Pr L.Bresler

Les objectifs d’un traitement

optimal en 2013

� Minimiser le taux de récidives loco-régionales (RLR)

� Augmenter la survie sans récidive et la survie globale

� Diminuer la morbi-mortalité de la chirurgie carcinologique

� Diminuer les séquelles fonctionnelles

� Augmenter le taux de conservation sphinctérienne

La classification anatomique : bas, moyen,

haut rectum� Les repères :

� La marge anale

� La ligne pectinée

� Le bord supérieur de l’appareil sphinctérien (anal ring)

� La réflexion péritonéale

� La classification chirurgicale :

� Bas rectum : 0 à 5 cm de la marge anale /2 cm ou moins du bord supérieur de l’appareil sphinctérien

� Moyen rectum : 5 à 10 cm de la marge anale / de 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter

� Haut rectum : 10 à 15 cm de la marge anale / plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter

� Jonction recto-sigmoidienne : >15 cm /> S3

En pratique

RECTOSCOPIE RIGIDE

IRM PELVIENNE

La classification TNM-UICC 2009� T :

� Tis :carcinome in situ

� T1 : Tumeur envahissant la sous-muqueuse (sm1-sm2-sm3)

� T2 : Tumeur envahissant la musculeuse

� T 3 : Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus périrectaux non péritonisés (T3 faible vs T3 fort)

� T4 : Tumeur envahissant directement les autres organes ou structure et/ou perforant le péritoine viscéral

� N : 12 ggs examinés

� N0 : 0 ggs +

� N1 : 1 à 3 ggs +

� N2 : > 3 ggs +

� M : M0 , M1a, M1b

Comment diminuer les récidives

loco-regionales

� Les marges

� Le mésorectum

� Les traitements néoadjuvants

MARGES DISTALES

1923 : Règle des 5 cm

1982 : Règle des 2 cm– extension > 2 cm dans 2.5% des cas

– résection palliative

1995 : Règle des 1 cm(pièce non fixée sans traction)– Extension > 1cm dans 1% des stades I et II

2012 : Règle de la tranche saine ?– Aucune différence de RLR et survie >5mm vs < 5mm

(RCT)

1) WE Miles

2) NS Williams

3) K Shirozu

4) JY Kwak

MARGES

CIRCONFERENTIELLES1923 : Releveurs , fosses ischio-rectales , peau

1986 : 52 résections curatives

– 14 marges +� 12 RLR

– 38 marges -� 0 RLR

2002 : 686 TME

– 65 marges < 1mm � 22% RLR

– 621 marges > 1mm � 5% RLR

P QUIRCKE Lancet 1986

A WIBE Br J Surg 2002

LE MESORECTUM

• Le méso-rectum est défini comme étant

l’atmosphère cellulo-graisseuse entourant le

rectum.

• Terme accepté par les chirurgiens depuis sa

description par Heald en 1982

JUSTIFICATION DE L’EXERESE

DU MESORECTUM

Foyers tumoraux jusque 5 cm

sous pôle inférieur tumeur,

dans la graisse périrectale.

20 à 30 % envahissement

méso-rectum fonction du

stade tumoral et localisation

tumorale.

R. Heald Br J Surg 1982

J. Hida J Am Coll Surg 1997

20% de RLR en 1987 (AFC)

0 à 10% de RLR dans les études

avec TME sans traitement

néoadjuvant

Et quand le mésorectum s’arrête

Plusieurs études ont attiré l’attention sur le devenir carcinologique défavorable des patients traités par AAP par rapport aux gestes conservateurs liée essentiellement à des marges circonférentielles positives +++

Les patients concernés

• 5à 20 % des patients selon les séries

• Envahissement du « strié » (releveurs,

sphincter externe)

