Ph MAHIOU Clinique des Cegravedres 38130 ECHIROLLES Mahiouphilippewanadoofr

Pas de Conflit drsquointeacuterecirct

1 Vous prenez en charge Me Humeacute acircgeacutee de 65 ans pour une fracture du col de lrsquohumeacuterus Le chirurgien pose lrsquoindication drsquoune prothegravese drsquoeacutepaule inverseacutee Mme Humeacute preacutesente une insuffisance respiratoire chronique neacutecessitant une oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile 12H par jour La derniegravere EFR retrouve un syndrome mixte restrictif et obstructif Le TDM thoracique montre des bulles drsquoemphysegraveme dans les deux champs pulmonaires Vous proposez

De reacutealiser lrsquointervention sous ALR par bloc interscaleacutenique De contre indiquer lrsquointervention De reacutealiser 2 blocs distaux combineacutes (axillaire et supra scapulaire) de lrsquoeacutepaule associeacutee agrave une AG

1

2

3

Pourquoi ne pas faire de BIS et

Quelles solutions en ALR ou

Les alternatives au BIS

Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb

CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed

Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov

CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis

Pas de Conflit drsquointeacuterecirct

1 Vous prenez en charge Me Humeacute acircgeacutee de 65 ans pour une fracture du col de lrsquohumeacuterus Le chirurgien pose lrsquoindication drsquoune prothegravese drsquoeacutepaule inverseacutee Mme Humeacute preacutesente une insuffisance respiratoire chronique neacutecessitant une oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile 12H par jour La derniegravere EFR retrouve un syndrome mixte restrictif et obstructif Le TDM thoracique montre des bulles drsquoemphysegraveme dans les deux champs pulmonaires Vous proposez

De reacutealiser lrsquointervention sous ALR par bloc interscaleacutenique De contre indiquer lrsquointervention De reacutealiser 2 blocs distaux combineacutes (axillaire et supra scapulaire) de lrsquoeacutepaule associeacutee agrave une AG

1

2

3

Pourquoi ne pas faire de BIS et

Quelles solutions en ALR ou

Les alternatives au BIS

Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb

CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed

Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov

CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis

1 Vous prenez en charge Me Humeacute acircgeacutee de 65 ans pour une fracture du col de lrsquohumeacuterus Le chirurgien pose lrsquoindication drsquoune prothegravese drsquoeacutepaule inverseacutee Mme Humeacute preacutesente une insuffisance respiratoire chronique neacutecessitant une oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile 12H par jour La derniegravere EFR retrouve un syndrome mixte restrictif et obstructif Le TDM thoracique montre des bulles drsquoemphysegraveme dans les deux champs pulmonaires Vous proposez

De reacutealiser lrsquointervention sous ALR par bloc interscaleacutenique De contre indiquer lrsquointervention De reacutealiser 2 blocs distaux combineacutes (axillaire et supra scapulaire) de lrsquoeacutepaule associeacutee agrave une AG

1

2

3

Pourquoi ne pas faire de BIS et

Quelles solutions en ALR ou

Les alternatives au BIS

Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb

CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed

Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov

CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis

Pourquoi ne pas faire de BIS et

Quelles solutions en ALR ou

Les alternatives au BIS

Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb

CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed

Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov

CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis

Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb

CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed

Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov

CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis

drsquoatteinte diaphragmatique

Rappel Innervation de lrsquoeacutepaule

LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)

Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule

Drsquoapregraves Hadzic A

Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux

Drsquoapregraves O RONTEacuteS

INNERVATION de LrsquoEacutePAULE

Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25

The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major

complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended

Rappel Innervation de lrsquoeacutepaule

LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)

Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule

Drsquoapregraves Hadzic A

Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux

Drsquoapregraves O RONTEacuteS

INNERVATION de LrsquoEacutePAULE

Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25

The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major

complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended

LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)

Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule

Drsquoapregraves Hadzic A

Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux

Drsquoapregraves O RONTEacuteS

INNERVATION de LrsquoEacutePAULE

Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25

The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major

complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended

Drsquoapregraves Hadzic A

Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux

Drsquoapregraves O RONTEacuteS

INNERVATION de LrsquoEacutePAULE

Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25

The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major

complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended

Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux

Drsquoapregraves O RONTEacuteS

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Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25

The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major

complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended

Drsquoapregraves O RONTEacuteS

INNERVATION de LrsquoEacutePAULE

Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25

The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major

complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended

Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25

The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major

complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended

ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire

1 2

3

Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire

Drsquoapregraves A Delbos

Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)

2 techniques drsquoALR agrave notre disposition

bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36

bull Profondeur 35 mm

bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel

bull Visibiliteacute Nerf 81

bull Profondeur 8 mm

Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A

Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse

Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A

par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire

Fosse sus eacutepineuse

N Axillaire

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit

Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)

bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes

N Supra Scapulaire et N Axillaire

bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec

le BIS

bull Indication chez les patients preacutesentant

des troubles respiratoires (BPCO -

Heacutemipareacutesie diaphragmatique)

bull Reacuteduction du bloc moteur limitant

lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide

asthme hellip)

Conclusions

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

1 2

3

Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire

Drsquoapregraves A Delbos

Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)

2 techniques drsquoALR agrave notre disposition

bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36

bull Profondeur 35 mm

bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel

bull Visibiliteacute Nerf 81

bull Profondeur 8 mm

Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A

Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse

Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A

par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire

Fosse sus eacutepineuse

N Axillaire

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit

Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)

bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes

N Supra Scapulaire et N Axillaire

bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec

le BIS

bull Indication chez les patients preacutesentant

des troubles respiratoires (BPCO -

Heacutemipareacutesie diaphragmatique)

bull Reacuteduction du bloc moteur limitant

lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide

asthme hellip)

Conclusions

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)

2 techniques drsquoALR agrave notre disposition

bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36

bull Profondeur 35 mm

bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel

bull Visibiliteacute Nerf 81

bull Profondeur 8 mm

Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A

Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse

Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A

par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire

Fosse sus eacutepineuse

N Axillaire

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit

Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)

bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes

N Supra Scapulaire et N Axillaire

bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec

le BIS

bull Indication chez les patients preacutesentant

des troubles respiratoires (BPCO -

Heacutemipareacutesie diaphragmatique)

bull Reacuteduction du bloc moteur limitant

lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide

asthme hellip)

Conclusions

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse

Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A

par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire

Fosse sus eacutepineuse

N Axillaire

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit

Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)

bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes

N Supra Scapulaire et N Axillaire

bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec

le BIS

bull Indication chez les patients preacutesentant

des troubles respiratoires (BPCO -

Heacutemipareacutesie diaphragmatique)

bull Reacuteduction du bloc moteur limitant

lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide

asthme hellip)

Conclusions

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire

Fosse sus eacutepineuse

N Axillaire

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit

Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)

bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes

N Supra Scapulaire et N Axillaire

bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec

le BIS

bull Indication chez les patients preacutesentant

des troubles respiratoires (BPCO -

Heacutemipareacutesie diaphragmatique)

bull Reacuteduction du bloc moteur limitant

lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide

asthme hellip)

Conclusions

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Fosse sus eacutepineuse

N Axillaire

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit

Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)

bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes

N Supra Scapulaire et N Axillaire

bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec

le BIS

bull Indication chez les patients preacutesentant

des troubles respiratoires (BPCO -

Heacutemipareacutesie diaphragmatique)

bull Reacuteduction du bloc moteur limitant

lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide

asthme hellip)

Conclusions

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

N Axillaire

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit

Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)

bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes

N Supra Scapulaire et N Axillaire

bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec

le BIS

bull Indication chez les patients preacutesentant

des troubles respiratoires (BPCO -

Heacutemipareacutesie diaphragmatique)

bull Reacuteduction du bloc moteur limitant

lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide

asthme hellip)

