Plus d’État est rarement plus favorable

L’Offi ce fédéral de la santé publique (OFSP) juge vrai-semblablement les assureurs-maladie incapables d’agir dans l’intérêt des assurés en tant qu’entreprises autonomes et dignes de confi ance. L’État doit jouer un rôle de régulateur. Le projet d’Ordonnance sur la sur-veillance de l’assurance-maladie (OSAMal) présenté actuellement par l’Offi ce fédéral de la santé publique doit de facto introduire la gestion d’entreprise pu-blique dans le domaine de l’assurance-maladie sociale. Au lieu de répondre à la préoccupation légitime de la

LSAMal, qui est de protéger les intérêts des assurés en renforçant la surveillance et en augmentant la stabi-lité du système, il y a risque de surréglementation et d’atteindre l’objectif inverse (page 3).Les prix des médicaments sont eux aussi réglemen-tés par l’État. C’est également la principale raison du manque de dynamisme du marché et des prix élevés et rigides. Le payeur de primes supporte les consé-quences de cette situation. Compte tenu des marges dégagées, le potentiel d’économie est indiscutable.

Point de vueBulletin consacré à la politique de la santé et à la politique d’entreprise du Groupe Helsana no 2 / mai 2015

P. 3 → Projet d’ordonnance sur la LSAMalIl va trop loin

P. 6 → Planifi cation étatique des prestationsLe Conseil fédéral veut

aussi piloter le domaine

ambulatoire

P. 8 → Prix des génériquesUn système de prix de

référence convenablement

conçu ferait baisser les prix

P. 12 → Prix des médicamentsLe Conseil fédéral renonce à

une baisse des prix

Sommaire

3 Le nouveau projet d’ordonnance sur la LSAMal va trop loin

Surveillance moderne au lieu de gestion d’entreprise

étatique

6 Il existe une menace de planifi cation entièrement

étatique des prestations Le Conseil fédéral veut aussi piloter le domaine

ambulatoire

8 Oui à un système de prix de référence Les prix des génériques sont trop élevés

10 Les applications médicales doivent être systématique-ment évaluées

Les études cliniques ne refl ètent pas la situation réelle

des soins

12 Le Conseil fédéral renonce à une baisse des prix Le prix des médicaments reste inutilement élevé en

Suisse

Ainsi, la majoration du prix des génériques est dis-proportionnée. L’introduction d’un système de mon-tant fi xe convenablement conçu permettrait de re-médier à cette situation, car il encouragerait la concurrence entre les fournisseurs et entraînerait donc une baisse des prix. Le potentiel d’économie, selon le modèle, est estimé à 350–800 millions de francs (p. 8).En outre, les eff orts pour faire baisser les prix des médicaments sont entravés par une pratique aber-rante, lourde et opaque du contrôle des prix. Le Conseil fédéral a raté l’occasion, lors de la révision de l’ordonnance, d’obtenir une baisse des prix excep-tionnelle et liée à l’évolution du taux de change. Il rejette le passage à un réexamen annuel. Il a même totalement renoncé à une révision des prix cet au-tomne. Ainsi, les prix des médicaments restent anor-malement élevés au regard du cours actuel d’environ 1,05 franc pour un euro, alors que les médicaments de la liste des spécialités sont évalués à un cours d’environ 1,30 franc. Maîtriser les coûts, et donc les primes, dans l’intérêt des assurés implique une autre approche (p. 12).On peut douter que ces agissements de l’État soient vraiment dans l’intérêt de nos assurés. La Confédé-ration se situe même aux antipodes de leur besoins. C’est pourquoi, aujourd’hui, Helsana s’engage à mieux exercer son rôle d’avocat des assurés sur le plan politique également.

Wolfram Strüwe, responsable Politique de la santé

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Téléphone +41 43 340 64 11

Fax + 41 43 340 02 10

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helsana.ch/pointdevue

Rédaction:

Stefan Heini

Délai rédactionnel:

fi n avril 2015

«Point de vue» paraît plusieurs

fois par année en français et en

allemand.

Il s’adresse à toute personne

confrontée aux questions de la

politique de la santé.

Source iconographique:

Page de garde Getty Images

3Point de vue d’Helsana 2·15

maladie (OSAMal), la gestion d’entreprise étatique dans le domaine de l’assurance-maladie sociale est introduite de facto; les dispositions proposées em-piètent profondément sur la liberté entrepreneuriale des entreprises d’assurance et violent les droits fon-damentaux inscrits dans la constitution comme la liberté économique et les principes de l’ordre écono-mique. Compte tenu de l’absence de bases légales, ces interventions sont disproportionnées. Au lieu – comme l’envisage le législateur – de pouvoir inter-venir en cas de besoin, les assureurs voient déjà leurs libertés entrepreneuriales d’emblée rognées dans la mesure où il n’est pas possible de prendre des déci-sions indépendamment de l’autorité de surveillance. Chaque aff aire pertinente doit désormais être sou-mise à l’autorisation préalable des autorités de sur-veillance. Cela n’a rien à voir avec une «fonction de surveillance».

