble du bilan initial s’est déroulé sur un ensemble de 3séances du fait de la prise de

contact avec le patient et de sa fatigabilité.

4.1 Évaluation des déficits de structure

Le patient présente un syndrome cérébelleux survenu de manière idiopathique.

4.2 Évaluation des déficits de fonctions

4.2.1 Évaluation des fonctions supérieures

Un bilan d’évaluation du syndrome cérébelleux est effectué par la neuropsychologue du

centre de rééducation. Ce bilan permet de rendre compte des capacités cognitives qui pourraient

interférées ou non dans la prise en charge.

Le patient se plaint lui-même de troubles mnésiques concernant la mémorisation des événements

du quotidien. Schmahmann a mis en évidence le rôle du cervelet dans les troubles émotionnels et

comportementaux. (30)

Le bilan neuropsychologique objective des troubles cognitifs concernant les capacités

attentionnelles, de mémoire de travail et de mémoire à long terme. Concernant les fonctions

exécutives, il existe des difficultés dans la construction du raisonnement arithmétique et verbal

ainsi que dans la mise en place de stratégie.

Une prise en charge des troubles cognitifs est donc nécessaire.

4.2.2 Évaluation morphostatique et orthopédique

M. A. mesure 1.65m pour un poids égal à 84Kg, ce qui fait un indice de masse corporel égal à

30.85, ce qui constitue pour l’Organisation Mondiale de la Santé une situation d’obésité. (29)

Il se déplace dans un fauteuil roulant électrique depuis maintenant 3ans afin d’effectuer de longs

trajet, il utilise préférentiellement un rolator 4roues lors des petits déplacements au sein de son

domicile.

Position assise sur un plan de bobath


9

Au niveau du tronc du patient, il est possible d’observer une attitude spontanée en cyphose qui est

réductible avec une antéprojection de la tête du patient.

Nous pouvons également observer une épaule droite très légèrement plus haute que l’épaule

gauche, mais également au niveau du membre inférieur droite un pied légèrement en équin.

Position du patient debout

Nous pouvons également observer une attitude globale en cyphose comme lors de la position

assise, mais aussi une antéprojection de la tête comparativement à l’axe du corps.

On note également des pieds plus écartés que la largeur du bassin du patient afin d’augmenter le

polygone de sustentation et les genoux sont en récurvatum. L’ensemble du corps tend vers le coté

droit du patient où l’on voit un espace bras/tronc nettement inférieur à celui du coté gauche mais

également une main droite plus basse que la main gauche.

En outre, nous pouvons observer des oscillations du patient dans le plan antéro-postérieur, mais

également des contractions brusques et irrégulières des muscles tibial antérieur qui permettent au

patient de se stabiliser, ceci est appelé « danse des tendons » et est typique d’un syndrome

cérébelleux.

4.2.3 Évaluation cutanée – trophique – circulatoire

Monsieur A. présente une cicatrice d’environ 5cm au niveau du cou à droite suite à des

antécédents d’opération de la carotide et des cicatrices non adhérentes au niveau des canaux

carpiens suite aux opérations.

Rien est à signaler quand à l’évaluation circulatoire, M. A. ne présente aucun signe de phlébite

4.2.4 Évaluation de la douleur

Cette évaluation est réalisée avec le patient dans un endroit calme. La cotation de la douleur

est réalisée à l’aide d’une échelle numérique (EN). M. A. ne se plaint actuellement d’aucune

douleur du fait de la prise de ses antalgiques. Il ne signale tout de même que s’il oublie de les

prendre, se réveille une douleur qui est établit à 5/10 sur l’EN à titre de lancement dans les

membres supérieurs lors des préhensions prolongées du rolator par exemple. Ces douleurs

s’apaisent avec le temps.

4.2.5 Évaluation des amplitudes articulaires

Vont être présentées ici seules les articulations présentant des limitations d’amplitudes

articulaires, les autres articulations du patient étant fonctionnelles.

Au niveau de membres inférieurs, M. A. présente des limitations en flexion dorsale de cheville (5°

en bilatéral) et également en rotation médiale de hanche (0°), les arrêts du mouvement sont de

type mous et causés par la douleur.


10

4.2.6 Évaluation de la fonction sensitive

Au niveau de la sensibilité superficielle subjective, le patient présente des fourmillements au

niveau de l’extrémité des doigts lors de préhension prolongée, tel le rolator.

Pour la sensibilité superficielle objective (tactile, algique), et profonde (statesthésie et kinésthésie

).M. R. ne présente aucun trouble. (31)

4.2.7 Évaluation de la fonction neuro-motrice

Évaluation de la motricité involontaire

- Spasticité :

Aucune notion d’hypertonie pyramidale n’a été révélée sur l’échelle d’Ashworth Modifié

- Motricité automatique :

Monsieur A. ne présente aucunes syncinésies. Cependant on peut noter la présence de réflexe

ostéo-tendineux décris en pendulaire, ce qui est typique d’un individu présentant un syndrome

cérébelleux du fait de l’hypotonie des muscles. Ce réflexe a été évalué en positionnant le patient

en bord de table, les pieds dans le vide et en percutant les tendons patellaires à l’aide d’un

marteau réflexe.

Évaluation de la motricité volontaire

- Bilan central moteur :

Nous avons utilisé l’échelle de Held et Pierrot-Deseilligny afin de procéder à cette évaluation

Au niveau des membres supérieurs, on note notamment des déficits au niveau de l’extension de

coude, de la flexion d’épaule et de l’abduction d’épaule qui sont en outre plus marqués sur le

membre supérieur gauche (cotés à 3) et que le membre supérieur droit (cotés à 4)

Au niveau des membres inférieurs, à gauche comme à droite, les fonctions de hanche, d’extension

de genou et de flexion dorsale de cheville sont déficitaires, avec comme aux membres supérieurs

avec à gauche une cotation à 3 et à 4 sur l’hémicorps droit.

Aucune anomalie n’est à noter quand à la motricité du tronc.

4.2.8 Évaluation de la fonction d’équilibre

Dans la prise en charge d’un syndrome cérébelleux, l’un des aspects les plus importants reste bel

et bien l’équilibre du patient qui plus est lorsqu’il présente un passé de chute.

Evaluation de l’équilibre assis : Lorsqu’il est dans la position assise, M.A ne présente aucun trouble

de l’équilibre quels que soit le type de déséquilibres, même lorsque les pieds ne sont pas posés au

sol. De plus M.A ne dit avoir aucun antécédent de chute depuis cette position.

Evaluation de l’équilibre debout :


11

L’équilibre debout du patient a été évalué de plusieurs manières :

Equilibre statique avec chaussures sur sol stable :

o Pieds largeur de bassin : Yeux ouverts(Yo)/ Yeux fermés(Yf) = 30sec/13sec

o Pieds joints : Yo/Yf = 9sec/4sec

La différence de temps lors de l’évaluation entre les yeux fermés ou non, est à mettre en lien avec

le facteur anxiogène du risque de rechute. Il se sent moins rassuré lors de l’occlusion des yeux.

Il faut également noter que l’équilibre unipodal est impossible pour le patient que ce soit du coté

droit ou du coté gauche. L’appui unipodal est possible uniquement lorsque M.A. a un appui des

membres supérieurs mais il repose le pied très rapidement par manque de confiance.

Equilibre dynamique :

Test de tinetti dynamique : Le score obtenu est de 15 sur 28.

Berg balance scale : Le score obtenu est de 20 sur 56.

Timed up and go test avec un temps de 49secondes à l’aide de son rolator 4roues

A noter que les oscillations du patient ne sont pas majorées à l’occlusion des yeux, le signe de

Romberg est donc négatif.

Le patient présente des réactions d’équilibrations avec une stratégie de hanche et de

cheville. Cependant il est possible de noter une absence de réactions parachutes des

membres inférieurs, elles sont seulement présentes aux membres supérieurs.

