PERITONITESPERITONITES

La péritonite est une inflammation ou une La péritonite est une inflammation ou une infection aigue du péritoine. infection aigue du péritoine.

C’est une pathologie fréquente qui associe toujours C’est une pathologie fréquente qui associe toujours une une complication chirurgicale à un syndrome complication chirurgicale à un syndrome infectieuxinfectieux. .

C’est une C’est une pathologie gravepathologie grave qui met en jeu le qui met en jeu le pronostic vitalpronostic vital

C’est un des C’est un des diagnostic urgentdiagnostic urgent de l’abdomen de l’abdomen Importance d’un diagnostic précoce. Importance d’un diagnostic précoce.

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

La péritonite est due à la PERFORATION La péritonite est due à la PERFORATION ou la DIFFUSION d’une lésion locale intra-ou la DIFFUSION d’une lésion locale intra-

péritonéalepéritonéale

LE PERITOINE perd LE PERITOINE perd son imperméabilité:son imperméabilité:

- exsude- exsude

- absorbe les toxines- absorbe les toxines

LE TUBE DIGESTIF:LE TUBE DIGESTIF:

- se paralyse au - se paralyse au contact du foyer contact du foyer infectieuxinfectieux

- perd son - perd son péristaltismepéristaltisme

Elles sont Elles sont dues à une lésion locale intra-péritonéaledues à une lésion locale intra-péritonéale et relèvent de 2 mécanismes parfois associés: la et relèvent de 2 mécanismes parfois associés: la perforationperforation et ou la et ou la diffusion septiquediffusion septique..

La surface péritonéale La surface péritonéale perd son imperméabilitéperd son imperméabilité,, exsudeexsude et et absorbe les toxinesabsorbe les toxines qu’elle dirige vers les qu’elle dirige vers les organes nobles (foie, poumons, reins).organes nobles (foie, poumons, reins).

L’arrêt réactionnel du péristaltismeL’arrêt réactionnel du péristaltisme (au contact d’un (au contact d’un foyer septique) crée un 3 ème secteur, avec perte d’eau foyer septique) crée un 3 ème secteur, avec perte d’eau et sels minéraux, majoré par les vomissements.et sels minéraux, majoré par les vomissements.

C’est une affection très grave, généralisée à tout C’est une affection très grave, généralisée à tout l’abdomen, qui évolue spontanément vers un syndrome l’abdomen, qui évolue spontanément vers un syndrome terminal du aux défaillances viscérales multiples.terminal du aux défaillances viscérales multiples.

1.1. Péritonites par perforation: Péritonites par perforation:d’un organe (creux ou plein), d’un abcès, elles sont d’un organe (creux ou plein), d’un abcès, elles sont

de 2 types:de 2 types:

Biochimiques Biochimiques

BactériennesBactériennes

Plus la perforation est distale, plus le risque Plus la perforation est distale, plus le risque septique est élevéseptique est élevé

2.2. Péritonites par diffusion:Péritonites par diffusion:à partirà partir

d’un foyer septique intra-péritonéald’un foyer septique intra-péritonéal

LA PERFORATIONLA PERFORATION 1. 1. Les péritonites biochimiquesLes péritonites biochimiques : :

- sont - sont peu septiquespeu septiques et concernent des et concernent des perforations perforations digestives hautesdigestives hautes et creuses (ulcères) ou pleines et creuses (ulcères) ou pleines (cholécystites gangrénées). (cholécystites gangrénées).

- libération de - libération de produits corrosifsproduits corrosifs (sucs gastriques ou (sucs gastriques ou biliaires) biliaires) responsables d’une brûlure chimique.responsables d’une brûlure chimique.

- elles évoluent spontanément vers la - elles évoluent spontanément vers la surinfectionsurinfection par par prolifération intra-péritonéale des germes existant dans prolifération intra-péritonéale des germes existant dans la lumière digestive et passage transpariétal de germes la lumière digestive et passage transpariétal de germes intestinaux (intestinaux (TRANSLOCATIONTRANSLOCATION).).

2. 2. Les péritonites bactériennesLes péritonites bactériennes:: - par - par perforations digestive moyenne ou basseperforations digestive moyenne ou basse

(segment intestinal nécrosé, diverticulite, cancer, (segment intestinal nécrosé, diverticulite, cancer, appendicite) ou par appendicite) ou par perforation d’un perforation d’un pyosalpinxpyosalpinx, kyste ovarien infecté , kyste ovarien infecté ouou abcès du abcès du foiefoie..