Les nouvelles compétences de l’OFSP vont désormais être telles qu’avant de vouloir nommer un nouveau membre de la direction ou un nouveau représentant au conseil d’administration, les assureurs devront à l’avenir soumettre les candidats souhaités à l’appro-bation de l’Offi ce fédéral. Et, à la fi n de l’année, le journal comptable devra être transmis à l’Offi ce fé-déral à Berne afi n que ce dernier puisse vérifi er si l’assureur-maladie a acheté ses prestations à des conditions «habituelles sur le marché» ou non. On ne sait pas encore précisément qui doit contrôler cet aspect et l’évaluer de manière minutieuse et équi-table.

Quand l’arbitraire remplace le sens de la mesureLe projet de consultation laisse en outre supposer que l’ordonnance n’a pas fait la distinction entre les points essentiels et ceux qui sont secondaires lors de son élaboration. L’ordonnance sur la surveillance

En prévision de l’initiative pour une caisse unique, le Parlement a adopté des lois importantes avec pour objectif de combler les lacunes du système de santé actuel. C’est ainsi que la compensation des risques a été défi nitivement inscrite dans la loi et que le Conseil fédéral est désormais responsable de son développement. Outre l’amélioration de la compen-sation des risques, la nouvelle loi sur la surveillance (LSAMal) a été adoptée. La LSAMal entend renforcer la surveillance et garantir la stabilité du système. Les autorités doivent disposer de possibilités d’inter-vention meilleures et diff érenciées pour pouvoir agir en cas de besoin. Les assureurs sont tenus à la transparence et doivent respecter les règles de gou-vernance modernes et adéquates, telles que celles édictées par la FINMA. Le principe de primes can-tonales couvrant les frais s’applique désormais expli-citement, étant entendu que le législateur a renoncé à fi xer également les réserves au niveau cantonal. Les entreprises d’assurance sont soumises aux exi-gences de solvabilité basées sur le risque mais qui ne sont pas mesurées à l’échelle cantonale.

La bureaucratie risque de remplacer la surveillanceLe projet d’ordonnance présenté actuellement par l’Offi ce fédéral de la santé publique (OFSP) avec les dispositions d’exécution sur la nouvelle loi de sur-veillance va bien au-delà de l’objectif concernant les améliorations envisagées par le législateur. Avec l’Ordonnance sur la surveillance de l’assurance-

Le nouveau projet d’ordonnance sur

la LSAMal va trop loin

Le projet d’ordonnance présenté par l’OFSP avec les dis-

positions d’exécution sur la nouvelle loi de surveillance va

trop loin. Au lieu d’améliorer la surveillance, les mesures

prévues génèrent surtout plus de bureaucratie.

Surveillance moderne au lieu de gestion d’entreprise étatique

Rudolf Bruder

Responsable

Finances et Technique

actuarielle

4 Point de vue d’Helsana 2·15

il faut garantir que les primes suivent les coûts ou éviter que certains cantons demandent systémati-quement des primes trop élevées ou trop faibles. Mais il serait grotesque que la surveillance exige des primes couvrant a posteriori les coûts pour chaque canton et chaque année car les assurés n’auraient ainsi plus aucune garantie sur la prime qu’ils de-vraient payer. Ils devraient alors pour ainsi dire être considérés comme étant solidairement responsables de l’évolution des sinistres de leur collectif d’assurés, ce qui n’a rien à voir avec une couverture d’assu-rance, qui couvre des risques garantis déterminés à un prix prédéfi ni.

Les réserves maximales ne reposent pas sur des bases légalesLa nouvelle ordonnance voudrait en outre intro-duire des réserves maximales, auxquelles le législa-teur avait expressément renoncé. L’ordonnance exige que l’assureur réduise obligatoirement les ré-serves qui dépassent un certain montant. Or, il n’existe pas de réserves excessives: l’obligation de réduire des réserves accumulées dans le passé ne repose sur aucune base légale. L’autorité de surveil-lance est uniquement habilitée à ne pas approuver des primes trop élevées, qui aboutiraient éventuel-lement (dans le futur) à des réserves excessives. Tou-tefois, ce problème sera résolu dans les trois ans avec la nouvelle loi également adoptée l’an dernier sur la compensation des primes «trop élevées» ou «trop basses» perçues dans certains cantons.

