pour l’obtention du diplôme en ostéopathie (d. o.) · de vue des ostéopathes, nantes, maitrise...
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en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2017
Mémoire n° présenté et soutenu publiquement à Paris, les 22 et 23 septembre 2017
par
Sarra GERMAIN
pour l’obtention du Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Influence d’une manipulation structurelle de la première côte
Sur la mobilité du rachis cervical en rotation, chez le sujet fumeur
Directeur de mémoire Julien Yamin, Ostéopathe D.O, enseignant à l’IDO
Président de Jury Prénom NOM, titre éventuel Assesseurs Prénom NOM, titre éventuel Prénom NOM, titre éventuel
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en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2017
Mémoire n° présenté et soutenu publiquement à Paris, les 22 et 23 septembre 2017
par
Sarra GERMAIN
pour l’obtention du Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Influence d’une manipulation structurelle de la première côte
Sur la mobilité du rachis cervical en rotation, chez le sujet fumeur
Directeur de mémoire Julien Yamin, Ostéopathe D.O, enseignant à l’IDO
Président de Jury Prénom NOM, titre éventuel Assesseurs Prénom NOM, titre éventuel Prénom NOM, titre éventuel
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REMERCIEMENTS
Je remercie Fréderic PARIAUD, Chi-Hien PHUONG, Renan BAIN et Frédéric
VILLEBRUN, ainsi que tous les enseignants de l’Institut Dauphine d’Ostéopathie, pour
leur soutien, leur encadrement et leur aide au cours de la réalisation de ce mémoire.
Je tiens à remercier Julien YAMIN, ostéopathe D.O et enseignant à l’Institut
Dauphine d’Ostéopathie, d’avoir accepté d’être mon directeur de mémoire, et d’avoir pris
le temps de superviser mon travail.
Je remercie aussi l’ensemble des patients ayant accepté de participer à l’étude
expérimentale de ce mémoire, pour leurs encouragements et leur disponibilité.
Je remercie mes amis, principalement Emeline BOUVIER ma fidèle binôme, qui
m’a suivi lors de la réalisation de cette étude, pour sa patience, sa disponibilité et ses
nombreux conseils.
Pour finir, je souhaite remercier grandement ma famille, tout particulièrement ma
mère qui n’a jamais cessé de croire en moi et sans qui ces cinq années n’auraient jamais
existé.
SOMMAIRE
Introduction ------------------------------------------------------------------------5
1. CONNAISSANCES GENERALES --------------------------7
1.1. Rappels anatomiques et biomécaniques ------------------------7 1.2. Manipulation structurelle et gain de mobilité ----------------17 1.3. Hypothèse et problématique -------------------------------------18
2. MATERIEL ET METHODE --------------------------------20
2.1. Outil de mesure ----------------------------------------------------20 2.2. Description de la population -------------------------------------21 2.3. Durée et conditions de l’étude ------------------------------------22 2.4. Description de l’étude ---------------------------------------------23
3. RESULTATS ---------------------------------------------------29
3.1. Résultats de l’expérimentation ----------------------------------29 3.2. Comparaison des résultats ---------------------------------------33
4. ANALYSE ET DISCUSSION -------------------------------38 Conclusion -------------------------------------------------------------------------41 Bibliographie ------------------------------------------------------------------------------------42 Table des illustrations ------------------------------------------------------------------------45 Annexes -------------------------------------------------------------------------------------------53 Table des matières ------------------------------------------------------------------------------55
5
INTRODUCTION :
C’est grâce à Andrew Taylor Still que nait officiellement l’ostéopathie en 1874.
La globalité, l’interrelation structure/fonction et la capacité d’autorégulation du corps,
aussi appelée homéostasie, sont les trois grands principes énoncés par Still sur
lesquels sont fondées la réflexion et la pratique de chaque ostéopathe. En effet,
l’ostéopathe considère l’être humain comme un tout, constitué par différents systèmes
(nerveux, lymphatique, musculaire, respiratoire, digestif…) qui interagissent
constamment à la recherche d’un équilibre. Néanmoins, l’ostéopathe se concentre
pour agir sur la structure gouvernant la fonction. Autrement dit, si la mobilité d’une
structure est bonne sa fonction peut être optimale, inversement si la fonction est
déréglée, elle empêchera la structure de se mobiliser correctement.
Selon le Syndicat Français Des Ostéopathes (SFDO)* « l’ostéopathie est une
profession de santé reconnue depuis mars 2002. Elle permet de traiter manuellement
les pertes de mobilité des différentes structures qui constituent le corps humain. C’est
une thérapeutique fondée sur une connaissance précise de l’anatomie, de la
physiologie et des interactions entre chacun des grands systèmes du corps humain. Le
Diagnostic Ostéopathique Spécifique (D.O.S) permet de mettre en évidence les
dysfonctionnements entraînant une altération de l’équilibre de la santé. »
L’ostéopathe dispose de ses mains pour ressentir et apprécier les informations. Il met
en place une série de tests à la recherche d’une perte de mobilité, d’une restriction de
mouvement, afin de rétablir une intégrité mécanique à notre fonction vitale. Cela dans
le but de permettre au corps d’utiliser ses propres ressources pour se soigner.
La mobilité des structures du corps est donc un paramètre fondamental dans notre
pratique. Néanmoins l’ostéopathe ne doit pas se contenter de traiter un symptôme qui
amène le patient à consulter, mais d’en trouver l’origine. Comme le disait Viola
Frymann, « de tous les aspects du concept ostéopathique, aucun n'est, en pratique,
plus important ni plus profond que la reconnaissance des lois de cause à effet :
6
dysfonction ou pathologie ne sont qu'un effet. »1
De par l’orientation de la tête dans l’espace, la mobilité du rachis cervical est un
critère important dans une consultation ostéopathique. Que ce soit dans les cas de
cervicalgies pures ou pour tout autre motif de consultation, l’ostéopathe investigue
régulièrement le rachis cervical.
Néanmoins, suite au décret 2007-435 2 du 25 mars 2007 relatif aux actes et conditions
d’exercices de l’ostéopathie, l’article 3 stipule l’obligation d’une autorisation
médicale pour les manipulations du rachis cervical. C’est pourquoi il est nécessaire
d’aller investiguer d’autres structures qui pourrait redonner de la mobilité au rachis
cervical.
Dans ce mémoire, j’ai voulu montrer l’importance d’une dysfonction de première côte
suite à une altération de la respiration chez les sujets fumeurs dans le but de redonner
de la mobilité au rachis cervical. En effet, au cours de mes études, je me suis aperçue
que chez les patients fumeurs, on observait régulièrement une altération de la
mécanique ventilatoire avec une sur sollicitation des muscles inspirateurs accessoires.
Au cours de cette étude nous aborderons d’abord l’anatomie et la biomécanique de la
première côte et du rachis cervical, puis les liens unissant ces deux structures, ainsi
que les conséquences du tabagisme sur la biomécanique respiratoire.
Puis nous expliquerons les effets d’une manipulation structurelle sur le gain de
mobilité.
Ensuite nous décrirons les conditions et les étapes du protocole expérimental réalisé.
Enfin nous exposerons les résultats établis lors de cette étude et les analyserons afin
d’envisager une nouvelle théorie.
1 Viola Frymann, Ostéopathe DO, Philosophy of Osteopathy, publié par American Academy of Osteopathy, Indianapolis, IN, 1998, p. 280. 2 https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2007/3/25/SANH0721330D/jo/texte
7
1. CONNAISSANCES GÉNÉRALES
1.1. Rappels anatomiques et biomécaniques
1.1.1. La première côte 3 4
Le grill costal est composé de 12 paires de côtes.
La première côte (K1) est la plus atypique. Il s’agit de la plus large, la plus courte, la plus
plate et la plus incurvée. Elle délimite l’orifice supérieur du thorax (OST)* et est située à
la racine du membre supérieur et à la base du cou.
Comme toutes les côtes, K1 se compose d’une tête, un col, un tubercule costal et un corps.
Le corps de K1 présente deux faces : une face inférieure qui répond au dôme pleural, et
une face supérieure qui présente les insertions musculaires du scalène antérieur, sur le
tubercule de Lisfranc, du scalène moyen, du dentelé antérieur, du subclavier et du 1er
élévateur des côtes. De part et d’autre du tubercule de Lisfranc, on retrouve le passage de
l’artère subclavière en arrière, et de la veine subclavière en avant.
Contrairement aux autres côtes, la tête de K1 présente une seule surface articulaire
répondant au corps vertébral de la première vertèbre thoracique (T1), reliée par le
ligament radié de la tête et le ligament interosseux de la tête. K1 dispose aussi d’une
articulation entre son tubercule costal et le processus transverse de T1, appelée
articulation costo-transversaire de type trochoïde.
La première côte s’articule en avant avec le manubrium sternal par l’intermédiaire du
cartilage costal, formant l’articulation chondro-sternale de type plane. Cette articulation
est située juste en dessous de l’articulation sterno-claviculaire.
3 DUFOUR Michel, Anatomie de l’appareil locomoteur, tome 3 : Tête et tronc, Issy-Les-Moulineaux, Masson 2ème édition, 2009, pages 49-57. 4 D’après le mémoire de MEGRET Laurinne, La première côte : étude anatomique et radio-anatomique. Comparaison avec le point de vue des ostéopathes, Nantes, Maitrise en sciences biologiques et médicales, université de Nantes, 2001-2002.
