place de la quinine par voie intrarectale pour le traitement précoce du paludisme grave de...
DESCRIPTION
Place de la quinine par voie intrarectale pour le traitement précoce du paludisme grave de l'enfant - Conférence de la 4e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Hubert BARENNES - Institut Francophone de Médecine Tropicale, Vientiane, LAO PDR - [email protected]TRANSCRIPT
�������������������� ��� ��������� ��� �������������������
�����������
����������� ��������� ����������� ������� ����� �
���������
��������
���������� ��� ��� ���� ���������� ���� ���������
32 % de la population mondiale
300 millions de cas annuels�!���"����� �� ���� ��������"���������1,7 à 2,4 millions décès par an (OMS)En majorité des enfants en AfriqueMalgré des progrès récentsUn traitement standard peu sur, peu disponible• Insécurité des injections (30 à 40 %)• Perfusions rares, chères, difficiles
La quinine, traitement actuel du paludisme grave en Afrique de l’Ouest
La quinine par voie intrarectaleune des solutions adaptées
Facile à pratiquer, RapideEfficace
• Etudes Niger (Br J Clin Pharm 1996, Transaction RSTMH 1994, 1998, Clin
Drug Inv 1996, 1999, Cahiers santé 2000)• Etudes Madagascar (Trop Doct, 1994, Mémoire Santé Publique BX II, 1988)
#��$�������!��%�����
&� �����������������������!������������������!������������������������
'������� ����������������&�����%������ ����
(���"��������� � ��������������� ���������������)�����������)������������ ���*� ��������)��+�
,�������!������������� ��"�����-�%��� �����%����
./01��� ��� �����))������2��!0�304����
.)����������-�'�56���1�7������ �8%&99:;
.�����%����5,�����7�� ��#<<<;
.-����������� 56����� ����&99=;
. 7������!� ����� ������������������������ ���2��!��)��
.���������))��������� ��������)������� �/01�����)����%����
.����
.�� � ��%������ ������5�����))�������+�� ���� >? �@;
.$ �������������������� � ������������/���� ��� �� �/������+A
.�����!����� ��������������%��
�������� �����2����������#<<<><:
. /�������� ���� ��������2����%� �������B��!��)�� C. $����������� � ����. $��B�������� ��������������� � ��� ���������5�+���;
. ��������������> >�������������������� ������� ����� �� �� ����������������))����� �
. �������� � ����� >�����+ ������������������,�����/C�
. /������)�������� ������������� ��������� �������D���������
. ������ ������� ��2����������� �������B��!��)��
�������������������������
. ���� E������� ������ ��� ���������F 6�� ���� �������������������%���F 6�� ���� �2�� ��� �"��������������%���
. ���������
F ��������E����B����������5�������������� #<<<;�� ���������57���)�;��F ��������E�
. $ ��������������=9=����)�� �� ��G������#<<&>#<<#�
. $ ��������������&H<���)�� ������%������#<<<>#<<(�I 6���������������������������))����� ������������ ����� ���%����
. $))����� ��������-�'��-����������� 5'�%�����#<<(><:;
. ��������� �����B���������5�J&&<;��������� ���� ��99;
. ��������� �����B����������5G� �/01;����������I 7���%��I �����E�H:���)�� ���0130�����������
. ����� ���������!"� ������+�00�������K0�
$ ��������� ��������� ���
&� ,��������������,����8�� � �����������5,/;�� �������� �����!������L����,����������5��,;�5%������������������+;��� ��������� �����������
