pour l'obtention du doctorat en...

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

Etude de la densité minérale osseuse par absorptiometrie biphotonique

chez les asthmatiques sous corticoïdes inhales

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………………………..

PAR

Mme. Siham SADNI

Née le 08 Février 1983 à Fès De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Corticoïdes inhalés – Absorptiométrie biphotonique à rayons X – Asthme –

Ostéoporose – Densité minérale osseuse.

JURY Mr. J. BOURKADI PRESIDENT Professeur de Pneumo-phtisiologie Mr. A. BEZZA RAPPORTEUR Professeur de Rhumatologie Mr. A. ABID Professeur de Pneumo-phtisiologie Mr. L. ACHEMLAL Professeur Agrégé de Rhumatologie

JUGES

AA AAllllaahh

TToouutt ppuuiissssaanntt

QQuuii mm’’aa iinnssppiirréé

QQuuii mm’’aa gguuiiddéé ddaannss llee bboonn cchheemmiinn

JJee vvoouuss ddooiiss ccee qquuee jjee ssuuiiss ddeevveennuu

LLoouuaannggeess eett rreemmeerrcciieemmeennttss

PPoouurr vvoottrree cclléémmeennccee eett mmiisséérriiccoorrddee

AAUU PPRROOPPHHEETTEE,, àà ssaa ffaammiillllee eett àà sseess

ccoommppaaggnnoonnss..

AA ffeeuu ssaa mmaajjeessttéé llee rrooii HHAASSSSAANN IIII

QQuuee ddiieeuu ll’’aaccccuueeiillllee ddaannss ssaa ssaaiinnttee MMiisséérriiccoorrddee

AA SSaa MMaajjeessttéé llee RRooii MMoohhaammmmeedd VVII

CChheeff ssuupprrêêmmee eett cchheeff dd’’ééttaatt mmaajjoorr ggéénnéérraall ddeess

FFoorrcceess RRooyyaalleess..

RRooii dduu MMAARROOCC eett ggaarraanntt ddee ssoonn

iinnttééggrriittéé tteerrrriittoorriiaallee

QQuuee DDiieeuu llee gglloorriiffiiee eett pprréésseerrvvee ssoonn RRooyyaauummee..

AA ssoonn AAlltteessssee RRooyyaallee llee pprriinnccee hhéérriittiieerr

MMoouullaayy HHaassssaann

QQuuee DDiieeuu llee ggaarrddee..

AA ssoonn AAlltteessssee RRooyyaallee llee pprriinnccee hhéérriittiieerr

MMoouullaayy RRaacchhiidd

QQuuee DDiieeuu llee ggaarrddee..

AA ttoouuttee llaa ffaammiillllee rrooyyaallee ……

AA MMoonnssiieeuurr llee MMééddeecciinn GGéénnéérraall ddee BBrriiggaaddee

AALLII AABBRROOUUQQ

PPrrooffeesssseeuurr dd’’oottoo--rrhhiinnoo--llaarryynnggoollooggiiee ddee VVAALL--DDEE--

GGRRAACCEE

IInnssppeecctteeuurr dduu sseerrvviiccee ddee ssaannttéé ddeess FFAARR

EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree ggrraanndd rreessppeecctt eett nnoottrree

pprrooffoonnddee ccoonnssiiddéérraattiioonn

AA MMoonnssiieeuurr llee mmééddeecciinn CCoolloonneell MMaajjoorr

MMOOHHAAMMEEDD HHAACCHHIIMM

PPrrooffeesssseeuurr ddee CCHHUU ddee mmééddeecciinnee iinntteerrnnee

MMééddeecciinn cchheeff ddee ll’’HHMMIIMMVV--RRAABBAATT

EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree rreessppeecctt eett nnoottrree pprrooffoonnddee

ccoonnssiiddéérraattiioonn..

AA MMoonnssiieeuurr llee mmééddeecciinn CCoolloonneell MMaajjoorr

MM..AATTMMAANNII

PPrrooffeesssseeuurr dd’’aanneesstthhééssiiee eett rrééaanniimmaattiioonn

DDiirreecctteeuurr ddee ll’’EERRSSSSMM eett ddee ll EERRMMIINN

EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree rreessppeecctt eett nnoottrree pprrooffoonnddee

ccoonnssiiddéérraattiioonn..

AA MMoonnssiieeuurr LLee LLTT--CCoolloonneell dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn

AA.. KKRRAAMMDDAA

CChheeff ddee ddiivviissiioonn ééllèèvveess ssoouuss ooffffiicciieerrss ddee ll’’EERRSSSSMM..

AA MMoonnssiieeuurr LLee ccoommmmaannddaanntt dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn

kk ..SSAAAADDII

CChheeff ddeess sseerrvviicceess aaddmmiinniissttrraattiiffss ddee ll’’EERRSSSSMM

AA MMoonnssiieeuurr LLee ccoommmmaannddaanntt dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn

AA..RRAADDII

CChheeff ddee bbuurreeaauu ddee ssééccuurriittéé ddee ll’’EERRSSSSMM

AA MMoonnssiieeuurr LLee CCaappiittaaiinnee dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn

MM..LLAAAALLOOUU

CChheeff ddee bbuurreeaauu ééttuuddeess ddee ll’’EERRSSSSMM

AA llaa mméémmooiirree ddee mmaa TTRREESS cchhèèrree ggrraanndd--mmèèrree ZZaahhrraa

TTAAKKII ::

JJee ttee ffaaiiss cceettttee ddééddiiccaaccee ttoouutt eenn aayyaanntt ddee ggrroosssseess llaarrmmeess aauuxx

yyeeuuxx,, ttuu eessppéérraaiiss ttaanntt mmee vvooiirr ddoocctteeuurr eett aassssiisstteerr àà mmaa

ssoouutteennaannccee,, mmaaiiss DDIIEEUU aa vvoouulluu qquuee ttuu nnoouuss qquuiitttteess bbiieenn

aavvaanntt..

QQuuee DDIIEEUU aaiitt ttoonn ââmmee ddaannss ssaa ssaaiinnttee mmiisséérriiccoorrddee..

--AA mmaa cchhèèrree mmèèrree ::

VVoouuss êêtteess ll’’eexxeemmppllee dduu ssaaccrriiffiiccee eett dduu ddéévvoouueemmeenntt,, vvoottrree aammoouurr eett

vvoottrree bbiieennvveeiillllaannccee ééttaaiieenntt eett rreesstteerroonntt iinnddiissppeennssaabblleess àà ttoouutteess lleess ééttaappeess

ddee mmaa vviiee..

LLeess mmoottss ssoonntt iinnccaappaabblleess dd’’eexxpprriimmeerr ll’’aammpplleeuurr ddee mmoonn aammoouurr eett mmaa

pprrooffoonnddee rreeccoonnnnaaiissssaannccee..

--AA mmoonn cchheerr ppèèrree ::

VVoottrree sseennss dduu ddeevvooiirr,, vvoottrree ccoonndduuiittee eexxeemmppllaaiirree eett vvoottrree iimmmmeennssee

tteennddrreessssee ééttaaiieenntt àà ll’’oorriiggiinnee dd’’uunn bboonnhheeuurr eett dd’’uunnee ssttaabbiilliittéé ffaammiilliiaallee

eexxcceeppttiioonnnneellss..

JJee vvoouuss ddooiiss ttoouutt,, vvoottrree eexxeemmppllee eesstt ppoouurr mmooii ll’’éétteerrnneell ssoouurrccee

dd’’iinnssppiirraattiioonn..

VVoouuss aavveezz ttaanntt aatttteenndduu mmaa ssoouutteennaannccee eett mmooii jjee pprriiaaiiss DDIIEEUU ppoouurr

qquuee vvoouuss ppuuiissssiieezz yy aassssiisstteerr..

QQuuee DDIIEEUU vvoouuss aaccccoorrddee,, mmeess cchheerrss ppaarreennttss,, lloonngguuee vviiee eett bboonnnnee

ssaannttéé aavveecc ll’’eessppooiirr ddee vvoouuss aappppoorrtteerr llee mmaaxxiimmuumm ddee ssaattiissffaaccttiioonn..

AA mmeess ffrrèèrreess JJaammaall EEddddiinnee eett ZZiinnee EEll AAbbiiddiinnee,, lleeuurrss

ééppoouusseess ::SSaammiirraa eett SSoouummiiaa eett lleeuurrss eennffaannttss ::AAyyaa,,FFaattiimmaa

ZZaahhrraa,,AAssssyyaa eett ZZaayynneebb..

AA mmeess ssœœuurrss SSaalliimmaa eett ssoonn ppeettiitt IIllyyeess ,,FFaaddoouuaa eett KKaaoouuttaarr..

EEnn ssoouuvveenniirr ddeess iinnssttaannttss iinnoouubblliiaabblleess ppaassssééss eennsseemmbbllee..

JJee sseerraaii ttoouujjoouurrss àà vvooss ccoottééss eett jjee vvoouuss ssoouuhhaaiittee uunnee vviiee pplleeiinnee ddee

bboonnhheeuurr eett ddee rrééuussssiittee..

AA mmoonn ttrrèèss cchheerr ééppoouuxx EEllaammiinn MMAARRNNOOUUCCHHEE ::

MMeerrccii dd’’êêttrree ttoouutt llee tteemmppss àà mmeess ccoottééss.. AAuuccuunnee ddééddiiccaaccee nn’’eesstt

ccaappaabbllee dd’’eexxpprriimmeerr mmoonn aammoouurr..

AA mmaa bbeellllee ffaammiillllee ::

MMoohhaammeedd MMAARRNNOOUUCCHHEE,, ZZoohhrraa GGHHAANNII,, NNaajjiiaa

MMAARRNNOOUUCCHHEE,, BBoouucchhrraa MMAARRNNOOUUCCHHEE eett NNaajjiibb

MMAARRNNOOUUCCHHEE..

--AA mmeess oonncclleess ::

AAbbddeerraazzaakk eett ssoonn ééppoouussee FFoouuzziiaa,, AAbbddeellmmaajjiidd eett ssoonn ééppoouussee

MMoouummnnaa «« mmaammaa »»,, MMoohhaammeedd eett ssoonn ééppoouussee «« ttaattaa HHoouurriiaa »» eett

AAbbddeellkkaaddeerr eett ssoonn ééppoouussee «« HHaajjjjaa FFaattiimmaa »»..

--EEtt mmeess ttaanntteess ::

FFoouuzziiaa eett ssoonn ééppoouuxx,, FFaattiihhaa,, KKhhaammssaa eett ssoonn ééppoouuxx «« aammii JJiillaallii »»..

QQuu’’iillss ttrroouuvveenntt ttoouuss iiccii ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmoonn aaffffeeccttiioonn eett mmoonn ffiiddèèllee

aattttaacchheemmeenntt.. QQuuee DDIIEEUU vvoouuss ccoommbbllee ddee bboonnhheeuurr eett vvoouuss pprrêêttee lloonngguuee

vviiee..

-- AA mmeess ccoouussiinnss eett ccoouussiinneess ::

Abdelkader et sa petite islam, Yasmine, Nihad, Amine, Chirif, Dina,

Widad, Soundous, Naoufal, Anis, Safa, Marwa, Ghassane, Leila, Nadia,

Wijdane, Kamal et Badr.

JJee vvoouuss ssoouuhhaaiittee uunnee vviiee pplleeiinnee ddee bboonnhheeuurr eett ddee rrééuussssiittee..

--AA llaa mméémmooiirree ddee ::

-- MMeess ggrraannddss ppaarreennttss :: -- DDAAOOUUDDII MMOOHHAAMMEEDD

-- SSAADDNNII MMOOHHAAMMEEDD

-- SSAADDNNII FFAATTNNAA

- AHMED BECHRI : camarade de classe au lycée, qui rêvait tant de

devenir officier et d’assister à ma thèse.

QQuuee DDIIEEUU aaiitt vvooss ââmmeess ddaannss ssaa ssaaiinnttee mmiisséérriiccoorrddee..

-- AA mmaa pprroommoottiioonn ddeess EEllèèvveess OOffffiicciieerrss ddee ll’’EERRSSSSMM 22000011 ::

- En particulier : Imane LEMOUFID, Nassima LAMZOURI,Houyam

GHARBAOUI, Kaoutar SEFIANI, Amine MESKINE ,Zakaria LKHADER,

Abdelhak MAGHOUS, Aymen ELFAROUKI, Ahmed ELGAZZAR, Anouar

KADDAF, Adil ZEGMOUT, Youssef HNACHE.

EEnn ssoouuvveenniirr ddeess jjooiieess eett ddiiffffiiccuullttééss qquuee nnoouuss aavvoonnss ppaarrttaaggééeess..

JJee vvoouuss ssoouuhhaaiittee ttoouutt llee bboonnhheeuurr ddaannss vvoottrree vviiee pprrooffeessssiioonnnneellllee eett

ffaammiilliiaallee..

--AA mmeess aanncciieennss eett mmeess jjeeuunneess,, àà ttoouuss lleess EEllèèvveess OOffffiicciieerrss

mmééddeecciinnss,, ddeennttiisstteess eett pphhaarrmmaacciieennss ddee ll’’EERRSSSSMM..

JJee vvoouuss ssoouuhhaaiittee pplleeiinn ddee ccoouurraaggee eett ddee pprroossppéérriittéé..

-- AA TToouutt llee ppeerrssoonnnneell ddee ll’’EERRSSSSMM

-- AA ttoouuss mmeess ccoollllèègguueess mmééddeecciinnss cciivviillss eett mmiilliittaaiirreess..

QQuuee DDIIEEUU nnoouuss aaiiddee àà aaccccoommpplliirr nnoottrree nnoobbllee mmiissssiioonn..

-- AA mmeess aammiiss dd’’eennffaannccee àà FFèèss..

-- AA ttoouuss cceeuuxx qquuii mm’’oonntt eennsseeiiggnnéé ::

-- MMeess pprrooffeesssseeuurrss ddee pprriimmaaiirree,, ddee ccoollllèèggee eett ddee llyyccééee..

-- MMeess pprrooffeesssseeuurrss àà llaa ffaaccuullttéé ddee mmééddeecciinnee eett ddee pphhaarrmmaacciiee ddee RRaabbaatt

-- PPrrooffeesssseeuurrss,, ssppéécciiaalliisstteess,, rrééssiiddaannttss,, ddeess sseerrvviicceess ooùù jj’’aaii eeuu llaa

pprréécciieeuussee ooccccaassiioonn ddee ppaasssseerr mmeess ssttaaggeess aauu ccoouurrss ddee mmeess ééttuuddeess mmééddiiccaalleess..

JJee ssaaiissiiss cceettttee ooccccaassiioonn ppoouurr vvoouuss eexxpprriimmeerr mmoonn eessttiimmee eett mmaa

pprrooffoonnddee rreeccoonnnnaaiissssaannccee..

-- AA ttoouuss cceeuuxx qquuii oonntt ppaarrttiicciippéé ddee pprrèèss oouu

ddee llooiinn àà llaa rrééaalliissaattiioonn ddee ccee ttrraavvaaiill..

VVeeuuiilllleezz aacccceepptteerr mmeess rreemmeerrcciieemmeennttss lleess pplluuss ssiinnccèèrreess..

-- AA ttoouuss cceeuuxx qquuee jj’’aaii oommiiss iinnvvoolloonnttaaiirreemmeenntt ddee cciitteerr..

RREEMMEERRCCIIEEMMEENNTTSS

AA NNOOTTRREE MMAAIITTRREE EETT PPRREESSIIDDEENNTT

DDEE TTHHEESSEE MMOONNSSIIEEUURR BBOOUURRKKAADDII JJAAMMAALL

PPRROOFFEESSSSEEUURR DDEE PPNNEEUUMMOO--PPHHTTIISSIIOOLLOOGGIIEE

CChheerr MMaaîîttrree vvoouuss nnoouuss ffaaiitteess uunn ggrraanndd hhoonnnneeuurr eenn aacccceeppttaanntt ddee

pprrééssiiddeerr cceettttee tthhèèssee..

