pratiques en ophtalmologie · mai 2012 • volume 5 • n° 54 • 8 e congrès de la société...

PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Mai 2012 • Volume 5 • n° 54 • 8 e

Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie (Paris, 27-30 avril 2012)

leCture Critique

Ophtalmoscopie avec un smartphone

DrGuillaumeLerouxLesJardins

l’eSSentiel Sur…

les blépharites : clinique, complications, traitements

DrMélissaTouati-LeFloc’h,DrSergeDoan

editOPrPhilippeDenis,Président de la Société Française d’Ophtalmologie

www.ophtalmologies.org

l’ e S S e n t i e l d u C O n g r è SContaCtologie

Conseils pour le choix de lentilles

Dr Marie-Aude Lureau-Cornuot

SeSSion oVR

Traitement par Ozurdex® des œdèmes maculaires

Dr Elise Boulanger-Scemama, Dr Florence Coscas,

Dr Isabelle Aknin

glauCome

Vitrectomie, iridoplastie, glaucome malin

Dr Alice Grise-Dulac

Rétine ChiRuRgiCale

Ce qu’il faut retenir de la SFO 2012

Dr Virginie Martinet, Dr Mathieu Lehmann,

Dr Benjamin Wolff

Rétine médiCale

Occlusions veineuses, DMLA, uvéites

Dr Isabelle Aknin, Dr Florence Coscas

oCuloplaStie

Retour sur le congrès de la SOPREFDr Pierre-Vincent Jacomet

d les derniers numéros feuilletables en ligne, d les archives des revues (articles en pdf, revues en version numérique), d les numéros spéciaux dédiés aux congrès français et internationaux, et les suppléments,d les actualités, régulièrement mises à jour, d les agendas des congrès, en France et dans le monde, d les liens utiles, d les petites annonces, consultation et multidiffusion des annonces

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RéDACteuR en Chef

Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)

ReSPonSAble eDItoRIAl

Dr Michaël Assouline (Paris)

CoMIté De RéDACtIon

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CoMIté SCIentIfIque

Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil),Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse),Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble),Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg),Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon),DrJean-Bernard Weiss (Paris)

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sommaireMai 2012 • Vol. 6 • N° 54

Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).Photos de couverture : © Société Française d’Ophtalmologie


PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E


n Lecturecritique Ophtalmoscopieavecunsmartphone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 126 Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris)

nDOssier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 128

spéciaLcOngrèsDeLasOciétéfrançaise

D’OphtaLmOLOgie

n éditorial Pr Philippe Denis, Président de la Société Française d’Ophtalmologie ............. p.128

1n contactologieconseilspourlechoixdelentilles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.130

Dr Marie-Aude Lureau-Cornuot (Boulogne-Billancourt)

2n glaucome unpointsurlescommunications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.135 Dr Alice Grise-Dulac (Paris)

3n rétinemédicalequoideneufàlasfO2012?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.136

Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Florence Coscas (Créteil)

4n rétinemédicale-sessionOVr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .résultatsdutraitementparOzurdex®desœdèmesmaculairespost-occlusionsveineusesrétiniennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.141

Dr Elise Boulanger-Scemama (Créteil), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan)

5n rétinechirurgicaleL’essentieldelasfO2012. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.146

Dr Virginie Martinet (Paris), Dr Mathieu Lehmann (Paris), Dr Benjamin Wolff (Lyon)

6n OculoplastieretoursurlecongrèsdelasOpref(sociétéOphtalmologiqueplastiquereconstructriceetesthétiquefrançaise). . . . . . . . . . . . . .p.149

Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)

n L’essentieLsur Lesblépharites:clinique,complications,traitements. . . . . . . . . . . p. 152 Dr Mélissa Touati-Le Floc’h, Dr Serge Doan (Paris)

nrenDez-VOusDeL’inDustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 148nBuLLetinD’aBOnnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 151

Lecture critique

126� Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2012 • vol. 6 • numéro 54

Fond d’œil

Ophtalmoscopie avec un smartphone

4 Smartphone fundoscopy.

Bastawrous A. Ophthalmology 2012 ; 119 : 432-3.e2; author

reply 433.

Bastawrous propose une méthode simple d’imagerie du

fond d’œil basée sur l’utilisation des smartphones récents. Il

a simplifié la méthode proposée en 2010 par Lord (1).

Les nouvelles générations de téléphones portables sont

équipées d’un flash intégré (lampe diode) et atteignent dé-

sormais une qualité d’image en mode photo ou vidéo re-

marquable avec des niveaux élevés de définition. Comme un

appareil photo standard, ils sont aussi désormais capables de

faire une mise au point en continu.

Pour obtenir une ophtalmoscopie indirecte avec son télé-

phone ne sont nécessaires qu’un smartphone équipé d’un

mode vidéo avec flash et une lentille de type 20 ou 28 diop-

tries.

1 smartphone + 1 lentille 20 D

= ophtalmoscopie indirecte “facile”

Pour obtenir l’indispensable lumière coaxiale continue, il faut

utiliser le mode caméra, flash en position “on”. Le patient est

dilaté, installé face au médecin. La lentille est maintenue en

avant de l’œil par une main (Fig. 1). L’autre main gère l’orienta-

tion et la distance du téléphone et contrôle la mise au point

automatique.

La séquence vidéo est enregistrée. Il est ensuite possible

d’extraire les images intéressantes (Fig. 2).

Cette méthode est relativement simple même si elle néces-

site un patient coopératif et bien dilaté.

En plus du côté amusant et anecdotique de cette mé-

thode, on peut imaginer une utilité pour obtenir facile-

ment et sans matériel coûteux une iconographie pour des

patients qui ne sont pas examinables dans un contexte

ophtalmologique traditionnel (patients en réanimation,

patients non déplaçables) ou bien dans des pays à faible

niveau de ressources. n

Nous avons lu pour vousPublications récentes

� Dr�Guillaume�Leroux�Les�Jardins*

*�Hôpital�Hôtel-Dieu,�Groupe�hospitalier�Cochin-Hôtel�Dieu,�Paris

© Willie B. Thomas - istock

Figure 1 - Visualisation et enregistrement du fond d’œil chez un

patient dilaté (photo de J. Benesty).

Figure 2 - Pour 3 autres patients, visualisation de la macula, du

nerf optique, d’hémorragies inféro-maculaires (l’image ophtal-

moscopique est inversée).

1. Lord RK, Shah VA, San Filippo AN, Krishna R. Novel uses of smartphones in ophthalmology. Ophthalmology 2010 ; 117 : 1274.e3.

BiBliographie

spécial congrès de la société française d’ophtalmologie

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SSIER


L’édition 2012 du Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO) vient de s’achever et s’est traditionnellement te-

nue au Palais des Congrès, à la Porte Maillot de Pa-ris. Comme chaque année, nous avons vécu quatre journées de haut niveau scientifique où tous les do-maines de l’ophtalmologie française ont été digne-ment représentés.

Un cOngRèS RIchE En InfORmatIOn« Que voir à la SFO ? » Cette question brûle les lèvres de tous les congressistes, chaque année, qui arpen-tent les longs couloirs du Palais des Congrès. Il y a inévitablement des sessions qui portent sur des thèmes analogues et qui se tiennent simultanément dans des salles différentes, ce qui peut conduire à des choix difficiles. Cette année encore, énormément de “conférences-débats”, “d’Enseignements-actualités” (consacrées au glaucome et au strabisme en 2012), de tables rondes sur des sujets essentiels de la pratique médicale ! Une place importante est accordée aux symposia organisés par les sociétés d’hyperspéciali-tés (SAFIR, Société Française du Glaucome, Sociétés de la Rétine, Club de Neuro-Ophtalmologie, Associa-tion Française d’Ophtalmo-Pédiatrie, Organisation pour la prévention de la Cécité,…) ou par les Entre-tiens Annuels d’Ophtalmologie. Ce sont autant d’oc-casions supplémentaires de s’informer, de se former et d’améliorer sa pratique professionnelle. La SFO a depuis plusieurs années bien conscience de l’intérêt

de proposer un enseignement conjoint avec ces so-ciétés d’hyperspécialités au travers d’enrichissantes “Rencontres de la SFO”. Ces enseignements qui sont proposés durant tout le Congrès ont, pour la plupart, le label FMC, y compris désormais au niveau euro-péen. La SFO est en effet pour la première fois agréée pour accorder les “crédits” FMC européens, eux-mêmes pouvant être reconnus par l’AAO, validés par l’European Accreditation Council for Continuing Me-dical Education (EACCME), émanation de “l’Union Européenne des Médecins Spécialistes” (UEMS). Ce versant “FMC” du congrès répond à une très forte de-mande, il n’y a qu’à constater l’affluence à ce type de sessions !

UnE OUvERtURE IntERnatIOnalEDeux conférences magistrales ont aussi rencontré un grand succès lors de notre Congrès, l’une consacrée aux origines multifactorielles de la DMLA par le Pr Alan Bird de Londres, et l’autre sur les manifestations oculaires des maladies potentiellement létales, par le Dr Stephen Foster, de Boston. L’ouverture interna-tionale de notre Société se concrétise enfin vers la te-nue de rencontres scientifiques avec de nombreuses Sociétés étrangères et je me dois de mentionner que le symposium franco-maghrébin se tient désormais tous les ans, nous permettant d’approfondir encore les liens scientifiques (mais aussi amicaux !) avec nos collègues de l’autre côté de la Méditerranée dont l’Al-gérie, le Maroc et la Tunisie.

Un congrès de haut niveau !

éDItORIalPr Philippe Denis, Président de la Société française d’Ophtalmologie

congrès de la Société française d’Ophtalmologie

27-30 avril 2012, Paris


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Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2012 • vol. 6 • numéro 54 129

DE la cOmmUnIcatIOn ORalE aU nUméRIqUEL’évolution de la SFO se fait vers le numérique et un grand nombre de communications, autrefois déclinées sous forme orale, sont maintenant présentées sous forme affichée et numérique. Les e-posters rencon-trent un grand succès, comme en atteste la présence, parfois très matinale ou vespérale, des congressistes devant les écrans d’ordinateurs dédiés. Les commu-nications affichées prennent logiquement une grande importance dans le programme scientifique. Les pro-positions relatives à l’analyse d’un cas, ou celles qui, par leur caractère scientifique très ciblé, n’intéresse-ront qu’une audience restreinte et hyperspécialisée, sont préférentiellement dirigées vers ce mode de pré-sentation. Pour autant, le format numérique obliga-toire les rend attrayants et très accessibles, y compris au-delà du congrès, car, sauf opposition de l’auteur, ils restent consultables sur le site de la SFO pendant plusieurs années. Le site internet de la SFO (www.sfo.asso.fr) contient en effet un grand nombre d’e-pos-ters depuis quelques années, de conférences-débats passionnantes, peut-être insuffisamment consultées. Une autre remarque est le nombre relativement faible des communications scientifiques, orales ou affichées, publiées in fine dans le Journal Français d’Ophtalmo-logie (JFO) et nous espérons que ce taux augmente, à défaut de quoi, de très intéressants travaux tombent dans l’oubli. Le JFO est l’organe d’expression de notre Société et son complément numérique e-JFO, s’est en-richi des articles publiés dans le journal, mais aussi de cas cliniques et QCM, de sessions vidéos très appré-ciées, et même de recommandations officielles.

lES OUvRagES DE la SfOLe Rapport sur la presbytie, confié au Professeur Béa-trice Cochener de Brest, a constitué un moment fort du Congrès ! L’ouvrage très actuel (c’est-à-dire actua-lisé régulièrement jusque tout début 2012 pour inté-grer les progrès les plus récents de la chirurgie), a été

présenté de façon magistrale, très didactique par des éminents spécialistes de la chirurgie de la presbytie. Ce Rapport, également disponible sous forme numérique sur notre site, décrit toutes les techniques innovantes de ce trouble si partagé de la réfraction, et se projette également dans l’avenir par l’introduction d’approches technologiques nouvelles, aussi séduisantes que so-phistiquées. Le Conseil d’Administration de la Société Française d’Ophtalmologie a voulu conserver la forme “papier” du Rapport pour nos membres qui en font la demande, et qui, pour une somme modique, peuvent feuilleter l’ouvrage au lieu de le parcourir virtuellement.

En revanche, l’ouvrage traduit et adapté de la collection Basic and Clinical Science Course (Cours de sciences fondamentales et cliniques) reste pour le moment et pour des raisons contractuelles avec l’American Aca-demy of Ophthalmology (AAO), uniquement sur sup-port papier. Après les volumes consacrés au glaucome et à la neuro-ophtalmologie, qui ont réclamé un très fort investissement de la part des coordinateurs et des traducteurs, un troisième ouvrage sur les tumeurs oculaires et à l’anatomopathologie devrait aussi ren-contrer un fort succès d’édition à la fin de l’année 2012.

Et DEmaIn ?Que souhaiter pour la SFO l’année prochaine ? Un beau congrès 2013, sûrement, avec plein de nouveaux projets portés par le Professeur Christophe Baudouin, nouveau Secrétaire Général (succédant au Professeur Thanh Hoang-Xuan, dont les fonctions l’ont conduit à mener une réflexion très élaborée et florissante sur notre Société, et l’a fait évoluer grandement dans ses actions au service du Congrès) et par tout le Conseil d’Administration, qui travaille toute l’année d’arrache-pied pour votre satisfaction. La SFO souhaite mener à bien des projets innovants dans le domaine de la formation ophtalmologique, pour les médecins de l’Hexagone, mais également à destination de ceux de la Francophonie. Vive l’avenir ! n

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La SFOaLCTout d’abord la réunion de la SFOALC (Société française des ophtalmologistes adaptateurs de lentilles de contact) qui s’est tenue le dimanche 29 avril.Pas de présentation de rapport cette année, mais une mise au point pratique et basique en 5 points par tous les orateurs afin de simplifier la pratique de la contactologie.

