Principes de Principes de prise en charge prise en charge

des couples des couples sérodiscordants sérodiscordants

en vue d’une en vue d’une procréationprocréation

DES 22 mars 2010DES 22 mars 2010

Audrey Hedde ParisonAudrey Hedde Parison

IntroductionIntroduction

VIH et désir d’enfant: légitime et VIH et désir d’enfant: légitime et augmentation espérance de vieaugmentation espérance de vie

Sérodiscordance = un des membres du Sérodiscordance = un des membres du couple est séropositif, l’autre noncouple est séropositif, l’autre non

Problématique: Problématique:

Prévention transmission sexuellePrévention transmission sexuelle

PEC infertilitéPEC infertilité

Prévention transmission materno-Prévention transmission materno-foetalefoetale

Risques infectieux (1/3)Risques infectieux (1/3) Sperme VIH+ sous forme libre (ARN) ou associée Sperme VIH+ sous forme libre (ARN) ou associée

aux leucocytes (ADN proviral)aux leucocytes (ADN proviral)90% chez h. non traités / 5% chez h. traités90% chez h. non traités / 5% chez h. traités

Pas de récepteurs sur spz (mais possible absorption Pas de récepteurs sur spz (mais possible absorption ARN à la surface)ARN à la surface)

Transmission sexuelle négligeable dans certaines Transmission sexuelle négligeable dans certaines conditions: CV indétectable et observance conditions: CV indétectable et observance thérapeutique parfaite depuis longtempsthérapeutique parfaite depuis longtemps

MAIS:MAIS:- Concentration VIH sperme > sang- Concentration VIH sperme > sang- - Virus capable de réplication dans liquide Virus capable de réplication dans liquide séminal (5 à 10%) alors que CV indétectable séminal (5 à 10%) alors que CV indétectable dans le sangdans le sang- - Variation de l’excrétion virale dans le tempsVariation de l’excrétion virale dans le temps- Facteurs associés (infections génitales - Facteurs associés (infections génitales quiescentes…)quiescentes…)

Risques infectieux (2/3)Risques infectieux (2/3) Risque materno-fœtal = Risque materno-fœtal =

- détection VIH dans liquides folliculaires - détection VIH dans liquides folliculaires ponctionnés (souillure sang ou passage passif)ponctionnés (souillure sang ou passage passif)+/- dans liquides de rinçage ovocytes+/- dans liquides de rinçage ovocytes- - mais jamais de VIH dans milieux de mais jamais de VIH dans milieux de cultures embryonscultures embryons- transmission mère-enfant par - transmission mère-enfant par grossesse/accouchementgrossesse/accouchement

PEC AMP recommandée systématique chez PEC AMP recommandée systématique chez couples séro-différentscouples séro-différents

Risques infectieux (3/3)Risques infectieux (3/3)

VHC: CV faibles dans liquide séminal, VHC: CV faibles dans liquide séminal, pas de pénétration spzpas de pénétration spz

VHB: CV élevées et possible infection VHB: CV élevées et possible infection spzspz

Détection + dans liquides de Détection + dans liquides de ponctions folliculaires, négative dans ponctions folliculaires, négative dans milieux de cultures embryonsmilieux de cultures embryons

NB: VIH2 rare, PEC centre spécialiséNB: VIH2 rare, PEC centre spécialisé

Evaluation Evaluation préconceptionnelle préconceptionnelle

(1/2)(1/2)1.1. COUPLE:COUPLE:

- Ages- Ages

- Situation/Durée de vie commune- Situation/Durée de vie commune

- Connaissance des sérologies du conjoint- Connaissance des sérologies du conjoint

2.2. VIH:VIH:

- Histoire de la maladie et des traitements- Histoire de la maladie et des traitements

- Evolution et état virologique actuel (CV, - Evolution et état virologique actuel (CV, CD4)CD4)

- Etat clinique- Etat clinique

- Traitements, intolérances/résistances- Traitements, intolérances/résistances

- - Coinfections VHB/VHCCoinfections VHB/VHC

Evaluation Evaluation préconceptionnelle préconceptionnelle

(2/2)(2/2)3.3. FERTILITE:FERTILITE:

- Age- Age

- Antécédents de grossesse- Antécédents de grossesse

- Antécédents gynécologiques- Antécédents gynécologiques Bilan quasi systématiqueBilan quasi systématique

- Mr: spermogramme, sérologie - Mr: spermogramme, sérologie chlamydiachlamydia

- Mme: Bilan hormonal, - Mme: Bilan hormonal, Echographie, Sérologie chlamydia, Echographie, Sérologie chlamydia, +/- HSG/HSC/coelio+/- HSG/HSC/coelio

Grossesse déconseilléeGrossesse déconseillée

Maladie aigüe/ infection Maladie aigüe/ infection opportuniste en coursopportuniste en cours

