l'angle ponto-cérébelleux

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L'angle ponto-crbelleux( Suite ) Mmoire de C2, sous la direction du Professeur Jean-Paul FRANCKE

Facult de Mdecine de LilleGuillaume Wavreille, Parmentier Ericka, Pruvost Guillaume, Yomi Erick.

SommaireRemerciements Introduction Partie 1 : Matriels et Mthodes Partie 2 : Rsultats Partie 3 : Discussion Conclusion Annexes Bibliographie

Dfinitions et Limiteshttp://home.nordnet.fr/mbaroncini/PAGES/CHAP1.HTM I. AnatomieL'angle ponto-crbelleux est une rgion paramdiane de la face antrieure du nvraxe. De forme triangulaire, il est situ dans l'tage postrieur de la base du crne, entre le tronc crbral et le rocher. Cet espace sous-arachnodien est travers par d'importants lments vasculonerveux.

En raison de sa forme et de ses limites on devrait le nommer trigone bulbo-ponto-crbelleux. Situ dans la loge crbelleuse, cet espace est form par l'angle didre ponto-crbelleux ouvert en avant et en dehors et l'tage postrieur de la base du crne : en avant et en dehors par le rocher en bas par l'os occipital. L'arte de cet angle correspondrait sensiblement la partie antrieure de la fissure horizontale du cervelet (grand sillon circonfrenciel de Vicq d'Azyr). L'extrmit infrieure de l'espace s'effile vers le foramen magnum (trou occipital) et l'artre vertbrale. L'extrmit suprieure est large ; elle est ferme par le cervelet et la tente du cervelet. Le rcessus ainsi constitu a : - un grand axe oblique en bas, en arrire et en dehors - un petit axe, presque transversal, correspondant au paquet acoustico-facial. L'angle ponto-crbelleux mesure en moyenne 25 millimtres de long, 15 millimtres de large et 15 millimtres de hauteur.

A. Les parois du trigone ponto-crbelleux1. La paroi antro-latrale (cf Annexes 1 et 2) Elle est osto-durale, constitue par la face endocrnienne postrieure du rocher, recouverte de mninges. Presque verticale, elle regarde en arrire et en dehors. La surface ptreuse ponto-crbelleuse est limite par : En avant : une ligne verticale mene par l'extrmit antrieure de l'incisure trigminale (chancrure du nerf trijumeau). En arrire : une ligne verticale passant par la fossette unguale, en bas et en arrire du mat acoustique interne (pore auditif interne). En haut : le bord suprieur du rocher qui prsente : - en avant : l'incisure trigminale. En avant d'elle le bord suprieur du rocher est encoch par le sillon du nerf abducens (nerf moteur oculaire externe, sixime paire crnienne). - en arrire : la gouttire du sinus ptreux suprieur par le ddoublement de l'insertion de la grande circonfrence de la tente du cervelet. Ce bord suprieur du rocher spare les faces endocrniennes antrieure et postrieure donc les fosses crniennes moyenne et postrieure.

En bas : la suture ptro-occipitale, longe par le sinus ptreux infrieur. Sa portion postrieure, horizontale, est chancre par le compartiment antrieur ou nerveux du foramen jugulaire (trou dchir postrieur). Figure 1 : vue suprieure d'une pice anatomique (demie-tte). La tente du cervelet a t dcoupe, le tronc crbral est sectionn au niveau des pdoncules crbraux, la partie suprieure du cervelet ainsi que ses vaisseaux sont bien visibles. On aperoit l'artre crbrale postrieure, les nerfs trochlaire, trijumeau et plus profondment le paquet acoustico-facial.

1. Pont 2. Substance noire 3. Noyau rouge 4. Colliculus infrieur 5. Nerf oculo-moteur 6. Artre crbrale postrieure 7. Artre crbelleuse suprieure 8. Nerf trochlaire 9. Sinus ptreux suprieur 10. Veine ptreuse suprieure

11. Paquet acoustico-facial 12. Flocculus 13. Cervelet 14. Fosse crbrale moyenne 15. Tente du cervelet

La surface ptreuse ponto-crbelleuse prsente diffrents "accidents " osseux L'orifice d'entre du mat acoustique interne, d'environ 5 millimtres de diamtre, il regarde en dedans. Ce mat contient le nerf facial (septime paire crnienne), le nerf intermdiaire de Wrisberg (dit VII bis), le nerf vestibulo-cochlaire (huitime paire des nerfs crniens), l'artre labyrinthique - collatrale directe du tronc basilaire ou indirecte par l'intermdiaire de l'artre crbelleuse antrieure et infrieure (artre crbelleuse moyenne) -, la veine labyrinthique qui se draine dans le sinus ptreux infrieur.

La fossa subarcuata est situe en haut et en arrire du mat acoustique interne. La fossette unguale ou endolymphatique, situe la limite postrieure de l'espace. A la partie supro-mdiale de cette fossette dbouche le canalicule vestibulaire (ou orifice postrieur de l'aqueduc du vestibule).

2. La paroi infrieure Elle est osseuse, constitue par la face suprieure ou fosse crbelleuse de chaque partie latrale de l'os occipital. Large en arrire, troite en avant, elle est chancre sur son bord antrolatral par le versant postro-mdial du foramen jugulaire. Elle prsente en son centre le processus jugulaire (tubercule occipital) plus ou moins dvelopp. 3. La paroi postro-mdiale Elle est dite nerveuse, centre par l'angle ponto-crbelleux et prsente : Une berge antrieure : bulbo-pontique forme de haut en bas par : * la portion antro-latrale du pont (protubrance ou pont de Varole). La face antrieure du pont est saillante en avant, et en tout point. Sur la ligne mdiane, la face antrieure du pont prsente une gouttire qui va en s'vasant de bas en haut : c'est le sillon basilaire (o monte, classiquement, le tronc basilaire). * le pdoncule crbelleux moyen Il est oblique en arrire et un peu en bas, et prolonge le pont en dehors. Il est arrondi mais toutefois lgrement aplati d'avant en arrire. C'est sa face suprieure qui rpond l'angle pontocrbelleux. A la jonction du pdoncule crbelleux moyen avec le cervelet apparaissent de haut en bas la corne d'abondance, le plexus chorode du quatrime ventricule (corne d'abondance ou efflorescences de Bochdalek) au niveau du rcessus latral, et le flocculus. * le sillon bulbo-pontique Il est irrgulier. A son extrmit latrale se trouve la fossette latrale de la moelle allonge d'o merge une partie des nerfs du trigone ponto-crbelleux, c'est--dire, de dedans en dehors le nerf facial, le nerf intermdiaire de Wrisberg et le nerf vestibulo-cochlaire.

* la face antro-latrale de la moelle allonge (cordon latral) dans une zone limite en haut par le sillon bulbo-pontique, en dedans par le relief de l'olive bulbaire. L'olive spare cette zone de la pyramide (antrieure). Elle est de forme ovode, blanchtre, haute de 1,5 centimtres et large d'un demi-centimtre. De part et d'autre de l'olive, on constate l'existence de deux sillons trs apparents et sensiblement verticaux : le sillon olivaire mdial ou sillon de l'hypoglosse d'o naissent de haut en bas par ses fibres arques et qui reprsente la continuation du sillon collatral antrieur de la moelle pinire ; le sillon olivaire latral qui loge un rameau de l'artre crbelleuse antrieure et infrieure (moyenne). * en dehors par le sillon collatral postrieur qui spare la moelle allonge du tubercule cendr (de Rolando ou corps restiforme) et d'o mergent de haut en bas le nerf glossopharyngien (neuvime paire crnienne), le nerf vague (ou pneumogastrique, dixime paire crnienne), et le nerf accessoire (ou spinal, onzime paire crnienne). Une berge postrieure : dite crbelleuse Elle est constitue par la face antrieure paramdiane de l'hmisphre crbelleux au-dessous de la fissure horizontale du cervelet reprsent surtout ce niveau par le lobule digastrique, et par une partie de la tonsill (amygdale) crbelleuse. A l'union de la berge antrieure, bulbo-pontique et de la berge postrieure crbelleuse se situe l'angle ponto-crbelleux. Il rpond : au flocculus du cervelet qui est horizontal, aplati de haut en bas, situ au-dessous du pdoncule crbelleux moyen, saillant dans l'espace ; l'chancrure du rcessus latral du quatrime ventricule, lieu de pntration du pdoncule crbelleux moyen ; au plexus chorodien latral qui merge du rcessus latral du quatrime ventricule et s'interpose entre l'origine du nerf vestibulo-cochlaire et celle du nerf glosso-pharyngien. 4. La paroi suprieure : Elle est constitue par la portion de la face antrieure de l'hmisphre crbelleux situe audessus du rcessus latral du quatrime ventricule et de la fissure horizontale du cervelet et plus spcialement par le lobule quadrangulaire (partie antrieure). Cette partie du cervelet s'avance en auvent au-dessus de l'espace et repose en dehors sur la crte ptreuse o elle soulve la tente du cervelet.