Voici ce que l’on pourra retenir de quelques-unes des présentations.

Choix pour une première lentille soupleLouisette Bloise a évoqué les cri-tères de choix pour une première lentille souple (LSH) en 2012. On retiendra que le silico-hydrogel est le matériau de première intention et quasi toutes les amé-tropies sont corrigeables dans ce matériau avec du renouvellement journalier pour certaines, tous les 15 jours ou tous les mois pour d’autres, voire tous les trimestres. Le problème du confort s’est nette-

* Ophtalmologiste, Boulogne-Billancourt

ment amélioré mais il persiste des problèmes d’inflammation avec ce matériau et le risque infectieux n’a pas disparu. Elle rappelle qu’il faut rester vigilant sur le produit d’entretien choisi et sa compatibi-lité avec les larmes du patient, son usage et le matériau.

AdAptAtion en lentilles souples toriquesDanielle Bousquet a présenté l’adaptation en lentilles souples toriques avec le rappel du maté-riau silico-hydrogel en 1re inten-tion. 0,75 dioptrie d’astigmatisme fait perdre 25 % de qualité visuelle d’où où la nécessité de corriger le cylindre en lentilles, d’autant plus que la gamme est très large au-jourd’hui et satisfait quasi toutes les amétropies. Elle a rappelé la nécessité d’analyser en début de consultation le type d’astigma-tisme qui définira ensuite le type de lentille le plus adapté.

L’astigmatisme total (réfrac-tif ) = astigmatisme interne + astigmatisme cornéen.

L’astigmatisme cornéen est déter-miné par la kératométrie en mil-limètres. Si elle ne concorde pas avec la réfraction totale, il existe alors un astigmatisme interne.Les lentilles souples toriques sont contrôlées après quelques minutes de port et l’on peut analyser leur éventuelle rotation. SAM, dans le sens des aiguilles d’une montre, il faudra alors rajouter l’angle de rotation à l’axe de cylindre pour le choix de la lentille commandée. SIAM sens inverse des aiguilles

d’une montre, il faudra soustraire l’angle de la rotation pour la com-mande de la lentille définitive. Comme le rappelle Florence Ma-let, une rotation de 6 à 7 h cor-respond à 30° et l’on a tendance à sous-estimer les rotations lorsqu’il existe un unique repère vertical.

AdAptAtion en lentilles rigides sphériques Chez un nouveAu porteurSophie Lejeune a présenté l’adap-tation en lentilles rigides sphé-riques chez un nouveau porteur basée sur une réfraction du jour, la kératométrie en millimètres, un diamètre de 9,6 mm en première intention (sauf cas particuliers). Les essais s’échelonnent sur 3 à 5 jours avec une progression de la durée de port par pas de 3 heures par exemple (3 h, 6 h, 12 h). Enfin les résultats sont optimisés, ajustés sur le plan de la puissance et éven-tuellement le rayon ou le diamètre sans oublier « si j’aplatis, je positive ». La prescription sera très précise avec tous les paramètres de la len-tille, le produit d’entretien et ses modalités de port et d’entretien.

Choix d’une lentille rigide toriqueLe choix d’une lentille rigide to-rique a été présenté par Christine Brodaty. Ce choix repose avant tout sur l’analyse de l’astigmatisme également et l’on rappelle une fois de plus l’analyse de l’astigmatisme total, cornéen et interne qui défi-nira ensuite tous les choix. Au-delà de 2 dioptries d’astigmatisme cor-néen, il faut utiliser une lentille to-rique car le ménisque de larmes ne suffira plus et il en existe de nom-breuses maintenant. Pour un as-tigmatisme cornéen de plus de 2 D, on utilisera une lentille torique interne afin d’avoir une image ali-gnée de la lentille sur la cornée. En cas d’astigmatisme interne simple

Cette année, pas de réelles nou-veautés mise à part la sortie pro-chaine de quelques nouvelles lentilles. La SFO a cependant été l’occasion de rappeler différents conseils sur le choix et l’adaptation des lentilles.

Introduction

1 Contactologieconseils pour le choix de lentilles dr marie-aude lureau-cornuot*

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ou combiné, il faudra utiliser une lentille torique externe ou bi-to-rique. La suréfraction sur la len-tille torique interne permet de cal-culer le cylindre additionnel pour fabriquer la lentille bi-torique, il faudra transmettre cette réfrac-tion additionnelle aux services techniques des laboratoires pour le calcul de la lentille définitive. Quelques adaptations spécifiques ont ensuite été traitées.

première lentille entre 7 et 16 AnsH. Guignier-Bertrand a présenté le choix de la 1re lentille entre 7 et 16 ans. Elle a souligné que nous étions en présence d’une généra-tion “emos” pour émotifs, “connec-tée”… Pour elle, il est important de répondre à la demande mais aussi d’anticiper le type d’usage qu’aura l’adolescent. Une lentille initiale-ment occasionnelle devient vite quotidienne… Il est important de bien cibler le sport et les modali-tés pratiques. La piscine reste un problème majeur souligne-t-elle. Ce problème est relayé par la salle avec plusieurs avis, certains soulè-vent l’intérêt des lunettes de pis-cine correctrices mais rappelons que l’adolescent ne se baladera pas au bord de la piscine avec celles-ci… L’orthokératologie peut être envi-sageable pour certains. Dans tous les cas, il faut prévenir l’enfant ET les parents des risques.

AdAptAtion des lentilles souples multifoCAlesFrançoise Le Cherpy a présenté l’adaptation des lentilles souples multifocales. Elle a rappelé le be-soin de refaire à chaque fois une réfraction du jour et particulière-ment au contrôle à un an.

séCheresse oCulAire Chez le porteur de lentillesEnfin Marie Delfour-Malecaze a

rappelé le problème de la séche-resse chez le porteur de lentilles. Elle a évoqué l’importance de scin-der le vrai syndrome sec avéré de la patiente de 50 ans typiquement, de la “sensation de sécheresse” du sujet de 30 ans. Ainsi, il est impor-tant de bien étudier les paupières, la conjonctive tarsale, le but et éventuellement le schirmer pour avoir une réponse adaptée au pro-blème spécifique de chacun.

LES SympOSIumS annExESEn marge de la SFO ALC, plusieurs symposiums ont permis aux diffé-rents laboratoires de présenter ou représenter leurs lentilles souples multifocales.

C2 multifoCAle mensuelle (C2mf)preCilens®Christine Brodaty et Catherine Peyre ont présenté à nouveau la C2 Multifocale Mensuelle Precilens® sortie en janvier 2012. Catherine Peyre a décrit le marché démogra-phique avec un nombre croissant de presbytes (Encadré 1) et rappelé les performances des adaptateurs français (Fig. 1), l’usage très pré-pondérant du silico-hydrogel en France et les nombreux types de lentilles rigides qui existent sur le marché pour les presbytes. Les myopes abandonnent les lentilles à la presbytie alors que les hyper-

métropes les découvrent (Fig. 2) et pourtant dans 90 % des cas, pour les adaptateurs les plus expéri-mentés, c’est un succès (Fig. 3). Enfin Christine Brodaty a pré-senté les résultats d’une étude comparative de la C2MF men-suelle commanditée par le labo-ratoire Precilens® et analysée indépendamment par Jena Uni-versity (Allemagne). Celle-ci a été menée dans 3 centres en France, 1 en Allemagne et 1 aux Pays-Bas et a montré les très bonnes quali-tés visuelles de la C2MF globale-ment, une vision des contrastes équivalente aux autres lentilles testées et un bon confort grâce au wetting-process (Les cahiers d’ophtalmologie n° 160-mai 2012) puis quelques cas cliniques ont été présentés.

0

10

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90France

Overall

MonovisionLentilles multifocales

80

54

123

Figure 1 - Equipement des presbyte.

Lentilles multifocales versus monovision

Encadré 1Un bel avenir poUr la presbytie

1,263 milliard de presbytes dans le monde206 millions de presbytes en Europe27 millions de presbytes en France

Entre 2000 et 2010 le nombre de presbytes aux Etats-Unis est passé de 97 millions à 121 millions.Entre 1990 et 2020, les effectifs des moins de 50 ans vont croître de 1 % et ceux des plus de 50 ans de 75 % !

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ophtAlmiC hr 1 dAY progressive, journAlièreXavier Subirana et Françoise Comet ont presenté la lentille multifocale Ophtalmic HR pro-gressive® journalière. Le labo-ratoire a, quant à lui, présenté la partie technique. Il en ressort que la lentille journalière a les mêmes caractéristiques que la mensuelle, les mêmes règles d’adaptation mise à part une différence d’hydro-philie de 2 %. Par ailleurs, d’après l’équipe du laboratoire, la fabrica-tion de cette lentille est issue d’un procédé de polymérisation du ma-tériau qui est nettement accéléré. Cette polymérisation s’effectue en 24 h dans le cas de la lentille jour-nalière, alors qu’il est de plusieurs jours pour la lentille mensuelle.

RappORt annuEL DE La SFO SuR La pRESbytIE

lentilles multifoCAlesEnfin, lors du rapport sur la pres-bytie coordonné par Béatrice Co-chener une “petite” place a été laissée à Catherine Peyre pour parler des lentilles multifocales.

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Myopes

Hypermétropes

21

80

63 % d’hypermétropes37 % de myopes

10

37

63

Taux de succès de 90 % pour les plus expérimentés

Trop de presbytes ignorent toujours l’existence des lentilles

Beaucoup de distributeurs ne jouent pas le jeu : peu rentable, méconnaissance des produits

Attirance pour les solutions définitives : la chirurgie

Les freins

Le but : maîtrise et modification des aberrations de l’œil.L’asphéricité induite va provoquer une profondeur de

champ monoculaire

Ordre 3 : coma-trefoil Ordre 4 : aberration sphérique (AS)

Décentrement VLC VPC

Délétères AugmentationDes AS positives

Diminutiondes AS positives

Les lentilles multifocales induisent des aberrations d’ordre élevé

Figure 2 - Les porteurs de lentilles de

contact à l’âge de la presbytie. Statis-

tiques Cooper vision 2009

Figure 3 – un succès encore fragile

Figure 4 - multifocalité par pseudo-accomodation (méthode passive).

Figure 5 - Géométries multifocales entièrement asphériques vision de près centrale.

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Elle a évoqué de nouveau le mar-ché des lentilles et les résultats de l’étude de Phil Morgan sur les habitudes de prescriptions de 29 pays qui ont répondu à l’appel. La France en fait partie depuis deux ans. On peut noter que 50 % des Français ignoreraient l’existence des lentilles multifocales.Elle a rappelé que dans la fabrica-tion des lentilles, on intégrait les aberrations d’ordre 4 (sphériques) surtout qui créent une pseudo-accommodation (Fig. 4), alors que les aberrations d’ordre impair (3 coma-trefoil) sont quant à elles délétères pour la qualité de la vi-sion. Elle a présenté un résumé des différentes géométries : les lentilles progressives souples à vision de près centrale, systèmes asymétriques et cercles concen-triques avec vision de loin centrale (Fig. 5 à 8) et rigides. Les résultats de l’étude de Rajagopalan révèlent que la qualité visuelle chez les por-teurs de lentilles multifocales est comparable à celle des porteurs de lunettes et respecte des standards de qualité.En conclusion, l’adaptation en len-tilles multifocales est un succès en moyenne dans 90 % des cas mais né-cessite une adaptation rigoureuse.

COnCLuSIOnFinalement, le congrès 2012 n’au-ra pas apporté de grandes nou-veautés dans les communications de contactologie, mais a rappelé l’importance du marché qui arrive avec davantage de solutions of-fertes aux presbytes, notamment des lentilles de plus en plus per-formantes dans la géométrie et les

matériaux et des solutions chirur-gicales de plus en plus nombreuses présentées dans le beau rapport 2012. Rappelons la sortie des deux lentilles journalières multifocales ce mois-ci qui pourront satisfaire de nouveaux presbytes. n

remerciement au dr catherine peyre

pour toute son iconographie.

l’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt.

Figure 6 - Géométries multifocales asphériques - Zones optiques stabilisées.

Figure 7 - Géométries asphériques inversées VLC + VpC.

Figure 8 - Réseaux d’anneaux concentriques alternatifs .

mots-clés : Lentilles multifocales

> LES InFOS dE L’IndUSTrIE

OphTaLmIc hr 1 day prOgrESSIvELors du symposium SFO Ophtalmic Contactologie, le laboratoire a présenté la 1re lentille

journalière progressive en silicone-hydrogel. Selon Ophtalmic, elle répond à la demande

croissante des patients presbytes et à une volonté de s’adapter au quotidien. Elle pos-

sède une surface asphérique qui lui confère un confort de port. Elle propose une alterna-

tive journalière intéressante aux porteurs de lentilles mensuelles.

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VItREctOmIE Et glaucOmE, quEl lIEn ?

