pn 57 (septembre 2008) - pharmacap.ch

© Pharma-News page 1 Numéro 57, septembre 2008

P h a r m a - N e w s

Le journal de l'équipe officinale

Sommaire Editorial : Soif de connaissances…

Nouveautés : JANUMET° Pourquoi associer ces deux antidiabétiques ?

DIANATAL° Du gel pour naître plus facilement !

Pour en savoir plus : Le SIDA : 1ère partie Rappel, transmission et test

La goutte Celle qui fait déborder la douleur… L’hypotension Est-ce grave, docteur ?

En bref : FEMADIOL-MEPHA° - IPRAMOL° - MEBUCA-ORANGE° Tests : Lauréates et nouveau défi ! L’image du mois :

Septembre 2008

Numéro 57

A quel article se réfère cette image ???


Editorial C’est la rentrée ! Aaaaaaaah, enfin la fin des vacances et la reprise du travail ! Quel bonheur de se plonger à nouveau dans les cours et d’obtenir des informations toutes fraîches ! Dans ce numéro, nous vous offrons quelques nouveautés, mais surtout matière à approfondir vos connaissances sur des sujets qu’on croit toujours connaître sans en être sûr. C’est l’occasion aussi de vous rappeler l’existence des cours du CAP pour les assistantes qui fleurissent tels des colchiques en septembre : soirées de perfectionnement sur les problèmes dermatologiques courants (encore un sujet intéressant à approfondir !) et ateliers pratiques sur la dépression et les troubles du sommeil. Dépêchez-vous de vous inscrire, les délais sont très courts !!! Bonne lecture ! Pierre Bossert Caroline Menétrey Caroline Mir Christophe Rossier

Marie-Thérèse Guanter Germanier Martine Ruggli Marie-Laure Savoia Bossert

Nouveautés JANUMET° (sitagliptine et metformine)

Le JANUMET° est un antidiabétique oral associé contenant de la sitagliptine et de la metformine. Il est commercialisé à trois dosages : 50 mg de sitagliptine avec 500 mg, 850 mg ou 1000 mg de metformine. Concrètement, le JANUMET° est l’association du JANUVIA° (voir PN n° 48, octobre 2007) et du GLUCOPHAGE°. Il est indiqué en complément d'un régime alimentaire et d'une activité physique régulière, pour équilibrer le taux de glycémie chez les patients diabétiques de type 2 lorsqu'un contrôle suffisant de la glycémie n'est atteint ni avec la metformine seule, ni avec la sitagliptine seule. Il peut aussi remplacer les monopréparations utilisées conjointement 1.

1 Compendium Suisse des médicaments 2008


Pour rappel, il existe plusieurs classes d’antidiabétiques oraux : • les biguanides (dont le seul représentant est la metformine : GLUCOPHAGE° et

génériques) • les sulfonylurées (DAONIL°, AMARYL°, DIAMICRON°, …) • les glinides (NOVONORM°, STARLIX°) • les glitazones (ACTOS°, AVANDIA°) • les gliptines ou inhibiteurs de la DPP-IV dont la sitagliptine (JANUVIA°) est le

premier représentant

Nous avions évoqué dans le PN n° 48 la place du JANUVIA°. Depuis six mois, rien de plus n’a été publié et notre analyse reste la même : « En résumé, il s’agit d’une option supplémentaire de traitement du diabète du type 2 qui semble prometteuse. Comme son efficacité est assez limitée, elle devrait plutôt être utilisée en association avec d’autres antidiabétiques oraux. Un seul bémol : la sécurité à long terme de ce médicament n’est pas encore assurée » 2. Encadré3 JANUMET° propose donc cette association, ce qui peut être un atout surtout au niveau de la compliance chez les patients devant associer ces deux antidiabétiques oraux pour obtenir les valeurs-cibles de glycémie (HbA1c < 7%) . Une prise quotidienne matin et soir correspond à 100 mg de sitagliptine (dose maximale à ne pas dépasser) et à 1 à 2 grammes de metformine. La dose quotidienne usuelle de metformine étant de 2 grammes par jour, c’est donc vraisemblablement le JANUMET° 50mg/1g qui sera le plus utilisé. Cependant, certaines personnes ont besoin d’un dosage quotidien supérieur de metformine (de 2 à 3 grammes) donné en trois prises. Dans ces cas-là, JANUMET° n’est pas idéal puisque aucun dosage ne permet d’atteindre cette dose et il est préférable d’en rester à l’association des monothérapies. Les effets secondaires les plus fréquents sont les céphalées, les diarrhées, nausées, dyspepsie, ballonnements, vomissements ; des cas de bronchites, sinusites et pharyngites sont aussi décrits 4. JANUMET° - A retenir pour le conseil :

� association de JANUVIA° et de GLUCOPHAGE° � deux prises quotidiennes � maux de tête, troubles gastro-intestinaux sont les effets secondaires les plus

fréquents � des cas d’infections respiratoires hautes ont aussi été décrits

2 PN n° 48, octobre 2007 3 JAMA 2006 ; 295(14) : 1688-1697 4 Rev Prescrire 2007; 27 (289): 805-808

HbA1c

L’HbA1c est l’abréviation de l’hémoglobine glyquée. Elle est le meilleur test pour contrôler au long cours la prise en charge du diabète, car elle reflète le niveau de glycémie pendant les 2 à 3 derniers mois. Les valeurs idéales d’HbA1c sont de 5 à 7% 3


DIANATAL°

Le DIANATAL° est un gel obstétrique à appliquer sur le périnée durant l’accouchement afin de faciliter la naissance. Il contient de l’eau purifiée, du propylenglycol et du carbomère, trois excipients qui entrent dans la composition de très nombreux gels. Ce produit ne contient donc pas de "principes actifs" proprement dits, mais ces excipients lui donnent ses propriétés lubrifiantes. Selon les dires de la firme, il adhèrerait fortement aux muqueuses vaginales, permettant ainsi de diminuer les forces de traction qui s’exercent au moment de l’accouchement, d’accélérer le passage de l’enfant et de protéger les tissus mis fortement à contribution 5.

