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Classification des tumeurs
Pr MD DIEBOLD
DCEM1
Classification des tumeursDéfinitions
• Tumeur– Initialement : toute tuméfaction déformant un organe ou une
partie du corps. Définition trop large (collectionsliquidiennes, kystes, pseudo-tumeurs inflammatoires,dystrophies, malformations congénitales…)
– Actuellement : tumeur = néoplasie– Actuellement : tumeur = néoplasiemasse tissulaire en excès néoformée constituée par uneprolifération cellulaire anormale échappant auxmécanismes de régulation de l'organisme
• Cancer : synonyme = tumeur maligne– Prolifération indéfinie d'une lignée cellulaire (1 ou plusieurs
clones) dont l'évolution spontanée est mortelle,habituellement liée à l'extension de la tumeur à toutorganisme
• Oncologie : science des tumeurs
Classification des tumeurs
Nécessité absolue de langage commun pourdénommer les tumeurs définition précise reposantsur des critères anatomo-pathologiques– Nécessité pour le diagnostic, le pronostic, le traitement– Echange et comparaison de protocoles, diagnostiques et
thérapeutiques– Enquêtes épidémiologiques et statistiques– Enquêtes épidémiologiques et statistiques
• Tumeur primitiveEdification cellulaire persistante résultant de lacroissance anormale de cellules transformées néessur place
• 2 grands types– Tumeurs bénignes– Tumeurs malignes
Tumeurs bénignestrès fréquentes et ubiquitaires
• Critères de bénignité– développement local
– croissance lente
– pas d'essaimage
– reproduction de très près de la structure du tissu normalcorrespondant.correspondant.
• Développement– indépendant mais non anarchique
• Aspects macroscopiques– limitation : capsule ou plan de clivage
– couleur : celle du tissu d'origine
– taille : variable
– nombre : variable
Tumeurs bénignes
• Aspects architecturaux– papillome :
– condylome
– adénome
– cystadénome
– parfois composite : adénofibrome
Revêtement malpighien
Revêtement glandulaire
– parfois composite : adénofibrome
• Aspects cellulaires :– proches du tissu normal (différenciation normale)
• Aspects fonctionnels :– identiques
– ou hyper fonctionnement +++
– hypo fonctionnement
Evolution• Bénignité n'égale pas innocuité
– compression
– sténose
– troubles métaboliques
• Perturbations circulatoires– œdème
– hémorragie torsion
– nécrobiose aseptique
– torsion
– rupture
• Remaniements du tissu conjonctif– sclérose
– kystisation
– calcification
Evolution (suite)
• Phénomènes inflammatoires– adhérences
• Anomalies cellulaires– diagnostic différentiel tumeurs malignes
• Récidives– en principe : pas
• Transformation maligne– exceptionnelle sauf si comporte des lésions de dysplasie
(ex. adénome du côlon)
• Problèmes des tumeurs à malignité intermédiaire– Ex : adénome pléomorphe glandes salivaires
mauvaise limitation (multinodulaire) récidive +++
– autre ex : carcinome basocellulaire de la peau : malignitéexclusivement locale.
Caractères principaux Tumeurs bénignes Tumeurs malignes
Comportement local
Accroissement lent variable
Extension refoule sans détruire envahit, détruit
Limitation circonscrite (capsule) infiltrante
Récidive (vraie) exceptionnelle habituelle
Comportement général
Essaimage inexistant métastases
Effets sur l’hôte nuls sauf complication souvent gravesassez souvent mortels
Architecture et aspectcytologique
différenciée ± différenciée(celle du tissu normal)
Facteurs étiopathogéniques
Le plus souvent pas d'étiologie
• Tumeurs bénignes dysgénétiques :
– Ex. tératome mature :
kyste dermoïde de l'ovairekyste dermoïde de l'ovaire
• Tumeurs bénignes virales :
– verrue vulgaire
– papillome laryngé
– condylome acuminé (génital) : HPV
– molluscum contagiosum
• Le plus souvent étiologie ?