NNoouuss vvoouuss rreemmeerrcciioonnss iinnffiinniimmeenntt ppoouurr vvoottrree aaiiddee pprréécciieeuussee eett ddee

nnoouuss aavvooiirr ppeerrmmiiss ddee rreeccrruutteerr ddeess ppaattiieennttss ddee vvoottrree sseerrvviiccee..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr ddaannss ccee ttrraavvaaiill nnoottrree hhaauuttee ccoonnssiiddéérraattiioonn aaiinnssii qquuee

nnoottrree pprrooffoonndd rreessppeecctt..

AA NNOOTTRREE MMAAIITTRREE EETT RRAAPPPPOORRTTEEUURR

DDEE TTHHEESSEE MMOONNSSIIEEUURR BBEEZZZZAA AAHHMMEEDD

PPRROOFFEESSSSEEUURR DDEE RRHHUUMMAATTOOLLOOGGIIEE

JJee nnee ssaauurraaiiss ccoommmmeenntt vvoouuss rreemmeerrcciieerr ppoouurr ll’’iinnttéérrêêtt qquuee vvoouuss aavveezz

ppoorrttéé àà ccee ttrraavvaaiill..

VVoottrree ssyymmppaatthhiiee,, vvoottrree mmooddeessttiiee,, vvooss qquuaalliittééss hhuummaaiinneess eett

pprrooffeessssiioonnnneelllleess ssuusscciitteenntt mmaa pprrooffoonnddee aaddmmiirraattiioonn..

VVeeuuiilllleezz ccrrooiirree,, cchheerr mmaaîîttrree,, ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmeess sseennttiimmeennttss lleess pplluuss

rreessppeeccttuueeuuxx eett mmaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee..

AA NNOOTTRREE MMAAIITTRREE EETT JJUUGGEE DDEE TTHHEESSEE

MMOONNSSIIEEUURR AABBIIDD AAHHMMEEDD

PPRROOFFEESSSSEEUURR DDEE PPNNEEUUMMOO--PPHHTTIISSIIOOLLOOGGIIEE

JJee ssuuiiss ttrrèèss sseennssiibbllee àà ll’’hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss mmee ffaaiitteess eenn aacccceeppttaanntt ddee

ffaaiirree ppaarrttiiee ddeess mmeemmbbrreess dduu jjuurryy..

VVeeuuiilllleezz aacccceepptteerr mmeess ssiinnccèèrreess rreemmeerrcciieemmeennttss eett mmoonn pprrooffoonndd

rreessppeecctt..

AA NNOOTTRREE MMAAIITTRREE EETT JJUUGGEE DDEE TTHHEESSEE

MMoonnssiieeuurr AACCHHEEMMLLAALL LLaahhsseenn

PPrrooffeesssseeuurr aaggrrééggéé ddee rrhhuummaattoollooggiiee

VVoouuss aavveezz aacccceeppttéé aavveecc ggrraannddee aammaabbiilliittéé ddee jjuuggeerr ccee ttrraavvaaiill..

CCeett hhoonnnneeuurr mmee ttoouucchhee iinnffiinniimmeenntt eett jjee ttiieennss àà vvoouuss eexxpprriimmeerr cchheerr

mmaaîîttrree mmaa ttrrèèss hhaauuttee ccoonnssiiddéérraattiioonn eett mmeess sseennttiimmeennttss rreessppeeccttuueeuuxx..

AAuu ppeerrssoonnnneell mmééddiiccaall eett ppaarraammééddiiccaall dduu CCeennttrree ddee

RRhhuummaattoollooggiiee eett RRéééédduuccaattiioonn FFoonnccttiioonnnneellllee ddee HHMMIIMMVV,, eenn

ppaarrttiiccuulliieerr lleess tteecchhnniicciieennnneess dd’’oossttééooddeennssiittoommééttrriiee SSaalleehhaa eett

NNoouurraa,, SSaaaaddiiaa,,NNaaddiiaa,,CChhaaaabbii..

VVoouuss ffoouurrnniisssseezz uunn eeffffoorrtt ccoonnssiiddéérraabbllee aauu sseerrvviiccee ddeess mmaallaaddeess,, eett

vvoouuss nn’’aavveezz ppaass hhééssiittéé àà mmee ffoouurrnniirr ll’’aaiiddee nnéécceessssaaiirree mmaallggrréé vvooss cchhaarrggeess

pprrooffeessssiioonnnneelllleess..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee llaa pplluuss

ssiinnccèèrree..

Liste des abréviations

OP : ostéoporose

PTH : Parathormone

OPG : Ostéoprotégérine

D-pyr : désoxypyridinoline

CTX : C-Telo peptide

PR : polyarthrite rhumatoïde

IC : intervalle de confiance

NO : L’oxyde nitrique

DMO : densité minérale osseuse

RR : Risque relatif

DS : deviation standard

ACR : American college of rheumatology

SMR : Société Marocaine de Rhumatologie

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

CS : Corticostéroïdes

CI : corticoïdes inhalés

BP : biphosphonates

VEMS : Volume expiratoire maximal seconde

CV : capacité vitale

DEP : débit expiratoire de pointe

IMC : indice de masse corporelle

Sommaire

INTRODUCTION ..................................................................................................................... 1

RAPPEL THEORIQUE ............................................................................................................ 3

L'Ostéoporose cortisonique

I-INTRODUCTION ..................................................................................................................... 5

II-DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES .................................................................................... 6

III-PHYSIOPATHOLOGIE ....................................................................................................... 7

3.1. Effets sur le métabolisme phosphocalcique................................................................ 8

3.1.1. Vitamine D et absorption calcique ..................................................................... 8

3.1.2. Parathormone (PTH) ............................................................................................ 8

3.2. Effets des glucocorticoïdes sur les cellules osseuses ................................................ 9

3.2.1. Effets sur les ostéoclastes ................................................................................... 9

3.2.2. Effets sur les ostéoblastes ................................................................................... 11

3. 3. Glucocorticoïdes et stéroïdes sexuels ......................................................................... 13

3.4. L’oxyde nitrique (NO) ..................................................................................................... 14

IV-DONNÉES CLINIQUES ....................................................................................................... 15

V-CORTICOSTÉROÏDES ET DENSITÉ MINÉRALE OSSEUSE ....................................... 19

VI-CORTICOSTÉROÏDES ET FRACTURES ......................................................................... 21

VII-PRÉVENTION DE L’OSTÉOPOROSE CORTISONIQUE ........................................... 22

A-Mesures générales .............................................................................................................. 22

B-Mesures spécifiques ........................................................................................................... 23

VIII-RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE ....................................................... 26

IX-CONCLUSION ....................................................................................................................... 31

ASTHME

I-Définition ................................................................................................................................. 33

II-Epidémiologie ....................................................................................................................... 33

III-Physiopathologie ............................................................................................................... 34

IV-Diagnostic ............................................................................................................................. 36

1-Interrogatoire ...................................................................................................................... 36

2-Examen clinique .................................................................................................................. 37

3- Explorations fonctionnelles ............................................................................................... 38

4-Autres explorations ............................................................................................................. 39

5-Evaluation de la sévérité de l’asthme .............................................................................. 40

6-Rechercher les facteurs déclenchants ............................................................................ 41

V-Traitement .............................................................................................................................. 41

1-GESTION DES FACTEURS AGGRAVANTS ........................................................................ 41

2-ÉVICTION ALLERGÉNIQUE ................................................................................................ 42

3-IMMUNOTHÉRAPIE ............................................................................................................. 42

4-CORTICOSTÉROÏDES ......................................................................................................... 43

5-β2-ADRÉNERGIQUES .......................................................................................................... 46

5.1.β2 adrénergiques de courte durée d’action ......................................................... 46

5.2.β2 adrénergiques de longue durée d’action .......................................................... 47

6-ANTICHOLINERGIQUES ..................................................................................................... 47

7-THÉOPHYLLINE ................................................................................................................... 48

8-CROMONES .......................................................................................................................... 48

9-ANTILEUCOTRIÈNES .......................................................................................................... 49

10-IMMUNOSUPPRESSEURS ................................................................................................. 49

VI-Prise en charge .................................................................................................................... 50

1-GÉNÉRALITÉS ...................................................................................................................... 50

2-ÉDUCATION ......................................................................................................................... 55

3-TRAITEMENT DE FOND ..................................................................................................... 58

VII- Conclusion .......................................................................................................................... 60

PARTIE PRATIQUE

MATERIEL ET METHODES ...................................................................................................... 62

1. Patients ................................................................................................................................ 63

2. Données cliniques .............................................................................................................. 64

3. Etude de la DMO ................................................................................................................ 65

4-analyse statistique .............................................................................................................. 69

RÉSULTATS .................................................................................................................................. 70

I- La population étudiée ........................................................................................................... 71

1-L’âge ..................................................................................................................................... 71

2-le sexe .................................................................................................................................. 72

3-l’indice de masse corporelle .............................................................................................. 73

4-ménopause .......................................................................................................................... 74

5-parité ..................................................................................................................................... 75

6-allaitement ........................................................................................................................... 75

7-activité physique ................................................................................................................. 75

8-habitudes toxiques .............................................................................................................. 75

9-rhinite allergique ................................................................................................................. 75

9-antécédent de fracture lors d’un traumatisme minime ................................................. 76

10- Durée d’évolution de l’asthme ....................................................................................... 76

11-stade de la maladie asthmatique ................................................................................... 77

12-compliance au traitement ................................................................................................ 79

13-cures de corticothérapie orale de courte durée ........................................................... 79

14-durée de la corticothérapie inhalée ................................................................................ 79

15-molécule utilisée ............................................................................................................... 80

16-dose journalière de la corticothérapie inhalée ............................................................. 80

17-dose annuelle de la corticothérapie inhalée ................................................................. 80

18-dose cumulée de la corticothérapie inhalée ................................................................. 80

II-résultats de la densité minérale osseuse ........................................................................... 82

III-résultats des femmes ménopausées ................................................................................. 84

IV-comparaison entre les malades asthmatiques ................................................................. 84

DISCUSSION ............................................................................................................................... 85

CONCLUSION ........................................................................................................................... 92

RESUME ...................................................................................................................................... 94

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................... 98

Corticothérapie inhalée et ostéoporose

1

Introduction


2

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes

entraînant une obstruction bronchique réversible. La prévalence de la maladie

ainsi que sa sévérité sont en augmentation depuis les années 1970 dans les

pays industrialisés, mais sa mortalité reste stable. Le diagnostic de la maladie

est avant tout clinique et repose sur les données de l’interrogatoire. Il doit être

confirmé par la mise en évidence du trouble ventilatoire obstructif et de sa

réversibilité par la spirométrie. L’identification de tous les éléments aggravants

et/ou déclenchants de la maladie (pneumallergènes, rhinite et sinusite,

irritants, etc.) est fondamentale pour la prise en charge de la maladie. La

sévérité de l’asthme est jugée sur l’importance des symptômes et sur le débit

expiratoire de pointe. La prise en charge thérapeutique est adaptée selon ce

score de gravité, de manière à limiter les symptômes, les exacerbations et les

besoins médicamenteux et à maintenir une fonction ventilatoire normale.

L’éducation du patient est fondamentale pour obtenir l’adhésion au traitement

qui associe le plus souvent, selon la gravité de la maladie, des corticoïdes

donnés généralement par voie inhalée, et des agonistes β2adrénergiques [1].

Alors qu’il est bien établi que les corticoïdes administrés au long cours par

voie orale sont inducteurs d’ostéoporose (OP), les effets cataboliques osseux

des corticoïdes inhalés, efficaces et largement utilisés dans l’asthme, sont

discutés.

Le but de notre étude était d’évaluer la densité minérale osseuse chez

des patients asthmatiques sous corticothérapie inhalée.


3

Rappel théorique


4

Ostéoporose cortisonique


5

I-INTRODUCTION :

Parmi les effets indésirables associés à la prise de corticostéroïdes,

l’ostéoporose et les fractures consécutives sont accompagnées d’une

importante morbidité qui compromet la qualité de vie des patients, malgré la

maîtrise de la maladie sous-jacente et l’amélioration du pronostic vital

obtenues par les corticostéroïdes. Ces effets indésirables avaient été relevés

par Harvey Cushing lui-même, dans sa première description d’un excès de

corticostéroïdes endogènes. Par la suite, l’importance clinique de l’ostéoporose

cortisonique a été largement reconnue, avec des prévalences de fracture

ostéoporotique variant de 30 à 50%, en cas de corticostéroïdes pris à doses

supra-physiologiques pour des périodes supérieures à 5 ans [2]. Il faut

cependant relever que les maladies inflammatoires pour lesquelles les

corticostéroïdes sont administrés peuvent elles-mêmes induire une perte de la

masse osseuse. Ainsi, dans une étude entreprise chez des sujets de sexe

masculin âgés, avec maladie pulmonaire chronique obstructive, la prévalence

de déformation vertébrale était de 49% en l’absence de tout traitement

corticostéroïdien, et atteignait 63% avec un traitement systémique chronique

[3]. Dans une étude récente, nous avons montré que la majorité des patients

en attente de greffe pulmonaire avait déjà une baisse de la densité minérale

osseuse (84%), indépendamment de la prise de corticostéroïdes [4]. Ce genre

d’observation implique qu’il faut prendre en considération l’état osseux

préexistant à l’introduction du traitement corticostéroïdien dans l’évaluation

des effets délétères de l’immunosuppression.


6

II-DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

L’ostéoporose cortisonique est la plus fréquente des ostéoporoses

secondaires. Pourtant une étude épidémiologique a montré que, seulement 14

% des patients prenant une corticothérapie au long cours recevaient un

traitement préventif ou curatif de l’ostéoporose cortisonique [5].

Il n’existe toujours pas de données épidémiologiques Marocaines.

Toutefois, deux études britanniques récentes chiffrent entre 0,5 et 0,9 % la

fraction de la population générale exposée à un traitement cortisonique par

voie générale [6,7]. Cette exposition est plus fréquente (2,5 %) chez les sujets

de 70 à 79 ans. Les indications les plus fréquentes sont les affections

respiratoires chroniques, mais les rhumatismes inflammatoires représentent la

plus grande proportion de traitements continus à long terme [8]. Face à cette

prévalence considérable d’exposition au risque, la prise en charge

thérapeutique reste minime, on a ainsi pu évaluer que 4 à 14 % des patients

seulement reçoivent un traitement. Dans ce contexte, il est rassurant de

constater que les rhumatologues figurent au premier rang de la prise en

charge de l’ostéoporose cortisonique, malgré la grande variabilité de cette

prise en charge.


7

III-PHYSIOPATHOLOGIE :

Les effets des glucocorticoïdes sur le tissu osseux sont complexes. Les

mécanismes qui régissent l’ostéoporose cortico-induite restent encore mal

élucidés et certains sont controversés (Figure 1). Le fait que le rat cortisoné ne

soit pas un bon modèle expérimental et que ce soit plutôt chez les gros

animaux, comme le porc [9] et la brebis [10], que l’on peut le mieux

reproduire ce qui se passe chez l’homme, a contribué, au moins en partie au

relatif manque d’informations sur cette maladie [11,12].

Les données en italique et la flèche hachurée correspondent à des données non

clairement établies et controversées.

Figure 1 : Mécanismes physiopathologiques de l’ostéoporose cortico-induite.


8

3.1. Effets sur le métabolisme phosphocalcique

Il est classique de lire que les glucocorticoïdes induisent un bilan négatif

des échanges calciques par diminution de son absorption intestinale [13] et

augmentation de son excrétion urinaire [14], ce qui conduit à une

hyperparathyroïdie secondaire [15].