Le DIANATAL° se présente sous forme de kit de 3 flacons-doseurs : les deux premiers (Stage I) sont destinés à être utilisés durant la phase de dilatation du col et le dernier (Stage II) durant la phase d’expulsion de l’enfant. Le gel peut être mis à l’aide d’un gant stérile ou d’un des applicateurs livrés dans le kit. Il est très important qu’il y ait suffisamment de liquide lors de l’application du gel : si les muqueuses sont trop sèches, elles peuvent être humidifiées à l’aide de sérum physiologique ou d’autres solutions aseptiques. Aucun effet indésirable, ni aucun risque pour l’enfant ou la mère n’ont été mis en évidence durant les procédures de mise sur le marché. Une étude réalisée par la firme dans différents hôpitaux suisses montre une diminution statistiquement significative de la durée de l’accouchement (26 minutes de moins sur la durée entre une dilatation du col de 4 cm et la naissance du bébé) et de la fréquence de déchirement du périnée 6.

Les prises de position que l’on peut trouver concernant le DIANATAL° sont sceptiques, comme par exemple celle de cette sage-femme qui doute de son efficacité (« aucune étude sérieuse n’a été menée, sauf une minime sans résultats concrets » 7) ou celle du médecin-chef du service en gynécologie et obstétrique de la Maternité des HUG qui est catégorique: «Nous n’utilisons pas ce produit aux HUG. Et d’ailleurs, aucune étude scientifique sérieuse n’a été réalisée à ce jour » 7. Déjà dans le passé une étude n’avait pas réussi à démontrer l’efficacité d’un gel lubrifiant appliqué durant l’accouchement pour diminuer le risque de déchirement du périnée 8. Par contre, une revue Cochrane montrait un effet protecteur obtenu par massage du périnée durant les 10 semaines avant l’accouchement, mais seulement chez les femmes qui accouchaient de leur premier enfant 9. Difficile donc de se faire une opinion. Reste à savoir si cela vaut la peine de payer 180 francs pour ce gel qui n’est pas remboursé par les caisses-maladie.

5 Présentation de la firme : www.dianatal.com 6 J Perinat. Med. 2008 ; 36 : 129-135 7 Site internet de l’association des médecins du canton de Genève, consulté le 1.7.08 8 BMJ 2001 ; 322 : 1277-1280 9 Cochrane Database Syst. Rev. 2006, Issue 1


DIANATAL° - A retenir pour le conseil :

� gel lubrifiant qui adhère fortement aux muqueuses vaginales, censé faciliter l’accouchement et diminuer le risque de déchirement du périnée

� se présente sous forme de trois flacons-doseurs � les muqueuses doivent être humidifiées si elles sont trop sèches avant l’application

du gel � produit cher et efficacité pas encore suffisamment démontrée

Pour en savoir plus…

LE SIDA EN 2008

Pour rappel, le mot «sida» est l’abréviation de «syndrome d’immuno-déficience acquise». Le sida survient suite à une infection par le «virus d’immuno-déficience humaine» dit VIH 10.

En Suisse 11 :

• Durant l’année 2007, 7'761 nouveaux tests VIH positifs ont été annoncés, 30% concernant des femmes.

• En 2007, les contacts hétérosexuels sont à l’origine de 45 % des infections.

En 2008, le sida est toujours une maladie incurable. L’arrivée des nouveaux traitements permet néanmoins de vivre (survivre) avec le virus pendant plusieurs dizaines d’années. Mais cela implique de lourds effets secondaires, un isolement social, professionnel et souvent relationnel, ainsi qu’une baisse importante de la qualité de vie. Tous ces paramètres

font partie de la vie quotidienne du malade. Les nouveaux traitements ne guérissent pas le sida. C’est pourquoi la prévention reste le maître-mot dans cette maladie : lors des relations sexuelles, seul le préservatif protège efficacement contre le sida et son emploi doit être recommandé avec insistance en officine. « A ce jour, on ne guérit pas du sida, on doit donc toujours et encore s’en protéger ! ». Dans le reste du monde, et notamment en Afrique sub-saharienne, l’épidémie reste en pleine croissance et ce, à une vitesse ahurissante: les systèmes de prévention peinent à être mis en place. De plus, au moins 80% des

personnes qui vivent avec le VIH/sida n'ont pas accès aux soins médicaux 10.

10 La Revue Prescrire, Avril 2004, 249, pp.280-288 11 www.aids.ch


Transmission :

Les situations de la vie quotidienne ne présentent pas de risque de transmission du VIH, même en cas de contact corporel ou d’échange de gestes tendres. Le virus du sida ne se transmet notamment pas 11 :

– par simples contacts physiques – par des caresses intimes (stimulation sexuelle réciproque en utilisant ses mains) ; – quand on mange dans le même plat, la même assiette, ou que l’on boit dans le même

verre ; – par la toux, les éternuements ou les larmes ; – en s’occupant d’enfants en bas âge (changer leurs couches, les nourrir, …).