Condylome : col utérin
UMVF2005
Revêtement malpighien normal
Condylome : koïlocytes
Classification des tumeurs• Elle a pour but de définir des groupes homogènes
comparables, permettant d'avoir une attitude thérapeutiqueprécise adaptée au type de la tumeur
• Elle repose sur des données :– Macroscopiques
– Microscopiques
– Evolutives– Evolutives
– Permet de déterminer :
• Deux grands groupes de tumeurs
– Tumeurs bénignes
– Tumeurs malignes
– Mais il existe des tumeurs dont le potentiel évolutif est imprévisible(sur les critères morphologiques) : tumeurs à malignité intermédiaireou incertaine
• Le type histologique
– A pour but de déterminer la nature et l'origine de la prolifération cell.
Classification des tumeurs (suite)
Terminologie
– Tumeurs bénignes (tissu normal dont elle est issue) : "ome"
- Carcinome (T. mal. épithéliales)
– Tumeurs malignes - Sarcome (T. mal. conjonctives)
- Blastome (T. mal. embryonnaires)
Exemples :Exemples :
• Carcinome glandulaire = adénocarcinome
• Sarcome ostéogénique = ostéosarcome
ATTENTION
Certaines dénominations sont imprécises ou trompeuses
• Mésothéliome : bénin ou malin
• Hépatome = hépatocarcinome
• Lymphome =T maligne tissu lymphoide
Nomenclature des tumeursTissu d'origine Bénigne Maligne
Tissu épithélialMalpighien
Transitionnel
Glandulaire
Papillome, condylome
Papillome
Adénome
Carcin. épidermoïde
Carcinome urothélial
Adénocarcinome
Commun
Différencié- adipeux
- cartilagineux
"ome"Fibrome
Lipome
Chondrome
"sarcome"Fibrosarcome
Liposarcome
Chondrosarcome
Tissu conjonctif
- cartilagineux
- osseux
- histiocytaire- musc. Lisse
- musc. Striée
- synovial
- vasculaire
- lymphoïde
- hématopoïétique
Chondrome
Ostéome
histiocytofibrome
Leïomyome
Rhabdomyome
angiome
Chondrosarcome
Ostéosarcome
Histiocytofibrome malin
Leïomyosarcome
Rhabdomyosarcome
Synovialosarcome
Angiosarcome
Syndr. lymphoprolifératif
Syndr. myéloprolifératif
Systèmenerveux
Méninges
Cell. Gliales
Cell. de Schwann
Méningiome
astrocytome
Schwannome
Ménigiome malin
Glioblastome
Schwannome malin
Nomenclature des tumeurs (suite)
Tissu d'origine Bénigne Maligne
Tissu mésothélial Mésothéliome béninMésothéliomemalin
Tumeursnæviques
Nævusnævocellulaire
Mélanome malin
Gonies
Annexes
Séminome,dysgerminome
Tumeursgerminales et
embryonnaires
Annexesembryonnaires
- sac vitelin
- placenta
Disque embryonnaire
Complexes(pluritissulaires)
Vestigesembryonnaires
Môle hydatiforme
Dysembryome(tératome) matureou bénin
T. du sac vitellin
Choriocarcinome
Carc.Embryonnaire
Dysembryome(tératome)immature ou malin
T. de blastème(néphroblastome,sympathoblastome)
Tumeurs de structure composite• Bénignes
– Exemples : adénofibrome - angiomyolipome
• Malignes– Exemples : carcinosarcome (rare)- T N end +AdKc :
MANEC)
Particularités– Viscères : parfois le nom d'organes est utilisé comme– Viscères : parfois le nom d'organes est utilisé comme
substantif• Hépatome = hépatocarcinome
• Corticosurrénalome = bénin ou malin
– Tumeurs d'origine mal connue : dénomination en rapportavec la morphologie
• Sarcome à ¢ claires, tendino-aponévrotique
Tumeurs désignées par des noms propres– Tumeur de Grawitz = adénocarcinome à ¢ rénales
– Tumeur de Wilms = néphroblastome
Tumeurs endocrines désignées par leur produit de sécrétion: à
Glucagonome Insulinome, gastrinome à utiliser seult qd tableau
clin en rapport avec sécrétion: sinon dire T. endocrine
sécrétant …
– ….