En outre, le seuil de solvabilité de 200% (c.-à-d. que les réserves sont plus du double du capital-cible cou-vrant les risques) pour l’évaluation des réserves ex-cessives fi xé par l’Offi ce fédéral est arbitraire, inap-proprié et enfi n inapplicable. Ainsi, les petits assu-

repose sur une profonde méfi ance envers les assu-reurs-maladie en tant qu’entreprises autonomes et dignes de confi ance. Les autorités de surveillance ne seront jamais en mesure de superviser et de contrôler eff ectivement l’ensemble des dispositions d’exécution. D’où la menace d’une surveillance arbi-traire, qui conteste des aspects secondaires, décou-verts par hasard, tout en omettant des considéra-tions essentielles. Une telle attitude ne correspond pas à l’intention de la loi sur la surveillance adoptée par le Parlement.

Les primes cantonales couvrant obligatoirement les coûts sont inappropriéesLes dispositions de l’ordonnance, qui se trouvent actuellement au stade de l’audition, vont elles aussi bien au-delà des bases légales concernant le thème des primes et des réserves: les primes doivent désor-mais couvrir strictement les coûts pour chaque can-ton et chaque année. Mais cette exigence est fonda-mentalement contraire au principe d’assurance, car les collectifs d’assurance des assureurs seraient arti-fi ciellement réduits – 26 cantons signifi ent 26 col-lectifs – entraînant une augmentation des réserves nécessaires. Par conséquent, les primes devraient augmenter. Toutefois, la loi sur la surveillance exige certes expressément que les diff érences de coûts au niveau cantonal soient déterminantes dans l’évalua-tion des primes, mais exige aussi que la taille et l’évolution permanente du portefeuille d’assurés, ainsi que la compensation des risques et la modifi -cation des provisions le soient également.

Il relève de l’assureur que les fl uctuations aléatoires aboutissent à des pertes ou à des gains. Celles-ci iront réduire ou grossir les réserves, lesquelles ne sont pas réparties à l’échelle cantonale. Sur plusieurs années,

5Point de vue d’Helsana 2·15

reurs dépassent en général ce seuil en raison des dispositions sur les réserves minimales. De plus, le taux de solvabilité peut fl uctuer fortement d’une année à l’autre. Un dépassement éventuel de cette limite à la hausse ou à la baisse ne doit donc pas être interprété comme l’existence de réserves «exces-sives».

Le nouveau projet d’ordonnance sur la LSAMal renforce l’Etat et non pas la sécuritéHelsana estime que le projet d’ordonnance sur la surveillance va bien au-delà de l’objectif fi xé. La ré-glementation excessive qui risque d’être mise en place n’est pas légitimée par le législateur et est dé-pourvue de toute base légale. Les entreprises d’assu-rance qui sont en concurrence verront leur liberté entrepreneuriale fortement restreinte. Il existe un risque d’arbitraire étatique car la réglementation prévue est si dense qu’elle ne pourra pas être tou-jours appliquée de manière uniforme. La protection des intérêts de l’assuré (transparence, primes fi ables, garantie et solvabilité) semble être oubliée et être remplacée par le contrôle des transactions et l’appa-rition de décisions entrepreneuriales présélection-nées et soumises à approbation. Or, ce n’est pas ce que le législateur a voulu en adoptant la nouvelle loi sur la surveillance et ce n’est pas non plus ce qui augmentera la sécurité du système de l’assurance-maladie. |

Il faut un gouvernement d’entreprise moderne Les principes du gouvernement d’entreprise

sont axés sur les intérêts durables de l’entre-

prise, tout en préservant la capacité déci-

sionnelle et l’effi cacité. Ils garantissent la

transparence nécessaire et un rapport équi-

libré entre conduite et contrôle au plus haut

niveau de l’entreprise.

La fonction de surveillance devrait se limiter

à créer des conditions-cadres fi ables et équi-

tables et à assurer leur respect. La nouvelle

loi sur la surveillance met l’accent sur la pro-

tection de l’assuré et la stabilité du système.

Une autorité de surveillance doit pouvoir

intervenir en cas d’abus ou de risque d’insol-

vabilité. Toutefois, il ne lui appartient pas

d’intervenir sans justifi cation dans la con-

duite d’entreprise.

Le projet d’ordonnance sur la surveillance

actuel témoigne d’un sentiment de méfi ance

envers les assureurs-maladie. Mais il ne fau-

drait pas jeter le bébé avec l’eau du bain. Car

une régulation à tout va est en défi nitive pré-

judiciable pour l’assuré et compromet la sta-

bilité du système recherchée.

