partager l’expérience et soutenir le progrès 2011 - who · programme de protection de la santé...

Partager l’expérience

et soutenir le progrès

Royaume du Maroc

Ministère de la Santé

2011

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Partager l’expérience et soutenir le progrès

En souscrivant aux Objectifs du Millénaire pour le Développement, le Maroc s’est engagé à réduire la mortalité maternelle - objectif 5 de la déclaration du millénaire- de ¾ à l’horizon 2015. Le gouvernement a élevé la maternité sans risque, au cours de ces dernières années, au plus haut rang des priorités et lui a accordé une place importante dans le plan d’action national de la santé 2008-2012.

Le Ministère de la santé a désigné une Commission nationale chargée d’élaborer un plan d’action d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et a pris les mesures nécessaires pour améliorer le fonctionnement du système de soin ciblé sur la prise en charge des urgences obstétricales et néonatales. Les mesures prises sont basées sur des actions pertinentes basées sur les évidences scientifiques : elles englobent les investissements dans les structures d’accouchement à tous les niveaux, la disponibilité des médicaments essentiels, le renforcement des compétences des professionnels des structures d’accouchement (sages femmes et médecins généralistes ), le développement des procédures pour assurer la qualité des soins y compris celle relatives aux modalités de transfert des parturientes et la maitrise de la gestion des complications obstétricales. Ces mesures ont été soutenues par la mise en place d’un système d’information.

L’adoption d’une approche multisectorielle et la prise en compte du système de santé dans sa globalité ont contribué au succès du programme. L’enquête nationale démographique à passages répétés 2009/10 menée par le Haut Commissariat au Plan du Maroc a révélé que le taux de mortalité maternelle se situe à 112 décès pour 100 000 naissances vivantes1 soit une réduction de 60% par rapport à 1990. Le Maroc fait partie du groupe des pays qui sont sur le chemin de la réalisation de l’objectif 5 du millénaire.

Le présent document décrit l’expérience menée par le Maroc pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle, et-ce à travers l’analyse de la méthodologie d’élaboration du plan d’action, du choix des interventions, du processus de mise en oeuvre et de suivi.

1- Estimation 5 ans avant l’enquête 2004-2009 ;


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I. Introduction

Bien que la lutte contre la mortalité maternelle remonte aux années 70, ce n’est qu’à partir des années 1990 que les responsables se sont réellement préoccupés de la réduction de la mortalité maternelle. Il s’agit d’une période qui correspond aux premières estimations des décès dans le pays suite à l’étude sur le déficit en interventions obstétricales majeures réalisée par l’Institut National d’Administration Sanitaire (INAS) en 1989-19902 et aussi aux résultats de l’enquête nationale qui a estimé pour la première fois le ratio de mortalité maternelle (1992)�. Mais ce n’est qu’en 2008 que l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle est devenue une priorité de premier rang dans le discours politique. C’est dans ce sens que le Maroc a mis en place un plan visant à accélérer la réduction de la mortalité maternelle, en tant que composante prioritaire de la stratégie de santé 2008-2012. Des mesures urgentes et innovatrices ont été prises à travers un plan national spécifique pour la période 2008 – 2012. Le tableau 1, retrace la chronologie des principales stations des initiatives pour la réduction de la mortalité maternelle au Maroc.

Tableau 1 : Historique de la politique et des programmes de la santé de la mère

Stations Contenu Stratégies

1970

Programme Protection de la santé de la mère et de l’enfant (PMI)

Priorité est donnée à l’enfant. Les femmes peuvent néanmoins bénéficier de planification familiale. Un décret ministériel institue la CPN dans toutes les formations sanitaires

1974Programme de protection de la Santé de l’Enfant (PSE)

Introduction des trois visites prénatales et une en post natale avec consolidation du programme 1970

1987

Programme de Surveillance de la Grossesse et de l’Accouchement (PSGA)

Mise en avant de la réduction de la mortalité et morbidité maternelle. Fixation des objectifs de couverture prénatale et d’accouchement en milieu surveillé.

2- Etude sur les déficits en interventions obstétricales, MS, INAS, 1990 ;�- ��2 décès pour 100 000 milles naissances vivantes rapportés par l’Enquête ENPS II 1997, 284 en milieux urbain

et �62 en milieu rural.

