outils et methodes autour des chimiotherapies orales · myélome multiple. educ ther patient 2017,...
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OUTILS ET METHODES AUTOUR DES CHIMIOTHERAPIES ORALES
Catherine RIOUFOL Christophe BARDIN Emilie PETITJEAN
Hospices Civils GH Sud LYON Cochin AP-HP PARIS CLCC Paul Strauss STRASBOURG
Audrey THOMAS-SCHOEMANN Franccedilois LEMARE
Cochin AP-HP PARIS Gustave Roussy Villejuif
Congregraves SFPO 2017 ndash Nantes La citeacute ndash 11 12 et 13 octobre 2017
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 1
Action DPC 44321700002
Liens drsquointeacuterecirct
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 2
Catherine Rioufol aucun
Christophe Bardin Merck Janssen
Franccedilois Lemare Roche Fresenius Sanofi MSD
Audrey Thomas Schoemann aucun
Emilie Petit-Jean aucun
Objectifs de lrsquoatelier
Savoir optimiser les theacuterapies orales et reacuteduire les risques de
problegravemes meacutedicamenteux (DRP)
Identifier les points drsquoimpacts du pharmacien hospitalier sur les
theacuterapies orales (TO) en canceacuterologie dans le parcours patient
Identifier lrsquoensemble des professionnels concerneacutes et faciliter la
communication
Pour chaque intervention connaicirctre les outils et meacutethodes disponibles
aupregraves du patient et vers les professionnels
Inteacutegrer une activiteacute de pharmacie clinique sur les anticanceacutereux oraux
au sein des activiteacutes de la PUI
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 3
DRP Drug Related Problem
Objectifs
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 4
Question de fond
Comment deacutevelopper et valoriser la place du
pharmacien hospitalier autour des theacuterapies orales
en canceacuterologie
Plan de lrsquoatelier
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
2 Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales pour les pharmaciens hospitaliers
3 Quelles interventions pour les pharmaciens
1 Initiation drsquoun traitement par TO
choix du traitement eacutevaluation preacute-theacuterapeutique
2 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de traitement et plan de prise
3 Observance des anticanceacutereux oraux ndash place des programmes drsquoETP
4 Lien ville-hocircpital
5 Le patient hospitaliseacute sous TO conciliation meacutedicamenteuse interactions meacutedicamenteuses meacutedecines alternatives
4 Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique 5 Restitution - conclusion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 5
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 6
7
Meacutedicaments anticanceacutereux
150 meacutedicaments disponibles ( AMM)
Dont la frac12 cytotoxiques et la frac12 theacuterapies cibleacutees
hormonotheacuterapie immunotheacuterapie
800 meacutedicaments en recherche clinique
dont 500 theacuterapies cibleacutees
Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 8
Source EMAANSM INCA 2015
Part des theacuterapies cibleacutees dans lrsquoarsenal
theacuterapeutique autoriseacute dans le cancer 1 anticanceacutereux sur
4 est une TC
AMM pour les theacuterapies cibleacutees per os (TCO)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 9
Une croissance exponentielle
pour les theacuterapies orales et
notamment les TCO
Anticanceacutereux oraux
cytotoxiques + theacuterapies cibleacutees
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
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Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
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Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
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Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
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Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Liens drsquointeacuterecirct
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 2
Catherine Rioufol aucun
Christophe Bardin Merck Janssen
Franccedilois Lemare Roche Fresenius Sanofi MSD
Audrey Thomas Schoemann aucun
Emilie Petit-Jean aucun
Objectifs de lrsquoatelier
Savoir optimiser les theacuterapies orales et reacuteduire les risques de
problegravemes meacutedicamenteux (DRP)
Identifier les points drsquoimpacts du pharmacien hospitalier sur les
theacuterapies orales (TO) en canceacuterologie dans le parcours patient
Identifier lrsquoensemble des professionnels concerneacutes et faciliter la
communication
Pour chaque intervention connaicirctre les outils et meacutethodes disponibles
aupregraves du patient et vers les professionnels
Inteacutegrer une activiteacute de pharmacie clinique sur les anticanceacutereux oraux
au sein des activiteacutes de la PUI
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 3
DRP Drug Related Problem
Objectifs
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 4
Question de fond
Comment deacutevelopper et valoriser la place du
pharmacien hospitalier autour des theacuterapies orales
en canceacuterologie
Plan de lrsquoatelier
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
2 Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales pour les pharmaciens hospitaliers
3 Quelles interventions pour les pharmaciens
1 Initiation drsquoun traitement par TO
choix du traitement eacutevaluation preacute-theacuterapeutique
2 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de traitement et plan de prise
3 Observance des anticanceacutereux oraux ndash place des programmes drsquoETP
4 Lien ville-hocircpital
5 Le patient hospitaliseacute sous TO conciliation meacutedicamenteuse interactions meacutedicamenteuses meacutedecines alternatives
4 Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique 5 Restitution - conclusion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 5
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 6
7
Meacutedicaments anticanceacutereux
150 meacutedicaments disponibles ( AMM)
Dont la frac12 cytotoxiques et la frac12 theacuterapies cibleacutees
hormonotheacuterapie immunotheacuterapie
800 meacutedicaments en recherche clinique
dont 500 theacuterapies cibleacutees
Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 8
Source EMAANSM INCA 2015
Part des theacuterapies cibleacutees dans lrsquoarsenal
theacuterapeutique autoriseacute dans le cancer 1 anticanceacutereux sur
4 est une TC
AMM pour les theacuterapies cibleacutees per os (TCO)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 9
Une croissance exponentielle
pour les theacuterapies orales et
notamment les TCO
Anticanceacutereux oraux
cytotoxiques + theacuterapies cibleacutees
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
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Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Objectifs de lrsquoatelier
Savoir optimiser les theacuterapies orales et reacuteduire les risques de
problegravemes meacutedicamenteux (DRP)
Identifier les points drsquoimpacts du pharmacien hospitalier sur les
theacuterapies orales (TO) en canceacuterologie dans le parcours patient
Identifier lrsquoensemble des professionnels concerneacutes et faciliter la
communication
Pour chaque intervention connaicirctre les outils et meacutethodes disponibles
aupregraves du patient et vers les professionnels
Inteacutegrer une activiteacute de pharmacie clinique sur les anticanceacutereux oraux
au sein des activiteacutes de la PUI
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 3
DRP Drug Related Problem
Objectifs
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 4
Question de fond
Comment deacutevelopper et valoriser la place du
pharmacien hospitalier autour des theacuterapies orales
en canceacuterologie
Plan de lrsquoatelier
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
2 Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales pour les pharmaciens hospitaliers
3 Quelles interventions pour les pharmaciens
1 Initiation drsquoun traitement par TO
choix du traitement eacutevaluation preacute-theacuterapeutique
2 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de traitement et plan de prise
3 Observance des anticanceacutereux oraux ndash place des programmes drsquoETP
4 Lien ville-hocircpital
5 Le patient hospitaliseacute sous TO conciliation meacutedicamenteuse interactions meacutedicamenteuses meacutedecines alternatives
4 Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique 5 Restitution - conclusion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 5
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 6
7
Meacutedicaments anticanceacutereux
150 meacutedicaments disponibles ( AMM)
Dont la frac12 cytotoxiques et la frac12 theacuterapies cibleacutees
hormonotheacuterapie immunotheacuterapie
800 meacutedicaments en recherche clinique
dont 500 theacuterapies cibleacutees
Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 8
Source EMAANSM INCA 2015
Part des theacuterapies cibleacutees dans lrsquoarsenal
theacuterapeutique autoriseacute dans le cancer 1 anticanceacutereux sur
4 est une TC
AMM pour les theacuterapies cibleacutees per os (TCO)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 9
Une croissance exponentielle
pour les theacuterapies orales et
notamment les TCO
Anticanceacutereux oraux
cytotoxiques + theacuterapies cibleacutees
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Objectifs
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 4
Question de fond
Comment deacutevelopper et valoriser la place du
pharmacien hospitalier autour des theacuterapies orales
en canceacuterologie
Plan de lrsquoatelier
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
2 Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales pour les pharmaciens hospitaliers
3 Quelles interventions pour les pharmaciens
1 Initiation drsquoun traitement par TO
choix du traitement eacutevaluation preacute-theacuterapeutique
2 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de traitement et plan de prise
3 Observance des anticanceacutereux oraux ndash place des programmes drsquoETP
4 Lien ville-hocircpital
5 Le patient hospitaliseacute sous TO conciliation meacutedicamenteuse interactions meacutedicamenteuses meacutedecines alternatives