4.2.9 Évaluation de la fonction respiratoire et déglutition

Respiratoire : M. A. ne présente aucun trouble respiratoire.

Déglutition : Le patient présente des antécédents de fausses routes. Il ressent également des

stases lors de son alimentation, ce qui augmente le risque de fausses routes. L’orthophoniste a

décelé des troubles de la déglutition essentiellement aux liquides et à la salive. Il a donc été mis en

place une alimentation à texture hachée et une hydratation à l’eau pétillante.

4.2.10 Évaluation de la fonction vésico-sphinctérienne

Des fuites urinaires pouvaient survenir anciennement lors d’activité ou lors d’un quelconque

effort, elles ont maintenant disparus, mais un traitement préventif par Xatral est mis en place.

4.3 Evaluation du relevé du sol

M. A. du fait de sa pathologie présente un passé de chute, or on sait qu’une personne ayant

déjà connue la chute présente encore plus de risque de chuter à nouveau (32). Aux dires du

patient, la dernière chute s’est déroulée il y a un mois. Il me signale en outre qu’il a réussi à se

relever seul car on lui avait appris l’an passé.


12

Le patient maitrise l’enchainement de la position debout pour aller vers le sol et inversement en

totale autonomie, le tout avec un appui sur un support tel une chaise. De plus le déplacement en

position quadrupédique est également maitrisé. Malgré tout le patient éprouve encore une peur

de chuter.

4.3.1 Evaluation de l’ataxie cérébelleuse (33)

Deux grilles sont internationalement reconnues pour l’évaluation de l’ataxie cérébelleuse :ICARS et

SARA (Annexe 1 et 2)

Depuis son introduction en 1997 par The Ataxia Neuropharmacology Committe of the World

Federation of Neurology (34), l’International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS) à été

adoptée (35), c’est une grille permet d’évaluer l’ataxie cérébelleuse en regroupant les principales

épreuves : ICARS avec un score de 48/100 concernant le total des ataxies. Il n’existe globalement

pas de normes quand à cette échelle, son utilité étant de comparer les résultats lors des différents

bilans effectués.

L’autre grille SARA ( Scale for the assessment and rating of ataxia) a également été adoptee (35) .

Elle a été évaluée avec un score de 19/40. C’est également une grille qui permet l’évaluation de

l’ataxie cérébelleuse.

4.3.1.1 Coordination dans l’espace (11)

L’hypermétrie qui est la désorganisation du mouvement dans l’espace est testée par la

manœuvre doigt/nez, dans laquelle on demande simultanément au patient de venir toucher son

nez avec sa main gauche puis sa main droite et inversement. A un rythme faible M. A. réussi

l’épreuve mais dès que la vitesse d’exécution augmente, il rate la cible.

L’asynergie est testée par un test consistant à réaliser un test debout-assis sans les mains. Par

mesure de sécurité ce test de Babinski à été adapté, la patient est parti de la position demi-assise.

Nous avons pu observer une élévation des membres supérieurs afin de se stabiliser, ce qui note

une asynergie entre les muscles abdominaux et les muscles extenseurs de hanche.

Le tremblement cérébelleux est évalué en complément de l’ergothérapie par la manœuvre du

serment dans laquelle on voit apparaître au bout de quelques secondes un tremblement distal des

membres supérieurs. (36)

4.3.1.2 Coordination dans le temps (11)

La dyschronométrie est testée par l’épreuve talon-genou qui est maitrisée par le patient.

L’adiadococinésie est testée par une épreuve de prono-supination des avant-bras afin d’observer

la qualité de la coordination des 2 membres lorsque la vitesse d’exécution s’accélère. A vitesse

lente les mouvements du patient sont coordonnés et il arrive a suivre l’opérateur mais dès lors que

le rythme s’accélère le patient cesse les mouvements.


13

L’épreuve de Stewart-Holmes est réalisée au niveau des membres inférieurs ainsi qu’au niveau des

membres supérieurs. Pour les membres inférieurs, le test se réalise en triple flexion, l’opérateur

exerce une résistance contre cette triple flexion et lâche sans prévenir le patient, on observe que le

patient présente un retard à freiner le mouvement. Pour les membres supérieurs le principe est le

même, on demande au patient d’exercer un mouvement en flexion de coude dirigé vers son torse,

l’opérateur exerce une résistance à ce mouvement.

4.4 Évaluation des limitations d’activités

4.4.1 Évaluation de la communication

M. A. présente depuis plusieurs années une dysarthrie qui est traitée par des séances

d’orthophoniste hebdomadaires tout au long de l’année et 2 séances hebdomadaires au sein de

son séjour au centre de rééducation de Pomponiana. Cependant cette dysarthrie n’a en aucun cas

géré les interactions avec le patient et donc la rééducation.

4.4.2 Évaluation fonctionnelle

Activité de la vie quotidienne :

L’autonomie de M. R. est mesurée par deux échelles : l’indice de Barthel avec un score de

85/100 et la mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF) qui évalue l’indépendance du patient à

57/126. Ces résultats montrent que le patient nécessite notamment de l’aide afin de se déplacer

en totale autonomie.

Il a été effectué un examen de la qualité de vie (Short Form Survey : SF-36). Il met en évidence la

forte dépendance de M. R. dans les activités de la vie quotidienne comme la toilette et l’habillage

mais également une qualité de vie dépendante d’une tierce personne.

Transferts :

Le patient réalise ses transferts de manière autonome sans guidance verbale ou gestuelle, mais

une surveillance est nécessaire lors du passage assis-debout du fait de ses antécédents de chute et

de la fluidité de ses mouvements.

Évaluation de la préhension :

La préhension est l’ensemble des fonctions mises en jeu lors d’un acte volontaire ayant pour but

de saisir un objet. Elle est testée par l’équipe d’ergothérapeutes. M. A. est une personne droitière

et on peut observer que son coté droit reste le coté dominant, en effet au cours des différents

tests réalisés on peut noter une lenteur d’exécution plus marquée à gauche, et une sensation de

gêne à type de paresthésie ainsi d’un tremblement distal pour la précision est notée par l’équipe

d’ergothérapeute. On peut ensuite noter une dissociation main interne/main externe.

Les ergothérapeutes ont également en parallèle effectué un bilan de l’indépendance qui est en

accord avec ceux réalisés au dessus.

Evaluation de la déambulation


14

Lors des longs trajets M.A. se déplace donc à l’aide d’un fauteuil roulant électrique qu’il manie

parfaitement, il peut donc effectuer de longs trajets seul.

A également été effectué un test de marche à l’aide de son déambulateur 4roues afin d’évaluer les

capacités du patient à se mouvoir sans se mettre en danger.

Nous avons ensuite effectué un test de marche des 6minutes qui est préconisé dans les bilans

neurologiques et donc chez les patients atteints de syndrome cérébelleux. Ce test s’est avéré trop

difficile pour le patient, en effet il s’est arrêté au bout de 3min30sec se plaignant de fatigue trop

importante, il avait effectué 15m.

Lors de ses déplacements, M.A. effectue des embardées dans le plan frontal, ceci est appelé

« marche festonnante » ou marche « pseudo-ébrieuse » (23). Le patient se déplace à l’aide de son

rollator, avec une antéposition du tronc par rapport aux membres inférieurs et un regard vers le

bas, regardant ses pieds. Les pieds sont à largeur de bassin afin d’augmenter le polygone de

sustentation. Lors de la phase portante, le genou est en récurvatum et le déroulé du pas est

absent. Lors de la phase oscillante, la hauteur ainsi que la longueur du pas sont diminuées, en effet

le pied oscillant ne dépasse pas le pied en appui. Globalement la marche demande de la

surveillance afin d’éviter la survenue de chute. Il faut aussi noter des difficultés dans les

changements de direction.