La vitrectomie est-elle un facteur de risque de glaucome ? Effets à long terme sur la pression intraoculaire. A Matet, V Martinet, B Wolff et al.

Cette étude rétrospective portant sur 5 478 patients vitrectomisés pour des pathologies maculaires simples (trous maculaires et mem-branes épirétiniennes) a étudié la survenue d’une hypertonie oculaire ou d’un glaucome post-vitrecto-mie ainsi que les facteurs poten-tiellement favorisants. La durée moyenne de suivi était de 51,5 mois. 4,2 % des yeux vitrectomisés ont dé-veloppé un glaucome chronique à angle ouvert (contre 1,8 % des yeux contrôles), 7,8 % une HTO (contre 6,6 %), et 12,6 % une élévation de la PIO supérieure à 4 mmHg (contre 9,0 %), sans que ces différences soient statistiquement significa-tives. Dans cette série, la vitrecto-mie ne semble pas augmenter le risque de glaucome chronique à angle ouvert. Le tamponnement par un gaz expansif et l’hypertonie précoce ne sont pas associés à une augmentation à long terme de la pression intraoculaire. Néanmoins

* Service de chirurgie réfractive, du segment antérieur et de la cataracte, Fondation Rothschild, Paris

une tendance à la survenue plus fréquente d’un glaucome après vi-trectomie est notée et pourrait être significative après 10 ou 15 ans de suivi.

l’IRIDOplaStIE En 1re IntEntIOn

Iridoplastie périphérique au laser Argon (ALPI) comme traitement de première intention d’une crise d’hypertonie aigüe par fermeture de l’angle. J Akesbi, E Blumen-Ohana, R Adam et al.

L’objectif de cette étude était de rapporter l’efficacité de l’iridoplas-tie périphérique au laser argon pour traiter la crise d’hypertonie aigüe par fermeture de l’angle et le maintien d’une pression intrao-culaire normalisée. Onze patients présentant une crise d’hypertonie aigüe par fermeture de l’angle ont été traités par ALPI seule après initiation d’un traitement médical hypotonisant. Tous les patients ont normalisé leur PIO 2 h après le laser. Pour 4 patients, une irido-tomie périphérique transfixiante avait été réalisée sans succès avant l’iridoplastie. Une monothérapie par prostaglandine a été nécessaire dans 3 cas pour normaliser la PIO. Aucune chirurgie filtrante n’a été nécessaire et une chirurgie de la cataracte a été réalisée chez 9 pa-tients à distance de la crise. L’iri-doplastie, en réduisant l’encom-brement de l’angle irido-cornéen, pourrait suffire à éviter la récidive de blocage pupillaire. Selon les ré-sultats de cette étude, le traitement par iridoplastie pourrait s’avérer plus efficace à court et long termes

pour maintenir une pression in-traoculaire normalisée après une crise aigüe de fermeture de l’angle.

lE tRaItEmEnt Du glaucOmE malIn

Le traitement du glaucome malin. Indications, technique résultats. O. Le Quoy, N. Messaoudi.

Cette étude rétrospective s’est atta-chée à étudier les résultats de la vi-trectomie postérieure réalisée dans 10 cas de glaucome malin. 9 yeux étaient pseudophakes et 1 œil phake. Un œil avait eu une trabeculectomie et un autre une kératoplastie trans-fixiante. Au moment du glaucome malin, la réfraction moyenne était de -4,75 dioptries (-1,75 à -8,00 diop-tries). Dans tous les cas, la chambre antérieure était étroite et 2 yeux présentaient une athalamie. 3 yeux avaient une hypertonie médicale-ment incontrôlable et l’œil phake était atone. L’association atropine/diamox a restauré l’émétropie de 4 yeux. L’échographie B montrait un DPV total dans 3 cas. Le délai entre la chirurgie de la cataracte et la vitrectomie variait de 15 jours à 36 mois. Dans tous les cas, un vitré antérieur épais a été découvert en peropératoire, une zonulotomie et une iridectomie périphérique ont été réalisées en fin de chirurgie. En postopératoire, la profondeur de la chambre antérieure, la réfraction et la pression oculaire étaient stabi-lisées à des valeurs normales pour tous les cas. Les résultats de cette étude suggèrent que lorsque le blo-cage ciliaire dû au glaucome malin ne cède pas au traitement médical, la vitrectomie est indiquée, en dépit du risque élevé de décollement de rétine sur un œil sans DPV.� n

2 glaucomeUn point sur les communicationsdr alice grise-dulac*

Comme chaque année lors du congrès annuel de la SFO, de nom-breuses communications sur le thème du glaucome, ont attiré notre attention. Voici un résumé de cer-taines d’entre elles.

Introduction

Mots-clés : glaucome, Vitrectomie,

Facteur de risque, Iridoplastie,

Hypertonie aigüe, glaucome malin

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LES OccLuSIOnS vEInEuSES

L’hémodiLutionDans la session rétine du samedi matin, Sophie Arsène a présenté une étude intéressante portant sur 172 patients atteints d’occlusion de la veine centrale de la rétine, qui ont été suivis 12 mois.

Le but était de comparer l’effica-cité à 1 an de l’hémodilution et Troxérutine (groupe 1 : une séance d’érythro-aphérèse, pour obtenir un hématocrite à 32 %), de la Troxé-rutine seule (groupe 2), de l’hémo-dilution avec placebo (groupe 3) et d’un placebo (groupe 4). Les premiers signes dataient de moins d’un mois. L’acuité visuelle avait un score inférieur à 70 lettres sur l’échelle EDTRS à l’inclusion.

Les résultats montrent une inef-ficacité de l’hémodilution et de la troxérutine par rapport au placebo. Ces résultats sont dis-cordants par rapport à une étude d’Agnès Glacet présentée à la SFO

* Vallauris-Golfe-Juan ** Service hospitalo-universitaire de Créteil, Pr Souied

2011. Mais on peut discuter le taux d’hémodilution qui est moindre pour Agnès Glacet, avec moins de souffrances ischémiques, d’autant plus que l’étude de Sophie Arsène inclut des diabétiques qui étaient exclus de l’étude d’Agnès Glacet, alors qu’ils sont présents chez So-phie Arsène, ce qui influence néga-tivement le résultat final. On pour-rait aussi discuter, dans l’étude de Sophie Arsène, la répartition des hypertendus, puisque dans les groupes hémodilution il y a 59,1 % (groupe 1) et 45,2 % (groupe 3) d’HTA, contre 42,6 % (groupe 2) et 38,5 % (groupe 4) dans les groupes Troxérutine seule et placebo.Pour Agnès Glacet (1), l’hémodilu-tion reste indiquée dans les OVCR des jeunes (non diabétiques), avec occlusion récente, qui était la po-pulation avec le meilleur résultat dans son étude. Pour Sophie Arsène, l’hémodilu-tion est discutable en termes de bénéfice/risque. Une méta-analyse est en cours en Grande Bretagne, qui saura peut-être nous éclairer.

Les impLants de dexaméthasoneNous commençons à avoir un peu de recul sur le traitement des oc-clusions veineuses par implants de dexaméthasone. Une session complète lui a été consacré samedi après-midi. Il en ressort que :

• les patients traités tôt après le début des signes ont un meilleur pronostic visuel ;• un retraitement précoce (entre 4 et 6 mois) serait le gage

d’une pérennité de ce résultat initial (la moitié des patients doivent être réinjectés) ;• les patients présentant une hypertonie oculaire isolée peu-vent être traités ;• les patients présentant un glaucome bien équilibré par monothérapie peuvent être traités ;• l’augmentation de la tension oculaire se fait à 1 mois de trai-tement ;• elle nécessite la mise en place d’un traitement complémen-taire par collyres dans 25 à 30 % des cas environ, ce qui est plus que dans l’étude GENEVA (15 %) ;• une surveillance “allégée” peut être mise en place, avec appel té-léphonique à J1, visite à M1 pour l’hypertonie oculaire, puis à M3 pour un bilan, M4 pour discuter d’un retraitement précoce, M6 pour une simple surveillance, ou un retraitement.

Une étude a comparé le bevacizu-mab aux implants de dexamétha-sone, sur 94 patients. Les auteurs (CHU de Dijon et Grenoble) ne retrouvent pas de différence significative d’effica-cité en termes d’acuité visuelle ou d’épaisseur rétinienne entre ces deux traitements. Il y a eu 5 fois moins d’hypertonie dans le groupe bevacizumab, mais sur 6 mois il y a eu 2,75 injections de bevacizumab versus 1,15 pour l’implant de dexa-méthasone. Toutes les hyperto-nies ont été traitées avec collyres de façon satisfaisante.

Cette année, de nombreuses ses-sions, souvent concomitantes, ont abordé des sujets de pathologie rétinienne. Ce résumé est donc obli-gatoirement partial et partiel.

Introduction

3 Rétine médicaleQuoi de neuf à la sfo 2012 ?dr isabelle aknin*, dr florence coscas **

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Une étude intéressante a été faite par le collectif P 1, 5, qui regroupe 8 centres ophtalmologiques. Ils ont présenté une étude multi-centrique qui a permis de suivre 220 patients durant 6 mois. L’acui-té visuelle monte régulièrement jusqu’au 3e mois, puis redescend doucement. 70 % des patients ont eu une récidive à 6 mois nécessi-tant une réinjection. Une hyper-tonie ≥ 25 mmHg a été retrouvée chez 15,8 % des patients.

Ils prônent la surveillance allégée durant les 4 premiers mois, et es-timent les effets secondaires rares et maîtrisables. On attend des nou-velles de l’évolution de ces patients sur un suivi plus long.

Une étude de Vincent Fourtoul de Lyon montre un décalage d’un mois entre la récidive sur les images en SD-OCT et la baisse d’acuité visuelle, avec une récidive fonctionnelle chez 57 % des pa-tients à 4 mois. Se pose alors la question de la date de la réinjection.

Enfin M. Coscas a insisté sur l’im-portance de l’ischémie rétinienne centrale dans le pronostic visuel, et sur l’intérêt d’une injection pré-coce.

La DMLa

physiopathoLogieLe Pr Alan Bird a fait une très jolie conférence sur la physiopatholo-gie de la DMLA (Dégénerescence maculaire liée à l’âge). Après avoir rappelé que la DMLA est de loin la principale cause de cécité au Royaume-Uni, il a pré-cisé que pour lui, l’évolution naturelle de la DMLA se fait vers la forme atrophique. Les décollements de l’épithélium pig-

mentaire (DEP) ou les néovascu-larisations seraient des accidents de parcours, mais qui marquent le passage à une forme évoluée, et évolutive.

❚ membrane de BruchAu cours du vieillissement, la membrane de Bruch se charge en lipides, et elle assure moins son rôle dans les échanges métabo-liques. L’évolution centrifuge de ce ralentissement métabolique évoque l’image d’une pellicule qui brûle. Dans les débuts de l’atro-phie, ce sont de multiples dé-parts de feu qui parsèment le pôle postérieur. Le remplissage choroïdien est ra-lenti (retrouvé en angiographie dans ¼ des yeux controlatéraux) c’est donc une altération de tout le métabolisme local.Les bâtonnets sont atteints en premier, et les premiers signes sont une lente réadaptation à la lumière, et des difficultés à voir en forte ou en faible luminosité, une cécité centrale au réveil. Puis une perte plus globale de la sensi-bilité aux contrastes. Ces signes de

maculopathie liée à l’âge sont dus à une mort cellulaire, et non juste à une diminution de la fonction cellulaire. L’optique adaptative qui ne voit que les cônes ne devrait pas être capable d’apprécier les at-teintes précoces.

❚ epithélium pigmentaireParallèlement à ces anomalies de la membrane de Bruch, l’épithé-lium pigmentaire normal sécrète en permanence du VEGF, cette sé-crétion peut être augmentée en cas de ralentissement des échanges. L’épithélium pigmentaire assure le renouvellement des segments externes des photorécepteurs, mais au cours du temps, il y a ac-cumulation de molécules pro-oxy-dantes (E2E) (Fig. 1). L’hyper-auto-fluorescence en est le témoin. Il est maintenant bien établi que l’hyper-auto-fluores-cence est suivie d’une évolution vers l’atrophie géographique. La perte des photorécepteurs est précoce, même en dehors des zones d’atrophie. La mort cellu-laire n’est pas toujours en regard des zones d’hyper-auto-fluores-

Opsine+at-retinal

Rhodopsine

A2E

Opsine

ct- rétinyl ester

at-rétinol

Acides aminés

Amine rétinal

ABCR

11 cis-rétinol

11 cis-rétinal

Figure 1 - cycle de la rhodopsine.

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cence, il y a des persistances des photorécepteurs en regard des zones d’hyper-auto-fluorescence, et des morts de photorécepteurs en dehors de ces zones. Lorsque l’épithélium pigmentaire et la choroïde semblent intacts, pour-quoi les photorécepteurs meu-rent-ils ? Il faudrait pouvoir me-surer l’épaisseur de la membrane de Bruch. Et il faudrait complé-ter l’imagerie par des examens électro-physiologiques pour ap-précier la fonction rétinienne. Ainsi nous pourrions réagir préco-cement, et modifier nos cibles thé-rapeutiques.