#� $����� �����!�������������)�������/����������%������ �������������5��������/������+;�#<<#��������
��#���$!���%��!&&���� ��'!�(���()���� ��*�
+��,�-�!��.(�����������
. /�������"�!�!��������)�/�(����!���0/�(��!������1F �!�!��()����(���!��2� 3�4F -!��(����������!��������!���!���2� -��4�1
5�"�!�!��2/������45�"�!�!�!� 2�5��������45��!��(��!� ���!��(��!�!� 2�5�6������45
. 7��!�!�����!���������1F ���8�!����������!�&��!�������0�(�F !������������!�!�����!����&����!���!����&��(�����!��0�����&�8���5
. �����"�!�!�������� �����6$��)���������5
9� 0� 8 � 6 9 : �0
�
�
�
0
6
�
�
�
0
6
9
:
/
; �<
��
�+=.>��2(���4
-�?-+?��7���?>�>7?@A�?+>��+�A�?�?+�2����4
� '-�
� 77-
-!���!"� �!�(���()���� ��B$"�!��!�!��B����� �� �� �� � ����
1���� � ��� ����#<<(��
'!��!� ��!�!�!�� �!�!��!� �����&�������2C�9�D 4
7 �%����1�<��!��!���!� ������ !���!��!�!���� �����
����������!�� ���������������2-<�C�06D 4�
.�������� "�E� �%� �&��!������2-<�C��6D 45
+&&!���!�� ��!�!"� �� ����!�����!"���!�!��!�
������� ���������������� � �� >���� �����C���� >����+����� 5�������;������������ � �"��/01C
0�)������������+��������������5#<<:;�������� ���� ��77- #<<:
� �������������� ����@������� ��� �= � ��������2?F �4
� ����������� 2?F ;4�
� ?��B ���!���2?F;4
� +���)��!"�!��B ���!���2G� 56�(��&���������!�!�����!��41
F H!�(�����$���!�!�����!���2�F9�4
F �$���!�!�����!����&�(��&�����2�F04
� H(���������"�!�!�����������!���3.�-�I��56I� 5�I� 56I��5�I��56I��5�I��56I�05�I�65�I�95�I�/5�I� �I� � �����0�(��
� J!��!�� �������� .������������!���2-��B4
� �!����� ���2���B4
� 7���������(������2���������!�������!�4�27A-4
� ����!��'!����!���!�!�)�27A-������7A-��= 4
IM 12 mg/kg (n=10)
IR 20 mg/kg (n=9)
0 2 4 6 8 10 12 162024
0
2
4
6
8
10
Qui
nine
blo
od c
once
ntra
tions
(µg/
ml)
Time (hours)
Quinine Whole Blood Concentration
01�#<��%3G%�≅ 0���&#��%3G%
0 2 4 6 8 10 12 162024
0
2
4
6
8
10
Qui
nine
blo
od c
once
ntra
tion
(µg/
ml)
Time (hours)
Quinine Whole Blood Concentration Early Expulsion and Readministration
IR 20 mg/kgwithout expulsionwith expulsion (< 1h)with expulsion (< 1h)
and readministration (1/2 dose)
,����������� ��������� ������&��,�����/�� �/+����B���������
�#�01������0��E������� ������G��� ����)����E�
��������������!��������������(��� ���������=
���������&����)�B ���!���1�
. ������!��"�!�!�����������!���!���������
. (��&$��������!�!�����!�� �������������.J� ��&!�
.�5�� ��&!�.J����������E�� ����!���!� ���� ������
.����!��!� ��!�!�!�� ↓↓↓↓ �!���↑↑↑↑ ���������;9D �2/���J�4�K 60D �2��������4.05���@������� ��I�.3�056��� ��$L�� �� �!���� ����� �!���"� '-3�2 (��4
/�������� ���� ��������� ��!�))����� ��������/01C$�)�� �2�����������-����� '�
. $ ������� ���� �������G��������> ����%����
. ��G���������E�=9M�� ��� ���#<<<><& 1��������������������� ���� �����������N������#<<O
. ����%�����E�&H<�� ��� �39<<#<<<><( 1���������
F $ ������� ������F 6�%��E��������� O:�� ��� ���5��� 6�� ,���� ���
F -�%�E���������(<<�� ��� ��5��� 6��&999; ,���� ���
������� 5�������&99O; ����� ���
F ,��%�E�-�G������ P:<<�� ��� ��5������%����� ������; ��������
