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Informations générales sur le patient
Consentement : OUI NON Identifiant patient INSC visible : . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOM D’USAGE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRENOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Age : . . . . . . . .
Ville de naissance : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : HOMME FEMME
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville de résidence :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : l_l_l_l_l_l
Précédent passage en RCP : OUI NON
Contexte de la RCP
RCP du l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l RCP de recours : OUI NON
Cas discuté en RCP : OUI NON Lieu de la RCP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FINESS : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Visio conférence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intitulé de la RCP : Dermatologie
Motif de la RCP :
Démarche diagnostique Surveillance après traitement Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proposition de traitement Ajustement thérapeutique
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médecin responsable de la séance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médecin référent (demandeur): . . . . . . . . . . . . . . . . Etablissement du médecin référent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médecin présentant le dossier (si différent du médecin référent du dossier) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médecin traitant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médecins correspondants : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Informations cliniques (TNM) et paracliniques
Circonstances de découverte :
Dépistage organisé Circonstance non connue Dépistage individuel Manifestation clinique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Découverte fortuite
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Co morbidités :
Pathologie cardiovasculaire Pathologie métabolique Pathologie hépato-digestive Artérite des membres inférieurs Diabète Insuffisance hépatique HTA Obésité Cirrhose Insuffisance coronarienne Hyperlipidémie Autre . . . . . . . Valvulopathie Autre . . . . . . Trouble du rythme Insuffisance cardiaque Autre . . . . . .
Pathologie rénale Pathologie respiratoire Pathologie neuropsychiatrique Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Polynévrite Autre . . . . . . . Asthme Syndrome démentiel
BPCO Autre . . . . . . . Autre . . . . . .
Grossesse Traitements associés Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticoagulant Antiagrégant Immunosuppresseurs Autre . . . . . . . . .
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etat général
Capacité de vie OMS : 0 1 2 3 4 NSP
0 : Activité extérieure normale sans restriction 3 : Doit être alité plus de 50 % de la journée 1 : Réduction des efforts physiques intenses 4 : Incapacité totale, alitement fréquent ou constant 2 : Doit parfois s’aliter mais moins de 50% de la journée
Poids actuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poids habituel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Variation de poids Taille IMC
Antécédents
Antécédents personnels carcinologiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antécédents familiaux carcinologiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Siège de la tumeur primitive (Localisation) :
Peau Ongles Muqueuses génitales Muqueuses ORL Non connu Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reprise du nom du siège de la tumeur sélectionnée n°1
Précision : abdomen aile du nez avant bras bras canthus externe canthus interne cou cuir chevelu cuisse dos dos du nez épaule fesse front génital genou jambe joue lèvre supérieure lèvre inférieure lobe de l’oreille main menton muqueuse buccale nez paupière inférieure paupière supérieure pavillon de l’oreille pied pointe du nez poitrine primitif inconnu sourcil tempe zone inter sourcillière Code CIM (Cf. Annexe)
Latéralité : Droite Gauche Inférieure Supérieure Médiane multifocal
TNM : …………………………………………….(Cf. liste classification TNM)
Commentaires : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Liste Classification cTNM
Type de TNM (liste déroulante) : TNM Carcinome de Merkel TNM Carcinome de la paupière TNM Carcinome de la vulve TNM Carcinome des lèvres TNM Carcinome du pénis TNM Carcinome (hors neuroendocrine de Merkel) TNM Mélanome TNM dermatofibrosarcome et sarcome des tissus mous
Classification TNM (en fonction de l’item choisi dans la liste) :
TNM carcinome de Merkel (détail en annexe) : Stade T : T0 T1 T2 T3 T4 Tis Tx Stade N : N0 N1 N1a N1b N2 Nx Stade M : M0 M1 M1a M1b Mx
Stade cancer : Stade 0 Stade IA Stade IB Stade IIA Stade IIB Stade IIC Stade IIIA Stade IIIB Stade IV TNM Carcinome de la paupière (détail en annexe) : Stade T : T0 T1 T2 T3 T4 Tis Tx Stade N : N0 N1 Nx Stade M : M0 M1 Mx TNM Carcinome de la vulve (détail en annexe) : Stade T : T0 T1 T2 T3 T4 Tis Tx Stade N : N0 N1 N2 Nx Stade M : M0 M1 Mx
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TNM Carcinome des lèvres (détail en annexe) : Stade T : T0 T1 T2 T3 T4 Tis Tx Stade N : N0 N1 N2 N2a N2b N2c N3 Nx Stade M : M0 M1 Mx
TNM Carcinome du pénis (détail en annexe) : Stade T : T0 T1 T2 T3 T4 Tis Tx Stade N : N0 N1 N2 N3 Nx Stade M : M0 M1 Mx
TNM Carcinome (hors neuroendocrine de Merkel) (détail en annexe) : Stade T : T0 T1 T2 T3 T4 Tis Tx Stade N : N0 N1 N2a N2b N2c N3a N3b Nx Stade M : M0 M1 Mx TNM Mélanome (détail en annexe) : Stade T : T0 T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b Tis Tx Stade N : N0 N1a N1b N2a N2b N3 Nx Stade M : M0 M1a M1b M1c Mx
