patologie genunchi.pdf

E. Cervantes , T. Benzaken , S. Stolear , P. Chevallier

Service d’imagerie médicale - Hôpital Archet II , CHU Nice - France

PLAN

I. Rappels anatomiques

II. Tendinopathies

III. Bursites antérieures du genou

IV. Ostéochondroses de croissance

I. Rappels anatomiques : Savoir identifier les différentes entités pathologiques

1 . Lésions tendineuses de l’appareil extenseur

- Enthésopathies

- Tendinopathies - Rupture partielle , complète

2 . Atteintes des espaces graisseux para patellaire

- Bursite

3 . Atteinte des zones d’insertion tendineuses

- Ostéochondroses de croissance

Entités pathologiques

Tendinopathie Quadricipitale

Bursite sous quadricipitale

Ostéochondroses

Tendinopathie patellaire

Bursite infra patellaire : graisse de Hoffa

II . Lésions Tendineuses de l’appareil extenseur

1. Tendon Quadricipital • Tendinopathie • Rupture du Tendon quadricipital

2. Tendon patellaire • Tendinopathie proximale : Jumper’s Knee • Tendinopathie d’insertion, corporeale • Ruptures

3. Syndrome de la Bandelette ilio - tibiale

1. Tendon Quadricipital

Aspect normal

Réunion des 4 faisceaux du Quadriceps sur la base de la patella Structure tri lamellaire : 3 feuillets séparés par un tissus fibro – graisseux

Superficiel : muscle droit fémoral Moyen : muscle vaste médial et latéral Profond : muscle vaste intermédiaire ( crural )

Epaisseur moyenne : 8 mm Largeur : 35 mm

Insertion

patellaire

P

F

Coupe axiale en hyper flexion – trochlée fémorale Coupe sagittale


Zone de fragilisation 1 à 2 cm au dessus de l’insertion rotulienne : zone d’hypo vascularisation


Tendinopathie Quadricipital

Echographie Epaississement , aspect hétérogène , foyers de remaniements hypo échogènes Hyper vascularisation au doppler couleur Calcifications intra tendineuses

Foyers d’ossification de la zone d’insertion

rotulienne et calcifications intra tendineuses

Tendinopathie Quadricipital

Epaississement et infiltration inflammatoire du tendon quadricipital Hypersignal intra tendineux supra patellaire


Rupture du Tendon Quadricipital

Tableau clinique : Homme > 40 ans Facteurs favorisants : Surcharge pondérale ( infiltration adipeuse ) , micro traumatismes répétés

Mécanisme lésionnel : Indirect ( entorse) le plus fréquent ou direct ( AVP )

Oedème , hématome sous cutanée, déformation du pole supérieure de la patella, perte de l’extension active

Radiographies :

Recherche de lésions osseuses associés / avulsions Signes indirects : Masse supra patellaire , épanchement intra articulaire, position anormalement basse de la patella

Rupture du Tendon Quadricipital TDM du Genou : Recherche de lésion osseuses associées Signes indirects

Déformation supra patellaire

Infiltration pré patellaire

Micro calcifications, fragments osseux


IRM Solution de continuité en regard du tendon quadricipital Localisation : Zone d’insertion patellaire ++ Rupture partielle ou complète

Séquences T2 : Hypersignal liquidien au niveau de la rupture, épanchement intra et extra articulaire


Rétraction tendineuse

Distension du tendon patellaire


Epanchement intra et extra articulaire

2. Tendon Patellaire

Aspect normal

Le tendon patellaire s’étend de la pointe de la rotule à la tubérosité tibiale antérieure. Epaisseur moyenne : 5 mm Largeur : 3 cm Hauteur : 45 mm La tendinopathie patellaire : la plus fréquente du genou : 80 %

HOFFA T

P

Zone d’insertion distale :

Tubérosité tibiale antérieure Coupe axiale tendon patellaire

Echographie : Bande hyper échogène, bien limitée, écho structure fibrillaire homogène

Sagittal : tubérosité

tibiale antérieure

Hyper extension :

épanchement intra

articulaire physiologique

Tendinopathie patellaire la plus fréquente Enthésopathie proximale Mécanisme lésionnel : Mise en extension brutale et répétée du tendon Contrainte mécanique : 11 fois le poids du corps pour un saut de 1 mètre

Micro ruptures, inflammation et désorganisation fibrillaire

Zone d’insertion rotulienne : Enthésopathie proximale

Sports à impulsion : Volley Ball , Basket , sauts

Diagnostic clinique : Douleur à la palpation sous rotulienne , manœuvre de contraction contrariée

Tendinopathie patellaire proximale - Jumper’s Knee

Radiographies : Calcifications tendineuses +/- séquelles d’apophysite de croissance → Sinding Larsen Johansson