B. Les extrmitsL'extrmit antrieure est une fente comprise entre le bord latral du processus jugulaire (tubercule) de l'os occipital en dehors ; le pont en dedans reposant contre la partie basilaire ou clivus de l'os occipital.

L'extrmit postrieure s'effile au ras de la base du crne entre le pdoncule crbelleux infrieur en dedans, le rebord du foramen magnum en dehors.

C. Le contenu1. Les lments nerveux : Il s'agit des nerfs crniens : trijumeau, 5me paire ; abducens, 6me paire ; facial, 7me paire ; vestibulo-cochlaire, 8me paire ; ainsi que les nerfs mixtes : 9me, 10me, 11me paire respectivement nerfs glosso-pharyngien, vague et accessoire. Le flocculus du cervelet, lobule du pneumogastrique, formant avec le nodule du vermis le lobe flocculo-nodulaire (archo-cervelet), fait parti galement de l'angle ponto-crbelleux. 2. Les lments vasculaires : Ces vaisseaux sont reprsents : - par des branches collatrales du tronc basilaire (artre crbelleuse suprieure et artre crbelleuse antrieure et infrieure, artre crbelleuse moyenne -) ; ou de l'artre vertbrale (artre crbelleuse postrieure et infrieure) . Elles sont accoles au tronc crbral et au cervelet en formant gnralement un trajet flexueux. - par les veines du cervelet et du pont qui vont se drainer dans les sinus ptreux. Ces veines ont une disposition diffrente de celle des artres, et pour la plupart, elles ne suivent pas leurs artres homonymes.

3. Les citernes de liquide crbro-spinal (L.C.R) : Dans l'espace grossirement triangulaire, limit par ces diffrents lments, les espaces subarachnodiens forment la citerne pr-pontique, le confluent bulbo-pontique, ainsi que la citerne crbello-mdullaire ou grande citerne. Figure 2 : Vue postro-suprieure du tronc crbral Le tronc crbral est spar des hmisphres crbraux par une section au niveau des thalamus. Le troisime ventricule est ainsi visible. Plus bas, les pdoncules crbelleux ont t sectionns. L'hmisphre crbelleux gauche a t rsqu et laisse apparatre le flocculus ; l'hmisphre crbelleux droit a t sectionn par trois plans diffrents ce qui permet d'apercevoir le quatrime ventricule.

1. Artre crbrale moyenne 2. Nerf olfactif 3. Artres crbrales antrieures 4. Troisime ventricule 5. Thalamus 6. Epiphyse 7. Colliculus suprieur 8. Colliculus infrieur 9. Artre crbrale moyenne (sylvienne) 10. Nerf trochlaire 11. Artre crbelleuse suprieure 12. Pdoncule crbelleux moyen 13. Cervelet 14. Paquet acoustico-facial 15. Flocculus

16. Nerfs mixtes 17. Sinus ptreux suprieur 18. Veine ptreuse suprieure 19. Plexus du quatrime ventricule 20. Artre vertbrale 21. Nerf oculo-moteur 22. Bandelette optique 23. Sinus latral 24. Tente du cervelet

II. ImagerieFigure 3 : Coupe sagittale, squence en T2

1. Artres crbrales antrieures 2. Artre communicante antrieure 3. Chiasma optique

11. Artre crbrale postrieure 12. Tronc basilaire 13. Artre vertbrale

4. Sinus sphnodal 5. Thalamus 6. Fornix (Trigone) 7. Genou du corps calleux 8. Tronc du corps calleux 9. Splnius du corps calleux (Bourrelet) 10. Voile chorodien du troisime ventricule

14. Corps mamillaire 15. Pdoncule crbral 16. Pont 17. Moelle allonge 18. Colliculi (lame quadrijumelle) 19. Cervelet 20. Tonsille crbelleuse 21. Confluent des sinus (Torcular, pressoir d'Hrophile) 22. Quatrime ventricule

Le Nerf trijumeauLe nerf trijumeau est le nerf de la cinquime paire ; c'est le plus volumineux de tous les nerfs crniens et sa dnomination vient de sa division en trois branches terminales. C'est un nerf mixte, sensitivo-moteur dont le territoire est trs tendu : il innerve les muscles masticateurs, il recueille les diffrentes sensibilits tactile, douloureuse et thermique des tguments de la face, des muqueuses des cavits du massif facial (sinusiennes, nasale et buccale) et des dents, enfin il contient des fibres sympathiques qui expliquent son important rle trophique.

Origines apparentes :Le nerf trijumeau merge de la face antrieure du pont. Son origine apparente est place au niveau d'un petit sillon oblique et trs court, le sulcus trigemini, localis l'union du tiers suprieur et des deux tiers infrieurs du pont ; transversalement, le bord latral du nerf correspond conventionnellement la limite entre le pont et le pdoncule crbelleux moyen (brachium pontis). En dedans se trouve le sillon basilaire o monte le tronc basilaire. Les deux nerfs trijumeaux sont spars par 4 centimtres environ mais ne sont pas toujours dans le mme plan horizontal. Cette origine est dcrite classiquement comme se faisant par deux racines. La racine sensitive, pars major, latrale, est la plus volumineuse ; elle est forme de trs nombreux filets.

Description des racines :La racine sensitive, situe dans l'tage postrieur du crne pendant un court trajet, d'un centimtre en moyenne, aborde ensuite le bord suprieur de la pyramide ptreuse qu'elle franchit ; elle quitte alors le trigone ponto-crbelleux et change de direction en abordant l'tage moyen du crne ; elle s'panouit en ventail et devient plexiforme ; on donne cette portion le nom de plexus triangulaire (de Valentin). Finalement, elle se termine au niveau d'un gros ganglion semi-lunaire, appel ganglion trigminal (de Gasser). Dans son ensemble, la racine sensitive du trijumeau dcrit un trajet en forme d'accent circonflexe dont les branches sont situes cheval sur les deux versants endocrniens du rocher. La racine motrice est trs grle, mais plus longue que la racine sensitive. Elle est place pendant tout son trajet sous la racine sensitive et le ganglion trigminal. Elle se dirige obliquement en dehors en suivant un trajet analogue celui de la racine sensitive, elle se place en dehors d'elle au niveau de l'angle latral du ganglion trigminal ; elle se termine en fusionnant avec le nerf mandibulaire prs de son origine. Figure 4 : Vue latrale de la dissection prcdente, on aperoit donc la face latrale du thalamus sectionn, l'artre crbrale postrieure est rcline et fixe par un clou, les deux autres artres crbrales sont bien visibles. On peut visualiser les nerfs olfactif, oculomoteur, trochlaire (au dessus du sinus ptreux suprieur qui a t fendu sur une partie de sa longueur et qui reoit une veine ptreuse suprieure), trijumeau, ainsi que le paquet acoustico-facial et le paquet des nerfs mixtes.

