Bilan pré-thérapeutique des cancers du rectum

SEMINAIRE NATIONAL DU DESC DE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVEParis

Vendredi 31 mai 2013JJ Tuech

Introduction• Trt cancer rectal = exérèse chirurgicale

– Proctectomie avec exérèse du mésorectum– Résection étendue– Résection limitée– Chirurgie impossible, chirurgie inutile (méta)– Conservation sphincter / AAP

• objectifs du bilan pré-thérapeutique – extension locorégionale – Extension à distance – adapter la stratégie thérapeutique au patient et à sa tumeur

objectifs du bilan pré-thérapeutique

• l’extension de l’adénocarcinome rectal se fait dans la paroi rectale puis dans le mésorectum

• L’extension ganglionnaire se fait dans le mésorectum puis le long des axes mésentériques inférieurs ou plus rarement iliaques internes

• L’extension métastatique: foie, poumon (+frq colon)

• Tis ou T1sm1 (gg=0): tumorectomie• T1sm2-3 ->T2N0: chirurgie TME (RLR < 2%)• T3 ou N+ (RLR 10% chir seule)=> Rx Chimio préopératoire• métastases• marge distale

Circumferential margin Distal margin

• 5 cm rule: 1985• 2 cm consensus : 1997• Peroperative margin ≥ 1cm : 2005• Distal négative margin: 2011

< 1 mm : 80% de RL> 1 mm : 10% de RL

Does a subcentimeter distal resection margin adversely influence oncologic outcomes in patients with rectal cancer undergoing restorative proctectomy? Kiran RP . DCR 2011 ;54:157-63

RLR > 1cm : 4.3% RLR < 1 cm: 4.4%RLR > 5mm: 6.4% RLR < 5mm: 4.1%

objectifs du bilan pré-thérapeutique

• Objectif est de préciser– le degré d’envahissement de la tumeur dans la paroi rectale, le

mésorectum voire les organes de voisinage (T)– l’extension ganglionnaire dans le mésorectum (N)– la marge circonférentielle (MCR)– la distance entre le pôle inférieur de la lésion et l’appareil sphinctérien – Extension métastatique

• Les objectifs dépendent de la taille et de la localisation du cancer– petite tumeur du bas rectum: exérèse locale ?

» Extension dans la sous muqueuse

– cancer invasif: extension dans le mésorectum?• choix du traitement pré-opératoire

Explorations

• Toucher rectal– Systématique avant radiothérapie– Localisation tumeur ++ – hauteur• TR passif:hauteur / marge anale• TR actif hauteur / sphincter

3

2

1

•Fixité

toucher bidigital chez la femme•Taille•Type:

(ulcéré, bourgeonnant, infiltrant)

Toucher rectal

Temps essentiel: consigné dans le dossier (schéma daté)

évaluation sphinctérienne• Tonus• Contraction volontaire

Explorations

• Rectoscopie tube rigide (pole sup)• Coloscopie totale• Echoendoscopie-Echographie endorectale• Imagerie par résonance magnétique

Explorations

• Echoendoscopie

– Examen le plus précis pour le T (degré d’invasion pariétale)• précision diagnostique évaluée à 87,5% pour l’extension pariétale

– Ganglions (moins précis que pour le T)• suspicion de métastase

– juxta tumoraux– hypo-échogène– taille

» si > 5 mm: 50 à 70% de N+» Si < 4 mm : 20% de N+

• précision diagnostique évaluée à 76% pour l’extension ganglionnaire

Harewood GC Am J Gastroenterol 2005;100:808-16

Classification TNM (u)

Echographie Endo Rectale

• 7,5 MHz• 5 couches (interface, muqueuse, sous-muqueuse,

musculeuse, graisse)• usTNM * :

– uT1 : 2 premières couches– uT2 : envahissement couche hyperéchogène médiane – respect

couche hyperéchogène périphérique– uT3 : dépasse la couche hyperéchogène périphérique et

envahissement de la graisse péri-rectale– uT4 : organes de voisinage

* Hildebrandt, Dis. Colon Rectum 1985

T1 Tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse T2 Tumeur atteignant la musculeuse sans la dépasserT3 Tumeur atteignant la graisse péri-rectaleT4 Atteinte d’un organe pelvien N ADP ayant les caractères EER de malignité

Classification TNM

15 MHz

• Echo endoscopie indispensable si– Stades T1-T2– Petite tumeur– doute sur T3a-T3b– PTH bilatérale

• Limites– Opérateur dépendant– surestime les tumeurs T1 et T2 dans 15 % (infiltrat inflammatoire

péritumoral)– sténose– Fascia recti non visible– CRM

Imagerie par résonance magnétique

• précision diagnostique évaluée à 76% pour l’extension pariétale

• précision diagnostique évaluée à 69% pour l’extension ganglionnaire• 5 mm qui donne une sensibilité à 81 % avec une spécificité à 68 %• ganglion suspect si contours irréguliers ou signal hétérogène