,�� �+ ������!� ���������Q�������� ��������������� � ��� ����������������5,�����7�� ��#<<#;5�����J��� ����������))������ �)���������))���������R�����������������;
MH�S���������������2��������������� 5T��G� � ���;;�� ��������� �������5�����%������ ��� ������ ��;������������8������������������������
F ���������������������������U��%��I����� ��F ������ �������������������!��)�� F ���� ������� ���������������� ������� ��� �
����� ������������������ ���������������5(<�����;,����������������5������� ���;
��)���� �+������������� ����� ����� �1�����E���� � �������)�������5�)��� ����6����;
�'���������B������������ ���� ;����(!����
� G� 6�)����26$6����4
� ���� ���������������������������
�B����!��1��!���(�I��������!��I� ��!����������
� ��&�������������&� �����
�7���)� ��!����!��������!��
����� ��,�� ������ ��������� 5��G��������;
�,�� �������� ��2 ����%������ �6���������
01�� 0��������� � �����)�/������+A����,�������V� ��-������'��������
6������� $ �������#<<<><& 5&;
W���#<<<�E�HO(�,�������E������V>��M���8�
W���#<<&E��((H�,�������E������V>��&:���8�
IM Group IR Group
Number of patients 448 450
Age (years) 5.4 ±±±± 3.8 4.8 ±±±± 3.3
Weight (kg) 18.3 ±±±± 11.0 16.3 ±±±± 8.0
Traditional enemaSuppositories habits
28.8% 29.1%
History of analpathology
12.1% 12.9%
NS
6��������E�X0�78� ���
IM IR(N=448) (N=450)
Abnormal stool aspect Liquid < 3 /day 7 (1.5%) 109 (24.2%) Liquid > 3/day 7 (1.5%) 19 (4.2%)
Abnormal stool composition Mucoid (%) 23 (5.1%) 296 ( 65.7%) Blood striation 3 (0.7%) 20 (4,4%)
Painful contraction NA 64 (14.2%)Tenesmus NA 56 (12.4%)
1 2 3 4 5 6 7 140
10
20
30
40
50
60
Freq
uenc
y (%
)
Time after rectal administration (days)
Soft Mucoid Liquid (< 3 per day) Diarrhea Bloody stools
$���� ����������������"��/01����B�=9=���)�� �������G��������
� ������8E�H<O���������50�J#:=��01J#H9;� ��9���(!����������)��I��I�:��������
� �/����(!����������)��I�:I� 0
� 0��%���E�&���)����� ������������)���� ��(���01��� 01�%���E�
� 1��� ��������� V�����������������������E����!���1��560G��G��500�
�����!� ����!"�!����������1����
�
�
�
0
6
9
:
Num
ber
of P
atie
nts
��&������!���2��4 A�����!���2��I��6������:4
01�������� � ����E�X0�6�������
0.8%
2.7%
� 0��!�����!����������!���
�������8!�(!���0(���
�������! ���!����������!���
���������)�:�������)� 0
� �������!���8!�(���������
�����!�����������&�������)���&�
��������2����!�������4�1�
��� ��������)5�
6�������E������
� �����!����!�����!��� �!�&����)���)�:1� 05/�D
� ��&������!������!�������(���� �����!�������&���1�:/59�D
IM Group(N=448)
IR Group(N=450)
Pain duringadministration
412 (92 %) 4 (0.9 %)
Inflammation at theinjection site
358 (80%) -
Difficulty walking 67 (15 %) -
Decrease hip mobility 9 (2 %) -
Sciatic paresthesia 1 (0.2 %) -
$ ��������%����
. �?�������%����� ������!� ������G���
. -����������*� ������ ��2�&H<
. '��� ������ �������
6��������2�����%�����
6�"�����������E�-�����1� �����B�)8
ns65%50%J3
<0,0155%34%J1Palpation douloureuse
<0,00185%37%J3
<0,00180%23%J1Pleurs après adm
<0,00178%53%J3
<0,001100%4%J1Adm.douloureusen=74n=74
pQIMQIR
6������������������2�NM�2�����%����
5 �������K ������!�!���!��N& E�&�����5&�(S;N( E�#�����5#�MS;,:1������
#�����&������!���N# E�9�����5&#�&S;N( E�##�����5#9�MS;,:1� /�����2�0I�D 4