1. Fosse crnienne antrieure 2. Fosse crnienne moyenne 3. Artres crbrales antrieures 4. Trifurcation de l'artre crbrale moyenne (sylvienne) 5. Artre crbrale postrieure 6. Nerf olfactif 7. Nerf optique 8. Nerf oculo-moteur 9. Nerf trochlaire 10. Nerf trijumeau

11. Sinus ptreux suprieur 12. Veine ptreuse suprieure 13. Paquet acoustico-facial 14. Nerfs mixtes 15. Flocculus 16. Artre crbelleuse suprieure 17. Bandelette optique 18. Troisime ventricule 19. Epiphyse 20. Colliculi (lame quadrijumelle)

Rapports des racines :Par suite de leur trajet et de leurs directions, les deux racines principales du trijumeau occupent successivement : l'tage postrieur, puis l'tage moyen du crne et entre ces deux tages, elles croisent le bord suprieur du rocher (arte du rocher). Dans l'tage postrieur du crne les racines occupent la loge crbelleuse ou infra-tentoriale ; elles sont places dans la partie la plus mdiale du trigone ponto-crbelleux. Dans cet espace, les racines rpondent : En avant, la face postrieure du rocher tapiss par la dure-mre, la racine motrice tant interpose entre la racine sensitive et cet os ; En arrire et en haut, au pont (tiers suprieur), au bord latral du foramen ovale (de Pacchioni) - bord libre de la tente du cervelet -, au nerf trochlaire et aux artres crbelleuses antrieure et infrieure, et suprieure (moyenne et suprieure) ; En dedans, au sinus ptreux infrieur ; mais elles restent distance (3,5 centimtres environ) du tronc basilaire situ dans le sillon basilaire ; toutefois elles entrent en rapport plus immdiat avec ses rameaux artriels pontiques ou msencphaliques (artres circonfrentielles courtes) et l'un de ces rameaux fournit l'artre radiculaire du trijumeau ; En dehors, la veine du flocculus et distance au paquet acoustico-facial qui s'engage dans le mat acoustique interne et qui, de ce fait, s'carte de plus en plus du trijumeau et lui est infrieur. Au niveau du bord suprieur du rocher, les deux racines perforent la dure-mre ; elles sont situes au niveau de l'orifice d'entre (orifice postrieur) de la citerne trigminale (cavum de Meckel) ; la racine motrice est situe au-dessous de la racine sensitive et toutes deux n'entrent en contact qu'avec le versant infrieur de l'orifice (cf Annexe 2).

Cf Annexe 4 Figure 5 : Vue postrieure d'une demie-tte dissque. La partie postrieure du tronc crbral a t sectionne sur toute sa hauteur, les pdoncules crbelleux ont t sectionns galement. Les nerfs de l'angle ponto-crbelleux sont tous visibles hormis les nerfs oculomoteurs.

1. Nerf trijumeau 2. Paquet acoustico-facial 3. Mat acoustique interne 4. Nerfs mixtes 5. Racine mdullaire du nerf accessoire 6. Flocculus

7. Artre vertbrale 8. Artre crbelleuse suprieure 9. Artres crbelleuses infrieure et antrieure (moyenne) 10. Veine ptreuse suprieure 11. Pdoncule crbelleux moyen 12. Sinus ptreux suprieur

ImagerieLa racine du nerf, trs volumineuse, n'chappe pas un examen, mme rudimentaire qu'il soit ralis dans n'importe quel plan de coupe (ref 1).

Du fait de son trajet parallle au plan axial il est facilement identifi (98% dans le plan axial) (ref 2). En coupe sagittale, on retrouve le nerf trijumeau sous le lobe temporal, dans la citerne prpontique. En coupe coronale, on le retrouve naissant latralement au pont, coiff de la tente du cervelet et surmontant le paquet acoustico-facial. Il se dirige alors en avant vers le sinus caverneux dans la citerne trigminale. Les coupes sagittales et surtout frontales permettent de reprer ses branches de division (ref 2). Figure 6 : Coupe frontale, squence Ciss 3D

1. Pdoncule crbral 2. Pont 3. Vestibule 4. Nerf facial 5. Nerf vestibulo-cochlaire 6. Artres vertbrales

7. Nerf trijumeau 8. Nerf vestibulo-cochlaire 9. Citerne circum-bulbaire 10. Mat acoustique interne 11. Lobe temporal 12. Apex du rocher

Corrlations radio-anatomiquesFigures 7 et 8 : La figure 7 est une coupe anatomique axiale passant juste au dessus de l'origine apparente des nerfs trijumeaux. La figure 8 est une coupe IRM axiale en squence Ciss 3D, elle passe par une niveau quivalent la coupe anatomique (en ralit un peu au

dessous). La coupe anatomique est dans le plan orbito-matal, tandis que la coupe IRM est dans le plan CA-CP.

1. Pont 2. Nerfs trijumeaux 3. Tronc basilaire 4. Nerfs optiques 5. Artres carotides internes 6. Nerfs oculo-moteurs 7. Pdoncule crbelleux moyen 8. Hmisphre crbelleux

9. Vermis 10. Noyau dentel crbelleux 11. Sinus latral 12. Artre crbelleuse 13. Nerf facial 14. Nerf vestibulo-cochlaire 15. Artre crbelleuse infrieure et antrieure 16. Sinus occipital postrieur

1. Pont 2. Quatrime ventricule 3. Pdoncule crbelleux suprieur 4. Pdoncule crbelleux moyen 5. Nerf trijumeau 6. Ganglion trigminal (de Gasser) dans la cavit trigminale (cavum de Meckel)

7. Tronc basilaire 8. Hmisphre crbelleux 9. Lobe crbral occipital 10. Lobe crbral temporal 11. Sinus sphnodal

Figures 9 et 10 : La figure 9 est une coupe anatomique frontale passant par les pdoncules crbraux, la figure 10 est une coupe similaire en IRM pondre T2.

1. Pdoncule crbral 2. Pont 3. Moelle allonge 4. Substance noire 5. Noyau subthalamique 6. Troisime ventricule 7. Lobe temporal 8. Nerf trijumeau 9. Artre crbelleuse infrieure et antrieure gauche 10. Nerf facial et intermdiaire

11. Nerf vestibulo-cochlaire 12. Mat acoustique interne 13. Sinus sigmode et veine jugulaire interne 14. Partie nerveuse du foramen jugulaire 15. Nerf glosso-pharyngien 16. Nerf accessoire 17. Nerf vague 18. Tronc basilaire 19. Artre crbelleuse infrieure et antrieure droite 20. Corne temporale du ventricule latral droit

1. Ventricule latral 2. Troisime ventricule 3. Pont 4. Moelle allonge 5. Tente du cervelet

6. Hippocampe 7. Nerf trijumeau 8. Paquet acoustico-facial 9. Mat acoustique interne 10. Nerf oculomoteur sous l'artre crbrale postrieure

Figures 11 et 12 : La figure 11 est une coupe anatomique sagittale paramdiane passant par le nerf trijumeau, la figure 12 est une coupe IRM pondre T2 au mme niveau.

1. Sinus sphnodal 2. Sinus caverneux 3. Artre carotide interne 4. Cavit trigminale, ganglion trigminal 5. Nerf trijumeau 6. Pdoncule crbelleux moyen

7. Hmisphre crbelleux 8. Tente du cervelet 9. Sinus latral 10. Corne occipitale du ventricule latral 11. Noyau lenticulaire 12. Noyau caud

1. Thalamus 2. Lobe occipital 3. Substance blanche crbelleuse 4. Cortex crbelleux 5. Tente du cervelet 6. Confluent des sinus

7. Apex ptreux 8. Artre carotide interne 9. Nerf trijumeau 10. Artre crbelleuse suprieure 11. Ganglion trigminal (de Gasser) 12. Artre crbrale moyenne (sylvienne)

Nerf abducens (moteur oculaire externe)

Il s'agit du nerf assurant la motricit du seul muscle droit latral (droit externe) de l'oeil. Il forme la sixime paire crnienne. Il est exclusivement moteur.

Origine apparente : Le nerf abducens nat par six huit filets trs minces la jonction de la moelle allonge (bulbe) et du pont (protubrance annulaire, pont de Varole) dans le sillon bulbo-pontique (bulboprotubrantiel) juste au-dessus de la saillie des pyramides antrieures de la moelle allonge (eminentia pyramidalis). Sa naissance se situe donc au-dessous de l'origine du nerf oculo-moteur (nerf moteur oculaire commun, troisime paire des nerfs crniens) dont il est spar par toute la hauteur du pont.

Rapports l'origine : A son origine, le nerf rentre en rapport : En dehors, avec l'mergence du nerf facial (septime paire des nerfs crniens) et du nerf intermdiaire de Wrisberg (nerf dit VIIbis) dans le mme sillon ; En dedans, avec l'origine du tronc basilaire qui rsulte de la fusion des deux artres vertbrales, ce tronc spare le nerf de son homonyme controlatral d'environ 1 centimtre. En haut, il entre en rapports avec l'artre crbelleuse antrieure et infrieure (artre crbelleuse moyenne) qui longe la face antrieure du pont et avec l'artre de la fossette latrale de la moelle allonge appartenant au groupe des artres msencphaliques ou artres du pont. En bas, il est situ une courte distance de la terminaison de l'artre vertbrale lorsque celleci croise la face antrieure de la pyramide.