Seuls trois modes de transmission ont été confirmés 11 : • Dans 80% des cas : par voie sexuelle (vaginale, orale ou anale) • par voie sanguine : cela concerne particulièrement les utilisateurs de drogues

injectables, les hémophiles, les transfusés ainsi que les professionnels de santé • de la mère à l'enfant : la transmission peut survenir in utero dans les dernières

semaines de la grossesse, au moment de l'accouchement ou de l'allaitement. Cependant, les médicaments disponibles de nos jours en Suisse ont réduit ce risque presque à zéro.

Lors d'une relation sexuelle, seuls les préservatifs, qu'ils soient masculins ou féminins, protègent du VIH et des principales infections sexuellement transmissibles. Ils doivent être utilisés lors de tout rapport sexuel avec un partenaire séropositif ou tout nouveau partenaire. De plus, pour les toxicomanes, il est essentiel que les seringues mais aussi tout le matériel annexe (cuillère, filtre, ouate, eau) soient parfaitement propres pour prévenir tout risque de contamination lors de l’injection. Une transmission par le sang ou des produits sanguins dans un environnement médical n’est plus à craindre aujourd’hui en Suisse. Le sang et les produits sanguins font l’objet de contrôles très stricts. Ce risque reste valable dans d’autres pays avec, par exemple, l’utilisation de produits sanguins non contrôlés ou de matériel d’injection non stérile dans le cadre d'une prise en charge médicale, d’instruments non stériles lors de la circoncision, ou de tatouages, etc.

Il n'y a pas à l'heure actuelle de traitement permettant de guérir du sida, malgré l'existence des trithérapies qui permettent de ralentir l'action du virus. Elles sont cependant chères et difficilement accessibles pour les pays en voie de développement. Des recherches continuent pour la mise au point d'un vaccin, mais les progrès dans ce domaine sont lents 12. Les traitements ne sont généralement pas prescrits au début de la séropositivité, car ils présentent des effets indésirables, ainsi qu'une certaine toxicité. On les introduit plutôt quand le nombre de CD4 a beaucoup baissé. L'espérance de vie actuelle sous traitement chez le sujet jeune infecté peut dépasser 35 ans.

12 Virologie. Volume 10, Numéro 3, 193-206, Mai-Juin 2006


Les trois phases de l’infection au VIH 11

Notre système immunitaire nous protège en permanence contre les agressions des bactéries ou virus qui nous entourent en les neutralisant. Il nous protège ainsi d’un grand nombre de maladies et nous permet en général de guérir, par exemple, d’une grippe. 1) Quelques semaines après la contamination par le VIH, la plupart des personnes infectées tombent brièvement malades avec des symptômes ressemblant à ceux de la grippe. C’est ce qu’on appelle la première phase de l’infection au VIH, ou primo-infection . Dans cette phase, le système immunitaire n’est pas encore prêt à résister au virus qui l’envahit. Le virus va donc se multiplier à très grande vitesse, mais bientôt, l’organisme produit des anticorps contre le virus. 2) Le virus du SIDA s’attaque à notre système immunitaire, l’affaiblit, jusqu’au point où il ne peut plus remplir ses fonctions correctement. Au sein du système immunitaire, il existe des globules blancs, appelés cellules CD4 qui sont parmi les plus importantes pour la défense contre les maladies infectieuses. Le VIH choisit de préférence ces cellules pour s’y multiplier et les détruire. Pendant des années, l’organisme résiste aux assauts du VIH et continue à produire de nouvelles cellules CD4 détruites à leur tour par le VIH. Souvent, une personne infectée par le VIH ne se rend pas compte pendant longtemps du combat que les lymphocytes CD4 et le VIH se livrent dans son corps. Le système immunitaire peut ainsi fonctionner longtemps sans problème majeur : les troubles de la santé sont rares, même en l’absence de tout traitement médical. 3) Cette phase se termine lorsque le système immunitaire est à bout de forces. C’est alors que peuvent se développer diverses maladies qui ne seraient jamais apparues (ou très rarement) en dehors de cet état d’extrême faiblesse des défenses : infections mycosiques de la bouche et de la gorge, tuberculose, forme spéciale de pneumonie, atteintes digestives ou neurologiques (démence, méningite), atteintes dermatologiques ou oculaires. Ces maladies sont appelées "maladies opportunistes" parce que l’agent pathogène qui les cause profite de l’occasion (ou opportunité) que lui offre l’affaiblissement du système immunitaire. C’est cette troisième phase qu’on appelle le sida.

Etre séropositif et avoir le sida ne signifient donc pas la même chose. Bien des personnes n’apprennent leur infection au VIH que relativement tard. Parfois, ce n’est que lorsque des maladies opportunistes se déclarent qu’elles en prennent connaissance. Pour d’autres, la séropositivité est constatée dès ses débuts, peu de temps après l’infection proprement dite.

Le test 11 :

Le test du sida, qui recherche les anticorps anti-VIH dans le sang, ne donne un résultat sûr que trois mois après l’exposition au risque. C’est en effet le temps qu’il faut à l’organisme pour fabriquer des anticorps contre le virus suite à une éventuelle infection : un résultat « négatif » signifie que le test n’a pas détecté de tels anticorps, autrement dit qu’il n’y a pas eu d’infection. Si vous faites le test avant l’échéance du délai d’attente de trois mois, il se peut que ce soit trop tôt : un résultat (encore) négatif pourrait en fait s’avérer positif lors d’un test ultérieur (c'est ce qu'on appelle un "faux-négatif"). Le test VIH utilisé couramment à l’heure actuelle en Suisse est un test combiné qui détecte la présence dans le sang d’anticorps et de composants du virus. Ces derniers apparaissant relativement rapidement dans le sang suite à une infection au VIH, le test combiné permet de révéler une infection éventuellement après quelques semaines déjà.