• Envahissement de l’espace intersphinctérien

• Envahissement du sphincter interne avec

marge circonférentielle <1mm

Les marges positives

� Les causes

� L’absence de mésorectum au pole supérieur du canal

anal

� Une éxérèse chirurgicale qui passe trop près de la

lésion à la fois au temps abdominal et au temps

périnéal

� Les remèdes

� Une chirurgie évitant une dissection de la lésion par

voie abdominale et privilégiant le temps périnéal peut

être élargie au coccyx (Miles, Holm): c’est le concept

de l’amputation cylindrique qui évite l’effet cone

L’amputation cylindrique

Les traitements néo adjuvants

validés

� La radiothérapie externe

� La radio-chimiothérapie

Les principales conclusions des essais

incluant la radiothérapie à la chirurgie

� Tous les essais montrent que la radiothérapie néo-adjuvante diminue significativement le taux de RLR même lorsque la TME est effectuée (Dutch trial : 5,7 vs 15%) y compris dans les stades II

� Elle n’est utile que pour les lésions > T2N0

� Pas de différence en terme de RLR entre 25 vs 45 Gy

� 45 Gy améliore le taux de down staging (Polish trial)

� La toxicité à long terme de la radiothérapie surtout le 25 Gy en 5 jours, n’est pas négligeable : fractures, incontinence fécale impuissance, dyspareunie

RADIOCHIMIOTHERAPIE

PREOPERATOIRE

Bosset JF et al N Engl Med

2006

EORTC Radiotherapy

Group Trial 22921

CAP 50

Comment augmenter la survie ?

� La chimiothérapie adjuvante

� La chimiothérapie d’induction

� Les RCP

� La réponse anatomopathologique complète : ypT0N0M0

La chimiothérapie adjuvante� L’objectif est de diminuer le taux de métastases à

distance et d’augmenter la survie globale alors que le contrôle local est a priori bien obtenu grace à la RCT préopératoire

� Une métaanalyse de 5 essais japonais montre un bénéfice en terme de survie pour la CT adjuvante comparée à la chirurgie seule (Sakamoto J Br J Cancer 2007)

� L’étude QUASAR montre un bénéfice de survie dans les stades II et III chez des patients irrédiés ou non en pré-op (délai de 6 semaines post-op) (Gray R Lancet 2008)

� L’étude EORTC 22921 est moins probante (CT non optimale et observance médiocre) ( Bosset JF N Engl J Med

2006)

� Recommandations des référentiels favorable pour les ypN+ et ouverte pour les ypN0

La chimiothérapie d’induction

�Le protocole randomisé de phase III PRODIGE 19 comportant une chimiothérapie néoadjuvante par Folfirinox suivi de radiochimiothérapie préopératoire comparé à une RCT (Th Conroy) puis chimiothérapie adjuvante dans les 2 bras

�Essai GRECCAR 4 (Ph.Rouanet)

Une personnalisation de la prise en charge

� La stratégie thérapeutique à mettre en œuvre pour chaque patient nécessite l’analyse de nombreuses variables

� Chaque cas doit faire l’objet d’une analyse par une équipe multidisciplinaire pour analyser le dossier en incluant l’ensemble des examens permettant de stadifier la lésion et de déterminer la stratégie thérapeutique en présence du chirurgien qui va opérer et qui doit avoir examiné le patient

� Les RCP régulièrement réunies permettent d’améliorer le pronostic du cancer rectal (1-2)

1)Burton S Br J Cancer 2006

2)Palmer G Colorectal Dis 2011

La réponse anatomopathologique

complète : le Graal

� Après RCT néoadjuvante , 15 à 20 % des patients peuvent avoir une réponse complète : ypT0N0M0

� En cas de réponse anapath complète :

� Le taux de récidive locale est 4 fois moindre et dans certaines études proche de 0%

� Le taux de métastases est 4 fois moindre

� Le gain en survie globale à 5 ans est multiplié par 3,3

� Le gain en survie sans récidive à 5 ans est multiplié par 4,3

� Il faut tout mettre en œuvre pour augmenter le taux de pCR

Martin S T Br J Surg 2012

Comment augmenter le taux de

réponse complète� Augmentation des doses de radiothérapie : Boost Dose

(50-54Gy)

� Chimiothérapie d’induction avant la radio-chimiothérapie

� Autres chimiothérapies que le 5FU associées à la radiothérapie en néoadjuvant incluant l’oxaliplatine notamment(toxicité?)