4.4.3 Bilan équilibre fonctionnel quantifié (Annexe 3)

o Marche : 15m avec rollator en 3mmin30sec

o Escaliers : 5marches en montée/descente avec double rampe et appuis asymétriques

o Changement de position : 25 assis/debout

o Tenue de position : pieds largeur de bassin : Yo/Yf : 30sec/13sec

4.5 Évaluation des restrictions de participation

Monsieur A est un patient très motivé et relativement actif dans l’ensemble de sa

rééducation. Il a tout à fait conscience de l’avancé de sa pathologie et dit vouloir continuer à se

battre pour continuer à vivre normalement et ce le plus longtemps possible.

Son projet personnel est en vue de son retour à domicile, une autonomisation dans les

déplacements sans fauteuil électrique afin de faciliter ses activités de la vie quotidienne. En effet

l’accomplissement de ses activités de loisirs n’est plus possible, du fait de son risque de chute et de

son manque d’assurance dans les déplacements debout.

5 Diagnostic masso-kinésithérapique

M.A. est un patient de 65ans atteint d’un syndrome cérébelleux idiopathique depuis 12ans.

Ses objectifs de rééducation sont de récupérer un périmètre de marche suffisant afin de pouvoir

se déplacer à l’aide de son rollator 4roues au sein de son domicile et ainsi retrouver une

autonomie de déplacement dans sa vie de tous les jours et ses activités, le tout avec une sécurité

optimale.


15

L’examen de la force musculaire met en évidence des déficits de force en particulier sur

l’hémicorps gauche ce qui peut expliquer la difficulté dans les transferts en totale sécurité mais

également l’impossibilité de l’équilibre unipodal. La fatigabilité du patient peut être expliquée

d’une part, par la surcharge pondérale mais également des troubles cognitivo-comportementaux

du syndrome cérébelleux. (30). Ce déficit de force peut également expliquer les défauts de marche

comme le déficit de contrôle de genou qui pourrait être une compensation adoptée par le patient

afin de rechercher plus de stabilité.

Le diagnostic met en évidence des déficits de fonction. En effet M. A. présente un syndrome

cérébelleux statique du fait de l’augmentation de son polygone de sustentation en position debout

ainsi que sa tendance à la marche ébrieuse, ajoutée à cela une « danse des tendons » en position

statique. On peut associer à ce dernier un syndrome cérébelleux cinétique du fait des troubles de

la coordination dans l’espace comme l’hypermétrie, l’asynergie ainsi que des tremblements des

membres en distal mais également du fait des troubles de coordination dans le temps de part

l’épreuve de Stewart-holmes. Ajouté à ceci la présence d’une dysarthrie cérébelleuse

diagnostiquée par l’orthophoniste.

Ces signes cliniques de l’ataxie cérébelleuse se répercutent sur l’équilibre statique et dynamique

du patient en position debout. Cela impacte également sur la qualité des transferts de part le

risque de chute qui reste élevé suite a ses antécédents. Les examens effectués quand à l’équilibre

du patient confirment cette fragilité, en effet l’équilibre du patient qu’il soit statique ou dynamique

reste précaire et l’absence de réactions parachutes des membres inférieurs ne fait qu’empirer

l’état du patient qui pourrait être dues au déficit de flexion dorsale de la cheville.

Ces déficits entrainent donc des limitations dans les activités du patient en effet, cela restreint son

périmètre de marche ainsi que son endurance ce qui le limite dans les longs déplacements et

l’oblige à utiliser son fauteuil roulant électrique de peur de chuter. Cela le contraint également

dans ses activités de la vie quotidienne, il ne peut plus réaliser une activité en totale sécurité et en

totale autonomie du fait de la présence de ses incoordinations et en particulier les tremblements

cinétiques, et de la difficulté aux changements de direction qui va compliqué les déplacements

dans les espaces de vie.

5.1 Objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique

Optimiser les capacités du patient

Favoriser les réactions d’équilibration et de protection

Apparition de réactions parachutes

Réathlétiser les membres inférieurs

Lutter contre la désadaptation à l’effort

Améliorer l’équilibre statique et dynamique

Augmenter le périmètre de marche

Retrouver une indépendance fonctionnelle dans la vie quotidienne


16

5.2 Moyens

La prise en charge s’effectue dans un centre de rééducation CRF, M.A. reçoit donc une prise

en charge pluridisciplinaire qui va l’aider à progresser à l’intérieur de son handicap. Il reçoit

quotidiennement une séance de kinésithérapie de 30min en balnéothérapie le matin avec un

autre professionnel où sera majoritairement travaillé son équilibre et une séance de 45min de

kinésithérapie sur le plateau l’après midi où la rééducation sera basée sur le travail fonctionnel en

vue de la récupération de son autonomie. (Annexe 4)

Ajouté à cela 2séances d’ergothérapie orientée sur le travail de précision du membre supérieur de

45min, également 2séances d’orthophonie de 45min également afin d’aborder ses troubles de la

parole ainsi que 2séances d’activité physique adaptée visant à luter contre le déconditionnement à

l’effort des patients présentant des pathologies neurologiques.

Lors de la rééducation le matériel utilisé va être les barres parallèles, un rollator 4roues, des plots,

des ballons, des mousses de déstabilisation.

6 Traitement masso-kinésithérapique

6.1 Les principes de rééducation

Les exercices proposés à M. A. sont à visée fonctionnelle, c’est-à-dire que nous essayons de

mettre en place des exercices reproduisant des activités de la vie quotidienne, les principes

sont donc les suivants :

Respecter la fatigabilité du patient, en effet la fatigue majore les troubles de l’ataxie

Favoriser l’adhésion du patient à sa rééducation afin qu’il en soit un acteur

Temps de travail égal au temps de repos

Consignes claires et simples

Respecter les théories de l’apprentissage moteur basées sur la méthode essais-erreur

et la quantité de pratique

Respect de la non douleur

Exercices en lien avec la capacité du patient, s’adapter constamment au patient

Quantifier les résultats

6.2 Organisation de la prise en charge

La prise en charge de M.A. a été principalement une prise en charge fonctionnelle afin d’optimiser

ses capacités d’autonomie au sein du centre Pomponiana, le traitement c’est donc longtemps

accordé avec le protocole d’équilibre fonctionnel quantifié créé pour des patients atteints de

sclérose en plaques mais pouvant se substituer à toute sorte de pathologie neurologique et en

particulier les syndromes cérébelleux.

La prise en charge s’est donc essentiellement axée sur les bases de ce protocole mais il faut

également noter que le travail des relevés du sol à été travaillé du fait des antécédents de chute.


17

L’objectif principal de la prise en charge est donc de lutter donc la désadaptation à l’effort du

patient neurologique afin d’éviter une grabatisation au fauteuil lors de sa vie quotidienne afin de

lui rendre une certaine indépendance.

NB : Par souci de commodité, dans tous les exercices qui seront décrits ci-après, le stagiaire

masseur-kinésithérapeute sera nommé : « thérapeute ».

6.2.1 La marche

En adéquation avec l’objectif fonctionnel définit avec le patient, la rééducation a été basée sur la

rééducation quantitative de la marche afin d’augmenter le périmètre de marche.

Le patient se déplace à l’aide d’un rollator avec la surveillance du thérapeute.

Le thérapeute est placé derrière lui en le suivant avec son fauteuil électrique avec pour consigne,

de marcher le plus loin possible et de s’asseoir dans son fauteuil dès lors qu’il ne se sens plus

capable de continuer.

Le ressenti du patient pour cette pratique est de la satisfaction car il ne se déplaçait quasiment plus

depuis plusieurs mois du fait de son incapacité et sa peur.

Progression :

Ne plus stimuler le patient en diminuant les encouragements afin que le patient trouve la

motivation de lui-même ce qui va être un pilier en rééducation neurologique.

