Perte de poids, DPerte de poids, Déénutrition nutrition etet

maladie maladie dd’’AlzheimerAlzheimer..

Anne Anne GhisolfiGhisolfi--MarqueMarque

IntroductionIntroduction

� L’évolution de la MA est entachée de complications qui conditionnent la qualité de vie

� complications nutritionnelles : peu étudiées, aggravation de l’état de santé, risque accru d’institutionnalisation et de mortalité

�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge

CritCritèères DSM IV de MAres DSM IV de MA

Déclin cognitif (déterminé par rapport à un niveau antérieur) progressif, de début insidieux avec un retentissement sur les fonctions sociales ou les occupations.

– Le trouble cognitif consiste en une altération de la mémoire récente et d'une ou plus des fonctions suivantes: langage (difficulté à trouver les mots), praxies, fonctions visuo spatiales, raisonnement abstrait, concentration.

– L'altération cognitive n'est pas due à une autre cause psychiatrique, neurologique ou systémique.

Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer

- Atteintes cognitives: mémoire, fonctions exécutives, langage, praxie…

- Atteintes non cognitives: - Troubles de l’équilibre et de la marche- Perte de poids- Signes et symptômes psycho-comportementaux- Autres: syndrome extrapyramidal, épilepsie,

pathologies cardiovasculaires….

�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge

�� La perte de poids, un marqueur de fragilitLa perte de poids, un marqueur de fragilitéé chez chez le sujet âgle sujet âgéé et un facteur de risque de mortalitet un facteur de risque de mortalitéé

�� Maladie dMaladie d ’’AlzheimerAlzheimer• les premières études ont décrits la perte de poids chez des sujets hospitalisés à un stade avancé

• des travaux plus récents mettent en évidence une perte de poids dès le début de la maladie chez des sujets vivant au domicile (White et al, 1996 ; White et al, 1998 ; Barrett-Connor et al, 1996)

EEpidpidéémiologiemiologie

Points clPoints clééss

➫➫➫➫➫➫➫➫ Perte de poids cliniquement significative: plus frPerte de poids cliniquement significative: plus frééquente quente chez les dchez les dééments par rapports aux autresments par rapports aux autres (White et al, JAGS, 1996).

➫➫ La perte de poids ne concerne pas seulement les stades La perte de poids ne concerne pas seulement les stades sséévvèères de dres de déémencemence (Cronin-Stubbs, BMJ, 1997).

➫➫ Le risque de perte de poids augmente avec la sLe risque de perte de poids augmente avec la séévvééritritééde la MA. Cde la MA. C ’’est un facteur de risque de mortalitest un facteur de risque de mortalitéé (White et al, JAGS, 1998).

➫➫ La perte de poids peut prLa perte de poids peut prééccééder le diagnostic de der le diagnostic de ddéémencemence (Barrett-Connor et al, JAGS, 1996).

Perte de poids et dPerte de poids et déémence.mence.SandmanSandman 1987, White 1996.1987, White 1996.

�� 50 % des patients d50 % des patients dééments vivants en institution.ments vivants en institution.

�� 30 % des patients 30 % des patients àà un stade prun stade préécoce. coce. White 1996.White 1996.

�� La perte de poids prLa perte de poids prééccèède le diagnostic de la de le diagnostic de la maladie. maladie. BarretBarret--ConnorConnor 1996.1996.

�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge

MMéécanismes de la perte de canismes de la perte de poids.poids.

�� Restent Restent àà ce jour inconnusce jour inconnus

�� Probablement Probablement multimulti--factorielsfactoriels

�� Variant selon les stades de la Variant selon les stades de la maladie.maladie.

CausesCauses

« Toute perte de poids traduit toujours une insuffisance des apports caloriques alimentaires par rapport aux besoins »

Perte poids Diminution des Apports

CausesCauses

Au stade débutant, corrélée aux IADL !

