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Plan . Anomalies laboratoire: que faire?. Quand les demander et pourquoi Normal et anormal, c’est quoi la différence? Que faire devant un labo anormal? Approche clinique à certaines anomalies courantes : comprendre et organiser pour mieux trouver! 5 cas cliniques. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Plan Quand les demander et pourquoiNormal et anormal, c’est quoi la différence?Que faire devant un labo anormal?
Approche clinique à certaines anomalies courantes :• comprendre et organiser pour mieux trouver!• 5 cas cliniques
Anomalies laboratoire: que faire?
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Résultats de laboratoire : quand, pourquoi et comment
Présenté par Robert Hanel, interniste, CSSS des Îles
Le 5 mai 2012
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Plan Quand les demander et pourquoiNormal et anormal, c’est quoi la différence?Que faire devant un labo anormal?
Approche clinique à certaines anomalies courantes :• comprendre et organiser pour mieux trouver!• 5 cas cliniques
Anomalies laboratoire: que faire?
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Quand les demander et pourquoi?Démarche préventive
Suivi de maladies et d’utilisation médicamenteuses
Diagnostic d’un problème actif
Autres Recherche, médico-légal, etc.
Les analyses de laboratoire
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Quand les demander et pourquoi?Démarche préventive
Suivi de maladies et d’utilisation médicamenteuses
Diagnostic d’un problème actif
Autres Recherche, médico-légal, etc.
Les analyses de laboratoire
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Dépister et prévenir Laboratoire: quand et pourquoi
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Dépister et prévenirRecommandations du Collège des Médecins du
Québec :EMP ou l’Évaluation médicale périodique de
l’adulte 2012Pratiques cliniques préventives regroupées en cinq grands
thèmes :1) Maladies respiratoires et cardiovasculaires2) Les cancers3) Les maladies infectieuses4) Les traumatismes et déficits sensoriels5) Les problèmes psychosociaux
Découlent des plus récentes recommandations québécoises, canadiennes et américaines
Laboratoire: quand et pourquoi
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Examen Médical Périodique
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Dépister et prévenir Examens para-cliniques de dépistages?
• Bilan lipidique• Glycémie• Dépistage colorectal • Mammographie• Cytologie cervicale• Dépistage MTS –VIH Hépatite B-C• Ostéodensitométrie• Échographie abdominale• Spirométrie
Laboratoire: quand et pourquoi
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Dépister et prévenirLabos de dépistages? Il y en a peu!
Bilan lipidiquePériodiquement…fréquence non déterminée, à 40-70 ans hommes, 50-70 ans femmes
Glycémie q3 ans, chez plus de 40 ans sans facteurs de risques, ou avant si facteurs de risques
Dépistage cancer colorectal 50-75ans, guaiac ou immmunochimie, sigmoidoscopie ou colonoscopie si risque élevé facteurs de risques familial
Cytologie cervicale Dépistage MTS –VIH Hépatite B-C chez populations à risque Cancer de la prostate
PSA et TR, à discuter avec le patient… Cf CMQ.org
Laboratoire: quand et pourquoi
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Quand les demander et pourquoi?Démarche préventive
Suivi de maladies
Suivi de certains médicaments
Diagnostic d’un problème actif
Autres Recherche, médico-légal, etc.
Les analyses de laboratoire
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Suivi de maladies chroniquesDe plus en plus de maladies chroniquesSuivi systématiques de ces problèmes
• Dyslipidémie• HTA• Diabète• Insuffisance rénale• MCAS• Insuffisance cardiaque• Maladies inflammatoires• Cancers
Laboratoire: quand et pourquoi
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Suivi de maladies chroniquesDe plus en plus de maladies chroniquesSuivi systématiques de ces problèmes
• Dyslipidémie• HTA• Diabète• Insuffisance rénale• MCAS• Insuffisance cardiaque• Maladies inflammatoires• Cancers
Laboratoire: quand et pourquoi
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Suivi de maladies particulières Dyslipidémie Selon le Collège des Médecins du Québec : Dépistage après 40 ans,
mais encore…
Laboratoire: quand et pourquoi
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Dyslipidémie Dyslipidémie
Dépistage après 40 ans, avant si facteurs de risqus Et après?