8
De plus la première côte ne décrit pas les mêmes courbures que les côtes typiques. En
effet K1 est plus enroulée ce qui rend son angle postérieur plus marqué, formant presque
un angle droit avec son corps. Elle ne présente pas non plus de torsion au niveau de sa
partie médiane, ni de gouttière costale. Les courbures atypiques de cette côte et sa position
anatomique rendent son mouvement un peu particulier.
Les côtes réalisent deux types de mouvement : un mouvement respiratoire et un
mouvement lié à la vertèbre thoracique.
Pour les côtes supérieures et donc pour K1, le mouvement respiratoire est principalement
un mouvement en bras de pompe. À l’inverse, pour les côtes inférieures il s’agira
majoritairement d’un mouvement en anse de seau.
Le mouvement en bras de pompe se fait autour d’un axe passant par le centre des
articulations costo-transversaire et costo-vertébrale. L’extrémité antérieure de la côte
monte et descend modifiant ainsi le diamètre antéro-postérieur du thorax. Ce mouvement
est rythmé par la respiration : lors de l’inspiration la côte monte et lors de l’expiration elle
descend.
Pour la plupart des auteurs, la première côte ne serait concernée que par le mouvement
en bras de pompe. La forme des articulations costo-vertébrales et costo-transversaires
peuvent le confirmer. En effet l’articulation costo-transversaire de K1 est de type
trochoïde, et permet seulement des mouvements de rotation, alors que pour les dernières
côtes, cette articulation est de type arthrodie, permettant des mouvements de glissement.
D’autre part, l’angle postérieur de K1 atteignant presque 90° est le deuxième critère
pouvant confirmer cette théorie.
Il est important de noter que ce mouvement est de faible amplitude, et survient
essentiellement lors de la respiration profonde.
Chaque côte réalise aussi un mouvement lié à la vertèbre thoracique avec laquelle elle
s’articule. Pour K1, il s’agira d’un mouvement en relation avec la première vertèbre
thoracique.
De chaque côté, les premières côtes se mobilisent, entrainées par le mouvement de T1 qui
9
suit le mouvement des cervicales lors de la mobilisation de la tête.
On note :
- Lors de la flexion cervicale, T1 part en avant entrainant les deux K1 en bas et en
avant.
- Lors de l’extension cervicale, T1 part en arrière entrainant les deux K1 en haut et
en arrière.
- Lors de la latéroflexion cervicale, T1 entraine la première cote homolatérale à
descendre et la controlatérale à monter.
- Lors de la rotation cervicale, T1 entraine K1 en arrière du côté de la rotation
cervicale, et en avant pour celle du côté opposé à la rotation.
1.1.2. Le rachis cervical 5 6 7 8
Le rachis cervical est composé de sept vertèbres disposées selon une lordose. Il s’étend
de la base du crâne jusqu’au sommet de la colonne thoracique.
On distingue le rachis cervical haut du rachis cervical bas.
Le rachis cervical haut se compose des deux premières vertèbres cervicales : C1, aussi
appelée atlas et C2, aussi appelée axis. Ce sont deux vertèbres atypiques.
L’atlas est en forme d’anneau, avec un arc antérieur et un arc postérieur séparés par deux
masses latérales qui s’articulent en haut avec l’os occipital et en bas avec les facettes
articulaires supérieures de l’axis.
L’axis fait la transition entre le rachis cervical haut et bas. Sa partie inférieure ressemble
aux vertèbres types du rachis cervical bas. Sa face supérieure est atypique et comporte
une expansion appelée apophyse odontoïde (ou encore dent de l’axis) qui va s’articuler
avec l’arc antérieur de C1.
5 DUFOUR Michel, Anatomie de l’appareil locomoteur, tome 3 : tête et tronc, Issy-Les-Moulineaux, Masson, 2009, pages 15-35. 6 CHANTEPIE.A et PEROT J-F, Anatomie & Ostéopathie, Fondements anatomiques pour les ostéopathes, Paris, Maloine, 2015, pages 34-44 7 http://www.clubortho.fr/cariboost_files/cours_20biomecanique_20rachis_20cervical_20GV.pdf par VERSIER Gilbert, Prof. 8 http://www.icv-bordeaux.fr/pathologies/divers/anatomie%20fonctionnel.pdf , VITAL j-M. Anatomie fonctionnelle du rachis cervical: actualités. Rev Fr Dommage Corp 2001 : 27-3 : 187 197.
10
Le rachis cervical bas regroupe les vertèbres de C3 à C7.
Ce sont des vertèbres cervicales types, composées d’un corps vertébral de forme cubique,
avec de part et d’autre les uncus, des pédicules courts, des apophyses transverses
perforées, donnant passage à l’artère vertébrale (ce trou transversaire ne se retrouve pas
en C7), des facettes articulaires supérieures orientées en haut et en arrière et une épineuse
bifide dirigée vers le bas et l’arrière.
Les vertèbres cervicales s’articulent entre elles par les articulations inter-corporéales
séparées par les disques inter-vertébraux et par les articulations inter-apophysaires.
On retrouve une particularité due à la présence des uncus qui selon leur forme de rail,
disposés de chaque côté du corps vertébral, permet des mouvements de glissements
antéro-postérieurs, des inclinaisons latérales et des rotations.
Pour le rachis cervical haut, les articulations sont plus complexes et regroupent les
articulations suivantes :
- L’articulation occipito-atloïdienne, entre les condyles occipitaux à grand axe
oblique vers l’avant et le dedans et les masses latérales de l’atlas.
- L’articulation atloïdo-axoïdienne, regroupant l’articulation entre les masses
latérales de l’atlas et les facettes articulaires supérieures de l’axis et l’articulation
entre l’apophyse odontoïde avec la partie postérieure de l’arc antérieur de l’atlas
en avant, mais aussi avec le ligament transverse (qui est recouvert de cartilage) en
arrière.
La fonction principale du rachis cervical étant de supporter le poids de la tête et de
l’orienter dans toutes les directions possibles, il est donc le segment le plus mobile de
l’axe rachidien.
Les mouvements principaux sont la flexion-extension, l’inclinaison et la rotation. Ces
deux derniers mouvements sont automatiquement combinés. En effet l’inclinaison
latérale est associée à une rotation homolatérale au niveau du rachis cervical bas, liée à la
présence des uncus et de nombreux muscles dont la physiologie associe l’inclinaison à la
rotation.
11
Les amplitudes globales du rachis cervical sont :
- 70° de flexion
- 80° d’extension
- 15 à 30° d’inclinaison latérale
- 50° de rotation
1.1.3. Liens entre la première côte et le rachis cervical 9
La première côte et le rachis cervical sont étroitement liés.
D’abord du point de vue de leur proximité, puisque la première côte s’articule directement
avec la première vertèbre thoracique (en postérieure) qui elle-même, en s’articulant avec
la dernière vertèbre cervicale (C7) forme la charnière cervico-thoracique.
Il existe aussi des liens purement anatomiques, mettant ces deux structures en relation
directe.
Les muscles scalènes antérieur, moyen et postérieur sont des liens directs entre le rachis
cervical et la première côte, sur lesquels ils s’insèrent.
En effet, le muscle scalène antérieur prend insertion sur les tubercules antérieurs des
processus transverses des vertèbres C3 à C6 et se termine sur le tubercule de Lisfranc,
face supérieure de K1.
Le muscle scalène moyen prend insertion sur les processus transverses des vertèbres C2
à C7 et se termine face supérieure de K1 en arrière du sillon de l’artère subclavière.
Le muscle scalène postérieur prend insertion sur les tubercules postérieurs des processus
transverses des vertèbres C5 et C6 (parfois aussi C4 et C7) et se termine sur la face supéro-
externe de la deuxième côte (K2). Dans les ouvrages d’anatomie, l’insertion principale
de ce muscle se situe sur K2. Néanmoins selon l’article de Gilles MOREAU et Pierre
TROUILLOUD10, « il existe des liens anatomiques et fonctionnels étroits entre les deux
côtes ». Les dissections qu’ils ont réalisées ont démontré la présence d’expansion
9 DUFOUR Michel, Anatomie de l’appareil locomoteur, Tome 3 : Tête et tronc, 2ème édition, Issy-Les-Moulineaux, Masson, 2009, Pages 168-171 10 MOREAU Gilles et TROUILLOUD Pierre, « Première ou deuxième côte ? Approche de la région cervico-costo-thoracique » in Revue de Médecine Vertébrale N°13, Avril 2004, page 8.
12
musculaire au niveau du « feutrage dense des ligaments intercostaux » entre les deux
premières côtes. Le scalène postérieur malgré son insertion principale sur K1, détache
des fibres s’insérant sur la première côte illustrant un chef accessoire.
Ces trois muscles sont innervés par des racines du plexus brachial : C5 pour le scalène
antérieur, C6-C7-C8 pour les scalènes moyen et postérieur.
De plus, le plexus brachial composé par les racines cervicales de C5 à T1, va passer entre
les scalènes antérieur et moyen, accompagné par l’artère subclavière. Il passe ensuite
entre la première côte, la clavicule et le bord supérieur de la scapula et atteint la fosse
axillaire, puis assurera la majeure partie de l’innervation du membre supérieur.
Le passage du plexus brachial à la face supérieure de K1 peut nous amener à penser qu’il
existe aussi un lien neurologique entre la première côte et le rachis cervical.
