Place des Services d’Urgences dans la prise en charge des

patients SDF diabétiques

Dr Hélène BIHAN, PHU, Endocrinologie, Dr Fréderic LAPOSTOLLE, Chef de service du SAU, Hôpital Avicenne, Bobigny

Quelques questions préliminaires

� Pourquoi les SDF consultent aux urgences?

� Quel est la prise en charge de leur diabète aux urgences?

� Sont-ils bien orientés?� Quelles solutions peuvent être

envisagées?

Pour y répondre

� Enquête de l’Observatoire du Samu Social

� Etude des patients ayant consulté aux urgences de notre hôpital (rétrospectif)

� Enquête rapide adressée par mail aux urgentistes

� Comparaison avec les études françaises et Nord-Américaines

Enquête de l’Observatoire du Samu Social

� 488 patients fréquentant les centres d’hébergement d’urgences

� 34 diabétiques � 70.6 % avaient été admis aux

Urgences l’année précédente� 12/16 patients suivis l’étaient à l’hôpital

Etude au SAU d’Avicenne

RETROSPECTIF� 60 000 passages (Janv.2006-Sept.2007)

� 1062 SDF706 mesures de glycémie capillaire

� Nécessité d’uniformiser l’unité de mesure (g/l ou mmol/l)

� 34 mesures le lendemain au service post-urgence

050

100150200250300350400

moins de 0,5 0,5-1 1-2 > 2

Glycémie (g/l)

Nom

bre

de s

ujet

sGlycémies des patients

Quels sont ces patients?

3 patients

Env 100 entre 1,26-2 g

Env 20 entre 1,50-2 g

20 patients HGT > 2 g/L

� 4/20 ont un diabète connu (1 sous insuline)� Prise en compte certaine de la glycémie : 4 cas � Motifs de venue :

� ivresse (n=10), � plaie (n=3), � pancréatite aigue (n=3), � douleur épigastrique (n=1), � ou autre (n=3)

� Devenir: 6 patients hospitalisés

Le SDF diabétique aux urgences

� Plus de 3% des SDF aux urgences sont diabétiques.

� Cependant, il s’agit exceptionnellement du motif de consultation.

� Les difficultés de prise en charge des patients SDF prédominent.

� Le diabète risque d’être inaperçu.

Alcool et glycémie

� L’ alcool induit des hypoglycémies� Augmentation de la sécrétion d’insuline� Diminution de la réponse de contre -

régulation de la GH en cas d’hypoglycémie

� Les boissons alcoolisées sont un apport calorique (prise de poids) et en sucres, d’où le risque de déséquilibre d’un diabète

Enquête par mail

� Envoi d’un questionnaire de 8 questions sur la prise en charge aux urgences des patients diabétiques SDF (rapide)

� 7 réponses en 3 semaines� Biais de recrutement� Problème peu évalué par les Médecins

urgentistes

Ce patient, du fait qu’il est sans domicile ou très précaire, est –il plus souvent hospitalisé qu’un autre patient

diabétique sans difficultés de logement ?

Oui, nous essayons presque tou jours de l’hospita liser pour surveillance et adapta t ion du t ra itement du diabète

�

Oui, plus souvent , mais pas systémat iquement �

Oui, en cas d’hypoglycémie sévère ou d’hyperglycémie avec t races d’acétone (ou plus)

�

Non, il faut qu ’il a it une ra ison précise d’hospita lisa t ion, aut re que la surveillance du diabète

�

Non, car il est souvent or ienté vers une st ructure d’accueil, où une in firmière pourra surveiller le diabète

�

J e ne sa is pas �

Diabète traité par ADO

Peu/pas de modifica t ion �

Diminut ion fréquente de la dose, par cra in te des hypoglycémies chez un su jet qu i mange peu ou mal

�

Augmentat ion en cas d’hyperglycémie �

Modifica t ion du t ra itement un iquement après avis �

J e ne sa is pas �

De même, en cas de découverte ou de diabète traité par insuline

A votre avis, quelle est actuellement la place du Service d’Accueil d’Urgence dans la prise en charge des patients SDF diabétiques ?

