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SEMEIOLOGIE GENERALE – Particularités sémiologiques chez l'enfant

28/10/2014ELLENA Robin L2CR : BRASSIER JuliaSémiologie généralePr Brigitte CHABROL14 pages

Particularités sémiologiques chez l'enfant

A. Généralités

Pourquoi y a t-il des particularités à l'examen pédiatrique ?

L'enfant est une personne à part entière. Ce n'est pas un adulte en miniature. L'adulte et l'enfant ne diffèrent pas seulement par la taille et le poids. C'est une personne :

• en développement• vulnérable, fragile (des anomalies chez l'enfant peuvent avoir de graves conséquences sur son

développement)• entourée de sa famille (Il doit être protégé et accompagné du fait de sa vulnérabilité : dans une

consultation pédiatrique il y a un enfant et ses parents (ou grand parents …), l'enfant n'est jamais seul avec le médecin. « Un enfant tout seul ça n'existe pas » (D Winicott)).

Étapes du développement :• Période intra-utérine : c'est le début des antécédents de l'enfant (quand un médecin demande les

antécédents d'un patient en pédiatrie, il ne doit pas commencer par la naissance mais par la période prénatale). C'est à ce moment que les organes se forment et que des malformations peuvent apparaître. Après la naissance on ne parlera plus de malformations mais d'anomalies du développement.

• Naissance : Période néonatale, elle correspond aux plus importantes modifications physiologiques de l'individu. On passe d'une vie intra-utérine avec une circulation placentaire, à une vie extra-utérine où le nouveau né doit s'adapter et devenir autonome pour répondre aux besoins en oxygène etc …Le nouveau né (NN) correspond aux 4 premières semaines (de J0 à J28 avec une période néonatale précoce et une tardive).

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Plan

A. Généralités I.Spécificité de l'interrogatoire II.Examen clinique pédiatrique

B. Particularités pédiatriques : évaluation du développement I.Développement somatique

a. Quantitatif b. Qualitatif

II.Développement psychomoteur normal III.Sémiologie spécifique


La période périnatale s'étend de la 28è semaine d'aménorrhées jusqu'à J7. Il y a quelques années on considérait que les NN n'étaient pas viables avant 28 semaines d'aménorrhées, de nos jours certains cas montrent le contraire (on parle de très grands prématurés).

• Première enfance : Phase de développement intense, surtout cérébral et psychomoteur.

• Deuxième enfance : C'est surtout une phase de maturation, socialisation. Elle s'étend de 2 à 12 ans, avec une période, maternelle (au niveau scolaire) de 2 à 6 ans, puis de 6 à 12 ans l'enfant intègre le premier cycle de scolarité.

• Puberté-adolescence : Les dates ne sont pas les mêmes pour filles (11-13 ans) et garçons (13-16 ans).C'est une période importante avec de nombreuses modifications physiologiques, hormonales ...Selon l'OMS, l'adolescence s'étend de 12 à 25 ans. La norme européenne de pédiatrie s'étend elle de 0 à 18 ans (on peut être suivi en pédiatrie jusqu'à 18 ans).

I.Spécificité de l'interrogatoire

Comme pour tout interrogatoire il y a :

– Un motif de consultation ou d'hospitalisation avec une histoire de la maladie.

– Une chronologie. Il faut identifier le motif de consultation dès le début.Mais il y a aussi des spécificités pédiatriques :

Les antécédents (ATCD) personnels :

• Périnataux :

– Poids, taille, périmètre crânien (PC) à la naissance, cri immédiat, score d'APGAR (il résulte de l'état de coloration, respiration etc du nouveau né à 0, 5 et 10 min de vie et est noté de 0 à 10), méconium (premières selles de l'enfant après la naissance) ?

– Séjour en maternité-néonatologie(il est de plus en plus court, 24h à 48h de nos jours), ictère (jaunisse) ?

– Poids à la sortie de maternité : après une perte de poids initiale (<10% normalement) l'enfant reprend son poids de naissance entre le 5ème et 7 ème jour.

• Alimentation : sein maternel (à privilégier) ou lait adapté, connaître la date de diversification de l'alimentation et l'âge d'introduction du gluten (normalement pas avant l'âge de 6 mois car possible intolérance au gluten). Il faut savoir faire le lien entre symptômes et aliments.