• La cécité centrale au réveil, les difficultés à voir en forte ou faible luminosité doivent faire rechercher des signes de macu-lopathie liée à l’âge.• Les bâtonnets sont atteints en premier (sensation de tache noire au réveil).• La membrane de Bruch se charge en lipides, ce qui li-mite sa capacité à assurer des échanges cellulaires.• L’hyper-auto-fluorescence fait le lit de l’atrophie.• La perte des photorécepteurs est due à un dysfonctionne-ment de l’EP.• L’auto-fluorescence ne reflète pas la fonction visuelle.

Cette présentation introduit par-faitement le travail de l’équipe de Créteil sur l’atrophie sous-jacente à la DMLA. Lors d’une étude prospec-tive, une lésion d’atrophie a été re-trouvée chez 40 patients d’une série de 106 (38,5 %) dont 34 avec une lo-calisation rétro-fovéolaire. Cette as-sociation confirme la nécessité d’un bilan complet lors du diagnostic de DMLA. Une surveillance est néces-saire, pour évaluer l’impact de ces atrophies sur l’acuité visuelle lors des DMLA en cours de traitement.

traitement

❚ prise en charge de la dmLa sur 2 continentsLa session franco-chilienne du 30 avril après midi a permis la confrontation de la prise en charge de la DMLA sur nos deux continents. Les Chiliens utilisent presque ex-clusivement du bevacizumab, car les injections intra-vitréennes ne sont pas prises en charge par leur système de protection sociale. Rares sont les patients qui inves-tissent dans du ranibizumab. Par contre, les injections sont faites dans un bloc opératoire, et non dans une salle dédiée. Les résultats de l’étude CATT n’ont pas modifié l’attitude théra-peutique des deux pays.

❚ Bithérapie versus monothérapieL’absence d’intérêt de la bithéra-pie par rapport à la monothérapie de ranibizumab a été soulignée, en dehors des cas de vasculopathie polypoïdale, qui nécessitent une prise en charge par photothérapie dynamique. Quelques indications de laser argon sur des lésions ex-tra-fovéolaires ne doivent pas être oubliées.

❚ Bilan complet par angiographieMichel Weber a insisté sur la né-cessité d’un bilan complet avec angiographie avant tout traite-ment pour différencier la DMLA de toute autre cause d’exsudation. L’OCT a une sensibilité de 96 % (donc 4 % de non-diagnostic) et une spécificité de 66 % (soit 34 % de faux positifs !). L’ICG reste utile car la présence de réseau doit faire poser l’indication d’une PDT. Comme le dit Yves Cohen : « La PDT n’est ni indispensable, ni inu-tile. »

❚ suivi à long termeUne jolie étude longitudinale de

traitement par ranibizumab sur 5 ans a été montrée, avec une amélioration spectaculaire les premiers mois, puis un plateau, puis une diminution progressive de l’acuité visuelle qui redes-cend à l’acuité visuelle initiale en quelques années. Ce travail est à rapprocher de l’étude Lumière, étude d’observation de centres français qui montre la difficulté du suivi mensuel sur le long terme lorsque nous sommes confrontés à des patients à mobilité réduite, et à des carnets de rendez-vous pléthoriques. Une relative baisse de l’intensité du suivi pourrait expliquer la baisse secondaire de l’efficacité du ranibizumab à long terme. Ces résultats sont cohé-rents avec les résultats de l’étude Seven up présentée à l’ARVO qui montre, sur un suivi de 7 ans, une baisse d’acuité visuelle lorsque la surveillance se relâche.

• Un bilan angiographique complet est nécessaire avant tout traitement.• Le suivi mensuel des patients, avec traitement au moindre signe de récidive, est le seul garant de la péren-nité du gain visuel.

LES uvéItES

toxopLasmoseEn cas de suspicion de toxoplas-mose oculaire, une ponction de chambre antérieure avec bilan immunologique est nécessaire. Un western blot (analyse des pro-téines) semble avoir un meilleur rendement que la PCR (qui n’est po-sitive que dans 50 % des cas) pour le diagnostic, et plus facile à réaliser que le coefficient de Desmonts (qui compare le pourcentage d’IgG spé-cifiques de la toxoplasmose dans l’humeur aqueuse et le sang).

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En cas de toxoplasmose oculaire chez la femme enceinte, un trai-tement par clindamycine intra-vi-tréenne semble être une possibi-lité thérapeutique (2). Un cas a été présenté.

tuBercuLoseUn cas de choroïdite (tuberculose) et un cas de neuro-rétinite (borré-liose), avec une aggravation lors de la mise en place du traitement ont été présentés. Il s’agissait d’une réaction de Herx (Jarisch-Herx-heimer (3, 4)), avec recrutement du système immunitaire face à la libération massive de protéines bactériennes lors de la réponse à un traitement approprié. Une aggravation n’est donc pas forcé-ment le signe d’une erreur de trai-tement.

La tuberculose (qui reste endé-mique sous forme bacillifère dans de nombreux pays) peut présenter des manifestations d’hypersen-sibilité retardée à manifestations

oculaires. Des tests récents lym-phocytaires in vitro aident le dia-gnostic (5). Ces tests permettent de différencier les vaccinés des patients atteints de tuberculose. Un traitement spécifique anti-BK peut alors améliorer l’uvéite et permettre un traitement immu-nodépresseur ultérieur.

iatrogénicitéUn antibiotique indiqué dans les infections respiratoires, la moxi-floxacine (Izilox®), peut provo-quer un syndrome de dispersion pigmentaire aigüe avec hyperto-nie et transillumination irienne bilatérale. Il est de la famille des quinolones. Cet antibiotique peut aussi provoquer des syndromes de Lyell, et des hépatites fulminantes. Le syndrome de dispersion pig-mentaire pourrait être secondaire à une liaison de la moxifloxacine avec du pigment irien à l’origine d’une réaction de dépigmentation, peut-être inflammatoire. Une complication à connaître.

BehcetEn cas d’uvéite de la maladie de Behçet, pathologie potentielle-ment cécitante, un traitement urgent doit être mis en place avec immunosuppresseurs, associés à des flashs de méthylprednisolone. Cette option thérapeutique per-met dans la plupart des cas (mais pas tous) de récupérer une fonc-tion visuelle.

uvéite de FuchsDans les cas d’uvéite de Fuchs, on retrouve en OCT des conden-sations vitréennes hyperréflec-tives, associées à des anomalies de la hyaloïde postérieure et de la limitante interne. Cette étude de N. Bouchenaki est, à notre connais-sance, la première description de l’OCT dans ce syndrome. n

1, glacet-Bernard a, atassi m, fardeau c et al. hemodilution therapy using automated erythrocytapheresis in central retinal vein occlusion: results of a multicenter randomized controlled study. graefes arch clin exp ophthalmol ; 249 : 505-12.2, lasave af, diaz-llopis m, muccioli c et al. intravitreal clindamycin and dexamethasone for zone 1 toxoplasmic retinochoroiditis at twenty-four months. ophthalmology ; 117 : 1831-38.3, cheung cm, chee sp. Jarisch-herxheimer reaction: paradoxical worse-

ning of tuberculosis chorioretinitis following initiation of antituberculous therapy. eye (lond) 2009 ; 23 : 1472-3.4, faucher Jf, hoen B, estavoyer Jm. the management of leptospirosis. ex-pert opin pharmacother 2004 ; 5 : 819-27.5, modorati g, Berchicci l, miserocchi e et al. clinical application of an in-house elispot assay in patients with suspicious tuberculous uveitis and no signs of active tuberculosis. eur J ophthalmol : 0.

BiBliographie

mots-clés : Occlusion veineuse, DMLa, uvéites


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* Service hospitalo-universitaire de Créteil, Pr Souied ** Vallauris-Golfe-Juan

4 Résultats du traitement par Ozurdex® des OM post-OVRsession oVr sfo 2012dr elise Boulanger-scemama*, dr florence coscas*, dr isabelle aknin**

L’œdème maculaire est une complication fréquente et connue des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) et est à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle potentiellement ir-réversible en cas de chronicité (fibrose, atrophie, remanie-ments pigmentaires). Il est reconnu que les stéroïdes sont efficaces sur les œdèmes maculaires (OM) post-OVR.Dans l’étude SCORE, la triamcinolone (sous forme puri-fiée, TrivarisTM) en injection intra-vitréenne (IVT) a montré son efficacité pour les OVCR avec un gain d’acuité visuelle (AV) de 3 lignes ETDRS, à 1 an, mais avec des phases de rebond et de nombreux effets indésirables en particulier cataracte et glaucome. Depuis l’étude GENEVA, l’injection intra-vitréenne d’un implant de dexaméthasone (DXM) à li-bération prolongée, à la dose de 700 μg (Ozurdex®), est le seul traitement ayant obtenu l’AMM et son remboursement en février 2011 pour le traitement en première intention de l’OM post-OVR. Il s’agissait d’une étude multicentrique randomisée en double aveugle comparant 3 bras : une in-jection intra-vitréenne d’un implant de dexaméthasone à la dose de 700 μg (dosage Ozurdex®) ou 350 μg versus une injection simulée. L’OM devait avoir entraîné une baisse

d’AV, une augmentation d’épaisseur centrale supérieure à 300 μm et dater de moins de 9 mois pour les OVCR et moins de 12 mois pour les OBVR.Les résultats ont montré une efficacité significative de la DXM 700 μg avec un gain d’acuité visuelle (AV) ≥ 15 lettres dans 22,4 % des cas à 3 mois et dans 23,5 % des cas à 6 mois, avec des effets indésirables non graves et peu fréquents. Une hypertonie oculaire modérée a été obser-vée chez 25,2 % des patients et a pu être contrôlée par un traitement médical hypotonisant topique. A 6 mois, les pa-tients du groupe témoin ont pu bénéficier d’une injection d’Ozurdex® mais le gain d’AV a été inférieur à celui obtenu pour les patients traités d’emblée. Cela devrait nous inciter à traiter les OVR le plus précocement possible.L’arrivée de cette nouvelle AMM pour le traitement de l’OM post-OVR a permis à de nombreux ophtalmologistes d’éva-luer l’efficacité et la tolérance de l’Ozurdex® dans leur pra-tique clinique quotidienne, à l’hôpital ou en libéral, avec un suivi de 3 à 18 mois selon les études. Nous vous rappor-tons huit expériences de différentes équipes spécialisées, présentées lors du congrès de la SFO 2012.

Introduction

Il s’agit d’une étude observa-tionnelle rétrospective mo-nocentrique incluant 60 yeux présentant soit une OBVR (64 %) soit une OVCR (36 %) compliquée d’OM, avec un suivi moyen de 10 mois. A l’inclusion, 55 % des patients avaient déjà été traités aupara-vant dont 44% par injection in-tra-vitréenne d’autres produits,

et l’OM datait en moyenne de 13 mois.Les résultats montrent un gain moyen d’acuité visuelle de 6,34 let-tres à 3 mois et 5,33 lettres à 6 mois, et un gain ≥ 15 lettres chez 18 % des patients à 3 mois et 22 % des pa-tients à 6 mois. Le gain d’AV semble meilleur pour le sous-groupe OVCR et pour les patients naïfs. La population de l’étude compor-

tait 33 % de patients glaucomateux. Aucune HTO précoce n’a été obser-vée à J0 et à J8. 28 % des patients ont nécessité un traitement local hypotonisant au cours du suivi. Le nombre moyen d’injection après 6 mois de suivi était de 1,3. 38 % des patients ont nécessité une réinjection à 6 mois.

Bien que les patients inclus

1 Modifications de l’acuité visuelle chez les patients traités par un implant de dexamétha-sone intra-vitréen pour un œdème maculaire compliquant une occlusion veineuse rétinienne.

Mimoun G, Srour M, Souied E (Créteil)


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3 Etude rétrospective du traitement par Ozurdex® des œdèmes maculaires secondaires à une occlusion veineuse rétinienne.

Pommier S, Matonti F, Guigou S, Hajjar C, Parrat E, Gobert F, Dumas S, Rouhette H, Conte M, Merite PY, Prost-Magnin O, Meyer F (Mougins)

Il s’agit ici de l’étude rétrospective multicentrique « P1, 5 » réalisée sur une population de 220 patients issus de huit centres ophtalmolo-giques français, avec une période de suivi moyen de 10 mois. Les patients inclus devaient présenter un OM compliquant une OVCR (40 %) ou une OBVR (60 %). L’OM datait en moyenne de 7,12 mois, dont 52 % de moins de 3 mois. 61,9 % des patients étaient naïfs de tout traitement.

Les résultats ont montré une di-minution de l’épaisseur fovéolaire d’environ 300 μm dès le premier mois, présente chez 90 % des pa-tients à 3 mois. La baisse de l’OM était d’autant plus marquée que

l’OM était important initialement.

Un gain d’acuité visuelle ≥ 15 let-tres a été observé dans plus de 50 % des cas à 3 mois, ce qui est bien supérieur aux résultats de l’étude GENEVA qui retrouvait un gain ≥ 15 lettres dans 22,4 % des cas à 3 mois. Le gain d’AV était d’au-tant plus élevé que l’AV initiale était faible, que l’OM était ré-cent et que le patient était naïf. L’efficacité de l’Ozurdex® sur l’AV et la diminution de l’OM semble indépendante du type d’OVR. Environ 70 % des patients ont pré-senté une récidive de l’OM, visible pour certaines dès le 4e mois en OCT, ayant nécessité une réinjection, avec un délai moyen de 5,35 mois.

