pose d’une picc line: technique et intérêtscclin-est.fr/userfiles/file/congres/2013/3-picc...
TRANSCRIPT
Pose d’une PICC Line: technique et intérêts
Romaric LOFFROY
Département de Radiologie Diagnostique et Thérapeutique
CHU – Bocage Central – Dijon
Journée Scientifique CCLIN-Est/ARLIN
Introduction
• PICC :- Peripheral Inserted Central Catheter
- ou cathéter central inséré par voie périphérique
• Technique développée aux USA dans les années 90
• A fait diminuer l’indication de pose de VVC conventionnelles
• En France: en pleine expansion
Classification des CVC
Indications
• Accès vasculaire central:- Nutrition parentérale
- Chimiothérapie- Médicament veinotoxique
• Faible capital veineux: patient impiquable !- Antibiothérapie > 6 jrs
- Transfusions- Prélèvements sanguins répétés
• Voie parentérale à domicile
Contre-indications
• Absolues:
- Altération cutanée évolutive- Infection du site d’insertion- Nécrose du site d’insertion
• Relatives:
- Troubles sévères de l’hémostase- Irradiation du site d’insertion- Curage ganglionnnaire- Septicémie- Thrombose proximale - Fistule d’hémodialyse
Avantages (1)
• Liés à la pose:- Technique simple et indolore
- Geste rapide: 15-20 min- Sous anesthésie locale- Pas de risque de pneumothorax- Pas de risque de ponction artérielle accidentelle: ponction échoguidée +++
- Pas de PDC iodé- Risque hémorragique quasi nul
Avantages (2)
• Liés à l’utilisation:- Pas de cicatrice
- Confort- Diminution des ponctions- Sortie précoce des patients à domicile- Versatilité- Moins de complications graves- Retrait facile: IDE
Avantages (3)
• Liés au coût:- Coût de pose moins élevé que pour un CVC
Prérequis
• Bilan de coagulation• Antécédents médico-chirurgicaux:
- Radiothérapie
- Curage ganglionnaire- Chirurgie vasculaire
• Antécédents d’accès vasculaire:- PICC: thrombose accès ?
- VVC, CIP, PM: thrombose centrale ?
Matériel (1): type de matériau
• Polyuréthane:- Clan proximal / pas de valve distale
- Haute pression (car paroi + fine)
• Silicone:- Valve distale / pas de clan proximal
- Basse pression
Matériel (2): type de cathéter
• Longueur: 50 à 60 cm
• Diamètre: 2 à 7 French
• Lumière: 1, 2 ou 3
• Extrémité distale:- Valve, sans clamp
- Ouverte, avec clamp
• Possibilité de haute pression (5ml/sec)
Choix du calibre
Matériel (3): systèmes de fixation
• Avec sutures• Sans sutures: statlock +++
- Evite brèches cutanées- Mais:
+ Coût
+ Mise à disposition parfois difficile en ville+ Réfection du pansement délicate: risque de retrait
Matériel (4): connecteurs de sécurité
• En système clos / valves bidirectionnelles• Sites d’injection embase Luer-Lock: sans aiguille• Systèmes d’accès clos: injections ou prélèvements• Prévention des AES• Prévention du risque d’embolie gazeuse• Avant le retrait de la seringue:
- à pression positive: ne pas clamper
- à pression neutre: clamper ou non
Pose (1)
• Environnement: “pas de règles”
- Amérique du nord: lit du malade +++
- France: bloc de radiologie ou de chirurgie
• Poseur: “pas de règles”
- Amérique du nord: infirmières +++
- France: 75% radiologues, 25% anesthésistes
Pose (2)
• Préparation:- Détersion antiseptique 4 temps
- Garrot usage unique racine du bras- Opérateur “stérile”- Aseptie large par opérateur- Champage stérile
Pose (3)
• Ponction:- Repérage échographique: capote stérile
- Veine profonde du bras: basilique > brachiale > céphalique
- Anesthésie locale- Ponction à l’aiguille fine 21 gauges
Pose (4)
• Progression:- Cathétérisme antégrade par guide- Incision du point d’entrée cutanée- Mise en place d’un introducteur pelable (Seldinger)
