patrice pienkowski commission cancérologie ag du cregg– 25 et 26 septembre 2009, disneyland...

Patrice Pienkowski

Commission Cancérologie

AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Principales lignes thérapeutiques des cancers digestifs (chimiothérapie

et radiothérapie organe par organe) : pour les nuls et les RCP


Stade I T1T2N0 Chirurgie

-Œsophagectomie transthoracique

Stade II -Pas de TT néo-adjuvant

T2N1T3N0

Radio-chimiothérapie

Stade IIIT3N1T4Nx

Cancer épidermoïde de l’Œsophage

RTCT

Xie


Stade I T1T2N0 Chirurgie

-Œsophagectomie transthoracique

Stade II -Pas de TT néo-adjuvant

T2N1T3N0

Radio-chimiothérapie RT : 50 Gy en 5 semaines (1,8 à 2Gy > 25)

5Fu 1g/m2 Ji à J4 et CDDP 75mg/m2 à J2; 4 cures

Stade III -Exclusive ou pré-opératoire

T3N1 -Xie programmée ou de nécessité

T4Nx


RTCT

Xie

FFCD : J Clin Oncol 2007;25:1160-8 Herskovic : N Engl J Med 1992;326:1593-8


CAS PARTICULIERS

• Rôle du PET-scan

• Cancer superficiel (sm2 < 20 mm) : mucosectomie (minisondes)

• Cancers métastatiques (gg cœliaques) : qualité de vie

• ADK : Chirurgie avec CT néo-adjuvante (stades III)

• Rechute : PTD (AMM et RBU Photofrin™)



• Traitement de référence pour toute tumeur ≥ T2 : traitement combiné : CT péri-opératoire+gastrectomie

• Role du bilan pré-thérapeutique (EES, TDM)

• RT-CT post-op (Mc Donald) : l’exception

Adénocarcinome gastrique

5Fu+ CDDP (ou LV5Fu2-CDDP) : 3 cures avant 3 cures après

Gastrectomie totale + curage D1 ≥ 15 gg

Gastrectomie des 4/5 si tumeur de l’antre

Essai MAGIC N.Engl J Med 2006; 355:11-20


• Tumeurs T1 :– CHIRURGIE EXCLUSIVE– Mucosectomie

• Formes localement avancées• Tumeurs métastatiques CT palliative (*) ± RT• Patients inopérables

(*) 5Fu-CDDP ± Docetaxel , FolFox (CBU2), Xeloda™

• Dépistage familial H.pylori

Adénocarcinome gastrique


• Stade I ( T1T2NO) : Chirurgie seule

• Stade III (TousTN1N2) : – CT adjuvante : FolFox4CT pdt 6 mois à commencer ≤ 6è semaine post-op : Eloxatine™

85mg/m2 en 2h dans 250 cc en Y Ac Folinique au J1 du LV5Fu2. Cure tous les 15 jours et arrêt si toxicité Eloxatine

– ± Biothérapie en première intention (Erbitux™)

Cancer Colique (adjuvant)


• Stade II ( T3T4NO) – Pas de recommandation formelle– Méta-analyses : gain modéré (3 à 5% à 5 ans)– A discuter cas par cas si risque élevé de récidive– Choisir une CT bien tolérée (LV5Fu2, 5Fu oral,

FolFox)

Présenter les dossiers CCR en RCP APRES la chirurgie

Cancer Colique (adjuvant)


• Principes :– Importance de l’extension rectale // fascia rectal (IRM)

– Qualité de l’exérèse = facteur majeur du pronostic : Chirurgie du méso-rectum

– Tumeurs 1/3 supérieur : idem CCR

– Traitement néo-adjuvant uniquement pour les lésions sous-péritonéales

– AAP : geste d’exception (RCP recours)

– Plus de RT-CT post-op « de rattrapage »

Cancer du Rectum


• Stade I (T1T2N0) :