Laboratoire: quand et pourquoi
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Dyslipidémie Dépistage chez moins de 40 ans…
Laboratoire: quand et pourquoi
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DyslipidémieDyslipidémie selon les recommandations de la
Société Cardiovasculaire Canadienne, 2009 : Au départ: bilan lipidique à jeun ( CT, TG, HDL, LDL),
glycémie à jeun, TSH, AST, ALT, CK, creatinine Par la suite, bilan lipidique aux trois mois ad cibles
puis moins
Pour AST/ALT/CK ,fréquence controversée, probablement aux 6 mois, et aux changements de doses, et si symptômes!
Depuis, certains remettent en question le suivi de la fonction hépatique et des CK vu la rareté des évènements…
Laboratoire: quand et pourquoi
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Suivi de maladies chroniquesDe plus en plus de maladies chroniquesSuivi systématiques de ces problèmes• Dyslipidémie• HTA• Insuffisance rénale• Diabète• MCAS• Insuffisance cardiaque• Maladies inflammatoires• Cancers
Laboratoire: quand et pourquoi
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Et l’hypertension Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension (PECH) 2011
Laboratoire: quand et pourquoi
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HTA et Labos… Hypertension arterielle Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension (PECH) 2011
Laboratoire: quand et pourquoi
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Suivi de maladies particulièresDe plus en plus de maladies chroniquesSuivi systématiques de ces problèmes
• Dyslipidémie• HTA• Diabète• MCAS• Insuffisance cardiaque• Maladies inflammatoires• Cancers
Laboratoire: quand et pourquoi
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Le diabète chez l’adulte Laboratoire: quand et pourquoi
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Le diabète chez l’adulteDiabète chez l’adulte (selon Les lignes
directrices de pratique clinique de l’ ADC 2008, publié aux 5 ans) HbA1c
q3mois, peut être q6mois si objectifs systématiquement atteint et stabilité (Catégorie D, consensus, lignes directrices de pratiques cliniques, ACD 2008)
Laboratoire: quand et pourquoi
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Le diabète chez l’adulteBilan lipidique• Au Dx, q1-3 ans, puis selon clinique, plus si
traitéECG• Plus de 40 ans, DM depuis plus de 15
ans, HTA, protéinurie, pouls diminués, souffles, puis q2 ans si risque cardiovasculaire élevé
Laboratoire: quand et pourquoi
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Le diabète chez l’adulteDépistage de la néphropathie RAC et
créatinine pour obtenir TFGe• DM1 après 5 ans• DM2 : q 1an
Suivi de la néphropathie avec RAC et TGFe• Au moins tous les 6 mois
Laboratoire: quand et pourquoi
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Suivi de maladies chroniques De plus en plus de maladies chroniques Suivi systématiques de ces problèmes
Diabète Dyslipidémie HTA MCAS Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Maladies inflammatoires Cancers
Laboratoire: quand et pourquoi
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Insuffisance Rénale
Dans l’insuffisance rénale, tout est débalancé!!!• Fonction rénale• Électrolytes• Hypertension• Association avec diabète• Dyslipidémie• Maladie vasculaire• Anémie• Problèmes phospho-calciques
Laboratoire: quand et pourquoi
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Insuffisance Rénale Laboratoire: quand et pourquoi
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Insuffisance Rénale Recommandations
Pour prévenir ou retarder les complications de l’insuffisance rénale il faut bien évaluer la fonction rénale, peu importe la cause
Classifier selon l’estimation de la filtration glomérulaireStade
1 plus de 90 ml/min/1.73m22 60-903 30-604 15-305 moins de 15 ou dialyse
Laboratoire: quand et pourquoi
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Degré IRC et complications Le contraire de « quand l’appétit va, tout va»!
Dans l’insuffisance rénale, tout est débalancé!!! Foction rénale Électrolytes Hypertension Association avec diabète Dyslipidémie Maladie vasculaire Anémie Problèmes phospho-calciques
Laboratoire: quand et pourquoi
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Degré d’IRC et plan d’action! Le contraire de « quand l’appétit va, tout va»!
