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Place du bêta-bloquant dans le
traitement de l’HTA en 2015
Pr Xavier Girerd
Pôle Cœur Métabolisme
Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France
Agadir, 5 juin 2015
Place des bêta-bloquants selon les
recommandations actuelles
BMJ 2011;343:d4891
Une place à un stade tardif en l’absence d’indication spécifique
Selon le NICE 11
Guideline Comparisons of Goal BP and Initial Drug Therapy for
Adults With Hypertension
JAMA. 2014;311(5):507-520.
Choix du traitement antihypertenseur
selon les recommandations de la SFHTA
Presse Med. 2013;42(5):819–25. www.sfhta.org.
Les essais de prévention réalisés
chez les hypertendus ont guidé les
recommandations
Relative and absolute risk reduction of various
outcomes in the blood-pressure-lowering trials
Standardized RR is to a SBP/DBP reduction of 10/5 mmHg
Sensitivity analysis including intentional trials exclusively in hypertensive patients.
J Hypertension 2014, 32:2285–2295
HF -46% Stroke -37% CHD -22%
CV death -20% All cause death -12%
Relationships of outcome reductions
to the extent of BP reductions Meta regressions of risk ratios on absolute BP differences
in 47 trials of intentional BP lowering J Hypertension 2014, 32:2285–2295
Lancet 2005;366:1545-53
Stroke
All Beta blockers vs. Placebo or no treatment
Systolic and diastolic blood pressure
mm
Hg
60
80
100
120
140
160
180
Time (years)
Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
atenolol thiazide
amlodipine perindopril
137.7
136.1
79.2
77.4
Mean difference 1.9
Last
visit
Mean difference 2.7
SBP
DBP
163.9
164.1
94.8
94.5
Lancet 2005;366:1545-53
Stroke
All Beta blockers vs. Other antihypertensive treatment
Effects of blood pressure lowering on outcome
incidence in hypertension
Beta-blocker
Journal of Hypertension 2015, 33:195–211
55 BP-lowering trials, 195 267 individuals and 773 137 individual years
Le choix d’un antihypertenseur
Les différences d’efficacité
sur la baisse de la PA entre les
classes pharmacologiques
Les moyens de traitement de l’hypertension artérielle
Hypertension non traitée
Evaluation en
MAPA
Pression
Systolique
Pression
Diastolique
ARA 21 -13,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2)
IEC1 -12,9 (-11,4 à -14,4) -7,7(-6,5 à -8,9)
CA1 -11,8 (-6,1 à -15,9) -8,1(-3,7 à -12,5)
BB1 - 11,2 (-8,7 à -13,7) - 8,5 (-4,5 à -12,5)
Diurétique (HCTZ)1 - 6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0)
Restriction sodée2 - 4,2 (-5,1 à -3,3) - 2,0 (-2,5 à -1,3)
1 - J Am Coll Cardiol 2011;57:590–600 1 2 - Am J Hypertens 2012;25:1–15
La baisse de la tension obtenue pour chaque famille
pharmacologique est différente pour chaque sujet
figure 2
Dickerson JE, Lancet 1999 12;353:2008-13
Effet sur la PAS/PAD de la combinaison d’un
bêta bloquant à un AA2
Lancet 2014
Classification of β-blockers
1st Generation Non-selective Propranolol
2nd Generation β1-selective
Atenolol
Metoprolol
Betaxolol
Bisoprolol
3rd Generation
Additional properties,
for example
vasodilation
Carvedilol
Nebivolol
Borchard U. β-Rezeptorenblocker, Klinik und Praxis, Aesopus Verlag 1996 Cruickshank JM. The modern role of beta-blockers in cardiovascular medicine. 2011 PMPH
Pharmacokinetics of selected β-blockers
Criteria Bisoprolol Atenolol Metoprolol Carvedilol Nebivolol*
Plasma elimination half-life (h)
10–12 6–9 3–4 6–7 8/27
Absorption (%) > 90 40-60 > 90 85 >95
First-pass effect (%) < 10 – 25-50 60–75 88/4
Bioavailability (%) 90 50 50-75 25 12/96
Protein binding (%) 35 3 12 98 98
Active metabolites – – (+) +++
Balanced clearance + – – – –
*Nebivolol demonstrates complicated pharmacokinetics
Neutel JM et al. Am J Med 1993;94:181–187
ABPM: Bisoprolol vs. Atenolol
10 am 4 pm 10 pm 4 am 10 am
Time of Day
Mea
n C
han
ge
in S
yst
oli
c
Blo
od
Pre
ssure
(m
mH
g)
Dose Intake
-5
-10
0
-15
-20
SBP Bisoprolol (n=107)
10-20 mg
Atenolol (n=96)
50-100 mg
Casual office readings response rates
(DBP≤90 mmHg or reduction ≥10 mmHg):
bisoprolol 70% vs atenolol 62%, p=0.04
22
Bisoprolol
0.6
0.8
1.0
0 0 200 400 600 800
p<0.0001
Risk reduction =34%
Time After Inclusion (Days)
Surv
ival
Placebo
CIBIS II1
Risk reduction =34%
Months of Follow-Up
5
10
20
0 0 3 21
p=0.0062
Mort
alit
y (%
) Metoprolol CR/XL
Placbo
MERIT-HF3
6 9 12 15 18
15
Months of Follow-Up
0.6
0.7
1.0
0.5 0 3 21
p=0.001
Risk reduction =35%
Surv
ival
Placebo
Carvedilol
COPERNICUS2
6 9 12 15 18
0.9
0.8
1. CIBIS II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 2. Packer M et al. N Engl J Med 2001; 344:1651–1658
3. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001–2009
β-Blockers in heart failure: all-cause mortality
Dr. Wilfried Meyer
All-Cause Mortality or CV Hospitalization (primary outcome)
Event-
Fre
e S
urv
ival %
HR 0.86 [0.74;0.99] , p=0.039
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24 30 36
Time (Months)
Nebivolol
Placebo
Flather M et al. Eur Heart J. 2005;26:215–225
Only 12% non-significant all-cause mortality reduction (p=0.21)
Nebivolol in CHF: SENIORS Study
Utilisation préférentielle des bêta-bloquants dans le
traitement de l’HTA
0 10 20 30 40 50
DIU
AA2
BB
Asso Fixe
IC
IEC
Cx
AB
2014
2012
2007
Utilisation des anti-hypertenseurs 2007 – 2012 – 2014
Ordonnances des sujets traités
Enquête FLAHS 2014 French League Against Hypertension Survey
Analyse pour 1057 hypertendus traités
%
FLAHS
2007
2012
2014
www.comitehta.org
Utilisation des associations en 2014 Choix des associations d’antihypertenseurs chez les sujets traités par une
bithérapie pharmacologique
FLAHS
2014
40%
25%
16%
6%
3%3%
7%
Bithérapie pharmacologique
BSRA+DIU
BSRA+AC
BSRA+BB
BB+DIU
BB+AC
DIU+SPI
AUTRE
Enquête FLAHS 2014 - French League Against Hypertension Survey
Analyse pour 1057 hypertendus traités
Composition des trithérapies en France
étude FLAHS entre 2002 et 2012
Utilisation des antihypertenseur en 2014
prescription selon l’âge ordonnance des sujets traités
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
A1B AldA ACEI ARB BB CAA CCB DIU DRI
[35-55[ ans
[55-75[ ans
>= 75 ans
FLAHS
2014
Enquête FLAHS 2014 - French League Against Hypertension Survey
Analyse pour 1057 hypertendus traités
Girerd X Ann Cardio Angeio 2015