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SOINS

HOSPITALIERS

PEDIATRIQUES

Soins hospitaliers pédiatriques

Prise en charge des affections courantes dans les Petits hoPitaux

oMs

isBn 92 4 254670 4

ce mémento est destiné aux médecins, aux infirmiers en chef et autres pro-fessionnels de santé responsables des soins administrés aux jeunes enfants au premier niveau de recours dans les pays en développement. il présente des lignes directrices cliniques actualisées basées sur un examen de toutes les don-nées publiées disponibles par des experts dans chaque domaine, concernant les soins hospitaliers et ambulatoires dispensés dans les petits hôpitaux dis-posant d’installations de laboratoire de base, de médicaments essentiels et de médicaments peu coûteux. dans certains endroits, ces lignes directrices pour-ront être appliquées dans les centres de santé plus importants disposant d’un certain nombre de lits pour soigner les enfants malades.

ces lignes directrices supposent que l’hôpital dispose 1) de la capacité de mener à bien certains examens essentiels – par exemple des frottis sanguins pour la recherche de plasmodies, des estimations du taux d’hémoglobine ou de l’hématocrite, une détermination de la glycémie, un groupage sanguin et des épreuves de compatibilité croisée, ainsi que des examens microscopiques de base du lcr et des urines – et 2) des médicaments essentiels pour les soins aux enfants gravement malades. les traitements coûteux, tels ceux faisant appel à de nouveaux antibiotiques ou à la ventilation mécanique, n’y sont pas décrits.

ces lignes directrices sont axées sur la prise en charge hospitalière des princi-pales causes de mortalité infantile, à savoir les pneumopathies, les diarrhées, la malnutrition grave, le paludisme, la méningite, la rougeole et les pathologies associées. elles couvrent les problèmes néonatals et chirurgicaux rencontrés chez l’enfant et qui peuvent être pris en charge dans les petits hôpitaux.

on trouvera le détail des principes qui sous-tendent ces lignes directrices dans les études techniques publiées par l’oMs et autres documents publiés paral-lèlement. ce mémento fait partie d’une série de documents et d’instruments qui viennent à l’appui de la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PciMe). les lignes directrices qui y figurent sont applicables dans la plupart des régions du monde et peuvent être adaptées par les pays pour répondre à leurs besoins particuliers.

Pour de plus amples informations, veuillez contacter :

département santé et développement de l’enfant et de l’adolescent (cah)organisation mondiale de la santé20 avenue appia, 1211 genève 27, suissetél. : +41 22 791 3281 • télécopie : +41 22 791 4853courriel : [email protected] Web : http://www.who.int/child-adolescent-health

Tri des malades et traitement 1Evaluation et diagnostic 41Problèmes du nouveau-né et du jeune nourrisson 47

Réanimation 48Infection bactérienne grave 55Faible poids de naissance 60Ictère 65

Toux ou difficultés respiratoires 77Pneumonies 81Toux ou rhume 92Respiration sifflante 103Stridor 103Coqueluche 111Tuberculose 115

Diarrhée 125 Diarrhée aiguë et persistante 139Dysenterie 146

Fièvre 151 Paludisme 158Méningite 169Rougeole 176Septicémie 180Typhoïde 182Infections de l’oreille 184Infections des voies urinaires 187Arthrite aiguë suppurée ou ostéomyélite 188Dengue hémorragique 190

Malnutrition grave 199Enfants présentant une infection à VIH/SIDA 227

Thérapie antirétrovirale 236Problèmes chirurgicaux courants 259

Problèmes du nouveau‑né 267 Traumatismes 273Problèmes abdominaux 285Infections 292

Soins de soutien 299Nutrition 299Fièvre 313Douleur 314Anémie 315Oxygénothérapie 321Jouets et thérapie par le jeu 325

Suivi de l’évolution de l’enfant 331Conseil et sortie de l’hôpital 335Gestes pratiques 347Posologies/schémas thérapeutiques 369Dimensions du matériel 397Liquides intraveineux 399Evaluation de l’état nutritionnel 401Documents de travail 411

Anémie 315Arthrite aiguë suppurée et ostéomyélite 188Asthme 98Bronchiolite 96Conseil et sortie de l’hôpital 335Coqueluche 111Croup viral 104Dengue hémorragique 190Diarrhée aiguë 139Diarrhée persistante 139 Diphtérie 106Douleur 314Dysenterie 146 Epanchement pleural et empyème 91Evaluation et diagnostic 41Fièvre 151Infections de l’oreille 184Infections des voies urinaires 187Infections nécessitant une intervention chirurgicale 292Inhalation d’un corps étranger 119Insuffisance cardiaque 121Jouets et thérapie par le jeu 325Malnutrition grave 199Mastoïdite 186Méningite 169Neuropaludisme 162Nouveau-né ayant un faible poids de naissance 60Nouveau-né, ictère du 65Nouveau-né, infection bactérienne grave du 55Nouveau-né, problèmes chirurgicaux du 267Nouveau-né, réanimation du 48Nutrition 299Oxygénothérapie 321Paludisme 158Pneumonie grave 86Pneumonie sans gravité 90Pneumonie très grave 82Problèmes abdominaux chirurgicaux 285Rougeole 176Septicémie 180Suivi de l’évolution de l’enfant 331Toux ou rhume 92Traumatismes 273Tri des malades et traitement 1Tuberculose 115Typhoïde 182VIH/SIDA 227

réanimation du nouveau-né

Respiration et

coloration rosée

Sécher l’enfant avec un linge propre et le déposer à un endroit où il sera au chaud.