- elles sont - elles sont hautement septiques,hautement septiques,

polymicrobiennespolymicrobiennes, avec libérations de bactéries , avec libérations de bactéries aéro et anaérobies, dotées aéro et anaérobies, dotées d’endotoxines d’endotoxines responsables d’un responsables d’un choc septiquechoc septique..

- mais dans la pratique les phénomènes sont - mais dans la pratique les phénomènes sont souvent associés comme dans le cas d’une souvent associés comme dans le cas d’une nécrose pariétale.nécrose pariétale.

En résuméEn résumé

P. BIOCHIMIQUESP. BIOCHIMIQUES P. BACTERIENNESP. BACTERIENNES

Origine haute (ulcères Origine haute (ulcères gastro-duodénaux, gastro-duodénaux, cholécystite gangrénée)cholécystite gangrénée)

Peu septiquesPeu septiques

Très corrosivesTrès corrosives

D’apparition brutaleD’apparition brutale

Origine basse (colique, Origine basse (colique, génitale, ou abcès génitale, ou abcès hépatique)hépatique)

Très septiquesTrès septiques

Risque choc septiqueRisque choc septique

D’apparition +/- lenteD’apparition +/- lente

LA DIFFUSIONLA DIFFUSION

A partir d’un foyer septique intra-péritonéal:A partir d’un foyer septique intra-péritonéal:

appendiciteappendicite

sigmoïditesigmoïdite

salpingitesalpingite

cholécystitecholécystite

Flore poly-microbienneFlore poly-microbienne

CLINIQUECLINIQUE

Le diagnostic d’une péritonite est Le diagnostic d’une péritonite est essentiellement cliniqueessentiellement clinique

1.1. Douleur abdominale intenseDouleur abdominale intense

2.2. Contracture abdominaleContracture abdominale

3.3. Douleur vive dans le Douglas (TR – TV)Douleur vive dans le Douglas (TR – TV)

1. 1. Douleur abdominale intenseDouleur abdominale intense:: importance de la localisation importance de la localisation initiale +++ elle s’accompagne:initiale +++ elle s’accompagne:

- de - de vomissementsvomissements avec avec troubles du transittroubles du transit

- d’un - d’un syndrome infectieuxsyndrome infectieux, température élevée, , température élevée, parfois oscillanteparfois oscillante

Interrogatoire: ATCD, Interrogatoire: ATCD, prises médicamenteusesprises médicamenteuses (corticoïdes, AINS, anti-coagulants)(corticoïdes, AINS, anti-coagulants)

Inspection: Inspection: disparition de la respiration abdominaledisparition de la respiration abdominale

Percussion: Percussion: disparition de la matité pré-hépatiquedisparition de la matité pré-hépatique

2. 2. La contracture abdominaleLa contracture abdominale:: « ventre de bois » « ventre de bois »

- permanente, généralisée, douloureuse, invincible- permanente, généralisée, douloureuse, invincible

3. 3. Douleur vive au CDS de DouglasDouleur vive au CDS de Douglas:: TV ou TR TV ou TR

L’examen se termine par la recherche de L’examen se termine par la recherche de signes de chocsignes de choc et et déshydratationdéshydratation (faciès altéré, langue saburrale, (faciès altéré, langue saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie)hypotension, tachycardie, oligurie)

Quels examens demander ?Quels examens demander ?1. 1. LA BIOLOGIE:LA BIOLOGIE: adapte la réanimation (hémocultures +++) adapte la réanimation (hémocultures +++) - - hyperleucocytose hyperleucocytose (+ 20 000) avec neutrophylie (+ 20 000) avec neutrophylie - - déshydratationdéshydratation

2. 2. LA RADIOLOGIE:LA RADIOLOGIE: ASP+++ (face, debout, couché, coupoles) ASP+++ (face, debout, couché, coupoles)

- rechercher le - rechercher le croissant clair gazeux sous-croissant clair gazeux sous-diaphragmatiquediaphragmatique qui signe le pneumopéritoine qui signe le pneumopéritoine (présence d’air (présence d’air dans le péritoine due à la perforation d‘un organe creux)dans le péritoine due à la perforation d‘un organe creux)

- iléus réflexe et grisaille abdominale- iléus réflexe et grisaille abdominale

3. 3. POUR LE RESTE:POUR LE RESTE: - - échographieéchographie et et TDMTDM: écarte un doute diagnostic et oriente : écarte un doute diagnostic et oriente

la recherche étiologique la recherche étiologique - - opacifications digestivesopacifications digestives: elles doivent être orientées par : elles doivent être orientées par

la clinique et effectuées aux hydrosolublesla clinique et effectuées aux hydrosolubles

