pic monoclonal. ig gig aig mig d taux (g/l) 11.72.21.20.025 ½ vie24 j6 j5 j3 j g1:70% g2:18% g3:8%...
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Pic Monoclonal
Ig G Ig A Ig M Ig D
Taux
(g/l)
11.7 2.2 1.2 0.025
½ vie 24 j 6 j 5 j 3 j
G1:70%
G2:18%
G3:8%
G4:3%
A1
A2
Poids
Moléc.
155 000 170 000 900 000 175 000
Hypergammaglobulinémie 1
• VS augmentée :– Augmentation du taux de protides
• Gammaglobulines• Protéines de l’inflammation
– Diminution du Nb de GR– Artéfacts …– Age, grossesse …
L’ élévation de la VS n’implique PAS TOUJOURS
qu’il existe un Sd inflammatoire !!!
Hypergammaglobulinémie 2
• Polyclonale
• Monoclonale
Réalisation d’une immunofixation (immunoélectrophorèse) :
G, A, M, D – Kappa, Lambda
Dosage pondéral
IgG monoclonale, chaîne κ
Chaîne légère λ dans les urines
Pic monoclonal en γ dans le sérum
Hypergammaglobulinémie 3
• Hypergamma polyclonales :• Hépatopathies (bloc béta-gamma : IgA)• Maladies auto-immunes (Sjögren)• Infections (parasites, HIV)• Certains lymphomes
Hypergammaglobulinémie 4
• Hypergamma monoclonales=> Existence d’un clone B :
Hémopathie « lympho-plasmocytaire »
• Myélome : Ig G >A>D (IgM)• Waldenstrom : Ig M (A, G)• LLC, Lymphome B : IgM (G, A)• Gammapathie de signification indéterminée = MGUS
• Rq :petit pic transitoire post infectieux possible
Hypogammaglobulinémie
• Rechercher :– Protéinurie / Sd néphrotique ? – Entéropathie exsudative ?
• Si négatif, rechercher :– Déficit immunitaire primitif (déficit immunité humorale)– Myélome à chaînes légères (ou non secrétant)– Hémopathie B chronique : LLC, LNH
Rq : Pas d’augmentation de la VS, même si myélome !!
Cas clinique N°1 1
Femme 70 ans hospitalisée pour fracture spontanée– Anémie 10.2 g/dl,
hyperprotidémie 120g/l
• Hypothèses diagnostiques ?• Examens biologiques ?• Autres examens ?• Traitement ?
Myélome 1
• Déf : prolifération clonale plasmocytaire médullaire • Myélogramme : plasmocytes dystrophiques ou >10%
• IgG >chaînes légères >IgA >Ig D >non secrétant• Symptômes :
• Douleurs osseuses, rebelles aux antalgiques, nocturnes• Fractures spontannées, tassements, compression médullaire• AEG fréquente• Infections bactériennes (DI humoral)• Anémie• Insuffisance rénale (MM BJ), hypercalcémie• Hyperviscosité (rare)• Symptomes liés à une amylose …
IRM: Hyposignal de L5 en T1, avec hypersignal en T2 et réhaussement par le gadolinium témoignant d'un envahissement du corps vertébral de L5 avec épidurite et probable atteinte discale de contiguïté.
Myélome 2
• Bilan :
– Electrophorèse + immunofixation sériques+/- dosage chaînes légères libres (MM BJ ou pauci secrétant)+/- dosage pondéral
– Protéinurie des 24h (Bence Jones)+ immunofixation– Fonction rénale + bilan phosphocalcique– NFS– CRP, LDH, béta 2– Myélogramme (caryotype / fish)– Radio du squelette (lacunes à l’emporte-pièce, déminéralisation)
+/- IRM : surtout si signes de compression médullaire
Classifications
I II III
Hb > 10 < 8.5
Ca < 3 >3
Pic IgG < 50
IgA < 30
BJ < 4g/24h
IgG > 70
IgA > 50
BJ > 12g/24h
Os 0 ou plasmocytme
solitaire
++
• ISS• Salmon et Durie
I II II
Β2 M < 3.5 mg
Albumine > 35 g
Β2 M > 5.5 mg
A si créat NleB sinon
Myélome 3
• Critères pronostiques :• Béta 2M, del 13, t(4;14), 11q23, t(14;16)
• Traitement :• Stade I, non symptomatique : surveillance• Stade I symptomatique, II, III : polychimiothérapie
– Alkylants + corticoïdes (Alexanian)– VAD– Thalidomide, Velcade, Revlimid + corticoïdes– Intensification thérapeutique + autogreffe– Allogreffe ?