MA performance IRM: Eisar alSukhni Ann Surg Oncol 2012;19;2212-2223

1/3 sup 1/3 moyen 1/3 inf

S1S2

S3S4

vertèbres sacrées

Siège de la tumeur Hauteur sur le rectum

Sagittale T2

1/3 sup

Distance pôle inf T/ bord sup. du muscle pubo-rectal

( ~ jonction ano-rectale )

> 7cm 2- 7 cm < 2cm

Sagittale T2

Siège de la tumeur Hauteur sur le rectum

1/3 moyen 1/3 inf

Imagerie par résonance magnétique

• Informations anatomiques– Fascia recti et mésorectum

Imagerie par résonance magnétique• Informations anatomiques

Localisation du cul de sac de Douglas

Imagerie par résonance magnétique

fiable pour la mesure de la marge circonférentielle de résection

T3 : marge > 10 mm

T3: Anapat: marge 3mm

mesure de la marge : zone tumorale la plus proche du fascia recti

Imagerie par résonance magnétique

• Importance majeure pour trier les patients à risque de récidive

• Limite liée à la résolution spatiale: il est difficile de mesurer 1mm

• Lancet (Beets-tan 2001): Avoir 5 mm en IRM pour avoir 100% de chance d’avoir 1mm lors de la chirurgie

• Tumeur à 1mm du fascia recti = probable atteinte du fascia (résection R1)

Imagerie par résonance magnétique

• Mesure par rapport à la musculeuse– Extramural spread– T3 faible• T3a < 1 mm, T3b 1 à 5 mm

Imagerie par résonance magnétique

• Mesure par rapport à la musculeuse– Extramural spread– T3 fort• T3c > 5 – 15 mm• T3d > 15mm

Traitement néo-adjuvantQuel cancer traiter ?

Tous les T3 ?

Mauvais T3Marge IRM < 1 mm Antérieur ou circulaire

Bon T3Marge IRM > 1 mm Postérieurintérêt

d’augmenter la marge

marge suffisante

Cas particulier des cancers du bas rectum

• Questions: atteinte du sphincter interne et marge

Cas particulier des cancers du bas rectum

• Infiltration sphinctérienne– Performances diagnostiques– Urban Radiology 2000 spec. 100% – Holzer Surgery 2003• 40 patients Cancer du bas rectum

– 11 (28%) infiltration du sphincter interne– 2 (5%) infiltration du sphincter interne et externe

1 faux positif de l’IRM

Aucun faux négatif

Pourquoi faire un bilan

• Pronostic – Risque de RLR, métastases– TNM

• Conservation sphinctérienne• Traitement néo-adjuvant

• Résultat fonctionnel

En pratique

• Pour tous les cancers du rectum– Examen clinique– Toucher rectal• Cancer / fonctionnel

– TDM TAP– Coloscopie totale

En pratique: siège de la tumeur

• Tumeur du haut rectum– Question: atteinte organe de voisinage?

• Chimio ou Rxchimio• Bonne localisation de la tumeur

• Tumeur du bas rectum– Question: conservation sphinctérienne – Atteinte du SI (EE,IRM)– Marge distale (IRM)– Marge latérale ???

IRM

TR ++EEIRM

Radiothérapie pour les T2 ?

En pratique: petite tumeur

• Petite tumeur– Question tumorectomie?

• échoendoscopie : uTis ou T1N0• diamètre < 3cm (accord)• exérèse monobloc complète• prenant toute l’épaisseur de la paroi rectale• pièce épinglée • Suture de la zone d’exérèse?

Nécessite sonde haute fréquence > 12 MHz

Niveau n %Sm 1 0/64 0Sm 2 8/82 10Sm 3 9/36 25

Petits cancersplace de l’exérèse trans-anale

• Surveillance– T1 SM1 – bien différencié – sans embols

• TME complémentaire– T1 SM3 ou T2 – exérèse incomplète – embols +

• T1 SM2 discussion en RCP

• TME complémentaire : quand?– TME de rattrapage (délai récidive 20 mois)

• 55% vs 94% survie Baron DCR 95 • 56% vs 75% survie Madbouly DCR 05

– TME immédiate : < 1 mois• Contrôle local & survie identique

Hahnloser D. DCR 05

En pratique: traitement néoadjuvant ?

• Chirurgie d’emblée– u T 1-2 N0 et pour certains T3a-b

• radiochimiothérapie– u T 3-4 N+ CRM EE

IRM

Evaluation trt néoadjuvant• Évaluation plus difficile car fibrose et inflammation difficile a

différencier de la tumeur (précision IRM 78%)• 3 possibilités

– Régression– Pas de modification– Aggravation (phénomènes fibro-inflammatoire – Rx)

• A demander le plus a distance possible de la fin des rayons

Conclusion

• Évaluation extension locale et a distance– TR, Coloscopie, TDM TAP – EE : différencier T2 et T3– IRM : CRM et extension dans le mésorectum

• Ce bilan permet la discussion en RCP d’oncologie pour une prise en charge adaptée