3.1.1. Vitamine D et absorption calcique

In vivo, les glucocorticoïdes inhibent le transport intestinal de calcium du

fait de mécanismes variés et s’opposent ainsi à l’action de la vitamine D. Les

données concernant les effets des glucocorticoïdes sur le métabolisme de la

vitamine D sont peu concluantes. Les taux de 25-OH vitamine D ont été

trouvés bas [16] ou normaux [17] selon les séries. Il en est de même pour les

taux circulants de calcitriol [15,16]. De façon intéressante Hahn et al. [18] ont

montré que les dérivés mono et di-hydroxylés de la vitamine D étaient peu

modifiés chez 12 patients traités par 20 mg/j de prednisone pendant 14 j alors

que l’absorption digestive de calcium diminuait de 30 % suggérant que l’effet

des corticoïdes sur le transport intestinal du calcium est indépendant de la

vitamine D. De plus, il ne semble pas que les corticoïdes aient une action

quelconque sur la protéine porteuse de la vitamine D [19].

3.1.2. Parathormone (PTH)

Les données concernant la PTH sont variables, même si l’on ne considère

que les travaux utilisant le dosage de la PTH 1-84, réalisés chez des sujets à

fonction rénale normale. Après de fortes doses de corticoïdes ou en début de

traitement, la PTH peut augmenter [20-21] mais le plus souvent, elle reste


9

stable [22-23]. Chez des sujets cortisonés depuis longtemps, elle ne diffère

pas de celle des témoins [24-25].

3.2. Effets des glucocorticoïdes sur les cellules osseuses

Les glucocorticoïdes agissent par le biais d’un récepteur nucléaire qui

possède 2 isoformes a et b. Chez l’humain, le récepteur alpha qui est le

récepteur actif car il s’attache à son ligand, est présent dans tous les

ostéoblastes, quel que soit le mode d’ossification et dans les chondrocytes de

la plaque de croissance. Il n’a pas été observé dans les ostéoclastes. Chez

l’adulte il est majoritairement observé dans les ostéocytes [26].

3.2.1. Effets sur les ostéoclastes

Les résultats des études in vitro montrent que les corticoïdes stimulent

[27-28] ou inhibent la résorption ostéoclastique [29-30] selon la méthodologie

(co-cultures, ostéoclastes isolés, cultures d’organe), la dose et le type de

corticoïdes employés. Néanmoins, les données les plus récentes montrent que

les glucocorticoïdes entraînent la sécrétion par le micro-environnement

osseux, de molécules qui stimulent l’ostéoclastogenèse. En effet, Hofbauer et

al. rapportent que la dexaméthasone diminue la synthèse d’Ostéoprotégérine

(OPG) et augmente celle de RANKL [31] conduisant ainsi à une élévation du

rapport pro-résorbant RANKL/OPG [32], exprimé par les cellules stromales de

moelle.

Les données histomorphométriques portant sur des sujets présentant un

hypercorticisme exogène sont peu nombreuses. Une étude chez le chien ne

montrait aucun effet sur la résorption lors de l’administration au long cours de

prednisone [33].


10

Chez l’humain, Aaron et al. [34] ont rapporté une augmentation des

surfaces érodées avec une fraction peu élevée d’ostéoclastes actifs, ce qui

pourrait correspondre à une augmentation de la durée de la phase de

réversion, sans augmentation réelle de la résorption. Des données similaires

ont été retrouvées chez des brebis qui avaient reçu 16 mg/j de

méthylprednisolone pendant 3 mois [10]. Au cours d’une étude prospective

conduite chez 23 patients [35], Lo Cascio et al n’observaient aucune variation

des paramètres de résorption. En revanche, pour Dalle Carbonare et al. le

nombre d’ostéoclastes était plus élevé chez des patientes ostéoporotiques

traitées par corticoïdes (au moins 7,5 mg/j depuis au moins 6 mois) que chez

des patientes ostéoporotiques ménopausées de même âge [36].

Les dosages des marqueurs biologiques de la résorption apportent

également des résultats variables. Ledro Cano et al. trouvaient une faible

corrélation négative (r = 0,4) entre la dose de stéroïdes et les taux de

désoxypyridinoline (D-pyr) urinaire chez 54 patients cortisonés présentant une

maladie de Crohn [37]. Chez Hall et al. [38], les patients atteints de

polyarthrite rhumatoïde sous cortisone, avaient les taux des paramètres de

résorption, CTX et de D-pyr urinaires, les plus élevés comparés aux malades

non corticothérapés, eux-mêmes présentant des taux supérieurs à ceux des

contrôles. On ne peut cependant conclure sur le rôle respectif des corticoïdes

et de la PR dans cette résorption accrue dans la mesure où les PR sous

corticoïdes étaient probablement plus sévères. Ainsi, pour Dolan et al. les taux

de D-pyr n’augmentaient pas chez des sujets mis sous corticoïdes per os ou en

parentéral pour une pseudopolyarthrire rhizomélique [39]. Chez des hommes

traités par 50 mg/j de prednisolone pendant 3 mois pour infertilité, Pearce et

al. n’observaient pas non plus de modifications du taux de C-Telopeptide


11

(CTX) urinaire [23]. Il en était de même chez des sujets sains traités par des

doses plus faibles (10 mg/j) qu’ils fussent ou non supplémentés en calcium et

en vitamine D [40]. De plus d’autres auteurs ont montré, chez des patients

atteints de PR ayant des paramètres de résorption augmentés avant

traitement, que les corticoïdes entraînaient une diminution ou une stabilisation

de ces paramètres biochimiques de résorption [41,42].

Au total, il est difficile de conclure à une augmentation réelle de la

résorption ostéoclastique sous corticoïdes. L’ensemble des données

biologiques et histologiques, y compris celles sur la micro-architecture osseuse

qui montrent clairement une augmentation de la perforation des travées

[36,43] suggèrent que c’est plutôt un découplage entre une activité de

formation fortement diminuée et le maintien d’une résorption normale qui est

à l’origine de l’ostéoporose cortisonique [36,43].

3.2.2. Effets sur les ostéoblastes

In vitro, les glucocorticoïdes, à dose physiologique, stimulent

puissamment la différenciation ostéoblastique en agissant sur le recrutement

et la maturation des précurseurs ostéoblastiques présents au sein de cellules

stromales de moelle [44]. Cette action pourrait dépendre des effets des

glucocorticoïdes sur cbfa1, avec une augmentation de la synthèse protéique

de ce facteur de transcription précoce indispensable à la différenciation

ostéoblastique et de l’activation de sa fixation à l’ADN. L’expression génique de

cbfa1 en revanche, n’est pas modifiée [45] ou peut être même diminuée [46].

Par ailleurs, les effets stimulants sur la prolifération de ces cellules stromales

sont dépendants de leur stade de maturité [47,48]. Les effets des

glucocorticoïdes sur les cellules mésenchymateuses de la moelle sont d’autant


12

plus complexes qu’ils stimulent également leur différenciation en adipocytes

[49] en faisant interagir le récepteur nucléaire des glucocorticoïdes et PPARc2,

un facteur de transcription nécessaire à la différenciation adipocytaire [50]. À

des concentrations pharmacologiques, les glucocorticoïdes n’affectent pas le

nombre de colonies formées à partir de ces cellules stromales souches mais ils

en diminuent la taille [44]. Chez l’ostéoblaste mature, ils réduisent la synthèse

du collagène de type I [51], ainsi que l’expression de l’IGF-1, facteur de

croissance autocrine pour les ostéoblastes et de ses protéines porteuses 3, 4

et 5 [52]. Les corticoïdes diminuent l’adhérence des ostéoblastes à la matrice

extracellulaire [53] et favorisent sa dégradation en stimulant l’expression

ostéoblastique de la collagénase interstitielle et son activité, ainsi qu’en

réduisant l’expression de certains de ses inhibiteurs (TIMP-1) [54]. Par ailleurs,

les dérivés cortisoniques amplifient la réponse ostéoblastique à la PTH du fait,

entre autres, d’une augmentation du nombre de ses récepteurs, augmentation

qui est prévenue par l’administration de 1-25 (OH) 2 vitamine D3 [55]. Enfin il

a été récemment démontré que les corticoïdes accroissent les taux

d’endothéline-1 circulante, un puissant vasoconstricteur et augmente

l’expression de son récepteur ETRA par les ostéoblastes. Cet effet pourrait être

impliqué dans la physiopathologie de l’ostéoporose mais également de la

nécrose de la tête fémorale [56].

Contrairement aux données sur la résorption, les résultats des analyses

histomorphométriques [36,33-37] et des dosages des marqueurs biologiques

de la formation osseuse [23, 40, 41, 57] sont tous concordants : les

glucocorticoïdes à dose pharmacologique dépriment profondément la

formation osseuse. Ils interviennent à plusieurs niveaux, entraînant d’une part,

un défaut de recrutement ostéoblastique à partir des précurseurs traduit par la


13

diminution des surfaces minéralisantes ; d’autre part, une durée de vie plus

courte pour les ostéoblastes, suggérée par la diminution de l’épaisseur des

murs ostéoniques (Mean Wall Thickness) associée à une diminution de la

période de formation [58]. Ceci a été confirmé récemment par Weinstein et al.

chez des souris traitées par prednisone ainsi que chez des patients cortisonés,

avec une augmentation de 30 % de l’apoptose ostéoblastique et ostéocytaire

[48]. Cette apoptose ostéocytaire, qui déconnecte le réseau formé par ces

cellules normalement reliées entre elles de façon étroite, pourrait jouer un rôle

dans la diminution de la qualité osseuse conduisant à une altération de la

résistance mécanique de l’os [59], bien décrite dans l’ostéoporose cortico-

induite [60,61].

3.3. Glucocorticoïdes et stéroïdes sexuels

Il est classique de rapporter que l’hypercorticisme exogène est

responsable d’un hypogonadisme lequel aggrave potentiellement la perte

osseuse [62]. De nombreuses études transversales rapportent que la

testostérone, ainsi que l’index de testostérone libre, qui représente l’hormone

biologiquement active, sont diminués chez les hommes traités au long cours

par la cortisone [63,64]. Néanmoins, il est difficile de savoir si les

glucocorticoïdes entraînent vraiment un hypogonadisme car les études portent

souvent chez des patients certes cortisonés, mais pour des maladies qui

peuvent, elle aussi, être responsables d’un hypogonadisme [65,66].Chez

l’homme, il semble que la PR induise un déficit gonadique qui est seulement

aggravé par la prise de prednisone[67,68]. Il en est de même pour les

hommes atteints de broncho-pneumopathies obstructives [69]. En revanche,

chez des hommes traités par corticoïdes pour infertilité due à des anticorps


14

anti-spermatozoïdes et qui ont des taux basaux de testostérone normaux,

Pearce et al. voient diminuer la testostérone et sa protéine porteuse de 30 %

sans changement significatif de leur ratio alors que les DMO lombaire et

trochantérienne diminuent significativement [23].

Chez la femme, il a été montré, lors de la maladie de Cushing, que les

troubles des règles et la diminution des taux d’estradiol circulant relevaient au

moins en partie de l’hypercortisolémie. Cette étude suggère que les

glucocorticoïdes peuvent exercer une action freinatrice sur l’axe gonadotrope

[70]. Pour ce qui concerne l’hypercorticisme exogène, l’implication de la

maladie sous-jacente ayant conduit à la corticothérapie rend, une fois de plus,

l’interprétation des données difficile. Il semble néanmoins, que les

glucocorticoïdes, de même que la polyarthrite rhumatoïde, sont tous deux

responsables d’une hypo-androgénie chez ces femmes et puissent combiner

leurs effets délétères sur le tissu osseux [71-72].

3.4. L’oxyde nitrique (NO)

Il a été récemment montré que la diminution de l’expression de la NO

synthétase endothéliale (également exprimée dans l’os) induite par les

corticoïdes contribuait largement à la survenue de l’hypertension artérielle,

complication fréquente de la corticothérapie au long cours [73]. Il existe un

nombre croissant de travaux qui démontrent le rôle majeur que joue le NO

dans le métabolisme osseux et des effets thérapeutiques du NO surprenants

sont rapportés dans des modèles animaux et dans l’ostéoporose post-

ménopausique [74]. Les rapports entre oxyde nitrique et ostéoporose cortico-

induite sont encore mal connus. Dans une étude chez des rats âgés,

l’administration percutanée de nitroglycérine, un donneur de NO, est capable


15

de prévenir la perte osseuse liée à 6 semaines de méthylprednisolone [75].

Des travaux complémentaires, utilisant d’autres modèles animaux, sont

nécessaires pour confirmer ces données prometteuses.

IV-DONNÉES CLINIQUES :

La perte osseuse est plus rapide dans les 6 premiers mois de traitement

(de l’ordre de 5 à 15 %) et se ralentit par la suite (2% par an). On sait que

l’os trabéculaire est plus sévèrement atteint que l’os cortical et que les effets

des corticoïdes sont dose et temps dépendants, une dose quotidienne

supérieure ou égale à 7,5 mg/j de prednisone pendant plus de 3 mois étant

classiquement associée à une perte osseuse significative. Van Staa et al. [6]

ont récemment publié les résultats d’une étude rétrospective de près de 250

000 sujets sous corticoïdes, comparés à des sujets contrôles appariés pour

l’âge et le sexe (base de données des médecins généralistes britanniques,

GPRD). Les auteurs rapportaient que le taux relatif de fractures non

vertébrales par rapport aux contrôles était de 1,33 (IC : 1,29-1,38) avec pour

la hanche un taux plus élevé de 1,61 (IC : 1,47-1,76). Les données en

fonction de la dose reçue sont illustrées dans le tableau 1. Il est important de

noter l’augmentation significative du risque fracturaire à la hanche et au rachis

pour des doses inférieures à 7,5 mg/j. Après l’arrêt du traitement, le taux

relatif de fractures vertébrales passait de 2,4 après la première année à 1,8 la

deuxième année pour retourner peu à peu aux valeurs contrôles par la suite.

Les données récentes de la littérature suggèrent que la corticothérapie

entraîne une diminution de la masse mais également de la qualité osseuse

plus importante que la privation œstrogénique. En effet, pour Luengo et al. les

patients asthmatiques sous corticoïdes présentaient des fractures pour des


16

valeurs de DMO supérieures à celle des patients non cortisonés [60]. Pour Peel

et al. [61] la DMO lombaire était identique chez les patientes cortisonées

fracturées et chez les patientes non fracturées. Des altérations qualitatives

spécifiques de la microarchitecture trabéculaire ont d’ailleurs été récemment

soulignées par Dalle Carbonare et al. chez la femme ménopausée [36] et chez

l’homme par Chappard et al. [43]. Ces deux études font état d’une perte de la

connectivité des travées par augmentation de la perforation trabéculaire

suggérant que la résorption osseuse soit ou a été accrue sous corticoïdes

(figure 2,3).

Tableau 1 : risque relatif de fracture au cours des corticothérapies (durée

moyenne de suivi individuel : 1,3 ans) en fonction de la dose

(en équivalent prednisone/jour) [6]

≤ 2,5mg/j

N = 50 649

2,5 - 7,5mg/j

N = 104 833

≥ 7,5mg/j

N = 87 949

N RR N RR N RR

Fracture

périphérique 2 192

1,17

(1,10-1,25) 2 486

1,36

(1,28-1,43) 1665

1,64

(1,54-1,76)

Fracture de l’avant-

bras 531

1,10

(0,96-1,25) 526

1,04

(0,93-1,17) 273

1,19

(1,02-1,39)

Fracture de hanche 236 0,99

(0,82-1,20) 494

1,77

(1,55-2,02) 328

2,27

(1,94-2,66)

Fracture vertébrale 191 1,55

(1,20-2,01) 440

2,59

(2,16-3,10) 400

5,18

(4,25-6,31)

Résultats exprimés en risque relatif (RR) avec son intervalle de confiance à 95 % (IC).