Réaliser l’exercice en double tâche, en demandant au patient de parler le tout en

marchant afin d’automatiser son schéma de marche.

A noter qu’il n’a pas été abordé la rééducation de la marche qualitative, en effet le patient

se retrouvait trop rapidement en difficulté et le risque de chute était augmenté. Il a donc

été décidé dans l’intérêt d’une meilleure rééducation que le patient développe ses propres

compensations.

Réalisation de l’exercice en extérieur

Le but de la rééducation était également que le patient arrive à déambuler seul à son domicile,

c’est-à-dire dans des périmètres restreints avec des changements de directions. Il a donc été

pratiqué des parcours de marche avec des changements de directions afin que le patient s’y

habitue car c’est une situation qu’il gère difficilement, aggravant son risque de chute.

La fin de rééducation de la marche à permis l’introduction d’une canne tripode comme aide

technique à la demande du patient. Le choix de la canne tripode a été fait car c’est une aide plus

stable qu’une canne anglaise simple et cela était donc plus sécurisant pour M.A. Cependant malgré

cette aide technique le patient se mettait en danger constamment de part ses tremblements

cinétiques et son hypermétrie afin de placer la canne au sol. Il nécessitait une attention constante,

qui ne permette pas de la valider afin de retrouver une autonomie de déplacement.


18

6.2.2 Le changement de position

L’objectif est encore une fois d’éviter une désadaptation du patient à l’effort en effectuant un

travail d’endurance des membres inférieurs dans le but de réaliser un nombre de répétitions

maximum de 50 avant de monter en progression. Mais également dans le but d’automatiser et

sécuriser au maximum ses transferts « assis-debout » et « debout-assis » dans le but de contrôler

l’exécution.

Le patient se place devant l’espalier avec son fauteuil électrique

Le thérapeute se place sur le coté du patient afin de compter le nombre de répétitions. La

consigne donnée à M.A. est de venir s’accrocher à l’aide des 2mains afin de se lever, tenir la

position debout pendant 3secondes et se rasseoir dans la fauteuil le maximum de fois possibles

jusqu’à 50répétitions.

Progression :

Réaliser l’exercice en double tache c’est-à-dire qu’il était demandé au patient de compter

lui-même les répétitions. Ceci était difficile pour M.A.

Réaliser le même exercice mais cette fois si en ne se tenant qu’à l’aide d’une seule main à

l’espalier puis ensuite sans l’aide des mains.

Une fois la réalisation des 50répétitions sans l’aide des mains, a été abordé vers la fin de la

rééducation un exercice de changement de position plus difficile à réaliser.

Le patient est toujours debout devant l’espalier, il a cette fois pour consigne de lever un pied puis

l’autre alternativement jusqu’à la deuxième barre de l’espalier afin de resté en appui unipodal

pendant 3secondes à chaque fois, la thérapeute reste à ses cotés afin de compter le nombre de

répétitions.

Progression :

Réalisation de l’exercice en double tache comme précédemment.

Augmentation du temps d’appui unipodal à chaque réalisation.

Demander au patient de lever le pied plus haut sur l’espalier.

6.2.3 Les escaliers

L’objectif est de contribuer à la réathlétisation des membres inférieurs, lui permettant

d’augmenter son périmètre de marche et sa tolérance à la fatigue. Cet exercice permet également

au patient de pouvoir lever les pieds et d’augmenter ses performances en appui unipodal, ce qui

pourra améliorer sa marche et ainsi limité le risque de chute.

Au sein de l’institut, il y a sur le plateau un bloc avec un total de 5marches, cela a permis de

pouvoir travailler la montée comme la descente des marches.


19

Le thérapeute est toujours situé une marche en dessous du patient en se tenant à la rampe afin de

le sécuriser et d’être capable de le retenir en cas de chute.

La consigne donnée au patient est de réaliser le plus d’aller-retour possible en montée et en

descente en se tenant aux rampes et être capable de ressentir sa fatigue et ainsi pouvoir s’arrêter.

Progression :

Réalisation de l’exercice en double tache.

Ne se tenir qu’à une seule rampe.

Montée et descente des escaliers de service dans les structures de l’hôpital avec 19

marches entre chaque étage.

Le patient ne se sent pas en sécurité lors de la réalisation de ces exercices.

6.2.4 Les tenues de position (équilibre)

L’équilibre statique debout a été réalisé quotidiennement, puisqu’en en plus de la marche il faisait

parti du deuxième axe principal de rééducation afin de redonner de l’autonomie à M.A. Chaque

jour le temps d’équilibre était chronométré afin de quantifier l’évolution du patient et ainsi lui

redonner de la confiance. La réalisation du chronométrage s’effectuait entre les barres parallèles

du fait de l’absence des réactions parachutes des membres inférieurs en essayant de réduire

progressivement le polygone de sustentation du patient en réalisant ceci les yeux ouverts et les

yeux fermés. Il est considéré comme acquis lorsque les 2minutes d’équilibre sont atteintes.

6.2.4.1 Travail de l’équilibre statique avec déséquilibres intrinsèques

L’objectif est d’améliorer l’équilibre du fait de son ataxie cérébelleuse mais également de ses

antécédents de chute. Le but est d’optimiser les réactions d’équilibration et de protection du

patient et d’essayer de mettre en place des réactions parachutes des membres inférieurs. Ces

dernières sont primordiales afin que l’équilibre du patient soit sécuritaire lorsque qu’il est dans la

position debout.

Le patient est entre les barres parallèles afin d’être au maximum en sécurité et pouvoir effectuer

l’exercice dans des conditions optimales

La consigne demandée au patient pour commencer est de suivre du regard le doigt du thérapeute

placé devant lui afin de créer de légers déséquilibres. L’orientation de la tête du patient va donc

être sur les cotés mais également en hauteur afin de créer des déséquilibres dans le plan

postérieur et ainsi optimiser des réactions d’équilibrations de hanche.

Le ressenti du patient est mitigé, en effet il ne se sent pas alaise et a peur de chuter dès lors que

son regard s’éloigne de sa verticale subjective. Les progressions ont donc été longues à mettre en

place avant que le patient acquiert une totale confiance.

Progression :


20

Même exercice mais cette fois-ci le thérapeute demande de venir toucher ses mains à

l’aide d’un bâton, en augmentant petit à petit la distance entre le patient et lui. Pour

continuer sur cet axe, sur un mur sont inscrits des numéros allant de 1 à 10. Le thérapeute

demande au patient de venir toucher les chiffres avec un bâton et ensuite de réaliser des

combinaisons à retenir tel : « 5, 3 , 9, 10 » afin de solliciter la mémoire du patient et ainsi

travailler en double tache.

Ensuite dans la même position, la patient est en possession d’un ballon lesté, avec pour

consigne de garder les bras tendus et ainsi d’amener le ballon sur les cotés, en haut et en

bas. Les déséquilibres étant majorés, le patient développe encore plus ses réactions

d’équilibrations de hanche et de cheville.

Tous ces exercices pouvaient être réalisés sur une mousse instable ou alors avec les pieds

resserrés afin de diminuer le polygone de sustentation.

Rééducation ludique à la pétanque :

L’objectif est de motiver le patient à travers des activités qu’il pratiquait avant sa cessation

d’activités, cela va permettre au thérapeute d’améliorer l’équilibre et la coordination du patient

sans que ce dernier ne soit trop déstabilisé par son appréhension car nous sommes dans une

situation qui a du sens pour le patient.

Le patient se situe toujours dans les barres parallèles, afin d’effectuer l’exercice en toute sécurité

avec le thérapeute à ses cotés, la consigne est de lancer la boule le plus prêt possible du cochonnet

sans appuis des membres supérieurs sur les barres.

