PRi-LECTURE (SCREENING)

DES FROTTIS CERVICO-VAGINAUX: DiFINITION ET MiTHODES

Jacqueline Ferrand a, Colette Marsan b,*

R&urn@

La langue francaise n’a pas de mot pour traduire avec precision le

terme ‘[screening * des frottis cervico-vaginaux. C’est la raison pour

laquelle nous nous permettons de I’introduire tel quel dans cet

article, y compris dans son titre, soucieux que nous sommes d’ex-

primer sans ambiguite la difference entre la 1s pre-lecture )a des frot-

tis, terme a notre avis le moins mauvais, et le diagnostic cytologique

definitif.

Apres avoir defini le (‘screening ‘1, tel qu’il est habituellement concu

dans la terminologie anglo-saxonne, nous en presentons la metho-

dologie classique et les methodes nouvelles. S’agissant d’un theme

en pleine evolution - le depistage des lesions pre-can&reuses du

col - la formation continue des medecins anatomocytopatholo-

gistes et des cytotechniciens doit etre organisee. La tektransmis-

sion d’images, mise en place a I’aide d’une banque de donnbes, en

est un des elements les plus interactifs et les plus conviviaux.

Screening - diagnostic - frottis cervico-vaginaux.

Summary

There isn’t any convenient idiom to translate the word “screening” of

cervical/vaginal smears into the French language. That is the reason

why we are taking the opportunity to introduce it in English in this

paper as well in its fit/e, as we are wishing to claim the difference

between the so-called screening and the definitive diagnosis.

After having defined the screening, as it is usually understood in the

British language, we describe the ancillary as well as the new meth-

ods. As screening for precancerous lesions of the cervix is a devel-

oping technique, continuing education of pathologists and of

cytotechnicians has to be organised. Thanks to an image data bank,

the teletransmission of images is one of the most interactive and

friendly goals.

Screening - diagnosis - cervical/vaginal smears.

a Service central d’anatomie et cytologic pathologiques H8pital Lariboisikre 2, rue Ambroise-Pa& 75475 Paris cedex 10 b Facultb de mbdecine Paris VI DBpartement d’anatomie et cytologic pathologiques - Cerdec (Pr J. Diebold) 15, rue de I’Ecole-de-MBdecine 75006 Paris

l Correspondance

article recu le 4 mai, accept6 le 25 mai 1999.

%‘ Elsevier, Pans.

Revue Fran&e des Laboratolres, dkembre 1999, N” 318

1. Introduction

L a methode de Papanicolaou est appliquee depuis plus de 50 ans

dans le monde entier. Mais, dans de nombreux pays, dont la France,

les resultats du depistage des cancers et des lesions pre-can&reuses

du col n’ont pas atteint les objectifs esperes ; les don&es chiffrees

montrent une diminution progressive de I’incidence ces dernieres

an&es, de 13/l 00 000 a 8,6/l 00 000 [18] mais la mortalite demeure

encore elevee.

Depuis quelques an&es, les progres des techniques et de I’infor-

matique, associes a une meilleure prise en compte des notions de

controle de qualite, ont engendre une reflexion sur les eventuels

moyens d’ameliorer les resultats. Parmi les differentes &apes du depis-

tage : ciblage de la population concernee, prelevements, interpreta-

tion des frottis, suivi des patientes, etc., I’etape dite pre-lecture ou

screening, &ape de tri des images microscopiques, est un temps par-

ticulierement important. En effet, tout frottis presentant des cellules

atypiques qui n’aurait pas ete arrete ace stade de I’interpretation per-

mettrait a une patiente porteuse d’une lesion evolutive de ne pas etre

traitee dans les conditions optimales.

Sans remettre en cause le principe du test de Papanicolaou, qui

demeure, cela est universellement admis, le meilleur test de depistage,

on peut, nous semble-t-il, distinguer deux axes de reflexion : d’une part,

peut-on ameliorer la demarche du screening dans le cadre du test de

Papanicolaou tel qu’il est classiquement pratique ? ; d’autre part, les

progres des techniques recentes permettent-ils d’ameliorer le scree-

ning en I’appliquant autrement ?