(�����������K �������(N& E�(�����5:S;N# E�&&�����5&:�=S;N( E�#<�����5#MS;,:1� ������2 9I�D 4
05������'�!��!�N& E�<����N# E�#�����5#�MS;N( E�H�����5O�MS;,:1� �����2 I�D 4
&5��+ �!�������=�&S���������5N&;�2 &#�&S�2 N(,:1������
#�������������&�(S���������5N&;�2 #�MS�2 N(,:1������
(����!���(�������H�:S���������5N&;�2 9�:S�2 N(,:1������
:���-����! ��!�������:S���������2 N#,:1������
H���>�������!����:S���������2 N& 2 9�:S���������2 N(,:1� ����
O���+�)�(%����"��������������K ,
�
�=��
,����������6�����������5&;
�01�������� � �����)�/������+A�V���V���� ���� ���
�������8��) �� ���)�� �������� � ����
�,��������V���G��E������� � ������
��������V����� �)����� �5:�#S;�
�������� �� �������� �����V��������������#<�������5:�:S;�
�����������������V��������������9�� ��� ��5(�HS;E
��!���!��9� ��!���I��������!���� ��!������������!��� �
��!���2������!���8!�(������!���&�������)���&��������4
�����8������������8!�(��(� ������&�������!��������5
����������#�� �������� �������
. ������������ �YY���������/01F �?������2�������������%�������*�� �)��↑↑ ���������������!������� � ����
. ������%������%�� �)�� ���� ����E��������%������������ ���������� �� ��������5OHS���9S;�F ����� �����������������#��������
F 1Z����%%���� ������������ �� ��� �������C
. �"��/0�E����� ���������!��)����� ����2�NM�F ���&:�2�#H�S
$))����� ��������/01
��������������� ���5��G���>����%����;
-����������� 5'�%����;
$))����8�E������,�������
(*) : in relation with inflammation or infection of the IM injection site : 30/37 cases (81%)
IM Group(n= 448)
IR Group(n=450)
p
Fever ClearanceTime (hours)
40.8 ±±±± 32.8 43.4 ±±±± 32.2 NS
Fever recurrence(% of patients)
10.0 % (*) 5.1 % 0.013
�!����� ��������������������%������� ������������B�::O3:H<�599S;/01�� �:(93::=�59=S;�/0�
$))����8E������ ���,�������
IM : 12 382 parasites/µl
IR : 11 720 parasites/µl
IM : 821 parasites/µl
IR : 1 764 parasites/µl
P<0.0010%
20%
40%
60%
80%
100%
Day 0 Day 3 Day 5 Day 7 Day 14
Days of treatment
% o
f ini
tial v
alue
sIMIR
/01���/0�
$��8 �� ��� )�����E�5(S���O�S�����J(�<�S��9HS,0E<>O�J<�<:M;�
�01������0��������� � ���������������������������))����8�E
��!������!&��&����!�!���!���������
�>��8��2������� ��4� ����!�����!����&&!���)�!�����
����
�=������������&�&���!���= ����� ���)�������
!�&������!���!��!����!����!�5
,����������$))����8�5#;
���/01��� ��������� �� ���� �������������%���C��
$ ������� ������. -�%���&99H���-�����������E�04301����JMO
��������������������� ��!""#$
. -�%��&99O�����������%���E�0�301��J�HO��%���������&�����
'���(��(���&���������������������������)��(*��(���������+&���,��������(�� ������������������
�������� ��(*&����� ����������������
$ ����'�%����
. �����������%��
. -����������� � �� �5���� 8��Y(;
. /01���-����������F -.�����)�/��������!0�)�/#�� 1���+�2��������) /��/#��F -.3�#�)�/��/#�� ���+�2������1�����(���� &��.�/#���
. X������ �����/
. ���� 8������� �� �������(������
. 6���� ��� �� �������#������
. X�8������ �� �������O�������*����!2�����������
. ����� ���� 2�:��=��&O��#:��(O��:=��O<��M# �����
�!�!��BM ���2��F�;4 .�&��!���2��F��:4
���%��2D 4 0�2 �I�D 4 ;�2�0I��D 4
�� ���E�����!���2(4�1