Trajet : Dans l'tage postrieur de la base du crne, le nerf abducens est d'abord dans le confluent bulbo-pontique (confluent transverse). Au niveau du bord latral de la lame quadrilatre de l'os sphnode, il perfore la dure-mre sur le versant postrieur de la pointe du rocher (cf Annexe 2), passe sous la grande circonfrence de la tente du cervelet puis croise le bord suprieur de cet os en y imprimant un sillon (cf Annexe 1) : c'est cet endroit qu'il quitte l'angle ponto-crelleux.

Rapports dans le trigone ponto-crbelleux : Le rapport osseux essentiel est la pointe du rocher, le nerf abducens y est appliqu par le ligament ptro-sphnodal tendu du bord suprieur du rocher au bord latral de la lame

quadrilatre de l'os sphnode (cf Annexe 1). Ce rapport explique les paralysies possibles de ce nerf au cours des fractures du rocher, donnant un strabisme convergent. Dans le confluent bulbo-pontique, il entre en rapport avec les autres nerfs crniens : le nerf oculo-moteur, le nerf trochlaire (nerf pathtique, quatrime paire des nerfs crniens), le nerf trijumeau sont au-dessus ; le paquet vasculo-nerveux constitu par les nerfs facial, intermdiaire (de Wrisberg) et vestibulo-cochlaire s'loigne en dehors vers le mat acoustique interne (conduit auditif interne). Cf figure 13

Imagerie En coupe axiale, le nerf abducens est d'ordinaire visible sur la mme coupe que celle sur laquelle le paquet acoustico-facial est bien individualis. On le retrouve dans la citerne prpontique en dedans des nerfs facial et vestibulo-cochlaire et en dehors du tronc basilaire. En coupe sagittale, rarement visible, il est trs oblique dans la citerne pr-pontique et se dirige vers le sinus caverneux. Dans le plan coronal, au niveau du sinus caverneux, le nerf abducens se situe dans la paroi latrale sous et en dehors du nerf ophtalmique avec lequel il se confond souvent (ref 2). Cf figure 14

Corrlations radio-anatomiques Cf figures 15 et 16

Paquet nerveux acoustico-facial1. Nerf facial dans le trigone ponto-crbelleux

Le nerf facial est un nerf complet qui forme avec son homologue controlatral la septime paire des nerfs crniens. Il rsulte de l'accolement ( partir du ganglion gnicul) de deux nerfs diffrents leur origine, un nerf moteur et un nerf sensitif. Le nerf moteur est le nerf facial proprement dit ; il vhicule : -des neurofibres branchiomotrices destines surtout aux muscles cutans du visage et du cou (il contrle la mimique), mais aussi d'autres muscles plus profonds (ventre postrieur du muscle digastrique, muscle stylo-hyodien, muscle de l'trier ou stapdien, muscle lvateur du voile du palais, muscle uvulaire). -des neurofibres viscromotrices destines aux glandes lacrymales, nasales et palatines. Le nerf sensitif est le nerf intermdiaire (de Wrisberg), pourvu d'un renflement, le ganglion gnicul ; il vhicule : -des neurofibres sensitives pour le mat acoustique externe (et parfois pour la langue). -des neurofibres sensorielles, vhiculant le sens du go t des deux tiers antrieurs de la langue. -des neurofibres viscromotrices destines aux glandes submandibulaires et sublinguales. Origine apparente Le nerf facial - la racine motrice- merge la partie moyenne du sillon bulbo-pontin, audessus de l'aire rtro-olivaire du cordon latral de la moelle allonge, en avant des nerfs glossopharyngiens (IX), vague (X) et accessoire (XI), et sur la verticale passant par l'origine apparente du nerf trijumeau (V). Cette racine motrice est constitue par la runion de cinq six filets en un tronc nerveux, d'abord aplati, puis arrondie. Le nerf intermdiaire - la racine sensitive- est plus grle que le nerf facial. Il pntre dans le sillon bulbo-pontin, un peu en arrire et latralement lui, aprs s'tre divis en deux ou trois filets.

Trajet et direction Les nerfs facial et intermdiaire traversent le trigone ponto-crbelleux et participent la constitution du paquet vasculo-nerveux acoustico-facial. La partie nerveuse de ce paquet est constitue par le nerf facial au-dessus et mdialement (ou partie antro-suprieure), par le nerf intermdiaire au centre et par le nerf vestibulo-cochlaire (VIII) en bas et latralement (ou partie postro-infrieure). L'artre crebelleuse antrieure et infrieure (artre crebelleuse moyenne) est habituellement en situation ventrale ou situe entre les lments du paquet acoustico-facial.

L'artre labyrinthique (artre auditive interne) nat gnralement de la boucle que l'artre crebelleuse antrieure et infrieure dcrit au niveau du mat acoustique interne. Elle peut aussi natre directement de l'artre basilaire et suit alors les nerfs sur toute leur longueur. Ce paquet vasculo-nerveux "acoustico-facial " suit une direction oblique en haut, en avant et en dehors partir du sillon bulbo-pontin jusqu' l'orifice du mat acoustique interne o il s'engage.

Rapports l'origine A l'origine, le nerf facial croise la face antrieure du pdoncule crbelleux infrieur et du lobule digastrique et entre en rapport : En haut, avec le pont En bas, avec le cordon latral de la moelle allonge et la saillie de l'olive bulbaire En dehors, avec le nerf vestibulo-cochlaire En dedans, avec la fossette supra-olivaire qui le spare du nerf abducens

Rapports au niveau du mat acoustique interne Le nerf facial quitte l'angle ponto-crbelleux en traversant le mat acoustique interne dans sa partie antro-suprieure, aire faciale ; puis en s'engageant dans le canal facial (Aqueduc de Fallope) accompagn du nerf intermdiaire (de Wrisberg) et de l'artre labyrinthique (auditive). Ce canal est situ au dessus de la crte falciforme et de la fossette cochlaire, en avant de la fossette utriculaire (vestibulaire suprieure) ; en haut et en avant de la fossette sacculaire (vestibulaire infrieure).

2. Nerf vestibulo-cochlaire dans le trigone ponto-crbelleuxLe nerf vestibulo-cochlaire (nerf auditif ou nerf acoustique ou nerf stato-acoustique ) constitue avec son homologue controlatral la huitime paire des nerfs crniens. Il constitue la portion priphrique ou premier neurone des voies vestibulo-cochlaires. Il est form de cellules en T analogues aux neurones des nerfs spinaux. C'est un nerf exclusivement sensoriel comprenant deux racines distinctes : la racine vestibulaire, transportant des informations sur l'quilibre, et la racine cochlaire, vhiculant des informations auditives.

Il a un trajet totalement intracrnien depuis les rcepteurs sensoriels de l'oreille interne jusqu'aux noyaux vestibulaires et cochlaires du tronc crbral. Il parcourt le mat acoustique interne et le trigone ponto-crbelleux.

Rapports au niveau du mat acoustique interne, origine du nerf vestibulo-cochlaire Le nerf vestibulo- cochlaire est complexe : il est form de la runion de deux racines, l'une vestibulaire (stato-acoustique), l'autre cochlaire (auditif). Le nerf vestibulaire est compos des filets nerveux qui partent des tches acoustiques de l'utricule et du saccule, et des crtes acoustiques des canaux semi-circulaires. La branche suprieure du nerf vestibulaire, nerf utriculo-ampullaire, traverse le mat acoustique interne au niveau de la fossette utriculaire, partie postro-suprieure de celui-ci. La branche infrieure du nerf vestibulaire, nerf sacculaire, passe par la fossette sacculaire, partie postro-infrieure du mat acoustique interne. En arrire de cette fossette se trouve l'orifice du nerf ampullaire postrieur : le trs fin foramen singulare. Le nerf cochlaire est constitu de filets nerveux qui traversent les orifices du crible spiral de la base de la columelle. Le crible spirode est une srie d'orifices disposs en double ligne spirale, situ au niveau de la fossette cochlaire, partie antro-infrieure du mat acoustique interne. La partie antro-suprieure de ce mat, aire faciale, est creuse du canal facial.

Trajet A partir du mat acoustique interne en aval du ganglion vestibulaire, les nerfs facial et vestibulo-cochlaire forment le paquet vasculo-nerveux acoustico-facial. La partie nerveuse de ce paquet est constitue par le nerf facial au-dessus et mdialement (ou partie antro-suprieure), par le nerf intermdiaire au centre et par le nerf vestibulo-cochlaire (VIII) en bas et latralement (ou partie postro-infrieure). L'artre crebelleuse antrieure et infrieure (artre crebelleuse moyenne) est habituellement en situation ventrale ou situe entre les lments du paquet acoustico-facial. L'artre labyrinthique (artre auditive interne) nat gnralement de la boucle que l'artre crebelleuse antrieure et infrieure dcrit au niveau du mat acoustique interne. Elle peut aussi natre directement de l'artre basilaire et suit alors les nerfs sur toute leur longueur.