6.2.4.2 Travail de l’équilibre statique avec déséquilibres extrinsèques

Le travail de l’équilibre selon ce mode de déséquilibre correspond à une progression par rapport à

la rééducation décris précédemment. En effet le patient ne va pas contrôler la perturbation qu’il va

subir et donc il pourra moins anticiper ses réactions d’équilibration.

L’exercice des poussées :

L’objectif est ici de provoquer les réactions d’équilibration et de protection du patient à travers des

déséquilibres venant du monde extérieur, qu’il ne gère pas lui-même.

Le patient est entre les barres parallèles afin de le rassurer, et qu’il puisse se rattraper avec ses

membres supérieurs si besoin.

Le thérapeute se place latéralement par rapport au patient, il exerce des poussées douces soit sur

le sternum, soit dans le dos ou alors sur les épaules du patient. La consigne est « Je vais vous

poussez en vous annonçant l’orientation, et vous allez m’empêcher de vous bousculez afin de

retrouver l’équilibre ». Le thérapeute effectue ici des poussées relativement modérées afin que le

patient arrive à ressentir les déséquilibres et qu’il puisse ainsi lutter à leur encontre.


21

Progression :

Le thérapeute n’annonce plus au patient lorsqu’il va exercer les poussées afin

d’augmenter la réactivité des réactions d’équilibration.

Le thérapeute effectue des poussées plus brèves afin de diminuer le phénomène

d’anticipation de la part du patient et ainsi rendre les réactions plus efficaces.

Réaliser des lâchers : Le patient doit résister à une pression continue appliquée par le

thérapeute. Il doit garder la position lors du lâchage de la pression.

Diminution du polygone de sustentation.

Le patient est moins réceptif ce genre de déséquilibrations c’est donc un exercice sur lequel nous

n’avons pas insisté, afin de laisser le patient acteur de motivé dans sa rééducation.

Exercice avec objets

L’objectif ici est de provoqué des déséquilibres encore plus important choisis par le thérapeute et

demandant au patient de la coordination afin de gérer les objets dans l’espace et les réactions

d’équilibration.

Le thérapeute se présente en face du patient en possession d’un ballon, le patient est lui toujours

entre les barres parallèles. Le thérapeute lance le ballon au patient et lui demande de le rattraper

puis de le renvoyer le plus précisément possible sur le thérapeute.

Progression :

Le thérapeute varie l’orientation des lancés et envoie le ballon de plus en plus loin du

patient afin de créer de plus grands déséquilibres.

L’exercice peut être réalise avec un ballon lesté qui provoquera des déséquilibres plus

importants lors du rattrapage ainsi que lors du lancé.

Réalisation hors des barres parallèles.

Diminution du polygone de sustentation

Proposition de réalisation du même exercice avec une raquette de tennis et de balle du

fait de la passion du patient pour la pratique du tennis. Ceci produit une activité ludique

qui permet l’intégration totale du patient à sa rééducation.

C’est un type d’exercice qui reste compliqué pour M.A. du fait de ses troubles d’hypermétrie et

d’asynergie afin d’effectuer des mouvements de lancés fluides.

6.2.5 Le relevé du sol

Malgré la maitrise de la réalisation en séance devant le thérapeute, la maîtrise de l’enchainement

est primordiale pour des personnes pouvant être sujets de chute au sol.

Nus avons profité de cette mise en situation pour continuer à réaliser une restauration de

l’endurance de M.A. en lui faisant répéter les séquences.


22

Il est demandé au patient de réaliser des enchainements de descente puis de monter jusqu’à ce

qu’il soit fatigué et qu’il décide de s’arrêter.

Progression : Puisque M.A. arrive à se relever grâce à un support afin de passer de l’étape à genoux

dressés pour se mettre debout, il a été choisit avec le patient de pouvoir réaliser le relevé sans

prendre appui sur un objet du monde extérieur. Il a donc fallu expliquer au patient la stratégie à

adopter en passant par la position « chevalier servant ». Une fois cette étape maitrisée, il a été

abordé le passage de « chevalier servant » à la position debout. Puis il a ensuite pu réaliser

l’enchainement de ses 2 étapes afin de les introduire dans la réalisation globale du relevé du sol.

7 Examen de fin de prise en charge le 13-10-16

L’ensemble de l’examen final a été réalisé sur un ensemble de deux séances. Dans cet

examen final, ne seront détaillés que les examens importants dans la prise en charge du patient et

ceux mettant en évidence des modifications par rapport aux examens initiaux.

7.1.1 Évaluation de la douleur

M.A. réalise toujours une prise d’antalgique identique à l’examen initiale, les douleurs

résiduelles ne s’estompant pas en l’absence de ces derniers.

7.1.2 Évaluation de la fonction neuro-motrice

Évaluation de la motricité volontaire

- Bilan central moteur :

L’échelle de Held et Pierrot Deseilligny à été utilisé afin d’évaluer la force musculaire. Les fonctions

musculaires se sont améliorées pour les 2 hémi-corps du patient, en effet le coté droit est coté à 5

tandis que le coté gauche est coté à 4.

7.1.3 Évaluation de la fonction d’équilibre

Dans la prise en charge d’un syndrome cérébelleux, l’un des aspects les plus importants reste bel

et bien l’équilibre du patient qui plus est lorsqu’il présente un passé de chute.

Evaluation de l’équilibre debout :

L’équilibre debout du patient a été évalué de plusieurs manières :

Equilibre statique : Pieds largeur de bassin : Yo/Yf = 120sec/120sec

Pieds joints : Yo/Yf = 117sec/41sec, les oscillations du patient ont

nettement diminuées, tout comme son appréhension, il a pris confiance en ses capacités et ses

stratégies d’équilibrations.

L’équilibre unipodal n’est toujours pas réalisable car M.A. n’est pas capable de le tenir, cependant

l’appui unipodal avec stabilisation des membres supérieurs lui est possible de part la prise de

confiance du patient mais également le renforcement de ses membres inférieurs.


23

Equilibre dynamique :

Test de tinetti dynamique : Le score obtenu est de 17 sur 28.

Berg balance scale : Le score obtenu est de 29 sur 56.

Timed up and go test avec un temps de 32secondes à l’aide de son rollator 4roues

Le signe de Romberg est quand à lui toujours négatif.

Les réactions d’équilibration du patient, ont été très grandement optimisées en effet,

même lors d’importants déséquilibres, il a réussi à se repositionner, en s’aidant toute fois

des réactions parachutes des membres supérieurs afin d’assurer la sécurisation. Il est

observé des ébauches de réactions parachutes des membres inférieurs, qui sont limités

par la faible longueur et hauteur du pas, qui ne permet pas une sécurité optimale.

7.1.4 Évaluation de la fonction vésico-sphinctérienne

Le patient suit toujours son traitement de prévention, mais aucune gêne n’est survenue lors

des exercices de rééducation.

7.2 Evaluation du relevé du sol

M.A. est toujours sujet à des chutes du fait des résultats des tests d’équilibre mais également

de sa pathologie, cependant il maitrise totalement le relevé du sol et l’enchainement des

différentes étapes. Il est même maintenant capable de se relever sans support et donc de passer

par la position genoux dressés puis la position chevalier servant, afin de donner l’impulsion de ses

membres supérieurs et s’appuyer sur le genou qui est avancé pour se relever.

7.2.1 Evaluation de l’ataxie cérébelleuse

Les scores cotant et évaluant l’ataxie cérébelleuse ont à nouveau été effectués, nous pouvons

noter une amélioration des scores durant la prise en charge :

ICARS : 28/100 contre 48/100 à l’entrée.

SARA : 15/40 contre 19/40 à l’entrée.

7.2.1.1 Coordination dans l’espace

L’hypermétrie à une vitesse relativement faible, cependant dès lors que l’on demande une

réalisation plus rapide, le patient perd la coordination du mouvement et rate sa cible.