Notre travail comportera deux parties : 1. le screening conventionnel de la methode de Papanicolaou ?

2. la place des methodes dites nouvelles d’aide au screening des frot-

tis cervico-vaginaux.

2. Comment ameliorer le screening classique ?

Pour le non specialiste, clinicien, patiente, le terme est ambigu. En ce

qui concerne les frottis, il s’applique tantot au depistage de masse,

tantot a la lecture initiale au microscope.

2.1. Definition du screening

En 1993, dans ses c‘ Recommandations europeennes pour l’assurance

de qualite dans le screening des cancers du col)) 121, la Communaute

europeenne (CE) avait deja insiste sur I’importance du screening, mais,

e cette periode, le terme etait generalement employe au sens de

recherche d’une anomalie au sein d’une population par ailleurs nor-

male. En 1996 encore, dans une lettre aux editeurs des Acta

Cytologica [4], I’auteur definit la population concernee et commente

les resultats. II s’agit alors d’un screening de masse et non d’une

demarche au microscope. Pourtant, des 1993, Koss [51 utilisait ce

terme au sens de pre-lecture au microscope et, dans un article

demeure celebre, evaluait les pourcentages de faux-negatifs attribues

au screening au microscope.

53

L&ions pr&canc&euses du col

Frottis interprktable

Ceci in&t : - un Btiquetage et une identification approprk des pr&vements, - des renseignements cliniques complets,

- un nombre suffisant de cellules Bpith&les malpighiennes bien conser- v&es et analysables couvrant plus de 10 % de la surface de la lame,

- des Blbments en nombre suffsant provenant de l’endocol ou de la zone de jonction (chez une patiente ayant un col utkin). Ceci signifie la pr&

sence, au minimum, de 2 amas de cellules bien conserkes, endocer-

vicales et/au en m&aplasie malpighienne, chaque amas &ant compos8,

pour le moins, de 5 cellules.

Ftis Interpr&able mais limit& par

Ceci indique que 1’8chantillon offre des informations utiles. Cependant,

son interprbtation peut etre compromise. CBchantillon est ssatisfaisant,

i?terpr&able mais limit6 par* dans les conditions suivantes : - absence de renseignements cliniques pertinents (age et date des der-

nieres rbgles au minimum, toute autre information clinique appropride),

- une hbmorragie, une inflammation, un Btalement Bpais, une fixation

insuffisante, des artkfacts de fixation, un contaminant qui emp&hent I’in-

terprbtation d’environ 50 B 75 % des cellules Bpithkliales,

- I’absence de cellules endocervicales et/au de la zone de jonction

(comme il a 6% dbfini prk8demment).

Fwttis ininterpdtable

Ceci indique que l’khantillon n’est pas adapt4 k~ la detection d’anomalies Bpithbliales cervicales. II est done ininterprbtable dans les conditions sui-

vantes : - absence d’identification du patient sur l’khantillon et/au sur lafeuille

de demande d’examen ACP, - lame(s) techniquement inacceptable : lame(s) cas&e(s) et ne pou-

vant &re r&pa&e(s). - composante Bpithbliale malpighienne insuffisante (cellules Bpithbliales

malpighiennes bien consetvbes et analysables couvrant moins de 1 Oo/, de la surface de la lame),

- une hbmorragie, une inflammation, un Btalement Bpais, une fixation

insuffisante, des artbfacts de fixation, un contaminant qui empkhent I’in-

terprbtation de 75 ‘J/o ou plus des cellules BpithBliales.