Dans l’insuffisance rénale, tout est débalancé!!! Foction rénale Électrolytes Hypertension Association avec diabète Dyslipidémie Maladie vasculaire Anémie Problèmes phospho-calciques
Laboratoire: quand et pourquoi
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Insuffisance RénaleÉvaluer la fonction rénale avec créatinine
standardisée pour calculer TFGeÉvaluer la protéinurieAnémie si TGFe mois de 60 ml/min/173m2Bilan phospho calcique, PTH, si TFGe moins
de 60ml/minRéévaluation de la fonction rénale
annuellement chez tout pt avec IRC
Laboratoire: quand et pourquoi
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Insuffisance RénaleRéévaluation de la fonction rénale souvent
si :
• TFGe moins de 60ml/min/1.73m2• Diminution de plus de 4 ml/min/1.73m2• Si traitement en cours pour diminuer IRC• Facteurs de risques de diminution plus
rapide• Événement aigu pouvant causer
diminution de la fonction rénale
Laboratoire: quand et pourquoi
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Suivi de maladies chroniques De plus en plus de maladies chroniques Suivi systématiques de ces problèmes
Dyslipidémie HTA Diabète Insuffisance rénale MCAS Insuffisance cardiaque Maladies inflammatoires Cancers
Laboratoire: quand et pourquoi
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Cancer du seinPrévalence
Survie
Après un cancer du sein en phase de surveillance, DEUX choses :• Visite médicale aux trois mois• Mammographie annuelle
Laboratoire: quand et pourquoi
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Cancer du colonPrévalenceSurvieAprès du colon en phase de surveillance :
• Visite médicale aux trois mois• Marqueur CEA aux trois mois• Colonoscopie• Taco
Laboratoire: quand et pourquoi
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Quand les demander et pourquoi?Démarche préventiveSuivi de maladies
Diabète, dyslipidémie, HTA, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, arthrites, cancers
Suivi de médications particulières Statines, diurétiques, anti hypertenseurs, agents rémitifs en
rhumatologie Diagnostic d’un problème actif
Partie intégrante du processus diagnostic clinique Complément à l’histoire, l’examen physique, à la recherche
d’une solution à un problème cliniqueAutres
Recherche, médico-légal, etc.
Les analyses de laboratoire
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Quand les demander et pourquoi?Démarche préventiveSuivi de maladies, dont le suivi systématique
de maladies chroniques Suivi de médications particulières Diagnostic d’un problème actifAutres
Recherche, médico-légal, etc.
Les analyses de laboratoire
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et les médicaments… Suivre l’effet souhaité du médicament
INR HbA1c TSH Bilan lipidique Paramètres inflammatoire dans l’arthrite Contrôle de radiographie pulmonaire post pneumonie (s’assurer de
la résolution, pour ne pas manquer cancer ou autre)
Suivre les effets secondaires potentiels CK et AST/ALT avec statine TFGe (créatinine) et électrolytes avec IECA, ARA, diurétiques Fonction hépatique avec méthotrexate , leflunomide, sulfasalazine
dans l’arthrite Fonction hépatique et thyroïdienne avec amiodarone
Les analyses de laboratoire
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Coumadin INR
Plus fréquemment au début et si doses modifiées
Au 4 semaines lorsque stableÉtudes en cours q12 semaines, pas encore
recommandé…
Attention aux changements de médicaments, de diète, de l’état clinique!