Perte poids

Troubles comportement alimentaire

Une cause de perte de poids dans les stades avancés

CausesCauses

� Comportements sélectifs� Comportements résistance� Agnosie et dyspraxie

buccale� Dysphagie oro-pharyngienne

Associés au déficit cognitif, à la confusion mentale, àl’inattention

Perte de la coordination neuromusculaire au cours de la mastication et de la déglutition

CausesCauses

Troubles comportement alimentaireTroubles comportement alimentaire (échelle Blandford)

(Blandford et al, 1998)

� Comportements sélectifs• A besoin de compléments• Ne manger certain aliments• Refuse les solides

� Comportements résistance• Détourne la tête• Repousse la nourriture• Met les mains• Agrippe, crache, mord…

CausesCausesTroubles comportement alimentaireTroubles comportement alimentaire

Échelle de Blandford

(Blandford et al, 1998)

� Agnosie et dyspraxie buccale• Utilise les doigts• Besoin d’être cajolé• Mélange et joue avec les aliments• Parle sans arrêt durant le repas• Mange des choses non comestibles• Quitte la table• Marche durant le repas• Ne reconnaît pas les aliments

� Dysphagie oro-pharyngienne• N’ouvre pas la bouche• Serre le dents• Accepte puis crache

Autres hypothèses���� élévation des dépenses énergétiques ? (Poehlman et al, 2000)���� atrophie du cortex temporal interne ? (Grundman et al, 1996)���� perturbations biologiques ?(Vanhanen et al, 2001)

���� traitements utilisés dans la MA

Perte poids

Troubles comportement alimentaire

Une cause de perte de poids dans les stades avancés

CausesCauses

Aucune relation entre mAucune relation entre méétabolisme tabolisme éénergnergéétique tique de base et perte de poids dans la MAde base et perte de poids dans la MA

Association entre niveau Association entre niveau éélevlevéé dd ’’activitactivitééphysique, masse musculaire appendiculaire plus physique, masse musculaire appendiculaire plus importante, et apport calorique dans la MAimportante, et apport calorique dans la MA� stratégies de prise en charge

CausesCausesPoehlmanPoehlman et al, et al, AmAm J Clin J Clin NutrNutr, 2000, 2000

Les dépenses énergétiques

Anorexie du Anorexie du vieillissementvieillissement

↓↓↓↓ Odorat

↓ NPY↓ Nitric oxide

↓↓↓↓ goût

↓↓↓↓ Testosterone

↓ RelaxationAdaptative↑ masse

grasse

↑ Leptine

↑ TNFαααα

↑ Cholesystokinin Vidange Antralprécoce

Diminution de la contenance gastrique

Diminution des prises alimentaires

Nerf Vague

Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995

↓↓↓↓ Odorat

↓ NPY↓ Nitric oxide

↓↓↓↓ goût

↓↓↓↓ Testosterone

↓ RelaxationAdaptative↑ masse

grasse

↑ Leptine

↑ TNFαααα

↑ Cholesystokinin Vidange Antralprécoce

Diminution de la contenance gastrique

Diminution des prises alimentaires

Nerf Vague

Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995

Anorexie du Anorexie du Vieillissement et DTAVieillissement et DTA

CausesCausesGrundmanGrundman et al, et al, NeurologyNeurology, 1996, 1996

Relation possible entre l’atrophie du Cortex Mésio-Temporal et un plus faible IMC

ATROPHIE DU CMT

POIDS ET IMC PLUS FAIBLES

Altération cognitive

Autres mécanismes : altération des capacités, baisse de l ’appétit, augmentation de l ’activité physique, stress

Facteurs génétiques et environnementaux

Dénutrition���� cortisol���� TNF

���� Oestrogène

CausesCausesVanhanenVanhanen et al, et al, NeurologyNeurology, 2001, 2001

-- N= 980 (46 MA)N= 980 (46 MA)-- suivi de 3,5 anssuivi de 3,5 ans-- les porteurs de lles porteurs de l ’’allallèèle e4 perdent du poids le e4 perdent du poids contrairement aux autres qui en gagnent (aprcontrairement aux autres qui en gagnent (aprèès s contrôle pour le diabcontrôle pour le diabèète et lte et l’’exercice physique)exercice physique)-- surtout significatif chez les femmessurtout significatif chez les femmes

Rôle possible de l’ApoE4

CausesCausesEffets des Effets des IAchEIAchE

Perte de poids = 10 Perte de poids = 10 àà 24% selon les travaux24% selon les travaux

A l’initiation du traitement

Diminution du risque de perte de poidsDiminution du risque de perte de poidsGilletteGillette et al. (OR = 0,56; 0,32et al. (OR = 0,56; 0,32--0,97. p=0.04)0,97. p=0.04)GuerinGuerin et al. (OR = 0,33; 0,14et al. (OR = 0,33; 0,14--0,79. p<0.05)0,79. p<0.05)

A long terme

Deux types dDeux types d’’amaigrissement :amaigrissement :

�� Amaigrissement lent corrAmaigrissement lent corréélléé aux aux performances cognitives : manifestation de performances cognitives : manifestation de la maladie.la maladie.