Extrait de : The Bethesda system for reporting cemcal/vaginal cytologic diagnoses,

R. Kurman, D. Solomon, New York, Springer-Verlag Inc., 1994.

Le screening, ou lecture de premiere intention (il n’y a pas de mot fran-

Fais exactement Equivalent) et la lecture definitive des frottis cervico-

vaginaux (FCV) sont deux temps successifs de I’examen des frottis au

microscope, effect&s tant6t par deux personnes differentes, tantBt

par la msme personne. Le screening est souvent fait par un cyto-

technicien.

On admet habituellement que le screening d’un frottis compotie les

&apes suivantes : - apprkier la qualit de I’khantillon (tableau l) ; - examiner la totalitk de l’ktalement & la recherche d’anomalies

nuckaires ; - tenter de rbpet-torier ces anomalies selon une terminologie officiel-

lement reconnue (actuellement nomenclature de Bethesda) [7]

(tableaux I et II) ; - les pointer afin qu’il soit possible, pour lui-m&me ou pour un autre

lecteur, de les retrouver aiskment.

2.2. Mkthodologie du screening

Apr& avoir appr&& la qualit& technique du frottis, le lecteur doit rep&

rer et, s’il y a lieu, pointer, pour chaque lame, un nombre suffisant de

54

cellules assez significatives pour Btre r&pertorikes. Plusieurs m&hodes

sont acceptables pourvu qu’il soit certain d’avoir balayk la totalite de la

surface de I’Btalement. II Iui est conseilk d’utiliser toujours la m&me : balayage de la lame longitudinalement ou transversalement (Etiquette

& droite par exemple), de man&e que les champs g lire recouvrent ceux

dbj& Ius, jamais obliquement, a fortiori jamais en suivant au microscope

les trainees cellulaires. Le rksultat de son observation est mention&

par Bcrit sur un document interne du laboratoire. S’il y a plusieurs lames

pour un cas, elles sont commentees skparkment. Cobservation est

confrontbe aux renseignements cliniques. Une synthkse est proposbe

(figures 7 B 6).

II Iui appartient aussi de verifier I’existence d’un Bventuel examen ant&

rieur, cytologique ou histologique, de le relire en cas de r&ultat cyto-

logique anormal (CINl ou au-dessus), de veiller aux corrklations cyto-

histologiques, et de confronter les deux skies d’examens (archivage

des lames : minimum 10 ans [14]. II doit se prr+occuper du suivi effec-

tif des patientes ayant un frottis anormal (Bdition rbguli&e de listes de

ces patientes g envoyer aux cliniciens concern&) [1 11.

2.3. Ergonomie du poste de screening

Le screening est une activitk fatigante et contraignante car rkpktitive.

II est indispensable que les conditions de travail soient aussi conve-

nables que possible.

II faut Studier la qualit& de I’environnement et du materiel : local calme,

plan de travail assez Btendu pour que les frottis & lire soient bien &pa-

r& de ceux dbj& Ius (risque de confusion en cas d’interruption du

screening), Bclairage adbquat, microscope de bonne qualitk muni des

objectifs xl 0, x25, x40, chaise confortable, t&phone.

La charge de travail de screening proprement dit a BtB dkfinie par les

c( Recommandations )p [14] : elle ne doit pas dbpasser 5 h/jour.

2.4. Diagnostic cytologique

Le diagnostic dkfinitif est ktabli par le mbdecin ACP en tenant compte

des indications du screening et en concertation avec celui qui en a

kte charge lorsqu’il s’agit d’une personne diffbrente.

2.5. Lkgislation Formation/ initlale et continue

au screening

Les normes varient selon les pays. En France, il existe plusieurs for-

mations de cytotechniciens, intbgrbes pour la plupart dans le cadre

de la formation continue. CESTAC (Enseignement spkialisk de tech-

niques anatomo- et cytopathologiques), dblivrant un DiplBme

d’llniversitk reconnu au niveau de la CE, s’adresse & des techniciens

de laboratoire titulaires du DELAM, d’un BTS ou, pour les plus jeunes,

du DETAB (diplBme d’ktat de technicien en analyses biom8dicales).