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1995

Soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONU)

Adoption de la stratégie basée sur le modèle des � délais et lancement des SONU avec amélioration de l’offre de soins de qualité pour les soins obstétricaux et néonataux d’urgences

2008 Stratégie d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et infantile

Objectif de réduire la mortalité maternelle de 227 décès pour 100000 naissances vivantes à 50 /10000 et la mortalité infantile de 27/1000 naissances vivantes à 15 /1000. Focus mis sur l’amélioration de l’accès aux soins, de la qualité de soins et la gouvernance

II. Santé de la mères et ses déterminants : tendances dans les pays de la région et au Maroc

La mortalité maternelle étant fortement corrélée avec le niveau de fécondité et celui de l’alphabétisation des femmes, le tableau 2 illustre l’évolution de ces � indicateurs au Maroc et dans les pays de la région.

Tableau 2 : Planification familiale, indice synthétique de fécondité et taux d’alphabétisation au Maroc et dans les pays de la région��

Pays Prévalence contraceptive (2004-2009)5

Indice synthétique de fécondité6 (2009)

Alphabétisation des femmes rate (2005-2009)

Maroc 6�.0 2.2 4�.0Algérie 61.4 2.� 6�.9Egypte 60.� 2.8 57.8Iran* 80.7 1.8 80.7Jordan 59.� �.0 87.0Lebanon 58.0 1.8Libye 2.6 82.0Mauritanie 9.� 4.4 50.�Arabie Saoudite 2�.8 �.0 81.1Tunisie 60.2 1.8 71.0Yémen 27.7 5.1 44.7

4 - Source : OMS pour la prévalence contraceptive et l’indice synthétique de fécondité, la BM pour le taux d’alphabétisation chez la femme (Indicateurs de développement dans le monde) ;

5- Le taux de prévalence contraceptive représente le % des femmes âgées entre 15 et 49 ans mariées, qui utilisent actuellement (ou dont le partenaire utilisent) au moins une méthode contraceptive toutes méthodes confondues ;

6- L’indice synthétique de fécondité est le nombre moyen d’enfants qu’ont les femmes au cours de leur vie, entre 15 et 49 ans ;


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a) Tendance de la fécondité

Le planning familial est l’intervention clef pour réduire la fertilité et par conséquent diminuer le risque de décès maternel. La prévalence contraceptive est passée de 42% à 6�% au Maroc entre les périodes 1995-2002 et 200�-2008.

Les résultats de la récente enquête démographique à passage répétés7 ont montré que l’indice synthétique de fécondité de 2.7 en 1999-200� est passé à 2.2 en 2009-2010. La fécondité urbaine affiche un tournant sans précédant en se maintenant au dessous du seuil de remplacement des générations (1.84 enfant par femme). En revanche, bien que la fécondité rurale n’ait pas encore atteint le seuil de remplacement, le rythme de sa baisse au fil des années laisse entrevoir une tendance similaire à celle des villes. En effet l’écart de la fécondité entre le rural et l’urbain est passé de �.2 en 1986 à 0.9 enfants par femme en 2009. Le Maroc est désormais entré dans le peloton de tête des pays arabes pour la transition de sa fécondité8.

b) L’éducation des filles et l’alphabétisation

Le taux moyen d’alphabétisation cache des disparités entre sexes, groupes d’âge et milieu de résidence. Selon le sexe, les femmes restent peu alphabétisées comparées aux hommes, le taux d’alphabétisation passe de 42.6% chez les femmes à 68,4% chez les hommes9 en 2007.

L’accès des populations à la scolarisation a connu un rythme accéléré. Le taux net de scolarisation des enfants de 6 à 11 ans est par ailleurs, passé de 52.4% à 90.5% entre 1990 et 2008 ; il a presque triplé en milieu rural et quadruplé parmi les filles qui vivent dans ce milieu. De ce fait le rapport fille garçon dans

7- Enquête Nationale Démographique à passages répétés 2009-20108- Discours du haut commissariat au plan, Rabat, le 14/0�/20119- Indicateur sociaux du Maroc, HCP 2008

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l’enseignement primaire est passé de 66% à 89% et l’indice de parité a plus que doublé en milieu rural en 2009.