• �� ��������G�:N6 (9�<±&H�# (M��&±&O�H• ���� ����!���������� �0I9±±±± �I/ ��I�±±±± 0I • ������������� MH�<±�(M M#�(±:O�#
• ������!�������� ����!���!• ��6�D 6I6±±±± I6 �I/±±±± �I�• �� ��D :O�(±#H�& H(�&±#&�9
�!�!���!�K�0/�(� :I0�±±±±�I: :I��±±±±�I;
QIR versus QIV, Neuropaludisme / -�%�
b Sang total (mg/l)
�������>������ �= � 3)� &99=��������!�������������!�!��!&&�����I
/������ ��!�� �? �� ����)�������� ��������/01������� ����C
. 7���%���#<<<��������� � ���
. �����$�������'%�
. 7���%���#<<(�� �#<<:�E�7�V[�-!��8� [X�8��[���
7���%������������������������������&99M�����������-!��8� � ���
. &<:���*� �������������'�1 \4������/01�(�N
. &"��������� � ���������������������������
$+������������E�&#S����
&<S�����
$������ ��!� ����5 ���������� ����;
������ �������
���� ����� ���������"��
'�*� E�,����� ������������ ��������� ����������������� ��������)������ ��������������C�$ ��������%���������
$ ������� ����������������%��
&� ,"������%������ ����������������������� ������ N�,������������&99O
#� 7���� ��������/����������� �����,������%0�� &999
X��������
&� ,���� ��������� �>��������� ��8��)� V������������ ���%���)����� ������V�B� � �����0� �N�������#<<:E�,��B��������E�X������������� 5��;�� � ����� ������567;
. X������E�������� ����������������������� �����O(�2�=M�S����� �2��������/
. ��� ������������ �����
. ����+� ����
#� ������ �����)� ��������%�������������������� �� �����)� ��������� ������+���>�������8��%����� ������)�� ����� ���������� � �����)����������T�))� � ����$� N����� 7�� #<<O�
����)����%������������ ������������� �������+�� ������] �����!��%�%���� ���������� ��������������������)��������/01��
/�������������� ����� ���������C
. ���������� ����X������ �����/�������5���7���)�;F ��:�H���PP����/���≅ #��������������� ����� � �������
. T� ����������� ��� ��� 5���7���)�;5/���������$���������� ������������� �����%��;F ���+��� ̂�� �5�����P��+��������/C;F ����������������� ���� �F ,��������� >? ������������*�
. 0���������� �F ������� ����%�������������� �������� �����������&<����F ����������� ������������ ��
� Only be used by medical and paramedical staff.� Mix all the Quinimax® and the purified water together to obtain a diluted solution of Quinimax® (30 mg/ml).� Draw in the syringe the dose of diluted Quinimax® according to the children bodyweight (20 mg/kg).� The dose read off directly from the graduations on the canula-syringe.� One intrarectal administration before referring to an health structure for infusion treatment.� In case of early expulsion readministration of one half dose if <1/2 h after initial IR administration
Quin
ima x
500
Quinimax®500 mg/4 ml
H2O
Purified water13,5 ml
20 ml canula-syringeGraduations in kg bodyweight ( 5 to 25 kg)
for administration of 20 mg / kg of Quinimax®
Paediatric Emergency Kit
����7���)���4�����8������������#<<(
-���7���%����#<<:��7�V��X�8������ 4��(��(��5���(��������)���
. '�*� E� �� ����� �� ���� ��������"����������%�
. $ ����,��> ��������O������%����&(&�� ��� ��-�'F #<��%3G%�/01������ ����� ������ ���)� F 6������E� ���)� ����������� ������� �������
. 6��������%�����������E�&:����(O�� 5Y<�<<&;
. 6��������� ����)�"��E���:H�� ��HH�� 5Y<�<<&;
. ����������� ���2�NM
. ���� ����� ��������5��� ���=<S��������;