6 Point de vue d’Helsana 2·15

des admissions, à piloter les activités de tous les fournisseurs de prestations LAMal1. Ils seraient libres d’assortir l’admission à des conditions et d’édicter ainsi la gamme et l’étendue des prestations.

Complément de la planifi cation étatiqueCette proposition de modifi cation de la loi permet-trait aux cantons de planifi er l’ensemble des presta-tions fournies, aussi bien stationnaires qu’ambula-toires. On connaît les conséquences, au vu de la planifi cation des prestations stationnaires appli-quée par le passé: une planifi cation axée sur les capa-cités viserait à infl uer sur le nombre de fournisseurs de prestations, ce qui nécessiterait une surveillance permanente. Au fi l du temps, la planifi cation serait constamment affi née et aff ecterait les taux d’acti-vité et les gammes de prestations, ou les modèles de soins intégrés seraient subordonnés à des conditions spécifi ques. L’off re de prestations fi nirait ainsi par être étatisée. Notons que, pour parvenir à cet objec-tif, les cantons devraient déployer des capacités considérables et que c’est le contribuable qui en paye-rait les frais. À cela s’ajoute le fait que, actuellement, les cantons ne cofi nancent pas les prestations dans le domaine ambulatoire. Ils planifi eraient donc sans devoir assumer les conséquences fi nancières de leurs décisions de planifi cation. Un tel projet est, a priori voué à l’échec. Des voix s’élèveraient en consé-quence pour exiger un cofi nancement des cantons dans le domaine ambulatoire. La proposition du Conseil fédéral entraînerait donc une réorganisa-tion du système de santé au détriment des parte-naires tarifaires actuels.

1 Médecins, dentistes, pharmaciens, chiropraticiens, sages-

femmes, laboratoires et tout le personnel prodiguant des soins

sur prescription médicale (physiothérapeutes et ergothéra-

peutes, personnel soignant, aide à domicile, logopédistes et

nutritionnistes).

Menace d’une planifi cation entière-

ment étatique des prestations

En tant que solution de substitution à la limitation des

admissions qui prendra fi n le 30 juin 2016, le Conseil

fédéral propose une solution censée étendre massive-

ment les compétences étatiques. Or, les mesures sont

excessives et ne répondent pas aux besoins.

Le Conseil fédéral veut aussi piloter le domaine ambulatoire

Le Conseil fédéral suggère de déléguer aux cantons une compétence exhaustive pour le pilotage de l’off re de prestations ambulatoires. Les nouvelles dispositions doivent prendre le relais de l’actuelle limitation des admissions fi xée à l’article 55a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), qui prend fi n le 30 juin 2016. Dans son message, le Conseil fédéral évoque deux objectifs qu’il souhaite ainsi atteindre: assurer un approvisionnement en soins de qualité et limiter la hausse des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS).Un approvisionnement en soins de qualité et une augmentation limitée des coûts sont en principe des objectifs dignes d’être soutenus. Toutefois, le projet va au-delà de l’objectif fi xé et ne respecte pas le prin-cipe de proportionnalité. Il prévoit une extension massive de l’intervention étatique, sans apporter la preuve qu’une hausse de la qualité et une réduction des coûts en découleraient.

La «nouvelle solution» correspond à une extension massive des compétences étatiquesLe Conseil fédéral présente la proposition de modi-fi cation de la loi comme une «nouvelle solution», censée remplacer la limitation des admissions ac-tuelle. Mais en lieu et place d’une alternative, le Conseil fédéral suggère une extension massive de la limitation des admissions actuelle pour les méde-cins, vers la planifi cation et le pilotage de l’ensemble du domaine ambulatoire (voir graphique). Les can-tons seraient alors habilités, au-delà de la limitation

Wolfram Strüwe

Responsable

Politique de la santé

7Point de vue d’Helsana 2·15

Mesures en cas d’offre insuffi santeLe projet prévoit également que les cantons qui constatent un approvisionnement insuffi sant peuvent prendre des mesures appropriées pour, notamment, soutenir l’installation de fournisseurs de prestations. Ils peuvent par exemple mettre à leur disposition l’infrastructure nécessaire ou les fonds pour l’acquisition de cette infrastructure et apporter leur garantie pour son fi nancement. Problème: il s’agit là encore d’une réglementation inutile, puisque les cantons ont actuellement déjà la compétence de prendre des mesures en cas d’off re insuffi sante dans le cadre de la législation cantonale. Ils sont au-jourd’hui déjà chargés de garantir la couverture en soins de la population. Il est inutile de régler la juri-diction cantonale au niveau du droit fédéral.