17

Figure 2: Os poreux, perte de la masse osseuse [76]

Figure 3 : Microarchitecture et résistance osseuses ;

Processus de rupture de travées [77]


18

Comme pour l’ostéoporose post-ménopausique, l’ostéoporose

cortisonique est une maladie silencieuse jusqu'au stade de complication

fracturaire. Les sièges habituels de fractures sont : le poignet, le rachis, le col

fémoral, l’humérus, les côtes, et les fractures de fatigue. Il est donc primordial

de poser un diagnostic précoce avant le stade de complications par

l’ostéodensitométrie.

La mesure de la DMO constitue actuellement l’approche diagnostique la

plus précise de l’ostéoporose quelque soit sa cause. Contrairement à

l’ostéoporose post ménopausique, on parle d’ostéoporose cortisonique quand

le T-score<-1.5 DS. Il semble qu’un seuil densitométrique de définition de

l’ostéoporose cortisonique doit être plus bas que celui de l’ostéoporose post-

ménopausique (T-score de –2,5). Des données incitent à considérer qu’un T-

score de – 1,5 représente un seuil pertinent pour le diagnostic d’ostéoporose

cortisonique ; cette valeur vient d’ailleurs d’être proposée lors d’une récente

conférence de consensus britannique [5].

L’évaluation du risque d’ostéoporose doit faire appel au bon sens clinique

et à quelques règles simples. Il est important d’évoquer systématiquement le

risque d’ostéoporose chez tout patient commençant une corticothérapie pour

une durée de plus de trois mois, quelles qu’en soient les doses initiales [78].

Bien sûr le risque est plus important pour des doses élevées mais d’autres

facteurs de risque sont aussi à prendre en compte (tableau 2).


19

Tableau 2 : Facteurs de risque cliniques d’ostéoporose cortisonique.

Forte dose de glucocorticoïdes (> 7.5 mg/j)

Traitement prolongé (> 3 mois)

Administration par voie générale (orale)

Ostéoporose ou ostéopénie initiale

Age : sujets âgés (> 65 ans) et sujets jeunes (< 20 ans)

Hypogonadisme, insuffisance calcique et/ou vitaminique D

Immobilisation, mobilité/activité physique réduites, amyotrophie

Pathologie et/ou traitement ostéopéniant associés

V-CORTICOSTÉROÏDES ET DENSITÉ MINÉRALE OSSEUSE

L’os trabéculaire du squelette axial et de la partie proximale du fémur est

tout particulièrement sensible à l’influence néfaste des corticostéroïdes. L’os

cortical du squelette périphérique semble atteint de manière moins

importante. Lorsque la densité minérale osseuse est mesurée au sein d’une

population de patients sous traitement corticostéroïdien de longue durée, la

diminution de cette densité minérale osseuse est corrélée avec les doses

cumulatives et journalières de corticostéroïdes [6,79]. Pour un individu isolé, la

valeur prédictive est parfois très mauvaise et cette observation peut être mise

en relation avec l’influence de la maladie de base, la présence de facteurs

protecteurs (régime calcique et protéique, exercice physique et vitamine D), le


20

degré d’immobilisation, l’interaction avec d’autres médicaments et finalement,

une possible prédisposition génétique [80]. Ainsi, au cours d’une étude

entreprise chez des patients avec polyarthrite rhumatoïde, de petites doses de

méthotrexate, qui par elles-mêmes n’influençaient pas l’évolution de la densité

minérale osseuse, semblent avoir magnifié la perte osseuse sous

corticostéroïdes [81]. On peut cependant invoquer que l’association des deux

médicaments a été rendue nécessaire par une maladie inflammatoire plus

sévère. Par ailleurs, la présence d’un polymorphisme allélique dans le gène

codant pour le récepteur des glucocorticoïdes semble conférer à ces sujets

une sensibilité accrue au traitement [82]. La perte osseuse survenant sous

traitement de corticostéroïdes est particulièrement manifeste au cours des

premiers mois de traitement.

Au niveau de la colonne lombaire, cette perte peut s’élever de 4 à 8% au

cours de la première année, perte bien supérieure aux 1 à 2% observés en

post-ménopause. Les individus de sexe féminin, avant comme après la

ménopause, et ceux de sexe masculin sont à risque d’ostéoporose suite à une

prise de corticostéroïdes. Bien que la relation entre dose cumulative et sévérité

soit bien établie, il est extrêmement difficile de prédire avec une probabilité

acceptable la gravité de l’ostéoporose à partir de la dose et de la durée des

corticostéroïdes pour un individu donné [79,80]. Dans ces conditions, il est

indiqué de recourir à une évaluation quantitative de la densité minérale

osseuse chez tout patient sous corticostéroïdes, particulièrement au début du

traitement, si celui-ci est prévu pour une durée supérieure à trois mois. En

effet, la sévérité d’une atteinte osseuse va déterminer l’importance des

mesures préventives ou thérapeutiques à envisager. Après arrêt de la


21

corticothérapie, des données suggèrent un certain degré de réversibilité de

l’atteinte osseuse [79].

VI-CORTICOSTÉROÏDES ET FRACTURES

Il apparaît maintenant clairement que les fractures associées à la prise de

corticostéroïdes apparaissent à des niveaux de densité supérieurs à ceux

rencontrés dans la population générale [79]. Ce fait pourrait être lié à la

diminution de la masse minérale, à une perturbation de la microarchitecture,

et éventuellement à des modifications du tissu osseux. Le risque relatif (RR)

de fracture associé à la prise de corticoïdes a été particulièrement bien

documenté dans une étude récente issue de l’analyse de la base de données

GPRD (General Practice Research Database). Il s’agit d’une vaste étude

portant sur 244235 patients traités par corticoïdes, le plus fréquemment pour

des maladies pulmonaires (40%). Le RR de fracture vertébrale, de hanche et

du poignet comparé au groupe contrôle est respectivement de 2,6 (2,31–

2,92), 1,61 (1,47–51,76), et 1,09 (1,01–1,17). L’augmentation du risque est

proportionnelle à la dose: ce risque est significativement augmenté même

pour des doses inférieures à 2,5 mg par jour, notamment au niveau vertébral

[6]. Une telle relation avec une dose aussi faible pourrait refléter l’influence de

la maladie sous-jacente, comme évoqué précédemment. L’augmentation du

risque fracturaire s’observe déjà après le 3e mois de traitement [79].


22

VII-PRÉVENTION DE L’OSTÉOPOROSE CORTISONIQUE

L’intensité des mesures préventives est déterminée par la sévérité de

l’atteinte osseuse, évaluée par ostéodensitométrie ou par la présence d’un

antécédent fracturaire à basse énergie. Une telle évaluation est à envisager

chez tout patient sous corticothérapie chronique et au début d’un traitement

pour autant qu’il soit prévu pour durer plus de trois mois.

A-Mesures générales

Pour atténuer les effets néfastes, directs et indirects, de la corticothérapie

sur l’os, un supplément de calcium et de vitamine D est indiqué de manière

systématique, pour compenser l’absorption intestinale du calcium diminuée

[83]. Comme pour l’ostéoporose idiopathique, il convient d’encourager un

exercice physique régulier, des apports protéinés suffisants et l’arrêt du tabac.

Un traitement corticostéroïdien peut diminuer de plus de 50% les taux de

testostérone chez l’individu de sexe masculin. Un traitement substitutif

d’hormones masculines augmente la densité minérale osseuse lombaire

d’environ 5% au cours d’une année [84]. Un traitement de corticostéroïdes 1

jour sur 2 ne semble pas être moins défavorable sur l’os qu’un traitement

continu. Il se pourrait que le deflazacort soit moins délétère sur l’os, mais son

efficacité anti-inflammatoire ainsi que ses effets osseux par rapport à la

prednisone, ne sont pas établis avec certitude. Finalement, de par un effet de

stimulation de réabsorption tubulaire du calcium, un diurétique de la classe

des thiazides est à préférer à un diurétique de l’anse, en cas de besoin.


23

B-Mesures spécifiques

En présence d’un découplage formation/résorption, avec prédominance

de la 2e composante, il est logique d’envisager l’utilisation d’agents anti-

ostéoclastiques spécifiques tels que les bisphosphonates. Ils préviennent la

perte osseuse accélérée cortico-induite, et induisent même un gain osseux.

Certains modifient également le risque de fractures vertébrales. Différentes

substances, de mode d’administration et de posologies différentes, sont

efficaces dans la prévention de l’ostéoporose cortisonique. Le pamidronate

peut se donner à raison de 90 mg intraveineux lors de l’instauration du

traitement corticostéroïdien, puis de 30 mg tous les trois mois [85]. Il n’y a

pas de données antifracturaires avec ce composé. L’alendronate , à la dose de

10 mg par jour, prévient la perte osseuse sous corticostéroïdes, voire

augmente la densité minérale osseuse [86-87], effet qui s’accompagne d’une

diminution de l’incidence des fractures vertébrales [87]. Il faut souligner

cependant que le nombre d’événements fracturaires était faible et que les

patients traités recevaient différentes doses d’alendronate. Comme pour

l’étidronate, l’effet anti-fracturaire est plus manifeste chez les femmes après la

ménopause. L’effet du risedronate en prévention primaire (à l’initiation du

stéroïde), et secondaire (lorsque celui-ci est en place depuis au moins six

mois), a été particulièrement bien validé [88-89]. A la dose de 5 mg par jour,

il maintient le niveau de densité ou permet un gain densitométrique

significatif. En combinant les études «prévention» et «traitement» pour

obtenir un pouvoir statistique suffisant, il a été montré que le risedronate

prévient la survenue de fractures vertébrales de manière significative. Il

diminue le risque de fracture d’environ 70% par rapport au groupe placebo


24

(tableau 3). Actuellement, seul risedronate est admis en Suisse pour la

prévention et le traitement de l’ostéoporose cortisonique. La calcitonine

administrée par voie nasale exerce un effet direct sur les ostéoclastes et

prévient la perte osseuse sous corticostéroïdes. Cet effet bénéfique s’ajoute à

celui d’une action antalgique centrale. Le recours au métabolite actif de la

vitamine D, le calcitriol, a été préconisé. Dans une étude randomisée et

contrôlée en cas de traitement corticostéroïdien, une certaine prévention a été

observée au niveau de la colonne lombaire, mais pas au niveau du fémur

proximal [90]. De par la relative haute prévalence

d’hypercalcémie/hypercalciurie à laquelle le calcitriol est associé, un tel

traitement devrait être donné avec une très grande prudence. En cas de

corticothérapie chronique, une dépression marquée de la fonction

ostéoblastique est observée. Dans ces conditions, un traitement stimulateur de

l’ostéoformation serait susceptible d’accroître la densité minérale osseuse. Un

traitement anabolique osseux prometteur dans cette indication pourrait être la

parathormone. Une étude préliminaire randomisée et contrôlée, sur un groupe

de femmes ménopausées substituées prenant des corticoïdes a montré son

efficacité. La parathormone induit un gain osseux particulièrement marqué

(9,8%) au niveau lombaire [91].

Parmi les différents traitements de l’ostéoporose cortisonique étudiés à ce

jour, les biphosphonates ont montré les effets les plus convaincants sur la

densité minérale osseuse et l’incidence des fractures [92].


25

Tableau 3 : Efficacité densitométrique comparée des biphosphonates en

prévention et traitement de l’ostéoporose cortisonique dans les

principaux essais randomisés contrôlés versus placebo ou

calcium-vitamine D.

Etude [réf]

N Groupe contrôle

Groupe traité durée %changement lombaire

Prévention des fractures vertébrales

contrôles traités

Adachi JD et al. [95]

141 Calcium 500 mg/j

Etidronate cyclique

12 mois

–3,2 +0,6 Ns

Roux C et al. [96]


Etidronate cyclique

12 mois

-2,8 +0,3 Non mesuré

Boutsen Y et al.[85]

27 Calcium 800 mg/j

Pamidronate IV (30 mg/3 mois)

12 mois

-6,0 +3,9 ns

Cohen S et al. [97]


Risedronte 5 mg/j

12 mois

-2,8 +0,6 ns

Wallach S et al. [89]

518 Calcium 500–1000 mg/j Vit D (400 UI/j)

Risedronate 5 mg/j

12 mois

-1,0 +1,9 + (–70%)

Reid DM et al. [88]

196 Calcium 500–1000 mg/j VitD (400UI/j)

Risedronate 5 mg/j

12 mois

+0,4 +2,9 + (–70%)

Saag KG et al. [98]

316 Placebo Alendronate 10 mg/j

12 mois

-0,4 +2,9 ns

Adachi JD et al. [87]

145 Calcium 800–1000mg/j Vit D (250–500 UI/j)

Alendronate 10 mg/j

24 mois

-0,8 +3,9 +*

* En combinant les doses de 5 et 10 mg/j.


26

VIII-RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE :

Deux séries de recommandations de prise en charge ont été récemment

éditées, l’une par l’American College of Rheumatology (ACR) [93] et l’autre par

le Royal College of Physicians du Royaume-Uni.[94] (tableau 4).

Les recommandations de la Société Marocaine de Rhumatologie (SMR)

sur la prise en charge de l’ostéoporose cortisonique ont été faites à partir des

recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de

Santé(AFSSAPS). Ces recommandations ont été adaptées au profil socio-

économique marocain[5] (tableau 5).


27

Tableau 4 : Propositions pour la prévention de l’ostéoporose cortisonique selon

l’ACR, la NOS (National Osteoporosis Society) et la proposition

genevoise.

* Corticostéroïdes

** Bisphosphonates

*** Si ≤ 65 ans et pas d’antécédent de fractures ostéoporotiques

ACR NOS Attitude

genevoise

Début

Traitement

CS*

Mesures générales + + +

Prise en compte de la minéralométrie

pour la mise en place d’un BP**

0

+*** +

Seuil d’intervention en T-score avec

les BP

-1,5 -1,5

Dose CS ≥5mg/j Nnon

précisé

≥5 mg/j

Traitement

chronique

de CS

Mesures générales + + +

Prise en compte de la minéralométrie

pour la mise en place d’un B

+ + +

Seuil d’intervention en T-score avec

les BP

-1,0 -1,5 -1,5

Dose CS ≥5 mg/j Non

précisé

≥5 mg/j


28

Tableau 5 : recommandations pour la prévention de l’ostéoporose

cortisonique selon l’AFSSAPS.

Femmes ménopausées : considérées à risque élevé de perte osseuse et de fractures

• risque accru si fracture(s) prévalente(s) → biphosphonates

• si pas de fracture et dose ≥ 7,5 mg/j d'équivalent prednisone → mesure DMO et biphosphonate

si T-score < –1,5

• si pas de fracture ET faible dose → mesure et surveillance DMO

• si T-score > –1,5 : mesures générales (incluant la recommandation d'un traitement hormonal

substitutif) et nouveau contrôle densitométrique six mois à un an plus tard (délai choisi en fonction

de la valeur densitométrique initiale et de la dose de corticoïdes).

Femmes non ménopausées et hommes : considérés à risque faible (femmes non

ménopausées) ou intermédiaire (hommes) de perte osseuse et de fractures

• mesure DMO

• si T-score initial ≤ –1,5 → biphosphonate recommandé

• si T-score initial > –1,5 → pas de biphosphonate d'emblée,

application des recommandations générales

surveillance DMO à un an

si perte osseuse → biphosphonate recommandé


29

Dans les recommandations américaines, deux situations sont distinguées:

celle d’une corticothérapie à mettre en place (prévention primaire) et celle où

la corticothérapie est déjà introduite depuis plus de 3 mois. La mesure de la

densité minérale osseuse n’est conseillée qu’en prévention secondaire. Dans

tous les cas, les mesures générales de prise en charge sont mises en place.

Les biphosphonates sont prescrits de manière systématique en prévention

primaire pour toute personne sous 5 mg d’équivalent prednisone ou plus, pour

plus de 3 mois. En prévention secondaire, seule situation où une mesure

densitométrique est suggérée, un T-score à un site de mesure inférieur à –1,0

constitue une indication à traiter.