Nous pouvons aussi s’intéresser aux liens anatomiques mettant en relation le rachis
cervical et la région sterno-costo-claviculaire. Il s’agira donc d’un lien indirect entre la
première côte et les vertèbres cervicales mais néanmoins intéressant d’un point de vue
ostéopathique.
Le muscle sterno-cleido-occipito-mastoidien (SCOM)* appartient à la région
antérolatérale du rachis cervical et se divise en quatre chefs. Le chef sternal avec une
insertion à la face antérieure du manubrium sternal, le chef claviculaire s’insérant au tiers
médial de la face supérieure de la clavicule, le chef temporal qui s’insère sur le processus
mastoïde de l’os temporal et le chef occipital au niveau de la partie latérale de la ligne
nucale supérieure. Ce muscle est innervé par la 11ème paire de nerf crânien, le nerf
accessoire (XI) et quelques rameaux des racines C2 et C3.
Le SCOM est un muscle permettant la flexion du cou, l’inclinaison homolatérale et la
rotation controlatérale lorsqu’on prend comme point fixe l’OST. En revanche, si l’on
prend comme point fixe, la tête et le cou, la contraction bilatérale des SCOM entraine
l’élévation du manubrium sternal et de la clavicule et par conséquent entraine aussi
l’élévation de la première côte. C’est pourquoi le SCOM est un lien intéressant entre le
rachis cervical et la première côte. Ce muscle est aussi considéré comme l’un des muscles
inspirateurs accessoires, sa contraction permettant l’élévation de la première côte.
13
1.1.4. Conséquences du tabagisme sur la ventilation 11 12 13 14 15 16
La respiration, indispensable à la vie, est un phénomène partiellement involontaire. Il
s’agit d’un processus physiologique permettant l’approvisionnement d’oxygène dans
l’organisme et la libération de dioxyde de carbone.
Le système respiratoire est constitué par :
- Les voies aériennes supérieures (bouche, cavité nasale, pharynx et larynx) qui
assurent la conduction des gaz environnementaux vers les poumons.
- Les poumons et plus spécifiquement les alvéoles pulmonaires constituant la surface
d’échange entre oxygène et dioxyde de carbone.
- La cage thoracique et les muscles respiratoires qui permettent par leurs mouvements
de créer des flux d’air entre le milieu extérieur et les poumons.
La respiration est divisée en deux grands mouvements : l’inspiration et l’expiration. Ces
deux phases sont fondamentalement différentes.
L’inspiration est un phénomène actif durant lequel on observe la contraction du principal
muscle inspirateur, le diaphragme.
Il s’agit d’un muscle complexe séparant la cage thoracique de la cavité abdominale. C’est
une cloison fibro-musculaire que l’on peut séparer en deux parties, une centrale,
tendineuse, et une périphérique, musculaire.
La partie tendineuse est appelée centre phrénique. Elle est en forme de trèfle, à trois
folioles, une antérieure, une droite et une gauche.
La partie musculaire regroupe les piliers et les coupoles.
Les piliers principaux s’insèrent sur les corps antérieurs des vertèbres lombaires : en L1-
L2-L3 et les disques intervertébraux correspondants pour le pilier droit et en L1-L2 et le
disque intervertébral correspondant pour le pilier gauche. Il existe des piliers accessoires
qui s’insèrent généralement sur la vertèbre L2.
Les deux coupoles diaphragmatiques prennent leurs insertions au niveau du processus
11 KAMINA Pierre, « Anatomie clinique 3ème édition » Tome 3 : Thorax et abdomen, Paris, Maloine, 2009, pages 25-33. 12 CHAFFANJON Philippe, Le diaphragme thoraco-abdominal, Anatomie du thorax, PACES faculté de médecine de l’Université Joseph Fourier, Grenoble, 2012-2013. 13 http://www.chups.jussieu.fr/polysPSM/anatfonctPSM2/poly/POLY.Chp.8.html par Faculté de médecine Pierre et Marie Curie. 14 http://ressources.unisciel.fr/physiologie/co/act4_Mecanique_Respiratoire.html 15 http://drpneveu.free.fr/images/PhysioPNeveu02Resp.pdf 16 http://frankpaillard.perso.infonie.fr/anesthesie_anat_physio_ventilation2.htm
14
xiphoïde et des six dernières côtes ainsi que les cartilages costaux correspondants.
D’après Jean-Pierre Barral « Le diaphragme est un muscle qui peut se contracter jusqu’à
20 000 fois par jour ».17
L’inspiration de repos définit la respiration quotidienne qui est la plupart du temps
indépendante de la volonté mais qui peut néanmoins être contrôlée. On peut la diviser en
deux phases.
Tout d’abord, la phase abdominale qui correspond à la contraction du diaphragme. Les
fibres musculaires se contractent, et le centre phrénique s’abaisse en prenant un point fixe
pariétal, circonférentiel, au niveau du sternum, des côtes et des lombaires. La descente du
centre phrénique crée une dépression au niveau thoracique entrainant une augmentation
du diamètre vertical du thorax et repousse les viscères vers le bas provoquant la mise en
tension progressive des parois abdominales.
Lorsque le centre phrénique est stabilisé en position basse, celui-ci devient point fixe
(tendineux, central) pour la deuxième phase de l’inspiration, la phase thoracique.
Les fibres musculaires poursuivent leurs contractions engageant la mobilité des côtes. Les
côtes basses réalisent un mouvement en « anse de seau » augmentant le diamètre latéral
du thorax. Les côtes hautes réalisent un mouvement en « bras de pompe » permettant
l’augmentation du diamètre antéro-postérieur.
Lors de l’inspiration forcée ou amplifiée, le mouvement est identique mais sera complété
par l’action des muscles inspirateurs accessoires. On observera donc une augmentation
de l’ouverture costale basse, moyenne et supérieure contrôlée par différents muscles.
L’ouverture costale basse et moyenne est complétée par les muscles dentelés antérieurs,
grands pectoraux et grands dorsaux.
L’ouverture costale supérieure est complétée par les muscles scalènes (antérieur, moyen
et postérieur), les SCOM, les petits pectoraux et les dentelés postéro-supérieurs. Les
muscles scalènes permettent l’élévation des côtes supérieures, notamment K1, en prenant
comme point fixe leur insertion sur les cervicales, de la même manière que le SCOM en
prenant comme point fixe la base du crâne par leur insertion occipitale et temporale. Les
17 Jean-Pierre Barral, Pierre Mercier, Manipulations viscérales 1, « Collection Ostéopathie », Elsevier Masson, 2004.
15
muscles petits pectoraux en prenant appui sur l’apophyse coracoïde de la scapula
permettent l’augmentation du diamètre antéro-postérieur de la partie supérieure du
thorax, au même titre que les muscles dentelés postéro-supérieurs (en arrière du thorax),
en prenant comme point fixe les vertèbres C7 à T3 sur lesquels ils s’insèrent.
Les inspirateurs accessoires sont donc tous élévateurs des côtes, et permettent ainsi
d’amplifier l’augmentation du volume du thorax.
Néanmoins l’action de ces muscles doit s’appuyer sur celle du diaphragme.
L’expiration lorsqu’elle n’est pas forcée, est quant à elle un phénomène passif, résultant
simplement du relâchement des muscles inspirateurs.
Les poumons sont contenus dans la cage thoracique et sont entourés par les deux feuillets
de la plèvre. Entre la plèvre viscérale accolée directement au poumon, et la plèvre
pariétale accolée directement au thorax, il existe un léger espace appelé espace pleural.
Cet espace présente une pression négative permettant l’accolement des deux feuillets de
la plèvre. Les poumons et le thorax sont donc directement en continuité.
Le mécanisme de l’inspiration réalisé par la contraction des muscles inspirateurs
augmente le volume du thorax, entrainant avec lui les poumons. Or d’après la loi de
Boyle-Mariotte18, lorsque le volume des poumons augmente, une dépression intra-
alvéolaire est créée, permettant l’entrée d’un flux d’air.
Lorsque le fumeur inhale la fumée d’une cigarette, ce processus d’inspiration est mis en
place et permet l’entrée des substances toxiques contenues dans la cigarette jusqu’aux
poumons. L’inhalation de ces substances19 provoque à terme une atteinte du parenchyme
pulmonaire de type emphysémateuse, détruisant les fibres élastiques des alvéoles
pulmonaires mais aussi une obstruction bronchique par réponse inflammatoire.
Ce sont entre autres, les conséquences constatées lors d’une bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO)*20 21. Le principal facteur de risque de cette pathologie est
18 Loi de Boyle-Mariotte : « A température constante, pour une quantité de matière donnée de gaz, les produit de la pression P par le Volume V de ce gaz ne varie pas. » 19 Les substances chimiques contenues dans le tabac d’une cigarette regroupe la nicotine, les goudrons, les agents de saveur, des gazs toxiques et des métaux lourds selon http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/tabac/tabac-composition.asp 20 C. PREFAUT, “Physiopathology of chronic obstructive pulmonary disease – COPD” in Journal of French-Vietnamese association of pulmology, Revue Générale, 2013, Vol.4, N°13, 6-13. 21 Matthias KRULL et al, « Effets généraux du tabagisme sur la santé – connaissances importantes pour la pratique de la médecine
16
la consommation de tabac mais il est dose-dépendant. Il résulte de la quantité de cigarette
consommée, calculée en paquet/année22, et de l’âge du début de la consommation du
tabac. Le premier signe clinique de la BPCO est la dyspnée d’effort, mais elle est difficile
à déceler car le patient s’y adapte physiologiquement.