Conclusions

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE

Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit

Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)

bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes

N Supra Scapulaire et N Axillaire

bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec

le BIS

bull Indication chez les patients preacutesentant

des troubles respiratoires (BPCO -

Heacutemipareacutesie diaphragmatique)

bull Reacuteduction du bloc moteur limitant

lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide

asthme hellip)

Conclusions

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes

N Supra Scapulaire et N Axillaire

bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec

le BIS

bull Indication chez les patients preacutesentant

des troubles respiratoires (BPCO -

Heacutemipareacutesie diaphragmatique)

bull Reacuteduction du bloc moteur limitant

lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide

asthme hellip)

Conclusions

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

LE GARROT agrave la racine

du membre supeacuterieur

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren

Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de

Naropeine 02

Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute

Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02

Apregraves 30 min douleur devenant progressivement

intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX

Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de

Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan

Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par

rapport aux reacutesultats de lrsquoALR

Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au

garrot

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot

bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)

bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot

bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2

Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

(RAPM2018 Nov)

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et

du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute

supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux

bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes

bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au

bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi

chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB

et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)

des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le

garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Conclusion

Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du

NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur

par les ALR Tronculaires de compleacutement

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Scheacutema de L Delaunay

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps

brachial - Hauteur de division variable en 2 branches

terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)

Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral

Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale

et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )

Tronculaires au coude (M U R)

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Nerf

Meacutedian

Nerf Radial

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Radial short axis in plane

bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)

bull Position DD Mbre Sup ABD et supination

bull Aiguille in plane

bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US

bull Passage au travers M Brachio-radial

bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches

bull Blocage des 2 contingents du N Radial

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Meacutedian Short axis in plane

bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere

bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf

bull Nerf et artegravere tregraves proche

bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique

bull Injection autour du nerf

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Ulnaire short ou long axis in plane

bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire

bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne

bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse

bull Injection autour du nerf

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Les blocs de la cheville

et du pied

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise

en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros

orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la

cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un

tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +

bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial

(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes

car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)

Avez vous raison

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville

ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot

ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

ndash Apprentissage facile

ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)

ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la

deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par

rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de

chute) meilleure autonomie du patient

2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par

la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace

interdigital

Pourquoi faire compliqueacute et plus

risqueacute quant on peut faire simple

et moins risqueacute

Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

Face dorsale Face plantaire

NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

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orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

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Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

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ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

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ndash Apprentissage facile

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ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)

ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Pourquoi faire compliqueacute et plus

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et moins risqueacute

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Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

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Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

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2 Nerfs

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N Sural

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Bloc Nerf Fibulaire Profond

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orteils

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O RONTES

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Nerf Tibial Post

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel

Nerf Sural

Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)

Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond

3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple

au niveau de la Cheville

2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

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NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

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Bloc Nerf Fibulaire Profond

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orteils

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Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

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ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration

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2 Nerfs

Profonds

N Fibulaire Profond N Tibial Post

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Bloc Nerf Fibulaire Profond

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orteils

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Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

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ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

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NFibulaire superficiel N Saphegravene

N Sural

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

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orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

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Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

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Conclusions ALR Pied

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ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute

Bloc du Nerf TIBIAL POST

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

- Gouttiegravere inter tendineuse

- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale

Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

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Conclusions ALR Pied

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ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles

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Bloc Nerf Fibulaire Profond

Repegraveres Anatomiques

- Tendon Long Fleacutechisseurs des

orteils

- Tendon Fleacutechisseur GO

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Anteacuterieure

T Long FlechOrteils T Flech GO

Bloc Nerf Fibulaire Profond

Bloc N Fibulaire

Superficiel

Loge des extenseurs des orteils

Loge des M Fibulaires

O RONTES

Bloc du N FIBULAIRE SUP

(OChoquet)

Conclusions ALR Pied

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Bloc Nerf Fibulaire Profond

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Bloc N Fibulaire

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Bloc du N FIBULAIRE SUP

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Conclusions ALR Pied

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