Une HTO ≥ 25 mmHg a été obser-vée dans 11,6 % des cas à 1 mois et a pu être contrôlée sous traitement médical hypotonisant. En l’ab-sence de réinjection, la PIO se nor-malisait entre 3 et 6 mois. Un seul cas d’HTO sévère non contrôlée a nécessité l’extraction de l’implant par vitrectomie.

Cette étude montre l’efficacité de l’Ozurdex® sur tous les types d’OVR, même anciennes, à l’ex-clusion de celles avec ischémie maculaire associée. Les auteurs suggèrent que deux consultations, une à M2 pour le dépistage d’une éventuelle HTO et une à M4 pour le dépistage des récidives de l’OM, sont suffisantes. •

2 Œdème maculaire et occlusions veineuses rétiniennes : efficacité comparée d’un traitement par injections intra-vitréennes de bévacizumab versus

dexaméthasone en implant intra-vitréen après 6 mois de suivi.

Straub M (Dijon), Dupuy C (Grenoble), Passemard M, Isaico R, Bron A (Dijon), Chiquet C (Grenoble), Creuzot-Garcher C (Dijon)

Cette étude rétrospective multi-centrique a inclus 94 patients ré-partis en 2 groupes : 54 patients (20 OBVR/34 OVCR) traités par IVT de bévacizumab en PRN et 40 patients (19 OBVR/21 OVCR) traités par Ozurdex®. La période de suivi minimale était de 6 mois.Le gain d’AV entre les 2 groupes

semble similaire à 3 et 6 mois ainsi que la cinétique de diminution de l’épaisseur maculaire. Cependant le nombre d’injections nécessaires est de 2,63 pour le bévacizumab contre 1,15 pour l’Ozurdex®.

En analyse de sous-groupes, il existe une différence significative d’efficacité sur l’AV en faveur de

l’Ozurdex® pour les OVR récentes datant de moins de 3 mois, et in-versement, en faveur du bévaci-zumab pour les OVR anciennes de plus de 3 mois. De plus, l’Ozurdex® semble plus efficace sur l’OM post-OBVR tandis que le bévacizumab semble plus efficace sur l’OM post-OVCR. •

dans cette étude semblent pré-senter des formes cliniques plus sévères que ceux inclus dans

l’étude GENEVA (patients non naïfs, OM ancien), les résultats en termes d’efficacité sur l’AV

semblent équivalents (22 % gain AV ≥ 15 lettres à 6 mois contre 23,5 % dans GENEVA). •


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4 Evaluation de l’Ozurdex® dans les œdèmes maculaires secondaires aux occlusions veineuses rétiniennes.

Fortoul V, Denis P, Kodjikian L (Lyon)

Cette étude prospective longitu-dinale monocentrique a inclus 26 patients présentant une OVR compliquée d’OM, avec une pé-riode de suivi de 6 mois. Le gain moyen d’AV à 6 mois est de 17 lettres avec un pic d’efficacité à 2 mois, et est meilleur pour le sous-groupe OVCR. La courbe d’évolution de l’OM montre une cinétique rapide de décroissance de l’OM avec une

perte de plus de 50 % de l’épais-seur fovéolaire en 1 mois et un pic d’efficacité à 2 mois. La réduction de l’OM est plus importante sur les OVR récentes, datant de moins de 3 mois (-24 %), que sur les OVR plus anciennes (-17,3 %), d’où l’in-térêt d’une IVT d’Ozurdex® d’em-blée et la plus précoce possible. La récidive de l’OM est visible pré-cocement dès le 3e mois sur l’OCT alors que la BAV n’est ressentie

en moyenne qu’à partir du 4e ou 5e mois.Chez les patients glaucomateux sous bithérapie hypotonisante, 66 % ont présenté une HTO ≥ 25 mmHg, dont 2 patients ont nécessité une trabéculectomie. Les auteurs recommandent une surveillance de la PIO à J8, M1 et M2 (pic maximal de PIO) et un contrôle de l’AV et OCT à M4 pour le dépistage des récidives. •

5 Injection intra-vitréenne d’implant de dexaméthasone 0,7mg Ozurdex® dans les occlusions veineuses rétiniennes : étude rétrospective multicentrique.

Paulon-Taudou C (Clermont-Ferrand), Campolmi N (Saint Etienne), Sillaire I, Rousseau E, Chiambaretta F, Souteyrand G (Clermont Ferrand)

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique avec une période de suivi de 6 mois ayant inclus 52 patients présentant une OVR compliquée d’OM. Les résultats ont montré une amélioration si-

gnificative de l’AV de près à 3 et 6 mois, plus importante dans le sous groupe OBVR, et aucune amélioration de l’AV de loin ni à 3 mois ni à 6 mois. L’OCT a mon-tré une réduction significative de

l’épaisseur maculaire à 3 et 6 mois, plus marquée dans le sous-groupe OBVR. 26 % des patients ont pré-senté une HTO ≥ 21 mmHg, ce qui est similaire aux résultats de l’étude GENEVA (25,2 %). •

6 Un an de traitement : œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes par implant de dexamethasone à libération prolongée.

Coscas G, Coscas F, Glacet Bernard A, Uzzan J, Souied E (Créteil)

Cette étude rétrospective mono-centrique, avec un suivi supérieur à un an, est la première à évaluer l’Ozurdex® dans le traitement de l’OM post-OVR, chez des patients suivis depuis 18 mois.

Elle a inclus 32 yeux atteints d’OVR (17 OBVR et 15 OVCR), dont 71 % dataient de moins de 3 mois. 63 % des patients inclus

étaient naïfs de tout traitement antérieur, les 37 % restants ayant déjà reçu une IVT d’anti-VEGF. A 1 an, le gain moyen d’AV était de 5 lettres, avec une AV moyenne initiale de 20/50 contre une AV moyenne finale de 20/32. L’épais-seur maculaire moyenne initiale en OCT était de 535 μm contre 474 μm à 1 an.Le nombre d’IVT nécessaire, en

moyenne, a été de 1,7 en 1 an. Les indications de retraitement ont été basées à la fois sur les don-nées fonctionnelles et les données d’imagerie. La récidive de l’OM est survenue après un délai de 3 à 6 mois. 24 patients ont eu 2 IVT et 6 pa-tients ont eu 3 IVT. Le délai de réinjection était de 5,45 mois entre la 1re et la 2e IVT et


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8 Traitement des œdèmes maculaires des occlusions veineuses rétiniennes par implant intraoculaire de dexamethasone.

Krivosic V (Paris)

Cette étude rétrospective mono-centrique a inclus 45 patients, dont 24 OVCR et 21 OBVR, avec un suivi moyen de 7,5 mois. Les résultats ont montré un gain d’AV ≥ 2 lignes ETDRS dans 55 % des cas à 2 mois et 44 % des cas à la visite finale, ain-

si qu’une diminution significative de l’épaisseur maculaire (-313 μm à 2 mois et -241 μm à la visite finale). 40 % des patients avaient une AV ≥ 5/10 à 2 mois et 31 % à la visite finale. Le nombre moyen d’injec-tion sur la période de suivi a été

7 Etude du traitement de l’œdème maculaire post-occlusions veineuses, par un implant de dexaméthasone, dans une population non sélectionnée, suivie 6 mois.

Cassagne M, Pagot-Mathis V, Auriol S (Toulouse)

Il s’agit d’une étude monocen-trique rétrospective incluant 44 yeux atteints d’OVR, dont 63 % de patients naïfs. Les résultats ont montré une amélioration de l’AV dans 50 % des cas et une diminu-tion de l’épaisseur fovéolaire dans

95 % des cas. Le taux de récidive était de 78 % à 6 mois, avec un dé-lai de survenue moyen de 5 mois. Il n’existait pas de différence en termes d’efficacité en fonction du type d’OVR ou du délai d’instauration du traitement, mais les résultats

fonctionnels semblaient meilleurs si l’Ozurdex® avait été injecté en première intention. Une HTO avec élévation de la PIO ≥ 10 mmHg a été observée dans 41 % des cas, ce qui est supérieur au taux observé dans l’étude GENEVA. •

de 1,6 IVT, avec un délai moyen de réinjection de 5,5 mois entre la 1re et la 2e injection et 5,6 mois entre la 2e et la 3e injection.Le taux d’HTO a été de 21,4 %, ce qui est similaire au taux observé dans l’étude GENEVA (25,2 %). •

4 mois entre la 2e et 3e IVT.Seulement 5 patients sur 32 ont présenté une HTO transitoire < 30 mmHg, corrigée par un trai-tement local hypotonisant.

Au cours du suivi angiogra-phique, 20 patients ont présenté

une ischémie maculaire dont 14 patients dans le groupe OVCR. 3 patients ont développé une ru-béose irienne nécessitant la réali-sation d’une IVT d’anti-VEGF en urgence. Les auteurs concluent à l’efficacité de l’Ozurdex® en première intention sur l’AV et

l’OM post-OVR mais insistent sur le fait que le résultat est corrélé à la précocité du trai-tement et au degré d’ischémie maculaire, présent avant trai-tement ou secondairement, au cours d’une conversion isché-mique pour les OVCR. •


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COnCluSIOn

Mots-clés : Ozurdex®, Occlusion veineuse

rétinienne, Œdème maculaire

L’utilisation de l’implant intra-vi-tréen de dexaméthasone 700 μg à libération prolongée (Ozurdex®) par des ophtalmologistes libé-raux ou hospitaliers dans le trai-tement de première intention des œdèmes maculaires post-OVR confirme les excellents résultats de l’étude princeps GENEVA.L’Ozurdex® est efficace autant sur le plan fonctionnel avec une amélioration significative de l’AV que sur le plan anatomique en OCT, au prix d’effets indésirables peu fréquents et acceptables. L’ef-ficacité est maximale si l’Ozurdex® a été injecté en première intention et précocement dès le diagnostic.Le taux d’hypertonie oculaire in-duite et de cataracte semble, selon les orateurs, bien inférieur à celui observé après IVT de triamcino-lone. Cependant, seule une étude comparative randomisée permet-trait de l’affirmer avec certitude, et celle-ci paraît difficilement réali-sable sur le plan éthique. Les orateurs ont bien insisté sur l’importance du dépistage des glaucomateux méconnus chez les patients présentant une OVR, le glaucome chronique étant un facteur de risque majeur d’OVR. Avant de programmer une injection, une mesure de la PIO doit être systémati-quement réalisée, éventuelle-ment associée à un champ visuel au moindre doute. Pour ces pa-tients, l’indication d’une injection d’Ozurdex® doit être posée avec prudence, sous réserve d’une PIO bien contrôlée et sous surveillance

stricte de la PIO après l’injection d’Ozurdex®. Ces patients sont à distinguer des cas d’HTO induite après l’injection, en dehors de tout glaucome sous-jacent, transitoire et généralement bien contrôlée par un traitement hypotonisant topique.Les anti-VEGF en injection intra-vitréenne sont une alternative thérapeutique pour le traitement de l’OM post-OVR mais l’Ozur-dex® présente l’avantage d’être remboursé et de nécessiter des réinjections moins fréquentes. De grandes études comparatives randomisées (COMO, COMRADE C) sont en cours pour mieux évaluer leurs différences en termes d’effi-cacité et de tolérance.

Cependant, il persiste de nom-breuses questions en suspens.Quel est le meilleur moment pour réinjecter ? Dès que la récidive de l’OM est visible en OCT ou seule-ment plus tard lorsque l’AV a dimi-nué ?Existe-t-il une différence d’effi-cacité de l’Ozurdex® selon le type d’OVR comme le suggèrent cer-taines des études présentées ? Et si oui, comment peut-on l’expliquer sur le plan physiopathologique ?

