preme cuba
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Isabelle Constant
Service d’Anesthésie , Hôpital Armand Trousseau
Paris
Pourquoi une PREMEDICATION, avant l’anesthésie ?
Anxiolyse
Sédation
Amnésie du vécu péri opératoire
Diminution des besoins anesthésiques
…..
PROTECTION COGNITIVE PERI-OPERATOIRE
L’anxiété préopératoire
• L’anxiété pré-opératoire est fréquente chez l’enfant.
• entre 50 % et 70 % des enfants
• croissante jusqu’à l’induction
• Facteurs de risque, mais peu prédictifs….
Davidson 2006 n= 1115
• L’anxiété pré-opératoire est délétère :
• Agitation au réveil
Kain, Anesthesia Analgesia, 2004
AN
XIE
TE P
RE
OP
ERA
TOIR
E
Pré opératoire
Entrée au bloc Induction
L’agitation au réveil
• L’anxiété pré-opératoire est délétère :
• Troubles du comportement post opératoires
• Anxiété post-opératoire • Troubles du sommeil • Enurésie • Anxiété de séparation • Troubles alimentaires • Apathie repli sur soi • Crises de colères
Kain, Anesthesia Analgesia, 2004
Troubles du comportement postopératoires Stargatt et al, Pediatr Anesth 2006
963 enfants
J3
839 enfants
J30
50% ont
au moins
3 troubles
à J30
60% ont
au moins
3 troubles
à J3
24% ont
au moins
7 troubles
à J3
16% ont
au moins
7 troubles
à J30
Anxiété, régression comportementale, repli, apathie et angoisse de
séparation
• L’anxiété pré-opératoire est délétère :
• Douleur post opératoire
Kain, Pediatrics, 2006
AGITATION REVEIL
DOULEUR POST-OPERATOIRE
TROUBLES COMPORTEMENT
POST-OPERATOIRES
PROTECTION COGNITIVE PERI-OPERATOIRE
Ensemble d’entités délétères chez l’enfant dont les mécanismes psycho-biologiques sont pas clairement élucidés et qui peuvent être modulés par la prémédication.
ANXIETE PREOPERATOIRE
Enfants à haut risque de développement d’anxiété préopératoire, d’agitation au réveil et de troubles du comportement postopératoires.
PREMEDICATION CHEZ L’ENFANT
ANXIOLYSE
PROGRAMMES « COMPORTEMENTAUX »
PRESENCE DES PARENTS
MEDICAMENTS
• PRESENCE DES PARENTS
• Intérêt controversé
La préparation de l’enfant et de sa famille diminue l’anxiété préopératoire, ainsi que l’agitation au réveil
• L’hypnose peut être utilisée à visée anxiolytique en prémédication • Elle améliore le vécu de l’enfant • Qualité relationnelle
• MEDICAMENTS utilisées en prémédication chez l’enfant
BENZODIAZEPINE
MIDAZOLAM
α2 AGONISTE
Dexmedetomidine
CLONIDINE
Autres
HYDROXYZINE Mélatonine Kétamine Hypnose
…
Utilisation de la prémédication en France
Aux Etats Unis, 50% des MAR utilisent une prémédication. (Kain et al, Anesth Analg 2004)
Les bénéfices du midazolam sont discutés … en Europe (Lonnqvist et al, Ped Anesth 2005, Rosenbaum et al, Ped Anesth 2009)
MIDAZOLAM
• Anxiolytique le plus étudié • Agoniste GABA-A • Délai d’action court (20 min per os) • Durée d’action ~ 2 heures • Voies d’administration multiples : Per os, Intra Rectal, Intranasal. • BENEFICES ATTENDUS :
Sédation Diminution de l’anxiété pré opératoire (d’autant plus que l’enfant est anxieux)
Diminution de l’agitation au réveil ??? Diminution de l’incidence des TCPO ?
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• Anxiolytique le plus étudié • Agoniste GABA-A • Délai d’action court (20 min per os) • Durée d’action ~ 2 heures • Voies d’administration multiples : Per os, Intra Rectal, Intranasal. • BENEFICES ATTENDUS :
Diminution de l’anxiété pré opératoire
Kain, Anesthesiology 2000
Le MDZ diminue le stress à l’induction avec un délai d’administration de 20 min
Le MDZ est anxiolytique pour la plupart des enfants, mais 14% ne sont pas répondeurs (plus jeunes et plus anxieux)
• 262 enfants,
• 0.5 mg/kg MDZ oral
• Evaluation préopératoire
de l’anxiété et du profil
psychologique de l’enfant
L’administration de midazolam (0,3 mg/kg) chez l’enfant sain, est associée rapidement (20 min) à des changements modérés de la fonction respiratoire. Prudence en cas de pathologie obstructive (SAOS)
115 enfants (6 ms-5ans) Chirurgie mineure. Randomisés selon la dose de MDZ Groupe L (faible dose, 0.5 mg/kg) Groupe H (haute dose, 1mg/kg)
Dans le groupe H, la sédation était plus importante que dans le groupe L Néanmoins cette dose élevée ne réduisait pas l’agitation au réveil après anesthésie au sevoflurane.
