polytraumatismes mathieu desmard dar hôpital bichat-claude bernard [email protected]
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Polytraumatisme : définition
• Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital.
• Motard, 20 ans,casqué • AVP scooter vs VL, 50km/h• À l’arrivée des secours:
– Hémodynamique, respiration, neuro OK– Douleur diffuse coté gauche (jambe, abdo, thorax,
bras)– Déformation cuisse gauche
• Diagnostic : fracture fermé fémur gauche• Polytraumatisme?• Réduction de fracture, SAU, orthopédie (bloc
prévu le lendemain)• Le lendemain, patient DCD • Rupture de rate en 2 temps
Polytraumatisme : définition
• Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital.
• Un polytraumatisé (= blessé grave) est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes
Mortalite et trauma
Première cause de décès chez les
15-35 ans
0-1 h: 50 %
1-24 h: 30 %
>24 h: 20 %
40%
51%
4% 4%1%
SNC Hémo SNC+Hémo SDMV Autres
Gravité :les cinq élements
•Variables physiologiques
•Mécanismes
•Lésions anatomiques
•Réanimation
•Terrain
3 4-8 9-12 13-14 15
Score de Glasgow
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
70%
27%35%
13%
4%
Riou et al., Anesthesiology 2001
1ère étape 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUESVARIABLES PHYSIOLOGIQUES
GCS < 13
ou PAS < 90 mmHg
ou SpO2 < 90 %
Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg;
SpO2<80% (ou imprenable)
• Ejection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projeté ou écrasé• Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)• Blast
2ème étape - ELEMENTS 2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTEVIOLENTE
3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES
• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse• Volet thoracique• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus• Ischémie aiguë de membre
4ème étape - REANIMATION4ème étape - REANIMATION
• Ventilation assistée
• Remplissage >1000 ml de colloides
• Catécholamines
• Pantalon antichoc gonflé
5ème étape - TERRAIN 5ème étape - TERRAIN (à évaluer)(à évaluer)
• Age > 65 ans
• Insuffisance cardiaque, coronarienne,
• Insuffisance respiratoire
• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
• Trouble de la crase sanguine
Lésions rencontrées
Hémorragie (extra-dural, sous dural parenchymateux, méningé)
Fracture facePneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, fractures de côtes, contusion myocardique, isthme aortiqueTraumatisme organe
plein (rate foie rein) de contusion à hémorragie active
Perforation organe creux
fracture du bassin
Fractures (fermées/ouvertes)
Lésion vasculo-nerveuses
Durant les 3 phases
• Rapidité, organisation– Protocoles, chacun son rôle, pas d’improvisation
• Identifier les défaillances vitales initiales, surveiller leur évolution/apparition, les traiter– Respiratoire– Hémodynamique– neurologique
Détresse respiratoire
• La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90%
• Identifier LA cause à traiter en urgence– Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème
sous cutané, percussion, auscultation
Pneumothorax compressif
• Peut être aggravé par la ventilation mécanique
• défaillance respiratoire, hémodynamique
• Exsufflation à l’aiguille
Détresse respiratoire
• La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90%
• Identifier LA cause à traiter en urgence– Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème
sous cutané, percussion, auscultation
• Si besoin IOT + ventilation mécanique
L’intubation
• Tout polytraumatisé – Est suspect d’avoir une lésion du rachis
cervical → intubation en traction, nécessite 1 personne
– Est estomac plein → induction séquence rapide
• Drogue à préparer étomidate et célocurine• Manœuvre de sellick, nécessite 1 personne
Matériel pour IOT• Laryngoscope
– Vérifier les piles– Lames de plusieurs taille
• Sondes– Plusieurs tailles
• Mandrins• Pince de Magill• Masque facial / ambu• Matériel d’aspiration
fonctionnel• Ventilateur vérifié• Sparadrap
Détresse respiratoire• La reconnaitre : polypnée, signes de luttes
(balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90%
• Identifier LA cause à traiter en urgence– Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous
cutané, percussion, auscultation
• Si besoin IOT + ventilation mécanique, sinon O2
• Rechercher la cause, rarement curable si pré-hospitalier• Surveillance : clinique, SpO2
Détresse circulatoire
• La reconnaitre : état de choc, hypotension, tachycardie.