L’asynergie est toujours présente lors du test au départ de la position demi-assise, on observe un

écartement des bras lorsque la position debout est atteinte afin de faciliter la stabilisation,

cependant moins qu’au début de la prise en charge, le patient à développé des stratégies

d’équilibration plus efficaces.

Le tremblement cérébelleux est lui aussi toujours présent lors de la manœuvre du serment.


24

7.2.1.2 Coordination dans le temps

La dyschronométrie qui est testée par l’épreuve talon-genou qui est toujours maitrisée par le

patient.

L’adiadococinésie n’a pas évoluée depuis le bilan initial.

L’épreuve de Stewart-Holmes montre toujours un léger retard au freinage du mouvement, et donc

la présence résiduelle d’une hypotonie du syndrome cérébelleux.

7.3 Évaluation des limitations d’activités

7.3.1 Évaluation de la communication

La dysarthrie de M.A. n’a pas évoluée mais n’a pour autant jamais gênée la prise en charge.

7.3.2 Évaluation fonctionnelle

Activités de la vie quotidienne :

Les questionnaires d’évaluation de l’autonomie ont été redistribués au patient et l’on peut

voir une nette amélioration en étudiant les réponses, en effet l’index de Barthel passe de 85/100 à

90/100 avec le besoin d’une aide pour l’habillage des membres inférieurs et les escaliers. La MIF

est elle passée de 57/126 à 97/126, montrant une augmentation de l’autonomie du patient, en

accord avec ses objectifs et attentes de la prise en charge.

Il a également été effectué un examen de la qualité de vie (Short Form Survey : SF-36). Il met en

évidence une amélioration de l’indépendance du patient, qui se sent plus à même de mener une

autonome, ce malgré quelques difficultés dans certaines activité de la vie quotidienne.

Transferts :

Le patient est maintenant totalement autonome à la réalisation de ses transferts et ne requiert

d’aucune aide ni surveillance dans toutes les situations qu’il peut rencontrer.

Évaluation de la préhension :

Les ergothérapeutes notent la présence d’une meilleure précision de la main droite mais

également la présence moindre du tremblement distal des membres supérieurs lors de gestes fins,

ceci est en accord avec l’évaluation du tremblement précédemment décrite.

Evaluation de la déambulation

Lors des longs trajets M.A. se déplace toujours à l’aide son fauteuil électrique car il se dit plus

rassuré lorsque qu’il est seul malgré ses progrès à l’aide de son rollator.

Le périmètre de marche à l’aide du rollator 4roues est en fin de rééducation de 270m sans pause,

le patient préfère s’arrêter car il ressent de la fatigue et ne veut pas se mettre en danger. Durant le

test de marche des 6minutes le patient effectue 120m alors qu’il était impossible de le réaliser au

début de la rééducation. Les objectifs de rééducation ont donc été remplis, en effet maintenant

M.A. est capable de mener une vie plus dépendante dans ses déplacements à son domicile étant


25

donné qu’en plus de l’endurance, il manie parfaitement son aide technique et se retrouve moins

en difficulté lors des changements de positions, qui étaient très dangereux pour lui 5 semaines

auparavant.

Le patient présente cependant toujours une marche ébrieuse mais qu’il a appris à compenser et à

améliorer afin de moins se mettre en danger. Son polygone de sustentation reste élargit afin de se

stabiliser et les pas restent rétrécis, cependant les pieds décollent plus du sol lors de la phase

oscillante, ce qui permet d’avoir moins d’accroche et donc diminuer fortement les risques de chute

lors de la marche mais surtout lors des changements de direction. Il est important de préciser

également que le patient est un peu plus redressé qu’auparavant, il regarde moins ses pieds et

prend plus d’informations dans l’espace qui l’entoure.

La marche du patient lui permet maintenant de pouvoir se déplacer dans les espaces restreints et

donc de regagner de l’autonomie et de l’indépendance fonctionnelle dans sa vie quotidienne.

Bilan de l’équilibre fonctionnel quantifié

o Marche : 270m en 15min

o Escaliers : 35 escaliers en montée/descente avec double rampe et appuis asymétriques

o Changement de position : 50montée des deux pieds à la 3ème barre de l’espalier

o Tenue de position : Pieds joints : Yo/Yf : 117sec /41sec

7.4 Évaluation des restrictions de participation

M.A. se dit très satisfait de sa prise en charge et a totalement pris conscience de ses progrès tout

au long des 5semaines. Il positive sur le fait de pouvoir réaliser des actes du quotidien seul, chose

qu’il ne pouvait plus faire auparavant, et donc qu’il a gagné en indépendance fonctionnelle.

Cependant il regrette de ne pouvoir reprendre ses loisirs et activités et il se fait à l’idée qu’ils seront

très difficilement accessibles tout au long de sa vie.

8 Discussion

Lors de la prise en charge, nous avons mis en place plusieurs objectifs de rééducation dont l’un des

principaux était de rétablir de l’équilibre afin de pouvoir se déplacer en autonomie et ainsi éviter la

désadaptation à l’effort.(38)

En comparant les résultats des examens initiaux et finaux, nous pouvons rendre compte que les

scores des tests ont été améliorés. Il y a également pu avoir une évolution positive dans chaque

exercice de rééducation.

Ainsi les deux axes majoritaires, que sont la marche et l’équilibre du patient ont évolué, et les

ressentis de M.A. vont dans ce sens, il en ressort un aspect positif et admet que sa vie quotidienne

devient plus agréable à vivre comme en atteste l’évolution du score de la SF 36.

L’équilibre s’est donc amélioré et nous pouvons même noter un rétrécissement du polygone de

sustentation, ainsi que des réactions d’équilibration et parachutes des membres supérieurs

optimisées et qui s’avèrent plus efficaces qu’auparavant. La marche quand à elle se déroule avec

plus d’assurance et de stabilité sur la durée, M.A. a développé ses propres stratégies par l’auto-


26

organisation de ses mouvements et donc par le biais du système d’essais-erreurs afin d’adopter la

posture la moins sollicitante en énergie. Parallèlement à ces résultats atteints, l’on peut voir que le

degré de l’ataxie cérébelleuse a diminué, en effet ses résultats sont traduits par l’amélioration des

score SARA et ICARS, même s’il persiste toujours des phénomènes cérébelleux. De plus, il est

possible d’objectiver un renforcement global de la force musculaire qui va en lien avec

l’augmentation du périmètre de marche et de l’endurance du patient. L’ensemble de ces éléments

favorise une amélioration de l’état général du patient et donc une plus grande capacité d’accès aux

activités de la vie quotidienne et à l’autonomie. De surcroit, la sécurisation totale des transferts est

un élément supplémentaire à mettre en faveur d’une amélioration de l’accessibilité ses activités

de la vie quotidienne.

Cependant des difficultés persistent en particulier, le schéma de marche correspondant toujours à

une marche festonnante avec de faibles hauteurs et longueurs de pas entrainant des risques de

chute (39). Le risque de chute représente un frein majeur à la réinsertion totale à la société dans la

position debout (2). Effectivement de part la fatigue et l’absence de réactions parachutes des

membres inférieurs, cela représente un problème à l’adaptation des différents environnements.

En outre la rééducation s’est effectuée dans des conditions optimales, dans un environnement

calme sans interaction sociale majeure mis à part des situations en double tâche qui sont dans

tous les cas préconisées pour la rééducation des patients cérébelleux (40). Nous pouvons donc

nous demander s’il n’aurait pas été judicieux de pouvoir petit à petit intégrer le patient au sein

d’activités en groupe tel des ateliers d’équilibre ainsi que des parcours de marche collectifs.