Il faut des soins axés sur les besoins, et non des soins politisés Avec le projet, la réglementation nationale actuelle relative aux admissions serait eff ectivement suppri-mée de la législation nationale et déléguée aux can-tons. Ce serait un grand pas vers une cantonalisation

de l’assurance-maladie. La proposition du Conseil fédéral ouvre la voie à l’établissement et à la mise en œuvre de 26 plans de pilotage cantonaux diff érents pour les admissions et l’off re de prestations. La défi -nition d’une off re de soins adaptée et de la nécessité d’agir suivrait une logique avant tout politique – avec toutes ses conséquences négatives sur l’évolu-tion des coûts et la qualité des soins.

Helsana rejette la proposition de révision partielleLa proposition de révision partielle de la LAMal relative au pilotage du domaine ambulatoire est un grand pas vers une étatisation de l’off re de presta-tions et vers une cantonalisation du système de santé. Le projet ne remplace en aucun cas la limita-tion des admissions en vigueur, mais correspond à une extension massive de la réglementation exis-tante, vers un pilotage exhaustif de l’ensemble du domaine ambulatoire. Le projet est disproportionné et les changements fondamentaux ne sont ni perti-nents ni nécessaires. Pour ces diff érentes raisons, Helsana rejette catégoriquement le projet. |

Réglementation Art. 55a LAMal

Limitation des admissions:

limitation temporaire des admissions

comme mesure extraordinaire.

Nouveau projet de pilotage du domaine ambulatoire (15.020):

planifi cation et pilotage exhaustifs et illimi-

tés de l’offre dans le domaine ambulatoire.

Le nouveau projet de loi correspond à une extension du gel des cabinets médicaux (art. 55a LAMal) vers une planifi cation et un pilotage exhaustifs du domaine ambulatoire par les cantons.

8 Point de vue d’Helsana 2·15

Oui au système de prix

de référence

Les prix des médicaments génériques sont nettement trop

élevés en Suisse. L’introduction d’un système de prix de

référence convenablement conçu entraînerait plus de

concurrence entre les fournisseurs et donc une baisse des

prix.

excessifs des génériques en comparaison internatio-nale. En outre, les génériques représentent une faible part du volume global des médicaments pris en charge par les caisses maladie.

Pour abaisser les prix des génériques, il faut mani-festement un changement de système. Un système de prix de référence pourrait stimuler la concur-rence entre les fournisseurs: dans le cadre d’un appel d’off res, les diff érents fournisseurs rivalisent pour off rir le prix le plus bas. Le prix le plus avantageux serait alors établi comme prix de référence par l’OFSP.

La surveillance des prix estime le potentiel d’écono-mie – selon le modèle – à 350 – 800 millions de francs. La Commission de gestion du Conseil des États4 – sur la base d’une évaluation du Contrôle parlementaire de l’administration de 2013 – recom-mande d’envisager l’introduction d’un système de prix de référence. Le conseiller fédéral Alain Berset a annoncé en automne 2014 une révision de la loi dans ce sens, qui sera probablement mise en consul-tation cette année encore.

Helsana est favorable au système de prix de référence La mise en œuvre d’un système de prix de référence devrait respecter les points suivants:

– Les entraves au commerce et les restrictions d’ac-cès doivent autant que possible être supprimées pour les fournisseurs de médicaments géné-riques. Notamment, les dispositions particu-lières, coûteuses pour le petit marché suisse, doivent être évitées ou supprimées.

– Les incitations fi nancières inopportunes lors de la délivrance de médicaments doivent être élimi-nées. Les indemnisations en fonction du chiff re

4 Admission et réexamen des médicaments fi gurant sur la liste

des spécialités, rapport de la Commission de gestion du Conseil

des États du 25 mars 2014.

Chaque mois de février est présentée l’étude compa-rative des prix des médicaments de Santésuisse, Interpharma et Vips. Les prix des emballages les plus vendus en Suisse sont comparés aux prix d’usine respectifs dans diff érents pays: Allemagne, Autriche, France, Angleterre, Danemark et Pays-Bas. Cette étude montre que le prix des médicaments est sen-siblement plus élevé en Suisse.

La majoration du prix des génériques est disproportionnéeLa diff érence de prix est particulièrement évidente pour les médicaments génériques1. Les prix fi xés par l’Offi ce fédéral de la santé publique (OFSP) sont sou-mis à un régime de formation des prix relativement complexe; la comparaison des prix avec l’étranger joue à cet égard un rôle mineur (voir encadré).