Croissant gazeux sous-diaphragmatique

Pneumopéritoine

En résumé, péritonite =En résumé, péritonite =

3 signes cliniques:3 signes cliniques:

- la - la douleur abdominaledouleur abdominale- la - la contracturecontracture- la - la douleur aigue au TR ou TVdouleur aigue au TR ou TV

1 signe radiologique:1 signe radiologique:

- le - le pneumopéritoinepneumopéritoine

1 signe biologique:1 signe biologique:

- l’ - l’ hyperleucocytose neutrophylehyperleucocytose neutrophyle

ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE GRAVITEGRAVITE

Le Le siège anatomiquesiège anatomique de la lésion à de la lésion à l’origine de la perforationl’origine de la perforation

Les Les facteurs de gravitéfacteurs de gravité propres à chaque propres à chaque perforationperforation

ETIOLOGIESETIOLOGIES

5 grandes causes:5 grandes causes:

- P. par perforation d’ulcères GD- P. par perforation d’ulcères GD

- P. par perforation colique- P. par perforation colique

- P. appendiculaires - P. appendiculaires

- P. biliaires- P. biliaires

- P. génitales- P. génitales

Pour le reste:Pour le reste: traumatiques, ou traumatiques, ou primitives… primitives…

1. Perforations d’ulcères gastro-duodénal:1. Perforations d’ulcères gastro-duodénal:

ATCD ulcéreuxATCD ulcéreux, douleur épigastrique à , douleur épigastrique à début brutal, en « début brutal, en « coup de poignardcoup de poignard » »

Contracture Contracture franche à début épigastriquefranche à début épigastrique

PneumopéritoinePneumopéritoine dans 75% des cas (sur dans 75% des cas (sur le cliché de profil, se présente comme une le cliché de profil, se présente comme une clarté sous-pariétaleclarté sous-pariétale))

Ulcère duodénal perforé: bulle d’air extra-duodénale + œdème des séreuses

2. Péritonites d’origine colique:2. Péritonites d’origine colique:

Perforation diastatique du coecumPerforation diastatique du coecum ou ou sigmoïdite diverticulaire perforéesigmoïdite diverticulaire perforée

Gravité majeure, car il s’agit d’une Gravité majeure, car il s’agit d’une péritonite stercorale, entraînant un péritonite stercorale, entraînant un syndrome infectieux sévèresyndrome infectieux sévère, dont le , dont le diagnostic est souvent tardif, car il survient diagnostic est souvent tardif, car il survient sur des patients asthéniquessur des patients asthéniques

Diverticule perforé

3. Péritonites d’origine appendiculaires:3. Péritonites d’origine appendiculaires:

Peut être Peut être primitive primitive ouou secondaire secondaire à une à une crise d’appendicite négligéecrise d’appendicite négligée

Noter Noter l’absence de pneumopéritoinel’absence de pneumopéritoine

Appendicite Appendicite + abcès

Appendicite + abcès Appendicite au centre d’une péritonite

4. 4. Péritonites biliaires:Péritonites biliaires:- Perforation Perforation d’une d’une cholécystite aigue gangréneusecholécystite aigue gangréneuse- Péritonite post-opératoirePéritonite post-opératoire après une intervention sur les après une intervention sur les

voies biliaires (plaie du cholédoque ou lâchage du moignon voies biliaires (plaie du cholédoque ou lâchage du moignon cystique)cystique)

5. Péritonites génitales:Péritonites génitales: Penser auPenser au pyosalpinxpyosalpinx rompu…rompu…

Parfois l’origine estParfois l’origine est iatrogèneiatrogène (perforation (perforation instrumentale)instrumentale)6. 6. Péritonites traumatiquesPéritonites traumatiques::7. 7. Péritonites par perforation du grêle:Péritonites par perforation du grêle: infarctus du infarctus du

mésentère, Crohn, tumeurs…mésentère, Crohn, tumeurs…

8. 8. Péritonites primitives:Péritonites primitives: elles sont rares et surviennent elles sont rares et surviennent indépendamment de toutes lésions viscérales ou pariétales indépendamment de toutes lésions viscérales ou pariétales (ascite infectée du cirrhotique et insuffisant rénaux en (ascite infectée du cirrhotique et insuffisant rénaux en dialyse péritonéale). Traitement médical+++ rechercher le dialyse péritonéale). Traitement médical+++ rechercher le BK+++BK+++