III. Contexte politique et réduction de la mortalité maternelle.

a) Réengagement politique

Le lien entre développement et la santé de la mère est aujourd’hui admis faisant de l’indicateur de la mortalité maternelle un des indicateurs de développement. L’Initiative Nationale de Développement Humain (INDH), annoncée par le discours royal de mai 2005 a été l’expression forte de la volonté royale de faire du développement à la fois une finalité et un facteur dynamisant de la croissance. De par sa démarche conceptuelle, ses modalités participatives de mise en œuvre et ses méthodes plurielles, l’INDH est conçue comme un cadre spécifique de promotion sociale et de lutte contre la pauvreté et en l’occurrence un moyen de réalisation des objectifs du millénaire10.

En 2008, le réengagement politique pour la lutte contre la mortalité maternelle et infantile s’est traduit en premier lieu dans la déclaration officielle du gouvernement et la mobilisation des fonds conséquents en faveur de la maternité sans risque estimé à 1 400 000 000 DH sur 5 ans (28% investissement et 72% exploitation). Une commission nationale permanente de la réduction de la mortalité maternelle a été mise en place par la Ministre de la Santé avec pour mandat de proposer un plan d’action national d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et infantile et d’accompagner sa mise en œuvre. Cette commission a regroupé tous les intervenants dans le domaine de la maternité et la périnatalité y compris les sociétés savantes, les associations professionnelles, les gestionnaires à différents niveaux et les représentants et experts des Agences du Système des Nations Unies.

10- Rapport d’évaluation de « la maternité sans risque », 25 juin-0� aout 2002, Maroc, MS.


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Pour marquer la différence, redynamiser les actions en faveur de la réduction de la mortalité maternelle et supporter l’action politique, la commission nationale n’a retenu comme interventions pertinentes pour le plan d’action que celles qui ont montré leur efficacité dans des contextes similaires. Aussi, le choix des interventions devrait reposer sur des actions réalistes, applicables immédiatement, relevant d’une décision politique et ayant un impact important à moyen terme (4 ans). Les études réalisées au Maroc ont été exploitées dans ce sens. Devant chaque action proposée, les faisabilités financière et opérationnelle ont été examinées et des propositions d’action sur le processus de prise en charge ont été suggérées. Le plan a été par la suite soumis à différentes instances pour approbation et plaidoyer pour la mobilisation des appuis et des financements.

b) Mise en avant des preuves pour l’action politique.

L’analyse des études disponibles a révélé des difficultés d’accès géographique et financier aux soins obstétricaux d’urgence pour les populations pauvres et rurales matérialisée par le taux bas d’accouchement en milieu surveillé et de césarienne. Au Maroc, le Manque d’argent constitue le principal obstacle d’accès aux soins chez 74% femmes (PAPFAM). 60 % des femmes sont heurtées à des problèmes d’accès physique/distance aux soins (PAP-FAM) et 46 % de non recours aux maternités est dû au manque de transport (Pap-child).

Une étude socio anthropologique menée en 2006, a révélé aussi l’existence des freins quant à l’utilisation des structures d’accouchement de base par la population. Les principales raisons sont d’ordre sociale et se rapportent à la divergence entre la logique populationnel et la logique médicale quand à la perception de l’accouchement en milieu surveillé ; l’absence de communication et la non prise en compte des aspects d’humanisation contribuent largement à la sous utilisation de ces structures11.

11- Etude socio anthropologique, MS, 2006

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IV. Plan d’action de la réduction de la mortalité maternelle

a) Approche globale des dysfonctionnements

Le plan d’action de la réduction de la mortalité maternelle se veut être intégré. Il repose sur 3 axes d’intervention, 9 leviers d’action et 28 décisions identifiés selon une approche systémique couvrant la prise en charge de l’accouchement à travers toute la filière de soins (le domicile, les structures sanitaires de base, les maternités de références et le système de transfert) et toutes les composantes de l’offre de soins (structures physiques, équipements et ressources humaines).