Noms bizarresNoms bizarres
– Phéochromocytome = tumeur de la médullosurrénale
– Carcinoïde = tumeur neuroendocrine secrétant de la
sérotonine
– Nésidioblastome = tumeur des ilots de Langerhans
Typage histologiqueIl repose sur :
– 1)Données morphologiques microscopiques
– 2)Mise en évidence de « marqueurs »
• 1) Notion de différenciation tumorale– Définition : degré de ressemblance au tissu d'origine
(ou tissu homologue)
– Une tumeur est :• Bien, moyennement, peu différenciéepeu différenciée ou indifférenciée
• anaplasique : degré extrême de l'indifférenciation où l'on ne peutreconnaître la nature de la prolifération : épithéliale, conjonctivelymphoïde …?
• le degré de différenciation est apprécié par les méthodeshistologiques conventionnelles (caractères cytologiques etarchitecturaux) au microscope optique
Importance pronostique +++
Typage histologique (suite)
– Dans les carcinome épidermoïdes
outre la différenciation : cadres intercellul, pontsd'union, on évalue la maturation: kératinisation
2) Aide au diagnostic : les marqueurs cellulaires :– histochimiques : mise en évidence d'un produit de– histochimiques : mise en évidence d'un produit de
secrétion ex : mucus (signe de différenciationglandulaire), mélanine..
– Enzymatiques : mise en évidence d'une enzyme spécifique d'un typecellulaire
– Ultrastructuraux : filaments intermédiaires, jonctions intercellulaires,
granules endocrines
– Immunohistochimiques
Immunomarquage : applications et marqueurs• Nature des marqueurs
– GENERAUX : de classe tissulaire : épithéliaux, conjonctif,lymphoïde, nerveux
– PLUS SPECIFIQUES• Antigènes oncofœtaux : alphafœto protéine, ACE• Mucines et glycoprotéines : Ca 125, Ca 19-9, Ca 15 3• Protéines spécifiques : Ag spécifique de prostate, chromogranine
A (diff neuro endocrine)
• But :• But :– Indiquer la nature d'une tumeur (ne faisant pas la preuve de sa
différenciation par les colorations standards et spéciales sur les coupes)
– Indiquer l'origine d'une métastase– Préciser le caractère secrétant et la nature du produit secrété
(ex : tumeurs neuroendocrines en particulier)– Faire le diagnostic de malignité d'une prolifération lymphoïde:
sur la monoclonalité et son type (lymphome B ou T)– Typer un dépôt de substance interstitielle (ex: amylose…)
Principaux marqueurs immunologiques• Marqueurs de groupes tissulaires
– Epithéliaux• Kératine(pan ker: KL1 ou Ker diff PM)• Antigène de membrane épithéliale (EMA)
– Conjonctifs• Vimentine
– Lymphoïdes• Antigène leucocytaire commun : CD45• Antigène leucocytaire commun : CD45
• Marqueurs de types cellulaires– Endocrines
• De T dérivées de cell sécrétant des peptides commun avecceux du SN : Chromogranine A,
• Hormonaux : gastrine glucagon.., ou associé aux hormones :thyroglobuline….
– Prostate• Antigène spécifique de prostate• Phosphatase acide prostatique
Applications à la pathologie tumorale• A chaque type de tissu correspond un antigène
commun qui lui est spécifique
• Sous type un ou plusieurs Ag (±) spécifiques– Tissu épithéliaux
• Kératine +
• EMA + glandulaire
Malpighien (CK5 – 6)
Glandulaire (CK 7 – CK20CK19…)
• EMA + glandulaire
– Tissu lymphoïde• Antigène leucocytaire commun +
B lymphocytes (CD20+)
T lymphocytes (CD3+)
– Tissu conjonctif• Vimentine +
SP 100 (cellule de Schwann)
Desmine (cellule musculaire)
CD31 (cellule endothéliale)
myogénine (cellule musculaire striée)
CK19…)
Sous types
Immunomarquages• Méthodes
– Application d’ anticorps marqué (coloré ou fluorescent) spécifiquede l'antigène recherché sur coupes tissulaires
- les anticorps utilisés st le plus souvent monoclonaux(souris)
- Le + svt sur coupes en paraffine
• Réaction en 2 ou 3 couches
économie de l'anticorps primaire
amplification du signal
• Règles d'interprétation
– Témoins + et - , artéfacts (nécrose…)…
– Confrontation nécessaire avec morphologie
Pour les métastasessi Kc primitif connu : rapporter la métastase à ce Kc
(même type)• Si métastase révélatrice (Kc primitif inconnu) :
arguments d’orientation vers le Kc primitif fonction :Du type : AdKc, Kc épidermoïde, Kc neuro endocrine, sarcome.