Les analyses de laboratoire
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SynthroidTSH
q3-6 semaines lors ajustement,
demie vie TSH 1 semaine, donc steady state 5 semaines!
annuellement lorsque stable
Les analyses de laboratoire
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SynthroidDiminution
• âge, post-partum, perte de poids
Augmentation
• Oestrogène, grossesse, prise de poids, malabsorption, médications, post iode 131, thyroïdectomie
Les analyses de laboratoire
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Les analyses de laboratoire
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Suivre les effets des thérapies
Hypoglycémiants• HbA1c • q3-6 mois
Hypolipémiants• Bilan lipidique• q3 mois ad objectif atteint
Les analyses de laboratoire
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Suivre les effets des thérapies
Paramètres inflammatoire dans l’arthrite • 1-3mois
Contrôle de radiographie pulmonaire post pneumonie• s’assurer de la résolution, pour ne pas
manquer cancer ou autre• 4-6 semaines post ATBtx
Les analyses de laboratoire
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Suivre les effets secondairesCK et AST/ALT avec statine
TFGe (créatinine) et électrolytes avec IECA, ARA, diurétiques
Fonction hépatique avec méthotrexate , leflunomide, sulfasalazine dans l’arthrite
Fonction hépatique et thyroïdienne avec l’amiodarone
Les analyses de laboratoire
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Quand les demander et pourquoi?Démarche préventiveSuivi de maladies, dont le suivi systématique
de maladies chroniques Suivi de médications particulières Diagnostic d’un problème actifAutres
Recherche, médico-légal, etc.
Les analyses de laboratoire
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Dans la démarche diagnostiqueDiagnostic d’un problème actif
Partie intégrante du processus de diagnostic clinique
Complément à l’histoire et l’examen physique
Une partie du casse-tête qu’est la recherche d’une solution à un problème clinique
Les analyses de laboratoire
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Démarche diagnostique
Que faire, que penser, lorsque le problème clinique est une valeur de laboratoire « anormale »?
Les analyses de laboratoire
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Plan
Quand les demander et pourquoiNormal et anormal, c’est quoi la différence?Que faire devant un labo anormal?Approche clinique à certaines anomalies
courantes :Comprendre et organiser pour mieux trouver!Cas cliniques
Anomalies laboratoire: que penser?
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Anormal, c’est quoi?Quelques définitions
Validité Reproductibilité Variation
Sources de variation
DistributionDistribution normaleDistribution réelles de certains mesures biologiquesDistribution dans certaines populations spécifiques
Anomalies laboratoire: que penser?
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Validité et reproductibilitéAnomalies laboratoire: que penser?
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Anormal, c’est quoi?
Distribution
Distribution normaleDistribution réelles de certains mesures biologiquesDistribution dans certaines populations spécifiques
Anomalies laboratoire: que penser?
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DistributionAnomalies laboratoire: que penser?
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Distribution de valeurs biologiques
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Anormal, c’est quoi?
Distribution dans certaines populations spécifiques Peut être très différente de la population générale Peut signifier un problème clinique ou non, même si
c’est « anormal » Exemple:
Anémie chez personnes âgées (23-40%), Anémie chez patients dialysés sous aranesp
Anomalies laboratoire: que penser?
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Anormal, c’est quoi?Pour chaque patient il faut déterminer ce que l’
« anormal » veut dire dans son cas spécifique
Anormal = inhabituel (en dehors des limites normales de la population)
Anormal = problème
Anormal = traitable
Anomalies laboratoire: que penser?
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Anormal, c’est quoi?
Pour un patient la « normale » ne veut pas nécessairement dire qu’il n’y a pas de problèmes…
Anomalies laboratoire: que penser?
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Il faut se demander :Le test est-il valable?
Fait au bon moment, dans les bonnes conditions (temps journée, jeune, prise de Rx)
Valeur réelle et non artefact (hémolyse, prise de sang près soluté, etc.)
Que veut dire la différence par rapport à la normale?
Variabilité et reproductibilité Rapporter cette valeur p/r au contexte clinique spécifique
Anormal= inhabituel sans conséquence, Anormal = problème sous-jacent, aigu ou chronique, connu ou
de novo Anormal = je dois faire quelque chose
Est-ce critique?
Anomalies laboratoire: que penser?
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Est-ce critique? Dans la littérature critique correspond à quoi?
Selon Wallach « Interprétation of diagnostic tests »:
moins de plus deCréatinine aucun 440
umol/LPotassium 2.8meq/L 6.2meq/LSodium 120meq/L 160meq/LCalcium 1.5mmol/L 3,2mmol/LCK 3-5X limite
NTroponines T o.1ug/L
Anomalies laboratoire: que penser?
