Enfant enrhumé

Un enfant âgé de 18 mois (12kg) est vu en consultation d’anesthésie, pour une cure d’hypospade. Cet enfant n’a jamais été opéré, il n’a pas d’antécédent particuliers si ce n’est des rhinopharyngites à répétition souvent associés à des épisodes respiratoires étiquetés bronchiolites ou assimilés, traités par kinésithérapie.

L’enfant arrive à jeun, à 7h30 à l’hôpital et vous le revoyez à la visite pré anesthésique. Il a une rhinite claire, une auscultation normale et une température de 37°5.

Que décideriez-vous ?

Enfant enrhumé, quand le récuser?

Critères de récusation d’un enfant enrhumé

Fièvre > 38°

Auscultation anormale, notamment sibilants

Laryngite

Ce d’autant

Pas comme d’habitude (parents)

Enfant de < 1 an

Hyperéactivité des VAS (asthme, bronchiolite…)

Intervention programmée fonctionnelle

Anesthésiste non expérimenté dans ce contexte

Enfant enrhumé et induction anesthésique

Finalement, l’enfant est endormi par inhalation de sevoflurane, après 3 minutes d’inhalation de sévoflurane à 6%, alors que vous êtes en train de mettre en place une voie veineuse, l’enfant présente une dyspnée inspiratoire qui s’aggrave malgré la luxation de la mandibule. Vous entendez que la SpO2 diminue, elle est à 90%, lorsque vous levez les yeux vers le moniteur…

Diagnostique et Conduite à tenir

Laryngospasme

Pression positive et oxygène 100% 35% succès

Propofol 1 mg/kg 90% succès

Atropine 0.1 mg/kg

Succinylcholine 1-1.5 mg/kg

Tube

Le laryngospasme est une complication qui reste fréquente notamment chez les enfants en bas âge et ayant au moins un facteur de risque respiratoire

Hamilton ND et al. Pediatr Anesth 2012; 22: 345–50.

Age Incidence

< 1 an 7.5%

1-9 ans 5.65%

> 10 ans 0.6%

Laryngospasme = 1ère cause respiratoire d’arrêt cardiaque peropératoire chez l’enfant

Enfant enrhumé et laryngospasme

Bonne Santé

n=7041

Anamnèse Resp positive

n=2256

RR 95%CI p-value

Overall complications in the perioperative period

Bronchospasm 52 0.7% 141 6.3% 8.4 6.179 11.590 <0.0001

Laryngospasm 151 2.1% 200 8.9% 4.1 3.365 5.079 <0.0001

Cough 319 4.5% 368 16.3% 3.6 3.123 4.151 <0.0001

Oxygen

Desaturation 455 6.5% 464 20.6% 3.1 2.822 3.590

<0.0001

Airway

obstruction 178 2.5% 154 6.8% 2.7 2.188 3.333

<0.0001

Overall # 693 9.8% 699 31.0% 3.1 2.866 3.457 <0.0001

La présence d’une anamnèse respiratoire positive quadruple l’incidence du laryngospasme

von Ungern-Sternberg B. et al. Lancet. 2010; 376(9743):773-83

Facteurs prédisposants pour la survenue de laryngospasme périopératoire en fonction de l’anamnèse de l’enfant

Laryngospasm, perioperative Univariate Multivariate

Variable p RR 95%CI p RR 95%CI

URI <2 weeks 0.000 3.3 2.7 4.2

Wheezing at axercise 0.000 3.3 2.69 4.1

Wheezing >3 times in

the last 12 months 0.000 2.6 1.9 3.5

Nocturnal dry cough 0.000 4.0 3.2 4.9

Airway susceptibiliy 0.000 4.1 3.4 5.0 0.00 3.3 2.7 4.0

Smoking in the family (both parents) 0.000 3.0 2.4 3-7

Eczema 0.000 1.9 1.55 2.3

von Ungern-Sternberg B. et al. Lancet. 2010; 376(9743):773-83

Identifier les enfants ayant une susceptibilité des voies respiratoires

Sifflement à l’effort Toux sèche nocturne chronique

Asthme avec > 3 crises dans les 12 derniers mois

+ Infection récente des voies aériennes supérieures < 2 sem.

Enfants à haut risque de complications respiratoires

La présence d’une IVAS récente augmente signif. le risque de complications respiratoires périopératoires

Pas d’IVAS IVAS < 2 sem IVAS 2-4 sem.

