PrEP VIH (prophylaxie pré-exposition)

un dispositif de plus pour prévenir l’infection VIH

C JACOMET

Les dispositifs existants aujourd’hui

• En dehors des adaptations comportementales

– Port de préservatif

– Dépistage des partenaires

– TASP : Traitement AS Prevention (traitement universel de tous les patients dépistés VIH+)

– PEP : Prophylaxie Post Exposition

Rogers, JAMA 2016

TASP : Traitement as Prevention

10

VIRUS

CELLULES DE

LANGERHAN

S

CELLULES

DENDRITIQUES

GANGLION

LYMPHATIQUE

LYMPHATIQUE

AFFERENT

CIRCULATION

SANGUINE

LYMPHATIQUE

EFFERENT

CD4

PEAU MUQUEUSE

Présentation de l’Ag Ly

CD4

Passage du virus dans la circulation

générale

Act

ion d

es A

RV

Acheminement

de l’Ag VIH

jusqu’au ganglion

lymphatique

2 jours

Acheminement

de l’Ag VIH

dans la peau

4 heures

Prophylaxie post exposition ( PEP) instituée le plus rapidement possible. (avant les 2 jours qui suivent le risque )

Expositions sexuelles Statut VIH de la personne source

Risque et nature de l’exposition

Positif Inconnu

CV détectable CV indétectable* Groupe à prévalence

élevée**

Groupe à prévalence

faible

Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé

Rapport anal insertif TPE recommandé TPE non

recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé

Rapport vaginal réceptif TPE recommandé TPE non

recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé

Rapport vaginal insertif TPE recommandé TPE non

recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé

Fellation TPE recommandé TPE non

recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé

Dans le cas d’une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition). **Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaires de région à prévalence du VIH >1% ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST associé, saignement). ***Un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement).

PEP disponibles aux Urgences de tous les Hôpitaux en France

12

Accidents avec exposition au VIH

• Traitements indiqués si :

– (Piqûre grave et infection VIH ou facteur de risque)

– Rapport sexuel et infection VIH ou facteur de risque

– Traitement de 28 jours

• Surveillance biologique de 6 semaines à 4 mois – dans le Service des Mal Infectieuses

• Prévention de la transmission et prise en charge des autres risques

Accidents avec exposition au VIH

.CHOIX DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL · Patient source de statut VIH inconnu: prescription de la prophylaxie : - TRUVADA (1cp) ISENTRESS (1-0-1 cp)/jour (choix thérapeutique décidé en nov 2015) - TRUVADA ou COMBIVIR si DFG<70ml/min.

· Patient source VIH connu n'ayant jamais reçu de traitement antirétroviral ou dont

les traitements préalables et charge virale sont inconnus : prescription de la même prophylaxie et contacter le médecin référent

· Patient source VIH connu avec charge virale détectable sous traitement

antirétroviral : préciser le traitement en cours et, si possible, l’antériorité des traitements et contacter le médecin référent.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Année de diagnostic

0

500

1000

1500

2500

2000

3000

No

uve

lles

infe

ctio

ns

VIH

42% HSH

23% femmes étrangères

16% hommes étrangers

10% hétérosexuels français

7% hétérosexuelles françaises

1% Usagers de drogues IV

6600 Nouvelles infections VIH en France en 2014

INVS, Décembre 2015

Malgré ces dispositifs,

Augmentation des nouvelles infections chez les HSH

• Critère jugement :

incidence contamination VIH

• Suivi : M1, M2 puis tous les 2 mois

• 2 cp (TDF/FTC ou placebo)

2-24 h avant rapport sexuel

• 1 cp 24 h après

• 1 cp 48 h après 1ère prise

Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi

Essai randomisé en double aveugle

• HSH VIH- à risque élevé

• Rapports anaux sans préservatifs

avec > 2 partenaires au cours

des 6 derniers mois

• DFGe > 60 ml/min

Conseils de prévention*

+ TDF/FTC avant et après rapport sexuel

Conseils de prévention*

+ placebo avant et après rapport sexuel

* Conseils, préservatifs et gels, dépistage et

traitement IST, vaccination VHB et VHA,

traitement post-exposition (PEP) offert

n = 206

n = 208

Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB

208

Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez les HSH à haut risque

Randomisés TDF/FTC, n = 206 Placebo, n = 208

Population ITTm n = 199 n = 201

Age (ans) 35 (29 - 43) 34 (29 - 42)

Caucasien 190 (95 %) 184 (92 %)

Etudes supérieures 178 (91 %) 177 (89 %)

Travail actif 167 (85 %) 167 (84 %)

Non en couple 144 (77 %) 149 (81 %)

Antécédent administration PEP 56 (28 %) 73 (37 %)

Usage drogues psychoactives 12 derniers mois* 85 (44 %) 92 (48 %)

Circoncis 38 (19 %) 41 (20 %)

Infection avec NG, CT ou TP** 43 (22 %) 59 (29 %)