de la différenciation: ex : lieberkhünienne..si difficile (tum. peu différenciée): apport de l’IHC
Ex: Rec oestr Rec prog spéc (relativt ) indicateurs Kc sphèreEx: Rec oestr Rec prog spéc (relativt ) indicateurs Kc sphèregénitale
Rarement Ag spécifique d’organe: seulement Ag spéc deprostate
Du siège de la métastase:si gg : en rapport avec le drainage
lymphatique de la Tum. Primitive (ex gg axillaires Kc sein)si viscéral : avec le drainage
sanguin: (Ex: foie drainant syst porte et donc principalementKc T. dig )
IHC sur coupes tissulaires
Schéma d'immunomarquage en 3 couches
PAP = peroxydase-antiperoxydase
(Complexe stable)
Ac souris PAPanti-lapin
+ chromogène
La réaction finale colorée est obtenue en faisant agir unchromogène (qui réagit avec la peroxydase)
Ac lapinanti-souris
Ac souris
Exemple: Immunomarquage anti kératine sur muq. Bronchique : cell. Marquées(en brun) st les cell. en metapl malpighienne. Les cell cylindriques bronchiquesne st pas marquées ()
Immunomarquage par Ac anti ACE :marque les cell. tumorales adénocarcinomateuses
IHC : marquage des vx lymph (en brun) authentifiant laprésence de cell Kc ds les vx lymph.
Rôle de l’anatomopathologiste dansle diagnostic du cancer
• Identification de la tumeur maligne etdénomination selon la classificationinternationale de l’OMSinternationale de l’OMS
• Sur pièce opératoire : évaluation del’extension de la tumeur maligne :classification pTNM
Classification internationale des tumeurs = OMS(WHO)
• Etablie sur les critères microscopiques(photographie microscopique correspondant à chaque tumeurdans sa forme typique)
Diagnostic précis
Pronostic spécifique à chaque tumeur
Exemple :
– Peau: carcinome basocellulaire : évolutionexclusivement locale
carcinome spinocellulaire (risque demétastase)
– Testicule : séminome meilleur pronostic quedysembryome malin…
Pour une tumeur donnée, méthode d'évaluation cliniqueaussi précise que possible tenant compte = :– De la taille de la tumeur, de sa mobilité ou fixation au tissu voisin (T)– De l'état d'éventuels adénopathies régionales (N)– De l'absence ou en présence de métastases à distance (M)Exemple : pour le cancer du sein de : T1 à T4
N0 à N3M0 à M+
Tx, Nx, Mx = données d'appréciation impossible
Classification TNM
Tx, Nx, Mx = données d'appréciation impossible
Classification basée sur clinique, radio simple,lymphographie, endoscopie– Doit être établie avant tout traitement anti-cancéreux– Doit demeurer ainsi même si les données initiales sont contredites en
cours d'évolution par des renseignements complémentaires
TNM tenant compte des données anatomo-pathologiques
classification pTNM avec pT, pN, pMClassification évoluant ds le temps (N° édition TNM
actt 7ème édition 2009)
Dernière classif TNM 2009 Classif OMS 2010 des T. du Tube Digestif
EXEMPLE
Exemple : classification pTNM pour Kc colon et rectum (TNM 2009)
T = niveau d’infiltration maximale dans la paroi colique et au delà
STADE (staging)
• Plus simple à exprimer que pT, pN, et pM
• Permet de faire des groupes homogènes depatients et de comparer les effets desprotocoles thérapeutiques (inclusion deprotocoles thérapeutiques (inclusion decentaines voire de milliers de patients)
• Classif également internationale spécifique àchaque type de tumeur maligne
EXEMPLE :Kc colo rectal
Exemple : staging pour Kc colon et rectum (TNM 2009)
Role de l’anatomo pathologisteds le diagnostic du Kc
Sur prélèvts cytolog :
• Dic de critères demalignitémalignité
• de type histologique sidifférenciation, quantitéet conservationsuffisantes
Rôle de l’anatomo pathologisteds le diagnostic du Kc
Sur prélèvements tissulaires(biopsies):
Diagnostic: - de malignité
- d’invasion du supportconj si T épithéliale (diagnosticconj si T épithéliale (diagnosticdifférentiel Kc intra-épithélial / Kcinvasif)
- du type histologique
Rôle de l’anatomo pathologiste ds le diagnostic du Kc
Sur pièce opératoire:• Diagnostic précis de la tumeur maligne
(classif OMS)
• + état des limites de résection (qualitédu geste opératoire)
• + extension du processus (classifTNM)TNM)
• parfois indice prédictif de réponse auTt (ex : rec hormonaux dans le Kc dusein)
• Effet du traitement : (si administré enpré-opératoire) nécrose
• Éventuellement signe(s) deprédisposition héréditaire (Kc colon)ou de maladie prédisposant au Kc.