A terme, il existe des répercussions sur le système musculaire. L’altération des muscles
squelettiques des patients souffrant de BPCO est une hypothèse confirmée depuis les
années 2000. Elle a notamment été démontrée sur le muscle quadriceps. Les études
indiquent que chez les sujets avec une BPCO, le nombre de fibre de type I diminue
proportionnellement à l’augmentation des fibres de type II. La modification de la
composition des fibres musculaires du diaphragme est un cas particulier. En cas de
BPCO, le diaphragme est constitué en majorité par des fibres de type I, contrairement à
sa physiologie habituelle. En effet, le diaphragme lutterait en permanence contre
l’obstruction bronchique causée par l’inhalation de la fumée de cigarette, ce qui induirait
une augmentation du besoin ventilatoire. Le diaphragme finirait donc par être en situation
d’insuffisance fonctionnelle en termes de générateur de pression. Il est observé que les
coupoles diaphragmatiques s’aplatissent, ce qui représente un signe radiologique de la
BPCO. Sa fonction ventilatoire serait donc altérée mais relayée par les muscles
inspirateurs accessoires.
Dans le domaine de l’ostéopathie, il serait possible d’émettre l’hypothèse que les
inspirateurs accessoires tels que les scalènes et le SCOM ainsi sur-sollicités,
n’assureraient plus autant la fonction locomotrice cervicale. Ce qui pourrait donc
entrainer une perte de la mobilité cervicale en rotation.
1.2. Manipulation structurelle et gain de mobilité 23
En ostéopathie, il existe plusieurs types de manipulation et de technicité.
La manipulation structurelle est une technique manuelle à visée articulaire, réalisée par
le praticien de manière passive. Cette technique est utilisée pour normaliser une
dysfonction ostéopathique articulaire (DOA)*.
dentaire (I) » in Rev Mens Suisse Odontostomatol, 2008, Vol.118, N°5, 414-420. 22 Un paquet-année est définit par une consommation de 20 cigarettes par jour pendant un an. 23http://s629c338820bb2d8d.jimcontent.com/download/version/1312540352/module/5364499063/name/LA%20TECHNIQUE%20HvBa%20dite%20de%20THRUST.pdf
17
Le principe de cette technique est donc de libérer une articulation dite en dysfonction en
respectant les barrières physiologiques de l’articulation manipulée. Il faut dont agir sur la
mobilité spécifique de l’articulation en manipulant avec une grande vitesse mais une
amplitude de mobilité réduite d’où le terme HVBA* (Haute Vélocité et Basse
Amplitude). Elle est aussi couramment appelée technique de « thrust » qui signifie
« pousser » en anglais. Ces manipulations sont utilisées aussi bien pour le rachis que pour
les articulations périphériques.
De manière conventionnelle, on définit et nomme une dysfonction ostéopathique
articulaire dans le sens de sa plus grande mobilité. Cette convention facilite la
compréhension de la dysfonction articulaire. Afin de rendre l’articulation à nouveau
fonctionnelle, le thrust sera induit dans le sens de la restriction de mobilité (donc inverse
à la dysfonction précédemment nommée).
Les dysfonctions articulaires sont déterminées par des techniques d’examen appelé
testing ostéopathique articulaire (TOA)*. Ce testing peut être utilisé pour chaque
articulation du corps, rachidienne ou périphérique, suivant des techniques différentes,
propres à la biomécanique de chaque articulation permettant ainsi un dépistage précis.
L’existence d’une DOA peut être liée à différents facteurs. Il peut s’agir d’une cause
locale telle un traumatisme direct ou indirect ou même un « stress », ou d’une cause
régionale se traduisant par exemple par un trouble postural affectant l’ensemble du corps.
Dans ces conditions, il s’installe un mécanisme lésionnel se traduisant par l’apparition
d’une ou plusieurs dysfonctions articulaires.
Une DOA est caractérisée par une perte d’amplitude globale dans le mouvement
fonctionnel de l’articulation qui peut se traduire par une difficulté dans la réalisation d’un
geste de la vie courante effectuée par un groupe d’articulation. Elle est aussi déterminée
par une perte d’amplitude dans un mouvement analytique précis de l’articulation
concernée qui se manifestera par une baisse de la qualité du mouvement, en particulier
en fin d’amplitude articulaire.
Néanmoins, une DOA est très rarement isolée. Elle s’accompagne d’un mécanisme
lésionnel résultant d’une perte de mobilité des différents tissus péri-articulaires qui
18
entretiennent et maintiennent l’articulation dans sa dysfonction. Les structures
responsables de cette perte de mobilité sont la capsule articulaire, le liquide synovial, les
ligaments et les muscles courts péri-articulaires qui sont tenus de maintenir l’articulation
passivement. La DOA est donc maintenue par des spasmes de type contractures réflexes,
des muscles moteurs du mouvement articulaire en dysfonction, par les messages
nociceptifs transmis aux récepteurs nerveux capsulo-ligamentaires mais aussi par
l’étirement des muscles antagonistes au mouvement restreint. Ce sont ces phénomènes
qui tendent à limiter le mouvement analytique d’une articulation en dysfonction.
L’HVBA a donc pour effet de rétablir ce mouvement spécifique articulaire et restituer la
physiologie des structures péri-articulaires mises en jeu.
1.3. Hypothèse et problématique
C’est donc dans ce but, que pour mon étude, j’ai choisi de pratiquer une manipulation
structurelle de première côte dysfonctionnelle. Selon cette théorie, elle me permettrait de
normaliser toutes les structures péri-articulaires autrement dit les muscles inspirateurs
accessoires, moteurs du mouvement d’élévation de la première côte, la capsule articulaire
et les ligaments qui maintiennent passivement cette articulation, mais aussi de libérer
l’étirement continu des muscles antagonistes. Dans ce cas, j’obtiendrais un gain de
mobilité au niveau du rachis cervical dans un mouvement de rotation, grâce au nouvel
équilibre des muscles moteurs de l’inspiration, homolatéral à la dysfonction retrouvée :
les scalènes, le SCOM, le petit pectoral et le dentelé postéro-supérieur.
Mon choix d’utiliser un groupe de patient fumeur versus un groupe de patient non-
fumeur, me permet d’émettre l’hypothèse que l’obtention d’un gain de mobilité de la
rotation cervicale chez les sujets fumeurs devrait être plus grande que chez les sujets non-
fumeurs.
19
2. MATÉRIEL ET MÉTHODE
2.1. Outils de mesure
Afin de mesurer la rotation cervicale, j’ai utilisé un mètre ruban ou mètre de couturière.
La mesure a été effectuée en prenant pour chaque sujet les mêmes repères anatomiques,
notés à l’aide d’un crayon dermographique :
- Un repère acromial situé à l’extrémité latérale des deux acromions gauche et droit,
au niveau de l’insertion du tendon du muscle supra-épineux.
- Un repère mentonnier situé à égal distance des deux épines mentonnières.
Photo N°1 : Repères anatomiques mentonnier et acromial.
Le mètre ruban m’a permis de mesurer la distance entre ces deux points, avant et après
manipulation de la première côte, dans le but d’obtenir un delta entre ces deux mesures
afin d’objectiver un possible gain de mobilité.
20
2.2. Description de la population
Les patients ont été sélectionnés sur la base du volontariat.
Mes recherches se sont dirigées en particulier autour des étudiants de l’Institut Dauphine
d’Ostéopathie (IDO)*, toutes promotions confondues.
La prise de contact s’est déroulée par téléphone, me permettant ainsi de fixer un rendez-
vous afin de recevoir les patients dans les mêmes conditions.
Le déroulement de la séance a été expliqué au préalable à chaque patient volontaire mais
sans en dévoiler l’objectif. L’anonymat des patients sera conservé.
Le nombre total de patient sélectionné pour cette expérimentation est de 20.
Les patients recrutés ont été divisés dans deux groupes distincts :
- Groupe 1 : sujets fumeurs
- Groupe 2 : sujets non-fumeurs
Le déroulement de la séance est identique pour chaque groupe. La répartition des patients
dans les groupes s’est faite en fin d’expérimentation.
Chaque patient a été sélectionné selon les mêmes critères d’inclusion et d’exclusion.
• Critères d’inclusion :
- Volontaire et de sexe différent.
- Absence de douleur.
• Critères d’exclusion :
- Pathologies pulmonaires
- Fracture de la première côte ou d’une vertèbre cervicale
- Entorse cervicale
- Pathologies inflammatoires cervicales (arthrose)
- Hernie cervicale
- Névralgie cervico-brachiale
- Pathologie infectieuse ou tumorale
21
Nous sélectionnerons les patients ayant une dysfonction de première côte en supériorité
du côté droit.
2.3. Durée et conditions de l’étude
2.3.1. Objectif
Le but de cette étude expérimentale est d’apprécier l’effet d’une manipulation structurelle
d’une première côte dysfonctionnelle chez les patients fumeurs, sur la mobilité du rachis
cervical en rotation.
Le critère principal de mon étude est donc la mesure de la rotation cervicale droite et
gauche, avant et après manipulation de la première côte trouvée dysfonctionnelle, chez
des patients fumeurs, et des patients non-fumeurs.
Il s’agit d’une étude expérimentale contrôlée, aléatoire, et en simple aveugle c’est-à-dire
que les patients ne connaissent pas l’objectif de l’étude.