Echographie ++

Épaississement hypoéchogène Hyperémie intra et péri tendineuse en doppler ± Micro ruptures : images linéaires anéchogène ± Calcifications , nodules hyperechogène ou kystes

Jumper’s Knee Aspect normal

P P

IRM 1. Epaississement de la portion proximale du tendon 2. Hypersignal persistant sur les séquences avec saturation de graisse 3. Infiltration des parties molles péri tendineuses 4. Recherche de Nodules ou kystes ( intérêt en pré opératoire : excision) 5. Lésions associées : anomalies de signal ou fragmentation osseuse

patellaire inférieure, infiltration du Hoffa

Hypersignal nodulaire dans le plan axial

Epaississement de la portion proximale du tendon Hypersignal en T2 et T1

Epaississement antéro postérieur de la portion proximale Hypersignal persistant sur les séquences avec saturation de graisse

Jumper’s Knee

Epaississement et hypersignal sous patellaire Infiltration des parties molles péri tendineuses sous cutanées

Jumper’s Knee

Rupture du tendon Patellaire

Rare Topographie : région sous rotulienne Mécanisme lésionnel : choc direct sur genou fléchi à 90° , rupture secondaire sur Tendinopathie chronique ( microtraumatisme répétés du sportif )

IRM Solution de

continuité Rétraction tendineuse

Épanchement intra et extra

articulaire

3. Syndrome de la bandelette ilio – tibiale

Syndrome de l’essuie glace

Conflit mécanique entre le bord postérieure de la bandelette ilio – tibiale ( fascia lata ) et le condyle fémoral externe Mécanismes de frottements répétés → micro lésions intra tendineuses → ± Bursite retro tendineuse associée 30 % Mouvements de flexion extension répétés → Coureurs de fond , cyclistes Tableau clinique Douleur à la palpation de la face latérale du condyle externe ± Bursite Teste de Renne : douleur lors des mouvements de flexion extension en appui monopodal

Facteurs favorisants : Genu Varum , saillie excessive de l’épicondyle externe, inégalité de longueur des membres


Diagnostic Clinique → Apport de l’imagerie : éliminer les diagnostics différentiels → Meniscopathie externe ++ , LCL

Echographie Hypertrophie de la bandelette dans sa portion distale Bursite retro tendineuse en avant de la corticale condylienne

IRM : Indication fréquente de recherche de lésion méniscale externe

Hypersignal au niveau de l’insertion distale de la bandelette ilio tibiale Infiltration des parties molles au contact ± Bursite retro tendineuse ± Œdème intra osseux du condyle Lésions associées : aileron rotulien externe

Syndrome de l’essuie glace Bandelette ilio tibiale normale


Infiltration œdémateuse de la bandelette en regard du passage en avant du condyle fémoral externe Infiltration des parties molles en regard

IRM plan coronal successif

Infiltration péri tendineuse en Hypersignal Bursite retro tendineuse contre le condyle

fémoral externe

Infiltration œdémateuse en regard de la portion distale de la bandelette ilio

tibiale

Plica médio patellaire


III . Bursites antérieures

1. Bursite supra patellaire

2. Bursite pré patellaire

3. Pathologies de la graisse de Hoffa

• Syndrome de friction fémoro patellaire

• Cyclope Syndrome


Rappels Anatomiques

Bourses séreuses de glissements péri articulaires contenant du liquide synoviale

Situées entre une structure osseuse et une structure tendineuse ou musculaire

4 Bourses séreuses Antérieures

Bourses sous cutanées : Pré patellaire et infra patellaire superficielle

Bourse communiquant avec la cavité synoviale : Supra patellaire (sous quadricipitale )

Bourse Infra patellaire profonde ( pré tibiale )

• Replis synoviaux normaux de la cavité articulaire du genou

• Reliquats embryologiques asymptomatiques

• Si complet : risque d’inflammation, hypertrophie, fibrose, isolement d’un compartiment graisseux

• Diagnostic et traitement : Arthroscopie


Plicae Synoviales

3 types de Plicae : - Supra patellaire - Médiale para patellaire - Infra patellaire

Plica Supra patellaire complète

Fréquente et souvent asymptomatique Structure linéaire oblique en Hyposignal Séparation de la bourse supra patellaire en deux parties

Arthroscanner coupe axiale

Plica Médio patellaire

1. Bursite supra patellaire

Tableau clinique Douleur à la palpation de la bourse supra patellaire, exacerbée par l’extension contrarié du genou

Facteurs favorisants : Plica supra ou para patellaire Complète imperforée, synovite inflammatoire