� Augmentation des délais entre la fin de la RCT et la chirurgie (taux de réponse complète augmente entre la 7éme et la 12ème semaine (1))

� Essai GRECCAR 6

1)Kalady MF Ann Surg 2009

Comment diminuer la morbi-mortalité

des éxérèses carcinologiques

� Décès: 4% ( 1,5% dans notre équipe en 2011-2012)

� Morbidité chirurgicale : 27%

� Fistule anastomotique : 12%

� Reprise chirurgicale : 14%

� Incontinence fécale :20% pour les RIS

� Séquelles génito-urinaires : 25 à 50%

� Stomie temporaire et/ou définitive: 5 à 20%

En modifiant la voie d’abord

des éxérèses carcinologiques

� La voie d’abord laparoscopique permet d’offrir au patient un meilleur confort post-opératoire et des résultats carcinologiques équivalents à la laparotomie (1)

� Elle peut être réalisée dans les centres experts

� En utilisant le robot

1) Anderson J Eur J Surg 2008

Conversion rates

The conversion rate is between 0 and 7.3% in the comparative studies

The conversion rate was higher for laparoscopic surgery vs robotic with a

significant risk difference of 7%

The conversion rate was 4.3% in the non comparative study of Pigazzi et

al (1) including 143 patients with 61.5% having pre-op

chemoradiotherapy

1) Pigazzi et al , Ann Surg Oncol 2010

Complications� No mortality and no complications related to the use

of the robot were reported

� Australian meta-analysis shows no evidence of a difference in the number of complications between the 2 methods : risk ratio = 0.93 (95% CI 0.67-1.29) p=0.67

� Only the study of Baik et al(1) shows a significant difference favoring the robotic approach concerning the serious complications rate

1)Baik et al Ann Surg Oncol 2009

Mesorectal grade

The authors attributed this outcome to better quality of dissection in the

robotic group

En confectionnant des stomies

de protection� Soit iléostomie ou colostomie en cas de tumeurs du

moyen et du bas rectum surtout après traitement néo-adjuvant (1,2)

� Soit en réalisant des anastomoses colo-anales différées 3,4,5)

1) Mathiessen P Ann Surg 200

2) Montadori G Cochrane 2010

3) Beaulieux J 2004

4) Faucheron JL EJSO 2008

5) Evrard S CASCADOR

Comment améliorer les résultats

fonctionnels

Réservoir en J Coloplastie transverse

Anastomose latéro-

terminale

Le syndrome de

résection rectale

- Selles fractionnées

- Besoins impérieux

- Incontinence

Améliorations

-Prise en charge diététique et médicamenteuse +++

-Techniques

Colo-anale directe

Comment augmenter le taux de

conservation sphinctérienne

� En réalisant des résections intersphinctériennes pour les tumeurs du bas rectum

� n’envahissant pas le muscle strié et/ou laissant une marge latérale >1mm entre le bord externe de la tumeur et le bord externe du sphincter interne

� Dont le pole inférieur est à moins de 1 cm du bord supérieur du sphincter anal

� En transformant grâce au down staging des AAP en RA

� En réalisant des interventions « non carcinologiques » par voie endoanale

� En n’opérant plus

RIS

partielle

RIS

complete

De la TEM à la TME

Voie endo-anale et laparoscopie conventionnelle (1)

Voie endo-anale et laparoscopie single-port (2)

Voie endoanalepure (NOTES) (3,4)

3)Zhang H Tech Coloproctol 2013

2)Tuesch JJ EJSO 2011

1)Sylla P Surg Endosc 2010

4) Leroy J Arch Surg 2012

Résultats des RIS

Carcinologiques

– 95 à 100% de marges circonférentielles

>1mm

– 2 à 10% de RLR

– 80 à 90% de survie globale à 5 ans

Fonctionnels

– 30 à 80% de bonne continence

Martin S T Br J Surg 2012

Modification de l’intervention prévue après

RCT� La littérature :

� GRECCAR I : résultats définitifs en attente

� German Rectal Cancer Study Group trial

� 40% des patients devant avoir une AAP ont eu une chirurgie conservatrice sans effet carcinologique délétère avec un recul de médian de 45 mois

� Rengan et al J clin Oncol 2005 : Patients T2N0 devant subir une AAP , 78% bénéficient d’une chirurgie conservatrice sans effet carcinologique délétère

� Est il licite d’avoir des lignes de transsection proche l’ancien lit tumoral ???