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Est-ce critique?
Y a t’il un changement important?
Anomalies laboratoire: que penser?
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Est-ce critique?
« critique »
dépend du contexte clinique particulier
Anomalies laboratoire: que penser?
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Plan Quand les demander et pourquoiNormal et anormal, c’est quoi la différence?Que faire devant un labo anormal?
Approche clinique à certaines anomalies courantes:
Comprendre et organiser pour mieux trouver!Cas cliniques
Anomalies laboratoire
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Approche générale PhysiologiePathophysiologieÉtiologieQuestionnaire
Dossier: ATCD, médication Histoire, évolution, symptômes
Examen physique Signes vitaux Volémie Signes spécifiques
Examens complémentairesRéférer
Anomalies laboratoire: que faire?
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Plan Quand les demander et pourquoiNormal et anormal, c’est quoi la différence?Que faire devant un labo anormal?
Approche clinique à certaines anomalies courantes :• Comprendre et organiser pour mieux trouver• Cas cliniques
Anomalies laboratoire: que faire?
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Plan : Cas clinique
Approche clinique à certaines anomalies courantes:• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 121• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
Anomalies laboratoire: que faire?
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Plan : Cas clinique
Approche clinique à certaines anomalies courantes:• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 121• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : S.B.Anomalies laboratoire: que faire?
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AnémieApproche morphologique
Macrocytaire
Normocytaire
Microcytaire
Anomalies laboratoire: que faire?
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Anémie étiologieMacrocytaire
Déficience médullaire Déficience B12 Hémolyse Médication
Normocytaire Inflammatoire, reliée à maladie chronique IRC Hypo hyperthyroïdie, saignement
Microcytaire Ferriprive, intox plomb, thalassémie
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : S.B.Homme 33 ans
ATCD :• VIH, Hépatite C, endocardite et arthrite septique,
dépendances
Rx • atripla, AINS, méthadone
HMA• Dl épaule, plusieurs visites à l’urgence
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique: S.B.Examen physique
Signes vitaux
Stigmates de drogues IV ancien
Dl épaule avec limitation importante suggérant capsulite
Anomalies laboratoire: que faire?
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S.B. paracliniques
Anomalies laboratoire: que faire?
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S.B.Tendance Hémoglobine
Anomalies laboratoire: que faire?
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S.B.Tendance Globules blancs
Anomalies laboratoire: que faire?
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S.B.Tendance plaquettes
Anomalies laboratoire: que faire?
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S.B.TendanceProtéine C réactive
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique: S.B. Diagnostic:
Anémie inflammatoire secondaire à arthrite septique ou ostéomyélite chez patient co-infecté VIH / hépatite C
Anomalies laboratoire: que faire?
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Plan : Cas clinique
Approche clinique à certaines anomalies courantes:• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 120• Cas #2 Mme M.L. a un ALT 120• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : Mme M.L.AST 80 U/LALT 120 U/LPhosphatase alkaline 110 U/LGGT 300 U/LCK légèrement augmentés, moins de 1.5X
NormaleTroponines indétectables
Anomalies laboratoire: que faire?
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Enzymite hépatiqueApproche
Cytolytique
Cholestatique
Anomalies laboratoire: que faire?
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Enzymite hépatique ÉtiologiesCytolytique
Hépatites virales Hépatites métaboliques (hémochromatose, Wilson,
déficience alpha1 antitrypsine) Auto immune Toxique (alcoolique, autres) Médicamenteuse Stéatose hépatique (NASH)
Choléstatique Obstructif (néoplasique, calculs) Auto immune (CBP, cholangite sclérosante) Médicamenteuses
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : Mme M.L.Femme 49 ans
ATCD• néo du sein en phase surveillance, excès
pondéral, dyslipidémie
Tamoxifen, lipitor
HMA asymptomatique, pas de ROH
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : Mme M.L.Examen physique
Signes vitaux
Aspect général
Recherche de signes de récidive de cancer
Recherche de signes de maladie hépatique
Anomalies laboratoire: que faire?
