paroi abd

PAROI ANTERO-LATERALE DE L ’ABDOMEN

DR. ALI-YAHIA A

Paroi antérolatérale

• Intérêt de la question :Intérêt de la question :

• - En chirurgie classique : permet de mieux comprendre le traitement de pathologies fréquentes telles que les hernies et les éventrations.

• - En chirurgie coelioscopique: permet de mieux évaluer les dangers du premier temps de cette chirurgie, à savoir la mise en place des trocarts.


Elle forme une vaste sangle souple et déformable, tendue sur le cadre osseux, formé par :

- le rachis lombaire en arriére

- le bassin en bas

- le rebord costal en haut

Essentiellement

MUSCULO -APONEVROTIQUE


Les formations musculo-aponévrotiques comprennent :

- une sangle formée par les muscles larges de l ’abdomen: le transverse, le petit oblique et le grand oblique.

- Un renfort antérieur vertical, le muscle Grand Droit.

Ces muscles exercent leur action de façon complémentaire de façon à former une sangle solide.


• Constituée de 07 plans anatomiques:• la peau

• le tissu sous cutané• le fascia superficialis• la musculature de l ’abdomen• le fascia transversalis• le tissus extra péritonéal adipeux• le péritoine

Paroi antérolatéralela peau-1

En superficie, la paroi abdominale se subdivise en :

1- région épigastrique

2- région ombilicale

3- région hypogastrique

4- hypochondres

5- flancs

6- fosses iliaques


• Les lignes de tension cutanées de LANGER résultent de l ’organisation spatiale des fibres collagènes du derme:

• horizontales dans les 2/3 sup• inclinées en bas et en dedans

à la partie inférieure.• Incisions transversales+++


• S ’y projettent aussi les Dermatomes, bien systématisés, correspondant à des douleurs viscérales projetées:

• Th 8 = cœur• Th 6-9 = estomac• Th 10 = grêle, pancréas,

organes urinaires.• Th 11 = reins

• S3 = rectum

Paroi antérolatérale Tissu sous cutané et fascia superficialis

- Le tissu sous cutané est une couche de tissu adipeux mou, qui augmente avec l âge. La répartition de cette masse adipeuse est variable ( sous ombilicale, péri ombilicale ou diffuse ).

- Le fascia superficialis est une couche de tissu conjonctif fibreux, fine, séparant en deux couches le tissu sous cutané.

Paroi antérolatéraleAction des muscles

Paroi antérolatéraleMuscle Grand Oblique ou Oblique Externe

• Action : soutien et contention des viscères abdominaux

• mécanisme de la toux et du hoquet

• inclinaison antérieure et torsion latérale du thorax

Le corps charnu s'insère aux faces exothoraciques des 7,8,9,10,11 et 12° côtes par des digi-tations imbriquées avec celles des muscles grand dentelé antérieur et grand dorsal . Les faisceaux postérieurs du muscle sont charnus et verticaux, venant se fixer sur la partie antérieur de la crête iliaque. Partout ailleurs, le corps charnu est relayé par une aponévrose qui va de la xiphoïde à la symphyse pubienne, passant en avant du muscle Grand Droit Le bord inférieur de cette aponé-vrose, tendu de l’épine iliaque antéro-supérieure ( E.I.A.S.) au tubercule pubien, légèrement recourbé en gouttière représente l’ ARCADE CRURALE.

Paroi antérolatéraleLe Muscle Petit Oblique

ou Oblique Interne

Action : soutien et contention des viscères abdominaux inclinaison antérieure et tor-sion latérale du thorax du coté du muscle contracté.

Fixé en bas sur les 2/3 antérieurs de la crête iliaque, en arrière sur l’aponévrose lombo-sacrée et en avant sur la face profonde de l’arcade. Le corps musculaire forme un éventail, étendu vers le haut, en dedans et en avant. Les fais-ceaux postérieurs charnus et verticaux, s'insèrent sur les trois dernières côtes. Le reste est relayé par une aponévrose identique à celle du Grand Oblique, qui s’étend en avant du Grand Droit ( ligne blanche ) : - Au 2/3 supérieurs du G.D., cette aponévrose se dédouble pour l’ envelopper . - Au 1/3 inférieur, elle passe en avant du muscle G.D., laissant à découvert la face postérieur. Cette interruption du feuillet postérieur dessine une courbe à concavité inférieure, une ligne arquée: l’ ARCADE DE DOUGLAS. Les fibres musculaire les plus bas situées sur la crête iliaque, forme le TENDON CONJOINT avec le Transverse.