4 Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique 5 Restitution - conclusion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 5
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 6
7
Meacutedicaments anticanceacutereux
150 meacutedicaments disponibles ( AMM)
Dont la frac12 cytotoxiques et la frac12 theacuterapies cibleacutees
hormonotheacuterapie immunotheacuterapie
800 meacutedicaments en recherche clinique
dont 500 theacuterapies cibleacutees
Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 8
Source EMAANSM INCA 2015
Part des theacuterapies cibleacutees dans lrsquoarsenal
theacuterapeutique autoriseacute dans le cancer 1 anticanceacutereux sur
4 est une TC
AMM pour les theacuterapies cibleacutees per os (TCO)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 9
Une croissance exponentielle
pour les theacuterapies orales et
notamment les TCO
Anticanceacutereux oraux
cytotoxiques + theacuterapies cibleacutees
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Plan de lrsquoatelier
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
2 Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales pour les pharmaciens hospitaliers
3 Quelles interventions pour les pharmaciens
1 Initiation drsquoun traitement par TO
choix du traitement eacutevaluation preacute-theacuterapeutique
2 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de traitement et plan de prise
3 Observance des anticanceacutereux oraux ndash place des programmes drsquoETP
4 Lien ville-hocircpital
5 Le patient hospitaliseacute sous TO conciliation meacutedicamenteuse interactions meacutedicamenteuses meacutedecines alternatives
4 Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique 5 Restitution - conclusion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 5
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 6
7
Meacutedicaments anticanceacutereux
150 meacutedicaments disponibles ( AMM)
Dont la frac12 cytotoxiques et la frac12 theacuterapies cibleacutees
hormonotheacuterapie immunotheacuterapie
800 meacutedicaments en recherche clinique
dont 500 theacuterapies cibleacutees
Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 8
Source EMAANSM INCA 2015
Part des theacuterapies cibleacutees dans lrsquoarsenal
theacuterapeutique autoriseacute dans le cancer 1 anticanceacutereux sur
4 est une TC
AMM pour les theacuterapies cibleacutees per os (TCO)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 9
Une croissance exponentielle
pour les theacuterapies orales et
notamment les TCO
Anticanceacutereux oraux
cytotoxiques + theacuterapies cibleacutees
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
1 Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux oraux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 6
7
Meacutedicaments anticanceacutereux
150 meacutedicaments disponibles ( AMM)
Dont la frac12 cytotoxiques et la frac12 theacuterapies cibleacutees
hormonotheacuterapie immunotheacuterapie
800 meacutedicaments en recherche clinique
dont 500 theacuterapies cibleacutees
Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 8
Source EMAANSM INCA 2015
Part des theacuterapies cibleacutees dans lrsquoarsenal
theacuterapeutique autoriseacute dans le cancer 1 anticanceacutereux sur
4 est une TC
AMM pour les theacuterapies cibleacutees per os (TCO)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 9
Une croissance exponentielle
pour les theacuterapies orales et
notamment les TCO
Anticanceacutereux oraux
cytotoxiques + theacuterapies cibleacutees
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
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Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
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Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
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Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
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Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
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Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
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Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
7
Meacutedicaments anticanceacutereux
150 meacutedicaments disponibles ( AMM)
Dont la frac12 cytotoxiques et la frac12 theacuterapies cibleacutees
hormonotheacuterapie immunotheacuterapie
800 meacutedicaments en recherche clinique
dont 500 theacuterapies cibleacutees
Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 8
Source EMAANSM INCA 2015
Part des theacuterapies cibleacutees dans lrsquoarsenal
theacuterapeutique autoriseacute dans le cancer 1 anticanceacutereux sur
4 est une TC
AMM pour les theacuterapies cibleacutees per os (TCO)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 9
Une croissance exponentielle
pour les theacuterapies orales et
notamment les TCO
Anticanceacutereux oraux
cytotoxiques + theacuterapies cibleacutees
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
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Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Lrsquoenvironnement des anticanceacutereux
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 8
Source EMAANSM INCA 2015
Part des theacuterapies cibleacutees dans lrsquoarsenal
theacuterapeutique autoriseacute dans le cancer 1 anticanceacutereux sur
4 est une TC
AMM pour les theacuterapies cibleacutees per os (TCO)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 9
Une croissance exponentielle
pour les theacuterapies orales et
notamment les TCO
Anticanceacutereux oraux
cytotoxiques + theacuterapies cibleacutees
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
AMM pour les theacuterapies cibleacutees per os (TCO)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 9
Une croissance exponentielle
pour les theacuterapies orales et
notamment les TCO
Anticanceacutereux oraux
cytotoxiques + theacuterapies cibleacutees
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Theacuterapies orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 10
Plus de 70 meacutedicaments anticanceacutereux par voie orale
eacutetaient disponibles deacutebut 2015 dont la majoriteacute
appartient agrave la classe des theacuterapies cibleacutees
Parmi lrsquoensemble anticanceacutereux per os disponibles en
France la classe des theacuterapies cibleacutees est en nombre de
DCI preacutepondeacuterante (40 ) devant la chimiotheacuterapie
conventionnelle (37 ) ou lrsquohormonotheacuterapie (18 )
40 des anticanceacutereux per os sont des TC
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Theacuterapies cibleacutees orales
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 11
Source EMAANSM INCA 2015
Voie drsquoadministration des theacuterapies cibleacutees dans le traitement
du cancer
Theacuterapies cibleacutees
tregraves majoritairement destineacutees agrave
une prise par voie orale
33 theacuterapies sur 43 (77 ) sont
prises per os
3 TC sur 4
sont per os
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Deacutefis lieacutes aux speacutecificiteacutes des theacuterapies orales
pour les pharmaciens hospitaliers
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 12
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 13
Traitements ambulatoires dans la tregraves grande majoriteacute des cas initieacutes
en consultation ou plus rarement au deacutecours drsquoune hospitalisation
Dureacutees de traitement longues voire traitements chroniques compte-
tenu des indications
Patient de plus en plus autonome vis-agrave-vis du traitement
observance auto-meacutedication recours aux meacutedecines alternatives
compleacutementaires (MAC) erreurs meacutedicamenteuseshellip
Patient nouvel laquo acteur raquo dans la prise en charge
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 14
Evolution de la prise en charge patients de plus en plus
acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
neacutecessaire polyvalence de compeacutetence
Dispensation en tregraves grande majoriteacute en ville (peu de
reacutetrocessions)
De nouveaux intervenants de ville pharmaciens drsquoofficine
meacutedecins villehellip
une nouvelle communication agrave creacuteer
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
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Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 15
Speacutecificiteacutes pharmacologiques
La voie orale ajoute un niveau de complexiteacute suppleacutementaire lieacute
une variabiliteacute inter-individuelle eacuteleveacutee interactions
meacutedicamenteuses et avec lrsquoalimentation risque de mauvaise
observancehellip
Lrsquoautomeacutedication le recours aux theacuterapies alternatives et aux
meacutedecines alternatives (MAC) renforcent ce risque drsquointeractions
Absorption digestive souvent pH-deacutependante
Meacutetabolisme complexe nombreuses interactions
meacutedicamenteuses implication de transporteurs drsquoabsorption
polymorphismes geacuteneacutetiques
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
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Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
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Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
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Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
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Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Theacuterapies orales enjeux pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 16
Au total un risque eacuteleveacute de problegravemes meacutedicamenteux DRP Drug
Related Problems
≪ tout eacutevegravenement ou circonstance survenant dans un traitement
meacutedicamenteux et interfeacuterant ou pouvant interfeacuterer avec le reacutesultat clinique
rechercheacute ≫
Le patient ambulatoire sous anticanceacutereux oral reacuteunit de nombreux
facteurs favorisant significativement la survenue de DRP
lrsquoacircge les comorbiditeacutes la polymeacutedication le nombre de
prescripteurs lrsquoautomeacutedication