Pose (5)
• Mesure de la longueur:- Externe: repères anatomiques (J° cavo-atriale)
> L guide – L guide dehors = L cathéter
Pose (6)
• Mesure de la longueur:- Interne: fil guide
> L guide dedans = L cathéter
Pose (7)
• Ou longueur fixe du cathéter:- Avantages:
+ Pas de recoupe distale
+ Diminution agressivité cathéter ?+ Préserve les orifices décallés
- Inconvénients:
+ Ce qui n’est pas dedans est dehors
+ Longueur inadaptée: risque sténotique majoré
Pose (8)
• Insertion du cathéter:- PICC installée en abduction
- Migration distale (2 cm) quand bras en adduction- Positionnement au dessus du pli du coude:
+ Tolérance (Polak JF. AJR 1998;170:1609-11):
> pli du coude : 90%< pli du coude : 17%
Pose (9)
• Fixation du cathéter:- Adhésif +++: Statlock
- Suture ---
• Pansement stérile transparent:- Tegaderm
• Contrôle radiologique:- Bonne position du cathéter
Pose (10)
• Valve bidirectionnelle:- Diminurait le risque de thrombose
- Pas d’aiguille- Changement toutes les semaines- Ne pas clamper le cathéter sauf changement valve- Tenir la valve en dévissant la seringue
Post-procédure
• Patient:- Carte de porteur de PICC
- Feuille de suivi- Livret d’entretien
• Service:- Feuille de surveillance
Utilisation
• Durée:- Quelques jours à quelques mois (< 3 mois)
• Perfusion:- Continue avec garde veine
- Discontinue avec obturateur
• Milieu:- Hospitalier ou à domicile
Recommandations
• Eviter de mouiller le pansement• Eviter toute compression• Eviter les travaux lourds qui sollicitent le bras ponctionné• Porter des vêtements amples facilitant l’accès au
dispositif• Surveiller le bras• Contacter l’IDE, le médecin• Lien ville et hôpital
Indicateurs du bon fonctionnement
Entretien +++
• Rôle fondamental de l’IDE• Branchement: manipulation stérile• Rinçage: 10cc pulsé 1x/sem et après chaque utilisation• Changement de pansement: 1x/sem, plus souvent si
souillure
Complications
• Ponction artérielle ou nerveuse• Obstruction du cathéter• Retrait accidentel • Infection• Thrombose veineuse• Rupture, migration du cathéter• Arythmie cardiaque
> Complications graves exceptionnelles
Types de complication
Rupture et migration
Occlusion du cathéter
• Complication la plus fréquente ++• KT sans valve > avec valve• Perfusion continue > discontinue
> Rinçage
> Fibrinolyse> Changement
Thrombose
Incidence de TVP
Thrombose: CAT
• Thrombose périphérique:- AINS
- Surveillance clinique et échographique
• Thrombose centrale:- Retrait
- Anticoagulation efficace
PICC et risque infectieux
Infection
• Infection sans signes locaux:- Antibiothérapie : cloxacilline, vancomycine
- Echange sur guide et mise en culture
• Thrombophlébite septique ou signes francs d’infection (pus, rougeur, douleur):
- Retrait du piccline dans tous les cas
Prévention des complications
• Hygiène des main: FHA• Asepsie stricte lors de la pose• Préparation cutanée avant la pose: 4 temps, double application
d’antiseptique alcoolique• Choix de la veine à ponctionner• Utilisation de la fixation sans suture• Asepsie lors de soins• Rinçage pulsé: « flushing » +++• Surveillance clinique• Réévaluation régulière de la nécessité du dispositif• Traçabilité• Formation des professionnels• Education thérapeutique
Conclusion
• Succès technique proche de 100%• Avantages par apport à VVC ++• Succès d’une PICC:
- Pose: 20%
- Utilisation et entretien: 80%
• Importance du rôle infirmier• Complications: 15%
- ½ occlusion > liée à l’entretien ++
- ¼ infection > accessibles à la prévention ++
• Nécessité formation personnel
Merci +++