Les 3 axes d’intervention du plan d’action

Axe 1 : La réduction des barrières d’accès aux SONU : il s’agit dans cette composante de réduire les barrières d’accès financier et physique aux SONU et de s’assurer du transport sanitaire en cas de besoin. Il est donc question de mettre en œuvre tous les moyens pour augmenter le taux d’accouchement en milieu surveillé et faciliter le recours aux maternités de référence pour la césarienne ;

Axe 2 : L’amélioration de la qualité de la prise en charge: cet axe est mis en œuvre à travers l’audit et la mise à niveau des structures d’accouchement. Cette activité a été soutenue par la mise en place d’un concours qualité des maternités hospitalières qui a créé une compétition positive entre les maternités hospitalières ;

Axe 3 : L’amélioration de la gouvernance: dans ce cadre a été créée une dynamique permanente entre les différents acteurs impliqués dans la mise en œuvre du plan d’action. L’ossature de cet axe repose sur deux actions: La mise en place d’un système de surveillance des décès maternels, la mobilisation sociale et le partenariat autour de la maternité sans risque. La suivi se fait chaque année à travers une rencontre nationale de bilan d’étape.

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Figure 1 : les actions pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle

• Investissement dans la mise à niveau des structures d’accouchement

Un audit de l’ensemble des structures d’accouchement (90 maternités

hospitalières et 518 centres de santé avec module d’accouchement)12 a été mené

en 2008 comme étape de diagnostic. Les résultats de l’audit ont révélé que seul

28 % des centres de santé avec module d’accouchement assuraient les fonctions

SOUB et 69 des maternités hospitalières assuraient les fonctions SOUC.

Suite à cet audit, un processus d’investissement a été lancé pour une mise à niveau physique en équipement des maternités hospitalières (407.000.000 Dh)

12- Les centres de santé avec module d’accouchement (appelés aussi maison d’accouchement) offrent les 08 fonctions des soins obstétricaux et néonataux d’urgence assurées par les médecins généralistes et les sages-femmes ;

Suivi des 9 leviers d’action à travers des bilans d’étape annuels

Accélération de la réduction de la mortalité maternelle

1. Gratuité des SONU

2. SAMU obstétrical rural

4. Renforcement des compétences

4. In-service training for existing providers

5. Dépistage et prise en charge des grossesses à risque

7. Humanisation des structures d’accouchement

6. Audit et mise à niveau des structures d’accouchement

Améliorer la qualité de la prise en charge de la grossesse & de l’accouchement

Améliorer La gouvernance de la lutte contre la mortalité maternelle et infantile

9. Mobilisation sociale, plaidoyer et partenariat

8. Mise en place d’un système de surveillance des décès maternels

Réduire les barrières d’accès & améliorer la disponibilité d’un personnel qualifié

3 AXES D’INTERVENTION

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soit 28% du budget estimé). L’objectif est de disposer de maternités qui répondent aux normes de prise en charge architecturales tout en introduisant les aspects d’humanisation. Un groupe de travail a été chargé d’élaborer un programme fonctionnel pour répondre aux exigences du plan d’action an matière d’humanisation.

Figure 2 : les rénovations pour garantir le respect de l’intimité de la femme pendant l’accouchement

16 maternités hospitalières ont été touchées la première année puis l’ensemble des maternités hospitalières par la suite. En 2011, le programme a été élargi aux maisons d’accouchement.

Le programme de réaménagement de ces structures devrait permettre à la parturiente de bénéficier d’un séjour de 48 heures en postpartum (qui devient obligatoire), des conditions de séjour acceptables, un accouchement dans des locaux qui respectent l’intimité, la possibilité d’être accompagnée par un membre de sa famille et de disposer d’un espace d’accueil et d’attente pour les accompagnants etc.

• Investissement dans les médicaments et les équipements

Pour assurer la disponibilité des médicaments vitaux et des fournitures d’obstétriques (médicaments vitaux et kits d’accouchements et de césariennes),


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la commission national de la réduction de la mortalité maternelle a procédé à l’analyse de la liste des médicaments essentiels du ministère de la santé afin d’identifie les produits manquants eu égard à ceux recommandés par l’OMS. Dans ce cadre, a été mise sur le marché marocain, le Cytotec (prostaglandine parentérale). Le sulfate de magnésium et le cytotec ont été introduits dans la liste nationale des médicaments essentiels et les hôpitaux ont été invités à inclure ces produits vitaux dans les commandes de médicaments.

La liste des équipements techniques a été codifiée dans le manuel de certification, des fonds ont été mobilisés pour permettre une mise à niveau des structures d’accouchement.