3 FORMES CLINIQUES3 FORMES CLINIQUES

Péritonites à symptomatologie Péritonites à symptomatologie atténuée: atténuée: asthéniques  asthéniques 

Péritonites Péritonites post-opératoirespost-opératoires

Péritonites Péritonites localiséeslocalisées

1. 1. Les péritonites « asthéniques »:Les péritonites « asthéniques »:- Patients âgés, en mauvais EG- Patients âgés, en mauvais EG, immunodéprimés, immunodéprimés ou ou sous sous corticothérapiecorticothérapie

- Signes généraux très importants et graves +++- Signes généraux très importants et graves +++

- Contracture souvent absente- Contracture souvent absente

- Pronostic sombre aboutissant à une défaillance - Pronostic sombre aboutissant à une défaillance viscéraleviscérale

2. 2. Les péritonites post-opératoires:Les péritonites post-opératoires:

- rares et graves- rares et graves

- Biliaires- Biliaires

- Lâchage anastomotique- Lâchage anastomotique: diarrhée, fébricule, oligo-: diarrhée, fébricule, oligo-anurie, torpeuranurie, torpeur

3. 3. Les péritonites localisées:Les péritonites localisées:

Le foyer infectieux initial est circonscrit par l’agglutination des Le foyer infectieux initial est circonscrit par l’agglutination des anses grêles et des viscères locaux: c’est anses grêles et des viscères locaux: c’est la péritonite la péritonite plastique localisée ou plastron.plastique localisée ou plastron.

La palpation retrouve une La palpation retrouve une sensation de blindagesensation de blindage doublant la doublant la paroi abdominale:paroi abdominale:

- La La douleurdouleur est vive à type de pesanteur est vive à type de pesanteur- La La températuretempérature est supérieure à 38° avec hyperleucocytose est supérieure à 38° avec hyperleucocytose- Le Le transittransit est capricieux est capricieux

Son évolution peut se faire vers la constitution Son évolution peut se faire vers la constitution d’un abcèsd’un abcès

L’ABCES INTRA-L’ABCES INTRA-PERITONEALPERITONEAL

il associe :il associe :

1. des signes de suppuration profonde 1. des signes de suppuration profonde

2. des signes abdominaux locaux2. des signes abdominaux locaux

1. Des signes de suppuration profonde1. Des signes de suppuration profonde:: fièvre fièvre oscillante, facièsoscillante, faciès terreux, hyperleucocytose + 20 000terreux, hyperleucocytose + 20 000

2. Des signes locaux:2. Des signes locaux:- a: - a: Appendicite:Appendicite: douleur nette FID de caractère pulsatile, douleur nette FID de caractère pulsatile, avec un point douloureux exquis dans une zone ramollieavec un point douloureux exquis dans une zone ramollie- b: - b: Abcès sous-phrénique:Abcès sous-phrénique: survient dans un contexte survient dans un contexte post-opératoire de chirurgie sus-mésocolique. post-opératoire de chirurgie sus-mésocolique.

+++ +++ signes d’irritation diaphragmatiquesignes d’irritation diaphragmatique:: . Toux, dyspnée, hoquet, gêne respiratoire et douleur . Toux, dyspnée, hoquet, gêne respiratoire et douleur

scapulairescapulaire . Rx: surélévation de la coupole diaphragmatique, . Rx: surélévation de la coupole diaphragmatique,

épanchement pleural, atélectasieépanchement pleural, atélectasie . Diagnostic: TDM. Diagnostic: TDM

- c:- c: Abcès du Douglas:Abcès du Douglas: syndrome syndrome pelvienpelvien (pollakiurie, (pollakiurie, ténesme et douleur hypogastrique). Diagnostic:TDMténesme et douleur hypogastrique). Diagnostic:TDM

Abcès appendiculaire

*

App

Abcès…>

Abcès pelvien avec occlusion réactionnelle

Abcès sous-phrénique

Abcès sous-hépatique

TRAITEMENTTRAITEMENT

C’est une urgence médico-chirurgicale…C’est une urgence médico-chirurgicale…

1.1. hospitalisation en milieu chirurgicalhospitalisation en milieu chirurgical

2.2. Voie veineuse centrale ou périphériqueVoie veineuse centrale ou périphérique

3.3. Prélèvements sanguins avec Prélèvements sanguins avec hémocultures +++hémocultures +++

4.4. Sonde gastrique et urinaire (CBU)Sonde gastrique et urinaire (CBU)

5.5. Monitoring: ECG, TA, SaO2Monitoring: ECG, TA, SaO2

1. Lutte contre l’infection:1. Lutte contre l’infection: Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement à Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement à

l’antibiogramme (20 jours): « vite, fort, longtemps »l’antibiogramme (20 jours): « vite, fort, longtemps »