. 6�� ���� ����������������"��������������%������
/����Z���������/01C�������B�������!�,6>� ����� �C������������������������ ��� �,� ̂C���/01��� ������������������������������������ �����)�������!�������
&�$���!���������!�,6>� ����� ���,��B��!��)�� E���� �? �������/01. ����2�����������/0�E�/01��)�����������+� �����
&� 6�� ���� �������������������5�������������� ��);��#� 6�� ���� ��������������������������������������58�������%���;
&� $����������� ��*� �������� � �������#� $������� �2������������"��������������5��+�#�2�O�/01;
. 4���2������������)������04E�����)������������������� F 7���������� �� ���� ����� �)������8�%�8�������
#��$����������!�,6E����/01��������� ����? ��� �������5 ���������X8 ��;F �������������������� ������!� ����� � ���/����B��!��)�� �2�� �����5� ����
�������;�
$�)�� �� ��� ��!���"�������������������
4��������� �5_; 4��������� �5>;
<�!�����
�������5>; �������5_;
�� .��������
����������������������� ��
����������������������� ��
�< �=
7����E�6�"�����������E�-�����1� �����B�)8
/����������� �����������%������ ��� ����8�C��
�01�/������+A����� ��� ������������������)�E
�7���� ��(����)�����!���(�
���������!�!�����!����&�����!�!��������
�01�/������+A���� ���� ����8������������� ��
�01�/������+A���� ����������� ��8������� ���������
������)��������%����� ����
����)>������)�01�/������+A�����������
�������� ��� ���������)����8��+�������
� ����� ��� ������!�����
/��������������������������/01C������������ ���� ��� �� ��� �� �� �� � ��� � �� �� ����� �� �� � ���� � ��� �� ��� � � � � ������ � � �� � �� � �� �
� � �� �� ��� � � ���� ��� � � ���� ��� � � � � � � �� � � � ��� ��� �� � �� � �� � �� ��� � ����� � � ��� � � � � � � �� �� � ������ ����� �� � � � � � � � � �� � � ��� � �� �� ���� � � �� � �� � � � ! ��
" �� � �� � ��� � � � � ���� � �� # ! �$ �% &� � � � � � � �' ��� � ��� � �� ���� �� � � � �� � � �#� � � � � ����� ��� � � � ��� � � � ��� ! �� &�
( �� � ��� ) ) * �� �� ���� � ��� �� �+ , �� �� � �� ��� ��# ������ � ��&
� � � ����� ����� � �
- " � �� �� ���� �� �� �� � ���� � �� � ���� �� �� �� ���� ��� ���� ��� �� �� � � � ��� � �� � � � ���� ��� ��� � � � ���� � ���� ��� � �� ��� ��� � � �� � � �� �� ��� ��� � � � ��� ��
" � �� �� � �� �� �� � � ��� ��� � � � � � �� �� �� �� �� �� � � � � .
� �� � � � � � �� ��� �� � � � � � � �� � �� �� �� � ��� ������� � �� � � � � � � ��� ��� �� �� �� � � � ��� ���� �� � �� �� ���� �� � � � �� � ��� ��� � � � � ���� � �� ���� � � � � � � ��� �� ���� ���� � � � � � � � � � � �� �� ����� ��� /� � � � � �� � ���� �� �� .
� � � �����0�( �� � ��� 1 �� � ��� � �� �� � 2 � � �� � � � ��� � ��#�� � � ���� � � � �� 1 � � � ����� 3 � �� � � � �� &
������ � �0�( � � � ���� � � � �� 1 �� � � ��� � �� � ��4 � � � � � � �� �� � � � � �� � �
��������! 5 �� ��� 2 � � � �� � � � � ��� ������� �� ��� � 5 � �* % 0�" 1 � � �� �� ��� � �� � �� � ��� � � � 1 �� � ��6� ���� � �� � �� ��� �7 8" � �� � � ��� �� ���89 � � �8: �� 6�� �� � � � � � �� �
���� �������������� � ��� ������
��G����������#<<<
7�"�����������!�����K������&��!�!���K���!�����!�"������!������O�*�
���&����������!"������ !���!����������������������������� ���
����