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Enonc

Interne au SMUR, vous intervenez au domicile de Monsieur W.N., 49 ans, sur lappel de sa

femme qui la retrouv, en rentrant de son travail, couch sur le sol de sa cuisine, inconscient.

A votre arrive, Monsieur W.N. est toujours inconscient. La temprature est 35,4C ; la

pression artrielle est 137/86 mmHg ; la frquence cardiaque est rgulire, 107 bpm ; la

frquence respiratoire est 10/min, la Sp02 97%. A la stimulation douloureuse, il ne rpond

pas, entrouvre les yeux et prsente un mouvement dvitement non adapt des membres. Les

pupilles sont en mydriase intermdiaire, ractives. Vous observez une raideur gnralise de

tout le corps ; les rflexes osto-tendineux sont vifs, les rflexes cutans plantaires en

extension. Lauscultation cardio-pulmonaire est normale. Lexamen de labdomen retrouve une

voussure sus-pubienne et une diminution des bruits hydro-ariques. Il nexiste aucun signevident de traumatisme.

Linterrogatoire de Madame N. est difficile compte-tenu de son tat danxit. A ses dires,

son mari ne boit pas dalcool, ne fume pas et ne consomme pas de drogue. Elle ajoute qu il

a pu faire une btise car il allait trs mal ces derniers temps . Mr W.N. navait pas

dantcdents mdicaux particuliers mais, selon sa femme, il prenait beaucoup de cachets

pour dormir, pour langoisse et pour la dprime.

En examinant rapidement les lieux, vous retrouvez sur sa table de chevet et dans son armoire

Pharmacie, des boites de zolpidem (Stilnox), bromazpam (Lexomil), clomipramine

(Anafranil) et de paractamol, dont certaines sont vides.

Question N1Calculez le score de Glasgow.

Question N2

Quels sont les 3 gestes durgence (diagnostiques ou thrapeutiques) raliser immdiatement?

Question N3

Quels sont les autres lments de la prise en charge diagnostique et thrapeutique immdiate ?

Vers quel type dtablissement acheminez-vous Mr W.N. ?

Question N4

Mr W.N. est hospitalis pour la suite de la prise en charge, avec un tat hmodynamique

stable et un examen neurologique inchang, sans signe de localisation.

Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ? Justifiez. Quelles en sont les complications potentielles ?

Question N5

Quel bilan demandez-vous en urgence ? Que recherchez-vous ?

Question N6

LECG suivant vous est fourni pour analyse (Iconographie 1). Quen concluez-vous ?

Question N7Quelle est votre attitude thrapeutique ?

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Question N8

Vous reprenez linterrogatoire de Mme N., selon elle Mr W.N. navait pas dantcdents

psychiatriques particuliers : tout a commenc depuis le dcs de sa mre il y a un an , il

se reprochait de navoir pas assezpris soin delle, de ne pas avoir t prs delle au moment

de sa mort . Il y pensait tout le temps et a lempchait de travailler, de manger, de dormir,

de vivre . Ces derniers temps il disait mme quil allait bientt la rejoindre.

Quels sont les troubles psychopathologiques prsents par ce patient ?

Question N9

Votre prise en charge est efficace et le patient, stabilis et parfaitement veill, vous remercie

de lui avoir sauv la vie. Quelle mesure faut-il prvoir avant sa sortie du service ? Pourquoi ?

Iconographie 1

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CORRECTION DU PQRST 42

Q1/ 4 pointsGlasgow Coma Scale = M4+V1+Y2 = 7 (Glasgow connaitre +++) 1+1+1+1

Q2/ 9 points

Proxygnation au masque avant intubation orotrachale pour ventilation

mcanique = LVAS-IOT squence rapide puis VM (score de Glasgow < 8)

Scope - ECG +++

Dextro - Glycmie +++

Si plus de 3 items = 0 la Q2/

3

3

3

Q3/ 11 points

Essayer destimer lheure de dbut de lintoxication, rcuprer boites et blisters

Pose de VVPRchauffer le patient : couverture de survieSonde naso-gastrique, charbon activ ventuellement (dlai dpass)