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M.L.Paracliniques
Anomalies laboratoire: que faire?
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M.L.ParacliniquesSérologie hépatite B et C négativeÉlectrophorèse des protéines sériques, ANA,
anticorps anti-muscles lisses, anti mitochodries, anti-transglutaminase négatif
Alpha 1 anti-trypsine et céruloplasmine normaux
Echo/RMN hépatique
Biopsie hépatique
Anomalies laboratoire: que faire?
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M.L.TendanceALT
Anomalies laboratoire: que faire?
89
M.L.TendanceGGT
Anomalies laboratoire: que faire?
90
M.L.TendancePhosphataseAlkaline
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : Mme M.L. Diagnostic
Stéatose hépatique sévère, composante secondaire à Tamoxifen, composante métabolique sur NASH
Anomalies laboratoire: que faire?
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Plan : Cas clinique
Approche clinique à certaines anomalies courantes:• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 120• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110• Cas #3 A. H. a une créatinine à 265• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : M. A.H. Créatinine 265umol/L
BUN 16.9mmol/L
Èlectrolytes normaux
FSC GB 6.86, PMN 74% Hb120, VGM 94 Pl 166
Anomalies laboratoire: que faire?
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Insuffisance rénale aigueApproche
Pré-rénal
Rénal
Post-rénal
Anomalies laboratoire: que faire?
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IRA ÉtiologiesPré-rénal
Hypovolémie/hypotension : Réelle : saignement, déshydratation Effective : insuffisance cardiaque, cirrhose
Atteinte vasculaire Aigue : vasculite, thromboembolique Chronique sténose artères rénales, néphrosclérose
Médication IECA, ARA, diurétiques,
Anomalies laboratoire: que faire?
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IRA ÉtiologiesRénal
Atteinte glomérulaire, tubulaire ou interstitielle Inflammatoire, infectieux, médicamenteux
Post-rénalObstruction
Prostatisme, calcul, néoplasie, rétention urinaire, etc. Attention rein unique
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : M. A.H. Homme 75 ans
ATCD• HBP, polymyalgie rheumatica, RGO
Rx• Flomax 0.4, prednisone 15, pantoloc 40
HMA• parfait!
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : M. A.H. Examen physique
Signes vitaux
Volémie
Effets de IRA
Stigmate de maladie associée
Bladder scan
Anomalies laboratoire: que faire?
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A.H. para cliniques
Anomalies laboratoire: que faire?
100
A.H. para cliniquescontrôle
Anomalies laboratoire: que faire?
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A.H. Tendance
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique: M. A.H. Diagnostic
Initialement néphrite interstitielle médicamenteuse probable, puis finalement sarcoïdose rénale
Anomalies laboratoire: que faire?
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Plan : Cas clinique
Approche clinique à certaines anomalies courantes:• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 120• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140• Cas #4 M.R. a un Na+ a 125• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
Anomalies laboratoire: que faire?
104
Cas Clinique : M. M.R.Na 125 mmol/L
K 3.4 mmol/L
Creatinine 58 umol/L
BUN 4.4
Anomalies laboratoire: que faire?
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HyponatremieApproche
Hyper-volémique
Normo-volémique
Hypo-volémique
Anomalies laboratoire: que faire?
106
Hyponatremie ÉtiologiesHyper-volémique
Insuffisance cardiaque Cirrhose hépatique
Normo-volémique Potomanie Hypothyroidie Hypocorticisme SIADH
Hypo-volémique Perte GI, pertes rénales, médicaments
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : M. M.R. Homme 73 ans
ATCDHTA, néo pulmonaire stade 4, ROH
RxMorphine, HCTZ, stemetil, decadron, s/p chimiothérapie
HMANausées, vomissements, faiblesse,
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : M. M.R.Examen physique
Signes vitaux
Volémie
Examen cardiaque / pulmonaire
Abdomen
Membres inférieurs
Anomalies laboratoire: que faire?
