PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION

K2-K3-K4

I - Documents :

- Attestation d’acquittement de la C.V.E.C (Contribution Vie Etudiante Campus) - S’inscrire sur le

portail numérique du CROUS : https://cvec.etudiant.gouv.fr/ Aucune inscription ne pourra se faire sans cette attestation.

- Original et copie recto/verso d’une pièce d’identité en cours de validité (C.N.I ou PASSEPORT)

- Document à lire et signer obligatoirement : cession de droits à l’image (page 2) - Le Curriculum Vitae IFMK (page 3) - Une Attestation d’assurance Responsabilité Civile couvrant l’Etudiant pour l’année 2019/2020:

• Mentionnant vos Nom et Prénoms • Précisant que vous êtes couvert également sur vos lieux de stage.

- Notification de bourse pour les boursiers - Certificat médical d’aptitude à faire des stages et de vaccinations à jour

- Pour les étudiants extra-communautaires : attestation sur l’honneur à remplir (page 4)

II - Règlements :

1. Frais de scolarité annuels : - Etudiants admis : 2 500 € + Droits d’inscription : 170 € = 2 670 € - Etudiants doublants : 1100€ + Droits d’inscription : 170 € = 2 670 €

N.B. : Les boursiers sont exonérés des droits d’inscription (170€) sur présentation de la notification de la région pour l’année universitaire 2019-2020

2. Paiement en une seule fois : Par Chèque à l’ordre de : REGIE IFMK-AMU (Attention, aucune rature ne sera acceptée)

OU Par Carte Bancaire

3. Paiements en plusieurs fois : par prélèvement (en 3 ou 9 fois) Echéancier de 3 ou 9 prélèvement mensuels d’un montant fixe sans aucune interruption possible à compter du 15/09/2019 avec un premier paiement comptant le jour de l’inscription. Un dossier est à compléter et fournir à partir des pièces suivantes obligatoires (page 5 à 12) - Demande d’échéancier en fonction des cas - Demande d’autorisation à complété (page 13) - RIB - Procuration du titulaire du compte dans le cas où le nom du titulaire est différent de celui

de l’étudiant (page 14) Les dossiers non conformes ou incomplets feront l’objet d’un retour unique à la scolarité pour modification

III – informations inscriptions : Lieu : Aix Marseille Université Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales Service Scolarité 27, boulevard Jean Moulin 13005 – MARSEILLE

Contact : smpm-kine@univ-amu.fr

Horaires : sur RV uniquement fixé par l’I.F.M.K Durée RV : 10 minutes / Candidat

Ecole des Sciences de la Réadaptation Formation en Masso-Kinésithérapie

FO-DEVE-2104

DOCUMENT A LIRE ET A SIGNER OBLIGATOIREMENT

_____________________________________________________________________________________________

CESSION DE DROIT A L’IMAGE

_____________________________________________________________________________

Je soussigné(e) :

Monsieur Madame

NOM :………………………………………………………PRENOM : …………………………………………………………...………………………

TEL : ………………………………………………………. MAIL : ………………………………………………………………………………………….

déclare avoir 18 ans ou plus et pouvoir signer ce formulaire en mon nom.

J’autorise Je n’autorise pas

le président d’Aix-Marseille Université ou son représentant

Jardin du Pharo – 58, boulevard Charles Livon – 13284 Marseille Cedex 07

à me filmer ou me photographier (textes, sons, images) en vue d’une reproduction sur tout type de publication

dans le but d’une conservation, diffusion et/ou représentation par télédiffusion en direct ou en différé sur tout

ou partie des différents supports de communication externe ou interne d’Aix-Marseille Université,

actuellement disponibles ou à venir et dont la liste figure ci-dessous :

- Supports papiers, informatiques, pédagogiques et numériques

- Présence lors d’évènements

- Publicité ayant pour objet la promotion d’Aix-Marseille Université et associés.

Ces supports auront une diffusion non commerciale auprès de nos publics cibles (partenaires, étudiants,

enseignants,….)

Cette autorisation est valable pour une durée de 20 ans et est accordée à titre gratuit et à des fins

exclusivement d’information, de formation, d’enseignement et de recherche. Cette exploitation ne devra pas

porter atteinte à la vie privée ou à la réputation ou à toute autre utilisation préjudiciable.