Concernant les chutes, nous savons que du fait de sa pathologie et ses déficits le risque de se

retrouver au sol reste très important. Nous avons essentiellement travaillé sur le

perfectionnement de l’équilibre, des réactions de stabilisation et sur le relevé du sol afin de

pouvoir encore une fois l’autonomiser et lui permettre de se relever sans encombre si une chute

venait à se déclarer. Cependant, comme nous préconise Crowdy (41), nous pouvons aussi

apprendre au patient les mécanismes de chute étant donné qu’il connait les situations les plus

déstabilisantes pour lui. En effet il indique qu’apprendre les stratégies de chute est un axe de

rééducation tout à fait envisageable afin d’apprendre au patient à chuter et ainsi pouvoir se

protéger au mieux. Le but de ceci étant de minimiser les conséquences que pourrait avoir cette

chute comme des traumatismes qui pourraient ralentir la rééducation. (42)

Malgré les progrès indéniables obtenus par M.A. le retour à l’autonomie totale reste difficile pour

le patient, en effet son aide de marche ne le protège pas des chutes, il est seulement pour lui un

point d’appui antérieur afin d’avoir un référentiel et ainsi déambuler librement. De plus malgré

l’amélioration au cours de la rééducation du score de Berg, le résultat obtenu laisse toujours

présagé un risque de chute très élevé. Les souhaits du patient étant de retrouver une

indépendance à son domicile, mais lui-même ayant conscience de ses déficits, nous pouvons nous

demander s’il est capable de se prendre en charge, ou s’il a besoin de la présence constante d’une

tierce personne sachant que sa femme est également atteinte d’un handicap. En effet, M.A.


27

manque de confiance en lui par rapport à son équilibre même s’il s’est amélioré, cependant un

paradoxe se pose car il faut en effet que le patient essaye de s’occuper des taches de la vie

quotidienne. Sa femme peut encore les effectuer en ce moment mais a-t’il vraiment conscience

que sa conjointe présente aussi une maladie neuro-dégénérative qui entrainera tôt ou tard un

arrêt de ses activités.

De ce constat émerge de suite une hypothèse sur la suffisance de la rééducation, en effet une

récupération suite à des dommages cérébelleux est souvent lente et incomplète (43). Il est donc

fort probable que seulement 5semaines de rééducation, même intensives soient insuffisantes

pour un patient atteint depuis maintenant 12ans d’une ataxie cérébelleuse, sachant que son état

se détériore avec le temps passant. Les améliorations que peut faire le patient sont souvent égales

à la reprise d’une ou plusieurs années de progression naturelle de la maladie, effectivement les

améliorations sont dues à des reprises de dysfonctionnements spécifiques de l’ataxie (19). Nous

pouvons donc comprendre que plus l’ataxie est sévère, plus la récupération sera longue et

compliquée, la rééducation permettant majoritairement de limiter les conséquences. (44)

Le maintien de ces effets dépend donc de la continuité de la formation et de la rééducation,

l’auteur explique qu’après une formation quotidienne au domicile avec des adaptations afin de

sécuriser le patient, les améliorations indiquées par l’échelle SARA persistent et empêchent les

dysfonctionnements de continuer leur récupération. De plus une formation à domicile permet de

retrouver des capacités fonctionnelles accrues.

Nardone(20) va également dans ce sens, expliquant que peu importe l’origine de l’ataxie, un

traitement à court terme ne peut être suffisant afin de préserver l’amélioration des signes

cliniques et des signes fonctionnels et donc ainsi obtenir une locomotion définitivement acquise. Il

préconise une formation continue suite à la rééducation intensive prodiguée pendant 3semaines.

Ilg (18) soutient également la nécessité d’une formation sur la durée suite au programme de

rééducation, en particulier en agissant sur les activités de la vie quotidienne, le but étant

d’augmenter la qualité de vie du patient. C’est grâce à cela que l’on peut freiner l’avancée de la

maladie, qui est la cause principale du déclin des capacités du patient. Or M.A. en retournant à son

domicile va retourner chez son masseur-kinésithérapeute libéral seulement deux fois par semaine

pendant 30min (45), ce qui ne sera pas suffisant afin de préserver voir améliorer ses progrès. Il

aurait donc pu être judicieux afin de proposer une rééducation complète, de réaliser un

programme de rééducation à domicile en accord avec les ergothérapeutes si des installations sont

nécessaires afin de permettre au patient de ne pas régresser. Ou bien toujours dans l’objectif de

ne pas déconditionner à l’effort de prescrire des séances régulières d’activités physiques adaptées

afin d’encadrer toujours un minimum le patient.

Cependant ceci relève un autre débat pour effectuer des programmes à domicile, il faut une

implication totale du patient dans la rééducation. Même s’il apparait motivé au cours de son

séjour afin de progresser, nous pouvons nous demander s’il n’aurait pas fallu intensifier la

rééducation sur la prise de conscience de la part du patient de sa pathologie mais également que

2séances hebdomadaires ne seront pas suffisantes à cause de la faiblesse de quantité de pratique.


28

Nous aurions pu sensibiliser le patient sur sa pathologie, afin de creuser et savoir vraiment ce qu’il

connait de sa propre pathologie et de celle de sa femme ? Que la fatigue peut engendrer des

risques de chutes importants du fait de la dégradation des réactions d’équilibres et de l’équilibre

lui-même, également cela va pouvoir être influencé par la situation de surcharge pondérale du

patient qui majore sa fatigabilité. L’introduction donc d’une éducation du patient à sa pathologie

aurait pu permettre au patient de réaliser l’importance d’entretenir lui-même l’avancée de son

handicap.(46)

Malgré le modèle fonctionnel qui a prouvé son efficacité au cours de la prise en charge de M.A.

d’autres prises en charge peuvent être envisagées comme par exemple la prise en charge

analytique qui vise à prendre en charge une fonction déficiente. C’est ce que nous explique Seung-

jim et Al (47), au cours de la pratique, les patients ont été encouragés à réaliser des mouvements

lents en les décomposant afin qu’ils s’améliorent en qualité. Nous nous intéressons alors à

travailler quelques séquences pour le patient, n’intégrant pas la totalité de la tâche à accomplir. Il

en ressort un travail en plusieurs étapes avec des contraintes supplémentaires, en fonction du

degré d’atteinte du patient. Par exemple, le travail de la marche se déroule en 5étapes afin de

séquentialiser chaque étape afin de les travailler séparément. La phase d’attaque du pas en

insistant bien par l’attaque avec le talon, ensuite lors de la phase oscillante il est demandé au

patient une majoration de la flexion de hanche et de genou afin de pouvoir éviter toute accroche

du pied au sol et ainsi intégrer plus rapidement les nécessités d’une marche esthétique. Cette

approche est alors totalement différente d’une prise en charge plus fonctionnelle et ludique, en

effet elle présente des limites puisqu’au final elle ne facilite pas le patient à progresser au sein de

son handicap puisqu’il est constamment mis en difficulté lors de la rééducation, chaque geste

réalisé ne venant pas de lui-même. Seulement, elle peut quand même s’avérer efficace du fait de

la courte durée de la séquence de travail qui peut permettre une très grande quantité de pratique.

C’est donc peut-être plus une approche à envisager lors d’une atteinte plus profonde que celle de

M.A, car il était encore capable de se déplacer avec ses propres stratégies. Nous pouvons intégrer

ce genre d’exercice pour réintégrer un schéma type à une personne qui l’avait oublié vu qu’il ne

réalise plus du tout ce mouvement.

L’approche rééducative peut être séparée en deux versants, celle qui vise à améliorer la capacité

fonctionnelle en compensant les déficits sous-jacent et celle qui vise à améliorer la fonction grâce à

des techniques de restauration qui implique l’adaptation et la récupération dans le système neuro-

musculo-squelettique. (2). Nous pouvons également nous rendre compte que cette rééducation

reste en ligne de mire des prises en charge, il faut en effet combiner la kinésithérapie à

l’ergothérapie. Ce dernier va s’occuper des membres supérieurs, ce qui a été réalisé pour M.A.