Polymeacutedication le seul dont la significativiteacute est deacutemontreacutee dans
toutes les eacutetudes en analyse multivarieacutee
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
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Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
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Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 17
Initiation drsquoun traitement par theacuterapie orale
critegraveres de choix
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 18
Initiations de traitements reacutealiseacutees par les oncologues agrave lrsquohocircpital en
consultation le plus souvent
Contrairement aux cytotoxiques choix pas toujours discuteacutes en RCP
Situations tregraves variables drsquoun hocircpital agrave lrsquoautre
Diffeacuterentes geacuteneacuterations de TCO pour des indications identiques
Exemple des TCO anti EGFR dans le Cancer bronchique non agrave petites
cellules (CBNPC)
Erlotinib (Tarceva ) en 1egravere ligne des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
traitement de switch maintenance des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques et en 2egraveme ligne
Gefitinib (Iressa) en monotheacuterapie des formes localement avanceacutees ou meacutetastatiques du CBNPC EGFR+
Osimertinib (Tagrisso) CBNPC localement avanceacute ou meacutetastatique avec mutation EGFR T790M
Des AMM laquo de plus en plus partageacutees raquo pour les TCO
- critegraveres de choix -
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Initiation drsquoun traitement par TO
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 19
Exemple des ITK BCR-ABL dans la LMC
Diffeacuterentes geacuteneacuterations avec des AMM quasi-identiques
Imatinib nilotinib dasatinib
Modaliteacutes drsquointerventions du pharmacien
Quels critegraveres de choix
bull Connaissance des AMM recommandations socieacuteteacutes savantes
consensus politique locale ou reacutegionale
bull Critegraveres cliniques lieacutes au profil drsquoeffets indeacutesirables risques de
mauvaise observance hellip
bull Critegraveres eacuteconomiques
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
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Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
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Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Quelles interventions pour le pharmacien
hospitalier
31 Initiation drsquoun traitement drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 20
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
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Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
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Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
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Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
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Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
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Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
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Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
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Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
= eacutevaluation pluridisciplinaire des risques chez les patients vulneacuterables atteints de cancer
Diminuer la iatrogeacutenie et caracteacuteriser les interactions meacutedicamenteuses
Pr Goldwasser (Oncologie)
= centre drsquoeacutetude et de
recours aux inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese
Adaptation posologique et
suivi des patients sous traitements cibleacutes per os
Seacutecuriser la prescription des theacuterapies antitumorales
Pharmacie clinique
Organisation au CHU de Cochin
UF dosage de theacuterapies cibleacutees
antitumorales
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
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Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
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Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
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Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
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Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
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Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
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Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
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Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
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Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
La complexiteacute eacutemerge en canceacuterologie
Sujets acircgeacutes
Comorbiditeacutes
Deacuteveloppement
des meacutedicaments
laquo one fit all raquo
Cloisonnement des speacutecialiteacutes
Polymeacutedication
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Exemple de cartes JEPETOreg
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Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
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Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
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Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
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Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
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Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
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Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Un outil la meacutedecine inteacutegreacutee
= En reacuteponse agrave la complexiteacute
Intervention preacutecoce
Systeacutematique
Pluridisciplinaire
Individualisation preacute-theacuterapeutique
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Evaluation des risques toxiques (ARIANE)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 24
Evaluation geacuteriatrique Geacuteriatre
Risque iatrogeacutenique Pharmacien
Comorbiditeacutes Cardiologue
Diabeacutetologue
Dieacuteteacuteticienne Psychologue
Assistante sociale
RCP deacutedieacutee drsquoindividualisation theacuterapeutique
changement dans le traitement dans 66 des cas
Infirmiegravere coordinatrice
Oncologue
Congregraves ESMO poster 1558 Amsterdam 2013
Venue speacutecifique en HDJ
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Rocircles du pharmacien dans lrsquoeacutevaluation des risques
drsquoapregraves J Lee A Chan Lancet Oncol 2011 Jul 6
25
Pays Nombre de
patients
Age moyen
(anneacutees)
Nombre moyen de
meacutedicaments
Cashman et al UK 100 735 7
Puts et al Canada 112 742 5
Sokol et al USA 100 78 91 (avec
automeacutedication)
La polymeacutedication du patient acircgeacute atteint de cancer est un problegraveme reconnu au niveau international
Risque drsquointeractions meacutedicamenteuses+++
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Exemple
MR D 84 ans Cancer de prostate Gleason 7 (4+3) ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun
traitement local il y a 10 ans puis ayant reacutecidiveacute
bull La reacutesistance agrave la castration est survenue apregraves 3 ans
drsquohormonotheacuterapie
bull Le bilan drsquoextension retrouve des meacutetastases osseuses
Il nrsquoa pas drsquoanteacuteceacutedent particulier en
dehors drsquoune HTA sous amlodipine
Il deacutecrit un PS agrave 1 il est autonome dans
sa vie quotidienne et reste actif
Il a un diabegravete de type 2 une cardiopathie
ischeacutemique stenteacutee et rythmique une
HTA une dyslipideacutemie un SAS appareilleacute
et une insuffisance reacutenale chronique
Il prend 9 meacutedicaments diffeacuterents
Il dit ecirctre autonome mais ne sort plus de
chez lui du fait drsquoune astheacutenie ses enfants
doivent se relayer pour faire les courses
et entretenir le domicile
OU
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
TAKE HOME MESSAGE
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 27
Avant lrsquoinitiation drsquoune theacuterapie orale
Evaluation preacute-theacuterapeutique des risques
Pluridisciplinaire
Centreacutee sur la complexiteacute de la personne et
non sur le cancer
=gt individualisation du traitement antitumoral
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
32 Lrsquoentretien pharmaceutique en deacutebut de
traitement plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 28
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
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Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 121
Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 124
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 125
Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 126
Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 127
IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 138
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 140
Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants
Lrsquohistoire de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 29
Madame S 58 ans
divorceacutee 2 enfants
Anteacuteceacutedents meacutedicaux Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016 2nde ligne
Prescriptions en cours
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Le Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO Les 10 commandements HAS Evalor projet MEDrsquoREC initiative des High 5s 2010
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 30
Plan de prise
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 31
httponcoliensfpocom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 32
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 33
capecitabine
lapatinib
Plan de prise scheacutema drsquoadministration de lrsquoanticanceacutereux oral
lt1
H
1Hgt
30
min
avaler sans eacutecraser ni dissoudre
en cas drsquooubli attendre la prise suivante
Plan de prise ce qursquoil nous apprend
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 34