La dernière comparaison de février 20152 montre que le prix des génériques en Suisse est presque deux fois plus élevé que la moyenne des six pays mention-nés (voir graphique, page 9).

Un système de prix de référence contre les prix excessifs des génériquesLa surveillance des prix a déjà montré en août 20133 que l’actuelle régulation fi xe des prix entraîne une défaillance du marché et donc des prix clairement

1 Un générique est un médicament qui contient des principes

actifs qui ne sont plus protégés par des brevets.2 MS Pricing Insight, MAT nov. 2014, prix en Suisse et dans les

pays de référence en nov. 2014, produits RX hormis produits

protégés par brevet.

3 Schweizer Medikamentenmarkt im internationalen Vergleich –

Handlungsbedarf im patentfreien Bereich, août 2013.

Les prix des génériques sont trop élevés

Guido Klaus

Économie et politique

9Point de vue d’Helsana 2·15

d’aff aires représentent une incitation à prescrire des médicaments plus coûteux. C’est pourquoi une rémunération correcte des prestations de conseil est nécessaire dans le cadre de la prescrip-tion et de la délivrance des médicaments.

– L’OFSP doit à l’avenir établir le prix de référence sur la base de catégories de principes actifs, en fonction des prix les plus avantageux résultant d’une procédure d’appel d’off res bisannuelle. La liste actuelle des spécialités doit être complétée avec les prix de référence.

– Les médecins et pharmaciens qui prescrivent et/ou délivrent des médicaments sont tenus d’infor-mer explicitement les patients du montant rem-boursé par l’assurance maladie.

– Au lieu de l’actuelle quote-part diff érenciée, les patients – au cas où ils n’optent pas pour le médi-cament le moins cher – paient un supplément. Il est imputé sur la participation aux coûts et ne doit pas être payé dans les cas médicalement jus-tifi és. Les médecins traitants et les patients conservent le libre choix de la thérapie. Une fois qu’ils ont commencé le traitement avec un cer-tain médicament, les patients ne devraient pas être obligés d’en changer.

Helsana soutient la mise en place d’un système de prix de référence, parce que ce système est dans l’intérêt des assurés. Mais ce changement ne doit pas avoir lieu au détriment de la qualité des soins. |

Réglementation des prix pour les génériques Selon la loi sur l’assurance-maladie, toutes

les prestations doivent être effi caces, appro-

priées et économiques. Le prix d’un générique

se calcule en fonction du prix du médicament

original, le générique – en fonction du volume

du marché suisse ouvert aux génériques –

devant maintenir un écart de prix de 10 à 60 %

par rapport au prix de l’original (10 %: volume

de marché de moins de 4 millions de francs,

60 %: volume de marché de plus de 25 millions

de francs). Par ailleurs, ce qu’on appelle la

«quote-part différenciée» s’applique en

Suisse pour les génériques: la personne qui

– dans la mesure où il existe une alternative

au moins 20 % plus avantageuse – achète

sans justifi cation médicale le médicament

original au lieu du générique, paie une quote-

part plus élevée de 20 %. Les patients paient

donc aussi actuellement une participation

supplémentaire.

Comparaison par pays de l’indice de prix des génériques en Suisse, 2014

120 %

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

NL DK UK DE Moyenne des pays de

référence

AT FR CH

33 %

41 %

50 % 51 % 53 %

68 %73 %

100 %

Source: IMS Health du 17 février 2015

Ind

ice

de

s p

rix

10 Point de vue d’Helsana 2·15

Évaluation systématique des

applications médicales

La recherche sur les systèmes de santé étudie l’approvi-

sionnement de la population en médicaments et traite-

ments au quotidien. Ces études parviennent régulière-

ment à des conclusions différentes de celles des études

cliniques. Les ETS complètes s’avèrent donc de plus en

plus nécessaires.

atteints de plusieurs pathologies. Pour ces patients, le résultat des soins réels, ce qui en ressort au bout du compte, est très important. Dans les études cli-niques, les chaînes d’approvisionnement et les contextes de traitement sont rarement comparés directement. C’est pourquoi les médecins et les pa-tients, de même que les assureurs et les décideurs politiques, ont souvent de la peine à tirer des conclu-sions sur la base des données scientifi ques.

La recherche sur les systèmes de santé peut les aider, car elle fait le lien entre la recherche clinique et les interventions médicales dans les conditions de la vie de tous les jours. Les études issues de la recherche sur les systèmes de santé peuvent par exemple constituer une base pour la détermination du béné-fi ce des nouveaux médicaments.