Ce paquet vasculo-nerveux "acoustico-facial " suit une direction oblique en haut, en avant et en dehors partir du sillon bulbo-pontin jusqu' l'orifice du mat acoustique interne o il s'engage.

Terminaison Le nerf vestibulo-cochlaire pnetre le tronc crbral, et plus prcisment le sillon bulbopontin, au niveau de la fossette ltrale de la moelle allonge, en situation latrale et dorsale par rapport aux nerfs intermdiaire et facial. Son mergence du tronc crbral se situe en avant du rcessus latral du quatrime ventricule et au-dessous du pdoncule crbelleux moyen. Le nerf est donc en rapport avec le plexus chorode du quatrime ventricule en arrire et au contact avec le flocculus du cervelet latralement. Le nerf glosso-pharyngien est un rapport infrieur et postrieur. Le nerf trijumeau est un rapport suprieur mais une distance d'environ 8 millimtres.

Rapports Dans le paquet acoustico-facial, le nerf vestibulo-cochlaire, lgrement excav en gouttire est le plus bas des trois nerfs. Il entre en rapport : En avant, avec le bord latral du sillon basilaire qu'il croise un peu au-dessus de l'os occipital et avec la suture ptro-occipital et le sinus ptreux infrieur qu'elle contient. Il entre aussi en rapport avec la face postro-suprieure de la pyramide ptreuse que le faisceau acoustico-facial pntre. En arrire et en haut, le nerf vestibulo-cochlaire suit le bord antrieur du flocculus et rpond l'origine du pdoncule crbelleux moyen, au point o celui-ci se dtache du pont. Au sommet de l'angle ponto-crbelleux, il chemine aux abords des plexus chorodes latraux et de la corne d'abondance. Les nerfs glosso-pharyngien, vague et accessoire sont situs en dehors et en arrire du nerf vestibulo-cochlaire, sur un plan lgrement infrieur. Le nerf trijumeau est situ distance du nerf vestibulo-cochlaire sur un plan suprieur.

3. Rapports du paquet "acoustico-facial " dans l'tage postrieur du crne

Le paquet "acoustico-facial " entre en rapport avec les mninges. Dans celui-ci, les nerfs sont unis par de fins tractus de tissu celluleux lche appartenant au tissu sous-arachnodien. La piemre forme une gaine piale autour de chaque tronc nerveux, quant la dure-mre, elle adhre au pourtour de l'orifice du mat acoustique interne et les trois nerfs la perforent ce niveau. Ce paquet vasculo-nerveux entre galement en rapport avec le corps de l'os occipital. Cf figure 17

4. ImagerieIls sont toujours visualiss, le plus souvent dans les trois plans (98% dans le plan axial, 100% dans le plan sagittal, 95% dans le plan coronal). Les repres anatomiques classiques du sillon bulbo-protubrantiel, du pont, et principalement du conduit auditif interne, rendent son identification aise.(ref 2) Actuellement, l'IRM est en mesure de reconnatre et de sparer diffrentes parties du nerf stato-acoustique (cochlaire, vestibulaires suprieur et infrieur), essentiellement grce des squences pondres en T2, menes l'aide de coupes infra-millimtriques.(ref1) Actuellement, la haute rsolution en scanner et mieux l'IRM sont les mthodes radiologiques de choix dans l'tude de l'oreille interne, de l'angle ponto-crbelleux.(ref3) Cf figure 18 : Coupe axiale, squence Ciss 3D Cf figure 19 : Coupe axiale zoome, squence T1 Cf figure 20 : Coupe axiale zoome, squence T2 Cf figure 21 : Coupe sagittale, squence T2 Cf figure 22 : Coupe oblique (axe vertical du rocher), squence T2 Cf figure 23 : Coupe oblique (axe vertical du rocher), squence T2

Les nerfs mixtes

A. Anatomie1. Nerf glosso-pharyngien dans le trigone ponto-crbelleux Le nerf glosso-pharyngien ou nerf de la neuvime paire est un nerf mixte ou plus exactement un nerf complet la fois moteur, sensitif, sensoriel et scrtoire et de ce fait ses origines sont diffrentes suivant le rle fonctionnel de ses fibres. Il apporte la motricit certains muscles du pharynx, du voile du palais et de la langue ; il transmet la sensibilit d'une partie des muqueuses de la langue, de l'isthme du gosier, de la trompe d'Eustache et de la caisse du tympan ; enfin il intervient dans la scrtion salivaire parotidienne.

Origine apparente Son origine apparente est situe au niveau du sillon collatral postrieur de la moelle allonge ou sillon des nerfs mixtes au-dessous de celle du nerf vestibulo-cochlaire et au-dessus de celle du nerf vague (nerf pneumogastrique, dixime paire des nerfs crniens).

Trajet et direction Il se dtache de la face antro-latrale de la moelle allonge par cinq ou six filets lchement unis entre eux ; puis les filets se runissent en un tronc commun. Le nerf se dirige horizontalement en avant et en dehors accompagn par les deux autres nerfs sous-jacents vague et accessoire (nerf spinal, onzime paire des nerfs crniens). Il s'engage avec eux dans le foramen jugulaire (trou dchir postrieur) qu'il traverse pour quitter le crne (cf Annexe 3).

Ganglions Le nerf glosso-pharyngien prsente sur son trajet deux ganglions ; l'un principal, le ganglion suprieur (ganglion d'Andersch), la limite de la rgion du trigone ponto-crbelleux ; l'autre accessoire, le ganglion infrieur (ganglion d'Ehrenritter-Mller), hors de la rgion du trigone ponto-crbelleux.

Rapports l'origine A son origine, le nerf glosso-pharyngien est constitu par ses filets d'origine (cinq six en moyenne). Il est situ dans le sillon collatral postrieur, couch sur le versant antro-latral du

tubercule cendr (de Rolando, corps restiforme), en arrire et en dehors de la saillie de l'olive bulbaire dont il est spar par le sillon rtro-olivaire et un rameau artriel. En bas, il est spar des origines du nerf vague par une petite veinule et cette dernire le spare de l'origine apparente de la portion bulbaire du nerf accessoire. En haut, il est relativement proche du sillon bulbo-pontique ; il est loign de 8 millimtres environ du paquet acoustico-facial.

Rapports dans le crne Dans le crne, le glosso-pharyngien est accompagn des autres nerfs mixtes et tous les trois sont situs dans l'espace sous-arachnodien, le nerf vague tant sous-jacent, tandis que le nerf accessoire est plus recul avec tendance devenir latral par rapport aux prcdents. La pie-mre se rflchit sur le nerf et lui forme une gaine piale ; quant la dure-mre, elle adhre au pourtour du foramen jugulaire. Le faisceau des trois nerfs glisse En avant sur le flanc postro-latral du tubercule jugulaire de l'occipital, plac la jonction du corps de l'occipital et de ses masses latrales ; le nerf dcrit ce niveau une lgre courbure dont la concavit regarde en bas, en dehors en avant et il laisse sa trace sur l'os sous la forme d'un sillon ou d'une gouttire ; c'est le sillon des nerfs mixtes. En haut, il est spar du faisceau constitu par les nerfs vestibulo-cochlaire, facial et intermdiaire de Wrisberg par un espace angulaire sommet bulbaire. En arrire, il est surplomb par le flocculus. En dehors, il rpond la partie terminale du sinus latral (crosse sinuso-jugulaire).