omissions de prise non observance poly-meacutedication 12 meacutedicaments
20 agrave 35 comprimeacutes
dureacutee du traitement
effets indeacutesirables
2 anticanceacutereux oraux taille des comprimeacutes agrave distance des repas rythme seacutequentiel
Plan de prise meacutedicaments associeacutes Huon JF et al Evaluation des repreacutesentations relatives aux meacutedicaments chez les patients atteints de myeacutelome multiple Educ Ther Patient 2017 9 (1) 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 35
capecitabine
lapatinib
doliprane
tramadol
bromazepam
enalapril
kardeacutegic
atenolol
atorvastatine
lopeacuteramide
10
5
1
Quels sont les meacutedicaments les plus importants pour Madame S
dompeacuteridone
connaicirctre lrsquoindication comprendre lrsquoimportance perccedilue
Questionnaire drsquoautomeacutedication Roulet L et al A questionnaire to document self-medication history in adult patients visiting emergency departments PharmacoEpidemiology and Drug Safety 2013 22151-9
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 36
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 37
Echinacea purpurea pour stimuler lrsquoimmuniteacute inducteur du CYP450 3A4 risque de lrsquoefficaciteacute des meacutedicaments substrats du 3A4
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium pour remonteacutees acides antiacide risque de lrsquoabsorption des meacutedicaments pris simultaneacutement
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Questionnaire drsquoautomeacutedication de Madame S
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 38
agrave base de plantes
brucirclures drsquoestomac
Echinacea purpurea
Hydroxyde drsquoaluminium et magneacutesium
faire un point laquo immuniteacute raquo expliquer les risques (automeacutedication et certaines plantes)
conseiller drsquoarrecircter
expliquer les risques ( efficaciteacute)
deacutelai drsquoau moins 2 heures avec les autres meacutedicaments
Plan de prise meacutedicaments symptomatiques des effets indeacutesirables
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 39
douleurs nauseacutees
Effets indeacutesirables
freacutequents et potentiellement graves impact sur survie qualiteacute de vie consommation de soins
surtout au cours des premiers mois de traitement intervenir degraves lrsquoinitiation du traitement
identifiables par le patient identifier preacutevenir geacuterer hellip et alerter
potentialiseacutes par les interactions
1egravere cause de non observance et de de la dose intensiteacute
Plan de prise et dose-intensiteacute relative
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 40
Relation dose-efficaciteacute Porta C et al EJC 2011-Calfano R et al Drugs 2015
AMM
non observance
essais
posologie
Plan de prise agrave lrsquoinitiation du traitement et
Patient Related Outcomes
Dispositifs connecteacutes drsquoaide agrave la prise et agrave lrsquoobservance
Plan de prise et effets indeacutesirables apports
de la santeacute numeacuterique
Plan de prise Outil du 1er entretien pharmaceutique avec le patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 43
Non observance facteurs de risques causes
Effets indeacutesirables meacutedicaments symptomatiques
Interactions meacutedicamenteuses autres meacutedicaments alimentation MAC
Scheacutema de prise rythme conduite en cas drsquooubli
Meacutedicaments associeacutes importance de poursuivre tous les traitements prescrits
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 44
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
33 Observance aux anticanceacutereux oraux
Place des programmes drsquoETP
Contexte
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 45
Ref Traitements N Mesures non obs
(lt 80)
Jacobs 2017 CT orale 90 Nb de comprimeacutes 25 (lt 90)
Muluneh 2016 CT orale 93 Auto-questionnaire 30 oubli parfois
Font 2017 Capeacutecitabine neacuteo-
adjuvant
119 Nb de prescription (MPR)
Auto-questionnaire
321
168
Douphars 2013
(France)
Imatinib 46 Nb de prescription (MPR) 256 (lt 90)
Gebbia 2012
(Italie)
Erlotinib 150 Auto-questionnaire 28
Interventions du pharmacien hospitalier
Evaluation et suivi des FDR initiation et suivi
Evaluation de lrsquoadheacutesion suivi
Interventions pour lrsquoameacuteliorer suivi
Evaluer les FDR (initiation et suivi)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 46
BMQ Belief on Medicine Questionnaire Pas du tout
drsquoaccord
Plutocirct pas
drsquoaccord
Ni en deacutesaccord ni
drsquoaccord
Plutocirct
drsquoaccord
Tout agrave fait
drsquoaccord
1) Mes meacutedicaments me permettent de ne pas aller plus mal x
2) Tout de suite ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
3) Dans lrsquoavenir ma santeacute deacutepend de mes meacutedicaments x
4) Sans mes meacutedicaments je serai tregraves malade x
5) Ma vie serait impossible sans mes meacutedicaments x
6) Je mrsquoinquiegravete quelques fois des effets agrave long terme de mes meacutedicaments x
7) Mes meacutedicaments sont un mystegravere pour moi x
8) Je mrsquoinquiegravete quelques fois drsquoecirctre devenu trop deacutependant agrave mes meacutedicaments x
9) Je mrsquoinquiegravete drsquoavoir agrave prendre des meacutedicaments x
10) Mes meacutedicaments perturbent ma vie x
11) Les docteurs utilisent trop de meacutedicaments x
12) Si les docteurs passaient plus de temps avec les patients ils prescriraient
moins de meacutedicaments
x
13) Les docteurs placent trop de confiance dans les meacutedicaments x
14) Les remegravedes naturels sont plus sucircrs que les meacutedicaments x
15) La plupart des meacutedicaments sont addictifs x
16) Les personnes qui prennent des meacutedicaments devraient arrecircter leur
traitement de temps en temps
x
17) Les meacutedicaments font plus de mal que de bien x
18) Tous les meacutedicaments sont des poisons x
BMQ geacuteneacuteral
Croyance sur
Sur-prescription
Seacutecuriteacute de la prise en charge
meacutedicamenteuse
BMQ speacutecifique
Repreacutesentations
neacutecessiteacute traitements prescrits
aux EI et deacutependance
Horne et al The beliefs about medicines questionnaire Psychology and Health 1999)
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 47
BMQ speacutecifique (10 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
BMQ geacuteneacuteral (8 questions)
Chaque item coteacute de 1 agrave 5
10 20 30 40
5 10 15 20 25
5 10 15 20 25
Perception
+
Neacutecessiteacute du
traitement
Perception
des EI
Perception
Meacutedecine en
geacuteneacuterale
Initiation et suivi eacutevaluer les FDR
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 48
Entretien patient
Identifier freins et leviers agrave lrsquoadheacutesion
Identifier sur-adheacutesion non-adheacutesion intentionnelle
vs non intentionnelle
Prendre en compte les diffeacuterents facteurs de lrsquoadheacutesion
Ses traitements
Le patient et son environnement
Sa motivation
Son parcours de soins
Suivi eacutevaluer
Echelles auto-eacutevaluation
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)
Test de lrsquoEvaluation de lrsquoObservance (Girerd)
Medication Adherence Self-Reported Inventory (MASRI)
Recherches de prises deacutecaleacutees heures habituelles
Carnet de suivi
Medication possession Ratio
Historique des dispensations
Recommandations SFPO sur la reacutealisation de Consultations Pharmaceutiques en Oncologie Annexe 6 outils de mesures drsquoAdheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 49
Suivi eacutevaluer
Morisky Green (8 items)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 50
Score adheacutesion
gt 2 faible
1 ou 2 moyenne
0 bonne
Suivi eacutevaluer
Medication Possession Ratio (MPR)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 51
Ratio observance
lt 80 mauvaise
gt 80 bonne
Suivi intervenir
Diffeacuterentes situations
Oublis non intentionnels
Gestion planning prise en compte des contraintes du patient
Arrecircts intentionnels
Entretien motivationnel travail sur les repreacutesentations
Sur-adheacutesion
Travail sur les repreacutesentations apprentissage auto-surveillance
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 52
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 53
1 Le traitement meacutedicamenteux
Rationaliser et simplifier les prescriptions diminuer le nombre de meacutedicament prescrit de la freacutequence des prises
Adapter le plan de prise des traitements et la forme galeacutenique au patient
Utilisation de conditionnements unitaires
Piluliers automatiseacutes
2 Facteurs sociaux-eacuteconomiques et deacutemographiques
Accegraves faciliteacute pour se fournir en meacutedicament
3 Systegraveme de soin
La qualiteacute de la relation patient-soignant
Lrsquoorganisation des soins
Suivi teacuteleacutephonique courrier mail
Ameacutelioration des prestations pharmaceutiques
Observation directe agrave domicile par un soignant ou un membre de la famille
Diffeacuterents types dintervention ciblant les deacuteterminants de ladheacutesion du patient au traitement meacutedicamenteux dapregraves la thegravese de M
Baudrant 2009
Interventions sur lrsquoadheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 54
4 Le patient etou son entourage
Les savoirs theacuteoriques Formation ndash transmission drsquoinformations structureacutees verbales ou eacutecrites
Les savoirs pratiques savoir-faire compeacutetences drsquoauto-soins et meacuteta-
savoirs
Programme drsquoETP
Apprentissage des techniques drsquoauto-surveillance
Les repreacutesentations lieacutees agrave la maladie
Seacuteances eacuteducatives individuelles etou de groupe
Les eacutemotions
Seacuteance laquo counseling raquo ciblant les effets indeacutesirables (craintes et gestion)
Suivi psychologique
Les ressources externes Participation des familles agrave des seacuteances de groupe drsquoETP
Les ressources internes compeacutetences psycho-sociales
Implication des patients dans le suivi drsquoun paramegravetre clinique
Entretien motivationnel
Je finis la boite et jrsquoarrecircte Jrsquoen
peux plus jrsquoai tous les effets
secondaires
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 55
Compeacutetence adheacuterer agrave mon traitement
Objectifs pour le patients
Parler de ses traitements