�� Amaigrissement rapide, profond corrAmaigrissement rapide, profond corréélléé àà la la perte dperte d’’autonomie et autonomie et àà la diminution des la diminution des apports apports éénergnergéétique constique consééquences directe quences directe des troubles du comportement de la des troubles du comportement de la ddéémence. mence. GuyonnetGuyonnet 1997.1997.

�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge

ConsConsééquencesquences

Système immunitaire

Masse musculaire et force

Perte depoids

Trophicité cutanée

Infections

Sarcopénie,dépendance, chute, fracture

Escarre

(adaptée de Ferry M, Année Gérontologique, 1995)

Risque d’irréversibilité

ConsConsééquencesquencesRelation entre modification du poids et risque de mortalitRelation entre modification du poids et risque de mortalitéédans la MA dans la MA (White et al, JAGS, 1998).(White et al, JAGS, 1998).

Pourcentage de modification du poids

Risque relatif dedécès

0 5 10 15- 5- 10- 15

1

1.6

Le RR de décès est élevé lors d’une perte de poids importante et diminué lors d ’une prise modérée de poids

ConsConsééquencesquences

Progression de l’atteinte cognitive

Perte d’autonomie

Entrée en institution

Mortalité

Progression de l’atteintes cognitive

Sévérité de l’atteinte cognitive

Mortalité

Vellas et al. 2001

Ousset et al. 2005

Vellas et al. 2001

Andrieu et al. 2001

Gillette et al. 2000

Statut Nutr

(MNA)

Gillette et al. 2000

White et al. 1998

White et al. 1998

White et al. 1998

Perte de Poids

�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge

Patient dPatient déément :ment :patient âgpatient âgéé..

�� Au risque nutritionnel de la dAu risque nutritionnel de la déémence smence s’’ajoute ajoute le risque nutritionnel lile risque nutritionnel liéé au vieillissement.au vieillissement.

�� Multiplication des pathologies hyperMultiplication des pathologies hyper--cataboliques.cataboliques.

Prise en charge nutritionnelle du Prise en charge nutritionnelle du patient dpatient déément.ment.

�� Plusieurs aspects :Plusieurs aspects :� Lié à la pathologie neurologique

� Liée au risque nutritionnel du vieillissement.

�� Comme pour tous les patients, prise en Comme pour tous les patients, prise en considconsidéération de la dimension ration de la dimension ééthique.thique.

Suivi nutritionnel dSuivi nutritionnel d’’un patient atteint un patient atteint de maladie de maladie dd’’AlzheimerAlzheimer

IANA IANA (International(International AcademyAcademy on Nutritionon Nutrition and Agingand Aging) Groupe d) Groupe d’’experts : experts : «« Perte de poids et maladiePerte de poids et maladiedd’’AlzheimerAlzheimer »» Revue de GRevue de Géériatrie (Tome 31 riatrie (Tome 31 -- 8 8 -- octobre 2006)octobre 2006)

�� PremiPremièère re éétape du suivitape du suivi� Concerne les aidants, les soignants et les patients eux-mêmes

• Informer • Demander que les patients se pèsent ou soient pesés

– Tous les mois – Toutes les semaines si épisode aigu– Établir une courbe de poids répertoriée

• Faire passer le MNATM

– Au moment du diagnostic– Au moins tous les ans

• Proposer un bilan biologique des marqueurs nutritionnels (albuminémie)

� La première étape est :• Suffisante si MNATM normal et pas de perte de poids objectivée • Sinon, passer à la deuxième étape

Suivi nutritionnel dSuivi nutritionnel d’’un patient un patient atteint de maladieatteint de maladie dd’’AlzheimerAlzheimer