Paroi antérolatéraleLe Transverse

• Action: soutien et contention des viscères abdominaux et antagoniste du diaphragme

C ’est le plus profond. Il est presque horizontal du thorax à la colonne vertébrale.

Il s ’insère à la face profonde des six dernières côtes.

En arrière, il se fixe sur la pointes des apophyses cosytiformes et le fascia thoraco-lombaire par le biais de son aponévrose postérieure.

En bas, il se fixe à la moitié ant. de la crête iliaque et sur l ’E.I.A.S.

En avant, le corps charnu est prolongé par l ’aponévrose antérieur du transverse, qui passe en arrière du G.D. et se reporte en avant de celui ci au 1/3 inférieur.

Il forme en bas le TENDON CONJOINT avec le P.O.

Quelques fibres musculaires se détachent du bord inférieur pour former le crémaster, dans lequel, à l ’orifice inguinal profond, passe le nerf GENITO-FEMORAL.

Paroi antérolatéraleMuscle Grand Droit

• Action: flexion du tronc

Muscle vertical, situé de chaque côté de la ligne médiane^ et entre-coupé de 03 ou 04 intersections ten-dineuses. Origine : - 5° côte - 5,6,7° cart. Costaux - xyphoide Trajet: Vertical Terminaison: par un tendon, sur le pubis

Paroi antérolatéralele muscle grand droit

Les deux muscles s ’apposent l ’un sur l ’autre et ne restent séparés que par la ligne blanche. Chaque muscle est séparé par deux à cinq intersections tendineuses et est enfermé dans une gaine: la gaine des droits.

Les insertions tendineuses sont des condensations de la partie antérieure de la gaine des grands droits et peuvent cloisonner un hématome.

Les anastomoses entre les deux systémes épigastriques ont lieu dans le grand droit entre la 2° et 3° intersection tendineuse.

Paroi antérolatéraleLa Gaine des Grands Droits

Chaque muscle Grand Droit est enveloppé sur toute sa hauteur d ’un manchon fibreux constitué par les aponévroses des trois muscles larges de l ’abdomen.

4 à 5 cm sous l ’ombilic, on perçoit à la face postérieure de la gaine, un relief fibreux, la ligne arquée ou semilunaire ou arcade de Douglas, représentant le bord inférieur libre de la partie fibreuse de cette face.

Paroi antérolatéraleLa Gaine des Grands Droits

La paroi antérieure de la gaine est constituée jusqu ’à ses 2/3 supérieurs de la totalité de l ’aponévrose du Grand Oblique et de la partie dédoublée antérieure de l ’aponévrose du petit oblique.

La partie postérieure de cette gaine est constituée de la partie postérieure de l ’aponévrose dédoublée du petit oblique et de la totalité de l ’aponévrose du transverse.

Au 1/3 inférieur, toutes les aponévroses des muscles larges de l ’abdomen passent en avant,laissant la face postérieure uniquement recouverte du fascia transversalis et du péritoine renforcé de l ’aponévrose ombilico-prévésicale.

Paroi antérolatéraleGaine des Grands Droits - Vue Postérieure


Limites Aponévrotiques

Paroi antérolatéraleCoupes Transversales

Paroi antérolatéraleLe fascia transversalis

• Situé entre péritoine et face profonde des muscles de l’abdomen, c’est une fine lame aponévrotique qui tapisse toute la face profonde de l’abdomen.

• En arrière et en haut, elle est mince et fragile, par contre, en bas et en avant, c’est une véritable « aponévrose ».

• Elle adhère, en bas , avec le pourtour du détroit supérieur.• En bas,en dehors de l’artère épigastrique inférieure, elle s’invagine

entre les muscles larges pour former l’orifice profond du canal inguinal,et constituer la fibreuse commune du cordon.

• Il présente deux zones de renforcement:• 1-le ligament de Henlé, tendu du bord externe de la gaine des G.D. à

la crête pectinéale du pubis.• 2-le ligament de Hesselbach,qui va de l’arcade de Douglas au milieu

de l’arcade crurale.


Aponévrose ombilico-prévésicale

Ombilic Artère ombilicale Ouraque Artère épigastrique Fascia transversalis Espace prévésical Orifice profond du canal in-guinal Fossette inguinale moyenne Vessie

Mince lame fibreuse de forme triangulare, à sommet ombilical et à base pelvienne, qui double une partie de la face postérieure des grand droits.

Elle est sous tendue latéralement par deux cordons fibreux, les artéres ombilicales oblitérées et contient dans son épaisseur l ’ouraque, tout en adhérent fortement au péritoine antérieur.