Stade cancer: Stade 0 Stade IA Stade IB Stade IIA Stade IIB Stade IIC Stade IIIA Stade IIIB Stade IIIC Stade IV TNM dermatofibrosarcome et sarcome des tissus mous (détail en annexe) : Stade T : T0 T1 T1a T1b T2a T2b Tx Stade N : N0 N1 Nx Stade M : M0 M1 Mx
Cas présenté en RCP ce jour (si Localisation différente de la tumeur primitive) :
Phase initiale Rechute date …………… suspicion NA
Locorégionale
Métastases
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Résumé clinique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informations paracliniques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Statut thérapeutique de la maladie :
Non traitée antérieurement En cours de traitement déjà traité
Traitements antérieurs réalisés :
Chirurgie Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Chimiothérapie Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Radiothérapie Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Radiothérapie-chimiothérapie Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Autre Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Immunothérapie Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Thérapie ciblée Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Traitement dans le cadre d’un essai clinique Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
EXAMENS ANATOMOPATHOLOGIQUES (remplacer « pathologie et histologie »)
Prélèvements OUI NON (si oui date obligatoire) NSP
Tableau de synthèse des prélèvements
Biopsie Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP (date : mois+année)
Pièce opératoire Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP
Ponction cytologique Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP
Autre Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP (Possibilité de dupliquer autant de prélèvements que l’on souhaite.)
Type de prélèvement (reprendre le type sélectionné) :
Type histologique :
Basocellulaire Superficiel Infiltrant Nodulaire Sclérodermiforme Autre
Mélanome SSM NM ALM LLM sans primitif connu révélé stade 3 sans primitif connu révélé stade 4 inclassable desmoplastique spitzoïde autre : . . . . . . . . . . . . . .
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Indice de Breslow : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Index mitotique : faible élevé NSP Ulcération : oui non NSP Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marqueurs de biologie moléculaire : Présence mutation CKIT : oui non non testé Présence mutation BRAF : oui non non testé Présence mutation NRAS : oui non non testé
Epidermoïde Différencié Non-différencié In situ Métastase cutanée Invasif Métastase ganglionnaire Primitif inconnu
Autre type Merkel Dermatofibrosarcome Tumeur annexielle Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marge d’exérèse :……………………..
Prélèvement adressé tumorothèque : OUI NON
Résidu tumoral après chirurgie :
0 : Absence de lésion tumorale sur limites d’exérèse 1 : Limites d’exérèse tumorale à l’examen microscopique 2 : Résidu tumoral macroscopique
Nombre de ganglions envahis/Nombre en rupture capsulaire/ganglions examinés : ……N+/……RC+/……N
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classification pTNM
Type de pTNM : pTNM Carcinome de Merkel pTNM Carcinome de la paupière pTNM Carcinome de la vulve pTNM Carcinome des lèvres pTNM Carcinome du pénis pTNM Carcinome (hors neuroendocrine de Merkel) pTNM Mélanome pTNM dermatofibrosarcome et sarcome des tissus mous
Classification pTNM (en fonction de l’item choisi dans la liste) :
pTNM carcinome de Merkel (détail en annexe) : Stade pT : pT0 pT1 pT2 pT3 pT4 pTis pTx Stade pN : pN0 pN1 pN1a pN1b pN2 pNx Stade pM : pM0 pM1 pM1a pM1b pMx
pTNM Carcinome de la paupière (détail en annexe) : Stade pT : pT0 pT1 pT2 pT3 pT4 pTis pTx Stade pN : pN0 pN1 pNx Stade pM : pM0 pM1 pMx
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pTNM Carcinome de la vulve (détail en annexe) : Stade pT : pT0 pT1 pT2 pT3 pT4 pTis pTx Stade pN : pN0 pN1 pN2 pNx Stade pM : pM0 pM1 pMx pTNM Carcinome des lèvres (détail en annexe) : Stade pT : pT0 pT1 pT2 pT3 pT4 pTis pTx Stade pN : pN0 pN1 pN2 pN2a pN2b pN2c pN3 pNx Stade pM : pM0 pM1 pMx
pTNM Carcinome du pénis (détail en annexe) : Stade pT : pT0 pT1 pT2 pT3 pT4 pTis pTx Stade pN : pN0 pN1 pN2 pN3 pNx Stade pM : pM0 pM1 pMx
pTNM Carcinome (hors neuroendocrine de Merkel) (détail en annexe) : Stade pT : pT0 pT1 pT2 pT3 pT4 pTis pTx Stade pN : pN0 pN1 pN2a pN2b pN2c pN3a pN3b pNx Stade pM : pM0 pM1 pMx pTNM Mélanome (détail en annexe) : Stade pT : pT0 pT1a pT1b pT2a pT2b pT3a pT3b pT4a pT4b pTis pTx Stade pN : pN0 pN1a pN1b pN2a pN2b pN3 pNx Stade pM : pM0 pM1a pM1b pM1c pMx
pTNM dermatofibrosarcome et sarcome des tissus mous (détail en annexe) : Stade pT : pT0 pT1 pT1a pT1b pT2a pT2b pTx Stade pN : pN0 pN1 pNx Stade pM : pM0 pM1 pMx
Proposition de prise en charge
Synthèse/commentaires:
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Nature de la proposition :
Nécessité d’examens complémentaires Proposition de traitement Surveillance Décision reportée Arrêt des traitements
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Type de proposition :
Application d’un référentiel Application d’un référentiel international………………………………………. Application d’un référentiel national ………………………………………. Application d’un référentiel régional………………………………………. Traitement hors AMM application d’un référentiel régional
Traitement hors référentiel Recours à une RCP régionale ou nationale A représenter en RCP
Essai clinique : OUI NON si oui préciser lequel……………………………………………………………
Plan de traitement :
Chirurgie Curiethérapie Immunothérapie Chimiothérapie Soins palliatifs Radiothérapie Thérapies ciblées Soins de support Radiologie interventionnelle Radiothérapie / Chimiothérapie simultanée Autres traitements médicamenteux spécifiques Autre + texte………………………………………….