Enfin, la prise en charge de l’OVR doit être globale et associer la correction des facteurs de risque généraux (HTA, diabète, SAS) et locaux (HTO). L’examen clinique initial et celui des premiers mois ont pour but de dépister précocement tout signe de ru-

béose irienne débutante par un examen soigneux de l’iris non dilaté à fort grossissement, une gonioscopie et une angiographie de l’iris au moindre doute. En cas de rubéose irienne ou glaucome néovasculaire avérés, une IVT d’anti-VEGF doit être réalisée en urgence. Une angiographie à la fluores-céine est indispensable lors du bilan initial pour évaluer le degré d’ischémie maculaire et périphérique rétinienne, et gui-der un éventuel traitement laser en cas d’ischémie périphérique étendue. Même en l’absence d’is-chémie rétinienne initiale, cet exa-men doit être répété lors du suivi, particulièrement à 6 semaines, pour dépister une conversion is-chémique secondaire et/ou une is-chémie maculaire pouvant grever le pronostic visuel. La place de l’hémodilution reste à définir : certaines études ont démontré son efficacité pour les OVR récentes du sujet jeune mais une récente étude multicentrique française ne l’a pas confirmée. Une méta-analyse est en cours en Grande-Bretagne pour répondre à la question. n

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VERS DES InDIcatIOnS RaISOnnéES DE la chIRuRgIE DES mEmbRanES épImaculaIRESLors du CFSR le Pr La Cour de Copenhague nous a rappelé que l’indication opératoire est à discu-ter au cas par cas sur la base de l’acuité visuelle, de la gêne fonc-tionnelle et de son évolutivité. En effet, les résultats étant moins prédictifs que dans la chirurgie du trou maculaire, les bénéfices et risques de cette chirurgie devront être soigneusement expliqués au patient. L’amélioration postopé-ratoire peut évoluer jusqu’à un an après l’intervention. Sur une étude menée dans son institution, 58 % des patients présentaient une amélioration des métamor-phopsies avec seulement 14 % de disparition complète des symp-tômes. Dans 70 % des cas, l’acuité

* Service du Professeur Sahel, Fondation Ophtalmologique Rothschild, Paris ** Centre d’exploration de la rétine Kleber, Lyon

visuelle postopératoire était su-périeure à 5/10. Dans 3 % des cas cependant, la chirurgie a été com-pliquée par un décollement de la rétine. Le Pr La Cour nous a pro-posé un schéma de prise en charge quant à la décision opératoire. En cas d’acuité visuelle inférieure à 4/10, l’indication chirurgicale est claire. Si l’acuité visuelle est supérieure à 5/10, la chirurgie sera proposée s’il y a une ag-gravation objectivée de l’acuité visuelle ou une gêne en vision binoculaire. En cas d’acuité vi-suelle supérieure à 8/10, l’indi-cation chirurgicale sera à réserver aux patients présentant une gêne majeure et invalidante, notamment en vision binoculaire.

chIRuRgIE DE l’ExtRêmE

Cas graves de déCollement de rétine Compliquant une rétinopathie diabétiqueLe Dr Bennani de Casablanca a rapporté son expérience dans la prise en charge chirurgicale de cette pathologie. Il nous incite à ne pas intervenir en cas de percep-tion lumineuse négative. Il préco-nise également l’instillation d’an-ti-VEGF en fin de chirurgie pour diminuer le risque de récidive de l’hémorragie intra-vitréenne. Le but de cette chirurgie reste d’ob-tenir une stabilisation de l’état oculaire. En effet, l’obtention d’un résultat anatomique satisfaisant n’est pas toujours corrélée à une bonne récupération fonctionnelle.

utilisation des kératoprothèses et de l’endosCopieLe Dr Caputo a rapporté l’utili-sation de kératoprothèses en cas d’atteinte de l’ensemble des seg-ments de l’œil. A la fin de la chirur-gie, on pourra reposer la cornée du patient ou réaliser une allogreffe. Il nous a également présenté l’en-doscopie, en chirurgie vitréoréti-nienne, qui reste indiquée en cas de remaniement majeur du seg-ment antérieur.

Chirurgie des hématomes rétiniensLe Dr Morel a fait part de son ex-périence dans la chirurgie des hématomes maculaires. La tech-nique chirurgicale est plutôt bien codifiée. L’indication opératoire, en revanche, est parfois difficile à poser compte tenu de l’efficacité des anti-VEGFs dans cette indi-cation. Nous retenons qu’en cas de volumineux hématome, dé-passant les arcades, la chirurgie est indiquée et ce d’autant qu’il s’agit d’un deuxième œil.

RétInE lE pOIDS DE l’ImagE : pEut-On faIRE cOnfIancE à l’ImagERIE ?La place de l’imagerie, notamment de l’OCT, est de plus en plus im-portante dans les consultations de rétine chirurgicale. Celle-ci est une aide précieuse au moment de la décision opératoire. Mais elle peut également nous induire en erreur.

Lors de la SFO 2012, le thème de la rétine chirurgicale a été largement abordé notamment lors des réu-nions spécialisées comme la CFSR. Les différents orateurs nous ont montré la place de plus en plus im-portante des nouvelles techniques de vitrectomie.

Introduction

5 Rétine chirurgicalel’essentiel de la sfo 2012dr Virginie martinet*, dr mathieu lehmann*, dr Benjamin Wolff*, **

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Le Dr Devin, lors des rencontres SFO-CFSR-SFR, nous rappelait qu’il ne faut pas se fier unique-ment aux images obtenues avec l’OCT. Avec la généralisation des OCT, de plus en plus de pathologies maculaires sont diagnostiquées. L’acuité visuelle ainsi que la gêne fonctionnelle restent primordiales dans la décision opératoire.

chIRuRgIE DES mEmbRanES épIRétInIEnnES Et ImagERIE

OCT “en face” de la surface réti-nienne : une nouvelle technique d’imagerie pour la chirurgie des membranes épirétiniennes. Le Rouic JF (Nantes), Rispoli M, Lesnoni G, Colecchia L, Catalano S, lumbroso B (Rome, Italie).

Le Dr Le Rouic et l’équipe du Pr Lumbroso (Rome) ont montré l’intérêt de l’OCT “en face” dans le bilan pré- et postopératoire des pathologies de l’interface vitréo-rétinienne. Il permet de visualiser les zones dans lesquelles la mem-brane limitante interne est clivée du plan rétinien afin d’optimiser la réalisation technique du pe-lage. L’OCT “en face” mettait en évidence, en postopératoire, des fossettes au niveau de la rétine interne dans 87 % des cas. Il mon-trait également en postopératoire la persistance dans quelques cas de tissu épirétinien.

VRaIS aVantagES DES nOuVEllES méthODES DE VItREctOmIELe Dr Wolfensberger (Lausanne), entouré du Pr Berrod, du Dr Le Mer et du Pr Tadayoni, a rapporté les avantages des chirurgies trans-conjonctivales par les différents

générateurs de vitrectomie. Tous les experts semblent s’accorder sur les bénéfices des chirurgies 23 et 25 G qui sont devenus des standards même pour les cas difficiles. Les nouveaux généra-teurs nous permettent de moduler de nombreux paramètres (débit, dépression, fréquence de coupes) dans le but de diminuer au maxi-mum les tractions vitréoréti-niennes et le risque de déchirure rétinienne. La diminution de taille des vitréotomes diminue le débit. La diminution de taille des orifices de sclérotomie nous offre de nom-breux avantages : pour le chirurgien le temps opératoire est raccourci et en cas de réintervention, la récu-pération sera plus rapide.

OptImISatIOn Du cOût DE la VItREctOmIE

Optimisation de l’impact financier du passage à la vitrectomie trans-conjonctivale et à la phakoémulsifi-cation par mini-incision. Soldermann Y, Cornut PL, Robien C, Kerhoas A, Barranco R, Burillon C (Lyon)

L’équipe du Pr Burillon a présenté une étude sur le coût d’une inter-vention de type vitrectomie pour traiter un décollement de rétine. Contrairement aux idées reçues, le coût est inférieur en utilisant les techniques modernes de vitrec-tomie (et notamment les instru-ments à usage unique) par rapport aux anciennes.

EnVIROnnEmEnt pRéOpéRatOIRE DE la chIRuRgIE VItRéORétInIEnnELes Drs Chiquet et Rouberol ont présenté les influences de l’en-vironnement peropératoire en chirurgie vitréorétinienne. Le

premier paramètre à étudier est le degré d’urgence de la chirurgie. Pour les décollements de rétine, lorsque la macula est à plat, l’in-tervention devra être réalisée dans les plus brefs délais, en attendant, le patient sera positionné selon la localisation de la déchirure. En cas de macula décollée, l’intervention devra se faire dans les 7 jours. En cas d’hématome maculaire, l’in-tervention devra avoir lieu avant 7 jours pour pouvoir espérer une amélioration fonctionnelle. Lors de l’examen préopératoire, il fau-dra évaluer les éventuelles diffi-cultés qui pourraient compliquer la chirurgie pour les anticiper : en cas de remaniement cornéen majeur, nous pourrons utiliser une kératoprothèse ou l’endosco-pie; en cas de cataracte impor-tante, nous programmerons une chirurgie combinée ; en cas de glaucome, la conjonctive devra être soigneusement respectée; en cas de décollement choroïdien associé, la voie interne sera privilé-giée. Dans les cas d’injection de gaz en fin de chirurgie, les problèmes liés à l’altitude, à la plongée, au voyage en avion ainsi qu’à d’éven-tuelle autre anesthésie seront ex-pliqués au patient. Le Dr Chiquet a également évoqué le problème des antiagrégants et anticoagulants. Les différentes études de la litté-rature ne montrent pas de com-plications surajoutées en cas de prise d’antiagrégants, notamment hémorragique. Par contre, en ce qui concerne les anticoagulants, les études retrouvent un risque hémorragique accru, même si les méthodologies de ces études ne sont pas toujours optimales.

VOyagE DanS la VItRéORétInE chIRuRgIcalE En 3DLe Pr Tadayoni et son équipe ont

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présenté quelques séquences, très impressionnantes, de chirurgie vi-tréorétinienne filmées en 3D. Lors d’une séance de cinéma 3D, nous avons pu apprécier le réalisme de ces vidéos et les évidentes qualités de cette imagerie pour l’enseigne-ment chirurgical.

cOmmunIcatIOnS ORalES

tamponnement par air

Tamponnement interne par air dans les décollements de rétine. Mateo Montoya A, de Smet MD (Lausanne, Suisse)

L’équipe du Dr De Smet de Lau-sanne rapporte une série de 12 yeux présentant un décollement de rétine traités avec succès par vitrectomie rétinopexie et air. La taille moyenne de la bulle à J1 était de 60 %. Le temps moyen de dis-parition de l’air était de 10,7 jours. Le taux de succès était de 100 % à 1 mois et 90,6 % à 6 mois. Le tamponnement par air dans cer-tains cas de décollement de rétine semble efficace, permettant une récupération visuelle plus rapide sans les précautions vis-à-vis de l’altitude nécessaires après injec-tion de gaz.

indentation inférieure assoCiée à la vitreCtomie

Résultats de la prise en charge du décollement de rétine rhegmato-gène sur déhiscence inférieure par vitrectomie transconjonctivale sans indentation. Cornut P, Balmitgere T, Beccat S, Bentaleb Z, Bieber J, Jouffroy E, Marty AS, poli m, Solder-mann Y, Burillon C (Lyon)

Le Dr Cornut nous a présenté une étude portant sur l’utilité ou non de l’indentation inférieure asso-ciée à la vitrectomie dans la prise en charge des décollements de rétine avec déhiscence inférieure. En effet certains auteurs préco-nisent cette technique combinée pour permettre de relâcher la base du vitré et d’éviter les problèmes liés au positionnement postopé-ratoire. Dix yeux présentant un décollement de rétine avec déhis-cence inférieure ont été traités par vitrectomie, drainage du liquide sous-rétinien par application de PFCL, retinopexie (cryo-applica-tion ou laser), gaz. Le taux de suc-cès était estimé à 90 % après une chirurgie et à 100 % après 2 inter-ventions. Les auteurs concluent au bon résultat de cette technique avec une réduction du temps opératoire et une amélioration du confort du patient.

intérêt de la miCropérimètrie Couplée à l’oCt

Sensibilité et structure maculaire dans les membranes épirétiniennes idioptahiques 6 mois après traite-ment chirurgical. Isaico R, Nicot f, Broan AM, Creuzot-Garcher C (Dijon)

Lors de deux communications orales, l’équipe du Pr Creuzot-Garchet a montré l’intérêt de la micropérimètrie couplée à l’OCT dans l’étude des membranes épi-rétiniennes (MER). Sur une étude prospective de 49 yeux présentant une MER, les auteurs ont évalué à l’aide de la micropérimètrie la sensibilité maculaire (SM) et sa corrélation avec l’acuité visuelle. La micropérimètrie permet une meilleure analyse de la fonction maculaire que l’acuité visuelle seule. Par ailleurs, un pelage de la MER permet d’obtenir une amé-lioration statistiquement signi-ficative de la SM ainsi que de l’acuité visuelle. n

mots-clés : Vitrectomie, Décollement rétinien,

membrane épimaculaire, membrane

épirétinienne

Surface oculaire

MeiboPatch® : pour le dysfonctionnement des glandes de Meibomius

un épaississement des sécrétions produites par les glandes

de Meibomius peut entraîner une obstruction de ces glandes

qui peut être à l’origine des

situations suivantes: blépha-

rites, chalazions, sécheresse

oculaire, inflammation des

paupières. Des études scien-

tifiques, ont montré que l’ap-

plication locale de chaleur provoquait une fluidification et une

évacuation des sécrétions permettant de restaurer la couche

lipidique protectrice de la surface oculaire (Nagymihalyi et al,

2004, Olson et al, 2003, Goto et al, 2002).MeiboPatch® est un

dispositif médical permettant d’appliquer une chaleur douce

sur les paupières. L’utilisation du MeiboPatch® est simple. Il

suffit de le chauffer au micro-onde puis de l’appliquer pendant

5 à 10 minutes sur vos paupières fermées, 2 fois par jour.

Chaque application doit être suivie d’un massage des paupières

(voir mode d’emploi). Le MeiboPatch® est réutilisable. n

Pour en savoir plus : www.doliagepnt.fr

REnDEz-VOuS DE l’InDuStRIE

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De nombreuses communi-cations sélectionnées ont été regroupées dans les

thèmes suivants : cavités, patholo-gie de la conjonctive et des bords palpébraux, voies lacrymales, mais le thème principal cette année était la table ronde sur les procédés de réparation palpébrale (greffes et lambeaux), dont nous allons rappe-ler ici les grands principes.

LES RègLES DE La REcOnStRuctIOn paLpébRaLELe Pr Ducasse nous a exposé les bases de la reconstruction palpé-brale. Nous privilégierons avant tout la fonction palpébrale avec la

* Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild.

protection du globe oculaire tout en respectant certaines règles.