• Investissement dans les ressources humaines

Sur le plan quantitatif il s’agissait de répondre aux besoins identifiés en ressources humaines pour assurer la fonctionnalité des structures d’accouchement (normes de fonctionnalité arrêtées). La mise aux normes fonctionnelles des maisons d’accouchement a nécessité l’affectation de 689 sages femmes. L’ouverture des filières pour la formation des sages femmes dans les instituts de formation aux carrières de santé et l’augmentation du nombre d’admission en filière de sages femmes ce qui a contribué largement à l’augmentation du nombre de lauréats chaque année (de 168 admissions de sages femmes en 2007 à 5�0 en 2010).

Pour les médecins spécialistes, les négociations avec les facultés de médecine ont permis d’augmenter le nombre de postes réservés à la formation des Gynécologues- obstétriciens et anesthésistes réanimateurs (de 50 à 80 pour les premiers et de 41 à 54 pour les seconds).

Sur le plan qualitatif, les mécanismes suivant ont été instaurés pour améliorer les compétences du personnel impliquées dans la prise en charge des grossesses et de l’accouchement. 3 types de formation ont été retenus :

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* Stage de maintien de la compétence d’une semaine par an dans la maternité de référence : Il s’agit de repositionner la sage femme et le médecin généraliste dans la prise en charge du programme de la maternité sans risque et la mise à sa disposition des outils pour jouer efficacement son rôle dans la délégation des responsabilités et délégation des gestes qui sauvent : là où il n’y a pas d’accès aux spécialistes quelle est la marge de compétence à développer chez la SF et le MG et avec quelles encadrement. Le stage annuel organisé pour les sages femmes dans les maternités hospitalières est aussi une opportunité donnée à la SF pour créer des relations privilégiées avec le staff de la maternité vers laquelle elle réfère ;

* Organisation par la maternité de référence de 2 visites de coaching par an au profit des maisons d’accouchement : Les jeunes sages femmes nouvellement recrutées sont souvent affectées dans des zones éloignées où elles ont rarement accès à la formation continu pour améliorer leur compétence. Leur isolement et le manque d’appui sont souvent source de démotivation et de perte de confiance;

* Recyclage sur les nouvelles directives cliniques de L’OMS adaptées pour le Maroc: La diffusion des nouveaux algorithmes de prise en charge de l’hémorragie et de l’éclampsie et l’introduction du Cytotec et du sulfate de magnésium dans les structures d’accouchement de base se fait à travers des sessions de recyclage régionales.

b) Information sanitaire : le système de surveillance des décès maternels

Le système de surveillance des décès maternelle vient en application des actions inscrites dans le plan d’action de réduction de la mortalité maternelle. La mise en place du système de surveillance des décès maternelle a été opérée


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en un temps record grâce à la mobilisation politique, au soutien administratif et à la mobilisation des professionnels de santé. Le modèle du SSDM choisi par le Maroc et celui de l’audit confidentiel pour tous les décès maternels à domicile et dans les établissements de soins. L’implantation du SSDM s’est déroulé en trois phases essentielles : i) la déclaration obligatoire des décès de femmes de 15 à 49 ans en étroite collaboration avec le ministère de l’intérieur, ii) la définition du schéma organisationnel du SSDM avec la production de guide pour la mise en place du SSDM et des supports (questionnaire de l’audit confidentiel et questionnaire d’autopsie verbal), iii) le lancement officielle de l’enquête confidentielle après formation des auditeurs.

Ce système de surveillance a permis, une année après sa mis en place en 2009, la notification de 3814 décès de femmes de 15 à 49 ans dont 436 décès maternels (64% des décès attendus) . Un total de �1� décès maternel ont été analysé par le comité d’experts désigné a cet effet. Les résultats de l’analyse ont montré que les principales causes de décès étaient : l’hémorragie du postpartum (33%), la pré-éclampsie et l’éclampsie (18%), l’infection (8%) et les ruptures utérines (7%). La proportion des décès jugé évitable parmi ceux expertisés est de 76%. Les principaux déterminants des décès évitable étaient en rapport avec les délais d’accès aux soins (42%) et à l’inadéquation de la décision thérapeutique (40%).