Elle délimite vers le bas, l ’espace de Retzius

Paroi antérolatéraleLe péritoine pariétal

• Il tapisse entièrement la face profonde de la paroi antéro-latérale de l’abdomen.

• Sur la ligne médiane, en sus ombilical, il est soulevé par le relief de la veine ombiolicale oblitérée qui constitue le ligament rond.

• En bas et en dehors, il est soulevé par l’ouraque, l’artère ombilico-vésicale et le ligament de hesselbch longé par l’artère épigastrique, formant ainsi trois fossettes:

• 1- la fossette inguinal externe• 2-la fossette inguinale moyenne• 3-la fossette inguinale interne• Tout en bas,il se réfléchit pour

tapisser le Psoas, délimitant en arrière de l’arcade crurale, un espace de Bogros

Paroi antérolatéraleVascularisation artérielle

• Deux systèmes:

• - La vascularisation profonde plan musculoaponévrotique

• -les artères épigastriques ( sup. et inf.)

• -les artères thoraciques internes

• -les artères circonflexes iliaques profondes

• -les artères intercostales et lombaires

• -La vascularisation superficielle tissu sous cutané et peau

• -les artères sous cutanées abdominales

• -les artères circonflexes iliaques superficielles

• -les artères perforantes provenant du plan profond


système profond 1-La voie verticale antérieure

Comporte :

1- l’artère épigastrique inférieure, branche de l’artère iliaque externe qui pénètre dans la gaine des grand droits sous l’arcade de Douglas

2- l’artère épigastrique inférieure, branche de division de l’artère mammaire interne ou thoracique interne.

Ces deux artères s’anastomosent entre elles dans l’épaisseur du muscle grand droit.


système profond2-La voie transversale

Comporte :

1- 9° et 10° artères intercostales qui cheminent à la face profonde du G.O. et vascularisent ce muscle et le P.O.

2- 11° et 12° artères intercostales qui perforent l’aponévrose du T. et au bord externe du P.O. se divisent en deux branches, une br. Sup. qui chemine entre G.O. et P.O. et une br. Prof. qui chemine entre P.O. et T.

3-les artères lombaires qui cheminent entre T. et P.O., puis perforent ce dernier pour ce terminer dans le G.O.


système profond3-La voie ascendante

Comporte :

les branches ascendante de l’artère iliaque circonflexe profonde, branche de l’artère iliaque externe, qui chemine à la face profonde de l’arcade crurale.


système superficiel

artères superficielles A– artère perforante paramédiane B– artère perforante latérale C– artère sous cutanée abdominale D– artère circonflexe iliaque superficielle E– artère honteuse externe F– artère fémorale

Les perforantes traversent verticalement la paroi pour se terminer dans l’espace sous dermique selon une topographie en chandelier qui constitue un réseau dense sous dermique régulier, responsable donc de la vascularisation superficielle de la paroi abdominale.

Paroi antérolatéraleVascularisation veineuse

Comporte aussi un réseau profond et un réseau superficiel.

Elles sont au nombre de deux par artères

1- le réseau profond , richement anastomosé, se draine vers les veines épigastriques et circonflexes profondes, puis vers la veine iliaque externe et la V.C.I.

2- le réseau superficiel est très variable dans sa disposition se draine dans les veines axillaire en sus ombilical,et dans les veines inguinales en sous ombilical.

Paroi antérolatéraleVascularisation lymphatique

Lymphatiques 1– vers le courant thoracique interne 2– voie inguino-axillaire 3– courant latéral vers lymphatiques lombaires 4– vers lymphatiques ombilicaux 5– lymphatiques du ligament rond 6– lymphatiques de l'ouraque, vers le pelvis 7– lymphatiques inguinaux

Paroi antérolatéraleInnervation

• Les rameaux antérieurs des nerfs intercostaux T7 à T12, et les nerfs abdominogénitaux innervent la paroi abdominale.

• Les nerfs intercostaux passent entre T. et P.O. et divergent en éventail de telle sorte que le 12° est presque vertical.

• Les abdominogénitaux, cheminent au dessus de la crête iliaque.