La règLe de reconstruction en 2 pLansLa lamelle antérieure, constituée essentiellement d’un tissu cutané et du muscle orbiculaire, devra être réparée au mieux avec les mêmes tissus palpébraux. Il en va aussi de la lamelle postérieure tarse et conjonctive palpébrale en y asso-ciant la réinsertion des rétracteurs (Fig. 1).

En l’absence de tissu identique, la lamelle antérieure pourra être remplacée par un prélèvement cutané rétro-auriculaire, ou du creux sus-claviculaire ou de la face interne des bras. Au niveau de la lamelle postérieure, le Dr Gala-

toire nous a rappelé les possibilités offertes par la greffe de muqueuse palatine et la greffe de cartilage conqual en remplacement du tarse en paupière inférieure avec un très bon résultat sur la correction de la rétraction palpébrale inférieure, même si la greffe de muqueuse pa-latine expose à plus de difficulté de prélèvement opératoire.

La règLe des Lambeaux et greffesPour assurer une meilleure vas-cularisation des tissus réparés, l’association de “greffe sur greffe” est à proscrire en raison d’un fort risque de nécrose, ainsi que “lam-beau sur lambeau” favorisant un œdème lymphatique palpébral chronique. Les meilleures associa-tions conseillées étant une greffe

6 Oculoplastieretour sur le congrès de la société ophtalmologique plastique reconstructrice et esthétique française (sopref)dr pierre-Vincent Jacomet*

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La reconstruction doit respecter ces deux plans.

Septum orbitaire Lamelle antérieure

Orbiculaire

RétracteurLamelle

postérieureConjonctive

Tarse

Figure 1 - Les différents plans.

Cette année encore lors de la SFO, la pathologie orbito-palpébro-la-crymale a été développée au cours de nombreuses sessions (inflam-mations orbitaires, tumeurs orbi-taires) et ateliers pratiques (ateliers interactifs de chirurgie palpébrale et les larmoiements de l’enfant). Ce-pendant la “grande journée” de la spécialité était celle organisée par la SOPREF le samedi 28 avril.

Introduction

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cutanée avec un lambeau tarso-conjonctival ou un lambeau myo-cutané avec une greffe tarsocon-jonctivale (Fig. 2).

Cette attitude dogmatique est cependant critiquée par l’exposé du Dr Baggio concernant les ré-parations de pleine épaisseur : l’utilisation de “greffe sur greffe” a permis d’obtenir de bons résultats esthétiques et fonctionnels lors de déficits modérés avec des résultats comparables à long terme en dépit de massages de cicatrice plus im-portants.

La règLe des quarts de mustardéDes déficits du quart de la lon-gueur palpébrale totale peuvent être réparés par rapprochement-suture bord à bord (cette tech-nique peut être applicable jusqu’au tiers de longueur chez le sujet âgé). Du quart à la moitié de la longueur palpébrale, un rapprochement par cantholyse latérale est réalisable. Au-dessus de 50 % de défect pal-pébral une reconstruction est à envisager.

chIRuRgIE DES DéFIcItS paLpébRauxLes exposés sur les réparations des déficits de paupière supérieure et inférieure, des Drs Serra et Lagier ont mis en évidence les multiples possibilités chirurgicales.

paupière supérieureEn paupière supérieure, 2 à maxi-mum 3 greffons tarsomarginaux de Hübner (bord libre avec marge ciliaire, tarse à nu et conjonctive) peuvent être prélevés en pau-pières opposées pour reconstruire sans difficulté le défect supérieur. Il ne faudra pas négliger un excès de dermatochalasis qui sera bien utile dans les cas de lambeau myo-

cutané d’avancement. La tech-nique du lambeau de Cutler-Beard permettra de reconstruire la tota-lité d’une paupière supérieure au prix, cependant, d’une occlusion de cet œil pour 6 à 8 semaines : un lambeau rectangulaire de pau-pière inférieure correspondant au défect en supérieur sera disséqué sous le tarse inférieur et tracté en supérieur pour être suturé aux muscles rétracteurs supérieurs et aux tissus cutanés périphériques.

paupière inférieureEn paupière inférieure, outre les greffons tarsomarginaux de Hüb-ner bien utiles, on pourra utiliser le lambeau de rotation temporo-

jugal de Mustardé pour recons-truire la quasi-totalité d’un dé-fect inférieur ou l’association d’un lambeau tarsoconjonctival de Köllner-Hughes complété d’une greffe myocutanée ou d’un lambeau myocutané de proxi-mité : le déficit de la paupière in-férieure sera comblé par un lam-beau de tarse plus conjonctive prélevé en paupière supérieure homolatérale, avec une ouver-ture du lambeau 6 à 8 semaines plus tard (Fig. 3).

D’autres possibilités de lambeaux myocutanés existent associés à une reconstruction de la lamelle postérieure par greffe (Fig. 4 et 5).

Figure 2 - prélèvement d’une greffe tarsoconjonctivae en paupière supérieure.

Figure 3 - Défect paupière inférieure : reconstruction par lambeau tarsoconjonctival de

Köllner avec greffe de peau.

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canthus interne-externeLes Professeurs Adenis et Morax ont exposé la réparation du can-thus latéral et médial, primordiale dans la statique palpébrale. La classique technique du “laisser-faire” est applicable au niveau du canthus médial à condition que le défect ne concerne qu’une partie myocutanée superficielle et limi-tée. Un lambeau de rotation glabel-laire sera plus approprié en cas de défect plus profond au prix, cepen-dant, d’un résultat moins esthé-

tique. La reconstruction des voies lacrymales sera la difficulté de cette zone. Au niveau du canthus latéral, les différents lambeaux de proximité (supérieur, inférieur et temporo-jugal) peuvent suffire, le repositionnement du canthus la-téral devant être le plus physiolo-gique possible. Le Dr Longueville nous informe par ailleurs, qu’un lambeau de périoste pris au niveau latéral du rebord orbitaire permet de redonner un galbe satisfaisant au niveau de l’angle externe.

cOncLuSIOnNous avons pu ainsi, au cours de cette longue session sur les pro-cédés de réparation palpébrale, découvrir les multiples possibi-lités chirurgicales qui s’offrent à nous, sachant qu’une technique simple bien maîtrisée sera bien évidemment à préférer à de grandes reconstructions. n

Figure 4 - Lambeau nasogénien.

Figure 5 - Lambeau bi-pédiculé pris en dermatochalasis supérieur.

mots-clés : Déficit palpébral, greffe, Lambeaux.

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L’essentieL sur…


Les différents types de bLépharitesLa blépharite désigne l’inflamma-tion des glandes sébacées palpé-brales qui sont, d’avant en arrière, les glandes de Moll, les glandes de Zeiss, au niveau des follicules ciliaires, et les glandes de Meibo-mius. L’intensité et la topographie de l’inflammation varient selon le type de blépharite.

McCulley (1, 2), lors d’une étude clinique portant sur 90 individus, a proposé une nouvelle classifica-tion des blépharites chroniques en 7 catégories, selon leur étiologie :• blépharite staphylococcique ;• blépharite séborrhéique isolée ;• blépharite séborrhéique staphy-lococcique ;• blépharite séborrhéique avec sé-borrhée meibomienne ;• blépharite séborrhéique avec meibomite secondaire ;• meibomite primitive ;• autres : atopique, psoriasique, mycotique.

* Service du Pr Cochereau, hôpital Bichat, Fondation Rothschild, Paris

Blépharites antérieures (ou Blépharites prédominant sur la portion ciliaire antérieure de la marge palpéBrale)

❚ la blépharite staphylococciqueLa blépharite staphylococcique est celle pour laquelle il existe une in-flammation des collerettes autour des cils et souvent une perte de cils. Plus volontiers chez l’adulte jeune, elle est très symptomatique avec des douleurs et une sécheresse dans 50 % des cas. On note des lésions de folliculites accompa-gnées de croûtes, des ulcérations du bord libre et des orgelets. Les cultures de prélèvements du bord palpébral sont positives à Staphy-lococcus aureus. Cette blépharite antérieure peut être associée à une meibomiite secondaire avec une dilatation des glandes et de leurs conduits. Le staphylocoque, par les lipases qu’il sécrète, agirait sur les lipides du meibum, contri-buant ainsi au dysfonctionnement meibomien. Ce type de blépharite a une évolution subaigüe, fluc-tuante. Une atteinte cutanée asso-ciée est rare. Le traitement repose sur les crèmes à base d’acide fusi-dique.

❚ la blépharite séborrhéique isoléeElle est caractérisée par une in-flammation modérée de la portion antérieure des bords libres. A l’exa-men, on retrouve des dépôts gras sur la base des cils, des télangiecta-sies, un érythème et un œdème du bord libre. Elle touche l’adulte plus âgé et a une évolution chronique avec peu d’exacerbations.

❚ la blépharite séborrhéique staphylococciqueElle correspond à une blépha-rite séborrhéique surinfectée par du staphylocoque. Il existe, sur l’évolution chronique, une pous-sée inflammatoire aigüe avec des croûtes.

Blépharites mixtes, antérieures et postérieures

❚ la blépharite séborrhéique avec séborrhée meibomienneElle a les mêmes caractéristiques cliniques que la blépharite sébor-rhéique, avec une hypersécrétion meibomienne sans inflammation. A l’expression des glandes de Meibo-mius apparaît en grande quantité un liquide fluide, clair, gras, qui donne un aspect mousseux au ménisque

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Les blépharitesClinique, complications, traitements

n Les blépharites sont un diagnostic fréquemment posé lors d’une consultation ophtalmolo-

gique. Si leurs symptômes sont peu spécifiques, leur description clinique minutieuse est pri-

mordiale car elle permet d’en distinguer plusieurs types, qui peuvent avoir des pronostics et

des traitements différents. Les meibomiites, plus fréquentes et plus à risque de complications,

seront plus longuement abordées dans ce texte.� Dr Mélissa Touati-Le Floc’h*, Dr Serge Doan*

LeS BLéPhaRiteS


lacrymal. Les symptômes sont plus importants le matin, et il existe une sécheresse oculaire due à la mauvaise qualité du meibum.

❚ la blépharite séborrhéique avec meibomiite secondaireElle est identique à la blépharite séborrhéique avec en plus des glandes meibomiennes dilatées et inflammatoires, dont les orifices sont obstrués par des bouchons de kératine. L’œil est sec et il existe une kératoconjonctivite.

meiBomiite primitive ou Blépharite postérieureLa meibomiite est une inflam-mation modérée se limitant aux glandes de Meibomius.L’examen du meibum est un élé-ment clé du diagnostic : le meibum normal a l’aspect d’huile et sort fa-cilement. Dans la meibomiite pri-mitive, il prend un aspect louche, visqueux, cireux, stagnant et sort en faible quantité. Au stade ultime, on note un aspect en pâte de den-tifrice, voire une absence totale de meibum, ce qui traduit une atrésie définitive des glandes de Meibo-mius, difficile à traiter.Les rebords palpébraux sont de-venus irréguliers, épaissis et hype-rhémiés, porteurs de télangiecta-sies (Fig. 1), de dépressions en forme de cratères à l’emplacement des méats meibomiens, de cicatrices atrophiques meibomiennes, de fines striations en échelle, voire

d’un pannus vasculaire.Des bouchons kératinisés siègent à l’emplacement de l’abouchement des glandes de Meibomius. Les cils peuvent être agglutinés par des squames ou des croûtes lorsqu’une blépharite antérieure s’associe à la meibomiite.La meibomiite primitive se dis-tingue des autres blépharites de 2 façons :• la prépondérance de l’inflamma-tion autour des glandes de Meibo-mius, postérieures, alors que dans les autres formes l’inflammation touche plutôt la marge ciliaire an-térieure ;• la formation de bouchons solides ou semi-solides entraînant la sta-gnation des sécrétions dans les glandes.D’autre part, la meibomiite primi-tive se distingue de la meibomiite secondaire car il n’existe aucun contexte de blépharite antérieure : séborrhéique, staphylococcique, atopique… Pour McCulley (1, 2), les meibomiites primitives sont toujours associées à un dysfonc-tionnement des glandes sébacées, que ce soit dans un contexte de rosacée (32 %), de dermite sébor-rhéique (58 %) ou d’autres patho-logies dermatologiques (10 %).

particularités chez l’enfantLa kératoconjonctivite phlycté-nulaire est une forme clinique par-ticulière de meibomiite primitive

ou rosacée oculaire, chez l’enfant et l’adulte jeune (13, 15) (Fig. 2). Sa mé-connaissance est responsable de retards et d’erreurs diagnostiques, expliquant pour une part sa mor-bidité. Elle touche garçons et filles avec la même fréquence, à tout âge. Elle évolue pendant quelques an-nées puis s’éteint spontanément ou sous traitement ; c’est une patho-logie chronique, avec des phases inflammatoires. L’atteinte est très souvent unilatérale, mais peut être bilatérale. A l’examen, on note une meibomiite avec une inflamma-tion du bord libre, de nombreuses croûtes dans les cils et des antécé-dents de chalazions. On retrouve des vésicules disséminées sur la conjonctive bulbaire et la cornée qui traduisent une réaction d’hy-persensibilité de type IV de Gell et Coombs. Le nombre et la taille de ces vésicules sont corrélés à l’acti-vité de la maladie. L’atteinte cor-néenne se présente sous la forme d’une kératite ponctuée super-ficielle inférieure, ou d’infiltrats sous-épithéliaux évoluant vers une taie arrondie opaque accom-pagnée d’un pinceau néovasculaire (Fig. 3). Ces taies peuvent s’accompa-gner d’une baisse d’acuité visuelle par opacité, astigmatisme irrégulier ou amblyopie. Elles font ainsi toute la gravité de la maladie : en effet, chez des enfants ne se plaignant pas, la prise en charge diagnostique et thérapeutique peut être très retar-dée et entraîner un retard scolaire.

figure 1 - Meibomiite et télangiectasies. figure 2 - phlyctènes.



diagnostics différentieLs

Œil sec par défaut de sécrétion des larmesDans les meibomiites, la mauvaise qualité du meibum, responsable d’une instabilité du film lacrymal, entraîne une sécheresse oculaire par excès d’évaporation des larmes, à distinguer du syndrome sec par défaut de sécrétion lacrymale (3, 4). Toutefois, une meibomiite chro-nique peut se retrouver associée à un authentique syndrome sec par défaut de production de larmes dans 25 à 40 % des cas (5, 6).

conjonctivite allergique Rosacée oculaire et conjonctivite allergique sont souvent confondues car les symptômes sont proches, mais aussi car leur association est possible. Ainsi, une meibomiite secondaire est habituelle dans la kérato-conjonctivite atopique (1), et dans la rosacée oculaire, une authentique hypersensibilité aller-gique oculaire peut se développer à l’encontre des collyres abusive-ment prescrits et en particulier de leurs conservateurs (7).

iatrogénieUne conjonctivite chronique et une fibrose peuvent être retrouvées lors de l’utilisation quotidienne de collyres du fait des conservateurs, connus pour leurs propriétés aller-gisantes et leur toxicité conjoncti-vale (8). Le diagnostic d’iatrogénie se fera sur la constatation de folli-cules au niveau de la conjonctive palpébrale inférieure, d’une ké-ratite ponctuée superficielle infé-rieure et d’une coloration par le vert de lissamine de la surface oculaire en regard du ménisque lacrymal.