2.3.2. Lieu
Afin que les résultats soient les plus objectifs et les plus fiables possibles, il était
nécessaire de recevoir chaque patient de l’étude dans les mêmes conditions.
L’ensemble des patients ont été pris en charge au sein du Centre Ostéopathique des Halles
(COH)*, clinique étudiante de mon école, dans la même salle et sur un même créneau
horaire.
22
Photo N°2 : salle de consultation lors de la réalisation du protocole.
2.3.3. Période
L’étude expérimentale a débuté le 03 février 2017 et s’est terminée le 12 mai 2017.
2.4. Description de l’étude
2.4.1. Tests utilisés
Pour chaque patient sélectionné pour l’étude, et indépendamment du fait qu’il soit fumeur
ou non, j’ai réalisé un test ostéopathique articulaire visant à définir une dysfonction
articulaire de première côte et un test de mesure de la rotation cervicale.
Afin de limiter les biais d’interprétation, un deuxième praticien a confirmé les résultats
de mes tests pour chaque patient.
23
• Tests bilatéraux de la première côte en inspiration/expiration24 :
Le patient est assis sur la table, le dos droit.
Le praticien, positionné au dos du patient, le stabilise avec son thorax. Il place
bilatéralement les mains sur les épaules du patient. Les index sont positionnés au plus
proche de la première côte, au niveau du creux sus-claviculaire, les majeurs sont sous la
clavicule, et les pouces appréhendent en postérieur les premières articulations costo-
vertébrales. Il demande au patient de réaliser une inspiration lente et profonde, puis une
expiration.
Afin de définir une possible dysfonction d’une première côte, nous apprécions l’élévation
de celle-ci dans un mouvement de bras de pompe lors de l’inspiration, puis le retour lors
de l’expiration.
Nous avons sélectionné définitivement les patients pour lesquels nous avons retrouvé une
dysfonction de première côte en supériorité du côté droit.
Cette dysfonction est retrouvée lorsque durant la phase inspiratoire, la première côte
s’élève de façon normale ou dans certain cas de façon minime, et lors de la phase
expiratoire, la sensation de retour est altérée, voir absente.
24 Test issu du cours : Tests Ostéopathique Articulaires (TOA), I. CHANG, Institut Dauphine d’Ostéopathie, Paris, 2014.
24
Photo N°3 : Test bilatéral des premières côtes en inspiration/expiration.
• Test de mesure de la rotation cervicale 25 :
Le patient est assis sur la table, le dos droit.
Le praticien place à l’aide d’un crayon dermographique, les repères anatomiques au
niveau des deux acromions et du menton (Cf. partie 2.1.). Ces points de repères seront
donc identiques pour les mesures avant et après manipulation.
Avec un mètre ruban, il mesure la distance menton-acromion lors de la rotation cervicale
maximale gauche puis droite. Les résultats en centimètres, seront reportés dans un tableau
(Cf. Annexe 1).
Afin de mesurer le plus précisément possible la rotation cervicale et de ne pas engager le
rachis dorsal haut, nous avons utilisé un « palpateur » (par l’index et le majeur) au niveau
de la charnière C7-T1, permettant de stopper le mouvement dès l’engagement de T1.
25 http://kinesitherapie.chez-alice.fr/EG13rotcervicodorsale.htm
25
L’accord palpatoire entre le praticien accompagnant et moi-même, nous a permis de
limiter les biais d’interprétation. De plus nous avons demandé au patient de garder les
mains posées sur les genoux afin de limiter l’engagement et le mouvement des épaules
lors de la rotation cervicale.
Photo N°4 : Mesure de la distance menton-acromion lors de la rotation cervicale
droite.
2.4.2. Technique utilisée
Il existe de nombreuses techniques visant à libérer la première articulation costo-
vertébrale lors d’une dysfonction de première côte en supériorité.
La technique structurelle choisie pour ce protocole expérimental, est celle qui m’a été
enseignée lors de mon cursus à l’Institut Dauphine d’Ostéopathie.
26
• Technique d’une dysfonction de première côte en supériorité26 :
Le patient est placé sur la table en décubitus ventral, la tête tournée du côté opposé à la
lésion. Le praticien se place debout du côté controlatéral à la lésion, à hauteur de la
ceinture scapulaire du sujet.
Il place le bras du patient, coté lésionnel, le long de son corps, main sous la cuisse. Il
repère la charnière C7-T1 puis l’arc postérieur de K1, et place la métacarpo-phalangienne
(MCP)* de l’index de sa main distale sur la partie postéro-supérieure de l’arc postérieur
de la première côte en lésion. Il positionne ensuite sa main proximale, étalée sur le
maxillaire supérieur, le temporal et le pariétal du sujet.
Le praticien ajuste la tête du patient en légère extension jusqu’à l’impaction des
articulaires cervicales. Il positionne son avant-bras distal aligné à son poignet et sa MCP
et l’oriente en direction de la sacro-iliaque opposée du sujet.
Le praticien thruste dans cette direction, uniquement avec son bras distal, en évitant
l’implication de la tête et du cou.
PHOTO N°5 : Manipulation structurelle d’une dysfonction de première côte droite
en supériorité.
26 Technique issu du cours : Techniques structurelles – Les côtes, FISCHER Michel, Institut Dauphine d’Ostéopathie, Paris, 2014.
27
2.4.3. Déroulement de la séance
Chaque séance s’est déroulée de la même manière et dans un ordre précis. Le patient ne
devra effectuer aucunes actions autres que celles préconisées lors de ce protocole.
Le patient est accueilli au sein du Centre Ostéopathique des Halles (COH) et est
accompagné dans la salle où se déroule l’expérimentation.
Quelques questions lui sont posées au préalable (telle une brève anamnèse) afin de
m’assurer que le sujet entre dans les critères d’inclusion et d’exclusion du protocole (Cf.
partie 2.2.).Le patient se met ensuite en sous-vêtements, et s’assoit sur la table afin de
réaliser le test bilatéral des premières côtes en inspiration/expiration. Si nous retrouvons
une dysfonction de première côte en supériorité, à droite, le protocole peut continuer.
Dans le cas contraire, le patient ne peut rentrer dans le cadre de cette étude expérimentale
qui s’arrêtera à cette étape.
Pour continuer avec les patients sélectionnés, nous situons les repères anatomiques au
niveau des acromions et du menton à l’aide d’un crayon dermographique, afin de réaliser
les mesures de rotations cervicales, à gauche et à droite avant la manipulation. Nous
inscrivons alors les résultats des mesures dans le tableau correspondant au patient pris en
charge (Cf. Annexe 1).
Le patient est ensuite placé en décubitus ventral, afin que le praticien réalise la
manipulation costale.
Une fois la technique achevée, le sujet s’assoit à nouveau sur la table, afin de reprendre
les mesures de rotation cervicale gauche et droite post-manipulation, qui seront de
nouveau inscrites dans le tableau.
Enfin, pour clôturer la séance, je demande si le patient est fumeur ou non, et je place alors
le sujet dans le groupe correspondant. Pour les sujets fumeurs, je précise le nombre de
cigarette consommé par jour et en déduit le nombre de paquet/année.
28
3. RÉSULTATS
3.1. Résultats de l’expérimentation
Les résultats ont été divisé en deux grandes parties : les résultats de l’expérimentation du
groupe 1 fumeur, puis du groupe 2 non-fumeur.
Chacune de ces parties fait l’objet de deux tableaux récapitulatifs. Le premier tableau
rassemble les mesures de la distance menton-acromion relevées lors de la rotation droite
des cervicales avant puis après manipulation de la première côte retrouvée
dysfonctionnelle, ainsi que les Deltas entre ces deux mesures. Le second tableau
rassemble ces mêmes informations lors de la rotation gauche des cervicales.
• Groupe fumeur :
Tableau N°1 : comparaison des gains de mobilité (en centimètre) lors de la rotation
droite du rachis cervical après manipulation d’une K1 dysfonctionnelle chez les
patients fumeurs.
Mesuresavant
manipulation(cm)
Mesuresaprès
manipulation(cm)
Deltasentrelesdeux
mesures(cm)
Patient1 15 11 4Patient2 12,6 12,8 -0,2Patient3 11,6 11,5 0,1Patient4 9,4 8,6 0,8Patient5 14,5 13,5 1Patient6 14,8 13,3 1,5Patient7 12,4 10,1 2,3Patient8 13,8 10,6 3,2Patient9 14,3 11,6 2,7Patient10 13,6 12,2 1,4
29
Ce premier tableau illustre les gains de mobilité obtenus chez les dix patients du groupe
fumeur lors de la rotation droite des cervicales.
On remarque que seul le patient 2 présente un Delta négatif de -0,2 cm, démontrant une
perte de mobilité, car la distance menton-acromion était plus grande après la manipulation
structurelle.
Pour tous les autres patients de ce groupe, les Deltas sont positifs, variant de 4 cm pour
le patient 1 à 0,1 cm pour le patient 3.
La moyenne des Deltas est de 1,68 cm. Cette valeur représente la moyenne des gains de
mobilité pour ce groupe lors de la rotation droite des cervicales.
Afin de comparer les valeurs avant et après manipulation de la première côte, lors de la
rotation droite au sein de ce groupe, j’ai effectué un « test t de Student pour échantillons
appariés ». Ce test permet de comparer les deux valeurs quantitatives prises sur les mêmes
sujets au sein d’un même groupe par une valeur « p » ou « p-value ».