• Allergies ?: les signes en sont la diarrhée, eczéma, asthme, rhinites, allergies médicamenteuses

• Vaccination

• ATCD médicaux et chirurgicaux : étude du carnet de santé

• Courbes staturo-pondérales, PC, IMC (ces courbes doivent être remplies dans le carnet de santé qui est spécifique à l'enfant).

• Développement psychomoteur

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Les ATCD familiaux :• Il peut être judicieux de faire un arbre généalogique, avec au moins les parents et la fratrie, et

plus étendu dans le cas de suspicion de maladie plus rare ou plus spécifique• Demander s'il y a eu des cas de consanguinité dans la recherche de maladie neurologique

héréditaire.

Environnement : On ne différencie plus les facteurs innés (génétiques) et acquis (environnementaux) mais on considère qu'ils sont en interaction. Ce n'est pas l'un ou l'autre qui influe sur le développement mais les deux.

• Lieu de vie : type de logement, nombre de personnes au domicile. Difficultés socio-économiques ?

• Mode de garde de l'enfant• Environnement à risque : tabagisme, alcool …

Il faut aussi faire un interrogatoire spécifique appareil par appareil (reflux, diarrhées …), et demander si l'enfant suit un traitement au moment de l'examen.

Tous les médecins doivent être capables d'examiner un enfant, pas seulement les pédiatres.

Le document essentiel :

Le carnet de santé. On y trouve les courbes de poids, taille etc … C'est un document indispensable, donné gratuitement à tous les enfants nés en France chaque année (800 000 / an). Il est totalement personnel et soumis au secret médical. Une personne non assujetti au secret médical (ex : un professeur) ne peut le consulter. Ce secret protège le patient et assure une confiance entre le médecin et son patient. Le carnet de santé est individuel, il y en a un par enfant et non un pour tous les enfants de la famille.

Il donne une aide précieuse car il renseigne sur le poids, la taille et le périmètre crânien qui sont indispensables par exemple pour détecter des microcéphalies. Il doit y figurer aussi les dates de vaccinations, avec le numéro de lot du vaccin ainsi que la signature du médecin.

Il y a trois périodes qui doivent obligatoirement être remplies dans le carnet de santé :

– le 8ème jour de vie : un examen au 8ème jour permet de voir d'éventuelles malformations nécessitant une prise en charge précoce

– au 9ème mois : l'examen à cette période permet d'observer des anomalies du développement psycho-moteur

– au 24ème mois : on étudie la croissance, les vaccinations, le développement psychomoteur. Après 2 ans, de nombreux enfants entrent aussi dans la scolarité alors qu'elle n'est pas obligatoire avant 6 ans (98% des enfants sont à l'école à 3 ans et sont suivis par les médecins scolaires).

Entre 0 et 2 ans, il est obligatoire d'observer l'enfant. Une partie de ces certificats de santé va au conseil général pour établir la prévalence des anomalies. Ceci est très important car la société a besoin de connaître l'état de santé de ses enfants. De plus les études sur ces certificats permettent de montrer d'éventuels manques de médecin dans certains domaines et permettre de créer de nouveaux centres de soins.

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II.Examen clinique pédiatrique

Il doit toujours être complet, orienté en fonction de l'âge, en écoutant les parents et l'enfant.

Il se divise comme tout examen clinique en 4 temps :– Observation (chez les enfants, c'est le moment le plus important de l'examen car ensuite il est plus

difficile d'examiner l'enfant car il pleure, il cri etc et rien qu'en observant la motricité, l'éveil de l'enfant, on sait s'il s'est bien développé)

– Auscultation– Palpation– Percussion

Idéalement il se fait en présence d'un membre de son entourage et avec son aide après mise en confiance. Il faut parler, communiquer, prendre son temps ! Pour les adolescents, il faut respecter leur pudeur, demander s'ils souhaitent ou non une présence parentale.La consultation pédiatrique est très difficile car en général les signes sont décrits par les parents, les enfants ne se laissent pas faire etc ...

Quelques petits conseils :

• Expliquer à l'enfant ce qu'on fait et le rassurer.• Toujours commencer à ausculter un enfant encore habillé.• Finir l'examen par la partie la plus « invasive » : bouche et oreilles

L'observation est, comme il est mentionné au dessus, le moment le plus important de l'examen.

• L'idéal est de commencer à observer le petit enfant sur les genoux de sa mère. Cela permet de le rassurer et de le mettre en confiance. Et cela permet aussi d'observer l'interaction entre la mère et son enfant.