Un premier test combiné s’avère utile lorsque, durant les premières semaines qui suivent une situation indubitablement à risque, des symptômes physiques apparaissent (fièvre, inflammation de la gorge, douleurs musculaires, maux de tête, diarrhée, nausée). Mais ce premier test est toujours indicatif : son résultat, quel qu’il soit, doit toujours être confirmé par le test au délai officiel des trois mois. Ce n’est qu’à ce moment que l’organisme aura développé les anticorps et les composants du virus en quantité suffisante pour un résultat fiable.

Le résultat d’un test en laboratoire est disponible après quelques heures ou entre un et trois jours après, suivant l’endroit où le test est pratiqué. Il coûte entre 30 et 80 francs. Si vous voulez passer le test de façon anonyme, vous devez payer vous-même, sinon c’est la caisse-maladie qui prend en charge les frais.

Une vue générale des traitements et des conseils à donner lors de leur délivrance en officine fera l’objet d’un second article dans le PN du mois prochain.


LE SIDA - A retenir pour le conseil :

� le sida est causé par une infection par le VIH ou «virus d’immuno-déficience humaine»

� il affaiblit le système immunitaire des patients au point que ceux-ci développent des infections inhabituelles, dites "opportunistes"

� les trois seuls modes de transmission sont par voie sexuelle, sanguine ou de la mère à l’enfant

� lors d’un rapport sexuel, seul le préservatif protège efficacement contre le sida LA GOUTTE • Définition :

La goutte est une maladie chronique de type arthrite, due à une accumulation d’acide urique dans le sang et les tissus. Cet excès d’acide urique est dû soit à sa trop grande production par l'organisme, soit à une diminution de son élimination. La goutte se manifeste essentiellement chez l’homme dès 30 ans (env. 2% sont touchés) et évolue en quatre phases successives développées ci-dessous 13,14,15,16.

• Les quatre stades d’évolution de la goutte :

1) Hyperuricémie asymptomatique : le taux sanguin d’acide urique est trop élevé mais il n’y a aucun symptôme (la maladie est silencieuse). Pendant cette phase il y a formation et accumulation de cristaux d’urate de sodium dans les tissus. A ce stade-là, on ne traite en général pas l’hyperuricémie 13.

2) Crise de goutte aiguë : stade le plus connu qui se manifeste par une inflammation articulaire aiguë qui touche surtout les membres inférieurs et en particulier le gros orteil (dans 50% des cas) 13. Le début est brutal et souvent nocturne : l’articulation devient très douloureuse, chaude, rouge, gonflée et peu mobilisable 13,14,17. La fièvre est parfois présente. La crise de goutte dure de trois à dix jours sans traitement 13,17.

3) Intervalles libres : une fois la crise passée, on entre dans une phase asymptomatique. La maladie évolue avec des crises de goutte toujours plus rapprochées et une diminution des intervalles libres jusqu’au passage au stade quatre 13.

4) Goutte chronique : c’est le dernier stade de la maladie. L’hyperuricémie a entraîné une accumulation de cristaux d’urate dans plusieurs articulations des membres inférieurs et supérieurs = arthropathie chronique (les articulations atteintes sont

13 Revue Médicale Suisse, n°3103 « Manifestations cliniques de la goutte » 14 La Revue Prescrire, Juin 1996 ; 16(163) : p.457-458 15 Martindale, The Complete Drug Reference, 34th edition 16 Vademecum CAP V, p.516-517 17 La Revue Prescrire, Novembre 2007 ; 27(289) : p.848

-émie : ce suffixe désigne la concentration dans le sang (cf. gylcémie, cholestérolémie, etc). Le préfixe hypo- ou hyper-désigne si celle-ci est trop ou pas assez élevée. Ici c’est de la concentration sanguine d’acide urique dont on parle, et elle est trop élevée.


progressivement détruites). A celle-ci se rajoutent des épisodes aigus déclenchés par le moindre stimulus 13.

• Causes : 18 Les causes principales de l’hyperuricémie sont l’hérédité, l’obésité et la consommation d’alcool (surtout de bière ou de spiritueux). A celles-ci s’ajoutent l’hyperlipidémie, l’hypertension, l’insuffisance rénale et certains médicaments comme les diurétiques (ESIDREX°, LASIX°, TOREM° et génériques), la ciclosporine (SANDIMMUN°) et les hypo-uricémiants comme l’allopurinol qui peuvent paradoxalement provoquer une crise de goutte pendant les premières semaines d’utilisation (voir plus bas) 13,14,15,19.

• Traitements de la crise de goutte (aiguë):

1) Glace et paracétamol : Voilà la base d’un conseil à l’officine pour une crise de goutte ! L’application locale de glace quatre fois par jour pendant 30 minutes atténue la douleur 17. La Revue Prescrire recommande l’emploi du paracétamol en première intention, mais nous n’avons trouvé aucune autre référence dans ce sens 17. L’aspirine ne doit pas être utilisée car elle augmente le taux d’acide urique 15,17.