Sonde urinaireAucun antidote justifi ce stade OU Pas de flumaznil (si flumaznil : 0 la

Q3/ car risque de convulsions, dEME dans ce contexte de suspicion

dintoxication aux tricycliques)

Surveillance rapprochepar scope ECG continu, TA, FC, Sp02, FR, surveillance

neurologique (convulsions)

Transfert en Ranimation (PMZ),si possible dun centre disposant dun plateau

technique pour assistance circulatoire

1

11

NC

1

2

2

3 (PMZ)

NC

Q4/ 16 points(POLY)INTOXICATION MEDICAMENTEUSE VOLONTAIRE (PMZ) :

Intoxication aux antidpresseurs tricycliques OU lanafranil : toxidrome

compatible avec syndrome anticholinergique, syndrome pyramidal

Intoxication au paractamol voquer systmatiquement (prsent sur les lieux)

Intoxication aux benzodiazpines OU au bromazpam: coma calme,hypoventilation, bromazpam sur les lieux.

Complications:

Cardiaques : TDR supraventriculaires/ventriculaires, TDC, TV, FV, ACR

Vasculaires : hypoTA, collapsus

Respiratoires : Dtresse respiratoire aigu, pneumopathie dinhalation

Neurologiques : convulsions, EME

Hpatiques :hpatite aigu, hpatite fulminante

Rnales :rhabdomyolyse, insuffisance rnale aigu

2 (PMZ)

2

1 + 1

2

1

1

1

1

11

1

Q5/ 15 points

Dosage des toxiques :

Paractamolmie analyser sur le nomogramme (PMZ)

Pas de dosage de tricycliques ni des BZD : pas dintrt ici

Alcoolmie

Garder un tube sanguinen srothque

Bilan biologique sanguin standard :

Glycmie (hypoglycmie ?)

Ionogramme-ure-cratinine (HypoK+ avec les tricycliques ; IRA ?)

2 (PMZ)

NC

NC

1

NC1

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Gaz du sang-Lactates : acidose mtabolique ?

CPK : rhabdomyolyse aigu ?

TP, ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine totale : insuffisance hpatique ?

NFS, plaquettes ; TCA, fibrinogne

ECG : TDR SV/V ?

Radiographie thoracique : pneumopathie dinhalation?ECBU aprs sondage vsical, Hmocultures

1 + 1

1 + 1

1 + 1NC

2

2 + 1

NC

Q6/ 10 points

Perturbations de lECG:

Tachycardie 130/mn

QRS largi > 120 msec

QT largi

En faveur duneintoxication massive aux tricycliques aveceffet stabilisateurde membrane

2

2

NC

1 + 4

Q7/ 10 points

Perfusion de bicarbonate molaire en urgence (PMZ)Si arythmie ventriculaire : CEE, lidocane

Si choc rfractaire : assistance circulatoire (ECMO)

Surveillance : ECG, TA

5 (PMZ)

NC

1

3 + 1

Q8/ 15 points

EPISODE DEPRESSIF MAJEUR

Tristesse de lhumeur (aboulie, anhdonie), trouble des fonctionsinstinctuelles (apptit, sommeil)

Retentissement socio-professionnel majeurDans un contexte deDEUIL PATHOLOGIQUE

Chronique > 6 mois, suite au dcs de sa mre

Apparition de symptmes psychiatriques chez un patient sans antcdents

Culpabilit excessive

5

1

1

5

1

1

1

Q9/ 10 points

Entretien avec le psychiatre AVANT la sortie du service de Ranimation

Pour valuation du risque de rcidive de suicideHospitalisation si besoin en Psychiatrie

5

5

Rfrences programme de lENC044. Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge.070. Deuil normal et pathologique189. Conduite suicidaire chez l'adolescent et chez l'adulte.209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.214. Principales intoxications aigus.284. Trouble de la conduction intra-cardiaque.309. lectrocardiogramme : indications et interprtation.199. tat confusionnel et trouble de conscience.230. Coma non traumatique.