Dans les recommandations anglaises, il est conseillé une mesure de la

densité minérale osseuse chez les patients âgés de moins de 65 ans ou sans

antécédents de fracture à faible énergie. En dehors de ces conditions, la

mesure est considérée comme non nécessaire, sauf si un monitoring est

envisagé. Les mesures générales seront là aussi introduites dans tous les cas.

Les biphosphonates seront prescrits si le T-score est inférieur à –1,5, le sujet a

plus de 65 ans ou s’il a déjà une fracture évoquant une ostéoporose.

De par la possibilité de mieux cibler le traitement si l’on dispose d’une

mesure de la densité minérale osseuse au départ, vu également la rapidité

d’obtention d’un examen ostéodensitométrique, une évaluation quantitative de

la densité minérale osseuse nous paraît indiquée au début d’un traitement

pour tout patient allant recevoir une dose supérieure à 5 mg/j de prednisone

(tableau 4). L’impact négatif de l’affection pour laquelle une corticothérapie

est envisagée et la nécessité du monitoring pour lequel un examen de

référence est primordial sont d’autres arguments pour une telle mesure. Tout


30

patient devrait recevoir un supplément de calcium et de vitamine D, un régime

suffisant en protéines, et pratiquer un exercice physique régulier. En cas de

densité minérale osseuse correspondant à un diagnostic d’ostéopénie (T-score

inférieur à –1,5 déviation standard), un traitement inhibiteur de la résorption

osseuse sous forme de biphosphonate peut être envisagé. Compte tenu de la

controverse récente sur les effets néfastes potentiels de l’hormonothérapie

substitutive, il est difficile de soutenir un recours systématique à ce type de

composés, sauf chez des femmes d’âge pré-ménopausique en aménorrhée

[99].

Les recommandations de l’AFSSAPS insistent logiquement sur le

traitement des femmes ménopausées ostéoporotiques ayant des fractures

vertébrales. Elles accordent une position centrale à la densitométrie et donc

justifient le traitement des femmes ménopausées ayant une densité osseuse

très basse, avant la survenue d’une fracture. Les recommandations soulignent

aussi la complexité de la décision thérapeutique, qui repose sur une évaluation

multifactorielle des risques de fracture à l’échelle individuelle.


31

IX-CONCLUSION :

L’ostéoporose et ses manifestations fracturaires sont des complications

fréquentes et sévères de la corticothérapie.

L’os trabéculaire est principalement concerné par une diminution de la

formation et une accélération de la résorption osseuse.

La prévention de l’ostéoporose cortisonique passe par des mesures

générales telles qu’une supplémentation en calcium et en vitamine D, un

apport protéique suffisant, un exercice physique régulier, et par des mesures

spécifiques faisant appel aux substances utilisées dans l’ostéoporose primaire.

Les biphosphonates, par l’inhibition de la résorption osseuse, augmentent

la densité minérale osseuse, réduisent l’incidence des fractures vertébrales, et

s’imposent comme premier choix de traitement.


32

Asthme


33

I-DEFINITION :

L’asthme est défini, comme il a été proposé en 1992 par un comité

d’experts, comme un « désordre inflammatoire des voies aériennes. Cette

inflammation est secondaire à un infiltrat inflammatoire polymorphe,

comprenant des mastocytes et des éosinophiles. Sur un terrain particulier,

cette inflammation entraîne des symptômes qui sont, en général, en rapport

avec une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible spontanément

ou sous traitement. Par ailleurs, cette inflammation est la cause d’une

hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli ». Si cette définition insiste

sur la physiopathologie de l’asthme, c’est en pratique la clinique qui est le

fondement du diagnostic. [100].

II-EPIDEMIOLOGIE :

La morbidité et la mortalité restent préoccupantes malgré les progrès

réalisés dans la connaissance des mécanismes de l’asthme et de son

traitement. La prévalence de l’asthme a augmenté au cours des 30 dernières

années [101]. Elle est de 10 à 20 % en France parmi les malades de 13 à 14

ans. Chez les malades de 20 à 24 ans, elle a augmenté de 3 % en 1968 à plus

de 13 % en 1992 [102]. La mortalité française est d’environ 2 000 à 2 500

décès par an [103], soit 0,3 à 0,4 % de l’ensemble des décès. L’asthme est

sous-traité, à la fois du fait des médecins (17 à 49 % seulement des malades

ayant un asthme avéré reçoivent une corticothérapie inhalée [104]) et des

malades (un tiers des prescriptions ne sont pas respectées [105].


34

Selon une étude réalisée au centre hospitalier universitaire Ibn Rochd

(hôpital 20 aout) en 2006,le Maroc peut être classé comme un pays à

prévalence intermédiaire (entre 10% et 15%).

III-PHYSIOPATHOLOGIE :

Le rétrécissement du calibre des voies aériennes dans l’asthme est dû à

l’inflammation, qui est responsable d’une contraction du muscle lisse

bronchique, d’un remodelage de la paroi bronchique et de l’accumulation de

secrétions dans les voies aériennes. L’inflammation et le remodelage ont

plusieurs composantes [106].(figure 4)


35

Figure 4: bronche normale, bronche au cours de l’asthme [107]

Figure 5: réaction inflammatoire au cours de l’asthme [108]


36

IV-DIAGNOSTIC

Le diagnostic d’asthme est porté sur l’association de symptômes cliniques

épisodiques évocateurs d’une obstruction bronchique et de la mise en

évidence par la spirométrie de cette obstruction et de sa réversibilité, au

moins partielle. L’association des deux éléments est indispensable. Le

diagnostic repose donc sur un interrogatoire précis de l’histoire de la maladie,

l’examen clinique et l’épreuve fonctionnelle respiratoire. Le reste du bilan doit

ensuite s’attacher à éliminer un autre diagnostic et à retrouver des facteurs

déclenchants ou aggravants [109].

1-Interrogatoire

La symptomatologie clinique de l’asthme est variable d’un patient à

l’autre et chez un même patient au cours du temps. Le diagnostic d’asthme

doit être évoqué devant diverses situations cliniques : épisodes paroxystiques

récurrents de dyspnée sifflante, de toux, parfois isolée, ou d’oppression

thoracique, notamment s’ils surviennent la nuit ou au petit matin et réveillent

le patient.

La crise d’asthme dans sa forme typique s’installe rapidement, réveille le

patient la nuit et l’oblige à s’asseoir au bord du lit. Elle cède au bout de

quelques minutes à plusieurs heures, plus rapidement après inhalation d’un β2

mimétique. Elle est suivie d’une phase de toux productive (« crachats perlés

»). La réversibilité et la variabilité sont deux éléments importants à rechercher.

La survenue ou l’aggravation des symptômes à l’exercice, au froid, lors d’un

épisode viral, lors d’une exposition à la fumée, aux pollens, à la poussière ou

aux moisissures, lors d’une émotion forte, en période menstruelle, en présence


37

d’animaux à poils est un élément très en faveur du diagnostic qui doit être

recherché . Les antécédents familiaux d’asthme ou d’allergie doivent être

précisés. Enfin, « tout ce qui siffle n’étant pas asthme », il faut absolument

éliminer certains diagnostics différentiels (Tableau 6).

Tableau 6:Asthme de l’adulte : diagnostic différentiel

Bronchopneumopathie chronique obstructive

Insuffısance cardiaque congestive

Embolie pulmonaire

Dysfonction des cordes vocales (fermeture paradoxale des cordes vocales au cours

de la respiration)

Obstruction mécanique des voies aériennes (tumeur maligne ou bénigne laryngée,

trachéale ou bronchique)

Toux médicamenteuse (inhibiteurs de l’enzyme de conversion +++)

Inhalation récente de vapeurs toxiques

2-Examen clinique

L’examen clinique, en dehors de la crise d’asthme, est classiquement

normal.

En particulier, les sibilants lors de l’expiration non forcée et l’allongement

du temps expiratoire, typiques de l’obstruction bronchique, peuvent être

absents.


38

L’existence d’une dermatite atopique ou d’un eczéma constituent un

élément en faveur du diagnostic. Les signes de rhinite ou de polypes nasaux

doivent être recherchés par un examen oto-rhino-laryngologique soigneux

(75% des asthmatiques ont une rhinite). L’examen doit, là encore, s’attacher à

éliminer un autre diagnostic (souffle cardiaque en particulier).

3- Explorations fonctionnelles :

La mise en évidence d’une obstruction bronchique et de sa réversibilité

est un élément fondamental du diagnostic, bien que non spécifique. La

spirométrie doit donc faire partie de l’évaluation de tout patient suspect

d’asthme, puis de son suivi. L’obstruction bronchique induit une baisse du

volume expiratoire maximal seconde (VEMS) et du rapport VEMS/CV (rapport

de Tiffeneau). La réversibilité de l’obstruction est définie par l’augmentation

d’au moins 15% (ou de 200 ml en valeur absolue) du VEMS par rapport aux

valeurs de base, après inhalation d’un β2 mimétique d’action rapide ou d’un

atropinique. Cependant, l’absence de réponse n’exclut pas le diagnostic et le

test peut alors être répété après un traitement de 15 jours par des

glucocorticoïdes oraux (prednisone 0,5mg/kg).

En dehors de la crise, la fonction respiratoire peut être normale, ce qui

n’exclut pas, là encore, le diagnostic d’asthme dont la caractéristique est la

variabilité. On peut alors mettre en évidence l’existence d’une hyperréactivité

bronchique non spécifique par un test de provocation à la métacholine ou à

l’histamine. Ce test a une bonne sensibilité chez les sujets symptomatiques

mais sa bonne valeur prédictive négative le rend davantage utile à exclure le

diagnostic d’asthme.L’hyperréactivité bronchique n’est pas un élément

spécifique de l’asthme car elle peut être observée en cas d’insuffisance


39

cardiaque, de bronchite chronique post-tabagique, de bronchite ou de rhinite

allergique. Le test de provocation, en raison du risque de bronchoconstriction

sévère, doit être pratiqué par une équipe entraînée et est contre-indiqué si le

VEMS est inférieur à 65% de la valeur prédite. [110 ]

Enfin, lorsque le patient présente des symptômes d’asthme mais que la

spirométrie est normale, la recherche de la variabilité au cours de la journée

du débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow, qui est le débit maximal

généré par une expiration forcée) sur une période de 1 à 2 semaines peut

aider au diagnostic. Le DEP est classiquement au plus bas au réveil, et au plus

haut au milieu de la journée. Une variation de plus de 20%entre le DEP

mesuré au réveil avant la prise d’un β2 agoniste de courte durée d’action et

celui du soir (de façon optimale, celui de l’après-midi) mesuré après la prise du

β2, est un élément en faveur du diagnostic d’asthme. Il est important de

vérifier la manière dont le patient utilise son débitmètre . [111]

4-Autres explorations

Elles visent essentiellement à éliminer un diagnostic différentiel. Une

radiographie de thorax doit impérativement être réalisée lors de la première

consultation lorsque le diagnostic n’est pas encore connu pour éliminer un

autre diagnostic. Réalisée au cours d’une exacerbation, elle peut montrer des

opacités transitoires liées à des bouchons muqueux. Une endoscopie

bronchique est réalisée si l’on suspecte un obstacle des voies aériennes.

Il ne faut pas omettre d’explorer la fonction cardiaque au moindre doute,

notamment chez le sujet âgé.


40

5-Evaluation de la sévérité de l’asthme :

La sévérité de l’asthme est évaluée facilement sur les données de

l’interrogatoire : fréquence et gravité des symptômes diurnes et nocturnes,

retentissement sur l’activité physique et socioprofessionnelle, consommation

médicamenteuse, nombre de consultations aux urgences et d’hospitalisations,

en réanimation notamment, et enfin variabilité du DEP sont des éléments à

noter. Le patient peut s’aider d’un journal de bord pour aider au suivi. Cela

permet de classifier la maladie selon les divers stades de gravité qui vont

guider le traitement (Tableau 7). La classification s’effectue avant le début du

traitement. La présence d’un seul des items suffit à attribuer le degré de

sévérité le plus grave.

Tableau 7: Critères de sévérité de l’asthme (Organisation mondiale de la

santé [OMS]-National Heart Lung and Blood Institute [NHLBI])

intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère

Symptômes

≤2fois /semaine

Crises brèves

d’intensité

variable

Asymptomatique

entre les crises

›2 fois/semaine

mais‹1fois/jour.

Retentissement

sur le sommeil

et l’activité

Quotidiens,

prise quotidienne

de β2de courte

durée d’action.

Activité limitée.

crises≥2fois/sem

Continus

Activité physique

limitée

Crises fréquentes

Symptômes

nocturnes

≤2fois/mois ›2fois/mois ›1fois/sem fréquents

EFR

VEMS≥80%

théorique

Variabilité DEP

‹20%

VEMS ≥80%

Variabilité 20 à

30%

60%‹VEMS‹80%

Variabilité ›30%

VEMS≤60%

variabilité›30%


41

La sévérité est évaluée avant traitement. L’existence d’au moins un des

éléments suffit à classer le patient dans une catégorie. Chaque patient, quel

que soit sa sévérité, peut faire des crises légères, modérées ou sévère.

6-Rechercher les facteurs déclenchants :

Il est essentiel de rechercher des éléments contribuant à l’entretien ou à

l’aggravation de l’asthme, car leur traitement fait partie de la prise en charge

de la maladie :allergènes (pneumallergènes notamment les acariens

,allergènes professionnels..),irritants(tabagisme actif ou passif, fumée..),reflux

gastro-oesophagien, prise médicamenteuse(β-bloquants, aspirine :syndrome

de Widal, anti-inflammatoires non stéroïdiens),rhinite ou sinusite associée, une

allergie alimentaire.

V-TRAITEMENT

1-Gestion des facteurs aggravants

Les facteurs aggravant la symptomatologie doivent être identifiés,

supprimés, voire traités. Même lorsque ces facteurs ne sont ni évitables ni

curables, leur connaissance peut permettre au malade de majorer

préventivement le traitement et ainsi d’éviter une aggravation. Le tabagisme

actif doit être recherché et combattu, comme le tabagisme passif qui peut

majorer la symptomatologie [112]. Rhinite allergique, sinusite et polypose

nasale relèvent d’un traitement spécifique. Un foyer dentaire infectieux

méconnu peut aggraver l’asthme et doit être traité.


42

Le reflux gastro-oesophagien, recherché par l’interrogatoire

éventuellement complété d’investigations plus poussées (pHmétrie,

endoscopie digestive haute), justifie un traitement s’il est symptomatique.

L’exercice, l’inhalation d’air froid ou d’air humide, le stress psychologique, les

règles sont autant de circonstances aggravantes dont l’identification peut

intervenir dans la prise en charge thérapeutique.

La prise de deux classes de médicaments doit être recherchée. Les anti-

inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine peuvent être impliqués dans des

asthmes sévères entrant souvent dans le cadre d’un syndrome de Vidal

(asthme, polypose, intolérance à l’aspirine).

Ces traitements sont alors formellement contre-indiqués. Les α-bloquants,

même sous forme de collyres, peuvent provoquer des crises sévères chez un

asthmatique.

2-Éviction allergénique

L’éviction des allergènes ne peut être envisagée qu’après une enquête

allergologique soigneuse qui repose avant tout sur l’interrogatoire et les tests

cutanés.

3-Immunothérapie

La désensibilisation spécifique consiste à administrer par injection ou par

voie orale de petites quantités croissantes d’allergènes pour accoutumer

l’organisme et le rendre tolérant à l’allergène auquel il est sensible. Ce principe

a fait la preuve de son efficacité dans la rhinite allergique [113-114]. Dans

l’asthme allergique, il existe des études plaidant pour l’immunothérapie

spécifique [115]. Cependant, son intérêt en cas de sensibilisation à plusieurs


43

allergènes – ce qui est le cas de la plupart des asthmes allergiques – n’est pas

avéré [116].

Elle peut être dangereuse en raison des aggravations brutales de

l’asthme qu’elle peut induire (0,2 à 3 % des injections).