CESTAC comporte 300 heures d’enseignement r&parties sur une

an&e (1 17 heures de tours thboriques, 183 heures de formation pra-

tique et technique) ; la moitib environ de I’enseignement est consa-

cr8 B la cytologic gyn&ologique.

Les cytotechniciens sont form& en particulier au screening. Mais leur

spkificiti! n’est actuellement pas officiellement reconnue. Ils paftici-

pent en g&n&al $I la mise en place et au suivi du contrBle de qualitk

en cytologic gynkologique.

A II&ranger comme en France, il existe Bgalement de nombreuses for-

mations ponctuelles d’actualisation des connaissances, sous forme

d’enseignements de 2 ti 3 jours sur des themes prkis : l&ions du col,

de I’endocol, techniques, etc. et les anatomo-cytopathologistes fran-

Fais ont rkemment exprimb leurs recommandations concernant la

nkessitb d’une mise g jour rbgulkre des connaissakes et le contrBle

interne de qualit& [14].

Revue Franqaise des Laboratolres, dkembre 1999, N” 318

L&ions pr6-can&reuses du col

3. Methodes nouvelles d’aide au screening

Le deuxieme axe de reflexions visant a ameliorer les conditions du

depistage des lesions evolutives du col s’ecarte resolument du pre-

mier. Do&avant, toutes les methodes d’adaptation du test de

Papanicolaou, qu’elles concernent le prelevement des frottis ou leur

lecture au microscope, font une place aux techniques informatisees

[3, 5, 8, 12, 151.

De multiples solutions ont ete proposees. La plupart sont en tours

d’evaluation. Mais une evaluation objective est difficile car, on le sait,

une dysplasie leg&e peut regresser spontanement ; quand elle s’ag-

grave, le delai de transformation en lesion severe est de I’ordre de une

ou deux dizaines d’annees, delai qui compromet serieusement des

etudes objectives de materiel ou de methodes.

Les methodes qui nous paraissent les plus interessantes ont pour

objectif d’essayer d’ameliorer I’un ou I’autre des temps de la methode

c( papanicola’ienne a) de base. Elles consistent : - soit $ eviter la production des artefacts d’etalement et de fixation

par un procede technique de recueil des cellules en milieu liquide, dit

en couche mince ; - soit a. offrir une aide informatisee au screening ; - soit enfin a proposer d’ameliorer le niveau de formation et le degre

de performance des lecteurs par I’edition d’un CD-Rom, outil a but

didactique, realise a partir d’une banque de don&es de cytologic,

banque egalement accessible par la t&transmission des images

numerisees.

3.1. Recueil des cellules en milieu liquide

La methode a pour but d’eviter les artefacts d’dtalement et de fixation

en recueillant les cellules en milieu liquide : methode ThinPrep Pap

test ou frottis en couche mince (Cytyc).

Le principe est de prevenir les artefacts en evitant l’etalement sur

lames : on recueille les cellules de la muqueuse du col par grattage

selon la methode classique (par exemple avec une Cervex-brush) ; ensuite, au lieu d’effectuer un etalement sur lames, on rince I’instru-

ment du prelevement dans un flacon renfermant un liquide dit de pr&

servation et on adresse le flacon tel quel au laboratoire de cytologic

avec les renseignements cliniques. Au laboratoire, le liquide renfermant

les cellules en suspension subit un traitement complexe dans I’auto-

mate ThinPrep [l, 91.

Cette methode exige un surcoirt d’investissement en materiel et un temps

de technique relativement long par rapport a la methode conventionnelle,

mais la lecture des frottis est beaucoup plus rapide puisque la surface

a lire est beaucoup plus limitee. Les auteurs font &tat d’une reduction

de plus de 50 % des cas difficiles a interpreter (lames SBLB, satis-

factory but limited by). Mais, pour le pathologiste, c’est une arme a

double tranchant, car elle supprime ipso facto les faux negatifs clini-

cien-d&pendants.

La methode a recu aux Etats-Unis I’approbation de la Food and Drug

Administration en 1996. En France, elle est en tours de validation.