2) AINS : Les AINS (à part les salicylés, donc) sont en général, et en pratique, utilisés

en première intention lors de crise de goutte (sauf contre-indication rénale ou digestive) 15,25. Tous les AINS ont la même efficacité dans cette indication 17,25. Ils doivent être donnés à des doses suffisantes jusqu’à la fin de la crise puis diminués progressivement 15,25.

3) Colchicine : La colchicine peut être utilisée lorsque les AINS sont contre-indiqués 15,25. Il n’existe pas de spécialité en Suisse, mais on utilise fréquemment la COLCHICINE HOUDE° 1 mg de France. Les recommandations posologiques sont variées; on voit souvent 1 mg trois à quatre fois par jour pendant un à deux jours avec une diminution progressive de la dose 15,17,20,25. La dose maximale journalière varie de 3 à 6 mg selon les références 17,20,25. A noter que la colchicine a une marge thérapeutique étroite, c'est-à-dire que les effets secondaires surviennent simultanément ou même avant l’effet thérapeutique 17,20,25. Une dose unique de 15 mg peut être mortelle 21 ! Les premiers symptômes de surdosage sont digestifs avec principalement des diarrhées, nausées et vomissements. Ces symptômes d’alerte imposent un arrêt du traitement avant des troubles plus graves hématologiques 20,22. Lors d’insuffisance rénale ou chez la personne âgée, le risque d’intoxication survient même à faible dose 20,22. Des interactions pouvant augmenter la toxicité de la colchicine sont à connaître, d'autant plus qu’elles n’apparaissent souvent pas dans nos systèmes informatiques : tous les antibiotiques

18 Pharmavista 08.05.2004 « Goutte et consommation d’alcool » 19 Vademecum CAP V, p.755-756 20 Pharmavista 25.10.2002 « Colchicine et crise de goutte » 21 Pharmavista 10.09.2004 « Colchicine : nouvelle indication ? » 22 La Revue Prescrire, Avril 2008 ; 28(294) : p.267-270

La consommation quotidienne de deux bières augmente de 2,5 fois le risque de goutte, les spiritueux de 1,6 fois. Ce risque ne semble pas augmenter avec la consommation de vin.


macrolides (KLACID°, ZITHROMAX°, RULID°, ERYTHROCIN°) sauf la ROVAMYCINE°, les hypolipémiants (SIMVASTATINE°, SORTIS°, SELIPRAN°, GEVILON°), la ciclosporine (SANDIMMUN°), le vérapamil (ISOPTIN°) et les médicaments néphrotoxiques : diurétiques, AINS, IECA et sartans 22.

4) Corticoïdes : Lorsque les AINS et la colchicine sont contre-indiqués ou inactifs, on peut utiliser des corticoïdes (PREDNISONE°) qui sont également efficaces 15,17,25.

•••• Traitements de la goutte chronique ( = traitements de fond):

Lorsque les crises de gouttes sont fréquentes (plus de trois par an), ou lors de complications rénales, un traitement à long terme avec un hypo-uricémiant est conseillé. Celui-ci ne doit pas débuter pendant une crise de goutte et jusqu’à deux à trois semaines après, car en provoquant des modifications de concentrations d’urates on risque de prolonger une crise existante ou d’en initier une nouvelle 14,15,25.

1) Allopurinol : C’est le traitement de premier choix 15 (ZYLORIC°, ALLOPUR° et autres). L’allopurinol inhibe la synthèse de l’acide urique 16. Son effet secondaire principal est cutané avec un prurit ou une éruption qui surviennent chez 2% des patients, trois semaines après le début du traitement. Cet effet indésirable impose un arrêt définitif du traitement car la poursuite ou la réintroduction d’allopurinol peut provoquer un syndrome d’hypersensibilité mortel dans 20% des cas 25.

2) Autres traitements : il s'agit essentiellement du probénécide (SANTURIL°) qui favorise l’excrétion urinaire d’acide urique 16. Il est peu

efficace tout seul mais peut être associé à l’allopurinol 25. Deux médicaments peuvent être utiles chez les patients avec un syndrome métabolique (hauts taux de cholestérol, d’insuline, hypertension et/ou surpoids) associé à la goutte : l’antihypertenseur COSAAR° (losartan) diminue de façon modeste le taux d’acide urique. L’hypolipémiant LIPANTHYL° (fénofibrate) associé à l’allopurinol diminue également l’uricémie 25.

3) Dans le futur : une nouvelle molécule, le fébuxostat, déjà commercialisé en France sous le nom d’ADENURIC° semble très prometteuse et plus efficace que l’allopurinol 23,25. Il pourrait être très utile, surtout chez les insuffisants rénaux 23.

•••• Prophylaxie :

La colchicine ou les AINS peuvent être utilisés à titre prophylactique pendant trois à quatre mois pour diminuer le taux sanguin d’acide urique en-dessous de 60 mg/litre. Une fois l’hyperuricémie corrigée, une thérapie à long terme avec l’allopurinol par exemple peut être instaurée 15,25.

23 Pharmavista 02.02.2005 « Fébuxostat : concurrence pour l’allopurinol ? »

En conclusion : posologie minimale, surveiller les effets secondaires (surtout la diarrhée) et les interactions, prudence chez les insuffisants rénaux et les personnes âgées.