Pour cet échantillon, la valeur p est de 0,0034, significative car inférieure à 0,05.
Tableau N°2 : comparaison des gains de mobilité (en centimètre) de la rotation
gauche du rachis cervical après manipulation d’une K1 dysfonctionnelle chez les
patients fumeurs.
Ce second tableau illustre les gains de mobilité du même groupe de patient lors de la
Mesuresavant
manipulation(cm)
Mesuresaprès
manipulation(cm)
Deltasentrelesdeuxmesures(cm)
Patient1 14 13,5 0,5Patient2 12,2 11,1 1,1Patient3 13,2 12,2 1Patient4 9,7 8,5 1,2Patient5 15,5 13,4 2,1Patient6 14,5 13,7 0,8Patient7 12,6 11,5 1,1Patient8 13,9 11,2 2,7Patient9 14,5 12,3 2,2Patient10 13,4 11,3 2,1
30
rotation gauche des cervicales.
On remarque que tous les patients de ce groupe possèdent un Delta positif. Aucun de ces
patients n’a obtenu de perte de mobilité de la rotation gauche cervicale après
manipulation. Les Delta varient entre 0,5 cm pour le patient 1 jusqu’à un maximum de
2,7 cm pour le patient 8.
La moyenne des Deltas pour ce tableau est de 1,48 cm.
La valeur « p » calculée pour cet échantillon lors de la rotation gauche est de 0,0001 donc
très significative.
• Groupe non-fumeur :
Tableau N°3 : comparaison des gains de mobilité (en centimètre) de la rotation
droite du rachis cervical après manipulation d’une K1 dysfonctionnelle chez les
patients non-fumeurs.
Ce tableau illustre les gains de mobilité obtenus chez les dix patients du groupe non-
fumeur lors de la rotation droite des cervicales.
On remarque que dans ce groupe les patients 3, 9 et 10 ont obtenu un Delta négatif
démontrant une perte de mobilité de la rotation cervicale droite suite à l’expérimentation.
Le patient 1 a obtenu un Delta nul indiquant l’absence de changement de la mobilité
Mesuresavantla
manipulation(cm)
Mesuresaprèsla
manipulation(cm)
Deltasentrelesdeux
mesures(cm)
Patient1 13,6 13,6 0Patient2 14,8 13,7 1,1Patient3 9,7 10,1 -0,4Patient4 14,4 13,1 1,3Patient5 11,2 10,6 0,6Patient6 11,3 8,3 3Patient7 13,6 13,1 0,5Patient8 14,6 14,2 0,4Patient9 15,2 15,5 -0,3Patient10 12,7 12,8 -0,1
31
cervicale droite.
Pour les autres patients de ce groupe, le gain de mobilité varie entre 0,4 cm pour le patient
8 et 1,3 cm pour le patient 4.
La moyenne des Deltas de ce groupe est de 0,61 cm.
La valeur « p » de cet échantillon correspondant à la rotation droite est de 0,088 non
significative car supérieure à 0,05.
Tableau N°4 : comparaison des gains de mobilité (en centimètre) de la rotation
gauche après manipulation de la K1 dysfonctionnelle chez les patients non-
fumeurs.
Ce tableau illustre les gains de mobilité obtenus pour ce même groupe lors de la rotation
cervicale gauche.
On peut noter que les patients 1 et 10 ont obtenu un Delta négatif, démontrant une perte
de mobilité de 0,7 cm pour la patient 1 et de 0,4 cm pour le patient 10.
L’ensemble des patients restants ont obtenu un gain de mobilité variant entre 0,1 cm pour
le patient 9 jusqu’à un maximum de 1,1 cm pour le patient 4.
La moyenne des Deltas de ce groupe est de 0,28 cm.
Pour cet échantillon, la valeur « p » calculée est de 0,164 donc non significative.
Mesuresavantla
manipulation(cm)
Mesuresaprèsla
manipulation(cm)
Deltasentrelesdeux
mesuresPatient1 14,5 15,2 -0,7Patient2 14,6 14,4 0,2Patient3 12,3 12 0,3Patient4 14,5 13,4 1,1Patient5 10,9 10 0,9Patient6 9,1 8,1 1Patient7 14,1 14 0,1Patient8 13,9 13,7 0,2Patient9 15,6 15,5 0,1Patient10 12,7 13,1 -0,4
32
3.2. Comparaison des résultats Afin de comparer les résultats de l’expérimentation, j’ai mis en place deux graphiques
permettant de visualiser les gains de mobilité (grâce aux valeurs Deltas retrouvées
précédemment) lors de la rotation cervicale droite puis gauche.
Ces comparaisons sont possibles dès lors qu’il a été démontré qu’il n’existe pas de
différence sur les mesures prises au départ dans chacun des groupes. Pour cela j’ai
effectué un « test t de Student pour échantillons indépendants ». La valeur « p » retrouvée
lors de ce test doit donc être supérieure à 0,05.
Pour la rotation droite, la valeur « p » est de 0,91 donc non significative.
Pour la rotation gauche, la valeur « p » est de 0,87 donc non significative.
Les valeurs peuvent donc être comparées.
Graphique N°1 : comparaison des deltas de la rotation droite du rachis cervical
pour chaque patient des groupes fumeur et non-fumeur.
-0,4 -0,2
00,20,40,60,81
1,21,41,61,82
2,22,42,62,83
3,23,43,63,84
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10
Deltasdugroupefumeur Deltasdugroupenon-fumeur
33
Ce premier graphique à colonne représente la comparaison des Deltas obtenus chez le
groupe fumeur (en bleu) et le groupe non-fumeur (en orange) lors de la rotation droite du
rachis cervical.
La numérotation des patients figure sur l’axe horizontal. L’axe vertical représente une
échelle de valeur en cm, correspondant aux valeurs des Deltas.
Les colonnes allant au-dessus de la valeur « 0 » représentent un gain de mobilité tandis
que les colonnes allant en-dessous de « 0 » représente une perte de mobilité.
On peut noter que lors de la rotation droite du rachis cervical, trois patients du groupe
non-fumeurs ont obtenus une perte de mobilité variant de 0,1 cm à 0,4 cm. Le patient 1
possédant un Delta nul, ne dispose d’aucun changement de la mobilité cervicale en
rotation droite. En revanche dans le groupe fumeur, seul le patient 2 a obtenu une perte
de mobilité de 0,2 cm.
Le « test t de Student » pour échantillon non apparié a été réalisé afin de calculer la
« valeur p » ou « p-value ». Cette valeur permet de comparer les valeurs des Deltas
obtenus lors de la rotation droite entre les deux groupes, fumeur et non-fumeur. Elle
permet aussi d’obtenir un degré de significativité de ces comparaisons. Cette valeur sera
significative si elle est inférieure à 0,05.
La comparaison des Deltas de la rotation droite obtient une valeur « p » de 0,0618. Cet
échantillon n’est donc pas significatif.
34
Graphique N°2 : comparaison des deltas de la rotation gauche du rachis cervical
pour chaque patient des groupes fumeur et non-fumeur.
Ce deuxième graphique représente de la même manière la comparaison des résultats
obtenus lors de la rotation cervicale gauche.
On remarque que pour cette rotation, aucun des sujets du groupe fumeur n’a obtenu une
perte de mobilité.
Les patients 1 et 10 du groupe non-fumeur ont obtenu une perte de mobilité de 0,7 cm
pour le patient 1 et de 0,4 cm pour le patient 10. Les 8 autres patients non-fumeurs
montrent un gain de mobilité qui est néanmoins moins important que ceux qu’ont obtenus
les patients fumeurs.
La valeur « p » est de 0,0008. Très inférieure à 0,05, cet échantillon est donc très
significatif.
-0,8 -0,6 -0,4 -0,2
00,20,40,60,81
1,21,41,61,82
2,22,42,62,8
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10
Deltasdugroupefumeur Deltasdugroupenon-fumeur
35
J’ai aussi réalisé un graphique permettant de comparer les moyennes des Deltas obtenues
dans chaque groupe lors de la rotation droite et de la rotation gauche.
Graphique N°3 : Comparaison des moyennes des Deltas entre le groupe fumeur et
le groupe non-fumeur.
Ce troisième graphique permet de comparer la moyenne des gains de mobilité entre les
deux groupes. On peut constater que malgré un gain de mobilité dans la rotation cervicale
dans ces deux groupes, l’augmentation de celle-ci chez les patients fumeurs est bien plus
conséquente que celle obtenue chez les patients non-fumeurs.
En effet, les patients fumeurs ont obtenus une moyenne d’augmentation de la mobilité
cervicale droite d’1,68 cm pour 0,61 cm chez les patients non-fumeurs. De même, la
moyenne du gain de mobilité de la rotation cervicale gauche chez les patients fumeurs est
de 1,48 cm pour 0,28 cm chez les patients non-fumeurs.
Pour finir, j’ai réalisé un dernier tableau afin de comparer les valeurs « p » obtenues à
partir du « test t de Student pour échantillons appariés », citées précédemment lors de la
comparaison des mesures avant et après manipulation dans chaque groupe et pour chacun
des mouvements. (Cf. Tableau N°1-2-3-4).
00,10,20,30,40,50,60,70,80,91
1,11,21,31,41,51,61,71,8
Rotationdroite Rotationgauche
MoyennedesDeltasdugroupefumeur(cm) MoyennedesDeltsadugroupenon-fumeur(cm)
36
Rotationdroite Rotationgauche
P-valuegroupefumeur 0,0034 0,0001
P-valuegroupenon-fumeur 0,088 0,164
Tableau N°5 : Comparaison des valeurs « p » obtenues à partir du « test t de
Student pour échantillons appariés ».