Exprimer ses sentiments ses croyances ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses traitements
Geacuterer ses eacutemotions lieacutees agrave son traitement (prise en charge)
Renforcer la confiance du patient envers son traitement
Identifier les freins et leviers de la prise du traitement
Pour moi les effets secondaires crsquoeacutetait
la preuve que jrsquoeacutetais reacuteceptive au
traitement
Exemple drsquoateliers eacuteducatifs
lsquoadheacuterer agrave mon traitementrsquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 56
Objectifs formuleacutes pour le
patient Description de la seacuteance Outils Support
1 Identifier les freins et
leviers de la prise du
traitement
1 Dessiner 2 colonnes
+ avantages
- inconveacutenients
2 Disposer les cartes Photolangagereg
Poser la question
laquoQuels sont les avantages et inconveacutenients agrave
prendre votre traitement
Photolangagereg
Paper Board
2 Exprimer ses
sentiments ses croyances
ses interrogations ses
craintes vis-agrave-vis de ses
traitements Identifier les
effets indeacutesirables lieacutes agrave
son traitement
3 Preacutesenter les cartes symptocircmes
laquo Parmi les effets indeacutesirables dont on vous a
parleacute ou que vous connaissez quels sont ceux
qui vous inquiegravetent raquo
laquo Pourquoi vous inquiegravetent-ils raquo
laquo Lesquels selon vous sont dus agrave votre
traitement actuel raquo
Cartes
laquo symptocircmessigne
biologique drsquoeffet
indeacutesirable raquo
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Sur-adheacutesion
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 57
Comment srsquoest deacuterouleacutee la cure
Bien deacuterouleacute agrave part que ai eu lagrave tout irriteacute - la gorge
je ne pouvais plus rien boire plus rien mettre dans la
bouche Pas grave ccedila nrsquoa pas dureacute longtemps 4
jours ndash non 10 jours mangeacute un jour sur deux mais
cest pas grave
Regnier Denois V Poirson J Nourissat A Jacquin J-P Guastalla JP Chauvin F Adherence with oral chemotherapy results from a qualitative study of
the behaviour and representations of patients and oncologists Eur J Cancer Care (Engl) juill 201120(4)520-527
Exemple drsquoatelier eacuteducatif
lsquopreacutevenir surveiller geacuterer adapterrsquo
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 58
Compeacutetence prendre en charge les effets indeacutesirables de
mes traitements Preacutevenir et surveiller
Expliquer et adopter des comportements de preacutevention de la survenue des EI
Connaitre les meacutedicaments prescrits en preacutevention
Connaitre les surveillances lieacutees aux traitements anticanceacutereux les mettre en lien avec les effets
indeacutesirables
Reacutealiser des surveillances cliniques et biologiques recommandeacutees
Geacuterer et adapter
Reconnaitre les signes drsquoalerte
Interpreacuteter les reacutesultats de la surveillance
Adapter son comportement en fonction du reacutesultat
Connaitre les meacutedicaments prescrits pour traitergeacuterer les effets indeacutesirables
Identifier et contacter les personnes ressources en fonction des situations et recourir au systegraveme
de santeacute si neacutecessaire
Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie httpwwwetp-alsacecom
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 59
Mateacuteriel Cartes avec 6 mises en situation
La toilette
Un deacutepart en week-end ou en vacances
Alimentation troubles du goucirct et mucie
Alimentation et transit perturbeacute
La gestion de la fatigue au quotidien
Une hypertension arteacuterielle au quotidien
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 60
Deacuteroulement
Chaque carte pose le problegraveme au recto et donne la solution au
verso
Chaque carte pose des situations et permet lrsquoeacutechange entre
soignant et soigneacute
Chaque thegraveme a des objectifs preacutecis
Exemple laquo alimentation trouble du goucirct mucite raquo
Outil creacuteeacute par les eacutequipes pluridisciplinaires drsquoOncologie des Centres Reacutegionaux de Lutte Contre le Cancer de Caen et de Rennes
(oncologues infirmiegraveres dermatologue pharmacien psychologue dieacuteteacuteticienne)
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 61
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 62
Exemple de cartes JEPETOreg
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 63
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Loi HPST 2009 articles L1161-1 agrave 6
Compeacutetences neacutecessaires pour faire ETP Deacutecret ndeg 2013-449 du 31 mai 2013 et Arrecircteacute du 31 mai 2013 relatif aux
compeacutetences requises pour dispenser ou coordonner leacuteducation theacuterapeutique du patient
Conforme agrave un cahier des charges Arrecircteacute du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
deacuteducation theacuterapeutique du patient et agrave la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement
Autorisation ARS pour une dureacutee limiteacutee agrave 4 ans
Consentement eacutecrit du patient
Pas de contact direct avec industrie pharmaceutique et patient
Modaliteacutes drsquoapplication Deacutecret ndeg 2010-904 du 2 aoucirct 2010 relatif aux conditions dautorisation des
programmes deacuteducation theacuterapeutique du patient
Mention speacuteciale pour les pharmaciens drsquoofficine (article 38)
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 64
Biblio ETP leacutegifeacutereacutee par la loi HPST
Conditions drsquoautorisation (deacutecret ndeg 2010-904 )
Coordination par un professionnel de santeacute ou repreacutesentant drsquoune association de patients agreacuteeacutee
Mise en œuvre par au moins 2 professionnels de santeacute diffeacuterents dont 1 meacutedecin
Compeacutetences des intervenants deacutefinies par deacutecret (ndeg 2013-449) et arrecircteacute
Dossier conforme agrave un cahier des charges deacutefini par arrecircteacute avec
Objectifs du programme et modaliteacutes drsquoorganisation
Effectifs et qualification du coordonnateur et des professionnels intervenants
Population concerneacutee par le programme ndash maladie chronique
Outils peacutedagogiques
Evaluation critegraveres de jugement
Sources preacutevisionnels de financement
Consentement eacutecrit du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 65
Biblio Recommandations de la HAS
Mise en œuvre de lrsquoETP Education theacuterapeutique du patient Deacutefinitions finaliteacutes et organisation
Education theacuterapeutique du patient Comment le proposer et le reacutealiser
Education theacuterapeutique du patient Principales rubriques du dossier patient
Adaptation de lrsquoETP chez les personnes acircgeacutees en risque de perte drsquoautonomie
Documents meacutethodologiques pour eacutelaborer des programmes drsquoETP Structuration drsquoun programme drsquoETP dans le champ de la maladie chronique
Education theacuterapeutique du patient Comment eacutelaborer un programme speacutecifique drsquoune maladie chronique
Documents meacutethodologiques pour eacutevaluer les programmes drsquoETP et les ameacuteliorer ETP grille drsquoaide agrave lrsquoeacutevaluation de la demande drsquoautorisation par lrsquoARS
Auto-eacutevaluation annuelle drsquoun programme drsquoETP
Evaluation quadriennale drsquoun programme drsquoETP une deacutemarche drsquoauto-eacutevaluation
Les eacutevaluations drsquoun programme drsquoETP synthegravese
Indicateurs dans le champ de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 66
Autres sources drsquoinformation ETP
INPES institut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute Mise agrave disposition drsquooutils eacuteducatifs
Foucaud J Bury JA Balcou-Debussche M Eymard C dir Eacuteducation theacuterapeutique du patient Modegraveles pratiques et eacutevaluation Saint-Denis Inpes coll Santeacute en action 2010 412 p
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute Education theacuterapeutique du patient Programme de formation continue pour
professionnels de soins dans le domaine de la preacutevention des maladies chroniques OMS 1998
IPCEM httpwwwipcemorgetpindexphp
Plateforme ETP Alsace Reacutefeacuterentiel alsacien drsquoEducation Theacuterapeutique du Patient en canceacuterologie
httpwwwetp-alsacecom
Livres J-F drsquoIvernois et R Gagnayre Apprendre agrave eacuteduquer le patient Approche peacutedagogique
Paris Ed Maloine 2011
A Lacroix et J-P Assal Lrsquoeacuteducation theacuterapeutisue des patients Accompagner les patients avec une maladie chronique nouvelles approches Paris Ed Maloine 2013
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 67
34 Lien ville-hocircpital en canceacuterologie
communiquer avec les professionnels de ville
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 68
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Quelles interventions
Creacuteer un lien avec le pharmacien drsquoofficine autour du patient
transfert drsquoinformations pour la dispensation soutien agrave la formation sur une theacuterapie orale eacutechanges drsquoinformations utiles pour le patient
Preacute-requis identifier le pharmacien drsquoofficine
info agrave recueillir systeacutematiquement aupregraves du patient agrave noter dans le dossier meacutedical
Mise agrave disposition drsquooutils drsquoinformation et de formation cibleacutes sur le traitement du patient disponibles facilement et rapidement
Supports reacutegionaux nationaux laboratoires pharmaceutiques
Comment seacutelectionner une information adapteacutee
Quelles interventions
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 70
En amont anticiper la venue du patient agrave lrsquoofficine
Elaboration drsquoun courrier de liaison
Contexte clinique traitement de sortie qursquoa-t-on dit au patient
Message homogegravene pour tous les professionnels
Analyse preacutealable drsquointeractions explication plan de prise auto-
meacutedication hellip
Supports de formation ou drsquoinformation associeacutes
Lrsquoeacutetape ultime le retour drsquoinformation de lrsquoofficine vers
lrsquohocircpital
Preacute-requis logistique coordonneacutees disponibles des reacutefeacuterents hospitaliers
du patient (tel mails hellip) meacutedecins IDE pharmaciens cliniciens ou