V. Axes d’intervention

a) De la stratégie à l’action

La commission nationale est chargée également de l’accompagnement de la mise en œuvre du plan d’action. En effet dès la validation du plan d’action, elle s’est penchée sur:

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Le lancement du programme d’amélioration de la qualité de services à travers le processus de certification. Suite à la phase de diagnostic de l’état des lieux, les provinces/régions ont bénéficié de 2 années pour mettre à niveau physique et technique les structures sous leur responsabilité. L’année 2011, sera consacrée au lancement de la deuxième phase de certification qui visera la certification selon les normes SONU. Une mise à jour des normes SONU a été opérée et diffusée. L’objectif fixé pour les régions est d’atteindre 80% des MA certifiées SOUB et 100% des MH certifiées SOUC ;

L’instauration de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne a été lancée en décembre 2007 à travers la diffusion d’une circulaire relative à la gratuité des soins. La gratuité pour les premières années est prévue pour couvrir toutes les parturientes abstraction faites de leur niveau socio- économique ou leur affiliation à un mode de couvertures (AMO ou autres). Cette dernière a été traduite en directive et affichée au niveau de l’ensemble des structures de soins, parallèlement à l’annonce de cette mesure au niveau des média et devant les parlementaires. Aussitôt ensuite, le gouvernement a procédé à la mobilisation des fonds pour combler le déficit engendré pour les hôpitaux suite à l’instauration de la gratuité (calculé sur la base des activités réalisées). Un programme d’acquisition des ambulances dédié aux maisons d’accouchement en milieu rural pour assurer les transports des parturientes vers les es maternités de références a été élaboré (182 ambulances achetées par le MS entre 2008 et 2010) ;

La réalisation du concours qualité en 2010 a été une occasion pour mettre le point sur le processus et apprécier l’engagement des responsables locaux envers le plan d’action et son appropriation par les acteurs du niveau opérationnel ;

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L’élaboration et la diffusion des algorithmes de bonnes pratiques concernant l’hémorragie du postpartum, l’éclampsie et pré éclampsie, les dystocies et les protocoles d’utilisation des sulfate de magnésium comme faisant suit aux résultats du rapport d’audit des décès maternelles 2009 ;

La codification des modalités des transferts entre les structures de santé avec l’élaboration et la diffusion d’une circulaire et la production d’un dépliant qui donne des directives depuis l’identification du besoin de transfert jusqu’à la prise en charge au niveau le plus adéquat ;

Information -éducation de la population à travers les sortie des équipes mobiles et l’investissement sur les volontaires communautaires pour encourager l’accouchement en milieu surveillé.

b) Implantation du plan d’action

Le niveau central joue le rôle d’appui aux services décentralisés en particulier :

L’élaboration des outils : référentiels de certification, guide méthodologique pour le système de surveillance des décès maternelle, questionnaires d’autopsie verbal et audit confidentiel, manuel du concours qualité, procédures de transfert, algorithmes de bonnes pratiques ….

La supervision et l’encadrement ;

La mobilisation des acteurs du système : organisation des tournées dans les 16 régions pour partager le plan d’action avec les acteurs directement concernés et sensibiliser le personnel de santé.

Au niveau régional, il a été institutionnalisé le comité régional de monitorage, de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et néonataux. Ce comité présidé

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par le directeur régional, s’inscrit dans le plan d’action de la réduction mortalité et rentre dans le cadre de la responsabilisation du niveau déconcentré sur la gestion du programme de la maternité sans risque.

Ce comité multidisciplinaire est chargé de traduire le plan d’action national en plan d’action régional puis provincial, d’assurer son exécution et le suivi des cinq indicateurs de couverture. Le comité régional est aussi chargé de la collecte et de l’analyse des données dans le cadre de l’enquête confidentiel ainsi que la rédaction du rapport régional. Il est par ailleurs amené à développer et à mettre en place un système de monitorage de la fonctionnalité des structures d’accouchement sous sa responsabilité.

Le plan d’action de la réduction de la mortalité maternelle a été une opportunité pour relancer la collaboration intersectorielle et le partenariat avec la société civile et les acteurs de coopération. L’université a été associée à travers la société savante qui a joué un rôle important dans l’élaboration du plan d’action en tant que membre de la commission nationale de la réduction de la mortalité maternelle. Par la suite la société savante a été très impliquée dans l’adaptation des guides de bonnes pratiques et l’élaboration des algorithmes de prise en charge des complications obstétricales. Son intervention dans le domaine de la formation a permis aussi de standardiser les pratiques et de véhiculer les mêmes consignes pour le personnel de terrain.

c) Rôle des communautés

La communauté à été approchée à travers l’investissement dans les relais communautaires qui jouent un rôle de sensibilisation pour la promotion du suivi de la grossesse et de l’accouchement en milieu surveillé. L’action des relais a été renforcée par la mise en place des SAMU obstétricaux en milieu