Blépharoconjonctivites chroniques sévèresPemphigoïde oculaire cicatri-

cielle, syndrome de Stevens-John-son, trachome.

coMpLications des bLépharites

manifestations palpéBrales

• Orgelet, chalazion.• Modifications des bords pal-pébraux : ils deviennent épaissis, irréguliers et le siège d’une impor-tante vascularisation.• Malposition ciliaire secon-daire avec entropion-trichiasis en-tretenant l’inflammation conjonc-tivale et pouvant être responsable de kératites, ou perte des cils.• Fibrose sous-conjonctivale : complication sérieuse, souvent mé-connue, la fibrose prend au début l’aspect de stries blanchâtres, volon-tiers arborisées ou grossièrement étoilées. L’évolution se fait parfois vers un comblement progressif des culs-de-sac conjonctivaux et la constitution de symblépharons.

modifications de la surface oculaire

❚ Œil secLa mauvaise qualité des sécrétions meibomiennes induit une altéra-tion de la couche lipidique du film

lacrymal provoquant un raccour-cissement du break up time par augmentation de l’évaporation.

❚ hyperhémie conjonctivaleElle peut être quotée de 0 à 4. On note souvent une conjonctivite papillaire chronique qui peut se compliquer de fibrose sous-conjonctivale. Des conjonctivites phlycténulaires ou granulomateuses (dans la rosacée papulo-pustuleuse) sont plus rare-ment rapportées.

❚ sclérite ou épisclérite Une sclérite ou épisclérite associée ou isolée n’est enfin pas rare (9).

atteintes cornéennesPlus fréquentes dans les blépha-rites postérieures ou meibomiites.

❚ KératitesLes kératites peuvent emprunter des aspects cliniques très variés (10, 11) : le plus souvent il s’agit d’une kératite ponctuée super-ficielle prédominant dans la par-tie inférieure de la cornée.

❚ néovascularisation cornéenneUne néovascularisation cornéenne inférieure, sous forme d’un pan-nus, est fréquente et très évoca-trice dans la rosacée (Fig. 4).

figure 3 - opacité cicatricielle dans l’axe visuel.

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❚ infiltrats et ulcères catarrhauxDes infiltrats et ulcères catar-rhaux, de forme ovalaire, péri-phériques, plutôt inférieurs, sont également typiques (Fig. 4). Ils évo-luent vers des cicatrices opaques amincies, souvent néovasculari-sées (Fig. 5).

❚ Kératite interstitielleUne kératite interstitielle est aussi classiquement décrite dans la ro-sacée oculaire. L’infiltrat sous-épi-thélial évolue vers une opacité, de siège plutôt inférieur, vascularisée par un pinceau de néovaisseaux. Des perforations cornéennes peuvent se voir lors de récidives inflammatoires.

❚ amincissements inflammatoiresDes amincissements inflamma-toires périphériques type Pseudo-Mooren sont classiques mais peu fréquents.

❚ Kystes intra-épithéliauxDes kystes intra-épithéliaux et une duplicité de la membrane ba-sale avec un tableau de kératalgies récidivantes sont responsables d’une dystrophie de Cogan secon-daire.

traiteMentsDu fait de leur chronicité, les blé-pharites nécessitent un traite-

ment d’entretien prolongé voire permanent.

hygiène des paupièresQuotidienne, elle est l’élément in-contournable du traitement (3). Elle se fait en 3 étapes : d’abord un réchauffement des paupières en y appliquant au moins pendant 10 minutes un gant de toilette mouillé avec de l’eau chaude non brûlante, dans le but de fluidifier le meibum ; puis un massage digital ferme et efficace des quatre pau-pières en regard des tarses. Enfin, un lavage de l’œil avec du sérum physiologique sans conservateurs. Ces soins sont à réaliser le matin en raison de l’accumulation de meibum durant la nuit et il est in-dispensable de bien en expliquer les principes au patient pour une adhésion totale.

traitements locaux ophtalmologiques

❚ collyres corticoïdes Les collyres corticoïdes ne sont indiqués que pour aider à juguler une poussée inflammatoire aigüe (infiltrats cornéens limbiques, ou néovaisseaux) et pour une période brève seulement.

❚ les collyres antibiotiques Les collyres antibiotiques : les antibio-corticoïdes, en pom-

made, sont réservés aux chala-zions infectés. L’acide fusidique en gel à 1 %, grâce à une action immunosuppressive, serait d’un certain bénéfice dans la rosacée oculaire ou les blépharites staphy-lococciques.L’azythromycine en collyre est le premier collyre antibiotique de la famille des macrolides ; ré-cemment mis sur le marché, il a prouvé sa non-infériorité par rap-port à l’azythromycine per os dans le traitement des conjonctivites trachomateuses de l’enfant. Il peut être prescrit à des enfants et pré-sente l’avantage de ne se donner que pendant 3 jours, matin et soir (ex : en cure de 3 jours, 2 à 3 fois par mois). Toutefois l’effet est va-riable chez l’adulte, et la tolérance souvent médiocre. Une étude française est en cours sur ce sujet peu documenté.

❚ la ciclosporine en collyre La ciclosporine en collyre : molé-cule ayant des fonctions immu-nomodulatrices, elle est proposée dans les syndromes secs sévères (syndrome de Gougerot-Sjögren) (12), à la concentration de 0,05 %, indication pour laquelle elle a ob-tenu récemment l’accord de la Food and Drug Administration aux Etats-Unis. Elle a aussi été proposée dans des pathologies in-flammatoires telles que l’ulcère de

figure 4 - néovaisseaux limbiques inférieurs et infiltrats cor-

néens.

figure 5 - néovaisseaux profonds et amincissement cornéen

séquellaire.



Mooren, les kératoconjonctivites vernales, atopiques, de Thygeson, les kératites nummulaires à adé-novirus et la prévention des rejets d’allogreffes cornéennes sur les greffes à haut risque de rejet (lit receveur néovascularisé, regreffe), à des concentrations de 0,5 à 2 %.La ciclosporine inhibe l’activation et la translocation nucléaire de facteurs de transcription cytoplas-miques nécessaires à l’activation des lymphocytes T et à la produc-tion de cytokines inflammatoires. Elle inhibe également la voie mi-tochondriale de l’apoptose. Les différentes études menées mon-trent une innocuité de ce collyre avec aucun cas d’altération de la fonction rénale chez l’homme, et un passage systémique le plus souvent nul ou très faible. Sa tolé-rance locale est bonne en dehors de sensations de brûlure à l’ins-tillation, surtout marquées lorsque la préparation est à base d’éthanol et non d’huile. Ce n’est pas encore un traitement bénéficiant d’une auto-risation de mise sur le marché pour les blépharites. Cependant les phé-nomènes inflammatoires observés dans la rosacée oculaire et sa mei-bomiite postérieure, ainsi que ses interrelations avec le syndrome sec, en font une forte indication de la ci-closporine dans un futur proche.

❚ les substituts lacrymaux En cas de syndrome sec par déficit qualitatif des larmes, l’instillation pluriquotidienne de substituts lacrymaux ou de sérum physiolo-gique sans conservateur est indi-quée pour reconstituer le film la-crymal et pour diluer les antigènes et irritants, qui sont d’autant plus concentrés à la surface oculaire qu’elle est sèche.

❚ les bouchons méatiques lacrymaux Les bouchons méatiques lacrymaux

peuvent soulager les patients de leurs symptômes liés à la sécheresse oculaire.

traitements locaux cutanés

❚ le métronidazole Le métronidazole en gel a démon-tré une efficacité relative lorsqu’il est associé à des soins d’hygiène des paupières dans la rosacée ocu-lo-cutanée.

❚ le tacrolimus Le tacrolimus, macrolide immuno-dépresseur topique en pommade, plutôt utilisé au cours des derma-tites atopiques résistantes aux der-mocorticoïdes, peut plus rarement être appliqué au niveau du contour oculaire pour diminuer les lésions cutanées de la rosacée.

traitements orauxDans les blépharites postérieures, ils trouvent leur place du fait de leur efficacité dans la rosacée tant sur les manifestations cutanées qu’ophtalmologiques.

❚ les cyclines Elles sont indiquées en cas de ro-sacée oculaire sévère (atteinte cor-néenne, symblépharons et chala-zions multirécidivants remaniant l’architecture palpébrale).Les doses recommandées sont de 50 mg deux fois par jour pour la doxycycline et 50 ou 100 mg deux fois par jour pour la minocycline, par cure de trois mois consécutifs ou d’un mois sur deux.Elles ont une action bactéricide, anti-inflammatoire et anticollagé-nolytique. Mais leurs contre-indi-cations sont nombreuses : enfant de moins de 8 ans, grossesse, al-laitement, insuffisance rénale et hépatique, allergie aux cyclines, et bronchite chronique. Les patients doivent éviter l’exposition aux UV (photosensibilisation).

En cas d’échec du traitement avec une des cyclines, il faut en essayer une autre, car il n’existe pas tou-jours de résistance croisée.

❚ les macrolidesLes macrolides oraux (érythromy-cine, clarythromycine, azythro-mycine) ou topiques (tacrolimus, azythromycine, érythromycine), sont un traitement devenu clas-sique des manifestions cutanées de la rosacée. Cependant aucune étude n’a montré l’efficacité des macrolides dans la rosacée ocu-laire de l’adulte.

traitements chirurgicaux

❚ excision du pannus L’insuffisance limbique sera trai-tée par excision du pannus et ci-catrisation dirigée de l’épithélium cornéen. En cas d’insuffisance lim-bique majeure, une autogreffe de limbe est en plus réalisée.

❚ colle cyanoacrylate ou greffe de membrane amniotiqueColle cyanoacrylate ou greffe de membrane amniotique est recom-mandée en cas de perforations de petites tailles.

❚ greffes tectoniques Les perforations plus larges béné-ficieront de kératoplasties trans-fixiantes dont le succès peut être compromis par la néovasculari-sation cornéenne et la sécheresse oculaire.

particularités du traitement chez l’enfantDans la kératoconjonctivite phlyc-ténulaire de l’enfant, le traitement comprend l’hygiène des paupières, les substituts lacrymaux, une anti-biothérapie par cyclines ou macro-lides selon l’âge (chez l’enfant de moins de 8 ans, l’érythromycine 30-50 mg/kg/j peut remplacer les

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logies fréquemment diagnosti-quées chez l’adulte. D’assez bon pronostic en général, elles sont pourtant très invalidantes pour les patients. Un examen clinique attentif des paupières, de la sur-face oculaire, mais aussi du visage du patient, permet d’orienter le diagnostic et de proposer un trai-tement approprié. Chez l’enfant, devant la présence d’une dysfonc-tion meibomienne et d’une longue histoire d’irritation oculaire, tout

ophtalmologiste doit s’alerter en évoquant un diagnostic de rosacée oculaire car les conséquences peu-vent en être graves, et demander un avis dermatologique, ce même en l’absence d’atteinte cutanée. n

mots-clés : blépharites, traitement, glandes de

Meibomius, Œil sec, complications

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BiBliographie

cyclines) et la ciclosporine collyre à 2 % en cas d’atteinte cornéenne.Dans tous les cas, il faut éviter au maximum les corticoïdes locaux qui ont de nombreux effets secon-daires, a fortiori chez un enfant qui présente une pathologie chro-nique et qui aura un traitement au long cours.

concLusionLes blépharites sont des patho-

pratiques en ophtalmologie · mai 2012 • volume 5 • n° 54 • 8 e congrès de la société...

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