�� DeuxiDeuxièème me éétape du suivitape du suivi� Concerne les médecins

• Patient perdant du poids (plus de 2 kg en 3 mois)• MNATM est perturbé

� Évaluer l’état nutritionnel • Clinique : pesée, IMC et recherche des signes de MPE • Biologique : albumine, préalbumine, CRP• Prise alimentaire : par questionnaire semi-quantitatif sur 3 jours

• Grille d’évaluation : MNATM

� Rechercher une cause de perte de poids

CritCritèères de dres de déénutrition nutrition chez le sujet chez le sujet âgâgéé

Facteurs de risque de dFacteurs de risque de déénutrition nutrition

�� Situations Situations àà risques de drisques de déénutrition nutrition àà reprepéérerrer

� Difficultés sociales ou psychologiques

� Impact nutritionnel des comorbidités pouvant être aggravépar certains régimes ou les médicaments

– Perte de poids variable lors de l’instauration ou de l’augmentation des doses de IAChE liée aux effets digestifs

– A long terme, diminution du risque de perte de poids chez les patients

traités par IAChE par rapport aux patients non traités *

* (Gillette-Guyonnet S. et al. J. of Gerontology 2006)

Outils dOutils d’é’évaluationvaluation

�� Le calendrier nutritionnelLe calendrier nutritionnel

�� Le MiniLe Mini Nutritional AssessmentNutritional Assessment (MNA(MNATMTM) )

�� LL’é’évaluation desvaluation des ingestaingesta

�� LL’’InventaireInventaire NeuroPsychiatriqueNeuroPsychiatrique (NPI)(NPI)

�� LL’é’échellechelle BlandfordBlandford (troubles du comportement (troubles du comportement alimentaire)alimentaire)

Calendrier nutritionnelCalendrier nutritionnel

MNAMNATMTM

�� Outil clinique dOutil clinique d’é’évaluation de lvaluation de l’é’état nutritionneltat nutritionnel

�� DDéépistage prpistage préécoce de la DPE du sujet âgcoce de la DPE du sujet âgéé

�� 18 questions simples 18 questions simples

� Étape 1 : 6 questions de dépistage

• Score maximum : 14

• Si score < 12 : continuer l’évaluation

� Étape 2 : 12 questions d’évaluation globale

MNAMNATMTM

ÉÉvaluation desvaluation des ingestaingesta

�� RRééalisaliséée par une personne forme par une personne forméée avec le avec l’’aide daide d’’un un didiééttééticienticien

�� MMééthode des portionsthode des portions

� Noter en fin de repas la portion ingérée (1, 3/4, 1/2, 1/4, 0)

� Relever les ingesta sur 3 jours consécutifs

� Calcul des ingesta par diététicien

InventaireInventaire NeuroPsychiatriqueNeuroPsychiatriqueNPINPI--ESES

�� Recueil des informations sur la prRecueil des informations sur la préésence de troubles du sence de troubles du comportementcomportement

�� NPINPI--ES : version dES : version dééveloppveloppéée pour e pour éévaluer les patients en valuer les patients en institution par les institution par les ééquipes soignantesquipes soignantes

�� CotationCotation� 12 items

• 10 variables comportementales• 2 variables neurovégétatives

� Questions de sélection / Sous-questions� Fréquence (1 à 4) � Gravité (1 à 3)� Retentissement (0 à 5)

NPINPI--ESES

ÉÉchelle dechelle de BlandfordBlandford

�� ÉÉvaluation et classement des troubles du valuation et classement des troubles du comportement alimentairecomportement alimentaire

� Comportements de résistance

� Dyspraxie et agnosie

� Comportements sélectifs

� Incoordination orale neuromusculaire

�� Proposition dProposition d’’interventions spinterventions spéécifiques pour leur cifiques pour leur prise en chargeprise en charge

ÉÉchelle dechelle de BlandfordBlandford

Surveillance de lSurveillance de l’’hydratationhydratation

(Ferry M., Alix E. et al. Nutrition de la personne âgée, édition Masson, 3e édition, 2007, p.162)

ConclusionsConclusions

�� Impact Impact � De la perte de poids et du statut nutritionnel sur l’évolution de la maladie d’Alzheimer

� De la maladie d’Alzheimer sur la perte de poids et sur le statut nutritionnel

�� Importance du repImportance du repéérage rage � Par la pesée� Par des outils normalisés

�� Prise en chargePrise en charge� Précoce� À tous les stades de la maladie