Le foramen jugulaire (cf Annexe 3) Cet orifice contour irrgulier est situ au niveau de la suture ptro-occipitale, son grand axe est oblique en arrire et en dehors. Il est surplomb et masqu en partie par le versant postrieur du rocher et il est sous-jacent au mat acoustique interne qui livre passage au paquet acousticofacial. Cet orifice est chancr par deux pines osseuses ; l'une situe sur le rocher est le processus intrajugulaire (pine jugulaire) du temporal ; l'autre situe en regard sur l'occipital est le processus intrajugulaire (pine jugulaire) de l'occipital ; une bandelette fibreuse est tendue entre

les deux processus ; c'est le ligament jugulaire, en forme de V ouvert en arrire et en dedans, qui parfois peut s'ossifier partiellement. Processus et ligament divisent le foramen jugulaire en trois compartiments d'ingale importance. Dans le compartiment postro-latral, le plus vaste d'ailleurs des trois, aboutit le sinus sigmode qui va bientt se continuer par le golfe de la veine jugulaire interne. Le compartiment antro-mdial beaucoup plus petit est troit et allong, la fois vasculaire et nerveux ; Il livre passage au sinus ptreux infrieuret au nerf glosso-pharyngien ; ce nerf est plac contre le versant postrieur du rocher en dehors du sinus ptreux infrieur. A ce niveau, le nerf glosso-pharyngien fait un coude angle droit et plonge dans l'espace latro-pharyngien postrieur en prenant une direction nettement verticale ; ce coude est coiff par le ganglion suprieur (d'Andersch). Dans le compartiment moyen, le plus petit des trois, compris entre les deux faisceaux du ligament jugulaire, passent les deux autres nerfs : nerfs vague et accessoire ; ces nerfs sont plus en arrire et plus en dehors que le glosso-pharyngien et le nerf vague est le plus mdial des deux ; C'est la sortie du foramen jugulaire que le nerf accessoire se divise en deux branches : mdiale et latrale ; la branche mdiale va se jeter sur le ple suprieur du ganglion suprieur (plexiforme) du nerf vague. Passe galement dans le compartiment moyen, donc en arrire et en dehors du glossopharyngien, le rameau mning de l'artre pharyngienne ascendante : l'artre mninge postrieure (de Cruveilhier).

Rapports au niveau du foramen jugulaire (trou dchir postrieur) Le glosso-pharyngien occupe la partie antro-mdiale allonge et rtrcie de cet orifice. Cf figure 24

2. Nerf vague (pneumogastrique) dans le trigone ponto-crbelleux Le nerf vague est le nerf de la dixime paire ; de tous les nerfs crniens, c'est celui qui possde le territoire le plus tendu et cela principalement du point de vue viscral. Le nerf vague est un nerf mixte, moteur et sensitif, la fois somatique et vgtatif, donc un nerf complet qui se distribue au larynx, tous les viscres du thorax et de l'abdomen, et pour ces derniers, il participe leur innervation avec le sympathique.

Origine apparente Le nerf vague, nerf bulbaire, nat en arrire de l'olive au niveau du sillon collatral postrieur de la moelle allonge ou sillon des nerfs mixtes, o son origine apparente est situe entre celle du glosso-pharyngien qui lui est sus-jacente et l'mergence de la racine bulbaire du nerf accessoire qui lui est sous-jacente. A sa naissance il est constitu par dix quinze filets radiculaires disposs les uns au-dessus des autres.

Trajet et direction Les filets d'origine convergent les uns vers les autres pour former un tronc nerveux, d'abord aplati, puis cylindrique ; ce tronc se dirige obliquement en avant, en haut et en dehors ; il aborde le foramen jugulaire accompagn par les deux autres nerfs : glosso-pharyngien et accessoire. Au niveau de ce foramen, il sort du crne et change de direction ; il s'inflchit verticalement en bas ; il traverse successivement l'espace rtro-stylien et le cou puis pntre dans le thorax o il chemine dans le mdiastin en direction de l'abdomen.

Rapports l'origine A l'origine, les filets du nerf vague s'tagent sur une hauteur d'environ 3 millimtres et le nerf entre en rapport : En dedans, avec la saillie de l'olive bulbaire dont il s'loigne de plus en plus et dont le sparent le sillon rtro-olivaire et le cordon latral de la moelle allonge ; En dehors, avec le tubercule cendr ; En bas, avec le nerf accessoire - racine bulbaire dont le spare une veinule ; En haut avec le nerf glosso-pharyngien qui le spare du sillon bulbo-pontique et de la fossette latrale de la moelle allonge o se trouve l'mergence du nerf vestibulo-cochlaire ; En arrire, avec le tubercule cendr.

Rapports dans l'tage postrieur du crne

Le nerf vague partage ses rapports avec ceux du nerf glosso-pharyngien qui lui est parallle, ce dernier tant situ au-dessus et en dedans. Les trois nerfs mixtes prsentent chacun une gaine piale propre ; ils sont situs dans l'espace sous-arachnodien. Le nerf entre en rapports : En avant, avec le processus jugulaire de l'occipital o il glisse sur l'os et contre le versant postrieur du processus, dans une petite gouttire appele gouttire des nerfs mixtes ; En arrire, avec le flocculus et la tonsille crbelleuse (amygdale crbelleuse) ; En haut, avec le paquet acoustico-facial compos en allant de dedans en dehors par le facial, l'intermdiaire (de Wrisberg) et le vestibulo-cochlaire ; ces nerfs pntrent le mat acoustique interne accompagns de l'artre labyrinthique ; Et en dehors, avec la partie terminale du sinus sigmode dont il se rapproche de plus en plus.

Rapports au niveau du foramen jugulaire (cf Annexe 3) Le nerf vague accompagn de l'accessoire est situ dans le compartiment moyen de cet orifice. Dans cet orifice, le nerf vague est le plus volumineux des deux nerfs et il prsente son ganglion jugulaire. Il est situ un peu en avant et en dedans de l'accessoire ; l'artre mninge postrieure est situe en dehors du nerf vague. Par l'intermdiaire des deux faisceaux du ligament jugulaire, le pneumogastrique entre ne rapport : En dehors et en arrire, avec le golfe de la veine jugulaire interne qui occupe le compartiment postro-latral ; En avant et en dedans, avec le glosso-pharyngien situ dans le compartiment mdial et appliqu contre la paroi antrieure du foramen jugulaire ; Enfin plus en dedans avec le sinus ptreux infrieur qui sort du crne dans l'angle mdial de l'orifice pour devenir veineux.

3. Nerf accessoire (spinal) dans le trigone ponto-crbelleux

Le nerf accessoire (de Willis) est le nerf de la onzime paire ; il est exclusivement moteur. Il possde une double origine et provient la fois de la partie suprieure de la moelle cervicale et de la moelle allonge (bulbe rachidien). A son origine, il apparat constitu par une srie de radicules superposes situes sur les faces latrales de la moelle cervicale qui se runissent en une racine mdullaire ; celle-ci pntre dans le crne par le foramen magnum (trou occipital), puis se fusionne avec les fibres d'origine bulbaire pour former un tronc nerveux dit nerf accessoire. Ce nerf sort du crne par le foramen jugulaire, puis se divise en deux branches : la branche mdiale courte et grle se jette dans le ganglion suprieur (plexiforme) du nerf vague ; ses fibres nerveuses appartiennent par la suite en totalit ce nerf ; la branche latrale semble continuer le trajet du nerf ; elle se distribue aux deux muscles sterno-cldo-mastodien et trapze. De ce fait, le nerf accessoire comprend deux portions, d'origine diffrente et disparate tous les points de vue, qui sont l'accessoire bulbaire et l'accessoire mdullaire ; mais on considre actuellement l'accessoire bulbaire comme une racine aberrante du nerf vague, qui par l'intermdiaire de la branche mdiale rejoint ce nerf au niveau du ple suprieur du ganglion suprieur pour constituer le nerf " vago-spinal " ; quant l'accessoire mdullaire, c'est un nerf rachidien, tant par son origine - moelle cervicale que par sa terminaison, attendu qu'il se distribue des muscles du cou ; c'est en quelque sorte l'accessoire moteur, celui qui constitue la branche latrale de la onzime paire crnienne.

Origines apparentes L'accessoire mdullaire est form d'une succession de filets radiculaires tags qui mergent non pas au niveau du sillon collatral antrieur de la moelle allonge comme les racines antrieures motrices des nerfs rachidiens, mais au niveau du cordon latral de la moelle cervicale, 2 ou 3 millimtres en avant de l'origine apparente des racines postrieures cervicales. Les filets radiculaires, dans l'ensemble, possdent une forme triangulaire base mdullaire dont le sommet correspond la partie latrale du foramen magnum ; ils sont disposs dans un plan frontal. Pntrant dans le crne par le foramen magnum, l'accessoire mdullaire reoit la racine bulbaire dont l'ensemble forme la onzime paire crnienne. L'accessoire bulbaire se compose l'origine de trois cinq fascicules qui mergent du sillon collatral postrieur de la moelle allonge, au-dessous des filets d'mergence du nerf vague dont ils ne sont spars que par un trs troit intervalle dans lequel s'engage une veinule.

