Personnaliser les soins et organiser la coordination à domicile

DERREUX Laurianne : IDE libéralePICON Monique IDE EMSP

au CHRU de Nîmes

6ème Forum Infirmier du Languedoc-Roussillon – C.H.U. de NîmesJeudi 3 avril 2014

Hospitalisation en S.P.ou

Retour à domicile

D’après une étude nationale en France réalisée en 2010• Sur 540 500 décès en 2010 en France , ¼ s’est produit au domicile.

La proportion de personnes prises en charge au domicile pendant les dernières semaines de vie est supérieure au nombre de personnes décédées au domicile

• 83% des décès au domicile ont lieu en présence des proches • 25% des cas ont nécessité les services d’HAD• 16% des cas ont impliqué le réseau de soins palliatifs

Observatoire national de fin de vie 2012 81% des Français souhaitent passer leurs derniers instants à domicile 60% décèdent à l’hôpital 25,5% décèdent au domicile 13% sont réhospitalisés dans les dernières 24h

DERREUX Laurianne - PICON Monique

DERREUX Laurianne - PICON Monique

Choix de présenter un retour à domicile d’une personne en fin de vie

Objectif : Donner des repères aux équipes pour organiser la sortie

4 points pour la réussite du projet

de sortie

Centré sur le désir du patient Personnalisation Continuité des soins Coordination

Assistante sociale Évaluation des ressourcesEnvironnement

adapté

Famille – entourage DERREUX Laurianne - PICON Monique

Équipe soignante disponible

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Évaluation de la faisabilité de la sortiePar l’ IDE de l’ EMSP par L’ IDE libérale

Mission de l’IDE libérale Poursuite du projet de vie

Vérifier Évaluer Écouter Informer Déterminer Anticiper Optimiser

Mission de l’IDE EMSP Aide à la construction

du projet de vie

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IDE - Docteur - Autres

Projet de vie

C H U

Famille

Équipe de soins à domicile Médecin traitant - Kiné - I.D.E. ….

Service référent

PronosticSymptômesAutonomieÉtat généralÉtat de santé

RESO Prestataires de services HAD

Etat des lieux - InformationsAnticipation

réhospitalisationFiche de liaison – carnet de suivi

Téléphone

+

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Présentation d’un cas clinique

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On retrouve dans ce cas clinique les 4 points forts pour la réussite du projet de sortie

Désir du patient

Personnalisation

Continuité des soins

Coordination

Il existe cependant des limites à la réussite de ce projet

Les 4 points

forts

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Les limites Les intervenants • Présence• Nombre• Rythme des passages• Épuisement

Les proches

Épuisement

Disponibilité

AggravationGestion des symptômes

X

Échec de la coordination

Coût

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Il faut toujours connaître les limites

du possible. Pas pour s’arrêter, mais

pour tenter l’impossible dans de

meilleures conditions

Romain GARY(Romancier français)

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Merci pour votre attention