4-Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes ont une action anti-inflammatoire très large. Ils n’ont

en revanche aucun effet bronchodilatateur. Ils induisent :

- une vasoconstriction qui réduit l’œdème muqueux ;

- une inhibition de la sécrétion du mucus ;

- une inhibition de la réponse tardive et une prévention de

l’hyperréactivité bronchique après exposition à un allergène ;

- une diminution de la perméabilité vasculaire ;

- une réduction de la migration et de l’activation des cellules

inflammatoires ;

- une augmentation de la réponse des β2-récepteurs du muscle lisse

bronchique.

Après administration systémique lors d’une crise, les premiers effets sur

la dyspnée et l’obstruction des bronches n’apparaissent que 30 minutes après

l’administration orale ou parentérale ; ils restent faibles avant 2 heures et

atteignent leur maximum entre 4 et 8 heures.

Les corticostéroïdes diffusent à travers la membrane cellulaire avant de

se fixer à leurs récepteurs cytosoliques, formant un complexe récepteur-

stéroïde qui migre vers le noyau où il se lie à des régions spécifiques de l’acide


44

désoxyribonucléique (ADN), modulant positivement ou négativement

l’expression de certaines protéines [117].

Les transcriptions augmentées sont celles des protéines anti-

inflammatoires tels les inhibiteurs de protéases, la lipocortine 1 (qui inhibe la

phospholipase A2) ou l’endopeptidase neutre (qui dégrade les neurokinines).

Les voies de la phospholipase A2, de la cyclooxygénase et, à un moindre titre,

de la lipoxygénase sont inhibées. Les transcriptions sont aussi réduites pour

les IL3 et 5, et le GM-CSF.

L’administration systémique des corticostéroïdes peut être orale en cures

courtes (5 à 8 jours) à raison de 0,5 mg/kg/j , intraveineuse ou

intramusculaire. La prednisone, la prednisolone et la méthylprednisolone

présentent le meilleur rapport entre l’effet anti-inflammatoire et les effets

secondaires. La prednisone est rapidement métabolisée au niveau hépatique

en une forme active, la prednisolone, dont la demi-vie plasmatique est

légèrement plus courte. Ces agents peuvent être utilisés :

-pour le traitement au long cours d’un asthme sévère ou difficile restant

mal contrôlé par une corticothérapie inhalée à fortes doses et des

bronchodilatateurs à longue durée d’action ;

- lors d’un traitement de courte durée à fortes doses en cas

d’exacerbation sévère ;

- dans l’asthme aigu grave où les corticostéroïdes sont essentiels par

voie intraveineuse à la dose de 1 à 4 mg/kg d’équivalent prednisone.


45

Les effets secondaires sont multiples et peuvent apparaître rapidement,

mais ils surviennent surtout pour des cures prolongées, même à faibles doses

(plus de 10 mg/kg) (tableau 8).

Tableau 8 :Effets secondaires des corticoïdes

Au long cours Dès les courtes périodes

Ostéoporose Alcalose hypokaliémique

Nécrose aseptique Diabète sucré

Retard de croissance Hypertension artérielle

Freination surrénalienne Rétention hydrosodée

Atrophie sous-cutanée Hémorragie digestive

Cicatrisation difficile Modification de la thymie

immunodépression Myopathie proximale

obésité glaucome

cataracte

aménorrhée

De nombreux corticostéroïdes inhalés sont disponibles :

Béclométasone, budésonide, fluticasone et, plus récemment, en

association avec un β2-adrénergique à longue durée d’action : fluticasone et

salmétérol, budésonide et formotérol. Mille microgrammes de dipropionate de

béclométasone standard sont équivalents à : 1 000 μg de flunisolide, 800 μg

de budésonide, 500 μg de fluticasone, 400 μg de dipropionate de

béclométasone en particules ultrafines.


46

Les effets indésirables sont minimes : candidose oropharyngée, raucité de

la voix, fragilité cutanée, ecchymoses, mais peuvent aussi porter sur la densité

osseuse et la croissance chez l’enfant [118,119]. La candidose oropharyngée

peut être prévenue par l’utilisation d’une chambre d’inhalation et le rinçage de

la bouche et de l’oropharynx avec de l’eau après chaque inhalation. Le

passage systémique est très faible en particulier pour des doses inférieures à 1

000 μg/j, et n’expose pas à un risque d’insuffisance surrénale [120]. L’action

des corticostéroïdes inhalés est lente (quelques semaines), mais elle

représente actuellement le traitement préventif le plus puissant de la maladie

asthmatique, en raison de ses effets sur la symptomatologie et

l’hyperréactivité bronchique [121], sur la prévention des hospitalisations pour

asthme [122], et sur la diminution de la mortalité [123].

5-β2-ADRÉNERGIQUES

5.1.β2 adrénergiques de courte durée d’action

Utilisés par voie bronchique, c’est le traitement de choix des symptômes

aigus.

La quantification de leur utilisation est un bon élément pour apprécier le

contrôle de l’asthme. Ils sont pris à la demande. La technique d’inhalation doit

absolument être contrôlée. De plus en plus de spécialités sont présentées en

poudre : elles ont la même efficacité et la prise en est plus simple car ne

nécessite plus la synchronisation main-bouche. La voie sous-cutanée est

recommandée en situation d’urgence, en attendant le médecin. La voie

intraveineuse est réservée à la réanimation, bien que supplantée par les

nébulisations.


47

Les effets secondaires sont mineurs, essentiellement tachycardie et

tremblements. Les formes injectables, orales ou les formes inhalées à fortes

doses peuvent induire des hypokaliémies sévères [1].

5.2.β2 adrénergiques de longue durée d’action

Ce sont des adjuvants importants aux corticoïdes inhalés pour le contrôle

au long cours des symptômes, notamment nocturnes. Ils peuvent aider à

réduire les doses de corticoïdes [124]. Ils sont prescrits en deux prises par

jour. Ils peuvent être utilisés également dans l’asthme d’effort. Leur délai

d’action (environ 15 minutes) fait qu’ils ne doivent pas être prescrits au cours

de la crise. La forme orale peut être préférée chez les sujets qui maîtrisent mal

l’utilisation des aérosols doseurs.

Les effets secondaires sont les mêmes que ceux des β2adrénergiques de

courte durée d’action [1].

6-Anticholinergiques

Leur effet bronchodilatateur est inférieur à celui des β2 adrénergiques

chez l’asthmatique. Ils peuvent cependant avoir un effet additif en nébulisation

avec des β2 mimétiques de courte durée au cours de l’asthme grave. Ils

peuvent être une alternative en cas de mauvaise tolérance des β2

adrénergiques. Ils trouvent leur place au long cours chez les patients sévères,

instables, corticodépendants [1].


48

7-Théophylline

Elle a un effet bronchodilatateur, mais aussi anti-inflammatoire, et

améliore la contraction diaphragmatique. Elle est prescrite par voie orale à la

dose de 10 mg/kg/jr, en deux prises par jour avec une forme à libération

prolongée. La voie intraveineuse est réservée à l’urgence mais n’a quasiment

plus d’indication. La marge thérapeutique étroite (8 à 20mg/l), rend la

surveillance des taux plasmatiques impérative. Des effets secondaires à type

de nausées, tremblements, vomissements, tachycardie ou troubles du rythme

peuvent être observés en cas de surdosage. Les interactions

médicamenteuses sont nombreuses et doivent être surveillées. Elle est peu

utilisée, toujours en association aux corticoïdes, en raison des effets

secondaires et des interactions médicamenteuses, en particulier chez les

sujets âgés[1]

8-Cromones

Les cromones ont un rôle essentiellement préventif. Elles stabilisent la

membrane des mastocytes et inhibent leur production de médiateurs

inflammatoires. Ceci explique leur action limitant les effets précoces de

l’inhalation d’allergènes. Les effets adverses des cromones sont quasi

inexistants.

Les cromones peuvent être utilisées dans l’asthme persistant léger.

Dans l’asthme induit par l’exercice, le nédocromil, inhalé de façon

préventive, réduit la sévérité et la durée de la bronchoconstriction [126].


49

9-Antileucotriènes

C’est la plus récente des classes thérapeutiques[125] Administrés par

voie orale, ils s’opposent aux effets des cystéinyl leucotriènes, et sont doués

d’effet bronchodilatateur et anti-inflammatoire. Ils sont efficaces à tous les

stades de sévérité, et permettent notamment de réduire les posologies de

corticoïdes. Leur place exacte dans le traitement de fond de l’asthme n’est pas

encore bien définie, mais ils sont indiqués actuellement dans les asthmes

persistants légers à modérés insuffisamment contrôlés par les corticoïdes

inhalés et les b2 mimétiques à la demande [1].

10-Immunosuppresseurs

Certains asthmes imposent le recours prolongé aux corticoïdes oraux en

raison de leur sévérité, voire restent symptomatiques malgré la corticothérapie

systémique (asthme corticorésistants ou corticodépendants). Dans ces

contextes, et après avoir recherché et traité les facteurs aggravants éventuels,

des traitements immunosuppresseurs sont parfois prescrits, dans l’objectif de

diminuer la posologie de la corticothérapie systémique. Les résultats des rares

essais contrôlés disponibles sont peu encourageants et les effets indésirables

importants [127].


50

VI-PRISE EN CHARGE :

1-Généralités

La fréquence et la gravité de l’asthme ont conduit, depuis plusieurs

années, les médecins à proposer une approche globale du diagnostic et de la

prise en charge de la maladie asthmatique. Ceci a fait l’objet d’un consensus

international qui a précisé les objectifs du traitement :

– obtenir et maintenir le contrôle des symptômes (tableau 9) [128] ;

– maintenir une fonction respiratoire la plus proche possible de la valeur

normale ou optimale, en prévenant le développement d’une obstruction

bronchique irréversible ; la valeur optimale est la meilleure valeur obtenue

lorsque la maladie est contrôlée, éventuellement après une prise de

corticostéroïdes oraux pendant 10 jours ;

– maintenir une activité normale, y compris dans la pratique du sport ;

– éviter les effets secondaires des médicaments ;

– prévenir le risque de mort.


51

Tableau 9 : – Critères de contrôle de l’asthme [128].

Si le traitement de l’asthme aigu est basé sur les symptômes

actuels, le traitement de fond dépend de diverses données actuelles et

passées, qui incluent les symptômes (réveils nocturnes, dyspnée

matinale, dyspnée d’exercice, dyspnée de repos, sifflements), la

fonction ventilatoire (volume expiratoire maximal-seconde [VEMS],

débit expiratoire de pointe [DEP] et ses variations nycthémérales), et

les traitements reçus en raison de symptômes (β2adrénergiques,

corticostéroïdes...). Ces éléments participent à définir le contrôle (ils

sont alors recueillis dans les 2 à 4 semaines précédant la consultation)

[128] et la sévérité de l’asthme, évaluée au cours de l’année écoulée

Paramètre Fréquence ou valeur

Symptômes diurnes ‹4 jours/semaine

Symptômes nocturnes ‹1nuit/semaine

Activité physique normale

exacerbations Légères, peu fréquentes

Absentéisme professionnel ou scolaire aucun

Utilisation de β2agoniste ‹4doses/semaine

VEMS ou DEP ›85% de la meilleure valeur personnelle

Variation du DEP ‹15% de variation diurne


52

selon les recommandations internationales de GINA comme indiqué

dans le tableau 10[129-130]. Récemment, les recommandations

canadiennes ont proposé d’évaluer la sévérité de l’asthme par l’intensité

du traitement de fond nécessaire pour obtenir le contrôle (tableau 11)

[128]. Dans les recommandations GINA 2004, la prise en charge de

l’asthme était basée sur la gravité de l’asthme, faisant une distinction

entre 4 stades: asthme intermittent, asthme léger persistant, asthme

modéré persistant et asthme grave persistant; le traitement d’entretien

se faisait en fonction du stade. Un changement important dans les

recommandations GINA 2006 est le fait que la prise en charge se base

à présent sur le niveau de contrôle de l’asthme: en fonction d’un

certain nombre de paramètres (symptômes diurnes et nocturnes,

limitation des activités journalières, fonction pulmonaire et utilisation

de bronchodilatateurs), l’état du patient est classifié comme "contrôlé",

"partiellement contrôlé" ou "non contrôlé" (tableau 12). Une telle

classification reflète le fait que non seulement la gravité de l’affection,

mais aussi la façon dont le patient réagit au traitement, sont des

marqueurs importants de la gravité de l’asthme.


53

Tableau 10: Sévérité de l’asthme [129].

Types intermittent Persistant

léger

Persistant

modéré

Persistant

sévère

Clinique

Nombre de crises (par

semaine) ‹1 ≥1 quotidien permanent

Réveil nocturne(par

mois) ‹2 ≥2 ≥4 fréquent

Activité Non perturbée Peu gênée

Nécessite un

bronchodilatateur limitée

Débit expiratoire de

pointe

Valeur de

base/théorique ›80% ›80% 60 à 80% ‹60%

Valeurs après

bronchodilatateur normales normales normales diminuées

Variation nycthémérale ‹20% 20 à 30% ›30% ›30%


54

Tableau 11 : Sévérité de l’asthme selon le traitement.[128]

Sévérité de

l’asthme symptômes Traitement requis

Intermittent Légers peu fréquents

Aucun ou β2-agoniste à la

demande (avant un effort ou

l’exposition à un allergène)

- Éviction ou maîtrise des facteurs

déclenchants

Persistant léger Bien contrôlés

-β2-agoniste occasionnellement et

faible ou moyenne dose de

corticoïdes inhalés (500 μg/j

équivalent béclométasone) avec ou

sans traitement additionnel


déclenchants

Persistant modéré Bien contrôlés

- β2-agoniste et hautes doses de

corticoïdes inhalés (1 000 μg/j

équivalent béclométasone) avec

traitement additionnel


déclenchants

Persistant sévère Peuvent être contrôlés

ou non contrôlés

- β2-agoniste et hautes doses de

corticoïdes inhalés (≥1 500 μg/j

équivalent béclométasone) avec

traitement additionnel ou

glucocorticoïdes oraux en fonction

des exacerbations, éventuellement en

continu, nébulisations de

bronchodilatateurs à domicile dans

les formes les plus sévères


déclenchants


55

Tableau 12: Critères de contrôle de l'asthme (GINA2006)

Critères de contrôle Asthme contrôlé

partiellement contrôlé : 1 ou 2

caractères

sur 1 semaine

non contrôlé : 3 caractères ou

plus sur 1 semaine

symptômes diurnes Max 2/semaine ›2/ semaine

limitation des activités non Toute limitation

symptômes nocturnes non Tout symptome nocturne

Besoins en

bronchodilatateurs Max 2/semaine ›2/ semaine

Fonction pulmonaire

( DEP ou VEMS) normale

< 80% de la valeur prédite ou

meilleure perso.

Exacerbations non

-partiellement contrôlé : 1 ou

plusieurs/an

-non contrôlé : 1/semaine

2-Education

L’éducation de l’asthmatique a pour objectif d’améliorer le contrôle de

l’asthme. Pour ce faire, elle doit en particulier porter sur la différence entre

traitement de la crise et traitement de fond, les moyens d’éviction des facteurs

déclenchants, les modalités de surveillance des symptômes et éventuellement

de la fonction respiratoire par DEP, l’importance de détecter précocément

toute aggravation et de la gérer de façon appropriée, et l’optimisation de la

prise des médicaments. Elle doit être personnalisée, basée sur un diagnostic

éducatif propre à chaque individu et régulièrement répétée. Elle s’effectue

dans le cadre d’un partenariat soignant-malade, au sein duquel les objectifs et

moyens mis en œuvre doivent être négociés.