Cependant la kinésithérapeute associe dans certaines études différents travaux séparés comme la

posture, la force, l’endurance, la coordination, la démarche et l’équilibre. (48)

Du fait de l’atteinte de M.A. et la présence de M.Sultana sur le lieu de stage, cela nous a tout

naturellement mené dans la mise en place du programme de rééducation fonctionnelle ludique et

sportive suivant les bases du protocole d’équilibre fonctionnel quantifié. Cette rééducation est


29

donc basée sur une quantité importante d’exercices concrets tel la marche par exemple, pour

laquelle nous avons beaucoup insisté afin de M.A. deviennent un expert et perfectionne celle-ci.

Cela va en accord avec Vincent Ferring : « Vous allez répéter ce mouvement afin de le

perfectionner, comme un pianiste fait ses gammes »(49). Ainsi Bertsch va également dans ce sens

et indique que pour devenir un expert il faut plusieurs millions d’essais de pratique (50). Nous

pouvons donc comprendre que le facteur répétitif procure au sujet une compréhension et donc

une meilleure réalisation afin de préserver au maximum de l’énergie nécessaire à la déambulation.

Dans ses études ILG finit par en déduire qu’au vu de résultats obtenus, les stratégies de

réadaptation répétitive et à haute intensité pourrait être le traitement kinésithérapique le plus

efficace. (13)

Plus le mouvement est répété, plus l’auto-organisation du mouvement par essais-erreur va

automatiser l’exercice fonctionnel au sein du patient, ainsi en découlera une amélioration des

performances. Suite à l’augmentation de celles-ci, l’exécution du mouvement demandera un cout

attentionnel moindre au patient pour réaliser la même tâche qu’auparavant.(51)

De ce fait, la rééducation s’est déroulée sans encombre avec une adhésion totale du patient à

celle-ci. En effet nous avons réalisé un apprentissage sérieux orienté sur la tache à accomplir, ce

qui suppose une quantité de pratique suffisante, ainsi cela fige une mémoire gestuelle et provoque

des anticipations (feed forward). L’effet bénéfique de l’acquisition de ces anticipations est que le

patient va pouvoir sélectionner ses gestes et besoins pour finalement provoquer ses propres

compensations.

Durant notre rééducation, il a été décidé de ne pas contraindre M.A. à réaliser une marche

esthétique et entrant dans un schéma de marche physiologique. En effet dès lors que nous

essayions de modifier son schéma de marche comme par exemple contrôler le verrouillage du

genou, nous avions à faire face à de trop nombreux déséquilibres, augmentant considérablement

son risque de chute. Or afin que le patient garde confiance en ses capacités, il faut créer le moins

possible de déséquilibres, son aide de marche ne lui permettant pas de parer à un déséquilibre

trop important. En neurologie, il faut laisser le sujet faire selon ses propres ressentis et

anticipations, obliger un patient à des contraintes est pour Serge mesure, « un acte de

maltraitance » (52). Nous pouvons donc nous rendre compte que peu importe les stratégies

adoptées par le masseur- kinésithérapeute, la quantité de pratique et la répétition des exercices

de rééducation est à mettre au centre de la réhabilitation du patient atteint de syndrome

cérébelleux en vue de lui redonner de l’autonomie et des progrès au sein de son handicap.

Cependant remettre le patient dans des situations qu’il pourra rencontrer dans sa vie quotidienne

va l’aider à acquérir ses compétences avec plus de facilité. La rééducation effectuée rend donc

bien compte de l’importance de la quantité de pratique dans la rééducation neurologique,

cependant ceci est à nuancer avec la capacité du patient à pouvoir répéter les efforts en lien avec

ses capacités et ainsi progresser au sein de son handicap. Cependant la limite est qu’il faut

pérenniser cela tout au long de l’année et non pas seulement sur une période courte comme ici

afin d’obtenir des résultats et des améliorations durables dans le temps.

.


30

La prise en charge fonctionnelle effectuée étant basée sur les principes de la théorie de

l’apprentissage moteur. Nous avons essayé de respecter au maximum les tenants et les

aboutissants de cette théorie afin d’obtenir des résultats les plus probants possibles donc faire

preuve d’efficacité au terme de cette rééducation. Cependant, le cervelet possède un rôle

essentiel dans l’apprentissage moteur mais aussi dans l’exécution et l’efficacité des réactions

automatiques d’équilibration(53). Il faut donc tenir compte des difficultés que peut rencontrer le

patient en lien avec l’apprentissage par essais-erreur, ce qui aura des répercussions sur les

techniques d’enseignements et les stratégies utilisées lors de sa marche.(54). En effet, l’adaptation

et l’apprentissage ont été comparés avec des patients présentant des lésions cérébelleuses et avec

un autre groupe sain, ne présentant aucune lésion. Il s’est avéré que la vitesse et l’étendue de

l’apprentissage sont supérieures chez les personnes saines. (2). Nous pouvons donc penser qu’une

meilleure compréhension des mécanismes de la performance motrice et en particulier de

l’apprentissage en lien avec les fonctionnalités du cervelet pourrait permettre à la kinésithérapie

de respecter une rééducation précise répondant aux besoins principaux des patients atteints

d’ataxie cérébelleuse. Une meilleure connaissance permettra aussi de comprendre que le cervelet

n’est pas lié uniquement à un rôle moteur mais aussi à la cognition et aux émotions. (55)

9 Conclusion

M.A. est atteint d’un syndrome cérébelleux avec une ataxie cérébelleuse depuis 12ans. Après 5

semaines de rééducation au sein du centre de Pomponiana Olbia, nous pouvons observer une

amélioration de ses capacités fonctionnelles en lien avec ses objectifs personnels. Malgré cette

amélioration, l’ataxie cérébelleuse est encore présente, l’empêchant d’avoir une totale autonomie

dans ses activités de la vie quotidienne. Lors de la rééducation, nous avons pu nous rendre compte

que la priorité est d’accorder nos objectifs et ceux du patient afin d’obtenir l’adhésion de celui-ci

par le facteur motivationnel.

Chaque patient étant unique de part sa nature, son caractère, son mode de vie, sa pathologie, le

masseur-kinésithérapeute doit s’adapter continuellement et trouver le bagage technique

nécessaire afin d’exercer une prise en charge optimale concordant avec les capacités du patient. Il

convient de pouvoir répondre aux attentes du patient tout en posant les limites réalisables en

raison du caractère hétérogène et aléatoire de la progression de la maladie ou de la récupération

du patient. La hiérarchisation des objectifs passe donc par un travail interdisciplinaire qui doit être

mis en place afin de suivre une cohérence dans la rééducation du patient.

Récemment M.A. a limité sa marche, du fait de la majoration de la désadaptation à l’effort. Le

manque de rééducation au cours de l’année n’empêche pas la pathologie de progresser et donc de

l’handicaper un peu plus chaque jour. Nous pouvons donc nous rendre compte de la nécessité

encore une fois de répondre aux attentes du patient afin de l’aider à progresser quotidiennement

au sein de son handicap à l’aide d’une haute quantité de pratique et de répétitions sur le long

terme. Tout en surveillant ses capacités afin de trouver le juste milieu entre la pratique et le repos

compte tenu de la fatigabilité.

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Annexes

Table des annexes :

Annexe 1 : Score ICARS

Annexe 2 : Score SARA

Annexe 3 : Bilan équilibre fonctionnel quantifié

Annexe 4 : Emploi du temps de M.A.

Annexe 1 : Score ICARS

Annexe 2 : Score SARA

Annexe 3 : Bilan équilibre fonctionnel quantifié

Annexe 4 : Emploi du temps de M.A.

prise en charge d’un patient atteint d’un syndrome cérébelleux · 2017-09-21 · année :...

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