N rapports sexuels dans les dernières 4 sem. 10 (6 - 18) 10 (5 - 15)

N partenaires sexuels au cours 2 derniers mois 8 (5 - 17) 8 (5 -16)

* Ecstasy, crack, cocaïne, crystal, speed, GHB/GBL (déclaratif)

** NG : Neisseria gonorrhoeae, CT : Chlamydia trachomatis, TP : Treponema pallidum

Caractéristiques des patients à l’inclusion (médiane [IQR], ou n [%])

Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB

209

Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez les HSH à haut risque

Réduction relative de l’incidence de l’infection VIH-1 = 86 %

(IC 95 % : 40 - 99 ; p = 0,002)

Nombre devant recevoir PReP pendant 1 an pour éviter 1 infection = 18

Suivi moyen 13 mois : 16 participants infectés groupe placebo (incidence : 6,6/100 a-p)

2 dans le groupe TDF/FTC (incidence : 0,94/100 a-p)

Délai survenue infection VIH-1 (ITTm, Kaplan-Meier)

N à risque

Placebo

TDF/FTC

201

199

141

140

55

58

74

82

41

43

Logrank, p = 0,002

Placebo

TDF/FTC

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

0,16

0,18

0,20

J0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Mois

Pro

ba

bil

ité

In

fec

tio

n V

IH-1

Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB

Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez des HSH à haut risque (3)

210

le meilleur

…de VIH 2016

Essai IPERGAY : phase ouverte Résultats finaux

• Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC (2 cps avant rapport sexuel

puis 1 cp 24 h et 48 h après 1ère prise) chez HSH VIH- à risque élevé (rapports

anaux sans préservatifs avec > 2 partenaires au cours des 6 derniers mois)

• Novembre 2014 : arrêt du bras placebo

• Poursuite en phase ouverte chez 362 personnes (333 des 335 de la phase

randomisée et 29 nouveaux participants), avec suivi tous les 2 mois

• Caractéristiques initiales des 362 participants : médiane (IQR)

– Age (ans) : 35 (29 - 44)

– Nombre de rapports sexuels lors des 4 dernières semaines : 9,5 (5 - 15)

– Nombre de partenaires sexuels au cours des derniers 2 mois : 7 (3 - 15)

– IST dans les 6 derniers mois : 33 %

– Consommation substance psycho-active au cours de la dernière année : 43

%

Molina JM, IAC 2016, Abs. WEAC0102

146

Incidence du HIV (Analyse mITT)

97% de réduction relative vs. placebo

Suivi médian dans la Phase en ouvert 18.4 mois (17.5-19.1)

Traitement suivi

Pts-années

Incidence du HIV

pour 100 Pts-

années

(95% CI)

Placebo 212 6.60 (3.60-11.1)

TDF/FTC (double-aveugle) 219 0.91 (0.11-3.30)

TDF/FTC (en ouvert) 515 0.19 (0.01-1.08)

Molina et al AIDS 2016, July 20, Durban, South Africa

1 infection VIH survenue 40 jours après inclusion dans la phase ouverte (préalablement pendant 8 mois dans le bras TDF/FTC dans la phase double aveugle), avec documentation de non utilisation de la PrEP, taux plasmatique indétectable et absence de mutation de résistance

Effets indésirables

Nb Participants (%) TDF/FTC

n=199

Placebo

n=201

TDF/FTC

n=362

Tous EIs 186 (93) 181 (90) 353 (98)

EIs sévères 20 (10) 17 (8) 40 (11)

EIs Grade 3 or 4 19 (10) 15 (7) 40 (10)

AEs conduisant à réduction

de doses/arrêt

1 0 3*

EIs gastro-intestinaux 28 (14) 10 (5) 48 (13)

Nausée/vomisssements 16 2 14

Douleur abdominale 13 3 9

Diarrhée 8 6 25

**Diminution de la clearance de la créatinine à 48, 71 and 76 ml/mn

le meilleur

…de VIH 2016

Essai IPERGAY : phase ouverte Résultats finaux (2)

• Autres IST pendant la phase ouverte

– 210 participants (58 %) avec 415 infections (gonococcies : 42 %, Chlamydiae : 38 %, syphilis : 19 %, VHC : 1 %)

• Consommation moyenne de TDF/FTC : 18 cps par mois (IQR : 11 - 25)

• Pratiques sexuelles

– Pas de modification du nombre médian de partenaires et de rapports sexuels entre phase double aveugle et phase ouverte

– Phase ouverte : augmentation significative des patients ayant des rapports anaux réceptifs sans préservatif (86 % versus 77 %, p = 0,0003)