• Cette première approche permet d'apprécier la couleur, la respiration, le tonus général et surtout l'éveil +++

• On demande ensuite à sa mère de le déshabiller progressivement et totalement, ce qui permettra de le peser, de le mesurer et de prendre son périmètre crânien.

Observation :

L'observation détaillée renseigne sur :– l'état d'hygiène et le bien être de l'enfant– l'état de trophicité et de nutrition : avec l'aide des courbes staturo-pondérales, le PC et l'IMC– le développement psychomoteur et l’interaction avec les autres– l’état cutané

Elle nous oriente vers :– l'existence ou non d'une urgence vitale– l'organe en cause : façon de respirer, abdomen ballonné …– l'existence ou non de malformation– l'existence ou non de signes évocateurs de maltraitance

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Aspects cutanés en néonatologie :

– Vernix caseosa : substance recouvrant le nouveau-né, disparaît toute seule– Lanugo : fine pilosité sur le dos non pathologique, elle disparaîtra rapidement– Milium : grain de sébum « acné du nouveau-né »– Taches mongoloides : taches couleur bleu encre en bas du dos ou sur les fesses, physiologique, régresse

après la naissance– Livedo physiologique : tache marbrée, à ne pas confondre avec la maltraitance

Observation en pédiatrie :

– Forme du crâne : Il existe des anomalies comme la crâniosténose (fermeture trop précoces des sutures) pouvant entraîner une scaphocéphalie qui conduit à des déformations et à un arrêt du développement des structures sous-jacentes.

– Poursuite oculaire : Il y a aussi des anomalies oculaires comme la cataracte congénitale (opacification du cristallin) ou le colobome rétinien (anomalie de développement de la rétine).

– Dysmorphie : Il y a plusieurs causes de dysmorphismes chez le nouveau né, comme la trisomie 21 ou le SAF (syndrome d'alcoolisme fœtal : la mère boit pendant la grossesse et le nouveau-né peut être victime de grave retard mental, et d'anomalies physiques).

B. Particularités pédiatriques : évaluation du développement

Il y a 2 grands axes d'études du développement : le développement somatique (quantitatif avec courbe de croissance et qualitatif) et psychomoteur.

I.Développement somatique

a. Développement somatique quantitatif

La croissance est l’augmentation des dimensions du corps. Elle reflète l’état de sante d'un enfant. C'est un desdomaines médicaux les plus spécifiquement pédiatriques. A la naissance, l'enfant mesure environ 50 cm, alors qu'à l'âge de 1 an il mesure 72 cm. (+22 cm en 1 an) C'est une période de croissance majeure.

Méthodes de mesure : Il y a 3 paramètres importants qui sont le poids, la taille et le PC. De plus il existe des mesures calculées comme l'IMC (Indice de Masse Corporelle) = Poids (kg) / Taille² (mètre)

Pour chaque enfant et pour chacun de ces paramètres, il existe des courbes représentées dans le carnet de santé.

Courbes de développement somatique :

Établissement de courbes

– Percentiles : (utilisés surtout par les anglo-saxons)

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• On admet que la population « normale « se situe entre le 3ème et le 97ème percentile (englobe 95% de la population).

• Au 50eme percentile (médiane), la moitié de la population a une valeur plus faible et l'autre moitié une valeur plus grande.

– Écart type : Déviation standard (DS) : le plus fréquent en France (il vaut mieux retenir la DS car c'est la valeur utilisée en France)• Ce sont les courbes de Sempe et Pedron : suivant une loi dite normale ou gaussienne, on admet que

95% de la population se repartit de part et d'autre de la moyenne entre +2DS ET -2DS (exactement 1,96).

Taille d'un enfant :

Pour mesurer la taille on utilise différents appareils :– chez le moins de 3 ans, on l'allonge sur une toise– pour les plus grands, on mesure la taille debout et assis

On réalise alors des courbes au fil des années. On peut évaluer la taille cible de l'enfant en fonction de celle des parents :

• Pour un garçon : (taille du père + taille de la mère + 13) / 2• Pour une fille : (taille du père + taille de la mère – 13) / 2

Poids d'un enfant :

Pour peser, il y a différentes techniques :

– Pour les moins de 15 kg, on utilise un pèse bébé.– Au delà, un pèse personne classique.

Il est, là aussi, important de réaliser une courbe pour le suivi de l'enfant.

De plus, depuis 2005 le calcul de l'IMC apparaît dans les carnets de santé. Il permet un dépistage très utile de l'obésité.

