PRISE EN CHARGE DANS UNE UNITE DE DOULEUR THORACIQUE : la

CHEST PAIN UNIT à TOULOUSE

Pr Sandrine Charpentier

CHU Toulouse

Carcassonne 2015 1

Les unités de douleur thoraciqueune réalité ?

• Etats Unis : plus de 1500 chest pain unit

• Europe ?

– Espagne: 4 (2010) dont 1 en cardiologie

– Allemagne: 4 (2008)

– France: 1 expérience publiée en cardiologie

Carcassonne 2015 2

Keller T. Clin Res Cardiol 2010

Les unités de douleur thoraciqueune réalité ?

• Etats Unis : plus de 1500 chest pain unit

• Europe ?

– Espagne: 4 (2010) dont 1 en cardiologie

– Allemagne: 4 (2008)

– France: 1 expérience publiée en cardiologie

Are Europeans Edsunenthusiastic about

Chest pain unit ?Miro

Quelle place pour les « chest pain unit » dans la filière française de prise en charge des syndromes

coronaires ? Le point de vue des urgentistes

Lapostolle F, Tazarourte K, Adnet FCarcassonne 2015 3

194

7

20

83

96

117

93

21

25

41

289

106

4356

37

22

4

20

45

DOM TOM 14

00

537 inclusions

187 inclusions

615 inclusions

1339 inclusions

DTUn jour donné

Carcassonne 2015 4

Epidémiologie à la Régulation(537)

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

4,5%

11,6%

1,6% 1,3%2,3%

0,9%

5,2%

11,0%

15,3%

1,0%

2,3%

0,4%

2,5%

0,6%

14,3%

19,0%CARDIOLOGIE.

Pulm.

Dig.

Neuro musculo

psy.

16% sca (83)

Toutes des DT ne peuvent pas bénéficier de l’envoi d’un SMUR

Carcassonne 2015 5

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

10,2%

15,5%

2,7%2,1%2,7%

1,3%3,2%

11,8%11,8%

1,6%2,7%

0,5%

3,2%

30,0%

25% ACS (48)

CARDIOLOGIE

Pulm.Dig.

Neuro musculo

psy.

Epidémiologie en SMUR (187)

Toutes des DT ne peuvent pas être orientées en cardiologieCarcassonne 2015 6

Epidémiologie aux Urgences (615)

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

2,1%

7,8%

0,7%2,6%1,8%1,3%1,5%

5,5%

1,3%0,8%

14,6%

25,7%

2,9% 3%

0,2%1,7%1,3%

5,7%

19,4%

CARDIOLOGIE

Pulm.

Dig.

Neuro musculo

psy.

9,8% SCA (61)

Comment ne pas passer à coté d’un diagnostic de SCA ?Carcassonne 2015 7

Démarche diagnostique en MURégulation-SMUR-Urgences

SCA ST+

SCA non ST+

Autres diagnostics

Anamnèse

Examen clinique

ECG

Démarche diagnostique

IDM

Angor

Carcassonne 2015 8

Objectifs de la prise en charge

ST-ACS

NST-ACS

Other

Anamnèse

Clinicalexamination

ECG

Main diagnostic

tools: biomarkers

MI

Otherinvestigations

UA

1.Exclure SCA avec faible risque d’erreur <2%

2.Affirmer avec un niveau de certitude

suffisant pour mettre en œuvre les TTT invasifs

>75% certitude

Pas de diagnostic=

Augmentation de la mortalité

Traitement en l ’absence de SCA

=Risque

hémorragique

3.Diagnostiquer les autres causes de DT

Optimiser la filière de soins

Carcassonne 2015 9

Organisation de la filière DT

Autres diagnostics

Diagnostiquer les patients les plus

gravesSCA

Diagnostiquer les patients les plus graves qui arrivent

spontanément aux urgences

Diagnostiquer les patients à faible risque

SCA

SMUR

URGENCES

CARDIOLOGIE

Carcassonne 2015 10

IOA

ECG dans les 10 minutesSCA ST+ Hémodynamique

Signes de détresse vitaleSAUV/Déchoc

±USIC

Unités d’Accueil

SCA forte probabilité USIC/Cardiologie

UDT

NFS BH BESRT+/-1ère troponine+/- D Dimères

Diagnostic formelautre que SCA

Orientationadaptée

Poursuite des Investigations. 2ème troponine H3± Échographie cardiaque ± coroTDM ± Angio TDMCollaboration Urgentiste - Cardiologues

Circuit du patient DT au CHU Toulouse15

Cs° cardio Carcassonne 2015 11

Unité Douleur Thoracique

• Unité de 4 lits scopés à l’UHCD.