Trajet et direction Ainsi constitu, le tronc nerveux de l'accessoire se dirige en avant, en dehors et un peu en haut vers le foramen jugulaire, puis s'incurvant en bas, il traverse cet orifice pour aboutir dans l'espace latropharyngien postrieur.

Rapports au niveau du foramen magnum Au niveau du foramen magnum, l'accessoire mdullaire est condens en un tronc nerveux qui s'incline un peu en avant et en dehors pour passer par-dessus la premire languette du ligament dentel, elle-mme fixe la dure-mre. Le nerf accessoire rencontre ce niveau l'artre vertbrale qui se dirige obliquement en haut, en avant et en dedans pour atteindre la face antrieure de la moelle allonge ; il croise la face postro-suprieure de ce vaisseau. Au niveau du point de croisement, mais parfois un peu en avant, l'artre vertbrale met l'artre crbelleuse postrieure et infrieure (artre crbelleuse infrieure) qui dans son trajet obliquement ascendant croise le nerf accessoire soit en avant, soit en arrire et parfois mme passe entre ses filets mdullaires et cela principalement lorsque son origine est bas situe. En arrire et en dedans, le nerf rpond la tonsille crbelleuse qui fait saillie au niveau de l'orifice.

Rapports dans l'tage postrieur du crne Dans l'tage postrieur du crne, les deux racines mdullaire et bulbaire de l'accessoire se mettent en contact, puis se fusionnent ; elles forment par leur runion un angle trs aigu situ un peu en arrire et au-dessus du foramen jugulaire. Dans le crne, le tronc nerveux de l'accessoire fait partie du faisceau des trois nerfs mixtes ; l'accessoire est en rapport avec le vague et avec le glosso-pharyngien qui lui sont d'abord susjacents et qui vont lui devenir mdiaux par la suite au fur et mesure qu'ils se rapprochent du foramen jugulaire ; ils croisent donc obliquement la face suprieure et mdiale de l'accessoire. Ces trois nerfs sont contenus dans l'espace sous-arachnodien ; la pie-mre accole l'accessoire forme sa gaine piale ; les trois nerfs traversent la dure-mre au niveau du foramen jugulaire.

En bas, la dure-mre spare l'accessoire du tubercule jugulaire de l'occipital sur lequel les trois nerfs mixtes dterminent parfois une gouttire au niveau de son versant postrieur. En avant, se trouvent le vestibulo-cochlaire et le facial qui suivent sensiblement la mme direction : ces deux faisceaux nerveux dlimitent entre eux un espace triangulaire base bulbaire dans lequel s'engage l'artre labyrinthique. En haut et en arrire, l'accessoire rpond au cervelet et plus particulirement au flocculus et la tonsille crbelleuse. En avant et au-dessus, mais une certaine distance, il rpond au nerf hypoglosse (nerf grand hypoglosse, douzime paire crnienne) qui pntre dans le canal de l'hypoglosse (canal condylien antrieur).

Rapports au niveau du foramen jugulaire (cf Annexe 3) Au niveau de cet orifice, les trois nerfs mixtes empruntent le compartiment antro-mdial pour sortir du crne. Le nerf accessoire se situe dans le compartiment moyen, d'aspect triangulaire, compris entre les deux branches du ligament jugulaire et de forme allonge passent les deux nerfs accessoire et vague ainsi que l'artre mninge postrieure ; dans ce compartiment, l'accessoire est le plus recul et le plus latral des deux nerfs ; il est donc plac en dedans du golfe de la jugulaire interne dont le spare un pont fibreux ; en dedans et un peu en avant se trouve le nerf vague avec son ganglion jugulaire au contact du nerf accessoire. Cf figure 25

B. ImagerieIls sont visualiss globalement au sein de la citerne au sein de la citerne pri-bulbaire et peuvent tre suivis jusqu'au foramen jugulaire en un trajet oblique vers l'avant et vers le haut.(ref1) Ils sont essentiellement vus dans le plan axial (83%). Ils naissent latralement du bulbe, initialement par des filets nerveux, pour se diriger vers la partie antrieure du foramen jugulaire. Sur les coupes axiales, ces trois nerfs naissent une deux coupes sous le paquet acousticofacial. Ils sont souvent confondus lors de la lecture. Le nerf vague est le plus souvent vu car le plus volumineux.(ref2)

L'IRM est prfrable pour l'tude des portions intracrnienne, cisternale, dans la base du crne ou au dessus de l'artre carotide interne des nerfs crniens IX, X, XI.(ref4) Au niveau des nerfs glosso-pharyngien et vague, en coupe axiale, le bulbe est grossirement triangulaire, alors qu'au niveau des nerfs vague et accessoire, le bulbe est quadrangulaire.(ref 2) Cf figure 26 : Coupe axiale, squence Ciss 3D Cf figure 27 : Coupe axiale, squence Ciss 3D Cf figure 28 : Coupe axiale, squence Ciss 3D Cf figure 29 : Coupe frontale, squence Ciss 3D Cf figure 30 : Coupe frontale, squence Ciss 3D Cf figure 31 : Coupe frontale, squence Ciss 3D Cf figure 32 : Coupe frontale, squence Ciss 3D

C. Corrlations radio-anatomiquesCf figure 33 et 34

Les vaisseaux de l'angle ponto-crbelleuxL'espace ponto-crbelleux est riche en lment vasculaires : inconstants dans leur rapport et dans leur existence, contrastant avec la fixit des lments nerveux, concourant la difficult de l'hmostase chirurgicale.

Les artresL'artre crbelleuse suprieure C'est la plus volumineuse des trois artres crbelleuse. Elle nat de la face latrale du tronc basilaire, trs prs de sa terminaison. A son origine, elle est spare de la naissance de la crbrale postrieure par l'mergence du nerf oculo-moteur.

Peu sinueuse dans son trajet, elle se dirige en dehors, couche sur le bord suprieure du pont, donc dans la partie la plus leve de la rgion ponto-crbelleuse. Elle suit un trajet parallle au sillon pdonculo-pontique. Elle dcrit le plus souvent une boucle, parfois mme deux boucles successives. Il n'est pas rare, et cela principalement droite, d'observer l'existence d'une anse artrielle qui repose sur la racine sensitive du trijumeau, disposition importante connatre : d'une part du point de vue pathologique, la nvralgie essentielle du trijumeau pouvant tre en rapport avec l'athrome de l'artre crbelleuse antrieure et suprieure ; d'autre part du point de vue chirurgicale, dans la neurotomie de la cinquime paire. Elle contourne la face latrale du pdoncule crbral pour aborder la face postrieure du cervelet ou elle se ramifie en donnant un ventail de branches terminales. Dans son ensemble, cette artre dcrit un trajet curviligne pri-pdonculaire ; elle est accompagne par le nerf trochlaire qui lui est sous-jacent.

L'artre crbelleuse antrieure et infrieure (artre crbelleuse moyenne) Inconstante, elle peut manquer d'un ct. Ses variations sont nombreuses. Trs flexueuse elle parcourt l'espace tudi d'avant en arrire. Elle nat de la face latrale du tronc basilaire, assez souvent au niveau de son tiers moyen, tantt isolment et angle droit par rapport ce dernier, tantt et le plus souvent d'un tronc commun avec l'artre labyrinthique (auditive interne) appel tronc crbello-labyrinthique (80% des cas). Elle pntre dans l'angle ponto-crbelleux aprs un court trajet pr-pontique o elle surcroise le nerf glosso-pharyngien. Elle dcrit dans l'ensemble une courbe concavit postro-mdiale, dont le sommet est proche du conduit auditif interne. Elle chemine sur la face antrieure du pont paralllement au sillon bulbo-pontique. Elle sous-croise d'abord le nerf abducens assez bas puis elle aborde le pdicule acousticofacial une distance variable de son origine et croise soit la face infrieure du nerf facial soit la face infrieure du vestibulo-cochlaire au sommet de sa courbe ou alors se situe entre les lments du paquet acoustico-facial. (Elle abandonne gnralement chaque nerf un rameau radiculaire ). Elle s'engage ensuite au-dessus du flocculus o elle dcrit une ou deux sinuosits, parfois mme une vritable boucle artrielle. Elle se recourbe en arrire, longe le bord infrieur du pdoncule crbelleux moyen et se termine dans le flocculus par de nombreux filets formant un rseau pr-crbelleux.