Périmètre crânien (PC) :

Il s'obtient par la mesure du grand diamètre, entre le front et l'occiput, et fait aussi l'objet du tracé d'une courbe.Il faut tracer la courbe, 1 seul point ne suffit pas pour diagnostiquer un changement.

Ex : L'importance dans toutes les courbes c'est l'allure de la courbe.

• Sur la courbe de gauche, toutes les valeurs de PC sont élevées (taches noires en dehors ou à la limite de la valeur maximale). Mais l'allure est uniforme car dès les premiers mois le PC était important. Ce bébé va bien, il a juste une macrocranie familiale bénigne.

• Par contre sur la courbe de droite, les premières valeurs sont faibles puis d'un coup il y a une rupture avec une augmentation du PC. Même si la dernière valeur se trouve dans l'intervalle normal, ce bébé se porte mal car la courbe se modifie brutalement.

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b. Développement somatique qualitatif

Les tissus se modifient : 3 paramètres qui sont les maturations dentaires, osseuses et sexuelles. On étudie aussi l'état nutritionnel.

État nutritionnel avec :– l'état de la peau et des phanères– l'épaisseur du panicule adipeux sur plusieurs zones cutanées– le développement des masses musculaires (périmètre brachial)– l'état des os (déformations) et la statique vertébral

• Pour ce faire, on mesure : - le pli cutané : il se mesure avec une pince appropriée (Harpenden Skinfold Caiper) au niveau notamment du triceps et biceps

- le périmètre brachial (PB) : mesuré par convention à gauche à mi distance entre accromion et olécrane. Le rapport PB/PC normal = 0,32. Si <0,30, l'enfant est malnutri.

Maturation dentaire : Avant l'âge de 6 ans, la dentition est composée de 2 incisives, 2 molaires et 1 canine par secteur (inférieur/supérieur, gauche/droite), soit 20 dents au total.

Maturation osseuse : Indication de potentiel de croissance d'un individu, , basée sur l’étude de l'apparition progressive du centre d'ossification des cartilages épiphysaires ou des os courts.(Age osseux=AO)

Maturation sexuelle : Elle est étudiée à partir des caractères sexuels secondaires par comparaison avec des aspects répertoriés selon les stades de Tanner

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II.Développement psychomoteur normal

On apprécie le développement d'un enfant d'un âge donné par rapport à une norme de population.

L'enfant peut avoir un poids et une taille normale mais un développement psychomoteur anormal.Le suivi de tous les enfants est donc obligatoire. Il y a 20 examens entre 0 et 6 ans.

Ce développement correspond au développement cérébral sous-jacent.

Un cerveau de bébé n'est pas un modèle réduit du cerveau de l'adulte. Ainsi, la répartition de la myéline est trèsdifférente dans le cerveau du nourrisson :

– Chez le NN, il y a peu de myéline, peu de dendrites et peu d'interaction entre eux. Tout se joue entre 0 et 2 ans : le PC augmente de 14 cm en 2 ans, à partir de 2-3 ans les connections entre dendrites s'intensifient, la quantité de myéline augmente pour commencer à devenir un cerveau adulte.

– De 2 à 18 ans, le PC n'augmente que de 6 cm.

Mise en place de la motricité :A la naissance le bébé n'est pas autonome. Il y a 2 éléments déterminants pour la mise en place de cette motricité :

– la posture : c'est elle qui permet d'ancrer l'activité motrice en contact avec le sol– le tonus : à la base de l'organisation et de l’exécution des praxies (qui sont l'ensemble des mouvements

coordonnés en fonction d'un but). Ce qui nous motive à nous lever, à marcher est la recherche de nourriture.

Exemple d'expérience sensorimotrice : Chez le nourrisson il y a une corrélation entre l'accès au déplacement autonome et la résolution d'épreuve de recherche manuelle d'objets cachés (nourrisson qui va piquer dans le pot de bonbons).

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A la naissance on voit que la posture est semblable à celle intra-utérine.Vers 9 mois, l'enfant apprend la position assise et libère ses membres supérieurs.Il va ensuite commencer à se déplacer.

Mise en place du langage :

La construction du langage : de la langue maternelle.

Interactions : entre les aptitudes innées et leur programme de développement (déterminé génétiquement) etles informations linguistiques de l'entourage dans une relation faite d’interactions et d’échanges affectifs. (L'apprentissage sera meilleur si l'interaction est affective. Si on crie sur un enfant, même s'il ne comprend pas le sens, il comprend l'intention).