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rural. Il s’agit d’un dispositif de régulation des urgences obstétricales en milieu rural ; il est basé sur la création d’une interface entre la sage femme de la maison d’accouchement, le relais communautaire, l’ambulancier et l’équipe de la maternité hospitalière. Grace aux moyens de communication dont ils disposent, ils interviennent en cas de complications obstétricales survenu à domicile pour référer rapidement la femme vers la structure la plus adapté à sa prise en charge. L’expérience a démarré dans 26 maisons d’accouchement couvrant 1570 localités parmi les plus enclavées. 818 relais sont opérationnels sur le terrain, ils disposent d’un guide et ont bénéficié d’une formation leur permettant de s’acquitter de leur tache. Le bilan des réalisations depuis le démarrage en fin 2010 est de 6153 séances de sensibilisation, 664 évacuations pour accouchement en milieu surveillé dont �5� pris en charge par les maternités hospitalières.

d) Rôle des partenaires de coopération

Pour répondre au mieux à la priorité du Ministère de la santé, les agences du

Système des Nations Unies (FNUAP, UNICEF, PNUD et OMS) on décidé

d’appuyer ensemble et de façon conjointe le plan d’action de la réduction

de la mortalité maternelle. Le but est de rendre leurs actions synergiques et

de potentialiser l’effet de leur appui au gouvernement dans le domaine de la

réduction de la mortalité maternelle.

De leur part, l’Union Européenne, la Coopération Espagnol et l’Agence

Française de Développement, à travers un programme commun d’appui

au système de santé apporte leur contribution à la réduction de la mortalité maternelle.

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VI. Réalisations

a) Données sur la couverture

Vu la corrélation qui existe entre la réduction de la mortalité maternelle, l’accouchement en milieu surveillé et la fréquentation de la consultation prénatale, le plan d’action s’est fixé des objectif de couverture par ces programmes a savoir le taux d’accouchement en milieu surveillé (nombre d’accouchement dans les établissement de soins du secteur public de base et hospitaliers), le taux de césariennes et le taux de la couverture par la Consultation Prénatale (une visite au moins). En absence des données du secteur privé le tableau ci-dessus donne les taux de couverture réalisés par le secteur public uniquement. Le taux d’accouchement en milieu surveillé est passé de 61% en 2004 à 71 % en 2007 et à 8�% en 2009, soit une augmentation de 22 points par rapport à 2004. Ainsi la proportion des femmes qui continuent à accoucher à domicile à été réduite de �7% en 2004 à 17% en 2009.

Le taux de césarienne est passé de 5,4% en 2004 % à 7,5 % en 2009 (sans compter les césariennes réalisées dans le secteur privé en 2009).

b) Donnée sur l’évolution de la réduction de la mortalité maternelle

Toutes les estimations du ratio de mortalité maternelle montrent la même tendance quant à l’évolution du ratio de mortalité maternelle. Le rapport 2010 du « Compte à rebours 2015 » rapporte que sur les 68 pays prioritaires pour le partenariat 19 pays qui sont «DANS LES TEMPS » pour la réalisation l’OMD 5 dont le Maroc, le Brésil, l’Egypte et la Chine. Dans le rapport IHME 2010 le chiffre rapporté pour le Maroc est de 124 décès pour 100 000 NV, soit un ratio annuel de déclin de 6.� % entre 1990 et 2008. Selon le rapport 2010 de l’OMS, UNICEF, UNFPA et BM sur les « tendances de la mortalité maternelle » le taux


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estimé pour le Maroc est de 110 décès pour 100 000 NV soit une variation de près de 59% entre 1990 et 2008.