12.2% 28.5% 8%

Complications Resp: 2.3 (2.1-2.7) 0.66 (0.5-0.8) Laryngospasme: 4.0 (3.1-5.2) 0.52 (0.3-0.9)

von Ungern-Sternberg B. et al. Lancet. 2010; 376(9743):773-83

Que faire devant un enfant enrhumé ?

Voies aériennes supérieures Enfant > 1 an

Ecoulement nasal clair Absence d’otite, Toux sèche

Pas de symptômes d’HRB Pas d’asthme

Enfant < 1 an Otite moyenne avec effusion

Symptômes d’HRB (Wheezing) Ecoulement nasal verdâtre

Toux grasse productive Fièvre > 38, céphalées, irritabilité

Reporter de 2 semaines Planifier et prévenir

Incidence et RR de complications respiratoires périopératoires en relation avec les symptômes d’IVAS

Sécrétions nasales verdâtres Toux grasse Fièvre > 38 degrés

Current URI URI < 2 weeks URI 2-4 weeks

Clear Runny

Nose

1.5 (1.2-1.7) 1.4 (1.1-1.7) 0.9 (0.7-1.3)

Green runny

nose

3.1 ( 2.6-3.8) 3.4 (2.8-4.0) 0.2 (0.1-0.4)

Dry Cough 1.7 (1.4-2.0) 1.9 (1.5-2.3) 0.3 (0.2-0.6)

Moist Cough 3.0 (2.6-3.5) 3.4 (2.9-4.0) 0.45 (0.3-0.7)

Fever 2.9 (2.2-3.8) 2.9 (2.3-3.8) 0.5 (0.33-0.8)

Oberer Ch. Anesthesiology 2005; 103(6):1142-1148

Le laryngospasme survient plus fréquemment sous sevoflurane que propofol

Effet du salbutamol en cas d’IVAS récente (< 2 sem) avec toux grasse

Salbutamol No

Salbutamol

P-value Healthy

children

19 (9.5%)

10 (5.0%)

13 (6.5%)

11 (5.5%)

32 (16.0%)

22 (11.0%)

21 (10.5%)

23 (11.5%)

0.052

0.047

0.152

0.032

5 (2.5%)

3 (1.5%)

12 (6.0%)

9 (4.5%)

Laryngospasm

Bronchospasm

Desaturation

Coughing

von Ungern-Sternberg et al. Pediatr Anesth. 2009 Nov;19(11):1064-9.

Enfant enrhumé et contrôle des voies aériennes La sonde d’intubation trachéale augmente le risque de

complications respiratoires (laryngospasme, bronchospasme…)

Le masque laryngé est mieux toléré que la sonde d’intubation mais moins bien que le masque facial

L’ablation du ML se fait en anesthésie profonde, alors que l’extubation se fait éveillé.

L’enfant enrhumé

Chez l’enfant enrhumé…

Contrôle des VAS

Sonde Intubation (42%)

Masque laryngé (30%)

Masque facial (28%)

Choix de l’halogéné

98% des MAR préfèrent le sévoflurane au desflurane

Prop 3 min 6 min 13 min

0

5

10

15

Rn

(cm

H2

O.s

/l)

Prop 3 min 6 min 13 min

Sevoflurane Desflurane

* * * * *

* * *

*p<0.05, normal vs AS

Airway Susceptibility (AS)

Normal

+54%

+18%

Prop 3 min 6 min 13 min

0

5

10

15

Rn

(cm

H2

O.s

/l)

Prop 3 min 6 min 13 min

Sevoflurane Desflurane

* * * * *

* * *

*p<0.05, normal vs AS

Airway Susceptibility (AS)

Normal

Prop 3 min 6 min 13 min

0

5

10

15

Rn

(cm

H2

O.s

/l)

Prop 3 min 6 min 13 min

Sevoflurane Desflurane

* * * * *

* * *

*p<0.05, normal vs AS

Airway Susceptibility (AS)

Normal

+54%

+18%

Sevoflurane

Le doigt derrière la branche montante de la mandibule

Traction de la mandibule en avant et vers le haut

Tension au niveau muscles suprahyoidiens et génioglosses

Elargissement de l’espace rétropharyngé

Traction vers le haut de l’épiglotte

Laryngospasme

Pression positive et oxygène 100% 35% succès

Propofol 1 mg/kg 90% succès

Atropine 0.1 mg/kg

Succinylcholine 1-1.5 mg/kg

Tube