3.2. Aide informatisbe au screening

Caide informatisee au screening s’est tot developpee aux Etats-Unis [El

du fait du manque de cytotechniciens et aussi avec le sentiment que le

screening aide par I’ordinateur pourrait ameliorer le screening humain.

Plusieurs systemes ont ete mis sur le marche aux Etats-Unis : AutoPap

300 (Neopath), Papnet (Neuro Sciences Inc.), Autocy-te (Roche).

La methode la plus experimentee en Europe, que nous avons per-

sonnellement etudiee, a et& le systeme Papnet, systeme de lecture

informatisee utilisant le principe des reseaux neuronaux, Bduque pour

selectionner les cellules anormales des frottis cervico-vaginaux [61.

Revue Franpise des Laboratares, dkembre 1999, N” 318

Frottis interpretable Frottis interpretable mais limite par..

Frottis ininterpretable

categoric

Dans les limites de la normale Modifications cellulaires benignes

Anomalies des cellules epitheliales

Diagnostic desrxiptif

l Modifications cellulaires benignes : - infection (7iichomonas vagina/is, mycose de type Candida,

actino-mycose, herpes, autres),

- Inflammation, atrophie, radiotherapie, DIU, autres.

l Anomalies des cellules epitheliales malpighiennes : - cellules malpighiennes atypiques de signification indeterminee

(ASCUS), - lesion malpighienne intra-epitheliale de bas grade comprenant : lesion a HPV, dysplasie IegerelCINl , - lesion malpighienne intra-epitheliale de haut grade comprenant : dysplasie moderee et severe, ClSlClN2 et CIN3,

- carcinome epidermoide.

l Anomalies des cellules Bpitheliales glandulaires : - cellules endometriales, benignes, de la femme menopausee,

- cellules glandulaires atypiques de signification indeterminse

(AGUS), - adenocarcinome endocervical, - adenocarcinome endometrial,

- adenocarcinome extra-uterin, - adenocarcinome.

l Autres lesions malignes

Utilise en complement de la lecture manuelle effect&e au laboratoire,

il etait eduque pour r&examiner, dans un centre de test Papnet par-

fois geographiquement distinct du laboratoire, les frottis color& selon

la methode conventionnelle de Papanicolaou qui Iui Btaient adresses.

Apres avoir selectionne, sur chaque lame, les 128 cellules conside-

rees comme les plus anormales, il numerisait les images de ces cel-

lules et les renvoyait ensuite au laboratoire demandeur ; celui-ci pou-

vait les visualiser sur un moniteur couleur, sous forme de deux champs

de 64 images chacun, qu’il Iui appartenait d’interpreter. Au total, ce

systeme de screening assiste par ordinateur realisait done, comme tout

screening, un tri mais non un diagnostic, celui-ci demeurant a la charge

du praticien. En fait, bien qu’ayant recu aux Etats-Unis I’homologation

de la Food and Drug Administration, d’abord limit&e a la relecture des

frottis, puis &endue a I’ensemble du screening initial, le systeme Papnet

n’a pas repondu aux attentes. Nous avons nous-mbmes montre, d&s

1995 [17], que le screening informatisi! n’etait pas supkieur a celui d’un

medecin ou d’un cytotechnicien bien form& En outre le cout d’un exa-

men Btait augment& de pres de 50 %. La France a ete le premier pays

d’Europe a exprimer sa reticence apres une evaluation serieuse. A pre-

sent, la methode est en voie d’abandon tant en Europe qu’aux Etats-Unis.

Le systeme Autocy-te (Roche) est probablement plus seduisant.

Travaillant sur des frottis recueillis en milieu liquide, il est Bgalement

base sur le principe d’un tri cellulaire automatise, mais il est entiere-

ment g&e au sein du laboratoire, qui demeure maitre de la totalite de

la procedure. De ce fait, le lecteur est lib&e de la demarche ennuyeuse

du screening initial et I’examen devient plus interactif.