Molina JM, IAC 2016, Abs. WEAC0102

147

le meilleur

…de VIH 2016

Essai IPERGAY : étude coût-efficacité

• Bases du calcul – 400 participants, suivi moyen de 13 mois

– Nombre d’infections VIH : 14 dans le groupe placebo, 2 dans le groupe

TDF/FTC

– Nombre à traiter pour éviter 1 infection VIH = 18

– 133 IST dans le groupe TDF/FTC

• Coût annuel PrEP (counseling, TDF/FTC, tests VIH, CV VIH,

consultations, suivi biologique, IST) : 4 812 €/participant

• Coût-efficacité : 84 691 € par infection VIH évitée

• Conclusion : le coût annuel d’une infection VIH évitée est 3-4 fois

plus élevé que le coût annuel d’un traitement ARV

Durand-Zaleski I, IAC 2016, Abs.THAE0304

148

Après une phase de RTU de durée 1 an, le TRUVADA est indiqué dans la prévention de

l’infection VIH en France

Eligibilité :

Adultes (> 18 years)

Ayant une sérologie VIH négative (ELISA 4ème génération )

Sans aucun signe de primo-infection

Sans exposition VIH récente (< 1 mois)

A haut risque d’infection VIH

TDF/FTC peut être prescrit par des médecins qui délivrent habituellement des ARV, dans les CH et les CeGIDD

Mise en place du traitement et suivi

• Mise en place du traitement – Chaque jour (1 cp par jour) ou A la demande (HSH– cf Ipergay)

• Suivi

– Visite médicale (23 Euros - remboursée 70%: 8 Euros par consultation sauf si complémentaire santé)

– Bilan initial: HIV/HBV/HCV, dépistage IST (PCR chlamydia et gonocoque 3 sites et syphilis), créatinine et ALT (190 Euros – remboursé 60%: 83 Euros, 23 Euros si complémentaire santé et test effectué en CeGIDD)

– Bilan 1 mois puis 3 mois et tous les 3 mois par le MG : HIV, ALT et créatinine, (23 Euros, 2 Euros si complémentaire santé) + phosphorémie et protéinurie

– Dépistage des IST dès que nécessaire (au moins une fois par an par un médecin hospitalier)

• Prise en charge globale de la santé sexuelle – Consultations psychiatriques, d’addictologie, proctologie, sexologie

La Lettre de l’Infectiologue

R

PrEP : implémentation en France (RTU)

• + de 120 centres PrEP ouverts, initialement dans les centres ANRS Ipergay (Paris, Lyon, Nice, Nantes)

• TDF/FTC peut être délivré dans les pharmacies hospitalières et de ville

• Site AIDES :

http://www.aides.org/info-sante/prep

HIV Drug Therapy 2016 - D’après Molina JM et al., abstr. O313 actualisé

0

500

1000

1500

2000

2500

w1 w5 w9 w13 w17 w21 w25 w29 w33 w37 w41

1 898 Nombre de patients

315 Nombre de médecins

Nombre cumulé

La Lettre de l’Infectiologue

PrEP : implémentation en France (RTU)

Où est-elle délivrée (Janvier à Septembre 2016) ?

HIV Drug Therapy 2016 - D’après Molina JM et al., abstr. O313 actualisé

Répartition par régions

Haute Normandie

Basse Normandie

Bretagn

e

Pays de

la Loire

Poitou-

Charentes

Aquitaine

Midi-

Pyrénées

Languedoc- Roussillon

Provence

Alpes Côte

d’Azur

Centre

Ile-de-

France

Bourgogne

Picardie

Nord Pas-de-Calais

Champagne Ardenne

Lorraine

Alsace

Franche-

Comté

Rhône

Alpes Auvergne

Limousin

> 1000

> 10

0 - 10

> 100 91%

2% 7% Hospital

CeGIDD inHospital

CeGIDDoutsideHospital

Hôpital, centre de traitement des IST à l’hôpital, extérieur à l’hôpital

Trois infections VIH incidentes

• Patient 1

- Sérologie négative (ELISA 4ème génération) à l’initiation de la PrEP - Sérologie positive à la visite suivante 1 mois plus tard - ARN VIH positif rétrospectivement sur le prélèvement J0 PrEP

– Infection aiguë à l’initiation de la PrEP

• Patient 2

- Sérologie négative (ELISA 4ème génération) à l’initiation de la PrEP - Sérologie positive à la visite suivante 1 mois plus tard - CV = 500 c/ml avec une mutation M184I

• Patient 3

- PrEP depuis 2 ans (à la demande) mais a manqué sa visite d’août 2016 - Est revenu le 5 octobre avec une sérologie négative du 15/09/16 - En rupture de PrEP (dernière prise 15/09/16) et a des rapports anaux non protégés

avec de multiples partenaires le 29/09/16 - PrEP non délivrée à la visite du 5/10/16 et demande d’un test de CV 15 jours après, CV

= 6,7 log10 c/ml

Attention aux IST !

• La PrEP ne prévient que le VIH……

30

Syphilis primo secondaire

Urétrites et anorectite à chlamydia

• Atteintes inflammatoires avec ganglions inguinaux

• Certains serovars peuvent simuler d’autres pathologies comme la maladie de Crohn ou des adénocarcinomes rectaux.

Indication du dépistage de l’infection VIH

Indication du dépistage de l’infection VIH

Comment réaliser le dépistage de l’infection VIH