Regarder s’il respire ou pleure a un bon tonus musculaire a une coloration rosée

Mettre la tête de l’enfant en position neutre pour dégager les voies aériennes Dégager ces dernières si nécessaire Stimuler l’enfant, le repositionner Administrer de l’oxygène, le cas échéant

A l’aide d’un masque correctement ajusté, administrer à l’enfant 5 insufflations lentes au ballon

Vérifier la position et si le masque est ajusté Ajuster la position le cas échéant Ventiler au masque et au ballon si la poitrine ne se soulève pas bien Procéder à une aspiration des voies aériennes

Vérifier la fréquence cardiaque (pulsation au cordon ou à l’aide d’un stéthoscope) Continuer à ventiler au ballon à raison d’environ 40 insufflations par minute S’assurer que la cage thoracique se soulève normalement Utiliser de l’oxygène s’il y en a Toutes les 1 à 2 minutes, arrêter la ventilation et regarder si le pouls ou la respiration se sont améliorés Arrêter les compressions thoraciques une fois la fréquence cardiaque >100/min Arrêter la ventilation au ballon lorsque la fréquence respiratoire est >30/min Continuer l’oxygène jusqu’à ce que l’enfant ait une coloration rosée et remue.

Soins courants (voir 6.1)

Soins courants et observation

étroite

Observation étroite

Comprimer la cage

thoracique (voir Figure de la page

50)

OUI

NON

30 S

ECO

ND

ES30

SEC

ON

DES

A

B

C

Pas de respiration, enfant cyanosé

Si pas de respiration

Si elle est >60/min

Respiration

Si elle est

<60/min

DEMANDER DE L’AIDE !

tri de l’ensemble des enfants malades

signes d’urgenceen cas de signe positif : administrer un (des) traitement(s), demander de l’aide, faire un prélèvement de sang pour des examens de laboratoire en urgence (glycémie, frottis sanguin/goutte épaisse, hémoglobine)

SIGNE PRESENT

SIGNE PRESENT

Recherchez une malnutrition

grave

eValuer traiter En cas de suspicion de lésion du rachis cervical ne pas bougez le cou de l’enfantVoies aériennes et respiration en cas d’aspiration d’un corps Obstruction étranger respiratoire Dégager les voies aériennes chez ou l’enfant qui suffoque (Diagramme 3) Cyanose centrale ou s’il n’y a pas eu aspiration de Détresse respiratoire grave corps étranger Dégager les voies aériennes (Diagramme 4) Administrer de l’oxygène (Diagramme 5) Garder l’enfant au chaud

circulation Arrêter tout saignementMains froides Administrer de l’oxygèneavec : (Diagramme 5) un temps de Garder l’enfant au chaud recoloration cutanée en absence de malnutrition grave : >3 secondes Rechercher une veine et commencer et à administrer rapidement des un pouls faible et rapide liquides (Diagramme 7) S’il n’est pas possible de poser une voie IV périphérique, placer une per‑ fusion dans la jugulaire externe ou en intra‑osseuse (voir pages 355, 357) en cas de malnutrition grave : Si l’enfant est léthargique ou inconscient : Administrer du glucose en IV (Diagramme 10) Poser une voie IV et administrer des liquides (Diagramme 8)

Si l’enfant n’est ni léthargique ni inconscient : Administrer du glucose par voie orale ou par sonde nasogastrique Poursuivre immédiatement par une évaluation complète et le traitement

tri de l’ensemble des enfants malades


SI L’ENFANT EST DANS LE COMA OU CONVULSE

DIARRHEEplus

DEUX SIGNES DE DESHYDTRATAION

GRAVERecherchez une

malnutrition grave

eValuer traiter En cas de suspicion de lésion du rachis cervical ne pas bougez le cou de l’enfant

coma/convulsion Dégager les voies aériennes (Diagramme 3) Coma Si l’enfant convulse, administrer du ou diazépam ou du paraldéhyde par voie convulsions rectale (Diagramme 9) Position de l’enfant inconscient (si l’on soupçonne un traumatisme crânien ou cervical, stabiliser d’abord la nuque) (Diagramme 6) Administrer du glucose par IV (Diagramme 10)