Fait en 1 exemplaire à…………………………………………., le…………………………

Signature

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Autorisation parentale en cas d’étudiant mineur

NOM : ……………………………………………………… PRENOM : ………………………………………………………….………………………

Agissant en qualité de Père Mère Représentant légal

autorise n’autorise pas

Fait en 1 exemplaire à…………………………………………., le…………………………

Signature

Aix-Marseille Université - Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales – 92 rue Auguste Blanqui - 13005 Marseille

Tél. : +33 (0)4 96 12 11 11 - Site : www.ifmk-marseille.fr - http://smpm.univ-amu.fr

Ecole des Sciences de la Réadaptation

Formation en Masso-Kinésithérapie

CURRICULUM VITAE

NOM : .................................................................... PRENOM : ...................................................... Date de naissance : ............................................... Lieu de naissance : ................................................. Département : ................................................ Nationalité : ......................................................................................................................................... Adresse personnelle : .......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. Code postal : .......................................................... Ville : ............................................................... Téléphone fixe : ................................................................................................................................... Téléphone portable : .......................................................................................................................... Adresse email : .................................................................................................................................... N° de Sécurité sociale : .......................................................................................................................

NOM & PRENOM DU CONJOINT : ...................................................................................................... Profession du conjoint : ........................................ Téléphone : .................................................... NOM & PRENOM DU PERE : ............................................................................................................... Profession du Père : .............................................. Téléphone : .................................................... Adresse email du Père : ...................................................................................................................... NOM & PRENOM DE LA MERE : ......................................................................................................... Profession de la Mère : ......................................... Téléphone : .................................................... Adresse email de la mère : ..................................................................................................................

DATE ET LIEU D'OBTENTION DU BACCALAUREAT : ............................................................................ Série : ...................................................................................................................................................

Signature :

Attestation sur l’honneur, à l’attention des étudiants étrangers : extra-

communautaires et communautaires Sworn statement for non-Community nationals

Année universitaire 2019-2020, Academic year 2019-2020

A compléter lors de l’inscription administrative dans un diplôme national (hors doctorat)/To be completed when enrolling in a national degree course (except thesis students)

Nom : Surname

Prénom : First name

Nationalité : Nationality

Date de naissance : Date of birth

□ Je suis de nationalité extra-communautaire (étranger hors union européen, espace économique européen, Suisse, Andorre, Monaco) I am a non-Community national (foreigner from outside the European Union, the European Economic Area, Switzerland, Andorra, Monaco)

Et compléter, le cas échéant, les cases ci-dessous : And, tick the boxes below accordingly :

□ Je suis réfugié ou assimilé réfugié (porteur de la carte) I am a refugee or considered as a refugee (card holder)

□ Je suis élève CPGE (classe préparatoire aux grandes écoles) I am a CPGE student (preparatory classes for prestegious schools)

□ Je suis en doctorat ou 3ème cycle d’études médicales ou HDR (habilitation à diriger des recherches) I am preparing a thesis or I am in the third cycle of medical studies or I am a thesis supervisor

□ Je suis membre de la famille d’un citoyen de l’Union Européen ou de la Suisse I am a family member of a citizen of the European Union or Switzerland

□ Je bénéficie d’une bourse du gouvernement français I receive a grant from the French government

□ Je bénéficie d’une bourse d’ambassade de France I receive a grant from the French embassy

□ Je suis étudiant québécois I am a Quebecer student

□ Je viens étudier dans le cadre d’un programme d’échange international I am coming to study in the context of an international exchange programme

□ Je suis résidant français de longue durée (porteur de la carte) I am a long-term French resident (card holder)

□ Je suis rattaché fiscalement ou résident fiscal depuis 2 ans en France I have paid taxes or have been a resident for tax purposes for last two years in France

□ J’étais étudiant inscrit dans l’enseignement supérieur durant l’année universitaire 2018-2019 I was an enrolled higher education student during the 2018-2019 academic year

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus et ai conscience qu'une fausse déclaration peut m'exposer à des poursuites. I hereby certify the accuracy of the above information and realise that a false statement may lead to legal proceedings..