Suite aux calculs des valeurs « p » pour ces quatre échantillons, il est intéressant de noter
que les résultats sont significatifs pour le groupe fumeur, lors de la rotation droite et de la
rotation gauche, mais ne le sont pas pour le groupe non-fumeur.
En effet les valeurs « p » du groupe fumeur, sont largement inférieures à 0,05 tandis que
les valeurs « p » du groupe non-fumeur sont toutes deux supérieures à 0,05.
En conclusion, on constate que la manipulation structurelle a permis un gain de mobilité
plus important lors de la rotation cervicale du côté controlatéral à la dysfonction, chez les
patients fumeurs. En effet la valeur « p » de 0,0001 pour la rotation gauche est encore
plus significative que celle obtenue lors de la rotation droite qui est de 0,0034.
37
4. ANALYSE ET DISCUSSION
L’objectif de cette étude était de mettre en place un protocole expérimental identique pour
chaque patient, consistant à manipuler par une technique structurelle, une première côte
droite en dysfonction de supériorité donc en inspiration. Le but était de pouvoir démontrer
que la manipulation de cette structure avait un impact positif sur la mobilité du rachis
cervical en rotation, chez les sujets fumeurs.
Afin de quantifier ce gain de mobilité, j’ai utilisé un test de mesure entre deux points
(menton-acromion) à l’aide d’un mètre ruban. Il est à noter que le placement de ces points
a été permis grâce à une palpation des structures anatomiques. Ceci est un critère un peu
subjectif, dépendant seulement du praticien, c’est pourquoi un deuxième et même
praticien m’a accompagné durant chacune de mes expérimentations. Cela m’a permis
d’avoir une confirmation sur les repérages anatomiques et les mesures réalisées ainsi que
sur le testing des premières côtes.
De plus lors de la rotation cervicale, il était important que le mouvement de rotation de la
tête, indépendamment du côté considéré, ne dépasse pas la charnière cervico-dorsale (C7-
T1). Pour cela, lorsque le patient tournait la tête, le praticien accompagnant et moi-même
avions un « palpateur » par l’index et le majeur au niveau de cette charnière. Ce qui a
permis d’interrompre au mieux le patient, dès l’engagement de cette charnière lors de
chaque rotation cervicale. Toujours est-il que ce test reste peu précis. Afin d’objectiver
au mieux cette mesure, il aurait été intéressant de prendre en compte d’autres critères
notamment l’inclinaison cervicale qui pourrait biaiser le mouvement de rotation mais
aussi la position de la mâchoire ou encore l’occlusion dentaire. J’admets que la non prise
en compte de ces critères est un biais à un inclure dans cette étude.
Dans le but de comparer au mieux mes résultats, j’ai décidé de sélectionner uniquement
les patients présentant une dysfonction de première côte en supériorité à droite. Cela m’a
permis d’analyser les résultats en fonction d’un gain de mobilité entre la rotation
homolatérale et la rotation controlatérale à partir d’une même base. Mon choix s’est porté
38
sur une première côte en dysfonction à droite à partir d’un critère de latéralité selon lequel
la majorité de la population est droitière.
Nous avons remarqué que la rotation controlatérale à la dysfonction était augmentée de
manière plus significative que la rotation homolatérale. Cela pourrait s’expliquer par un
meilleur équilibre des muscles inspirateurs accessoires, notamment les scalènes et le
SCOM, retrouvé grâce à la manipulation structurelle de la première côte droite (Cf. 1.2.).
En effet les muscles scalènes et SCOM interviennent et permettent le mouvement de
rotation cervicale controlatérale. Donc ces muscles droits, une fois relâchés, reprendraient
leur physiologie locomotrice de départ, la rotation cervicale gauche.
La population retenue pour mon étude expérimentale regroupe exclusivement des
étudiants de l’Institut Dauphine d’Ostéopathie avec une tranche d’âge limitée. La
population sélectionnée ne constitue donc pas un échantillon représentatif.
Il est aussi nécessaire de préciser que ces étudiants, reçoivent régulièrement des
manipulations ostéopathiques au cours de leurs cursus et donc durant la période de la
réalisation de cette étude. Ce qui a potentiellement pu biaiser mes résultats.
Je tiens aussi à insister sur le choix de la technique utilisée lors de cette étude. La
manipulation structurelle d’une première côte est une technique difficile à réaliser et
dépend de la technicité du praticien. Il est donc impossible d’affirmer avec certitude
l’efficacité de ma technicité sur chaque patient.
Je souhaite souligner que l’utilisation d’une seule technique ne correspond pas à une prise
en charge ostéopathique à proprement dite. L’ostéopathe considère le patient dans sa
globalité, ce qui n’est pas le cas selon mon protocole. Cependant l’utilisation de plusieurs
techniques ne m’aurait pas permis de répondre à mon hypothèse de départ.
La réalisation de ce protocole m’a permis d’établir des résultats chiffrés, traduisant un
gain de mobilité dans la rotation cervicale suite à une manipulation structurelle de
première côte. Ces augmentations, présentes dans les deux groupes mais à différentes
échelles, pourraient néanmoins m’amener à suggérer qu’une manipulation articulaire
pourrait avoir une répercussion sur une structure adjacente. En effet, comme évoqué
39
précédemment, une technique HVBA agit sur les structures péri-articulaires. En relâchant
la contracture réflexe des muscles scalènes et SCOM, et en inhibant les récepteurs
capsulo-ligamentaires de l’articulation costo-vertébrale, le gain de mobilité dans la
rotation cervicale apparaîtrait comme cohérent.
Etudier cette efficacité sur le long terme était une idée intéressante que j’aurais aimé
exploiter. Or le manque de temps ainsi que la non disponibilité de certains patients m’a
empêché de mettre en place un suivi afin d’approfondir cette idée.
Mais cela pourrait m’amener à émettre de nouvelles hypothèses. Le gain de mobilité
retrouvé immédiatement après manipulation structurelle est-il conservé dans le temps ?
Les dysfonctions d’une première côte normalisées réapparaissent-elles dans le temps ?
Réapparaissent-elles plus rapidement chez les sujets fumeurs que non-fumeurs ?
40
CONCLUSION :
Si je me suis tant intéressée à la mobilité des cervicales, c’est parce que tout au long de
mon cursus scolaire je me suis heurtée à un même problème : la manipulation du rachis
cervicale n’est pas autorisée sans une attestation de non contre-indication signée par un
médecin.
Dans un deuxième temps, j’ai souhaité répondre à un problème de santé publique, le
tabagisme. D’après l’Organisme Mondial de la Santé (OMS)* 27, « la consommation du
tabac tue plus de 7 millions de personne chaque année ». Parmi elles on retrouve à la fois
des consommateurs, d’anciens-consommateurs mais aussi des non-fumeurs.
C’est selon ces deux aspects qu’est apparu mon souhait de réaliser un protocole
expérimental. L’étude mise en place visait à allier ces deux problématiques afin d’en tirer
un possible intérêt thérapeutique.
Cette étude avait pour objectif premier de montrer que la mobilité des cervicales était
éventuellement dépendante des premières côtes, notamment chez les sujets fumeurs. Pour
cela, un protocole simple consistant à manipuler une dysfonction de première côte a été
réalisé.
Les résultats obtenus au cours de cette étude m’ont permis de confirmer que la
manipulation structurelle d’une première côte, retrouvée en dysfonction, a permis
d’augmenter la mobilité cervicale dans la rotation gauche et droite. Néanmoins malgré
une plus grande significativité des résultats pour le groupe fumeur, il faut noter que le
groupe non-fumeur a aussi obtenu un gain de mobilité.
En ostéopathie, la première côte serait donc possiblement une structure clef pouvant
atténuer l’altération de la mobilité cervicale. Par ses nombreuses insertions musculaires,
et ses liens neuro-vasculaires s’appuyant sur le passage du plexus brachial, de l’artère et
de la veine subclavière, les premières côtes pourraient être à l’origine d’une
symptomatologie de l’OST, de la ceinture scapulaire, des membres supérieurs ou du
rachis cervical. Au même titre que toutes les structures constituant la cage thoracique, la
mobilité des premières côtes répond à la fonction respiratoire. En cas d’altération, il
27 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/fr/
41
pourrait donc être intéressant d’aller investiguer ces structures dans le but de restaurer
cette fonction.
Néanmoins, les nombreux biais que comporte mon test de mesure de rotation cervicale,
et le nombre restreint de patient sélectionné, soulèvent une forte imprécision à mon étude.
Il serait raisonnable de parler d’une étude préliminaire. Continuer cette étude avec un
nombre plus important de patient et la mise en place d’un suivi, permettrait peut-être
d’obtenir des résultats plus parlant et de répondre à de nouvelles hypothèses.
42
BIBLIOGRAPHIE :
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Academy of Osteopathy, Indianapolis, IN, 1998, p. 280.
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Issy-Les-Moulineaux, Masson 2ème édition, 2009, pages 49-57.
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abdomen, Paris, Maloine, 2009, pages 25-33.
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deuxième côte ? Approche de la région cervico-costo-thoracique » in Revue de
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cliniques des deux premières côtes » in Revue de Médecine Vertébrale N°15,
Mars 2005, 15-25.