Echec virologiqueEchec virologique Traitements ARV incompatibles avec Traitements ARV incompatibles avec

grossesse et non modifiablesgrossesse et non modifiables Contexte psycho-social/ Contexte psycho-social/

Dépendances (drogues/alcool)Dépendances (drogues/alcool) ComorbiditésComorbidités

Conditions de PEC en Conditions de PEC en AMP (1/2)AMP (1/2)

Conditions générales:Conditions générales:- Couple F + H- Couple F + H- Stable : mariés ou vie commune >2 ans- Stable : mariés ou vie commune >2 ans- vivants- vivants- en âge de procréer (< 43 ans)- en âge de procréer (< 43 ans)

Conditions spécifiques:Conditions spécifiques:- suivi VIH régulier trimestriel, traité ou - suivi VIH régulier trimestriel, traité ou

nonnon- absence de maladie évolutive- absence de maladie évolutive- CD4 > 200 copies/mL stable sur 4 mois - CD4 > 200 copies/mL stable sur 4 mois

précédentsprécédents- CV stable sur 4 mois précédents- CV stable sur 4 mois précédents- Cas Mr+ : ARN négatif dans fraction - Cas Mr+ : ARN négatif dans fraction

finale de préparation du spermefinale de préparation du sperme

Conditions de PEC AMP Conditions de PEC AMP (2/2)(2/2)

Engagements du coupleEngagements du couple::- Rapports sexuels protégés pendant - Rapports sexuels protégés pendant

AMP, grossesse et allaitementAMP, grossesse et allaitement- Mr+: Suivi sérologique maternel à - Mr+: Suivi sérologique maternel à

J-15, M3, et M6 de l’AMP et à M1 post-J-15, M3, et M6 de l’AMP et à M1 post-partum + M2 allaitementpartum + M2 allaitement

- Mme+: Sérologie Mr à J-15, PEC - Mme+: Sérologie Mr à J-15, PEC de la grossesse par équipes spécialiséesde la grossesse par équipes spécialisées

PEC 100% après entente préalable pour PEC 100% après entente préalable pour chaque tentativechaque tentative

AlternativesAlternatives

Don de sperme (si Mr VIH+ ou Don de sperme (si Mr VIH+ ou infertilité masculine)infertilité masculine)

Adoption (statut virologique non Adoption (statut virologique non mentionné dans dossier)mentionné dans dossier)

Préparation de la Préparation de la grossesse (Mme)grossesse (Mme)

Vaccinations à jour (Vaccinations à jour (VHB+++)VHB+++) Sérologies habituellesSérologies habituelles Traitement / PEC comorbidité Traitement / PEC comorbidité

éventuelleéventuelle VIH: débuter/adapter traitement VIH: débuter/adapter traitement

optimal compatible avec la grossesseoptimal compatible avec la grossesse

Mme+Mme+ AUTO- AUTO-

INSEMINATIONSINSEMINATIONS Guidées par cycle (J14, courbe Guidées par cycle (J14, courbe

thermique, BU pour détecter thermique, BU pour détecter ovulation)ovulation)

RQPR sperme dans récipient ou RQPR sperme dans récipient ou préservatifspréservatifs

(NB: préservatifs NF sans spermicides) (NB: préservatifs NF sans spermicides) Dépôt au fond du vagin à l’aide d’une Dépôt au fond du vagin à l’aide d’une

seringueseringue

Mr + (1/2)Mr + (1/2)Préparation AMPPréparation AMP

1.1. RECHERCHE ARN VIH dans liquide séminalRECHERCHE ARN VIH dans liquide séminalseuil autorisé < 100000 copies/mLseuil autorisé < 100000 copies/mL

2.2. RECUEIL DU SPERMERECUEIL DU SPERMEpas de recueil chirurgicalpas de recueil chirurgical (contamination (contamination sanguine)sanguine)

3.3. PREPARATION DU SPERMEPREPARATION DU SPERMEDilution-Extraction-UltracentrifugationDilution-Extraction-UltracentrifugationTechniques: Techniques: - Swim-up (- Swim-up (migration ascendantemigration ascendante, double , double centrifugation, lavage)centrifugation, lavage)- Centrifugation sur - Centrifugation sur gradients de densitégradients de densité- Lavage et ultra-centrifugation- Lavage et ultra-centrifugation

Sélection des spz sur gradient de densité

Mr + (2/2)Mr + (2/2)

4. RECHERCHE ARN VIH dans fraction 4. RECHERCHE ARN VIH dans fraction finale spz si CV+ dans liquide séminal finale spz si CV+ dans liquide séminal (seuil = indétectable pour AMP)(seuil = indétectable pour AMP)Recherche ADN proviral VIH dans Recherche ADN proviral VIH dans spermatozoïdes n’est plus nécessairespermatozoïdes n’est plus nécessaire- pas d’intégration du VIH dans spz (pas - pas d’intégration du VIH dans spz (pas de récepteur)de récepteur)- possible absorption de particules ARN - possible absorption de particules ARN viral à la surface des spzviral à la surface des spz seraient détectée par méthode seraient détectée par méthode d’amplification ARNd’amplification ARN