Myélome 4
• Traitements associés :• Radiothérapie :
– Sur fractures menaçantes, compression médullaire
• Biphosphonates• EPO si anémie• Hydratation surtout si MM BJ• Immunoglobulines IV si hypogamma + infections
• Contre-indications• Iode, Aminosides, AINS
Traitement sujet agé
• TT reconnu– Melphalan + Cortancyl + Thalidomide (MPT)– Durée minimum = 1 an
• En Evaluation– Rev + Dexa (vs MPT)– MPRev– MPVel
Traitement d’induction : 3-4 moisVD, TD, PAD, VTD, Rev D …
Recueil de CSP
Traitement intensif + auto CSPMelphalan 200
Si RCEn l’absence de RC
Traitement d’entretien ?Thali +/- Dex
Traitement intensif n°2 + auto CSPMelphalan 200 ??
Si donneur :Mini allo ?
Age < 65 ansÉligible pour l’auto
Pic monoclonal de signification indéterminé = MGUS (pic monoclonal « bénin »)
• Très fréquent (10% après 80 ans !)• Déf :
– Petit pic (BJ faible), persistance des Ig polyclonales– Myélogramme Nl – Pas de lésions osseuses– Pas de Sd tumoral– NFS, calcémie Nles– Aucun symptôme
• Nécessite surveillance continueEvolution possible vers myélome ou WaldenstromSurtout si excès de chaînes légères libres
Figure 2. Probability of Progression among 1384 Residents of Southeastern Minnesota in Whom Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS) Was Diagnosed from 1960 through 1994.
Evolution vers:Myélome,macro, amylose AL, LNH, LLC
Waldenstrom 1
• Déf : prolifération lympho-plasmocytaire• Pic Ig M (G, A)
• Sd tumoral :Splénomégalie, adénopathies (digestif, poumons, amygdales)
• Complications :– Anémie, Thrombopénie, Troubles hémostase– Hyperviscosité : T neurosensoriels, hémorragies (FO)– Activité auto Ac : anti MAG, Agglu froide …– Cryoglobuline
Waldenstrom 2
• Traitements:– Abstension +++– TT si :
• insuffisance médullaire, Sd tumoral• Complications liées au pic: hyperviscosité, Cryo, anti MAG
– Principes :• Chloraminophène• Fludarabine +/- Endoxan• Polychimiothérapies (CHOP) +/- Anti CD20• Fluda + anti CD20
– Echanges plasmatiques en cas d’hyperviscosité +++
Complications liées au pic monoclonal
• Hyperviscosité (Ig M +++)
• Cryoglobuline• Précipitation des Ig, au froid• Vascularite (purpura vasculaire), néphropathie,
neuropathie,nécrose distale, Raynaud
• Agglutinine froide• Anémie Hémolytique, à auto Ac « froid »
• Anti MAG• Neuropathie périphérique, sensitivo-motrice
Complications liées au pic monoclonal 2
• Amylose immunoglobulinique (AL) :– Dépôts extracellulaires, substance amorphe (Congo+)– Chaînes légères (lambda +++)– Tous organes atteints
• Sd néphrotique (IR), Cardiomégalie (IC), neuropathie, macroglossie, purpura cutané …
– Pronostic sombre (médiane 18 mois)
• Randall (Maladie des dépôts) :– Ressemble amylose (Congo-, kappa ++)– Atteinte rénale prédominante et constante– Pronostic un peu moins sombre
Pic monoclonal
Ig G ou BJ Ig M
Myélome Lympho-prolifératif
Waldenstrom LLC Lymphome
MGUS
Os
Anémie
Insuf rénale
Hypercalcémie …
0 symptôme
Bio Nle Sd tumoral
Anémie …