• Pièges : – Sujet jeune, longtemps <PA normale
longtemps, importance de la fréquence cardiaque
– (Normo-)bradycardie paradoxale, pré ACR– Prise de béta bloquants, pas de tachycardie
Détresse circulatoire
• Presque toujours choc hémorragique• Rarement choc vasoplégique / trauma médullaire
• Cause:– Extériorisée ou non– Abdomen, bassin, thorax le plus souvent
Région Pourcentage VS Litres Pelvis 20- 100 1 -5 Fémur 20-50 1-2,5 Rachis 10-30 0,5-1,5Tibia,Humérus 10-30 0,5-1,5Cheville 5-10 0,2-0,5Avant-bras 5-10 0,2-0,5Cote 2-4 0,1-0,2
Détresse circulatoire : traitement
• Objectifs :
Traumatisme cranien?
oui non
PAM > 90mmHgPrévention des ACSOS
PAS = 80mmHgLimite le saignement
Détresse circulatoire : traitement
• Expansion volémique– Oui……mais pas trop, environ 1500ml– Avec quoi? Cristalloïdes ou colloïdes– Produits sanguins si hémorragie massive
• Vasopresseurs– Noradrénaline si remplissage > 1500ml
Sérum salé hypertonique ?
Détresse circulatoire : traitement
• Une hémorragie active nécessite un traitement étiologique
→Transport rapide en milieu hospitalier
• Surveillance : continue / scope de FC et PA, hemoccue, diurèse (en hospitalier)
Détresse neurologique
• La reconnaitre : conscience (score de Glasgow), motricité, sensibilité
• IOT si Glasgow < 8,• PAM>90,
normocapnie, normoglycémie, normonatrémie
Glasgow POINTS
Ouverture des Yeux
spontanée 4
Au bruit 3
A la douleur 2
jamais 1
Réponse verbale orientée 5
confuse 4
inappropriée 3
incompréhensible 2
aucune 1
Meilleure réponse motrice
obéit 6
orientée 5
évitement 4
décortication 3
décérébration 2
aucune 1
TOTAL COTATION 3-15
Détresse neurologique
• Tout traumatisé crânien a un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire → collier cervical rigide
• Tout polytraumatisé à un traumatisme du rachis jusqu’à preuve du contraire → mobilisation en monobloc
• Surveillance : conscience (score de glasgow) +++
Pré-hospitalier rôle de l’IDE• Coopération avec secouriste (pompiers…),
desincarcération• Milieu « hostile »; Prévoir le matériel
– lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation aspirateur de mucosités
– Solutés de perfusion, vasopresseurs – scope-défibrilateur, oxymètre de pouls, Tensiomètre ou PNI– collier cervical rigide
• 2 voies d’abords veineuse (mini 18G)• Surveillance continue (ou répétée) : scope, PNI,
oxymètre de pouls, Glasgow• Pendant le relevage : surveillance de perfusions, des
cables, rectitude du rachis
Hospitalier
• Avant l’arrivée du patient : organisation– Prévenir banque du sang, radio, chirurgiens– Préparer une « aire d’accueil », scope,
respirateur, – Préparer matériel pour : VVP, SNG, IOT,
KTC, KTA, drain thoracique– Préparer tube pour prélèvement sanguin
• GP-Rh, RAI, NFS, hémostase, Iono, CK-tropo, GDS, lactates
– Rôles définis
Hospitalier :
• Bloc direct si instabilité hémodynamique
• Sinon, salle de déchocage pour mise en condition et bilan initial
Hospitalier :
Soins immédiats (15 min)
Bilan initial (30 min)
Bilan extensif (1-2 heures)
Ré-évaluation (24 heures)
SOINS IMMEDIATS (15 min)
Voies aériennes
Voies veineuses
Cathétérisme artériel
Bilan biologique
GP, RH, RAI…
• Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu …)
• S’assurer d’une excellente voie veineuse ou en prendre une nouvelle pour prélever le premier bilan biologique .
• Préparation à la mise en place d’une voie veineuse centrale ainsi qu’un cathétérisme artériel.
• Monitorage systématique avec scope,prise de tension artérielle, pouls, température, oxymétrie
• Poser une sonde gastrique • Attention à la mise en place d’une sonde urinaire pour
mesure de diurèse horaire ( contre-indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urétrale)
• Appel en urgence banque du sang pour prévenir.
Rôle de l’IDE
Bilan extensif 1-2h
• Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer
• Scanner corps entier et bilan os radiologique
Bilan extensif 1-2h
• Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer
• Scanner corps entier et bilan os radiologique
• En découle certain gestes. Chirurgie, embolisation, mesure de la pression intracrânienne, drainage thoracique