L'artre labyrinthique Grle parfois ddouble, elle nat habituellement de l'artre crbelleuse antrieure et infrieure, un peu en avant de son croisement avec le paquet acoustico-facial ; rarement du tronc basilaire, dans ce cas elle suit les nerfs sur toute leur longueur. Elle accompagne le paquet acoustico-facial dans le conduit auditif interne et lui fournit des branches artrielles en T.

L'artre crbelleuse postrieure et infrieure Elle n'est contenue dans l'espace ponto-crbelleux que sur une partie de son trajet. Elle nat de la face postro-latrale de l'artre vertbrale entre les origines des artres spinales antrieures et postrieures. Plus rarement elle apparat comme une branche collatrale du tronc basilaire. Dans son ensemble, elle dcrit un trajet arciforme autour de la moelle allonge. Oblique en arrire, en haut et en dehors, elle est d'emble au contact des nerfs mixtes. Elle chemine entre le nerf vague et le nerf accessoire, ou travers les racines du nerf accessoire : elle fournit des branches collatrales ces deux nerfs et au nerf glosso-pharyngien. Elle contourne ou traverse les filets radiculaires du nerf hypoglosse, puis s'engage entre la tonsille crbelleuse et la face latrale de la moelle allonge o elle prsente un trajet plus ou moins flexueux. Parvenue au niveau du corps restiforme, elle s'enfonce entre la moelle allonge et le cervelet et longe d'avant en arrire le bord latral du vermis infrieur. Dans la partie terminale de son trajet, elle est situe dans la citerne crbello-mdullaire. Elle se divise en deux branches latrale et mdiale au dessous du flocculus.

Les artres pontiques Elles viennent les unes directement du tronc basilaire, les autres de l'artre crbelleuse antrieure et suprieure. Les ramifications pontiques se divisent en trois groupes : - les artres mdianes, branches du tronc basilaire, se portent d'avant en arrire jusqu'au plancher du V4. - les artres radiculaires suivent l'intrieur du pont les branches des racines. - Les artres accessoires (de Duret) se terminent dans la priphrie du pont.

Les veinesTrs nombreuses, elles forment un plexus larges mailles dissmines le long des artres crbelleuses, mais disposition diffrente de ces dernires. Elles constituent prs des parois osseuses de vritables lacs sanguins, elles se dversent dans les sinus ptreux. Les veines pontiques latrales, les veines du flocculus, les veines labyrinthiques se drainent dans le sinus ptreux suprieur. Elles sont peu gnantes dans les interventions sur la rgion ponto-crbelleuse.

Les veines crbelleuses mdianes suprieures (de Dandy) venues de la face suprieure du cervelet, se dversent le plus souvent (85 % des cas) dans le sinus ptreux suprieur. Elles sont satellites du nerf vestibulo-cochlaire et parfois mme son contact ; elles constituent donc un cueil srieux dans la chirurgie des tumeurs de l'angle ponto-crbelleux.

La veine crbelleuse latrale infrieure ou veine du rcessus latral du V4, inconstante (50 % des cas), aboutit directement tantt au sinus ptreux infrieur, tantt elle se draine dans un tronc commun avec la veine crbelleuse latrale suprieure nomm veine ptreuse.

La veine ptreuse nat de la runion des veines crbelleuses, de la veine du rcessus latral du V4 et des veines pontiques transverses. Son existence et ses affrences sont variables. Cf figure 35

ImagerieLes vaisseaux sont plus difficilement visibles que les nerfs cause de leur trajet sinueux et sujet d'importantes variations. On peut les observer en squences T1, T2 ou T1 avec injection de gadolinium du fait du flux. Ainsi on les distingue bien des nerfs. Par contre la squence ciss-3D est inutile pour l'tude des vaisseaux. En effet la distinction avec les nerfs est difficile car ils ont le mme signal. Cf figure 36 Cf figure 37

Cf figure 38

Corrlations radio-anatomiquesCf figures 39 et 40 Cf figures 41 et 42

Les espaces subarachnodiens de l'angle ponto-crbelleuxLes confluents sub-arachnodiens doivent tre considrs comme des rservoirs plus ou moins vastes de liquide crbro-spinal situs sur la ligne mdiane et par consquent en nombre impair ; ils rsultent d'un cartement par rapport la pie-mre du feuillet de l'arachnode qui suit la dure-mre.

La citerne basilaire ou citerne pr-pontiqueAppele aussi lit d'eau de Hilton, elle est situe entre la face antrieure du pont et le processus basilaire de l'os occipital. Plus importante sur la ligne mdiane que sur ses parties latrales, elle contient le tronc basilaire et ses branches collatrales.

Le confluent bulbo-pontiqueOu confluent transverse, il est situ au niveau du sillon bulbo-pontique ; il est limit latralement par la saillie du flocculus. Il renferme la terminaison des artres vertbrales, l'origine du tronc basilaire et les artres de la fossette latrale de la moelle allonge.

La citerne crbello-mdullaire

Ou citerne bulbo-crbelleuse (cisterna magna), elle est la plus volumineuse de toutes les citernes ; de forme prismatique triangulaire, artes suprieures, elle est interpose la face postrieure du quatrime ventricule, entre le cervelet d'une part, le bulbe et les pdoncules crbelleux infrieurs d'autre part. Elle communique en bas avec les espaces sub-arachnodien de la moelle pinire et avec la cavit du quatrime ventricule par l'ouverture mdiane du V4 (trou de Magendie). Les trabcules arachnodiennes y sont trs denses et la majeure partie est dispose dans un sens radiaire autour de cet orifice. Elle contient les vaisseaux crbelleux infrieurs. C'est au niveau de la citerne crbello-mdullaire que l'aiguille pntre dans la ponction sousoccipitale.

ImagerieCf figure 43

Corrlations radio-anatomiquesCf figures 44 et 45

Partie 3 DiscussionL'tude de l'angle ponto-crbelleux doit tre faite en IRM. L'apparition des squences fines volumiques permet de voir prcisement cet espace. Il faut ainsi privilgier ces squences notamment la squence ciss-3D (qui effectue des coupes millimtriques), les squences en T1 ou en T2 haute rsolution en coupes fines centres.

En squence ciss-3D, les nerfs de l'angle ponto-crbelleux apparaissent en isosignal (par rapport la substance grise) dans un environnement de liquide cphalo-rachidien (lui hypersignal). Le contraste permet de bien voir les nerfs surtout si la citerne prpontique est large. En effet, la limite de ces squences (notamment de la squence ciss-3D) est la dpendance des images cet environnement de LCR. Si par hasard la citerne prpontique est fine la visibilit des nerfs sera rduite. Les plans d'tude sont axial et coronal du fait du trajet des nerfs, oblique en avant et latralement. Le plan sagittal est possible si la taille du nerf le permet (le nerf trijumeau est facilement visible en coupe sagittale, du fait de son gros diamtre). L'idal serait de prendre le plan du nerf et les perpendiculaires ce plan. La difficult de l'tude de l'angle ponto-crbelleux reste les nerfs mixtes car ils sont plus fins. Seul le nerf vague reste visible trs rgulirement car il a une taille plus importante que les nerfs glosso-pharyngien et accessoire. Pour ce qui concerne les vaisseaux, l'IRM n'est toujours pas justifie. L'examen de rfrence reste l'artriographie. Le problme de celle-ci est qu'elle ne peut tudier les rapports anatomiques des vaisseaux. Au niveau des limites de la rgion et particulirement la surface ptreuse (qui est osseuse), l'examen pratiquer demeure la scannographie, plus prcis que l'IRM. Les intrts de l'imagerie de l'angle ponto-crbelleux en pathologie sont diverses. On peut souligner les tumeurs de l'angle ponto-crbelleux (les diffrents neurinomes que ce soit du paquet acoustico-facial ou des nerfs mixtes), la nvralgie faciale symptomatique voire mme essentielle qui aurait parfois des origines anatomiques (cf annexe 4).

ConclusionL'tude de l'angle ponto-crbelleux doit tre faite en IRM et grce des squence en ciss-3D. La squence ciss-3D permet de raliser des coupes fines infra-millimtriques (0.5 mm) et permet un excellent contraste avec le liquide crbro-spinal qui apparat en trs franc hypersignal T2. Cette squence apparat actuellement le meilleur moyen d'tude anatomique des nerfs crniens avec un bon contraste et une bonne sensibilit.

Elle permet une tude prcise et multi-planaire des nerfs et ouvre de nouvelles perspectives dans l'approche diagnostique et thrapeutique des processus pathologiques des nerfs crniens (ref 5).