Place de l’endoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique

Pr. Benoit Coffin

Pôle Médico-Chirurgical Digestif

AP-HP Hôpital Louis Mourier

Obésité morbide et endoscopie

• Obésité et reflux

• Endoscopie et chirurgie bariatrique– Bilan pré-opératoire – Complications

Lésions endoscopiques

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5

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20

25

30

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UG UD Oesophagite K

<18,5 18,5-25 25-30 > 30

Étude de population : 1001 patientsObésité : 16 % Aro P et al, Gut 2005

Obésité et endobrachyoesophage

• Études cas-témoins :– IMC : 25-30 kg/m²:

• RR = 2,43• IC 95 % : 1,12-5,31

– IMC > 30 kg/m²• RR = 2,46• IC 95 % : 1,11-5,44

Stein DJ et al, Alment Pharmcol Ther 2005El Serag et al, Am J Gastro, 2005

Obésité et adénocarcinome oesophage

• IMC 25-30 kg/m²– RR : 1,52 – IC95% : 1,15-2,01

• IMC > 30 kg/m²– RR : 2,78– IC 95 % : 1,85- 4,16

Hampel H et al, Ann Intern Med 2005

Obésité morbide et endoscopie

• Obésité et reflux

• Endoscopie et chirurgie bariatrique– Bilan pré-opératoire – Complications

• Ballon intra-gastrique

La chirurgie

Endoscopie pré-opératoire(n = 426)

• Lésions oesophagiennes : 55 % – Oesophagite : 45 %– Endobrachyoesophage : 5,8 %

• Lésions gastriques :– Ulcère gastrique : 2,6 %– Gastrite atrophique avec métaplasie intestinale : 6,5 %– Adénome : 1 cas, Carcinoïde : 1 cas– HP + : 53 %

• Lésions duodénales :– Ulcère : 2,6 %

Csendes A et al, Obes Surg 2007

Endoscopie et chirurgieBilan pré-opératoire

• Recommandations des sociétés savantes : NON pour l’instant, sans doute OUI bientôt

• Pratique de l’Hôpital Louis Mourier– EOGD systématique :

• Dépister et traiter une lésion.• Eradication HP

– Associée à un bilan fonctionnel• Manométrie oesophagienne• pH-métrie des 24 heures

Conséquences avant anneau de gastroplastie

• Recherche contre-indication à la pose de l’anneau :– Hernie hiatale volumineuse > 4 cm– Troubles moteurs oesophagiens (7 % de

dyskinésie)– Reflux acide « important »

• Disposer d’un point de référence en cas de syndrome post-anneau gastrique.

ConséquencesAvant by-pass

• Faut-il rechercher et éradiquer HP systématiquement ?– Pas de recommandations

• Faut-il rechercher une métaplasie ?– Risque : cancer gastrique sur estomac exclu.– 6 cas rapportés, – patients > 45 ans

• Notre expérience : 1 cas métaplasie intestinale avérée sans dysplasie chez une femme de 35 ans gastrectomie

• Notre pratique : biopsies antrales et recherche HP• EOGD très en amont de la chirurgie

Obésité morbide et endoscopie

• Obésité et reflux

• Endoscopie et chirurgie bariatrique– Bilan pré-opératoire – Complications

Complications après anneau

EOGD et Anneau gastrique

• Précautions :– Stase

oesophagienne possible : syndrome post-anneau

– Il n’est pas utile de dégonfler l’anneau

Migration intra-gastrique de l’anneau

Migration intra-gastrique

Migration intra-gastrique de l’anneau

• Fréquence : 1,15 %• Survenue : 3 sem- 45 mois• Circonstance de découverte

– Prise de poids– Fuite du système– Fistule cutanée– Abcès sous-phrénique, péritonite– Infection sur le système d’injection (50 %)

• Traitement chirurgical : retrait de l’anneau par gastrotomie coelio

Abu Baeid et al Surg Endosc 2003Nocca et al, Surg Endosc 2005

Obstruction gastrique par bézoard alimentaire

• Fréquence ?• Vomissements

incoercibles• Traitement :

désserage

Complications anneau Slipping, volvulus

• Glissement de l’estomac au dessus de l’anneau

• Fréquence : 2,6%• Absence de perte de poids• Vomissements

incoercibles +++++• EOGD :

– Stase ++++– Franchissement anneau

impossible

• Desserrage• Retrait de l’anneau

Zehetner et al, Surg Endosc 2005

Complications après by-pass

Complications by-passUlcéres Hémorragies

• Ulcère anastomotique– 1 à 16 %– Mécanisme ?

• Hémorragie : – 1,9 à 2,5 %– Pseudo-Dieulafoy :

• Traitement standard– Adrénaline, clips

• Facteurs de risque– AINS – Tabac– HP + pré-opératoire

Colquit et al, Cochrane database, 2005Wilson JA et al, Am J gastro 2006Rasmussen, Surg Endosc, 2007

Complications by-passSténoses

• Sténoses : – 6,3 à 8,9 %– Apparition : 29-154 j

• Technique dépendant• Dilatation

– Ballons : • 2,7 séances• Injection corticoïdes

– Bougies• 1,6 séances

Colquit et al, Cochrane database, 2005Wilson JA et al, Am J gastro 2006Fernandez-Esparrach G et al, Obes Surg 2008

Complications by-pass :Fistules

• Fistules gastro-gastriques– Absence de perte de poids– By-pass par laparotomie– Passage de baryte dans estomac exclu– Clips, encollage

• Fistules anastomotiques– Complication précoce– Syndrome septique– Prothèses plastiques couvertes (11 patients)

• Durée de mise en place : 20 jours• Guérison : 89 %• Migration spontanée : 3 fois, chirurgie

Eubanks S et al, Am J Coll Surg 2008

Exploration de l’estomac exclu entéroscopie double ballon

• 40 patients• 77 19 mois post-op• Estomac visualisé :

– 87,5 %– 25 15 min

• Résultats :– Normal : 26 %– Gastrite érythémateuse : 28 %– Gastrite érosive ou

hémorragique : 29 %– Gastrite atrophique 17 %

Kuga R et al, Arch Surg 2007

Sleeve gastrectomy

• Patients à haut risque• Amaigrissement initial

avant by-pass• Résultats discordants• EOGD :

– Risque stase gastrique +++

– Aspect tubulé de l’estomac

– Double pylore• Sténose au bas de la

sleeve• Antre normal

Endoscopie et chirurgie bariatrique

• Bilan pré-opératoire systématique– En amont de la chirurgie– Dépister une éventuelle contre indication : anneau ou

by-pass

• Post-opératoire– Radiologues « avertis »– Connaitre les complications de l’anneau– Fistules prise en charge difficile, place pour

l’endoscopie– Sténoses et hémorragies : traitement standard– Estomac exclu après by-pass : EDB

Endoscopie et obésité : Le futur

• Techniques de restriction gastrique par voie endoscopique

Deviére et al, Surg Endosc 2007

Coloscopie et obésité :

Obésité et surpoids : FDR du cancer colo-rectal– IMC > 30 kg/m² :

• 30 - 54 ans : RR 1,5

• 55 - 79 ans : RR 2,4

– Épidémie d’obésité : 1 des facteurs expliquant l’augmentation de la fréquence du CCR ?

– Doit-on envisager des pratiques de dépistage ? – Laquelle ?– A partir de quel âge ?– A partir de quel seuil d’IMC ?

Frezza EE et al, Gut 2006