Date et signature : Fait à le

( AixiMarseilJeuniversite

Scolarité : 2019/2020

Nom/prénom étudiant: Adresse:

N°

étudiant

N°

Quittance:

Objet : échéancier droits d'inscription au diplôme d'université

Madame l'Agent Comptable,

à Madame l'Agent Comptable de l'Université d'Aix-Marseille

Je demande à titre exceptionnel le fractionnement de mes droits d'inscription au diplôme d'université dans les conditions suivantes :

Montant

Date de la 1ère échéance (15 du mois)

Date de la dernière échéance

Montant des mensualités

Mode de paiement

2 500 €

15/09/2019

15/11/2019

2 X 833 €

1 X 834 €

Œl prélèvement

A défaut d'un seul règlement, l'intégralité de votre créance deviendra immédiatement exigible, et sera recouvrée, sans autre préavis.

Je vous prie d'agréer, Monsieur l'Agent Comptable, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à Marseille, le / /

Signature du demandeur

Boursier, prélèvement en 3 fois

( Aix*Marseilleu rliversitE�

Scolarité: 2019/2020

Nom/prénom étudiant : Adresse:

N° étudiant

N°

Quittance

Objet : échéancier droits d'inscription au diplôme d'université

Madame l'Agent Comptable,

à Madame !'Agent Comptable de l'Université d'Aix-Marseille

Je demande à titre exceptionnel le fractionnement de mes droits d'inscription au diplôme d'université dans les conditions suivantes :

Montant

Date de la 1ère échéance (15 du mois)

Date de la dernière échéance

Montant des mensualités

Mode de paiement

2 500 €

15/09/2019

15/05/2020

8 X 277 €

1 X 284 €

Œl prélèvement

A défaut d'un seul règlement, l'intégralité de votre créance deviendra immédiatement exigible, et sera recouvrée, sans autre préavis.

Je vous prie d'agréer, Monsieur l'Agent Comptable, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à Marseille, le / /

Signature du demandeur

Boursier, prélèvement en 9 fois

( AixiMarseilleLJniversité

Scolarité : 2019/2020

Nom/prénom étudiant : Adresse:

N°

étudiant

N°

Quittance

à Madame l'Agent Comptable de l'Université d'Aix-Marseille

Objet : échéancier droits d'inscription au diplôme d'université

Madame l'Agent Comptable,

Je demande à titre exceptionnel le fractionnement de mes droits d'inscription au diplôme d'université dans les conditions suivantes :

Montant

Date de la 1ère échéance (15 du mois)

Date de la dernière échéance

Montant des mensualités

Mode de paiement

1 270 €

15/09/2019

15/11/2019

2 X 423 €

1 X 424 €

Œl prélèvement

A défaut d'un seul règlement, l'intégralité de votre créance deviendra immédiatement exigible, et sera recouvrée, sans autre préavis.

Je vous prie d'agréer, Monsieur l'Agent Comptable, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à Marseille, le / /

Signature du demandeur

Redoublant, prélèvement en 3 fois

( Aix�:Marseilleu n i v e r· s i t é.

Scolarité: 2019/2020

Nom/prénom étudiant Adresse:

N°

étudiant

N°

Quittance

Objet : échéancier droits d'inscription au diplôme d'université

Madame l'Agent Comptable,

à Madame !'Agent Comptable de l'Université d'Aix-Marseille

Je demande à titre exceptionnel le fractionnement de mes droits d'inscription au diplôme d'université dans les conditions suivantes :

Montant

Date de la 1ère échéance (15 du mois)

Date de la dernière échéance

Montant des mensualités

Mode de paiement

1 270 €

15/09/2019

15/05/2020

8 X 141 €

1 X 142 €

Œl prélèvement

A défaut d'un seul règlement, l'intégralité de votre créance deviendra immédiatement exigible, et sera recouvrée, sans autre préavis.