55

Lesions pre-canc6reuses du co/

56 Revue Fran£aise des Laboratoires, decembre 1999, N ° 318

1. Principe

Le principe de la methode est de prevenir les artefacts en evitant l’etalement sur lames par recueil des cellules de la muqueuse du col en

milieu liquide.

Cette methode exige un surcorjt d’investissement en materiel non negligeable et un temps de technique relativement long par rapport B

la methode conventionnelle, mais la lecture des frottis est beaucoup plus rapide, les erreurs d’interpretation seraient moins nombreuses

et le pourcentage de lesions detectees plus eleve. Au microscope, les cellules ont un aspect different : leur interpretation necessite un

apprentissage.

La methode a regu aux Etats-Unis I’approbation de la Food and Drug Administration en 1996.

En France, elle est deja appliquee dans de nombreux laboratoires.

2. Phase pr&anaiytique

Recueillir les cellules de la muqueuse du col par grattage selon la methode classique (par exemple avec une Cervex-brush) ; ensuite, au

lieu d’effectuer un etalement sur lames, rincer I’instrument du prelevement dans un flacon renfermant un liquide dit de preservation etadres-

ser le flacon tel quel au laboratoire de cytologic avec les renseignements cliniques.

3. Phase anslytique

Au laboratoire, le liquide renfermant les cellules en suspension subit un traitement complexe dans I’automate ThinPrep 11, 91.

- Disposer le flacon renfermant les cellules en suspension dans I’automate ThinPrep avec un filtre et une lame adaptee.

- Mettre en route la machine : au tours de la rotation, les cellules se deposent sur le filtre.

- &and la richesse cellulaire voulue est atteinte, les cellules sont automatiquement transferees du filtre sur la lame, sous forme d’une pas-

tille (comparable a celle que l’on obtient apres une cyto-centrifugation) qui est immediatement fixee (alcool methylique).

- Une coloration de Papanicolaou peut etre effectuee automatiquement a la fin du processus.

4. Lecture

La lecture Porte sur une pastille comparable a celle que I’on obtient apt& une cyto-centrifugation ; le sang et le mucus ont ete lyses au tours

de la technique de sorte que le fond des preparations est toujours propre. Ainsi, la lecture est beaucoup plus rapide (environ deux fois). Mais

elle necessite un apprentissage car les cellules sont plus petites qu’avec la methode par etalement classique et les noyaux paraissent plus

actifs, de sorte que le risque d’evaluation par exces de la part d’obsetvateurs insuffisamment entrain& n’est pas negligeable.

Les publications recentes font &at d’un pourcentage de detection de lesions can&reuses et p&can&reuses (neoplasies cervicales intra-

epitheliales de grade 1 ou CIN 1 et au-dessus) nettement plus eleve qu’avec la methode classique.

3.3. Aide a la formation : CD-Rom et tolotransmlsslon d’rmages

Cobjectif est d’offrir un document visuel de reference concu selon later-

minologie de Bethesda, permettant a tous les cytopathologistes qui le

souhaiteraient de denommer et de classer de la m&me maniere les

memes lesions.

D’abord exploitable uniquement par des centres equip& de systemes

de t&transmission d’images, la banque d’images numerisees est

depuis 4 ans diffusee sous forme d’un CD-Rom [131 bilingue fran-

cais/anglais lisible sur un simple PC sous Windows 95 (ICG-Memoire

directe). La configuration minimale recommandee permettant de tra-

vailler dans de bonnes conditions est la suivante : - pour le micro-ordinateur, un PC equipe d’un processeur Pentium

133 Mhz et du systeme d’exploitation Windows 95 ou 98, dune

memoire vive de 32 MO au minimum et d’un disque dur de 1 Go ; - pour une bonne definition d’image, un &ran couleur de 17 pouces

avec une resolution de 1024 x 768 avec 256 niveaux de gris.