2. Corriger l’hypovolémie et les troubles2. Corriger l’hypovolémie et les troubles ioniques:ioniques: Remplissage rapide par des perfusions de Remplissage rapide par des perfusions de solutés, macromolécules, drogues vaso-pressivessolutés, macromolécules, drogues vaso-pressives

3. Lutter contre les défaillances viscérales3. Lutter contre les défaillances viscérales (réanimation):(réanimation):

- Amines vaso-pressives en cas de choc septiqueAmines vaso-pressives en cas de choc septique- Assistance ventilatoireAssistance ventilatoire- HémodialyseHémodialyse- Assistance nutritionnelleAssistance nutritionnelle

TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

Il doit atteindre 3 objectifs:Il doit atteindre 3 objectifs:

1. 1. Eliminer la cause de la péritonite:Eliminer la cause de la péritonite:

Cholécystectomie, appendicectomie, suture Cholécystectomie, appendicectomie, suture d’ulcère, résection coliqued’ulcère, résection colique

2. 2. Diminuer la contamination péritonéale:Diminuer la contamination péritonéale:

- - Toilette péritonéaleToilette péritonéale soigneuse soigneuse

- Ablation des fausses membranes (bactériologie)- Ablation des fausses membranes (bactériologie)

3. 3. Eviter la reprise du processus infectieuxEviter la reprise du processus infectieux:: Par le Par le drainage de la cavité péritonéaledrainage de la cavité péritonéale… d’où … d’où

la nécessité d’une grande voie d’abord médiane la nécessité d’une grande voie d’abord médiane parfois xypho-pubienneparfois xypho-pubienne

3 CAS PARTICULIERS:3 CAS PARTICULIERS:

La perforation d’ulcère gastro-duodénalLa perforation d’ulcère gastro-duodénal

Les perforations coliquesLes perforations coliques

L’abcès intra-péritonéalL’abcès intra-péritonéal

1. 1. L’ulcère gastro-duodénalL’ulcère gastro-duodénal::

- - La méthode de TAYLORLa méthode de TAYLOR peut être envisagé si: peut être envisagé si:. Le diagnostic est certain. Le diagnostic est certain. Le dernier repas remonte à plus de 6 H. Le dernier repas remonte à plus de 6 H. Le patient est vu dans les 6H après la perforation. Le patient est vu dans les 6H après la perforation. Il n’existe pas de syndrome infectieux ou affection . Il n’existe pas de syndrome infectieux ou affection

associée.associée.- - Le traitement anti-ulcéreuxLe traitement anti-ulcéreux comprend: comprend:

antibiothérapie d’éradication d’HP (hélicobacter antibiothérapie d’éradication d’HP (hélicobacter pylori), et IPP (inhibiteurs de la pompe à protons)pylori), et IPP (inhibiteurs de la pompe à protons)

- - Le traitement chirurgicalLe traitement chirurgical:: c’est c’est l’exérèse ou l’exérèse ou suture desuture de l’ulcèrel’ulcère, rarement une gastrectomie , rarement une gastrectomie partielle si ulcère gastrique.partielle si ulcère gastrique.

2. 2. Perforations coliquesPerforations coliques::Un grand principe: Un grand principe: pas de rétablissement de continuité pas de rétablissement de continuité

digestive dans ce contexte hautement septique +++digestive dans ce contexte hautement septique +++- À droite:À droite: colectomie avec 2 protections – iléostomie et colectomie avec 2 protections – iléostomie et

colostomiecolostomie- A gauche:A gauche: résection colique sans anastomose avec résection colique sans anastomose avec

colostomie (HARTMANN)colostomie (HARTMANN)

3. 3. En cas d’abcèsEn cas d’abcès::- La La chirurgie permet de supprimer la cause et de drainerchirurgie permet de supprimer la cause et de drainer- En post-opératoire, le drainage est assuré par:En post-opératoire, le drainage est assuré par:

. La chirurgie . La chirurgie ouou

. La radiologie interventionnelle: c’est la . La radiologie interventionnelle: c’est la PONCTION-DRAINAGE écho-guidéePONCTION-DRAINAGE écho-guidée