IRM 1. Aspect inflammatoire en Hypersignal T2 de la

graisse sous quadricipitale 2. Epaississement et bombement postérieur de la

synoviale 3. Plica Supra patellaire complète : isolant le cul de

sac sous quadricipital en hypo signal linéaire

Bombement postérieur et épaississement de la synoviale

Hypersignal inflammatoire en T2

Signes associés : infiltration prépatellaire

Bursite supra

patellaire

Bursite supra patellaire Bourse Séreuse normale

Aspect inflammatoire de la graisse sous quadricipitale

Bursite supra patellaire

Hypersignal de la bourse supra patellaire sur les séquences pondérées en T2

Inflammation de la Bourse séreuse pré rotulienne En avant de la portion inférieure de la patella et de la moitié supérieure du tendon patellaire

Etiologies

Traumatisme antérieur direct

Microtraumatismes répétés : carreleurs ++

Tableau clinique

Douleur à la palpation pré patellaire +/- œdème et inflammation locale

Majoration en extension contrariée

Echographie

Collection liquidienne bien limitée et compressible

En avant du tendon patellaire

Hétérogène : remaniement hémorragique

2. Bursite pré patellaire

Bursite pré patellaire

Collection liquidienne pré patellaire

Intégrité du tendon patellaire

Bursite pré patellaire

Infiltration de la graisse pré patellaire

Etendue en regard du tendon patellaire

3. Bursite infra patellaire

Syndrome de Friction Fémoro patellaire latéral

Conflit antéro-supero-latéral de la graisse de Hoffa, entre le tendon patellaire et le condyle fémoral latéral

Mouvements de flexion-extension répétés Facteurs favorisants ++

Patella alta Subluxation latéral de la patella

Sémiologie IRM

Infiltration œdémateuse de la graisse infra patellaire en arrière de l’insertion du tendon

patellaire Hyposignal T1 et hypersignal T2

Recherche de facteurs favorisants ++

Infiltration de la graisse infra patellaire

en Hyposignal T1 et hypersignal T2

Syndrome de Friction Fémoro patellaire

Portion supero latérale

de la graisse de Hoffa

Genou Droit


Bursite infra patellaire : Infiltration œdémateuse de la graisse de Hoffa Localisation : angle supero latéral

Genou Gauche


Genou Gauche

Bursite infra patellaire : Hypo signal T1 et Hyper signal T2 Localisation : angle supero latéral

4. Autres pathologies de le graisse de Hoffa

Synovite Villo-nodulaire focale

Pathologie bénigne de la synoviale Forme localisée mono articulaire ou diffuse ( rare ) Prolifération de la synoviale sous forme d’hyperplasie villeuse confluente, prenant un aspect nodulaire Topographie : cavité articulaire ou dans une bourse séreuse

Tableau clinique Souvent asymptomatique ( évolution lente ) Masse articulaire palpable, douleurs chroniques de type mécaniques Blocage

Echographie : Epanchement intra articulaire hétérogène +/- Septa Masse d’échogenicité tissulaire

Synovite Villo-nodulaire focale

IRM Masse hétérogène en signal intermédiaire T1 et Hyper signal T2 : Membrane synoviale hypertrophiée et épanchement intra articulaire +/- dépôts d’hémosidérine ( spécifique ) en hypo signal T2* Rehaussement hétérogène après injection de Gadolinium

Aspect pseudo nodulaire

Cyclope Syndrome

Complication post opératoire des Ligamentoplastie intra articulaire Défini en 1990 par Jackson :

Prolifération d’un nodule fibro-vasculaire développé au dépens de la greffe du LCA

« Aspect d’ œil » en arthroscopie correspondant au nodule du compartiment inter condylien antérieur

Clinique : dans les 6 mois post opératoire Perte progressive de l’extension complète : nodule intra condylien Craquement en extension terminale : fragments ostéo cartilagineux

IRM : examen diagnostic de référence Formation nodulaire en hypo signal T1 et hyper signal T2 hétérogène Rehaussement avec injection de gadolinium Arthroscopie : confirmation diagnostic et prise en charge

Cyclope Syndrome

IRM Nodule en Hyper signal intermédiaire situé en avant de

la plastie Epanchement intra articulaire

Cyclope Syndrome

T1 T2 SPIR Gadolinium

Formation nodulaire d’allure fibreuse , ovalaire au niveau du triangle de Hoffa Hypo signal T1 et iso signal T2

Rehaussement hétérogène après injection

IV . Ostéochondroses de croissance

• Osgood Schlatter

• Sinding Larsen Johansson

• « Apophysite de croissance »

• Atteinte apophysaire en regard d’une insertion tendineuse • Mécanisme de Traction sur une jonction ostéo tendineuse immature

• Micro traumatismes répétés (hyper-sollicitation) + Terrain prédisposant

– Poussée de croissance – Trouble de l’ossification enchondrale

• Fragmentation, ostéocondensation • Evolution spontanée vers la reconstruction

• Enthésopathies du tendon patellaire :