5.5. CongélationCongélation

Mr + (3/)Mr + (3/)AMP impossibleAMP impossible

Seuil ARN liquide séminal > 100000 Seuil ARN liquide séminal > 100000 copiescopies

ARN + dans fraction finaleARN + dans fraction finale Dépister + Traiter infections Dépister + Traiter infections

génitales quiescentesgénitales quiescentes Instaurer traitement ARV Instaurer traitement ARV

Diminution CV en quelques semainesDiminution CV en quelques semaines Azoospermie (pas de recueil chir)Azoospermie (pas de recueil chir)

Mr + (4/)Mr + (4/)Techniques AMPTechniques AMP

Choix de la technique selon le bilan de Choix de la technique selon le bilan de fertilité (et état du sperme)fertilité (et état du sperme), pas en , pas en fonction de l’état virologiquefonction de l’état virologique

Insémination intra-cervicale/intra-utérineInsémination intra-cervicale/intra-utérine+/- après stimulation ovarienne+/- après stimulation ovarienne15% chances de grossesse/cycle, max 6 15% chances de grossesse/cycle, max 6 cyclescycles

Protocole stimulation ovarienne – ponction Protocole stimulation ovarienne – ponction ovocytes – FIV/ovocytes – FIV/ICSIICSI puis cultures ou puis cultures ou congélation embryons. Transfert-congélation embryons. Transfert-réimplantation réimplantation max 3 embryons réimplanté (1 ou 2 en max 3 embryons réimplanté (1 ou 2 en pratique)pratique)2 à 3 tentatives/an + possibles transferts 2 à 3 tentatives/an + possibles transferts embryons congelésembryons congelés25 à 30% chances de grossesse/cycles25 à 30% chances de grossesse/cycles

Résultats Réseau Européen Résultats Réseau Européen CREAThe (rétrospectif)CREAThe (rétrospectif)

1036 couples séro-discordants mâle+1036 couples séro-discordants mâle+ 8 centres européens AMP, 1989 8 centres européens AMP, 1989 2003 2003 3390 cycles (1 à 19/couples)3390 cycles (1 à 19/couples) 580 grossesses/ 75 perdus de vue580 grossesses/ 75 perdus de vue 533 suivies/ 47 perdues de vue533 suivies/ 47 perdues de vue 410 accouchements, 463 naissances 410 accouchements, 463 naissances

vivantesvivantes 12 FCS, 8 GEU, 2 FCT, 1 MFIU12 FCS, 8 GEU, 2 FCT, 1 MFIU Pas de séro-conversion VIH Pas de séro-conversion VIH

maternelle sur suivi à 6 moismaternelle sur suivi à 6 mois (7% (7% perdus de vue).perdus de vue).

ConclusionConclusion PEC AMP systématique si séro-discordancePEC AMP systématique si séro-discordance Evaluation VIH+++Evaluation VIH+++ Préparation grossesse, Adapter traitementsPréparation grossesse, Adapter traitements Recherche co-infection VHB/VHCRecherche co-infection VHB/VHC Toujours proposer alternativeToujours proposer alternative Adapter technique au bilan de fertilitéAdapter technique au bilan de fertilité Absence de contamination de la mère ou de Absence de contamination de la mère ou de

l’enfant rapportée à ce jour avec techniques l’enfant rapportée à ce jour avec techniques de préparation du sperme actuellesde préparation du sperme actuelles

BibliographieBibliographie Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1 Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1

serodiscordant couples where the male is infected: results serodiscordant couples where the male is infected: results from the European Creathe networkfrom the European Creathe networkL Bujan, AIDS 2007L Bujan, AIDS 2007

Virus et sperme: implications pour l’assistance médicale à la Virus et sperme: implications pour l’assistance médicale à la procréationprocréationM Leruez-Ville, Immuno-analyse et biologie spécialisée 2006M Leruez-Ville, Immuno-analyse et biologie spécialisée 2006

Infection par le VIH et procréationInfection par le VIH et procréationGroupe inter-associatif traitement et recherche Groupe inter-associatif traitement et recherche thérapeutique 2007thérapeutique 2007

Détection du génome du VIH au sein des fractions du Détection du génome du VIH au sein des fractions du spermespermeHAS 2006HAS 2006

Arrêté du 10 mai 2001, Arrêté du 11 avril 2008Arrêté du 10 mai 2001, Arrêté du 11 avril 2008Journal officiel, agence de biomédecineJournal officiel, agence de biomédecine