Tous les enfants peuvent apprendre toutes les langues selon leur environnement !

L'interaction sociale a un impact déterminant sur l'apprentissage de la motricité et du langage en perception eten production.Un bébé ne doit pas être seul, et l'interaction ne doit pas se faire qu'avec un adulte. Il doit être confronté aux autres enfants.Le développement peut être représenté sous forme de pyramide dont la base est la naissance.

2ème-3ème mois :

• Posture : tenue de la tête dans l'axe vertical vers 2-3 mois

• Préhension réflexe : grasping des doigts, début d'ouverture des mains. (Le grasping est un mouvement de préhension réflexe que l'on retrouve chez les sujets atteints de la maladie d'Alzheimer. Chez le NN c'est un geste physiologique).

• Langage : gazouillis (« are-are »), sourire « social » pour répondre. On peut dire qu'un enfant parle à 2 mois !

4ème mois :

• Posture : tenue de tête parfaite et le bébé commence à rouler sur le côté.

• Préhension : empaumement cubital par ratissage (tire les objets vers lui). A cet âge l'enfant n'est pas latéralisé (il n'est pas droitier ou gaucher). S'il utilise uniquement le bras droit ou gauche, cela signifie qu'il y a un déficit controlatéral.

• Langage : perception de tous les contrastes phonétiques, gazouille, rit aux éclats. A 5mois, il sourit à son image dans un miroir.

6ème-9ème mois :

• Posture : station assise avec appuis à 6 mois, sans appuis à 8 mois.

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• Préhension : empaumement médian. Il porte les objets à sa bouche et les passe d'une main à l'autre.• Langage : il répète les syllabes. A 6 mois on observe les premiers phénomènes sonores « pa, da, ma »

(qui sont les mêmes dans tous les pays mais avec juste une intonation différente). Il imite les gestes simples.

Ces mots ont un sens dès 9-12 mois :

• L'attention conjointe

- attention visuelle conjointe : suivre la direction du regard, ou diriger le regard vers autrui. Quand on parle à un enfant, si on détourne le regard il doit suivre notre regard. Ceci n'est pas le cas chez le sujet autiste.

- pointing : pointage de l'index vers l'objet montré ou réclamé. C'est le premier moyen de référence, corrélé à la compréhension verbale. Un enfant autiste ne communique pas avec les autres, il ne fera pas ce pointing.

10ème-12ème mois :

• Posture : station debout avec appuis à 10 mois. Il marche à 4 pattes et se déplace (la marche à 4 pattes n'est pas obligatoire, certains enfants se lèvent directement). La marche se fait entre 9 et 18 mois (un enfant marchant à 9 mois n'est pas plus intelligent qu'un marchant à 18 mois).

18mois :• Il monte et descend les escaliers avec appui.• Il commence à courir.• Il peut manger seul et assez proprement.• Langage : associe 2 mots• La compréhension précède l'expression.

2 ans :• Il monte et descend l'escalier seul.• Il tape dans un ballon.

• Lorsque l'enfant arrive à une masse critique de 50 mots, il se met à acquérir entre 4 et 10 mots nouveaux par jour.

• A la fin de la seconde année, il connaît plus de 200 mots.

3 ans :• Il saute sur un pied.• Il conduit un tricycle.• Il sait dessiner un cercle (début des « bonhommes têtards » : représentation des membres de sa famille

avec des cercles et traits grossiers).

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• Langage : âge du pourquoi ? L'enfant se met à raisonner et pose des questions.• Il sait dire son nom, son âge, répond aux ordres simples.

6 ans :• Il saute à pieds joints.• Il tape la balle dans le but.

• Il reconnaît sa droite et sa gauche.

• Rentre au CP. • C'est à partir de 6 ans qu'on peut être sur que les fonctions supérieures sont acquises si l'enfant a eu des

difficultés anténatales ou post natales.

III. Sémiologie spécifique

• Cardio respiratoire

• Cardio-vasculaire

Difficile à préciser chez le nourrisson, les signes d'appels d'une anomalie cardio-vasculaire seront :

- Difficultés alimentaires : tétées difficiles, non prise de poids, vomissements- Dyspnée : polypnée (correspond à l'augmentation de la fréquence respiratoire, avec une diminution de l'amplitude des mouvements respiratoires)- Cyanose (coloration bleutée de la peau ou des muqueuses).- Malaise

Tension artérielle en fonction de l'âge : il faut utiliser des brassards adaptés.