Les interventions par voie

endoanale

L’éxérèse locale isolée des T1

Le traitement local fait l’impasse sur un éventuel envahissement ganglionnaire

Il faut une sélection des tumeurs avant exérèse– uT1N0<3 cm

– Bien différenciée

– Non ulcérée

– Latérale ou postérieure

Exérèse monobloc emportant tout la paroi en profondeur

Le taux de récidive local est de 0 à 32%

La SSR est de 66 à 100%

Chirurgie radicale si critères défavorables:– Exérèse incomplète

– T1 sm3 +/- sm2

– Embols vasculaires ou lymphatiques

Winde G Dis Colon Rectum 1996

Mellgren A Dis Colon Rectum 2000

Les exérèses par voie endoanale

après RCT pour les tumeurs >T1

Les études randomisées� L’étude GRECCAR 2

encore en cours randomise la tumorectomie et l’exérèse rectale pour les T2-T3 du bas rectum pour les bons répondeurs après RCT (résidu<2cm) en échoendoscopie)

� L’étude CONTEM 2

� L’étude de Lezoche E Br J Surg 2012

Les améliorations techniques

Le système BUESS (TEM) Les SILS

Le wait and see : traitement non-

opératoire en cas de réponse clinique

complète : le must

Take home messages

Les tumeurs du haut rectum� La radiochimiothérapie préopératoire est inutile sauf dans

les cas de tumeurs initialement non résécables (1,2)

� La chirurgie est réalisée d’emblée et comporte une éxérèse subtotale du mésorectum ( résection antérieure haute avec sub-TME et rétablissement de la continuité sauf cas très particuliers)

� La voie d’abord laparoscopique permet d’offrir au patient un meilleur confort post-opératoire et des résultats carcinologiques équivalents à la laparotomie (3)

� Elle peut être réalisée dans les centres experts

� Une stomie de protection est inutile

� Les indications de chimiothérapie adjuvante sont identiques à celles du cancer colique

1)Kapiteijn E N Engl J Med 2001

2)Braendengen M J Clin Oncol 2008

3)Anderson J Eur J surg 2008

Les tumeurs du moyen rectum (1)� La radiochimiothérapie préopératoire est

indispensable pour les tumeurs > T2NO

� 45 Gy et FUFOL

� CAP 50

� La chirurgie est une résection antérieure du rectum avec TME avec anastomose colo-sus anale ou colo-anale

� La voie d’abord peut être laparoscopique mais parfois difficile chez l’homme obèse avec un risque de conversion

� L’approche robotique peut améliorer les résultats de la laparoscopie

Les tumeurs du moyen rectum (2)� Une stomie de protection est recommandée pour

diminuer les conséquences d’une fistule anastomotique (1)

� La réalisation d’un réservoir peut améliorer les résultats fonctionnels notamment lors de la première année post-opératoire

� La chimiothérapie post-opératoire se discute en RCP en cas d’envahissement ganglionnaire

� Si le patient n’a pas reçu de RT ou RCT préopératoire et qu’il existe un envahissement ganglionnaire , une RCT post-opératoire doit être discutée en post-opératoire

1) Mathiessen P Ann Surg 2007

Les cancers du bas rectum� L’intervention de référence comprend une exérèse

totale du rectum et du mésorectum

� Résection antérieure basse avec anastomose colo-anale

� Résection antérieure ultrabasse avec dissection intersphinctérienne

� Amputation abdomino-périnéale

� L’amputation abdomino-périnéale est réservée au tumeurs pour lesquelles une marge distale de 1 cm et/ou circonférentielle >1 mm ne peuvent pas être obtenue même après dissection intersphinctérienne

� Les éxérèses par voie endoanale sont réservées au T1 sm1N0

� Les éxérèses endoanales pour les autres stades et le wait and see sont du domaine de la recherche clinique