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COMMENTAIRES

Pour les dossiers de ra apprenez une prise en charge standard (mise en condition, bilan,surveillance) que vous pourrez rutiliser pour tous les dossiers. Surtout ne jamais oublier les

mots cls scope, surveillance, transfert urgent en ra(potentiels PMZ).

Les questions 1 et 2 ont t bien russies, le rchauffement du patient a souvent t mis la

question 2 mais il est moins urgent que les autres items. Certains tudiants ont oubli de

reprendre les lments quils avaient cits la Q2 dans la Q3.

Aux questions 2 et 3, il faut se mettre dans les conditions de lnonc, vous tes au

domicile du patient : vous devez raliser les premiers gestes durgence, mettre en condition le

patient, et lacheminer rapidement en ra (pas de paraclinique ici). Attention ne pas

oublier la surveillance (+++). Beaucoup dtudiants ont propos une norme liste dexamenscomplmentaires (IRM crbrale ???!) ces questions alors quil sagit dune prise en charge

pr-hospitalire.

- Ladministration de N-actyl-cystine est trs rarement dbute en pr-hospitalier, elle nest

justifie que si lon pense que lintoxication est dpasse de 8h.

- Laspiration gastrique et le charbon sont rservs aux intox de moins de 1-2h. Eviter

dutiliser le flumaznil (Anexate): pige classique dans les intox.

Pour les questions 4 et 5, il ne fallait pas passer ct du paractamol, voquer

systmatiquement dans les dossiers dintox md, surtout si il est mentionn dans lnonc !

- Beaucoup dtudiants ont oubli de citer le nom des mdicaments ou la classe, ceci est trs

important car le risque potentiel nest pas le mme pour toutes les substances.-Noubliez pas de dcrire le toxidrome que vous observez.

- Pour les examens complmentaires loubli de la paractamolmie et de lECGvalaient un

zro car la prise en charge pouvait tre compltement diffrente selon le rsultat de ces

examens. Dosage des toxiques : paractamolmie(nomogramme) + srothquesuffisent,

les autres dosages ne sont pas recommands (ventuellement un screening mais ne change pas

la prise en charge).

LECGtait difficile : pour ne pas perdre de points il fallait voquer leffet stabilisateur de

membrane chez un patient qui a ingurgit beaucoup dAnafranil et ne surtout pas oublier

lantidote des tricycliques,le bicarbonate molaire (++++) puis surveillerce patient. Il ne

sagit pas dune tachycardie ventriculaire malgr laspect trompeur sur certaines drivations(en DII et V5 on confond les complexes QRS et les ondes T), les ondes P sont masques par

les ondes T mais on les voit en aVL. En aVF on voit bien les QRS larges et llargissement

majeur du QT.

Pour les questions 8 et 9 : on a accept les termes syndrome dpressif ou synonymes ds lors

qu'ils taient justifis.

- La survenue de symptmes psychiatriqueschez un patient sans antcdents dfinit le deuil

pathologique. Beaucoup dtudiants sont passs ct du syndrome dpressif cause de la

dfinition du DSM IV de lpisode dpressif majeur.

- On peut avoir un vrai pisode dpressif majeur mme chez un patient en deuil, on hsiteparfois parler de dpression dans la phase aige du deuil car les symptmes "normaux" du

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deuil ressemblent ceux de la dpression mais ici le dcs de la mre a eu lieu 1 an avantet

les symptmes sont trs marqusavec ralentissement important, inhibition de toutes les

activits antrieures, dvalorisation et ides de mort, il s'agit donc d'un rel pisode dpressifet non d'un deuil banal.

D'aprs le DSM IV, les symptmes suivants aident diffrencier un pisode dpressif dans

le cadre d'un deuil pathologique d'un deuil "normal" :culpabilit propos de choses autres

que les actes entrepris ou non entrepris par le survivant l'poque du dcs, ides de mort

chez le survivant ne correspondant pas au souhait d'tre mort avec la personne dcde,

sentiment morbide de dvalorisation, ralentissement psychomoteur marqu, altration

profonde et prolonge du fonctionnement, hallucinations autres que celles d'entendre la voix

ou de voir transitoirement l'image du dfunt.