Fréquence cardiaque en fonction de l'âge :Les valeurs ne sont pas à connaître mais il faut savoir que la fréquence cardiaque est plus élevée chez le NN puis diminue.

Age Fréquence cardiaque/min

Nouveau Né 140 +/- 25

1-6 mois 130 +/- 22

7-12 mois 130 +/- 22

1-2 ans 103 +/- 16

2-3 ans 93 +/- 12

3-4 ans 87 +/- 8

4-5 ans 84 +/- 8

6-9 ans 75 +/- 8

10-11 ans 68 +/- 7

12-16 ans 63 +/- 8

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Age FC / min valeur MINIMALE tolérable

0-6 ans 65

7-11 ans 45

>11 ans 40

• Souffle cardiaque en pédiatrie :

– très fréquent chez l'enfant et le nourrisson

Souffle organique Souffle anorganique (fonctionnel)

Constant Variable (hyperdébit)

Frémissement Pas de frémissement

Longue durée Toujours bref

Irradiation Peu d'irradiation

Parfois diastolique Jamais diastolique

Parfois systolodiastolique Systolodiastolique assis ou debout (souffle veineux)

Diminue à a manœuvre de Valsalva Disparaît à la manœuvre de Valsalva

– peuvent révéler une cardiopathie congénitale : communication inter-ventriculaire, inter-auriculaire…

• Palpation cardio-vasculaire : examen des pouls périphériques– examen bilatéral et comparatif– présence du pouls– régularité du pouls

L'absence de pouls au niveau fémoral évoque à la naissance une coarctation de l'aorte.

• Sémiologie respiratoire : il existe 5 grands signes fonctionnels non spécifiques– dyspnée– toux– expectoration– douleur thoracique– hémoptysie

Inspection : y a t-il une déformation thoracique ? Par exemple un pectus excavatum ou carinatum, une distension thoracique ou abdominale ou autre déformation ?

• Cyanose : – quantité d'hémoglobine réduite, <5g/100ml– soit quand la SpO2 < 85% = coloration violacée des téguments, commençant par les lèvres.

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• Hippocratisme digital : c'est une hypertrophie des pulpes des dernières phalanges. Elle peut entraîner une incurvation des ongles en verre de montre et un élargissement transversal des extrémités.

• Signes de détresse respiratoire :– Battement des ailes du nez– Recrutement des muscles accessoires respiratoires = Tirage

– Sous costal– Intercostal– Sus-sternal– Sus claviculaire– Balancement thoraco abdominal

Variation de la fréquence respiratoire (FR) :

Nouveau-né 30-65/min

1 an 20-40/min

2 ans 20-30/min

5 ans 20-25/min

10 ans 16-23/min

15 ans 15-20/min Le nouveau né a une fréquence respiratoire élevée qui diminuera au fur et à mesure de sa croissance.Si il est atteint d'une bronchiolite, la FR > 60/min.

• Pendant le temps de l'inspection, audition sans stéthoscope : étude de :

– Stridor : bruit inspiratoire d'origine laryngé ou trachéale.

– Wheezing : sibilant (sifflement) expiratoire d'origine bronchique.

• Sémiologie neurologique :

Atteinte centrale Atteinte périphérique

Hypotonie axiale > périphérique Hypotonie axiale et périphérique

Force correcte Faiblesse musculaire

ROT vifs ROT diminués

Signes dysmorphiques Hypotrophie musculaire

Anomalies PC PC normal

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Troubles occulomoteurs Difficultés alimentaires

Épilepsie Difficultés respiratoires néonatales

Anomalie globale du développement Développement cognitif normal

L'atteinte centrale correspond cerveau, celle périphérique correspond aux muscles, nerfs. Dans le cas d'une atteinte périphérique, le PC est normal, l'intelligence aussi, l'enfant parle.ROT= réflexe ostéo tendineuxConclusion :

Il faut être capable de détecter à temps les anomalies car les premières périodes de la vie sont critiques :

– intra utérine : les échographies permettent d'étudier les malformations– en néonatologie : le NN est très vulnérable, il doit apprendre à respirer, il ne dépend plus de sa mère.– Première enfance : il faut rencontrer les infections pour se créer un pool d'Anticorps.– 2ème enfance : début de l'autonomie, accidents domestiques– puberté : accidents publics

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