•••• Mesures non médicamenteuses 19,24,25:

- Diminution de la consommation d’alcool, surtout de bière et d’alcools forts - Diminution du poids chez les obèses - Pratique d’une activité physique régulière - Augmentation de la consommation de produits laitiers écrémés - Boire suffisamment d’eau (deux litres par jour) - Régime pauvre en purines animales surtout (car les purines sont métabolisées en

acide urique)

LA GOUTTE – A retenir pour le conseil :

� maladie chronique due à une accumulation d’acide urique dans les articulations (gros orteil)

� la crise de goutte aigüe est traitée par de la glace, du paracétamol, des AINS en premier choix, la colchicine ou des corticoïdes

� l’aspirine est contre-indiquée (elle augmente le taux d’acide urique) � la colchicine a une marge thérapeutique étroite : surveiller les effets secondaires

digestifs (diarrhées), premiers signes de surdosage � arrêt du traitement � interactions de la colchicine avec les macrolides, les hypolipémiants, le

SANDIMMUN°, l’ISOPTIN° et les médicaments néphrotoxiques � la goutte chronique est traitée principalement avec l’allopurinol à long terme

(ZYLORIC° et génériques), arrêt du traitement en cas d’effets secondaires cutanés � mesures d’hygiène : diminuer la consommation d’alcool (bière), le poids, boire deux

litres d’eau par jour, augmenter les produits laitiers, éviter les aliments riches en purines (abats, poissons gras, fruits de mer), favoriser l’activité physique

24 Pharmavista 13.11.2002 « Alimentation pauvre en purine : en cas d’hyperuricémie et de goutte » 25 Revue Médicale Suisse, n°103 « Approches thérapeutiques de la goutte en 2006 »

Aliments riches en purines : A EVITER - abats (ris de veau, foie, rognons) - poissons gras (anchois, sardine, hareng, thon

en boîte, soupe de poisson) - viande: gibier, viande séchée, saucisses,

charcuterie - fruits de mer, crevettes - légumineuses - certains légumes : épinards, asperges, choux-

fleurs - fromages fermentés

Aliments pauvres en purines : A PRIVILEGIER - œufs - produits laitiers (écrémés) sauf fromages

fermentés - farineux (pain blanc, pâtes, pommes de terre) - fruits (tous) - légumes (carotte, tomate, céleri, laitue,

artichaut, choux) - sucre - beurre, huile


L’HYPOTENSION

L’hypotension artérielle (ou basse pression) se caractérise par une pression trop faible du sang sur les parois artérielles. Elle touche environ un adulte sur vingt, et plus fréquemment les personnes âgées. En principe, l’hypotension ne constitue pas un risque pour la santé, mais elle peut être problématique lorsqu’elle s’accompagne de malaises : faiblesse, étourdissements, palpitations, syncope. 26Ces symptômes apparaissent principalement lorsque la pression systolique descend sous le seuil des 90-100 mmHg 27.

En général, les symptômes de l’hypotension surviennent seulement à certaines occasions :

- lorsqu’on se lève rapidement : hypotension orthostatique, - après un repas : hypotension postprandiale,

mais ils peuvent également être chroniques.

L'hypotension orthostatique 27,28,: Sous l’effet de la gravité, le sang s’accumule dans les jambes, ce qui diminue temporairement la quantité de sang pompée par le cœur. Lors du passage à la position debout, il s’ensuit une chute de pression, qui est normalement corrigée par des réactions physiologiques réflexes. Lorsque ces réactions ne sont pas assez rapides, la chute de pression devient trop importante et s’accompagne d’étourdissements temporaires (on a "la tête qui tourne"), voire d’évanouissements.

On parle d'hypotension orthostatique lorsqu’après avoir mesuré la pression en position couchée ou assise, on observe, après le passage à la position debout, un ou plusieurs des éléments suivants :

- chute d'au moins 20 mm Hg de la tension systolique,

- chute d'au moins 10 mm Hg de la tension diastolique,

- symptômes liés à une baisse de la perfusion cérébrale (vertiges, vision trouble pendant une fraction de seconde).

L’hypotension orthostatique est un problème fréquent et souvent asymptomatique dans la population âgée (20% des plus de 65 ans). Son dépistage est parfois difficile car de nombreux patients âgés présentent une pression systolique élevée en position assise ou couchée. Elle peut être invalidante lorsqu’elle est très marquée (chutes) 28.

26 PrimaryCare 2004 ; 4 :no 23 27 www.passeportsante.net 28 Forum Med Suisse, 2006;6:913-918

La pression artérielle 27

La pression systolique correspond à la période de contraction du cœur et des artères (force d'éjection du cœur). Elle assure l'apport de sang à travers le corps. La pression diastolique correspond à la période de décontraction des ventricules qui permet aux cavités cardiaques de se remplir (force de repompage du cœur). Cette pression tend à augmenter avec l'âge, mais après la soixantaine, elle diminue graduellement en raison de l'affaiblissement des vaisseaux sanguins.

Exemple Pression optimale systolique : ≤ 120 mmHg Pression optimale diastolique : ≤ 80 mm Hg Un patient présentant ces valeurs a une tension de 120/80

La syncope 26

La syncope est une perte de connaissance complète et brève, liée à une diminution brutale du débit sanguin cérébral. Dans le cas le plus typique, le sujet s’effondre à terre, reste inerte quelques secondes ou dizaines de secondes et revient à lui d’un seul coup, spontanément. Ce symptôme résulte d’une diminution subite ou d'un arrêt bref du débit sanguin cérébral. La syncope est un problème fréquent; il est estimé qu’un tiers de la population en souffre une fois durant sa vie. 8% des syncopes ont pour origine l’hypotension orthostatique.