La recherche sur les systèmes de santé crée plus de transparencePar exemple: une nouvelle étude d’Helsana3 réalisée en collaboration avec la clinique ophtalmologique de l’hôpital cantonal de Lucerne a étudié la prise en charge médicale en Suisse de la dégénérescence maculaire, une maladie très fréquente chez les per-sonnes âgées qui touche le centre de la rétine. Dans le contexte de l’admission d’un nouveau médica-ment dans la liste des spécialités (LS), nous nous sommes intéressés à l’utilité de ce nouveau médica-ment par rapport au traitement standard actuel. L’étude est parvenue à la conclusion que le nouveau médicament n’off rait aucun bénéfi ce thérapeutique supplémentaire par rapport au traitement standard. Par conséquent, les économies attendues lors de l’admission dans la LS n’ont pas pu être observées, ce qui soulève la question de l’économicité et de la nécessité de baisser le prix.

3 Reich O, Bachmann L, Fäs L, Böhni S, Bittner M, Howell J, Thiel

M, Rapold R, Schmid M (2015): Anti-VEGF treatment patterns and

associated health care costs in Switzerland: Findings using real-

world claims data. Risk Management and Healthcare Policy.

Il y a peu, des évaluations dans le cadre d’une étude1 d’Helsana en collaboration avec l’Université de Zurich ont révélé un cas typique de surabondance de l’off re: de nombreux cathétérismes cardiaques sont réalisés en Suisse sans examens diagnostics préalables, ce qui représente un cas fl agrant de non respect des directives médicales. Il en résulte des traitements inutiles pour les patients et des coûts supplémentaires pour les assurés.

Ces conclusions soulèvent deux questions: pourquoi les soins médicaux ne sont-ils souvent pas basés sur des données scientifi ques2? Et quelles sont les consé-quences de cette situation sur la prise en charge des patients? C’est sur de telles questions qu’Helsana tra-vaille en collaboration avec des universités et des instituts de recherche. L’objet d’étude est la recherche de solutions aux défi s actuels dans le système de san-té et les soins en Suisse. Ces études constituent une base importante pour la discussion et la planifi cation de mesures pour l’amélioration des soins de santé.

La recherche sur les systèmes de santé permet d’obtenir des informations sur la situation réelle des soinsLes soins de routine sont prodigués dans un contexte complexe, avec des étapes de traitement plus ou moins coordonnées, à des patients généralement

1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25719869.2 Par médecine factuelle, on entend les soins médicaux traitant

la maladie d’un patient en se basant sur les meilleures sources

de savoir disponibles.

Situation réelle des soins: études cliniques imprécises

Oliver Reich

Responsable Sciences

de la santé

11Point de vue d’Helsana 2·15

Les résultats devraient être utilisés pour l’examen de l’économicitéL’Offi ce fédéral de la santé publique (OFSP), compé-tent pour l’évaluation de l’économicité, devrait de-mander plus souvent des évaluations comparatives aux fabricants. Les résultats pourraient par exemple être utilisés dans le cadre de la formation des prix ou comme instrument pour améliorer la qualité des soins, éliminer les variations injustifi ées dans la prise en charge et maîtriser les coûts. Enfi n, ce type d’étude devrait aider les patients, les fournisseurs de prestations, les assureurs et les décideurs politiques à prendre des décisions en matière de politique des soins plus avisées et plus transparentes pour un usage judicieux des moyens limités de l’assurance-maladie sociale.

Il faut des ETS completsL’économicité, avec l’effi cacité et l’adéquation (EAE), est défi nie par la loi sur l’assurance- maladie (LAMal) comme l’une des conditions de la prise en charge des médicaments par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les évaluations des technologies de la santé (ETS) sont utilisées de façon standard comme base de décision pour la détermination de l’obliga-tion de prise en charge par l’AOS. Elles regroupent de manière systématique dans le cadre d’une ap-proche multidisciplinaire des données sur les ques-tions médicales, d’économie de la santé, juridiques et éthiques4. La vérifi cation des critères EAE des prestations médicales déjà prises en charge par

4 En Suisse, une variante d’ETS plutôt allégée est utilisée lors de

l’admission d’un nouveau médicament. Les questions juridiques

et éthiques en sont exclues.

Qu’entend-on par ETS?L’évaluation des technologies de la santé

(ETS) est une procédure en trois étapes. Pen-

dant la phase d’examen, la réalité d’une pres-

tation, autrement dit son effi cacité dans

l’application médicale, est évaluée. Pendant

la phase d’appréciation, on examine l’exis-

tence d’un bénéfi ce en procédant à une com-

paraison avec les alternatives existantes. Des

réfl exions sociales, juridiques et éthiques

sont intégrées dans l’évaluation du bénéfi ce.