• Ces nerfs sont aussi sensitifs+++

Paroi antérolatéraleligne blanche

1– ligament xyphoidien 2– Appendice xyphoide 3– partie sup. élargie de la ligne blanche 4– Anneau ombilical 5– Partie inf. étroite de la ligne blanche 6– Faisceau sus pubien post. 7– Pubis 8– Muscle Grand Droit

Epais raphé fibreux médian, tendu de la xiphoïde au pubis. largeur de 10 à 12 mm. Renforcée à sa partie supérieure par le ligament xiphoïdien.. Sous l'arcade de Douglas, elle se rétrécit et s'épaissit Elle est renforcée en bas par le ligament sus pubien constitué de deux faisceaux ( un antérieur et un postérieur) Un peu au dessus de la jonction entre partie élargie et partie rétrécie, se situe l'anneau ombilical. C’est un point faible de la paroi abdominale

Paroi antérolatéraleRégion Ombilicale

• Elle est constituée par:• 1- un anneau fibreux creusé dans la ligne blanche

• 2- un plan profond rétro aponévrotique• 3- un plan superficiel

• C’est un point faible de la paroi abdominale

Paroi antérolatéraleRégion Ombilicale l’ anneau ombilical

L’anneau ombilical Creusé dans la ligne blanche, il est comblé de tissus cicatriciel et se présente comme une boutonnière verticale. Sur son pourtour, se fixent quatre cordons fibreux: - en haut, la veine ombilicale ou ligament rond du foie - en bas, en médian, l’ouraque , réunissant l'ombilic à la vessie et provenant de l'oblitération du canal allantoïdien. - en bas et latéralement, les deux artères ombilicales, sous tendant l’aponévrose ombilico-prévésicale .


Le plan profondLes plans profonds

- le fascia ombilicalis, épaississement du fascia transversalis, à la face postérieure de l'ombilic, adhérent à la gaine des droits. Il recouvre toute la face postérieure de l'ombilic; mais quelquefois, pas totalement, ce qui prédispose aux hernies dites ombilicales. - le péritoine pariétal, s'étale à la face postérieure de ces différents éléments. Il est soulevé par les différents cordons fibreux postérieurs.. Dans l'épaisseur du fascia ombilicalis, cheminent quelques artérioles, branches de l'artère épigastrique, et quelques rameaux des derniers nerfs intercostaux. Les lymphatiques se jettent dans les ganglions rétro cruraux.


Le plan superficiel

Les plans superficiels -le tissus cellulaire sous cutané, qui n'existe qu'au niveau du bourrelet ombilical. Ailleurs, la peau est directement en contact avec le plan aponévrotique. La vascularisation est représentée par de minces rameaux artériels, venus des artères épigastriques, formant un cercle artériel. Les veines se rendent aux veines sous cutanées abdominales et s'anastomosent avec celles du ligament rond donc avec le système porte. Les lymphatiques vont vers le groupe inguinal superficiel. Les nerfs proviennent des 11° et 12° intercostaux.

- La peau, est fine, mince et mobile au niveau du bourrelet et très adhérente au niveau du pourtour de l’orifice où elle adhère directement à l’aponévrose.

Paroi antérolatéraleConclusions-1

Implications pratiques

• Sur le plan topographique

• Tracé des incisions d’abord de l’abdomen• Préférer les incisions transversales aux verticales ( lignes

de Langer )• Importance du fascia transversalis en sous ombilical

• Intérêt de la bonne connaissance des points faibles, siége de Hernies et d’éventrations.

• Critères de choix des emplacements des trocarts en coeliochirurgie.



• Sur le plan vasculaire

• Danger de l’agrandissement vers le bas de certaines incisions( Mc. Burney, Jalaguier )

• Importance du réseau vasculaire latéral entre le T. et le P.O., source de saignements quelquefois importants lors de la réalisation de contre incisions de drainage ou de mise en place des trocarts.

• Eviter au maximum les grands décollements sous curanés.

• La ligature de l’artère épigastrique inférieure est sans danger.



• Sur le plan de l’innervation

• Il faut léser au moins trois nerfs intercostaux pour obtenir une paralysie d’un segment du G.D.

• Danger des incisions para rectales ( riche réseau anastomotique dans la gaine des G.D. )

• Ces nerfs sont tous sensitifs, d’où danger de séquelles douloureuses.

Paroi antérolatéraleBibliographie

• Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle -A. Bouchet, J.Cuilleret, l ’abdomen, 1° partie, les parois, SIMEP édition

• The importance of abdominal wall collatéral vessels - W.C.Krupski, D.J. Effeney, W.K.Ehrenfeld, Arch. Surg. Vol. 119, july 1984

• Anatomie chirurgicale de la paroi abdominale antérolatérale - Voies d ’abord de la cavité abdominale, J.P.H. .eidhardt, J.L. Caillot, E.M.C., techniques chirurgicales, appareil digestif, 40040, 6-1990, 24p.

• L ’artère épigastrique inférieure, M. Pinat, maitrise en science biologique et médicale, Université de Nantes, 2000-2001

paroi abd

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