Ponctuelle, en cas d’hypoglycémie sévère ou d’hyperglycémie nécessitant une hospita lisa t ion

Fréquente, vu la difficu lté de pr ise en charge du diabète

Ut ile , elle permet un réa justement direct du t ra itement ant i diabét ique

Trop grande ou quasi exclusive car le nombre de places en hospita lisa t ion est fa ible

Trop grande car les pat ients refusent les hospita lisa t ions pour su ivi

A votre avis, quelle devrait être la place du Service d’Accueil d’Urgence dans la prise en charge des patients SDF diabétiques ?

Moins grande, un pat ient SDF diabét ique ne devra it pas recour ir aux SAU, mais avoir un correspondant plus direct ou une organisat ion d’avis via les st ructures d’hébergement d’urgence

Comme actuellement , ce type de pat ient doit êt re adressé aux urgences

P lus impor tante, a fin d’améliorer la surveillance (glycémie régulière) et le su ivi

P lus organisé, a fin de pourvoir organ iser un suivi spécia lisé

Moins grande, il faut adresser les pa t ients aux consulta t ions spécifiques (cs de précar ité)

Résultats obtenus

identique

Le patient SDF diabétique aux urgences

� 1 à 10 patients/semaine� Diabète: rare motif de consultation� Problèmes d’alcool et/ou de chutes� Un patient plus souvent hospitalisé� Un avis diabétologique demandé (lien

correct) et peu de modification sans avis du traitement du diabète

La Pratique – Les Objectifs

� Autre motif de consultation� Difficultés de prise en charge � Glycémie notée � Glycémie passée inaperçue� Discussion de traitement et difficulté

d’organisation du suivi (lien SAU-Diabétologie)

Comparaison avec d’autres études

� Centre d’Examens de Santé de Bobigny -1998-1999

� 2,64 % de diabétiques dans la population précaire

� 0,81% chez des sujets en activité

704 128 personnes en situation de précarité

et 516 607 personnes non précaires, (France, 1995-2002)

� Indices de comportements : � tabagisme,

� recours aux soins,

� sédentarité

� Et indices de santé : � perception de l’état de santé,

� TA, BMI,

� suivi gynécologique, état dentaire

Etude de patients consultants dans un Centre d’examens de santé, à Saint- Etienne

Résultats

Non Précaires

Chômeurs RMI CES SDF

Population 239 236 156 287 87 571 13 141 2 102

Tabagisme 36,89 52,45 58,58 60,82 69,89

Non-recours aux soins (H) 5,07 11,01 15,42 13,5 29,66

Non-recours aux soins (F) 2,08 4,62 6,08 4,2 24,05

TA élevée (H) 23,25 25,41 26,02 28,14 20,27

Dents cariées (H) 39,07 51,01 59,2 60,15 62,12

Obésité (F) 9,62 14,49 18,8 15,76 18,63

Etude Canadienne

� 50 patients SDF diabétiques de Toronto� Difficultés perçues par les sujets :

� 68% Diététiques� 18% Problèmes logistiques

� Difficultés perçues par les enquêteurs:� 38 % Alcool � 40 % Troubles mentaux

� 76% avaient eu un contact avec un médecin l’année précédente

Hwang SW, Bugeja AL. Barriers to appropriate diabetes management amonghomeless people in Toronto. CMAJ. 2000 Jul 25;163(2):161-5.

Etude Américaine

� NSHAPC : National Survey of Homeless Assistance Providers andClients.

� 2974 sujets enquêtés dans 76 centres d’accueil

� 32% avaient eu recours aux SAU l’année précédente

Kushel MB, Vittinghoff E, Haas JS. Factors associated with the health care utilization of homeless persons. JAMA. 2001 Jan 10;285(2):200-6.

Conclusion

� La prise en charge du sujet SDF aux urgences est difficile, avec des facteurs limitant importants (alcool, problèmes mentaux).

� Le diabète est rarement un motif de consultation, risquant alors d’être inaperçu.

� Les patients SDF diabétiques (connus ou non) doivent être dirigés sur les services de Diabétologie, étant plus à risque de complications.

Quelles solutions peuvent être envisagées?

� Sensibiliser les Urgences au sur-risque de diabète chez les sujets précaires.

� HGT systématique avec transmission directe IDE-Médecin.

� Réévaluer les patients à jeun (ATCD, traitement) et les adresser en Diabétologie Utopie ou « socio-parésie »

� L’hyperglycémie à l’hôpital est associée àune surmortalité (Umpierrez, 2002).