La phase de décision détermine si et dans

quelles conditions une prestation évaluée

doit être admise parmi les prestations obli-

gatoires.

Pour la gestion du catalogue des prestations,

dans le cadre de la procédure complète (ETS

complète), on vérifi e les prestations exis-

tantes utilisées depuis longtemps, pour les-

quelles il existe déjà un grand nombre de

données et une vaste expérience clinique.

Pour les nouvelles prestations, une procédure

simplifi ée est utilisée, de manière à faciliter

l’accès au marché des vraies innovations,

desquelles on attend un bénéfi ce important.

l’assurance de base reste cependant inégale et incom-plète dans notre pays. Le fait que les résultats d’études cliniques ne sont pas toujours applicables à la lettre à la situation des soins réelle montre une fois de plus que chez nous aussi plus d’ETS complètes sont nécessaires pour ces applications médicales. |

Helsana Assurances SA, Case postale, 8081 Zurich

Téléphone 043 340 64 11, fax 043 340 02 10, helsana.ch HE

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Le Conseil fédéral renonce à une

baisse des prix

Le prix des médicaments reste inutilement élevé

prix à l’automne 2015. Selon la volonté exprimée par le Conseil fédéral, les prix ne seront adaptés au ni-veau de prix à l’étranger qu’entre 2016 et 2018, en automne. Ce n’est qu’en 2019 que le taux de change plus bas actuel sera répercuté entièrement sur le prix des médicaments. Les consommateurs devront donc attendre la baisse des prix pendant encore quatre ans. |

En juin 2014, l’Offi ce fédéral de la santé publique (OFSP) a mis en consultation plusieurs modifi ca-tions d’ordonnance dans le domaine des médica-ments. Cette action était motivée par diverses pro-cédures de recours portant sur le réexamen des prix des médicaments tous les trois ans. La pratique ina-déquate, lourde et opaque de contrôle des prix de l’OFSP a déjà été critiquée à plusieurs reprises, no-tamment par le surveillant des prix, mais aussi par le Contrôle parlementaire de l’administration1. Les assureurs également réclament depuis des années un réexamen régulier des prix – tel qu’il est exigé par le législateur –, qui aurait lieu chaque année et pas seulement tous les trois ans. L’évolution du cours de l’euro rend ces adaptations encore plus urgentes: depuis début 2015, le cours de l’euro est d’environ CHF 1.05. Or, les médicaments de la liste des spécia-lités sont toujours appréciés à un cours de CHF 1.30 et donc surévalués de 20 pour cent.

Pourtant, le Conseil fédéral est resté les bras croisés. Fin avril 2015, il a surpris les patients et patientes par une nouvelle désastreuse: les modifi cations d’ordonnance tant attendues ne prévoient aucune adaptation des prix – bien au contraire. Le Conseil fédéral renonce même totalement à une révision des

1 Évaluation de l’admission et du réexamen des médicaments

dans l’assurance obligatoire des soins, Rapport du Contrôle

parlementaire de l’administration à l’intention de la Commission

de gestion du Conseil des Etats du 13 juin 2013.

Les prix de médicaments fi gurant dans la liste des spécia-

lités se basent sur un cours de l’euro à CHF 1.30. Le Conseil

fédéral renonce à leur adaptation, bien que le cours du

change soit actuellement de CHF 1.05. Les assurés sont

les premières victimes de cette politique.

Helsana déplore la fi xation des prix par l’État au détriment des patientsUne fois de plus, le diktat des prix par l’État,

contre toute logique et contre les lois du

marché, conduit à des prix excessifs – au

détriment des consommateurs. L’effondrement

du cours de l’euro a débouché sur une baisse

des prix au niveau national. Pourtant, dans le

domaine des médicaments, l’OFSP maintient

artifi ciellement les prix à un niveau élevé. Les

assurés sont priés de passer à la caisse et

l’industrie pharmaceutique est protégée. Où

est donc passée la symétrie des sacrifi ces?

Les producteurs suisses ne sont pas les seuls

à profi ter des prix excessifs, les entreprises

pharmaceutiques importatrices, qui ne font pas

de recherche en Suisse et n’y paient pas

d’impôts signifi catifs, en bénéfi cient également.

L’argument du renforcement de la place

économique et scientifi que helvétique laisse

sceptique. Il n’est pas acceptable que les

payeurs de primes suisses soient obligés de

contribuer à la promotion économique du pays

par l’intermédiaire de prix de médicaments

abusifs, fi xés par l’État.

Guido Klaus

Économie et politique