Clasificación de las necrosis de cadera. Diagnostico clínico y diférencial

P. Chiron.Toulouse France.

197O

Paul Ficat Jacques Arlet

La définition de l’ostéonécroseest anatomo-pathologique

Mort des cellules des composants de l’os :

cellules de la moelle hématopoïétiquescellules graisseuses (adipocytes)cellules des trabécules osseuses (ostéocytes, osteoblastes)

ON d’étiologie connue ON avec facteurs de risque statistique

Traumatiques Fracture du colLuxationLuxation-fracture

Traumatismes mineurs (contusion)

Non traumatiques Maladie des caissons et des plongeurs

Maladie de Gaucher

Drépanocytose

Radiothérapie

Cortisone ++

Alcoolisme + / Tabagisme ++++Troubles lipidiquesHyperuricémieGrossesseTransplantationLupus / autres collagénosesPancréatites ArtérioscléroseDiabète sucréIntoxication au tétrachlorure de carboneSde d’hypofibrinolyseSde d’hypercoagulation

SIDA

Facteurs étiologiques de ON

Blocage artérielextra osseux

ArtérioscléroseArtérite Diabète

Dyslipémies

normal

nécrose

PIM

Obstacle veineuxextra osseux

Phlébites

Anomalies vasculairesintra-osseuses

Anomalies adipocytairesIntra-osseuses

Cortisone

Embolie graisseuse parstéatose hépatique (Jones)

Vascularites

Coagulationintra-vasculaire

« L’obésité intra-osseuse »

Cellule souche mésenchymateuse

ostéoblaste

CortisoneAlcool

Nicotine

Hypertrophie adipocytaire

PIM

débit ischémie OSTEONECROSE

adipocyte

I II

III AIII B

0 Rx + Scan+ Irm = Normaux

Rx normale +/-doul. I I Rx normale, Scan ou IRM +

Géode ou Sclérose II II Géode ou Sclérose

Coquille d’œuf IIIA III Crescent line, sphéricité conservée

Séquestre IIIB IV Perte de sphéricité

V Pincement articulaire

VI Arthrose

FICAT stade STEINBERG

Pronostic selon le volume

Lafforgue et al, 1993Koo & Kim, 1995

Holman et al, 1995Mazières et al, 1997

A < 15%B 15-30%C > 30%

Angle de Kerboull

IRM

Annals Rheum Disease

MAZIERES , CHIRON. HERNIGOU et coll.

1997, 56 : 747-750 2000, 59 : 817-821

DiagnosticDe certitude

IRM

LE LISERE DE DEMARCATION

liseré « continu de corticale à corticale », qui « signe l’ONA » ( spécificité 100°) le plus souvent sinueux et concave vers le haut, avec un double contour signal variable dans le temps

CORRESPOND A L’INTERFACE REACTIVE

AUTOUR DE LA ZONE NECROSEE

RECHERCHE DES SIGNES INDIRECTS

Oedeme = Douleur

* Huang et coll. AJR, 2003, 182 : 545-549

Epanchement = fracture

• Chan et coll. Skeletal Radiol, • 2002, 11 : 624-630

contexte clinique particulier

retard radioclinique avec raréfaction osseuse et respect de l’interligne

IRM positive d’emblée : œdème de la tête et du col fémoral, mal limité, avec épanchement intra-articulaire

T1

STIR

Diagnostic différentiel

ALGODYSTROPHIE DE HANCHE

contexte clinique particulier

retard radioclinique avec raréfaction osseuse et respect de l’interligne

IRM positive d’emblée : œdème de la tête et du col fémoral, mal limité, avec épanchement intra-articulaire

T1

STIR

Nov 2000 Mars 2001

Impactions osseuses favorisées par l’ostéopénie

Radiographies peu contributives

IRM : œdème de la TF avec bande d’hyposignal linéaire ou arciforme, perpendiculaire à l’axe des trabécules portantes, mieux vue sur les séquences T2, le plus souvent à distance de la corticale

Fracture souschondrale

Impactions osseuses favorisées par l’ostéopénie

Radiographies peu contributives

IRM : œdème de la TF avec bande d’hyposignal linéaire ou arciforme, perpendiculaire à l’axe des trabécules portantes, mieux vue sur les séquences T2, le plus souvent à distance de la corticale

T1 T1 T1 FS GADO

UN AN APRES, ASYMPTOMATIQUE…

T1 T1 FS GADO

T1 T2

Coxarthrose

Fractureou non?

Vrai ou faux stade 2 ?

Faux stade 2

H/47 ans alcoolique + cortisone

Fracture ?

Frogleg

Vrai ou faux stade 2 ?

F/43 ans alcoolo tabagique

Faux stade 1

Face, extensionflexion à 30°

Fracture ?

Face

Vrai ou faux stade 2 ?

H/32 ans - fumeur

Fracture ?

Vrai ou faux stade 2 ?