109
Cas Clinique : M. M.R.Examens paracliniques
Glycémie et bilan lipidique normaux
Na urinaire plus de 45
Osmolalilté sérique 272 mOsm/kg (280-300) Osmolalité urinaire 587 mOsm/kg (100-1200)
TSH o.64 mU/L (0.34-4.82)
Cortisol 613 nmol/L (185-625)
Anomalies laboratoire: que faire?
110
M.R.Tendances
Anomalies laboratoire: que faire?
111
Cas Clinique : M. M.R. Diagnostic
Hyponatrémie secondaire à HCT composante de SIADH secondaire néo pulmonaire,
nausées et morphine possible expliquant décompensation
Anomalies laboratoire: que faire?
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Plan : Cas clinique
Approche clinique à certaines anomalies courantes:• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 120• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.9
Anomalies laboratoire: que faire?
113
Cas Clinique : M. JM. L.Na 135 mmol/LK 5.9Cl 1oo mmol/LCreatinine 210 umol/LBun 19,5 mmol/L
Anomalies laboratoire: que faire?
114
HyperkaliémieApproche
Éliminer artefact : hémolyse
Prise excessive
Distribution anormale
Excrétion anormale
Anomalies laboratoire: que faire?
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Hyperkaliémie ÉtiologiesPrise excessive
Alimentaire Prise PO ou IV potassium
Distribution anormale Lyse cellulaire (hémolyse, rhabdomyolyse, lyse tumorale,
hématome) Acidose, hyperglycémie avec hyperosmolarité Médications (bétabloquants, héparine)
Excrétion anormale Insuffisance rénale, atteinte tubulaire Problèmes endocriniens (hypocorticisme,
hypoaldosteronisme) Médications (spirinolactone, autre diurétiques K sparing,
ACE, ARA)
Anomalies laboratoire: que faire?
116
Cas Clinique : M. JM.Homme 62 ans
ATCD• IRC clearance 30ml/min, DM2, dyslipidémie, épisodes OAP
Rx• Altace, lasix, insuline, lopresor, ASA, lipitor, pantoloc,
ventolin, héparine
HMA• urgence pour HTA mal contrôlée, DM débalancé, IRC
détériorée
Anomalies laboratoire: que faire?
117
Cas Clinique : M. JMExamen physique
Signes vitaux
Examen cardiaque
Pulmonaire
Membres
Anomalies laboratoire: que faire?
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Cas Clinique : M. JM.Examens paracliniques
ECG pas de ondes T importantes ni QRS élargi Fonction rénale créatinine 200umol/L Autres électrolytes
Na 136 mmol/L Ca corrigé 2.25 PO4 légèrement augmenté
Gaz capillaire HCO3 20, pH 7.35, pCO2 33Analyse d’urine protéinurie 1g/L, pH U 5.1
Anomalies laboratoire: que faire?
119
Cas Clinique: M. JM. Diagnostic
• Hyperkaliémie multifactorielle: IECA, IRA sur IRC, possiblement hypoaldostéronisme hyporéninémique
Anomalies laboratoire: que faire?
120
Conclusions Quand / pourquoi
Dépistage Suivi de maladie Suivi de médication Diagnostic
Comprendre et mettre en perspective la notion de normal et anormal Validité, reproductibilité, variation Spécifique pour un patient donné dans un contexte
clinique donné
Anomalies laboratoire: que faire?
121
Conclusions 5 cas cliniques
Présentation laboratoire anormale Importance de systématiser l’approche pour
orienter le diagnostic L’importance des données de l’histoire, ATCD et
RX De l’examen physique, dont signes vitaux et
volémie L’importance de l’évolution dans le temps des
anomalies Finalement la possibilité de confirmer les
hypothèses diagnostic avec des examens para cliniques pertinents
Anomalies laboratoire: que faire?
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Conclusions Quand et pourquoi demander des laboratoires
de routine
Devant un laboratoire anormal
Le résultat est-il valable
Est-ce critique – changement important - oui - référer!
Démarche clinique organisée ou chaque élément devient important pour trouver le diagnostic
Anomalies laboratoire: que faire?