56

Par exemple, le rôle préventif des corticostéroïdes inhalés et leur effet

décalé d’au moins 1 semaine après leur introduction ou leur arrêt, doivent être

soulignés. Préciser les effets secondaires des différents traitements permet de

rassurer les malades et de relativiser les inconvénients par rapport aux

bénéfices attendus. Il est nécessaire de décrire et d’expliquer les justifications

des différentes mesures permettant de limiter la symptomatologie (éviction du

tabac, des irritants, des allergènes).

L’éducation doit permettre une utilisation correcte des systèmes délivrant

les aérosols de médicaments, pour une efficacité thérapeutique optimale. Les

traitements inhalés sont largement utilisés du fait de leur rapidité d’action, de

l’effet direct sur les tissus cibles, permettant l’administration de faibles doses

et donc une limitation des effets indésirables systémiques. Mais de

nombreuses études ont montré qu’environ 50 % des malades sont incapables

d’utiliser correctement les aérosols-doseurs, particulièrement les sujets âgés

ou les enfants. La coordination de l’inspiration et du déclenchement est

particulièrement problématique. Pour pallier ces difficultés, plusieurs systèmes

ont été mis au point, dont des chambres d’inhalation (figure 6) sur lesquelles

s’adaptent les aérosols-doseurs(figure 7), et qui évitent les problèmes de

coordination et limitent le dépôt oropharyngé. Des nébuliseurs, des aérosols-

doseurs déclenchés par l’inspiration et des systèmes aérosolisant des poudres

sèches mobilisées par l’inspiration du malade sont d’autres dispositifs

dispensant des aérosols. Le système le plus approprié à chaque malade doit

être déterminé selon certaines règles, et son utilisation doit être enseignée et

régulièrement vérifiée.


57

Figure 6: chambre d’inhalation.

Figure 7 : aérosol doseur.


58

3-Traitement de fond

Les indications thérapeutiques peuvent être résumées de la façon

suivante, qui suggère que c’est bien la thérapeutique nécessaire et suffisante

au contrôle de la maladie et déterminée de façon pragmatique, qui définit le

mieux la sévérité de l’asthme [128].

– Dans l’asthme intermittent, des β2-adrénergiques à la demande (moins

d’une fois/semaine) suffisent ; l’inhalation de cromones et/ou de β2-

adrénergiques avant l’exercice ou un contact avec un allergène identifié est

recommandée.

– Dans l’asthme persistant léger, une corticothérapie inhalée est le plus

souvent indiquée (200-500 μg/j d’équivalent béclométasone),mais il est

possible dans un premier temps de n’utiliser, en particulier chez l’enfant, que

les cromones. Les β2-adrénergiques sont le plus souvent utilisés à la demande

(moins de trois à quatre fois/j).

– Dans l’asthme persistant modéré, l’utilisation d’une corticothérapie

inhalée est justifiée (500–1 000 μg/j d’équivalent béclométasone) seule ou en

association avec des β2-adrénergiques à longue durée d’action, dont

l’adjonction permet un meilleur contrôle de l’asthme qu’une augmentation de

la posologie de corticostéroïde inhalé. Les antileucotriènes peuvent être

considérés, particulièrement en cas d’asthme d’exercice et d’intolérance à

l’aspirine. La théophylline à effet prolongé peut être adjointe en cas de

contrôle insuffisant des symptômes.


59

– Dans l’asthme persistant sévère, la corticothérapie inhalée doit

êtreutilisée à doses supérieures ou égales à 1 000 à 2 000 μg/j d’équivalent

béclométasone, voire plus, en association avec des β2- adrénergiques à

longue durée d’action. La théophylline à effet prolongé peut être adjointe en

cas de contrôle insuffisant des symptômes. La corticothérapie orale est

nécessaire de façon permanente ou répétée, en recherchant, là encore, la

dose minimale efficace.

-Asthme et rhinite allergique

Le traitement de la rhinite allergique inclut l’éviction, les antihistaminiques

par voie générale, les corticoïdes par voie locale et, éventuellement, la

désensibilisation spécifique [114]. Le lien entreasthme et rhinite allergique est

clair, mais le bénéfice sur lessymptômes asthmatiques du traitement d’une

rhinite allergiquen’est pas formellement démontré [131-132], même s’il est

fréquemmentconstaté.


60

VII- CONCLUSION

Le diagnostic d’asthme repose sur [1] :

– la présence de signes d’obstruction bronchique (dyspnée sifflante,

oppression thoracique, toux) récidivants et variables ;

– la présence d’une obstruction bronchique réversible à la spirométrie. La

variabilité quotidienne du DEP peut avoir la même valeur diagnostique. La

mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique à la métacholine, non

spécifique, peut aider au diagnostic si la spirométrie est normale.

Au cours du premier bilan, il faut :

- évaluer la gravité de la maladie ;

- rechercher les éléments aggravants l’asthme ;

- éliminer un diagnostic différentiel.

Le traitement de fond est adapté à la sévérité de la maladie. La

corticothérapie inhalée est la base du traitement et doit être instaurée

rapidement. L’éducation des patients est un élément fondamental pour la

conduite du traitement.


61

Partie pratique


62

Matériel et méthodes


63

1-PATIENTS :

Cinquante sept patients ont été prospectivement recrutés sur une période

de 9 mois allant d’octobre 2007 à juin 2008. Ces patients ont été vus en

consultation au service de pneumologie de l’hôpital provincial Moulay Youssef.

Ils sont âgés de plus de 20 ans, présentent un asthme persistant léger,

modéré ou sévère (patients avec asthme intermittent ont été exclus de

l’étude) sous corticothérapie inhalée depuis au moins 6 mois.

Les critères d’exclusion étaient toute pathologie interférant avec le

métabolisme osseux (les maladies thyroïdiennes et parathyroïdiennes,

hépatopathie chronique, atteintes rénales, maladies inflammatoires chroniques

de l’intestin), corticothérapie orale de courte durée au-delà de quatre cures

par an, certains traitements (corticothérapie au long cours, supplémentation

en calcium, diurétiques, digitaliques, calcitonine, vitamine D, biphosphonates,

kétoconazole),obésité morbide, bronchopneumopathies chroniques

obstructives, ovariectomie et hypogonadisme primaire.

Après consentement et information des patients, un certain nombre de

donnés ont été recueilli et les malades ont été explorés sur le plan clinique et

densitométrique. Ces données ont servi pour remplir une fiche d’exploitation

standardisée (Annexe I).


64

2- DONNEES CLINIQUES :

L’anamnèse et l’examen clinique ont permis de préciser pour chaque

patient l’âge, la profession, la ménopause (durée, notion de traitement

hormonal substitutif), la parité, la durée de l’allaitement, les antécédents

médicaux et chirurgicaux notamment un antécédent de fracture, les habitudes

toxiques, l’activité physique. Le poids et la taille des patients ont été mesurés

et l’indice de masse corporelle(IMC) a été calculé.

Les patients ont subi une évaluation de leur maladie en précisant sa

durée d’évolution, son stade, une éventuelle association à la rhinite allergique

pour laquelle une corticothérapie nasale serait prescrite (dans ce cas il faudra

préciser la molécule utilisée et la posologie), durée de la corticothérapie

inhalée, la molécule utilisée, la dose journalière, annuelle et cumulée, le

nombre de cures de corticothérapie orale de courte durée par an et la

compliance au traitement.


65

3- ETUDE DE LA DMO :

La mesure de la DMO a été réalisée par DEXA en utilisant le même

ostéodensitomètre biphotonique à rayons X : Lunar Prodigy Vision, General

Electric disponible au centre de Rhumatologie et Rééducation Fonctionnelle à

HMIMV. Tous les patients et les témoins ont bénéficié des mesures selon le

même protocole et par la même équipe de deux techniciennes.

L'examen est indolore et dure environ quinze minutes. L’immobilité est

nécessaire pendant toute cette durée. Le patient est allongé sur une table de

radiologie, un générateur de photons situé sous la table passe lentement sous

le site de mesure. Une caméra à rayon X, située au-dessus de la table, suit la

trajectoire du générateur.

La densité osseuse du rachis lombaire a été mesurée en incidence

antéro-postérieure, le patient est en décubitus dorsal, ses jambes sont

surélevées (supportées sur une boîte à coussinet) et ses cuisses en flexion à

45° pour aplanir la région pelvienne et le rachis lombaire (en diminuant la

lordose lombaire physiologique) (Figure 8). La DMO est calculée par la

moyenne de densité minérale du site étendu entre L1-L4. Pour le col fémoral

la mesure s’est pratiquée aussi bien à droite qu’à gauche avec évaluation de la

moyenne arithmétique des deux valeurs obtenues. Pour cela le patient reste

en décubitus dorsal. Les membres inférieurs sont fixés en extension et en

rotation interne d’environ 30°. Un système de contention est nécessaire au

contrôle de cette position (Figure 9).

Les résultats sont recueillis sous forme de densité surfacique exprimée en

g/cm² avec le T-score correspondant. (Figure 10) (Figure 11)

Le T-score retenu pour classer les patients était de -1,5 DS. Ainsi, les

patients avec un T-score inférieur à -1,5 DS sont ostéoporotiques, ceux avec

un T-score supérieur à -1,5 DS sont normaux.


66

Figure 8 : Position du patient pour l’exploration du rachis lombaire.

Figure 9: position du patient pour l’exploration des cols fémoraux.


67

a - Image sur laquelle il faut vérifier le bon positionnement du rachis

(Droit, centré, crêtes iliaques et 12° côte visibles).

b - Courbe de référence ; on remarque que la DMO totale

(1,148g/cm²) correspond à un T-score de –0,1 DS.

c - DMO totale qui est la moyenne de la DMO des quatre vertèbres mesurées.

Figure 10 : Résultat de la densité minérale osseuse au rachis lombaire.


68

Figure 11 : Résultat de DMO de l’extrémité supérieure du fémur qui

comprend la mesure de quatre régions ; le col, la région

trochantérienne, le triangle de Ward et la région diaphysaire.


69

4-ANALYSE STATISTIQUE :

L’analyse des différentes données recueillies s’est faite sur plusieurs

étapes :

On a commencé par la description de la population étudiée.

Puis on a analysé les résultats ostéodensitométriques obtenus.

Enfin, on a cherché une corrélation entre la durée de l’asthme, la durée

de la corticothérapie inhalée, la dose annuelle de CI, la dose cumulée

de CI et la DMO du rachis lombaire.

Nous avons utilisé les logiciels SPSS et Excel 2003 pour cette analyse.


70

Résultats


71

I- LA POPULATION ETUDIEE :

Le tableau 13 représente les caractéristiques démographiques et

cliniques des cinquante sept patients. Les résultats sont exprimés en moyenne

± déviation standard : DS [extrêmes].

1-L’âge :

Les patients recrutés dans notre étude avaient un âge moyen de 46 ans

±12,08 [24-74].7patients étaient âgés entre 61 à 70 ans ce qui correspond à

12,28%de l’échantillon, l'âge de 13 malades était situé entre 51 à 60 ans soit

22,80 %. Enfin les patients de moins de 51 ans étaient au nombre de 35

représentant donc 61,40% de la population étudiée. (Figure 12 )

Figure 12 :répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge.


72

2-Le sexe :

Les hommes étaient au nombre de 21 ce qui correspond à 36.84% de

l’échantillon. Quant aux femmes, elles étaient au nombre de 36 représentant

ainsi 63,16% de l’échantillon.(figure 13)

Figure 13 : répartition des patients selon le sexe.


73

3-L’indice de masse corporelle :

L’IMC moyen chez nos patients était de 24,27Kg/m² ±4,55 [16,4-38,6],

59,64% des malades avait un IMC compris entre 20 et 25 et un chiffre allant

de 25 à 30 a été noté chez 10,53 % (Figure 14).

Figure 14 : Répartition des patients selon l’indice de masse corporelle


74

4-Ménopause :

Le nombre des patientes recrutées étant 36, le nombre de femmes non

ménopausées était 23 correspondant à 63,89% des femmes recrutées.les

femmes ménopausées étaient au nombre de 13 représentant ainsi 36,11%

des patientes recrutées. la durée moyenne de la ménopause était de 7,15

années±7,31.aucune patiente de ce deuxième groupe ne recevait un

traitement hormonal substitutif.(figure 15 )

Figure 15: répartition de la ménopause dans la population étudiée.


75

5-Parité :

Parmi les patientes recrutées, 25 avaient plus de deux enfants

représentant ainsi 69,44% des patientes. Quant aux femmes ayant moins de

deux enfants, elles ne représentaient que 30,56% des la population féminine

recrutée.

6-Allaitement :

16 femmes allaitaient plus de un an soit 44,44 % des femmes recrutées,

le pourcentage des femmes qui allaitaient moins d’un an étant alors 55,56%

de nos patients.

7-Activité physique :

89,47% des patients recrutés étaient sédentaires alors que 10,53%

exerçaient une activité physique régulière.

8-Habitudes toxiques :

Aucun des patients recrutés n’était un fumeur actif. Cependant, 10,53%

rapportaient un antécédent de tabagisme sevré. Le reste n’a jamais fumé.

Aucun patient ne rapportait une notion d’énolisme.

9-Rhinite allergique :

Les patients asthmatiques présentant une rhinite allergique étaient au

nombre de 21 soit 36,84 % de l’échantillon dont un seul patient était sous

corticothérapie nasale (budésonide) à la dose de 100 µg par jour.


76

9-Antécédent de fracture lors d’un traumatisme minime :

Aucun patient n’a rapporté un antécédent de fracture lors d’un

traumatisme minime.

10- Durée d’évolution de l’asthme :

Sur 57 patients, 47,36% avaient une durée d’évolution de la maladie

inférieure ou égale à 10ans. Pour 31,57% d’entre eux la maladie durait entre

10 et 20 ans. Enfin, 14,03% étaient asthmatiques depuis plus de 20 ans.la

durée d’évolution moyenne de la maladie était de 11,94 ans±6,33 [3-25].

(Figure 16)

Figure 16: durée d’évolution de la maladie asthmatique.


77

11-Stade de la maladie asthmatique : (figure 17,18)

33 patients présentaient un asthme persistant léger, soit 57,89% de la

population étudiée.les patients présentant un asthme persistant modéré

étaient au nombre de 22 correspondant à 38,6%de l’échantillon. Enfin, deux

patients avaient un asthme persistant sévère soit 3,51% des patients recrutés.

52 patients avaient un asthme contrôlé correspondant ainsi à 91,23%

de la population étudiée, 4 patients présentaient un asthme partiellement

contrôlé soit 7,02%de l’échantillon. Un seul patient présentait un asthme non

contrôlé soit 1,75% des patients recrutés.


78

Figure 17 : répartition des patients selon la sévérité de la maladie

Figure 18 :répartition des patients selon la sévérité de la maladie

(recommandations GINA 2006)


79

12-Compliance au traitement :

Tous les patients recrutés avaient une bonne compliance au traitement.

13-Cures de corticothérapie orale de courte durée :

30 patients reçoivent une seule cure de corticothérapie orale de courte

durée par an.19 patients bénéficient de deux cures par an alors que 8 patients

en reçoivent trois par an.

14-Durée de la corticothérapie inhalée :

77,20% des patients recrutés recevaient la corticothérapie inhalée

pendant moins de 10 ans, alors que 22,80% la recevaient durant plus de 10

ans, soit une durée moyenne de traitement de 6,28 ans ±3,80 [1-

18].(Figure19)

Figure 19 : durée de la corticothérapie inhalée.


80

15-Molécule utilisée :

52 patients utilisaient la béclométhasone, deux patients employaient la

fluticasone. Un seul patient recevait la fluticasone. Quant à l’association

béclométhasone-fluticasone, deux patients y avaient recours.

16-Dose journalière de la corticothérapie inhalée :

Exprimée en microgrammes, la dose journalière moyenne était de

1066,66 µg±223,07 [500-2000].

17-Dose annuelle de la corticothérapie inhalée :

Exprimée en milligrammes, la dose annuelle moyenne était de 389,33

mg±81,42 [182,5-730].