Faux stade 2Vrai IV

Fracture ?

Vrai ou faux stade 2 ?

H/37 ans - fumeur

Vrai stade 2=

Chirurgie conservatrice

Fracture ?

1. Forage simple2. Forage + BMP3. Forage + Autogreffe

4. Forage + Moelle osseuse

Ne compromet pas l’arthroplastieNe déforme pas l’ESFNe crée pas une ILMIRisque infectieux faible Permet une reprise rapide du travail

!

La perforación de la cadera: técnica y los resultados.

0

20

40

60

80

100

Harris hip Score

Baseline16 Weeks

Baseline 68,516 Weeks 85

1er trim.

RESULTATS GLOBAUXA 2 ANS

Succès = Pas d’arthroplastie 83 hanches

SUCCES : 43/83 52,6%

SUCCESECHECS

RESULTATS A 2 ANSFonction de la superficie de la nécrose

ARCO Total SUCCES %

A 12/8314%

10/12 82%

B 40/8349%

23/40 57%

C 31/8337%

10/31 32%

A + B 52/8363%

33/52 63%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% de succès

2A2B2C2A+2B

• Actif• Pur• Dose stable• Stérile• Conservé à T° ambiante• AMM - FDA

/

rhBMP-2 0.1 mg/ml

est mélangé avec

10 ml de

Sang autologue coagulé.

1992

RESULTATS A 2 ANSEtude Genetic’s Institute

Succès = Pas d’arthroplastie 24 hanches BMP

SUCCES : 18/24 75%

SUCCESECHECS

RESULTATS A 2 ANSFonctions de la superficie de la nécrose

ARCO Total SUCCES %

A 3/2412%

3/3 100%

B 13/2453%

11/13 84,6%

C 8/2435%

3/8 37,5%

A+B 65% 14/16 87,5%

0

10

2030

4050

60

7080

90100

% de succès

2A2B2C2A+2B

0.1 mg/ml of rhBMP-2 faible dose

Caillot sanguin est un mauvais support

Coagulation longue Caillot

- Solide 3/23 - gel 18/23 - liquide 2/23

Perte à l’introduction

Discussion

?

1996

26 hanches BMP / 24 témoins éponge

RhBMP-2 50 % / 50 % Témoins !

PTH

++ Ibandronate par voie générale

Témoins forage + RhBMP-2 1,5 mg/ml + éponge

BMP et os spongieux active osteoclastes !

CONVERSION FROM RED TO YELLOW MARROW

Is increased in avascular necrosis on the proximal

femoral metaphysis

(Cui and Wang - CORR 1998 - JBJS A 1997)

Normal hip with hyposignal of red marrow

Osteonecrosis with hypersignal of fat replacing red marrow

T1 MRI

Autogreffe spongieuse

� Ostéoconduction

� Ostéoinduction

� Cellules progénitrices

� Cellules osseuses

� Prévascularisée

� Site à distance

RESULTATS A 2 ANSThèse J.F. Paumier

Succès = Pas d’arthroplastie

42 hanches

SUCCES : 25/42 60%

SUCCESECHECS

RESULTATS A 2 ANSThèse J.F. Paumier

Fonctions de la superficie de la nécrose

ARCO Total SUCCES %

A 6/4214%

6/6 100%

B 20/4248%

12/20 60%

C 16/4238%

6/16 38%

A+B 62% 18/26 70%

0

1020304050

60

7080

90100

% de succès

2A2B2C2A+2B

Complications / 173 Forages

Infection superficielle 2 1,1%Hématome modéré 16 9,2%Infection profonde 0Fracture secondaire 0Calcifications Ext. Art. 6 3,4%

SUCCESECHECS

SUCCESECHECS

SUCCESECHECS

Forage simple52,6 %

Forage + BMP75%

Forage + Autogreffe60%

SUCCESECHECS

Evolution spontanée(Aaron ) 30% succès

Bénéfices Globaux

Aarvold, A., J.O. Smith, et al. A tissue engineering strategy for the treatment of avascular necrosis of the femoral head. Surgeon 11, 319-325.

Al Omran, A. Multiple drilling compared with standard core decompression for avascular necrosis of the femoral head in sickle cell disease patients. Arch Orthop Trauma Surg 133, 609-613.

Liang, G.C., B. Jia, et al. [Treatment of avascular necrosis of femoral head by impacting granular bone grafting via window in femoral neck]. Zhongguo Gu Shang 23, 704-707.

Ng, V.Y., J.F. Granger, et al. Calcium phosphate cement to prevent collapse in avascular necrosis of the femoral head. Med Hypotheses 74, 725-726.

1/2 A

1/2 B

1/2 C

4 A/B

4C

Médical XSi indolore

Forage + greffe XSI douleurs

X

Forage +Cel. Prog.

X X

Fibula vascularisée X

Resurfaçage < 50 ans

PTH >50 ans X X

Ostéotomie