• Collaboration Cardiologues-Urgentistes– Protocoles de prise en

charge pré établis avec les cardiologues

– Echocardiographie

– Consultation précoce à la sortie de l’UDT

Carcassonne 2015 12

Algorithme DT

Critères de forte probabilité de SCA• Douleur angineuse et Insuffisance cardiaque ou

instabilité hémodynamique• Douleur angineuse et Troubles du rythme graves (FV ou

TV)• Douleur angineuse persistante chez un coronarien

connu• Douleur angineuse et modification ECG :

avec sous décalage ST ≥ 2 mm dans ≥ 2 dérivations concordantes modifications dynamiques du segment ST ou des ondes T pendant la prise en charge OU modification de l’onde T par rapport à un ECG de référence

13Carcassonne 2015

Algorithme DT

Critères de probabilité intermédiaire de SCA

• Douleur d’allure angineuse persistante ou ayant cédée spontanément sans modification ECG chez un patient avec ≥ 2 facteurs de risque

• Douleur thoracique ayant cédé spontanément chez un patient coronarien

• Douleur angineuse chez un patient diabétique

14Carcassonne 2015

Probabilité faible ou intermédiaire

Tn Hs H0

50 ng/L14-50 ng/L< 14 ng/L

DT>6h DT<6h

Tn Hs H3

SortieCs° cardio

Δ>30% ou > 10 ng/LIDM possibleTraitement

échocardiographieTest d’ischémie ou coro

TDM *

Facteur de probabilité

intermédiaire

Cardiologie

Atcd coronarien

oui

positifnégatif

non

non

oui

Forte probabilitéA l’admission ou

pendant la période de

surveillance

< 14 ng/L

oui

non

UDT

Accueil

Algorithme DT

Carcassonne 2015 15

UNIVERSITE TOULOUSE III – PAUL SABATIER

FACULTE DE MEDECINE RANGUEIL

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

SPECIALITE MEDECINE GENERALE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE MARDI 30 JUIN 2015

par Madame MORENO Laurence

Evaluation de la prise en charge des douleurs thoraciques suspectes de syndrome

coronarien aigu dans un service d’urgence de type « chest pain unit »

DIRECTRICE DE THESE : Mme le Professeur CHARPENTIER

JURY :

Mr le Professeur LAUQUE Dominique Président

Mr le Professeur CARRIE Didier Assesseur

Mr le Professeur GALINIER Michel Assesseur

Mme le Professeur CHARPENTIER Sandrine Assesseur

Mr le Professeur VIDAL Marc AssesseurCarcassonne 2015 16

Objectif & Méthode

• Evaluation des caractéristiques et de la prise en charge en urgence des patients admis à l’UDT pour douleur thoraciques.

• Etude épidémiologique observationnelle, prospective et monocentrique incluant les patients présentant une douleur thoracique admis à l’UDT.

• Recueil de données établie à partir des observation médicale spéciale appelée « tryptique douleur thoracique »

Carcassonne 2015 17

Résultats

1500 patients analysés. 1 an 2014

Description de la population

Carcassonne 2015 18

Caractéristiques

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

DT Angineuse DT persistante ATCD Cardivasc

FDR CV FDR THE

66%

53%

26%

68%

23%

Carcassonne 2015 19

Prise en charge diagnostic

Carcassonne 2015 20

63%

31%

6%

Faible Intermédiaire Forte

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

9086%

23%

40%

10%

5%

Avis cardiologique 30%

Diagnostic final

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

010,5

0,4 04,9 1,5 0,1 0,1

46,6

9,4 5,314,7

Carcassonne 2015 21

Orientation

Carcassonne 2015 22

Caractéristiques SCA vs nonSCA

Carcassonne 2015 23

VARIABLE SCA (%)

PAS DE SCA

(%) P

POPULATION

Homme n=835 107 (67) 728 (54) <0,01

atcd cv n=369 72 (46) 297 (23) <0,0001

FDRCV n=994 125 (80) 869 (66) <0,001

CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR

âge (médiane) 65 (53-80) 50 (38-65) <0,0001

douleur persistante n=616 61 (48,4) 555 (53,8) <0,008

douleur typique 113 (77,9) 820 (65,6) <0,003

durée de la douleur (médiane) 35 (15-120) 60 (15-120) p = 0,42

apparition à l'effort 27 (18) 158 (13) p=0,09

douleur précordiale 112 (77,8) 795 (65,4) p=0,016

douleur basithoracique 20 (13,9) 272 (22) p=0,016

douleur irradiante 87 (58,4) 604 (48) p=0,035

Carcassonne 2015 24

VARIABLE SCA (%)

PAS DE SCA

(%) P

PROBABILITE DE SCA

probabilités de SCA faible 54 (34,2) 888 (66,8) p=0,035

probabilités de SCA

intermédiaire 73 (46,2) 389 (29,3) p=0,035

probabilités de SCA forte 31 (19,6) 52 (3,9) p=0,035

EXAMEN COMPLEMENTAIRE

coro TDM 8 35 p =0,001

TRAITEMENT

aspirine 50 (32,3) 104 (7,8) p<0,001

clopidogrel 4 (2,6) 2 (0,2) p<0,001

prasugrel 0 0 p<0,001

ticargrelor 19 (12,3) 5 (0,4) p<0,001

HBPM 17 (11) 6 (0,5) p<0,001

bivalirudine 0 0 p<0,001

HNF 6 (3,9) 5 (0,4) p<0,001

antalgiques 14 (9,1) 154 (11,6) p=0,35

Caractéristiques SCA vs nonSCA

Conclusion

Unité Douleur Thoracique oui mais

– Intégrée dans la filière Urgences

– Avec une collaboration étroite cardiologues-Urgentistes

– Avec des protocoles dédiés

– Avec des examens complémentaires accessibles

Remerciements à Laurence Moreno, et Vanessa Houze CerfonCarcassonne 2015 25