reacutetrocession
3 messages cleacutes
Faciliter lrsquoobservance eacutelaborer ou expliquer un plan de prise
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses notamment lieacutees agrave lrsquoautomeacutedication
Preacutevenir geacuterer traiter les effets indeacutesirables et savoir orienter vers lrsquohocircpital quand il le faut
laquo Qursquoattendre raquo du pharmacien
Lien Ville - Hocircpital
Les supports drsquoinformation et de formation
Supports drsquoinformation quels outils
Rendre lrsquoinformation efficace
Source Nationale (SFPO) Oncolien
Fiches professionnelles destineacutees aux pharmaciens drsquoofficine
Fiches avec volet interactions meacutedicamenteuses et
phytotheacuterapiques deacuteveloppeacute
Messages indispensables sous forme de tutoriels qui informent
et preacuteparent le Pharmacien drsquoofficine
Ponctuellement et preacuteciseacutement sur le meacutedicament concerneacute
Avant lrsquoarriveacutee du patient
Oncolien - httpwwwoncoliensfpocom
12022018 77
httponcoliensfpocom
Oncolienreg
Chaque FICHE contient
Preacutesentation avec photo
Indication AMM
Posologie avec mode drsquoadministration et conseils
Conditions de prescription hocircpitalofficine
Effets indeacutesirables freacutequencegraviteacuteconseils surveillance amp preacutevention
Populations particuliegraveres et recommandations
Meacutetabolisme et transporteur
Interactions meacutedicamenteuseshellipet conseils
Interactions avec la phytotheacuterapie
AUTRES SUPPORTS COMPLEMENTAIRES
Le PPS Plan Personnaliseacute de Soins
DP DCC (accegraves avec carte CPS ou compte deacutedieacute) lien DMP
Recueil de donneacutees soins de support
Messagerie seacutecuriseacutee
FICHE MEDICAMENT (voir slide suivant ONCOLIEN)
Carnet de suivi
Carte de coordination de soins
Brochure geacuteneacuteraliste ou cibleacutee par besoins livres deacutedieacutes
Echantillons
Programme ETP (selon les reacutegions)hellip
hellipen version papier ou numeacuterique envoi mail patient telsms
Medication Possession Ratio MPR
Nombre de jours fournis au patient
Nombre de jours entre 1er et dernier renouvellement
+
Nombre de jours fournis avec dernier renouvellement
= MPR
5 boicirctes de 28 comprimeacutes (posologie 1 cp jour) = 140 jours
120 jours entre la 1egravere et la derniegravere dispensation
28 jours fournis agrave la derniegravere dispensation
094
= 8 jours sans traitement sur la peacuteriode
Exemple drsquooutil pour une eacutevaluation simple
de lrsquoobservance
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 81
Quelles interventions pour le
pharmacien hospitalier
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
un eacutepipheacutenomegravene
2 cas de figure
Initiation drsquoune theacuterapie orale en hospitalisation contexte speacutecifique
chez des patients fragiliseacutes
Hospitalisation drsquoun patient sous theacuterapie orale pour la prise en
charge drsquoune complication reacuteevaluationhellip
Evolution des profils de patients en canceacuterologie
Prise en charge ambulatoire ou HDJ dans la grande majoriteacute MAIS Patients de plus en plus acircgeacutes De plus en plus de patients avec des comorbiditeacutes et polymeacutediqueacutes ces patients recourent agrave de freacutequentes hospitalisations
Des patients agrave risque eacuteleveacutehellip
Le patient hospitaliseacute ss theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 83
Quelles difficulteacutes quels atouts pour le pharmacien
Aspects logistiques dispose trsquoon de toutes les TO Assurer la continuiteacute de traitement eacuteviter les deacutelais excessifs
Mobiliteacute des patients laquo mobiliteacute des traitements raquo hellip
Prise en charge des comorbiditeacutes lrsquohocircpital ne doit pas geacuteneacuterer des deacuteseacutequilibres de traitement chez des patients polymeacutediqueacutes des erreurs meacutedicamenteuses
Ne pas geacuteneacuterer drsquointeractions meacutedicamenteuses chez un patient sous TO avec un traitement associeacute non approprieacute
Etapes de transition (ville ndash hocircpital) eacutetapes agrave risque
Par ailleurs
Deacutetecter lrsquoauto-meacutedication la prise de compleacutements alimentaires et
meacutedecines alternatives
Contexte erreurs meacutedicamenteuses
Des erreurs meacutedicamenteuses peuvent-ecirctre associeacutees agrave un arrecirct
non intentionnel de traitement une poursuite de traitement non
approprieacutee et au total une incapaciteacute agrave deacutetecter ces erreurs
Pregraves drsquo14 des erreurs de prescription sont attribuables
agrave un historique meacutedicamenteux inexact ou incomplet
lors de lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital Lrsquooubli drsquoun meacutedicament est
lrsquoerreur la plus freacutequente
Conciliation
meacutedicamenteuse
Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 85
Quelles interventions pour le pharmacien
Admission ndash Sortie
conciliation meacutedicamenteuse
Analyse pharmaceutique de prescription
Deacutetection gestion des interactions meacutedicamenteuses
Entretien pharmaceutique de sortie
Contexte
Conciliation meacutedicamenteuse intervention majeure
pour limiter les divergences meacutedicamenteuses et le risque
aux eacutetapes de transition
Les divergences meacutedicamenteuses non
intentionnelles sont responsables de plus de la moitieacute des
erreurs meacutedicamenteuses aux eacutetapes de transitions
Plus de 30 de ces erreurs peuvent geacuteneacuterer un impact
clinique deacutefavorable
Vira T et al Reconciliable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Qual Saf Healthcare 2006 Cornish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005
Contexte de la conciliation
Lrsquoincidence des divergences meacutedicamenteuses aux eacutetapes de
transition est freacutequente
Une prise en charge optimale neacutecessite la connaissance et la prise en
compte de tous les meacutedicaments pris reacuteguliegraverement par le patient
afin drsquoeacuteviter des oublis des redondances des erreurs de
posologie et drsquoeacuteventuelles interactions avec les nouveaux
meacutedicaments prescrits agrave lrsquoadmission
Lieacutees agrave un mauvais recueil drsquoinformation sur le traitement meacutedicamenteux une mauvaise communication entre la ville et lrsquohocircpital entre les professionnels de santeacute et les patients
Cornish P et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Arch Intern Med 2005 Wong JD et al Medication reconciliation at hospital discharge evaluating discrepancies Ann Pharmacother 2008
De nombreuses prescriptions ne tiennent pas compte du traitement couramment utiliseacute par le patient
usage inapproprieacute effet indeacutesirable traitement suboptimal hospitalisation prolongeacutee Re-hospitalisation risque vital Surcoucircts induits
La plupart des divergences meacutedicamenteuses nrsquoont pas drsquoimpact clinique et nrsquoinduisent pas drsquoeffets chez les patients mais geacutenegraverent cependant un risque accru
Impacts
neacutegatifs
Contexte de la conciliation
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute BMO
Admission comparaison des prescriptions agrave
lrsquoadmission avec lrsquohistorique meacutedicamenteux BMO
Sortie comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec
les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et
avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
1egravere eacutetape Reacutealisation du Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute (BMO)
Recueil drsquoinformation agrave partir des ne sources
disponibles
Ex dossier patient prescription meacutedicales apporteacutees hellip 1
Entretien incontournable avec le patient ou son
entourage 2
Elaboration du BMO agrave partir des informations
recueillies 3
Validation et analyse du BMO
4
Pharmacien +- eacutetudiants en pharmacie preacuteparateurs IDEhellip
Pharmacien
Etape 1 BMO Bilan Meacutedicamenteux Optimiseacute
Liste la plus exhaustive et la plus complegravete des traitements pris par le patient
Pierre angulaire du process de conciliation meacutedicamenteuse
Quand
Ideacutealement dans les 24h suivant lrsquoadmission ou le transfert ou avant selon contexte clinique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
NICE Guideline March2015 - Medicines optimisation the safe and effective use of medicines to
enable the best possible outcomes
Quels meacutedicaments
Le BMO
Tous les meacutedicaments y compris lrsquoauto-meacutedication mais eacutegalement la phytotheacuterapie les compleacutements alimentaires hellip
Lrsquoobjectif du BMO et de la conciliation nrsquoest pas forceacutement de represcrire le traitement actuel du patient (divergences intentionnelles) helliphellip mais il est indispensable drsquoen avoir connaissance
Analyse pharmaceutique optimisation theacuterapeutique
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Speacutecificiteacutes en oncologie
Compleacutements alimentaires tregraves freacutequemment utiliseacutes
chez les patients en onco-heacutematologie (jusque 60
des patientshellip)
Etude franccedilaise de preacutevalence
42 des patients utilisent des compleacutements alimentaires essentiellement des
anti-oxydants AO (24) Parmi ces patients 66 indiquent que leur meacutedecin
nrsquoest pas informeacute et 47 pensent que les compleacutements sont sucircrshelliphellip
Thomas-Schoemann 2011 Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy a prospective study
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Savoir hieacuterarchiser et optimiser son temps la
conciliation est un process chronophagehellip
Le patient ou ses proches (interview structureacute)
Veacuterification de lrsquoinformation avec au moins 1 ou 2 autres
sources drsquoinformation
pharmacie drsquoofficine (ordonnances) ordonnances patient meacutedecin
ville dossier pharmaceutique DP dossier patient (electronique) agrave
lrsquohocircpital les boites de meacutedicament en possession du patient
Gleason KM et al Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs
(MATCH) study an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital
admission J Gen Intern Med 2010
Quelles sources