– Chirurgie seule : Résection rectale avec conservation sphincterienne, exérèse complète du

mesorectum avec marge de sécurité distale ≥ 1 cm, curage gg mésenterique inférieur, rétablissement de continuité par anastomose colorectale, colorectale basse ou coloanale protégée, avec ou sans réservoir rectal

• T1sm1 de moins de 3 cm : – Résection endo-anale ou mucosectomie

Cancer du Rectum


• Stade ≥ II (T3T4N0 et Tous TN+)

– RadioChimiothérapie pré-opératoire45 Gy en 5 semaines et 5Fu et chirurgie 6 semaines après

– Si marge circonférentielle ≥ 1 mm : RT seule

– ± CT adjuvante si critères de mauvais pronostic

Cancer du Rectum


• Critères résécabilité :– Classe 1 : hépatectomie classique (≤ 4 segments, ≥ 40%

foie résiduel)

– Classe 2 : hépatectomie complexe ou large, procédure complexe …

• Principes de la chirurgie :– R0

– 1 ou 2 temps (2/3 mois après colectomie)

– 25 à 40% de foie résiduel

Cancer Colorectal métastatique


• Métastases résécables :– CT péri-opératoire adjuvante et exérèse

6 cures pré et post-op (FolFox)

– CT intensifiée de « réduction tumorale »bithérapie + biothérapie, trithérapie (FolFirinox)

toxicité accrueréévaluation rigoureuse à 3 mois

Ne récuser personne « a priori » >> RCP de recours



• Métastases diffuses et lésions extra-hépatiques associées– Objectif prioritaire : qualité de (sur)vie ++– Survie corrélée au nombre de lignes de CT– Tendance aux stratégies « Top down »– Erbitux™ (K-ras non muté)– Parcours individualisé, réevaluation régulière

– Poursuite– Pauses thérapeutiques– 2è, 3è lignes– Simplification (formes orales)



• Critères de non résécabilité ++ (TDM, EES)– Infiltration postérieure

– Envahissement TC ± branches

– Extension ganglionnaire locorégionale

– ± extension veineuse

• Preuve histologique pour tout traitement non chirurgical

Cancer du Pancréas


• Cancers « résécables »– Chirurgie (DPC ou SPC) et CT adjuvante

LV5Fu2 ou

Gemzar™ (1000mg/m2 en 30 mn à J1, J8, J15, J1=J28 pdt 6 mois

• Autres situations (non résécables, métastatiques …)– Dérivation ou endoprothèses

– CT palliative : Gemzar™: 1000mg/m2 en 30 mn à J1 3 semaines sur 4– RT …

Cancer du Pancréas

Essai Conko : JAMA 2007;209;267-77Essai ESPAC : N Engl J Med 2004:1200-10


• « Petit CHC sur cirrhose» = Lésion unique < 5 cm ou 2 à 3 nodules <3 cm– Transplantation (centre de référence) ± traitement

d’attente– Alternatives : résection ou radiofréquence (RCP)

• « Gros CHC »– Chimioembolisation

• Sorafenib (Nexavar™)

Hépatocarcinome (CHC)

Sharp : N Engl J Med 2008;359:378-90


1. La RCP est la pierre angulaire de la cancérologie2. Etre compétent : Savoir = Pouvoir3. Ne pas avoir de complexe d’infériorité4. La chimiothérapie n’est pas une spécialité5. La chimiothérapie ne résume pas le traitement des

cancers6. L’HGE doit pouvoir réaliser ses chimiothérapies7. L’HGE doit garder la prise en charge globale >>8. Etre un acteur du DA et PPS9. Suivi et soins palliatifs10. Développer Prévention et Dépistage (endoscopique)

Conclusions

Patrice Pienkowski

Commission Cancérologie


Principales lignes thérapeutiques des cancers digestifs (chimiothérapie

et radiothérapie organe par organe) : pour les nuls et les RCP

patrice pienkowski commission cancérologie ag du cregg– 25 et 26 septembre 2009, disneyland...

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