L’hypotension postprandiale 27: Les symptômes apparaissent en raison de la baisse de pression qui survient naturellement après chaque repas. Ce phénomène est dû au fait que le sang afflue au système digestif pour permettre de bien assimiler les nutriments. L’hypotension postprandiale se définit par une chute de la pression systolique d’au moins 20 mmHg dans les deux heures qui suivent un repas. Elle est fréquemment décrite chez les personnes âgées, les hypertendus (jeunes ou âgés), les diabétiques, les parkinsoniens et les insuffisants rénaux dyalisés 29.

Autres causes d’hypotension : - prise de médicaments tels que : antihypertenseurs,

antidépresseurs, tranquillisants, - affections cardiaques telles que : arythmie, insuffisance

cardiaque, - diminution du volume de sang circulant dans les vaisseaux

(perte de sang excessive, déshydratation), - varices dans lesquelles le sang s’accumule lorsque l’on reste

longtemps debout et immobile, - certaines maladies endocriniennes ou touchant le système

nerveux (hypothyroïdie, diabète, etc), - choc anaphylactique.

Facteurs de risque : - mauvaise hydratation (sport, fortes chaleurs), - alcool (dilate les vaisseaux sanguins).

Prévention 28 : Les personnes souffrant d’hypotension occasionnelle peuvent prévenir de nouveaux épisodes en modifiant certaines habitudes :

- boire de l’eau régulièrement, - augmenter la consommation de sel, - éviter les efforts physiques par temps très chaud, - limiter la consommation d’alcool, - porter des bas de soutien, surtout en cas de varices, - surélever la tête du lit de 20-40°, - passer lentement et par étapes de la position couchée à la

position assise et de la position assise à la station debout. Ceci est particulièrement important le matin, lorsque la tolérance orthostatique est au plus bas,

- en cas d’hypotension postprandiale : éviter les repas trop copieux riches en hydrates de carbone, éventuellement faire une sieste.

Traitements 28: Le traitement dépend grandement de la cause. Il fait appel à la fois à des mesures non médicamenteuses et à des médicaments. En cas d’hypotension occasionnelle, des modifications d’habitudes de vie peuvent être suffisantes. En cas d’hypotension attribuable à des médicaments, le patient sera dirigé vers son médecin pour une nouvelle évaluation de son traitement.

29 La Revue Prescrire, mai 1996, 401


Dans les cas réfractaires, des médicaments stimulant le système nerveux sympathique peuvent s’avérer utiles. Ils visent un soulagement des symptômes et la prévention des effets indésirables, mais en aucun cas la normalisation de la tension artérielle :

- EFFORTIL° (etilefrine): provoque surtout une augmentation de la contraction et de la fréquence cardiaque et pas ou peu de vasoconstriction. Ne répond pas à une véritable logique dans le phénomène de l’hypotension orthostatique car il faudrait plutôt un vasoconstricteur 28.

- GUTRON° (midodrine): rapidement résorbé et de courte demi-vie, il doit être pris plusieurs fois par jour. La première prise doit être effectuée une demi-heure avant le lever. C’est un vasoconstricteur artériel et veineux. Les effets secondaires sont nausées, frissons, sensations de picotement dans les cheveux. Il est souvent efficace 30,31.

- FLORINEF° (fludrocortisone) : provoque une rétention hydro-sodée, permettant d’accroître le volume sanguin. Comporte différents effets secondaires dont notamment de l'hypokaliémie.

- MINIRIN° (desmopressine), SANDOSTATIN° (octréotide), DIHYDERGOT° (dihydroergotamine), caféine, EPO et certains SSRI (FLUCTINE°, EFEXOR° ), peuvent également être utilisés pour traiter l’hypotension.

Dans tous les cas, une surveillance de la tension doit être effectuée pour éviter des hausses brutales de la pression. L’HYPOTENSION - A retenir pour le conseil :

� pression du sang trop faible sur les parois artérielles � peut survenir lorsqu’on se lève trop rapidement, après un repas ou de façon

chronique � l’hypotension orthostatique touche 20% des personnes âgées et peut provoquer des

chutes � peut être la conséquence de divers traitements médicamenteux � dans de nombreux cas peut être prévenue par des mesures hygiéno-diététiques � pour les cas modérés à sévères, il existe des traitements médicamenteux

30 Rev Med Liege 2006 ; 61 :5-6 :374-379 31 Le Manuel Merck, 4ème édition, 2006


En bref

FEMADIOL-MEPHA° 20, FEMADIOL-MEPHA° 30

Deux nouveaux génériques de pilules contraceptives sont arrivés. FEMADIOL-MEPHA° 20 est le générique du MELODEN° 21 (!) et FEMADIOL-MEPHA° 30 est le générique du GYNERA°. Pour mémoire : MELODEN° 21 = MELIANE° 21 = FEMADIOL-MEPHA° 20 = GYSELLE° 20 = HARMONET° GYNERA° = MYVLAR° = FEMADIOL-MEPHA° 30 = GYSELLE° 30 = MINULET° (voir PN 48, octobre 2007, p.14).

A nouveau, nous vous conseillons vivement d'utiliser les possibilités que nous offrent nos systèmes informatiques pour éviter toute méprise lors de la substitution de pilules contraceptives. IPRAMOL° STERI-NEBS°

Teva sort le premier générique du DOSPIR°, qui représente une belle économie ! Ce médicament (à utiliser avec un appareil aérosol) qui combine un anticholinergique et un bronchodilatateur de courte durée d'action est surtout utilisé dans le traitement de la BPCO. MEBUCA-ORANGE°

Dans ces pastilles à sucer cousines du MEBUCAÏNE°, Novartis a retiré l'antibiotique, mais garde tout de même le désinfectant. C'est regrettable à notre sens, puisque comme nous l'avons déjà dit plusieurs fois (voir p.ex. notre article sur HEXTRIMINT°, dans le PN n°9, novembre 2003, p. 9), les désinfectants n'ont pas non plus fait la preuve de leur efficacité dans le traitement des maux de gorge.