– Proximale: Osgood-Schlatter – Distale: Sinding Larsen-Johansson

IV . Ostéochondroses de croissance

1. Maladie d’Osgood Schlatter

Poussé de croissance : adolescents sportifs , garçons 11-15 ans

Micro traumatismes répétés en Extension : football, saut Diagnostic Clinique ++

Douleur mécanique localisé à la tubérosité tibiale antérieure Tuméfaction palpable

Bilatérale 50 % Patella alta

Ostéochondrose localisé à la tubérosité tibiale antérieure insertion basse du tendon rotulien

Evolution radiologique : Tuméfaction des parties molles 3 stades d’évolution en fonction de la gravité (Woolfrey et Chandler)

› Type 1 : tubérosité proéminente irrégulière › Type 2 : fragments osseux irréguliers › Type 3 : fragment osseux libre non fragmenté

Osgood Schlatter

D G

Ossification et fragmentation

du noyau apophysaire

Echographie de la tubérosité tibiale antérieure

Tendon patellaire

Epaississement hypoéchogène de la jonction ostéo tendineuse

Fragmentation et irrégularité

de la tubérosité tibiale

Osgood Schlatter Sémiologie IRM

Fragmentation du noyau apophysaire

Ascension des fragments osseux sur le trajet du tendon

Epaississement et hypersignal de l’insertion tendineuse : tendinopathie chronique

± Bursite infrapatellaire ± Anomalie de signal du noyau

d’ossification

Fragmentation et ascension du noyau d’ossification séquellaires

Irrégularités de la corticale osseuse sur la zone de jonction ostéo tendineuse

2. Maladie de Sinding Larsen Johansson

Ostéochondrose du pole inférieur de la patella insertion proximale du tendon patellaire

Poussée de croissance : adolescents de 10 à 14 ans Micro traumatismes répétés en traction Douleur localisé à l’apex de la patella Lors du saut, course , station assise prolongée Associée à la maladie d’Osgood Schlatter

Risque : fracture avulsion de la pointe patellaire Diagnostic : Clinique + Radiographies

Diagnostic clinique ++ Radiographies : Tuméfaction des parties molles Irrégularités et fragmentation de la pointe inférieure de la patella

Cas clinique : Homme de 32 ans Gonalgie antérieure droite, recherche de Tendinopathie

rotulienne

Tendon patellaire droit Tendon patellaire gauche

Echographie bi latérale en coupe axiale

Cas clinique : Homme de 32 ans Gonalgie antérieure droite, recherche de Tendinopathie rotulienne

Antécédents de Ligamentoplastie intra

articulaire par technique de Kenneth-Jones

Connaitre les différentes structures antérieures à étudier en imagerie : tendineuses, osseuses et espaces graisseux para patellaires

Dans la majorité des cas les Radiographies standards et l’échographie permettent de confirmer le diagnostic clinique

IRM : examen de référence en cas de doute diagnostique pour éliminer une lésion méniscale / bilan lésionnel pré opératoire

Jumper’s Knee : tendinopathie fréquente, à évoquer chez les jeunes sportifs (sports de saut) Gonalgie antérieure chez un Adolescent : Ostéochondrose de croissance ++ confirmé par les radiographies standards

Points clés

QCMs d’évaluation

1. La Patella Alta, est un facteur favorisant de quelles pathologies :

1. Bursite infra patellaire 2. Os Good Schlatter 3. Syndrome de la Bandelette ilio tibiale 4. Jumper’s Knee

2. Quelle(s) Bourse (s) séreuse (s) antérieure (s) du genou est en communication avec l’espace intra articulaire :

1. Bourse infra patellaire profonde 2. Bourse supra patellaire 3. Bourse pré patellaire


3. Quel est la proposition inexacte concernant la maladie d’Os-Good Schlatter

1. Plus fréquente chez les adolescents sportifs 2. Bilatérale dans 50 % des cas 3. Sexe ratio en faveur des filles 4. La Patella alta est un facteur favorisant


QCMs d’évaluation – Réponses exactes (bleu)

1. La Patella Alta, est un facteur favorisant de quelles pathologies : 1. Bursite infra patellaire 2. Os Good Schlatter 3. Syndrome de la Bandelette ilio tibiale 4. Jumper’s Knee

2. Quelle(s) Bourse (s) séreuse (s) antérieure (s) du genou est en

communication avec l’espace intra articulaire : 1. Bourse infra patellaire profonde 2. Bourse supra patellaire : sous quadricipitale 3. Bourse pré patellaire

3. Quel est la proposition inexacte concernant la maladie d’Os Good Schlatter 1. Plus fréquente chez les adolescents sportifs 2. Bilatérale dans 50 % des cas 3. Sexe ratio en faveur des filles 4. La Patella Alta est un facteur favorisant

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