Rôle de l’anatomo pathologiste ds lediagnostic du Kc : et encore.
• élaboration et contrôle des tumorothèques
• préparation des échantillons + étude en• préparation des échantillons + étude enbiologie moléculaire (pathologie molécul)
participation aux données épidémiologiques
Principes et gestion d’une tumorothèque
Conservation des échantillons à -80°C : congélateurs
Personnel dédié
Système informatique pour traçabilité et annotationscliniques
Échantillons bruts ou dérivés : ADN, ARN, protéines…
Contrôles de qualité
Financement INCA
En Champagne Ardennes : tumorothèque (TCA)depuis 2005
Tumorothèque
• A. prélèvements à visée sanitaire
• B. autres prélèvements « à visée autre(recherche) »(recherche) »
A. TUMOROTHEQUE « A VISEE SANITAIRE »
But:Bénéfice direct du patient : la mise en évidence d’anomalies moléculairespeut être indispensable au diagnostic et au traitement (actuel ou avenir)
Types de tumeurs- Tumeurs pédiatriques- Lymphomes- Myélomes- Sarcomes et GIST (gastrointestinal stromal tumors)- Tumeurs du système nerveux central
Et toutes les tumeurs pouvant entrer dans le cadre d’une prédispositionhéréditaire
Cliniciens: Y penser : obligatoire pour les prélèvements à viséesanitaire (envoi prélèvement à l’état frais)
Anatomo-pathologiste
Information
Non opposition
à 30 min
PROTOCOLE SCHEMATIQUE DE PRISE EN CHARGE D’UNE TUMEUR A VISEE SANITAIRE(Lymphomes, sarcomes, GIST, tumeurs pédiatriques, CCR: patients de moins de 50 ans)
Chirurgien Anatomo-pathologiste
Tumorothèque Champagne Ardenne
Pour renseignements :
Pièce opératoire
Patient
Examen anatomopathologique
Anatomo-pathologiste
Tumorothèque Champagne Ardenne
Légende :TT : Tissu TumoralTS : Tissu Sain
TS TT
Congélation
Laboratoire de Biologie Moléculaire
B. Tumorothèque à visée autre (recherche)
• Mêmes conditions de prélèvements et destockage
Pour le clinicienPour le clinicien
Dans tous les cas (A et B) : fournir une fichede non opposition (ou consentement dupatient) sans lequel aucune exploitationscientifique ne sera possible
Rôle du Pathologiste
• Prélèvement des fragments à congeler sur zoned’intérêt (éviter la nécrose)
• Contrôle de la qualité de l’échantillon :pourcentage de cellules tumorales
• Intégration du CR de Biol. Mol. au CR d’anatomiepathologique
• Organisation et développement destumorothèques Tumorothèque VirtuelleNationale (catalogue des échantillons tumorauxannotés )
Epidémiologie : rôle du pathologisteLe réseau de surveillance épidémiologique nationale des cancers
Registres des cancers qualifiés en France métropolitaine en 2008.