18-Dose cumulée de la corticothérapie inhalée :

Exprimée également en milligrammes, la dose cumulée moyenne était de

2444,47mg±1652,27 [1825-3650].


81

Tableau 13 : caractéristiques démographiques et cliniques des cinquante

sept (57) patients

Age (ans), m ±DS 46±12,08

Sexe féminin, n (%) 36(63,16)

IMC (Kg/m²), m ±DS 24,27 ±4,55

Ménopausées, n(%) 13(36,11)

Durée de la ménopause (ans), m±DS 7,15 ±7,31

Durée de l’asthme (ans), m±DS 11,94 ±6,33

Durée de la corticothérapie inhalée (ans),

m±DS

6,28 ±3,80

Dose journalière (µg/jr), m±DS 1066,66 ±223,07

Dose annuelle (mg/an),m±DS 389,33 ±81,42

Dose cumulée (mg),m±DS 2444,47±1652,27


82

II-RESULTATS DE LA DENSITE MINERALE OSSEUSE :

La DXA a permis de mesurer la DMO au niveau du rachis lombaire et du

col fémoral comme précisé précédemment.

La DMO moyenne au niveau du col fémoral et du rachis lombaire était

respectivement de 0,9±0,23 g/cm2[-0,4-1,243] et 1±0,18 g/cm2[0,618-

1,452].

Le T-score moyen était de -0,79±1,2 DS[-4,1-1,6] au niveau du col

fémoral et de -1,41±1,56 DS[-4,5-2,3] au niveau du rachis lombaire.

◦ Au niveau du col fémoral : (figure20)

13(22,81%) étaient ostéoporotiques.

44(77,19%) avaient une DMO normale.

◦ Au niveau du rachis lombaire (figure21)

28(49,12%) étaient ostéoporotiques.

29(50,88%) avaient une DMO normale.

16 patients (28,07%) présentaient une ostéoporose sur au moins l’un

des 2 sites.

37(64,91%) patients ont une masse osseuse normale aux deux sites.

Seuls 5 patients (8,77%) présentaient une ostéoporose aux deux sites.


83

Figure 20 : résultats de la DMO au niveau du col fémoral.

Figure 21 :résultats de la DMO au niveau du rachis lombaire.


84

III-RESULTATS DES FEMMES MENOPAUSEES :

Le tableau 14 montre les résultats ostéodensitométriques obtenus chez

les femmes ménopausées.

Tableau 14 :résultats des patientes ménopausées

DMO(gr/cm2)

m±DS

T-score(DS)

m±DS

Col fémoral 0,80±0,18 -1,74±1,54

Rachis lombaire 0,86±0,24 -2,49±1,98

IV-COMPARAISON ENTRE LES MALADES ASTHMATIQUES :

On a pu trouver une corrélation négative très significative entre la densité

minérale osseuse du rachis lombaire et la dose annuelle de CI.

On n’a pas noté de corrélation significative entre la durée de l’asthme, la

durée de la corticothérapie inhalée, la dose cumulée de CI et la DMO du rachis

lombaire.


85

Discussion


86

L’usage des corticoïdes inhalés dans le traitement de fond de l’asthme

s’est largement répandu ces dernières années. Leur efficacité et la

considération accordée aux désordres inflammatoires de la maladie, font qu’ils

sont prescrits actuellement dans des formes plus modérées d’asthme, de

façon précoce et sur de longues périodes. Cette évolution relance les

interrogations quant aux effets secondaires potentiels à long terme de cette

classe thérapeutique notamment sur la densité minérale osseuse.

La régulation de la masse osseuse dépend de nombreux facteurs, entre

autres l’âge, le sexe, les influences endocriniennes, l’alimentation, l’activité

physique. L’asthme également retentit sur l’état osseux en diminuant la

condition physique du patient. Tout ceci complique l’évaluation des effets des

CI sur l’os.

Actuellement, les résultats des études menées sur l’impact des corticoïdes

inhalés sur les marqueurs biochimiques du métabolisme osseux et sur la

densité minérale osseuse restent discordants. Ces discordances sont dues à

plusieurs éléments. D’une part, il existe plusieurs types de corticoïdes inhalés

(dipropionate de béclométhasone, propionate de fluticasone et budésonide)

qui n’ont pas les mêmes effets antiasthmatiques à dose égale. D’autre part, il

est difficile de faire des études prospectives à long terme chez des patients

sans qu’ils ne reçoivent des cures de corticoïdes oraux ou injectables. De ce

fait, les résultats des différentes études, quoique bien conduites, ne sont pas

comparables.

Cette étude prospective qui porte sur 57 patients, certes insuffisante

statistiquement révèle, tout en se basant sur un T-score de -1,5 DS comme

seuil de l’ostéoporose cortisonique, une ostéoporose chez 13(22,81%) patients


87

et une DMO normale chez 44(77,19%) au niveau du col fémoral. Concernant

le rachis lombaire, l’ostéoporose a été notée chez 28(49,12%) sujets, alors

que le nombre de patients avec DMO normale était de 29(50,88 %).

Cette altération de la densité minérale osseuse est préoccupante, car

l’âge moyen de cette population est jeune (46 ans), et il n’existe pas de perte

osseuse physiologique à cet âge.

On note également que cette perte osseuse intéresse particulièrement le

rachis lombaire (os trabéculaire) car presque la moitié de l’échantillon présente

une ostéoporose à ce niveau. Ceci rejoint le fait que l’os trabéculaire est le site

le plus sensible aux influences des corticoïdes.

En ce qui concerne les femmes ménopausées recrutées représentant

36,11% des femmes recrutées et 22,80% de tout l’échantillon,

l’ostéodensitométrie a permis d’obtenir un T-score inférieur à

-1,5 DS au niveau des deux sites de mesure. Ces valeurs peuvent

s’expliquer par l’influence de l’âge (ostéoporose sénile), la ménopause

(ostéoporose post-ménopausique) et la prise de corticoïdes.

Dans la littérature, beaucoup d’études cherchant à évaluer l’impact des CI

sur l’os sont difficiles à interpréter du fait de biais méthodologiques

susceptibles d’interférer avec les résultats. Les meilleures études évaluent les

effets secondaires des corticoïdes inhalés à long terme, chez des asthmatiques

d’âge et de sévérité homogènes, en comparaison avec un groupe témoin

approprié et pour des dosages utilisés en pratique clinique. La mesure de la

densitométrie osseuse par absorptiométrie biphotonique est la méthode de

référence pour évaluer la perte osseuse. Le recours au dosage de marqueurs

biologiques est fréquent. Ces marqueurs peuvent représenter plutôt la


88

résorption osseuse ou au contraire la formation osseuse (tableau15). Plusieurs

marqueurs doivent être évalués simultanément pour permettre une

interprétation correcte [133]. L’asthme lui-même peut modifier ces marqueurs,

en dehors de toute prise de corticoïdes inhalés [134].

Tableau 15 : Méthodes d’évaluation du métabolisme osseux.

Marqueurs biologiques de la formation osseuse

Phosphatases alcalines osseuses

Propeptide C-terminal du procollagène de type I (PICP)

Propeptide N-terminal du procollagène de type I (PINP)

Propeptide N-terminal du procollagène de type III (PIIINP)

Ostéocalcine

Marqueurs biologiques de la résorption osseuse

Hydroxylysine glycosylée

Phosphatase acide, tartrate-résistante

Pyridinoline/desoxypyridinoline

Télopeptide C et N terminaux(CTX-NTX)

Il a été récemment montré qu’il existe une relation inverse entre la dose

cumulée de corticoïdes inhalés et la densité minérale osseuse mesurée par

DXA. La population à l’étude avait un asthme peu sévère et plus de 80% des

patients recevaient de la béclométhasone. L’impact est cependant

relativement limité:un doublement de la dose de stéroïdes inhalés est associé


89

à une diminution moyenne de 0,16 déviation standard au niveau lombaire et

0,14 au col fémoral [135]. A titre d’exemple, la différence de densité d’un

patient prenant 200 μg par jour pendant 1 an et 2000 μg par jour pendant 7

ans est de 1 déviation standard en T-score.

A partir d’une méta-analyse de 10 études, Lipworth [136] concluait en

1999 que les CI, administrés à des doses quotidiennes supérieures à 1,5 mg,

s’associent en général à une baisse de la DMO.

Israel [137] a montré en 2001 par une étude prospective de 3 ans

conduites chez des femmes asthmatiques non ménopausées utilisant les CI

une baisse dose-dépendante de la DMO fémorale totale et trochantérienne.

L’impact sur le taux de fracture a bien été étudié par van Staa et al [138],

qui a utilisé la base de donnée GPRD (General Practice Research Database).

Le groupe recevant un traitement (170818 patients) a été comparé à un

groupe contrôle sain et un groupe d’asthmatiques ne recevant que des

bronchodilatateurs. Le risque de fracture est significativement augmenté par

rapport au groupe contrôle, mais non par rapport aux asthmatiques traités par

d’autres moyens que les corticoïdes, suggérant l’intervention de la maladie

pulmonaire dans la genèse du risque.

Une étude prospective menée en 2005 en Turquie portant sur 45

patientes asthmatiques a objectivé une baisse significative de la DMO chez ces

patientes par rapport aux témoins mais elle n’a pas pu montrer une corrélation

entre la durée de la maladie, la durée du traitement, la dose annuelle et

cumulée de CI et la DMO [139]


90

Au Norvège, grâce à une étude longitudinale portant sur 10 941 patients[

140], il a été démontré que l’altération de la fonction respiratoire est un

facteur de risque de perte osseuse, mais aucune corrélation entre la durée du

traitement, la dose journalière de CI et la DMO n’a pu être établie.

La première observation d'ostéoporose vertébrale fracturaire masculine

secondaire à une corticothérapie inhalée a été publiée en 1997 en France[141]

Quelques données synthétiques concernant l’impact des CI sur les

marqueurs biochimiques du métabolisme osseux peuvent être dégagées des

revues de la littérature [133,136]. Des études montrent que des doses de

budésonide ou de béclométhasone de 800 ou de 400 à 800 microgrammes par

jour entrainent une réduction des marqueurs de l’ostéoformation, ainsi que

ceux d’ostéolyse. Cela suggère que les CI ralentissent le renouvellement de

l’os sans découplage entre formation et dégradation osseuses et finalement

sans perte d’os. Ces modifications ne sont pas reproduites dans d’autres

études lors de traitements prolongés par des doses moyennes à élevées de CI.

La signification clinique de ces effets biologiques est incertaine. Une

diminution de l’ostéocalcine plasmatique est également signalée chez des

asthmatiques non traités par les CI, soulignant l’influence de la maladie sur le

métabolisme osseux.

Les études incriminant la corticothérapie inhalée dans la baisse de la

densité minérale osseuse ne sont pas confirmées par d’autres.

Ainsi, pour Fujita et al. [142] qui ont étudié des femmes traitées pendant

1 an par dipropionate de béclomethasone (à des doses allant de 100 à 1200

μg par jour, 500 μg par jour en moyenne) sans corticothérapie orale, seules

les femmes ménopausées présentaient une perte osseuse. En revanche, pour


91

Hughes et al. [143], des doses d’efficacité équivalente de propionate de

fluticasone (1000 μg par jour) ou de budésonide (1600 μg j par jour) n’avaient

pas d’effet délétère sur la masse osseuse à 1 an chez des patients présentant

un asthme modéré.

Une étude cas-témoin réalisée au suède en 2003 [144] ayant recruté 155

femmes ménopausées recevant les CI et 674 témoins n’a pas révélé une

différence significative entre la DMO des patientes et celle des témoins.

Aucune relation n’a pu être établie entre la dose cumulée de CI et la DMO.

Une méta analyse réalisée en 2003 en Belgique a conclu que le

budésonide à la dose moyenne quotidienne de 686 microgrammes, le

dipropionate de béclomethasone à la dose moyenne de 703 microgrammes et

la triamcinolone à la dose quotidienne de 282 microgrammes ne provoquent

pas d’effet sur la densité minérale osseuse ni sur les marqueurs du

métabolisme osseux chez des patients souffrant d’asthme [145].


92

Conclusion


93

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies

aériennes caractérisée par des épisodes paroxystiques d’obstruction

bronchique en réponse à divers stimuli. Les corticoïdes inhalés

représentent une classe thérapeutique indispensable, efficace et

largement utilisée dans le traitement de fond des formes modérées à

sévères de l’asthme.

L’impact osseux négatif de la corticothérapie inhalée a été longtemps

débattu. Notre étude a permis d’objectiver une densité minérale basse chez

une population jeune d’asthmatiques. Cette baisse est nette au niveau du

rachis lombaire confirmant ainsi l’effet catabolique des corticoïdes sur l’os

trabéculaire.

Selon ces résultats, on pourrait recommander de faire pratiquer une

ostéodensitométrie et d’introduire selon ses résultats une thérapeutique anti-

ostéoporotique chez les asthmatiques ayant reçu successivement des

corticoïdes oraux et inhalés, chez ceux recevant des doses élevées de CI, chez

ceux ayant d’autres facteurs de risque d’ostéoporose (post-ménopause non

substituée…).Le suivi thérapeutique du sujet asthmatique doit permettre un

contrôle optimal de la maladie sous dose minimale efficace de corticoïdes

inhalés.


94

Résumé


95

RESUME

Introduction :

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes

entraînant une obstruction bronchique réversible. Le traitement médicamenteux

associe le plus souvent, selon la gravité de la maladie, des corticoïdes donnés

généralement par voie inhalée, et des agonistes β2 adrénergiques. Alors qu’il est

bien établi que les corticoïdes administrés au long cours par voie orale chez les sujets

asthmatiques sont inducteurs d’ostéoporose, les effets cataboliques osseux des

corticoïdes inhalés, efficaces et largement utilisés dans l’asthme, sont discutés.

Objectif :

Etude de la densité minérale osseuse chez les asthmatiques âgés de plus de 20

ans sous corticothérapie inhalée depuis au moins 6 mois.

Matériel et méthodes :

Il s’agit d’une étude prospective portant sur 57 patients dont l’âge moyen était

46ans [24-74] recrutés sur 9 mois. Toute pathologie ou thérapeutique interférant

avec le métabolisme de l’os a été exclue.

L’étude consistait à mesurer la densité minérale osseuse au niveau du rachis

lombaire, la hanche totale et le corps entier chez ces patients.

Résultats :

La densité minérale osseuse moyenne au niveau du col fémoral et du rachis

lombaire était respectivement de 0,9±0,23 et 1±0,18 gr/cm2. Quant au T-score

moyen, il était de -0,79±1,2 DS au col fémoral et -1,41±1,56 DS.

Conclusion :

Le traitement par corticoïdes inhalés au cours de la maladie asthmatique

semble affecter la densité minérale osseuse.


96

SUMMARY

Introduction:

Asthma is a chronic inflammatory disease of the air ways involving a reversible

bronchial obstruction. Treatment generally associates, according to the gravity of the

disease, the inhaled corticosteroids and β2 agonists. While it is established that

chronic oral corticosteroid therapy induces osteoporosis, the bone catabolic effects of

inhaled ones, effective and largely used in asthma, are discussed.

Purpose:

The aim of our study was to study bone mineral density in patients with asthma

over than 20 years having received inhaled corticosteroids since more than 6

months.

Patients and methods:

Our study included 57 asthmatic patients recruited during 9 months. The mean

age was 46 years [24-74]. Any disease or medication interfering with bone

metabolism was excluded.

The study consisted of measuring the bone mineral density in the lumbar spine

and the total hip in patients group .

Results:

The mean bone mineral density in the total hip and the lumbar spine was

respectively 0,9±0,23 and 1±0,18 gr/cm2.the mean T-score was

-0,79±1,2 DS in the total hip and -1,41±1,56 DS in the lumbar spine

Conclusion:

Inhaled corticosteroids used in the treatment of asthma seem to affect bone

mineral density.


97

.

.

57920

6.

.

0,9±0,23

0,181

-0,79±1,2

-1,41±1,56


98

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