Description de la proposition thérapeutique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ANNEXE : Code CIM
Lésion à localisations contiguës de la peau C43.8 - Lésion à localisations contiguës d’un mélanome malin de la peau C44.8 - Autres tumeurs malignes de la lésion à localisations contiguës de la peau D03.8 - Mélanome in situ d’autres sièges D04.8 - Carcinome in situ de la peau d’autres sièges
Lèvre C43.0 - Mélanome malin de la lèvre C44.0 - Face cutanée de la lèvre D03.0 - Mélanome in situ de la lèvre D04.0 - Carcinome in situ de la peau de la lèvre
Paupière C43.1 - Mélanome malin de la paupière, y compris le canthus C44.1 - Autres tumeurs malignes de la peau de la paupière, y compris le canthus D03.1 - Mélanome in situ de la paupière, y compris le canthus D04.1 - Carcinome in situ de la peau de la paupière, y compris le canthus
Peau C43 - Mélanome malin de la peau C43.9 - Mélanome malin de la peau sans précision C44 - Autres tumeurs malignes de la peau C44.9 - Tumeur maligne de la peau sans précision D03 - Mélanome in situ D03.9 - Mélanome in situ, sans précision D04 - Carcinome in situ de la peau D04.9 - Carcinome in situ de la peau, sans précision
Peau de l’oreille et du conduit auditif externe C43.2 - Mélanome malin de l’oreille et du conduit auditif externe C44.2 - Autres tumeurs malignes de la peau de l’oreille et du conduit auditif externe D03.2 - Mélanome in situ de l’oreille et du conduit auditif externe D04.2 - Carcinome in situ de la peau de l’oreille et du conduit auditif externe
Peau de la face, parties autres et non précisées C43.3 - Mélanome malin de la face, parties autres et non précisées C44.3 - Autres tumeurs malignes de la peau de la face, parties autres et non précisées D03.3 - Mélanome in situ de parties de la face, parties autres et non précisées D04.3 - Carcinome in situ de la peau des parties de la face, parties autres et non précisées
Peau du cuir chevelu et du cou C43.4 - Mélanome malin du cuir chevelu et du cou C44.4 - Autres tumeurs malignes de la peau du cuir chevelu et du cou D03.4 - Mélanome in situ du cuir chevelu et du cou D04.4 - Carcinome in situ de la peau du cuir chevelu et du cou
Peau du membre inférieur, y compris la hanche C43.7 - Mélanome malin du membre inférieur, y compris la hanche C44.7 - Autres tumeurs malignes de la peau du membre inférieur, y compris la hanche D03.7 - Mélanome in situ du membre inférieur, y compris la hanche D04.7 - Carcinome in situ de la peau du membre inférieur, y compris la hanche
Peau du membre supérieur, y compris l’épaule C43.6 - Mélanome malin du membre supérieur, y compris l’épaule C44.6 - Autres tumeurs malignes de la peau du membre supérieur, y compris l’épaule D03.6 - Mélanome in du membre supérieur, y compris l’épaule D04.6 - Carcinome in situ de la peau du membre supérieur, y compris l’épaule
Peau du tronc C43.5 - Mélanome malin du tronc C44.5 - Autres tumeurs malignes de la peau du tronc D03.5 - Mélanome in du tronc D04.5 - Carcinome in situ de la peau du tronc
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ANNEXES : Plans et types de traitement
TNM Carcinome de merkel :
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TNM Carcinome de la paupière :
TNM Carcinome de la vulve :
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TNM Carcinome des lèvres :
TNM Carcinome du pénis :
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TNM Carcinome (hors neuroendocrine de Merkel) :
TNM Mélanome :
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TNM dermatofibrosarcome et sarcome des tissus mous :