La banque d’images a ete realisee sur le systeme Transpath (Transpath

2, Leica), sous l’egide de I’ADICAP (Association pour le developpe-

ment de I’informatique en anatomie et cytologic pathologiques). Elle

a pu etre entreprise grace a un contrat de la Communaute europeenne.

57 Revue Franqaise des Laboratoires, dkembre 1999, N” 318

La banque actuellement diffusee inclut plus de 800 images numeri-

sees concernant tous les aspects, normaux et pathologiques ; elle com-

Porte des images de frottis completees, chaque fois que cela est

necessaire, par des images d’histologie ou de colposcopie et des

textes enoncant les principaux caracteres cellulaires ou les diagnos-

tics differentiels. Elle sera completee d’ici a fin 1999 a 2500 images

(ICG et Springer), avec suppression des images mediocres et adjonc-

tion de nouvelles images (ASCUS, frottis en couche mince etc.) et de

chapitres consacres a la cytologic de I’endometre, des kystes fonc-

tionnels de I’ovaire, des epanchements peritoneaux.

3.4. Applrcations pratiques de la banque d-images

D’abord utilisee comme outil d’aide au diagnostic, par la transmission

a un expert, en temps reel ou differe [lo, 16, 191, d’images numeri-

sees, la banque d’images permet au demandeur d’adresser a un

consultant de son choix les images de ses cas personnels qu’il hesi-

terait a classer. Cette application nest pas la plus utilisee aujourd’hui,

entachee de plusieurs contraintes que nous avons soulignees des notre

premiere publication [16] : en particulier le choix des images transmises

par le demandeur et non par I’expert qui ne peut Btre assure d’avoir

examine les champs les plus significatifs d’un frottis et I’inegalite de

l’epaisseur des frottis incompatible avec une mise au point constante

57

Lesions prh-can&reuses du col

du microscope. Les autres problemes, deontologiques, d’anonymat...

sont les memes qu’en histologie.

Caide & la formation, en revanche, parait de plus en plus seduisante

a mesure que le public devient demandeur du support visuel plut8t que

de documents papier. La circulation a travers la banque, un peu com-

plexe dans la 1 re edition, est simplifiee par le classement en chapitres,

comme pour un livre.

Enfin, le CD-Rom peut s’appliquer au contrBle sous forme d’auto-

contrale de qualite. Cutilisateur peut selectionner, B son gre, dans le

disque, des series d’images de lesions simples, classiques, que tout

lecteur se doit de savoir reconnaltre et classer, ou, au contraire, des

images de lesions plus rares, plutat destinees a tester les lecteurs plus

experiment&. Cette derniere application, qui ouvre des perspectives

encore peu exploitees et qui n’est pas un contrBle au sens coercitif

du terme, est peut-&tre plus aisement acceptable qu’un contrble

humain du fait de son evident caractere convivial, voire ludique.

4. Conclusion

0 n peut penser que, en particulier dans les pays ou les methodes

classiques de depistage des cancers du col par les examens

cytologiques n’ont pas donne tous les resultats qu’on pouvait en

esperer, et egalement dans les pays a forte incidence de cancer du

col et a forte expansion demographique, la cytologic de depistage

des cancers du col ne pourra plus longtemps etre geree comme elle

pouvait l’etre du temps de Papanicolaou, c’est-a-dire par la forma-

tion et le controle artisanal d’un personnel fiable a la lecture dite

‘( manuelle )a des frottis. On doit des lors faire appel a des moyens

materiels et humains complementaires pour assurer la lecture de

grandes quantites de frottis avec une organisation rationnelle, sans

doute plus ou moins informatisee, mettant en ceuvre de nouvelles

methodes de prelevement, de screening, de diagnostic et de for-

mation.

R6ffirences 111 Aponte-Cipriani S.L., Teplitz C., Rorat E., Savino A., Jacobs AJ., Cervical smears prepared by an automated device veraus the conventional method, A comparative analysis, Acta Cytol. 39 (1995) 623-630.

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