43
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Générale, 2013, Vol.4, N°13, 6-13.
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connaissances importantes pour la pratique de la médecine dentaire (I) » in Rev
Mens Suisse Odontostomatol, 2008, Vol.118, N°5, 414-420.
Mémoires :
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Comparaison avec le point de vue des ostéopathes, Nantes, Maitrise en sciences
biologiques et médicales, université de Nantes, 2001-2002.
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des lombalgies, directeur de mémoire Stéphane VAN DEN DRIESSCHE, Paris,
Institut Dauphine d’Ostéopathie, 2015.
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44
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- http://www.chups.jussieu.fr/polysPSM/anatfonctPSM2/poly/POLY.Chp.8.html
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- http://drpneveu.free.fr/images/PhysioPNeveu02Resp.pdf
- http://frankpaillard.perso.infonie.fr/anesthesie_anat_physio_ventilation2.htm
45
TABLE DES ILLUSTRATIONS :
PHOTO N°1 : Repères anatomiques mentonnier et acromial. (page 19)
PHOTO N°2 : Salle de consultation du Centre Ostéopathique des Halles pour la réalisation du protocole expérimental. (page 22)
46
PHOTO N°3 : Test bilatéral des premières côtes en inspiration/expiration. (page 24)
47
PHOTO N°4 : Test de mesure de la distance menton-acromion lors de la rotation cervicale
droite. (page 25)
PHOTO N°5 : Manipulation structurelle d’une dysfonction de K1 en supériorité à droite
(page 26)
48
Mesuresavant
manipulation(cm)
Mesuresaprès
manipulation(cm)
Deltasentrelesdeux
mesures(cm)
Patient1 15 11 4Patient2 12,6 12,8 -0,2Patient3 11,6 11,5 0,1Patient4 9,4 8,6 0,8Patient5 14,5 13,5 1Patient6 14,8 13,3 1,5Patient7 12,4 10,1 2,3Patient8 13,8 10,6 3,2Patient9 14,3 11,6 2,7Patient10 13,6 12,2 1,4
TABLEAU N°1 : Comparaison des gains de mobilité en cm lors de la rotation droite du rachis
cervical après manipulation d’une K1 dysfonctionnelle chez les patients fumeurs. (page 28)
Mesuresavant
manipulation(cm)
Mesuresaprès
manipulation(cm)
Deltasentrelesdeux
mesures(cm)
Patient1 14 13,5 0,5Patient2 12,2 11,1 1,1Patient3 13,2 12,2 1Patient4 9,7 8,5 1,2Patient5 15,5 13,4 2,1Patient6 14,5 13,7 0,8Patient7 12,6 11,5 1,1Patient8 13,9 11,2 2,7Patient9 14,5 12,3 2,2Patient10 13,4 11,3 2,1
TABLEAU N°2 : Comparaison des gains de mobilité en cm de la rotation gauche du rachis
cervical après manipulation d’une K1 dysfonctionnelle chez les patients fumeurs. (page 29)
49
Mesuresavantla
manipulation(cm)
Mesuresaprèsla
manipulation(cm)
Deltasentrelesdeux
mesures(cm)
Patient1 13,6 13,6 0Patient2 14,8 13,7 1,1Patient3 9,7 10,1 -0,4Patient4 14,4 13,1 1,3Patient5 11,2 10,6 0,6Patient6 11,3 8,3 3Patient7 13,6 13,1 0,5Patient8 14,6 14,2 0,4Patient9 15,2 15,5 -0,3Patient10 12,7 12,8 -0,1
TABLEAU N°3 : Comparaison des gains de mobilité en cm de la rotation droite du rachis
cervical après manipulation d’une K1 dysfonctionnelle chez les patients non-fumeurs. (page 30)
Mesuresavantla
manipulation(cm)
Mesuresaprèsla
manipulation(cm)
Deltasentrelesdeux
mesuresPatient1 14,5 15,2 -0,7Patient2 14,6 14,4 0,2Patient3 12,3 12 0,3Patient4 14,5 13,4 1,1Patient5 10,9 10 0,9Patient6 9,1 8,1 1Patient7 14,1 14 0,1Patient8 13,9 13,7 0,2Patient9 15,6 15,5 0,1Patient10 12,7 13,1 -0,4
TABLEAU N°4 : Comparaison des gains de mobilité (cm) de la rotation gauche après
manipulation de la K1 dysfonctionnelle chez les patients non-fumeurs. (page 31)
50
Rotationdroite Rotationgauche
p-valuegroupefumeur 0,0034 0,0001
p-valuegroupenon-fumeur 0,088 0,164
Tableau N°5 : Comparaison des valeurs « p » obtenues à partir du « test t de Student
pour échantillons appariés ». (page 35)
GRAPHIQUE N°1 : Comparaison des deltas de la rotation droite du rachis cervical pour chaque
patient des groupes fumeur et non-fumeur. (page 32)
-0,4 -0,2
00,20,40,60,81
1,21,41,61,82
2,22,42,62,83
3,23,43,63,84
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10
Deltasdugroupefumeur Deltasdugroupenon-fumeur
51
GRAPHIQUE N°2 : Comparaison des deltas de la rotation gauche du rachis cervical pour
chaque patient des groupes fumeur et non-fumeur. (page 33)
-0,8 -0,6 -0,4 -0,2
00,20,40,60,81
1,21,41,61,82
2,22,42,62,8
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10
Deltasdugroupefumeur Deltasdugroupenon-fumeur
52
GRAPHIQUE N°3 : Comparaison des moyennes des Deltas entre le groupe fumeur et le
groupe non-fumeur. (page 34)
00,10,20,30,40,50,60,70,80,91
1,11,21,31,41,51,61,71,8
Rotationdroite Rotationgauche
MoyennedesDeltasdugroupefumeur(cm) MoyennedesDeltsadugroupenon-fumeur(cm)
53
ANNEXES
ANNEXE 1 :
Tableau récapitulatif d’information sur les patients
54
DATE :
LIEU : Centre Ostéopathique des Halles
NOM / Prénom
Age
Latéralité
Test bilatéral de K1 en
inspiration/expiration
DROITE
GAUCHE
Mesure de la distance menton-
acromion avant manipulation (cm)
Mesure de la distance menton-
acromion après manipulation (cm)
FUMEUR ?
NON-FUMEUR ?
Ø Nombre de paquet/année :
55
TABLE DES MATIERES
Introduction -------------------------------------------------------------5
1. CONNAISSANCES GENERALES -----------------------------7
1.1. Rappels anatomiques et biomécaniques ------------------------7
1.1.1. La première côte ---------------------------------------------------------7 1.1.2. Le rachis cervical --------------------------------------------------------9 1.1.3. Liens entre la première côte et le rachis cervical ------------------11 1.1.4. Conséquences du tabagisme sur la ventilation ---------------------13
1.2. Manipulation structurelle et gain de mobilité ----------------17 1.3. Hypothèse et problématique --------------------------------------18
2. MATERIEL ET METHODE -----------------------------------20
2.1. Outil de mesure ----------------------------------------------------20 2.2. Description de la population -------------------------------------21 2.3. Durée et conditions de l’étude -----------------------------------22
2.3.1. Objectif ------------------------------------------------------------------22 2.3.2. Lieu ----------------------------------------------------------------------22 2.3.3. Période ------------------------------------------------------------------23
2.4. Description de l’étude --------------------------------------------23
2.4.1. Test utilisé ---------------------------------------------------------------23 2.4.2. Technique utilisée ------------------------------------------------------26 2.4.3. Déroulement de la séance ---------------------------------------------28
3. RESULTATS-------------------------------------------------------29
3.1. Résultats de l’expérimentation ---------------------------------29 3.2. Comparaison des résultats --------------------------------------33
4. ANALYSE ET DISCUSSION ----------------------------------38
56
Conclusion -------------------------------------------------------------41 Bibliographie ---------------------------------------------------------------------42 Table des illustrations ----------------------------------------------------------45 Annexes ----------------------------------------------------------------------------53 Tables des matières -------------------------------------------------------------55
57
RÉSUMÉ
Ce mémoire est une étude expérimentale dont l’objectif est de démontrer que la première
côte est une structure clef influençant la mobilité du rachis cervical chez les patients
fumeurs par le biais de la biomécanique respiratoire et la sur-sollicitation des inspirateurs
accessoires.
Pour cela, un protocole expérimental a été mis en place sur un total de 20 patients, répartis
en deux groupes, un groupe fumeur et un groupe non-fumeur chacun composé de 10
patients. L’étude consiste à manipuler une première côte en dysfonction, chez chacun des
patients sélectionnés, et de mesurer la rotation cervicale avant et après manipulation afin
de montrer un possible gain de mobilité après manipulation structurelle.
MOTS CLEFS : première côte – rachis cervical – mobilité – ostéopathie structurelle –
HVBA – biomécanique respiratoire – tabac
ABSTRACT
This experimental study is intended to demonstrate that the first rib is a key structure
influencing the mobility of the cervical spine among smoker patients focusing on
respiratory biomechanics.
We used an experimental protocol with two groups, one composed of ten smoker patients
and the other group composed of ten non-smoker patients. The goal of this study is to
compare the cervical rotation before and after first rib’s manipulation, on all the subjects
of the two groups, in order to demonstrate an increased mobility of the cervical rotation
after manipulation.
KEY WORDS: first rib – cervical spine – mobility – structural osteopathy – HVLA –
respiratory biomechanics – Tabaco.
58