Physiologie de la miction Modifications liées au vieillissement Grands types d’incontinence

◦ Incontinence à l’effort◦ Mictions impérieuses◦ Mictions par regorgement

Facteurs précipitants Conduite à tenir en pratique

La miction repose sur des phénomènes très complexes faisant intervenir 3 éléments :

le système nerveux la vessie le sphincter urétral situé à la base de la vessie.

Ces éléments doivent interagir de manière optimale pour la réussite des deux phases de la miction:

le « stockage » dans la vessie de l’urine produite par les reins

la « vidange » complète et volontaire de la vessie.

Reins

Uretères

Vessie

Urètre

Os du pubis

Vessie

Urètre

Testicule

Les différents muscles intervenant dans la miction

Uretères

Détrusor

Sphincter urétral

Plancher pelvien

Le système nerveux inhibe le muscle de la vessie (le détrusor) et stimule la contraction du sphincter urétral :

la vessie se laisse distendre sans résistance jusqu’à un volume de 250 ml (besoin normal) à 350 ml (besoin impérieux)

le sphincter se contracte pour éviter toute fuite d’urine.

Le système nerveux déclenche la contraction du détrusor et le relâchement du sphincter :

la vessie se vide totalement (résidu post-mictionnel normal < 50 ml)

Les sphincters laissent s’écouler l’urine sans résistance.

Le vieillissement altère les performances des 3 éléments participant à la miction :

le système nerveux inhibe le détrusor de manière moins efficace au cours du stockage, avec de possibles contractions accidentelles (vessie instable)

la vessie est moins « compliante » (elle ne se laisse pas facilement distendre lors du stockage)

le sphincter est moins efficace pour éviter les fuites la vidange de la vessie est moins facile chez l’homme

du fait d’un volume augmenté de la prostate.

Les sphincters ne sont pas assez puissants pour éviter les fuites d’urine quand la pression augmente brutalement au niveau abdominal :

on observe des fuites au cours de la journée, à chaque fois que la pression abdominale augmente (effort de soulèvement, rire, toux, éternuement…)

L’incontinence à l’effort touche surtout les femmes par atteinte du plancher pelvien sur lequel repose le sphincter (carence en oestrogènes après la ménopause, accouchements multiples, prolapsus…)

Le système nerveux n’est plus capable d’inhiber correctement le détrusor lors du stockage :

on observe des « envies impérieuses » d’uriner, jour et nuit, pour des volumes vésicaux faibles.

Les mictions impérieuses sont liées à des lésions du système nerveux central (accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson…)

La vessie ne se vidange pas correctement et peut atteindre des volumes considérables (« globe vésical ») :

parce que le détrusor ne se contracte plus parce qu’il y a un obstacle à l’écoulement de l’urine.

Les mictions par regorgement peuvent se manifester de plusieurs manières :

difficultés pour uriner (sensation que la vessie n’est jamais complètement vide)

pollakiurie (mictions peu abondantes et très fréquentes) fuites continues jour et nuit.

Par obstacle à l’écoulement : hypertrophie de la prostate sténose de l’urètre.

Par non - contraction du détrusor : vessie atone des diabétiques lésions du système nerveux central.

Les incontinences « mixtes » sont fréquentes chez les sujets âgés (notamment incontinence d’effort + mictions impérieuses).

La démence à un stade sévère est presque toujours associée à une incontinence urinaire.

De simples difficultés de déplacement peuvent entraîner une incontinence chez un sujet âgé fragile.

Des problèmes aigus peuvent s’ajouter aux effets du vieillissement et aux pathologies chroniques pour entraîner des troubles :

l’infection urinaire augmente l’instabilité de la vessie le fécalome rectal peut entraîner une rétention urinaire

aiguë avec mictions par regorgement de nombreux médicaments favorisent l’incontinence

◦ volume des urines augmenté (diurétiques)◦ contractions du détrusor inhibées (neuroleptiques,

morphine, certains antidépresseurs)◦ diminution de la vigilance (anxiolytiques,

hypnotiques…)

Poser un diagnostic précis face à une incontinence.Soit, du plus simple au plus compliqué : le patient peut-il accéder aisément aux toilettes

ou au bassin ? Existe-t-il un facteur précipitant ? Quel est le type d’incontinence ? Quelle est la pathologie en cause ?

Prendre des mesures adaptées face à l’incontinence :

aménager l’environnement matériel et humain proposer des mesures hygiéno-diététiques

simples (prise des boissons en 1ère partie de journée, passages systématiques aux toilettes..)

traiter si c’est possible par rééducation, médicaments ou chirurgie

recourir en désespoir de cause à un moyen palliatif (protections, étuis péniens, sondage vésical itératif ou à demeure)

1ère règle d’or : ne jamais poser de protection d’emblée chez un patient âgé hospitalisé auparavant continent.

2éme règle d’or : ne pas laisser attendre une personne qui à envie d’uriner, répondre le plus rapidement possible à la sonnette.

Protection sans démarche diagnostique et sans autre mesure thérapeutique = risque d’incontinence irréversible !

3ème règle d’or : ne pas laisser une sonde vésicale en place sans raison précise.

Sonde vésicale à demeure plus de 72 heures = infection urinaire systématique, et risque d’incontinence au retrait de la sonde.