Tableau 3 : évolution du Taux de Mortalité Maternelle dans les pays de la région et le Maroc 1�

Pays 1990 2000 2008Variations1090-2008

Maroc 270 160 110 -5.1Algérie 250 140 120 -4.1Egypte 220 110 82 -5.5Bahreïn 25 2� 19 -1.6Iran 150 59 �0 -8.9Iraq 9� 84 75 -1.2Jordanie 110 79 59 -�.6Libye 100 74 64 -2.7Kuweit 10 8 9 -0.4Liban 52 �6 26 -�.8Qatar 15 11 8 -�.4Arabie Saoudite 41 28 24 -�.0Tunisie 1�0 8� 60 -4.�Yémen 540 �40 210 -5.�Oman 49 27 20 -5.1Soudan 8�0 770 750 -0.5Syrie 120 58 46 -5.2

Par ailleurs et afin de mieux cerner le ratio de la mortalité maternelle au Maroc, une enquête nationale démographique à passage répétés a été réalisée par le Haut Commissariat au Plan (HCP) en 2009 - 2010 auprès d’un grand échantillon de 105 000 ménages. 3 approches ont été combinées : estimation

1�- Trends in maternal mortality: 1990 - 2008 ( WHO, UNICEF, UNPPA et WB ;

21


directe rétrospective sur 5 ans, une estimation basée sur le suivi des grossesses durant les passages de l’enquête et une estimation lors du troisième passage selon la méthode des sœurs. Le ratio de la mortalité maternelles est estimé 112 décès pour 100 000 NV (148 en milieu rural et 7� en milieu urbain).

Figure 3 : Evolution annuelle du Taux de Mortalité Maternelle selon le milieu

VII. Les leçons apprises

L’expérience du Maroc a donné un signal fort aux decideures politiques et à la communauté internationale prouvant qu’il était possible de mettre en œuvre les recommandations pour la réduction de la mortalité maternelle quand la volonté politique est présente.

a) Facteurs de succès

L’expérience du Maroc n’aurait pas connu un tel succès sans la synergie des facteurs cités ci-dessous:

- Le réengagement politique fort ;


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- La mobilisation des fonds en particulier la subvention de la gratuité

l’accouchement et de la césarienne ;

- L’approche participative et multisectorielle utilisée pour l’élaboration de

la stratégie et l’identification des actions prioritaires dans le cadre de la

commission nationale ;

- L’approche systémique pour le renforcement du système de santé ;

- La mobilisation des professionnels et des organisations autour du plan

d’action ;

- L’augmentation des capacités de formation de base des sages-femmes et des

médecins spécialistes ;

- Le choix de construire les decisions sur les recommandations de la communauté

scientifique et les bonnes pratiques obstétricales ;

- La création de forts liens avec la communauté ;

- L’institutionnalisation du système de surveillance des décès maternels.

b) Défis

Comme tout programme de cette ampleur, mis en œuvre de façon accélérée, les

chalenges et les risques restent très important :

- La pérennisation des actions au delà de la volonté politique;

- La consolidation du financement ;

- Le renforcement de l’adhésion des professionnels de santé ; le statut

paramédicale des sages-femmes ;

2�


- Le maintien du rythme de formation continue au profit des professionnels des

structures d’accouchement ;

- Le maintien de l’équilibre existant en termes d’accouchement entre les

structures des soins de santé de base et hospitalières, afin de garantir la qualité

des SONU au niveau des prestations hospitalières ;

- La mise en place de mécanismes de répartition équitables dans l’affectation

du personnel des structures d’accouchement;

VII. Poursuite du progrès

La réduction de la mortalité maternelle est une œuvre de longue haleine et le

Maroc se doit de réussir si les efforts sont maintenus sur le long terme. Les

efforts fournis devraient être consolidés et les mécanismes de pérennisation mis

en place rapidement. Avant d’aller plus loin dans la mise en œuvre certaines

décisions pourraient être revues et adaptée pour rendre plus léger la mise en

œuvre du plan. Il s’agit notamment de :

Documenter les actions pour évaluer le cout bénéfice pour la population et

pour le système de santé ;

Décentraliser la gestion du registre des décès maternels avec un appui

technique aux comités régionaux ;

Elaborer un cadre législatif contraignant rendant le processus de certification

indépendant des changements politiques.

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2�

Cette revue à été preparé par Dr Darkaoui Katra Ennda sur la base des

ressources fournies par: Dr.Saloua Abouchadi, Mme. Chems-Eddouha

Khassouani, Dr. Margaret Kruk, Dr. Maha El-Adawy, Dr. Belghiti Alaoui,

Dr. Mohammed Lardi.

Le Ministère de la Santé souhaite remercier le bureau du FNUAP Maroc

et le bureau Régional du FNUAP pour leur appui dans l’élaboration de ce

document.

partager l’expérience et soutenir le progrès 2011 - who · programme de protection de la santé...

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