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Processus de conciliation meacutedicamenteuse
Etape 2
Creacuteer et concilier le BMO avec la prescription drsquoentreacutee
Les divergences sont identifieacutees et discuteacutees avec le prescripteur
Les modifications de prescription sont documenteacutees
Types de divergences divergences intentionnelles non documenteacutees ndash choix
laquo volontaire raquo du prescripteur drsquoajouter modifier ou arrecircter un
traitement en cours
divergences non intentionnelles ndash oublis et laquo erreurs raquo du
prescripteur
Conciliation meacutedicamenteuse agrave la sortie
Comparaison de lrsquoordonnance de sortie avec les traitements administreacutes durant lrsquohospitalisation et avec lrsquohistorique meacutedicamenteux avant lrsquoadmission BMO
Le pharmacien devrait reacutealiser un entretien avec le
patient avant sa sortie eacutevaluer la pertinence de la prescription de sortie et reacutealiser une conciliation de sortie
Wong JD et al Medication Reconciliation at Hospital Discharge Evaluating Discrepancies Annals of Pharm 2008
Etape 4 ndash fournir une information adapteacutee au patient
Information du patient sur la prescription de sortie expliquer les arrecircts
modifications nouveaux meacutedicaments prescrits notamment si TCOhellip
Conseils de bon usage incluant une information eacutecrite et srsquoassurer de
la compreacutehension du patient
Conciliation meacutedicamenteuse de sortie
Etape tregraves importante pour le pharmacien clinicien en oncologie
Information patient soins de support TCO objectifs de traitement
Preacutevenir les interactions meacutedicamenteuses et meacutedicament repas anticiper les problegravemes de lrsquoobservance (TCO)
Etablir un lien optimal entre lrsquohocircpital et la pharmacie de ville
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Quels patients
Facteurs de risques identifieacutes
Cibler les patients
Acircge 7 8 Nombre de meacutedicaments 7 8
Hospitalisation programmeacutee ou
non 9
Mode de vie agrave domicile (seul aide agrave domicile maison de retraite) 7
7 Cimente-Marti M et al Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service Annal of Pharmacotherapy 2010 8 Hellstroumlm L et al Error in medication history at hospital admission prevalence and predicting factors BMC Pharmacologie and Toxicology 2012
9 Pourrat X et al Communication between community and hospital pharmacists impact on medication reconciliation at admission Int J Clin Pharm 2013
Tous les patients sont eacuteligibles agrave lrsquoactiviteacute de conciliation
Conciliation = activiteacute chronophage
Litteacuterature
Parcours de soins agrave risque
Ex High 5rsquos patient gt 65 ans en service de court seacutejour apregraves passage aux urgences
LA CONCILIATION MEacuteDICAMENTEUSE Agrave LrsquoADMISSION
Evaluer le beacuteneacutefice laquo contrainte raquo pour certains patients
Rechercher la fenecirctre ideacuteale drsquoentretien psychologique logistiquehellip
Contexte psychologique et objectif palliatif pour certains patients savoir privileacutegier la qualiteacute de vie
Eligilibiliteacute des patients en Oncologie
Des critegraveres communs aux autres speacutecialiteacutes
Acircge (gt 65 ans) comorbiditeacutes (critegraveres objectifs)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments en trt chronique)
Patient sous TCO
Et surtout association de ces critegraveres
Des critegraveres pragmatiques plus speacutecifiques
Conciliation meacutedicamenteuse en oncologie
Tregraves peu drsquoeacutetudes helliphellip
Plupart des eacutetudes patients ambulatoires avec des cohortes tregraves limiteacutees Ashjian E et al Evaluation of outpatient medication reconciliation involving student pharmacists
at a comprehensive cancer center 2015 Journal of the American Pharmacists Association
Tenti E et al Medication reconciliation in cancer day hospital ASCO 2015
Weingart et al Medication Reconciliation in Ambulatory Oncology 2007The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety
Lydon S Medication reconciliation in oncology amp haematology inpatients 2008 Communication
Conciliation meacutethodologie Geacuteneacuterale
SFPC Fiche meacutemo Preacuteconisations pour la pratique de conciliation des traitements meacutedicamenteux Deacutecembre 2015
httpwwwsdpdm56commediasfilessfpc-memo-conciliationpdf
HAS Conciliation meacutedicamenteuse ndash Preacutevenir et intercepter les erreurs
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_2735359frconciliation-medicamenteuse-prevenir-et intercepter-les-erreurs
Guide drsquoentretien pour lrsquoobtention drsquoun BMO (annexe 2) HAS 2010
De la conciliation agrave lrsquooptimisation
theacuterapeutique
La conciliation meacutedicamenteuse peut-ecirctre efficacement et de maniegravere efficiente reacutealiseacutee par les pharmaciens ou drsquoautres professionnels de santeacute formeacutes agrave lrsquoaide drsquoune meacutethodologie bien standardiseacutee et valideacutee
Opportuniteacute pour les eacutetudiants en pharmacie clinique dans un programme global
Le niveau de preuve en termes de seacutecuriteacute et reacuteduction de la iatrogeacutenie meacutedicamenteuse doit ecirctre mieux eacutetabli
La conciliation meacutedicamenteuse doit ecirctre inteacutegreacutee agrave un
continuum de pharmacie clinique
Composante de la prise en charge theacuterapeutique globale
35 Le patient hospitaliseacute sous theacuterapie orale
conciliation meacutedicamenteuse interactionshellip
Interactions meacutedicamenteuses IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 102
IM ndash contexte en canceacuterologie
La prise en charge meacutedicamenteuse des patients atteints de
cancer est geacuteneacuteralement associeacutee agrave nombreux EI
IM susceptibles drsquoinduire ou drsquointensifier ces EI
De maniegravere geacuteneacuterale
IM 20 agrave 30 des EI dont 70 requiegraverent une prise en charge
et 1 agrave 2 sont associeacutes agrave une mortaliteacute
Kohler et al interactions in medical patients effects of in-hospital treatment and relation to
multiple drug use Int J Clin Pharmacol Ther 2000
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients atteints de cancer facteur de risque drsquoIM
Souvent polymeacutediqueacutes avec comorbiditeacutes traitement de la tumeur soins de support prise en charge des comorbiditeacuteshellip
De plus en plus acircgeacutes et traiteacutes par anticanceacutereux notamment TCO Pharmacocineacutetique des anticanceacutereux souvent alteacutereacutee chez le sujet acircgeacute
atteint de cancer malabsorption deacutenutrition alteacuteration fonction heacutepatique ou reacutenale
Ces modification PK risque accru drsquointeractions PK avec modification de lrsquoexposition de la TCO
Automeacutedication++ recours aux meacutedecines alternatives (MAC)
TCO nombreuses IM avec nourriture y compris chez le patient hospitaliseacute
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients hospitaliseacutes
Riechelmann et al Potential for drug interactions in hospitalized cancer
patients Cancer Chemother Pharmacol 2005 56 286 ndash 90
63 of patients eacutetaient exposeacutes agrave une interaction
(indeacutependamment drsquoune chimiotheacuterapie)
Interactions seacutevegraveres 18 modeacutereacutees 57 mineures 25
Analyse multivarieacutee prescription gt 8 meacutedicaments hospitalisation
gt 6 jours facteurs de risque
IM ndash contexte en canceacuterologie
Patients ambulatoires (n = 407)
Riechelmann R J Natl Cancer Inst 200799 592 ndash 600
276 IM identifieacutees chez 109 patients (27)
majeures 9 modeacutereacutees 77
La plupart des IM (87) concernaient un agent non anti-
canceacutereux comme la warfarine des anti HTA des corticoiumldes
et des anti-convulsivants 36 concernaient un anti-canceacutereux
Warfarine un des meacutedicaments les plus impliqueacutes dans les IM
Interactions pharmacodynamiques - exemples -
Effets synergiques ou additifs
Diarrheacutees +++
Ex lapatinibcapecitabine bull capecitabinevinorelbine
Constipation
Ex vinorelbine et opioides ou setrons
Augmentation de lrsquoespace QT
ex nilotinib pazopanib
preacutecaution si co-administration avec drsquoautres meacutedicaments augmentant le QT antiarythmiques hydroxysine chloroquine halofantrine clarithromycine haloperidol methadone moxifloxacinehellip
IM pharmacocineacutetiques et TCO
Modification drsquoune eacutetape pharmacocineacutetique absorption meacutetabolisme eacutelimination
Majoriteacute des IM PK reacutesultent drsquoune inhibition ou induction des CYP 450 heacutepatique ou intestinaux De tregraves nombreux ITK sont meacutetaboliseacutes par ce meacutecanisme
Modification de lrsquoabsorption digestive nombreux ITK avec une absorption pH-deacutependante
IM PK indirectes neacutephrotoxiciteacute drsquoun meacutedicament induisant une modification de lrsquoeacutelimination urinaire drsquoune theacuterapie orale
Modification de lrsquoexposition agrave lrsquoITK avec
modification possible de la reacuteponse ou de la toxiciteacute
IM pharmacocineacutetiques et TCO
- modification de lrsquoabsorption et biodisponibiliteacute -
Principales causes
Modificateurs pH gastriques (IPP anti H2helliphellip)
Ex bosutinib crizotinib dafrafenib dasatinib erlotinib gefitinib lapatinib and
pazopanib is substantially altered by concomitant use of acid suppressive
treatment
Agrave eacuteviter avec modificateurs de pH
Inhibition de la Pgp et du CYP 3A4 enteacuterocytaire
Influence de la nourriture
graisses apporteacutees par le repas augmentation de lrsquoabsorption
intestinal des molecules lipophiles
IM pharmacocineacutetiques et TCO - influence of de la nourriture et modificateurs de pH -
From Herbrink Cancer Treatment Reviews 2015
Lapatinib and food
Abiraterone and food
Attard G JCO 2008
Pharmacokinetics of abiraterone (1g)
after fasting and high fat meal apregraves Extrait du RCP de lrsquoabireacutetarone
ZYTIGA ne doit pas ecirctre administreacute avec de la nourriture celle-ci
augmentant lexposition systeacutemique agrave labirateacuterone
Plus preacuteciseacutement ZYTIGA doit ecirctre pris au moins 2 heures apregraves
avoir mangeacute et aucune nourriture ne doit ecirctre consommeacutee pendant