Conditionnement anxieux au contexte ?
Même résultats chez l’enfant de 3 à 6 ans.
L’interêt du midazolam peut être discuté compte tenu de ses effets dissociés,
sur la mémoire explicite et implicite (Stewart et al, Psychopharmacology 2006,
188 : 489)
Biopsie de moelle, 26 enfants de 6 à 18 ans.
Sédation consciente par midazolam (0.10-0.15 mg/kg) + fentanyl (1-2 mcg/kg)
Mémoire explicite
Mémoire implicite
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
baseline drogue
Test à 1 heure
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
baseline drogue
Test à 1 semaine
Pringle et al, Health Psychology 2003
Pas de souvenir
explicite
Souvenir implicite
conservé
La prémédication aux benzodiazépines... OUI, mais…….
• MIDAZOLAM OUI, mais
• Préservation de la mémorisation implicite
• Ne diminue pas l’agitation au réveil après
sevoflurane, ni l’incidence des troubles du
comportement post opératoires
• Effets respiratoires, à prendre en compte
CLONIDINE
• Agoniste α2 adrénergique • Délai d’action long (> 1 heure) • Durée d’action ~ 2 heures • Voie d’administration multiple : Per os, intrarectale, intranasale
•BENEFICES ATTENDUS : Sédation (au moins égale au MDZ) Diminution de l’anxiété pré opératoire Diminution des quantités d’hypnotique per opératoire Diminution de l’agitation au réveil Analgésie post opératoire Réduction des NVPO Diminution de l’incidence des TCPO ???
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Plus de sédation à l’induction Moins d’agitation au réveil Meilleure analgésie postop NVPO non significatif
Comparée au MDZ, la premedication
par clonidine (voie rectale) est associée
à une diminution de la douleur
postopératoire.
L’effet sédatif de la clonidine
correspond aux attentes des parents.
CLONIDINE
• Délai d’action long…. Dans l’idéal 90 min avant la chirurgie
•Sympatholytique et parasympathomimétique
• Sédation post-opératoire possible
OUI, Mais ……
Agitation (%)
0 5
10 15 20 25 30 35 40
Placebo DXM (0.15mg/kg)
DXM (0.30mg/kg)
90 children (2-10 yrs) Sevoflurane + caudal
(Ibacache et al. Anesth Analg 2004)
DEXMEDETOMIDINE
EMERGENCE status in PACU (% with score=3) 8.3
5.4
25.0
25.6 p<0.05
Child anxiety across time as a function of the various treatment groups. * Midazolam group had significantly lower mYPAS scores than all melatonin groups.
The incidence of EA was greatest in the midazolam group (25.6%). Melatonin treatment groups demonstrated a dose-response effect on EA
PREMEDICATION
Peu d’intérêt avant 6 mois.
MIDAZOLAM : • 0,5 mg/kg per os -> 30 min.
• 0,3 – 0,5 mg/kg IR -> 15 - 30 min
• 0,3 mg/kg SL -> 15 min
• 0,3 mg/kg IN
• 0,1 mg/kg IV
HYDROXIZINE : • 1 – 2 mg/kg per os -> 60 min
CLONIDINE : • 4 µg/kg per os -> 90 min
EN CAS DE SAOS • Privilégier les autres formes de prémédications
• Réduction des posologies ???
En conclusion Anxiété fréquente et délétère, associée à l’agitation au
réveil après sevoflurane, et aux troubles du comportement postopératoires
Amélioration de l’approche relationnelle et ludique avec l’enfant et les parents (lien de confiance)
Consultation d’anesthésie
Préinduction
Indication large de la prémédication médicamenteuse, qui ne dispense pas de l’approche relationnelle
Place prépondérante du MDZ chez le jeune enfant
Intérêt des alpha2 agonistes
Enquête Trousseau, 232 enfants de 4 à 16 ans, chirurgie ORL, Information, prémédication, analgésie postopératoire
Dernier Souvenir avant de
s’endormir
1er Souvenir au réveil
Souvenir entre les deux : 0.9%
Rêve : 17%
0
10
20
30
40
50
60
Aucun souvenir
Lieux ou personnes
Douleur
%
0
10
20
30
40
50
60
Aucun souvenir
Lieux ou personnes
Masque
%