Je vous prie d'agréer, Monsieur l'Agent Comptable, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à Marseille, le / /

Signature du demandeur

Redoublant, prélèvement en 9 fois

( Aix��Marseilleuniversité

Scolarité : 2019/2020

Nom/prénom étudiant : Adresse:

N° étudiant :

N° Quittance :

Objet : échéancier droits d'inscription au diplôme d'université

Madame l'Agent Comptable,

à Madame l'Agent Comptable de l'Université d'Aix-Marseille

Je demande à titre exceptionnel le fractionnement de mes droits d'inscription au diplôme d'université dans les conditions suivantes

Montant

Date de la 1ère échéance (15 du mois)

Date de la dernière échéance

Montant des mensualités

Mode de paiement

1 100 €

15/09/2019

15/11/2019

2 X 366 €

1 X 368 €

Œl prélèvement

A défaut d'un seul règlement, l'intégralité de votre créance deviendra immédiatement exigible, et sera recouvrée, sans autre préavis.

Je vous prie d'agréer, Monsieur l'Agent Comptable, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à Marseille, le / /

Signature du demandeur

Redoublant et boursier, prélèvement en 3 fois

( Aix*Marseilleun,versité

Scolarité: 2019/2020

Nom/prénom étudiant : Adresse:

N°

étudiant

N°

Quittance

Objet : échéancier droits d'inscription au diplôme d'université

Madame l'Agent Comptable,

à Madame l'Agent Comptable de l'Université d'Aix-Marseille

Je demande à titre exceptionnel le fractionnement de mes droits d'inscription au diplôme d'université dans les conditions suivantes :

Montant

Date de la 1ère échéance (15 du mois)

Date de la dernière échéance

Montant des mensualités

Mode de paiement

1 100 €

15/09/2019

15/05/2020

8 X 122 €

1 X 124 €

[RI prélèvement

A défaut d'un seul règlement, l'intégralité de votre créance deviendra immédiatement exigible, et sera recouvrée, sans autre préavis.

Je vous prie d'agréer, Monsieur l'Agent Comptable, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à Marseille, le / /

Signature du demandeur

Redoublant et boursier, prélèvement en 9 fois

( AixiMarseilleuniversité

Scolarité : 2019/2020

Nom/prénom étudiant : Adresse:

N°

étudiant

N°

Quittance

Objet : échéancier droits d'inscription au diplôme d'université

Madame l'Agent Comptable,

à Madame l'Agent Comptable de l'Université d'Aix-Marseille

Je demande à titre exceptionnel le fractionnement de mes droits d'inscription au diplôme d'université dans les conditions suivantes :

Montant

Date de la 1ère échéance (15 du mois)

Date de la dernière échéance

Montant des mensualités

Mode de paiement

2 670 €

15/09/2019

15/11/2019

3 X 890 €

Œl prélèvement

A défaut d'un seul règlement, l'intégralité de votre créance deviendra immédiatement exigible, et sera recouvrée, sans autre préavis.

Je vous prie d'agréer, Monsieur l'Agent Comptable, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à Marseille, le / /

Signature du demandeur

Situation classique, prélèvement en 3 fois

( AixtMarseil,leu niversite

Scolarité : 2019/2020

Nom/prénom étudiant : Adresse:

N° étudiant:

N° Quittance

Objet : échéancier droits d'inscription au diplôme d'université

Madame l'Agent Comptable,

à Madame l'Agent Comptable de l'Université d'Aix-Marseille

Je demande à titre exceptionnel le fractionnement de mes droits d'inscription au diplôme d'université dans les conditions suivantes :

Montant

Date de la 1ère échéance (15 du mois)

Date de la dernière échéance

Montant des mensualités

Mode de paiement

2 670 €

15/09/2019

15/05/2020

8 X 296 €

1 X 302 €

Œl prélèvement

A défaut d'un seul règlement, l'intégralité de votre créance deviendra immédiatement exigible, et sera recouvrée, sans autre préavis.

Je vous prie d'agréer, Monsieur l'Agent Comptable, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à Marseille, le / /

Signature du demandeur

Situation classique, prélèvement en 9 fois

ATTESTATION

Je soussigné(e)

Nom et prénom du détenteur du compte bancaire :………………………………………

autorise AMU-IFMK à effectuer, en règlement des frais d’inscription 2019-2020 de

Nom et prénom de l’étudiant :……………………………………………………………..…

des prélèvements sur mon compte bancaire :

N°IBAN ………………………………………………………………………………………..

ouvert à la banque …………………………………………………………………………..

Fait

Le

Nom et prénom et signature