Au final, c'est surtout l'anesthésiant présent dans ces pastilles qui peut avoir un intérêt, pour obtenir un soulagement rapide (mais de courte durée) du mal de gorge.

Note de l'éditeur

Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP.


Résultats du test de lecture du PN 53 – Lauréates : Abegg Sandrine Pharmacie Plus du Grand-Pré Genève Fournier Nathalie Pharmacie de Nendaz Haute-Nendaz Moret Nathalie Pharmacie Amavita Gottaz Morges Cotter Cindy Pharmacie Pralong Sion Chevalley Sylvie Pharmacie de Copet Vevey Fonseca Solange Pharmace de Malagnou Genève Gonseth Agnès Pharmacie du 1er mars Les Geneveys/Coffrane Guinand Marie-Claire Pharmacie du Sentier Le Sentier Leuenberger Annick Pharmacie St-Hubert Le Noirmont Peguiron Nicole Pharmacie de la Vallombreuse Prilly Lambert Maryline Pharmacie Amavita Domdidier

La gagnante d’un bon de Frs 100.- (Ochsner Sport, Ikea, FNAC ou Manor) de notre tirage au sort est Sylvie Chevalley que nous félicitons chaleureusement, ainsi que toutes les participantes au questionnaire !!!


TEST DE LECTURE Pharma-News N° 56 Cochez la ou les réponses correctes, entourez VRAI ou FAUX, respectivement répondez à la question.

1) ADIPRA° : VRAI ou FAUX ??

a) Il s’agit d’un analogue de l’insuline humaine d’action ultrarapide VRAI FAUX b) Il a une efficacité supérieure et présente moins d’effets secondaires

que les autres analogues d’action rapide VRAI FAUX c) Il doit être conservé au frigo avant et après ouverture et terminé dans les

4 semaines ou jeté VRAI FAUX d) Il doit être injecté 15 minutes avant le repas ou même juste à la fin du repas VRAI FAUX e) SOLOSTAR° est le nom du stylo prérempli des différents analogues de

l’insuline VRAI FAUX f) Il peut être associé aux antidiabétiques oraux ou à d’autres types d’insuline VRAI FAUX

2) Citez cinq traitements possibles de la rhinite allergique et soulignez celui dont fait partie AVAMYS°

−

−

−

−

−

3) De quel médicament CINNAGERON° est-il le générique?

−

Quelles sont ses deux indications ?

−

−

4) Quelles sont les mesures préventives pour les personnes à risque de faire des calculs rénaux ?

a) Eviter les longs trajets en avion b) Boire au moins deux litres par jour c) Manger très peu ou pas salé d) Réduire la consommation de protéines, de chocolat, de rhubarbe et d’épinards ! e) Boire du thé ou du café pour leur effet diurétique

5) Quels sont les avantages d’AVAMYS° par rapport aux autres sprays nasaux à la cortisone ?

−

− 6) Les médicaments anti-TNF sont utilisés contre les maladies inflammatoires chroniques,

cochez celles qui font partie de leurs indications. a) Maladie de Crohn b) Rhumatismes chez la personne âgée c) Polyarthrite rhumatoïde d) Sclérose en plaque e) Spondylarthrite ankylosante f) Psoriasis séborrhéique


7) A partir de quel âge les enfants peuvent-ils prendre du CINNAGERON° ?

−

Quels sont les effets secondaires du CINNAGERON° ?

−

−

8) Que faut-il faire pour prévenir la dermatite du baigneur ?

a) Se doucher immédiatement après la baignade b) Nager de préférence en eaux peu profondes et plus chaudes c) Eviter de se baigner dans les zones signalées comme contaminées par les puces de canard d) Se sécher doucement après la douche, ne pas frotter trop fort la peau avec la serviette e) Ne pas attirer d’oiseaux ou de canards avec de la nourriture dans le zones de baignade

9) Vrai ou faux sur les calculs rénaux :

− Les calculs rénaux sont en fait des cristaux de sels pouvant atteindre la taille d’un petit pois VRAI FAUX

− Ils provoquent une forte douleur au niveau de la vessie VRAI FAUX − Dans certains cas l’origine des calculs peut être médicamenteuse VRAI FAUX − L’ostéoporose est un facteur favorisant l’apparition de calculs rénaux VRAI FAUX − Ils apparaissent plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes VRAI FAUX − Les symptômes peuvent faire penser à une crise d’appendicite VRAI FAUX − Après une crise, il faut récupérer un calcul pour l’analyser, ceci en filtrant VRAI FAUX

les urines.

10) Soulignez les traitements envisageables lors de dermatite du baigneur

Compresses tièdes Antiallergiques oraux

Crème à base d’anesthésiques locaux AINS

Crèmes à base d’hydrocortisone Lotions hydratantes

Antiallergiques topiques Lotions antiparasitaires

Ce test est à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au N° 022/363.00.85 avant le 25 septembre 2008. Nom : Prénom : Signature :

Timbre de la pharmacie : N° de tél. professionnel :

pn 57 (septembre 2008) - pharmacap.ch

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