au moins 1 heure apregraves la prise des comprimeacutes
Jus de pamplemousse et TCO
des relations dangereuses hellip
CYP 3A4
Effet du jus de pamplemousse X Inhibition CYP 3A4 Pgp OATP
blood Intestinal lumen
Drug efflux
enterocyte
OATP 1A2
Drug
M
metabolites
Pgp Pgp
CYP 3A4
IM pharmacocineacutetiques - CYP
Potential pharmacokinetic interactions involving modulators of CYP enzymes and cancer-targeted therapies CYP implicated
in the metabolism of cancer-targeted therapies and their major inducers and inhibitors were illustrated This figure illustrates
potential pharmacokinetic interactions that were not studied specifically but that can be deduced from previous data andor
from in vitro data
IM pharmacocineacutetiques - Transporteurs
Multitude des voies meacutetaboliques impliqueacutees
Support de synthegravese substrats des CYP or P-gp induction ou inhibition
IM pharmacocineacutetiques avec les
ITK
savoir eacutevaluer lrsquoimpact de lrsquoIM
avec les supports publieacutes
Quels outils pour la deacutetection des IM
Accegraves une prescription exhaustive
Patient hospitaliseacute supports eacutelectroniques de prescription agrave privileacutegier
Patients ambulatoires diffeacuterentes sources (cf conciliation)
Sans oublier lrsquoentretien patient (auto-meacutedication) DP hellip
Bases de donneacutees pour la deacutetection des IM
Privileacutegier les bases eacutelectroniques
Bases internationales valideacutees agrave haut niveau de preuve
iFacts (Drug Interaction Facts) Micromedexhellip (accegraves payant)
Drugscom
Bases nationales laquo reacuteglementaires raquo Vidal ANSM Theriaque (assez proches des RCP)
Objectif deacutetecter de maniegravere exhaustive mais ne pas tomber
dans une surabondance drsquoIM sans impact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 120
Aucune base nrsquoest ideacuteale
Pour une analyse optimale associer plusieurs bases
Ex base nationale + internationale (Drugscom)
Autres critegraveres de choix lrsquoadjonction de reacutefeacuterences bibliographiques (Drugscom Theriaque)
Bases speacutecialiseacutees DDI Predictor
Permet une simulation de lrsquoimpact PK modification drsquoexposition
Ne concerne qursquoun nombre limiteacute de moleacutecules
A utiliser systeacutematiquement
Bases en support fixe (Tables Hocircpitaux de Genegraveve HUG )
Limites agrave toutes les bases de donneacutees eacutevaluation limiteacutee de lrsquoimpact clinique
Quels outils pour la deacutetection des IM
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Interactions quelle intervention pharmaceutique
Apport indispensable de lrsquoexpertise humaine
Lrsquoattitude pourra ecirctre diffeacuterente pour une mecircme IM entre un patient hospitaliseacute et un patient ambulatoire
Certaines IM peuvent ecirctre laquo maintenues raquo et geacutereacutees en hospitalisation sous reacuteserve drsquoune surveillance clinique et suivi biologique intensif (ex ECG reacuteguliers ionogrammes surveillance seacutedation hellip)
Gestion des IM pharmacocineacutetiques avec les ITK
inteacuterecirct du suivi theacuterapeutique pharmacologique avec dosages plasmatiques pour eacutevaluer lrsquoexposition de lrsquoITK
CYP substrates From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
CYP inhibitors From Hocircpitaux Universitaires de Geneve
Madame S
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Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Hypertension arteacuterielle (2009)
Infarctus du myocarde (2011)
Cancer du sein HER2+ meacutetastatique diagnostiqueacute en 2016
2nde ligne
Prescriptions en cours
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral amaigrissement fatigue
Deacutecision drsquohospitalisation par son oncologue
Critegraveres positifs drsquoeacuteligibiliteacute pour une conciliation meacutedicamenteuse drsquoentreacutee
Entretien avec patiente et collecte DP et ordonnances de la patiente
Prescription du cardiologue
Prescription du meacutedecin
traitant
Prescription de lrsquooncologue
meacutedical
Madame S
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Elaboration du BMO
Au deacutecours de lrsquoentretien patiente
Mme S indique qursquoelle prend depuis 1
semaine de la clarithromycine (500mgj)
car sinusite (traitement de son mari)
Elle nrsquoa voulu aller voir son
geacuteneacuteralistehelliphellip
+ prescription lanzor 30 mg depuis 2
mois
Madame S
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Caracteacuteristiques PK clarithromycine
Comme drsquoautres macrolides inhibiteur puissant du CYP 3A4 helliphellip
Risque de surexposition au lapatinib
RCP laquo agrave eacuteviter raquo sans preacutecision pour la clarithromycine
Lansoprazole (IPP)
solubiliteacute lapatinib pH-deacutependante Diminution de lrsquoexposition mais impact potentiellement faible (diminution de lrsquoexposition de 27)
maintien possible si neacutecessaire
Analyse quantitative par DDI Predictor
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IM en oncologie reacutefeacuterences bibliographiques
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 128
Van Leeuwen Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated
with oral anticancer drugs Br J Cancer 2013 108(5)1071-8
Bulsink A Characteristics of potential drug-related problems among oncology patients
Int J Clin Pharm (2013) 35401ndash407
Riechelmann Drug interactions in oncology how common are they Ann Oncol
200920(12)1907-12
Bayraktar-Ekincioglu Potential drug interactions and side effets in an outpatient
oncology clinic a retrospective descriptive study European Journal of Hospital
Pharmacy 2014 21216-221
Gay Pharmacokinetic drug-drug interactions of TKI A focus on cytochrome P450
transporters and acid suppression therapy Hematol Oncol 2017 Sep35(3)259-280
Teo YL Metabolism-related pharmacokinetic drug-drug interactions with TKI current
understanding challenges and recommendations Br J Clinical Pharmacol 2015
Feb79(2)241-53
Tian CYP3A4-mediated pharmacokinetic interactions in cancer therapy Curr Drug
Metabol 201415(8)808-17
Les meacutedecines alternatives ou compleacutementaires (MAC)
Les laquo meacutedecines parallegraveles raquo
= groupe de pratiques meacutedicales soins produits qui ne sont pas consideacutereacutes comme faisant partie des meacutedecines conventionnelles
Meacutedecines alternatives
Meacutedecines compleacutementaires
Meacutedecine inteacutegreacutee
Classification des meacutedecines compleacutementaires
Les systegravemes
axeacutes sur le
corps et la
manipulation
Les
approches
corps esprit
Les
traitements agrave
fondement
biologique
Les
traitements
eacutenergeacutetiques Les systegravemes
meacutedicaux
parallegraveles
meacutedecine chinoise
(acupuncture planteshellip)
homeacuteopathie
Vitamines phytotheacuterapie probiotiqueshellip
qi kong reikihellip
osteacuteopathie massagehellip
yoga meacuteditationhellip
Recours aux meacutedecines compleacutementaires en canceacuterologie
Environ 40 des patients (10 - 95 dans le monde)1
20-70 des patients ne le disent pas agrave leurs meacutedecins 1
Objectifs
Diminuer les effets indeacutesirables
Renforcer lrsquoimmuniteacute
Traiter le cancer
131
1 Davis EL et al Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of
complementary and alternative medecine use a systematic review Oncologist 2012
Risques avec les meacutedecines compleacutementaires
Toxiciteacute (Kava)
Contaminations (PC-SPES)
Interactions (Pharmacocineacutetiques ou
pharmacodynamiques)
132
laquo Primum non nocere raquo
Ben Arye E et al Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care a study of
middle eastern oncology healthcare Professionnals Cancer 2016
Interactions pharmacocineacutetiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Interactions pharmacocineacutetiques
Ginkgo Biloba inhibition CYP3A4
Ginseng inhibition CYP3A4 (imatinib)
Echinacea Induction CYP3A4
Kava Kava induction CYP3A4
Millepertuis Inducteur ++
Interactions potentielles avec les theacuterapies orales
R Collado-Borrell Oral antineoplastic agent interactions with medicinal plants and food an issue to take
into account J Cancer Res Clin Oncol 2016
Bilgi N Imatinib and panax ginseng a potential interaction resultating in liver toxicity Ann Pharmacother
2010
Antioxydants
Vitamine C E
Seacuteleacutenium
Theacute vert
Zinc
Beta-carotegravene
agrave deacuteconseiller
Interactions pharmacodynamiques avec les meacutedecines compleacutementaires
Lawenda BD et al - Should supplemental antioxidant administration be avoided during
chemotherapy and radiation therapy
J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4100(11)773-83
MSKCC About herbs NCCIH Hedrine
135
Outils disponibles pour les meacutedecines compleacutementaires
Mme Se signale qursquoelle prend du resveratrol (extrait de Vitis vinifera)
MSKCC About Herbs
Hedrine
136
Contre indiqueacutee en cas de cancers hormono-deacutependants
TAKE HOME MESSAGE
Preacutevalence eacuteleveacutee du recours aux meacutedecines
compleacutementaires chez les patients canceacutereux
Nombreuses interactions potentielles theacuterapies
orales - phytotheacuterapie
Discussion indispensable avec le patient des
meacutedecines compleacutementaires
Drsquoabord ne pas nuire
137
Synthegravese des interventions pharmaceutiques autour drsquoun cas clinique
Restitution
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Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
ATELIERS SFPO - OCTOBRE 2017 139
Cancer du sein meacutetastatique diagnostiqueacute en 2013
Diagnostic ndash
Evaluation preacute-
theacuterapeutique
Initiation de
traitement par
Capecitabine -
lapatinib
Entretien
pharmaceutique deacutebut
de traitement
Plan de prise
Interactions
Suivi ndash Education
theacuterapeutique
Hospitalisation de 8 j
Conciliation
meacutedicamenteuse
Bilan Interactions
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Contact Pharmacien
officine
Lien ville hocircpital
Interventions pharmaceutiques et parcours de
Mme SEhellip
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Restitution des messages cleacutes par chaque intervenant pour chacune des interventions pharmaceutiques autour du cas clinique
Questions ndash reacuteponses avec participants