déshydratation Garder l’enfant au chaudsévère en absence de malnutrition grave :(uniquement chez REchercher une veine et commencer à les enfants atteints perfuser rapidement des liquides ende diarrhée) suivant le Diagramme 11 et en appliquantDiarrhée plus le plan C de traitement de la diarrhée àdeuxdes signes l’hôpital (Diagramme 13, page 131)suivants : en cas de malnutrition grave : Léthargie ne pas placer de perfusion Yeux enfoncés Evaluer immédiatement l’enfant de façon Pli cutané qui complète et commencer le traitement s’éfface très lentement (voir section 1.3, page 18)

signes de Prioriteces enfants nécessitent une évaluation et un traitement rapides Très petit nourrisson (<2 mois) Transfert (urgent) Température très élevée Malnutrition : amaigrissement visible et Traumatisme ou autre urgence sévère chirurgicale Œdème des deux pieds Pâleur (prononcée) Brûlures (étendues) Intoxication (antécédent d’) Douleur (sévère) Note : Si un enfant présente un traumatisme Détresse respiratoire ou une autre problème chirurgical, Agitation, irritabilité demander une assistance chirurgicale ou permanente ou léthargie suivre les directives chirurgicales

Pas d’urgenceevaluer et traiter en fonction de l’état de l’enfant

Produits adMinistres en urgenceglucose : 5 ml/kg d’une solution de glucose à 10 % en injection IV rapide (p. 151)

oxygène : 1–2 l/min au moyen de lunettes nasales (p. 10)

diazépam (contre les convulsions) : rectal : 0,5 mg/kg, IV : 0,2‑0,3 mg/kg (p.14)

epinéphrine (adrénaline) : 0,01 ml/kg d’une solution à 1/1000 (0,1 ml/kg d’une solution à 1/10 000 : mélanger 1 ml de l’ampoule à 1/1000 à 9 ml d’une solution de NaCl à 0,9 % ou de glucose à 5 %) par voie sous‑cutanée au moyen d’une seringue de 1 ml.

liQuides intraVeineux

composition

Na+ K+ Cl- Ca++ Lactate Glucose Caloriesliquide iV mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l /l

Ringerlactate(Hartmann) 130 5,4 112 1,8 27 – –

Solutéphysiologiquenormal(0,9%NaCl) 154 – 154 – – – –

Glucoseà5% – – – – – 50 200

Glucoseà10% – – – – – 100 400

NaClà0,45%/glucoseà5% 77 – 77 – – 50 200

NaClà0,18%/glucoseà4% 31 – 31 – – 40 160

SolutiondeDarrow 121 35 103 – 53 – –

SolutiondeDarrowdiluéedemoitiéplusglucoseà5%* 61 17 52 – 27 50 200

Ringerlactatediluédemoitiéplusglucoseà5% 65 2,7 56 1 14 50 200

* Noter que la solution de Darrow diluée de moitié se présente souvent sans solution gluco‑sée et qu’il faut donc ajouter cette dernière avant utilisation.

traiteMent antiMicroBien des affections courantesVeuillez adapter en remplissant les blancs par les directives de traitement de votre pays. Il est fait référence aux endroits où des indications génériques se trouvent dans le mémento.

affection Médicament dose

Dysenterie (p. 146) ................................................................................

Infection néonatale (p. 33) ................................................................................

Médicament 2 ................................................................................

Infection chez l’enfant plus âgé ................................................................................

(p. 181) Médicament 2 ................................................................................

Malnutrition grave,

Non compliquée (p. 209) ................................................................................

Compliquée (p. 209) ................................................................................

Médicament 2 ................................................................................

Mastoïdite (p. 184) ................................................................................

Méningite (p. 171) ................................................................................

Ostéomyélite (p. 189) ................................................................................

Otite moyenne aiguë (p. 185) ................................................................................

Paludisme simple (p. 166) ................................................................................

Médicament 2 ................................................................................

Paludisme grave (p. 159) ................................................................................

Pneumonie sans gravité (p. 90) ................................................................................

Pneumonie grave (p. 88) ................................................................................

Médicament 2 ................................................................................

Pneumonie très grave (p. 83) ................................................................................

Médicament 2 ................................................................................

Tuberculose (p. 117) ................................................................................

Médicament 2 ................................................................................

Médicament 3 ................................................................................

Médicament 4 ................................................................................

VIH, transmission périnatale (p. 250) ................................................................................

VIH, traitement contre le (p. 236) ................................................................................

Médicament 2 ................................................................................

Médicament 3 ................................................................................

Soins hospitaliers pédiatriques

PRISE EN CHARGE DES AFFECTIONS COURANTES DANS LES PETITS HOPITAUX

© Organisation mondiale de la Santé 2007

Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mondiale de la Santé auprès des Editions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; adresse électronique : [email protected]). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Editions de l’OMS, à l’adresse ci‑dessus (télécopie : +41 22 791 4806 ; adresse électronique : [email protected]).

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La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.

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Conception graphique : minimum graphicsImprimé en Inde

Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS

Soins hospitaliers pédiatriques : prise en charge des affections courantes dans les petits hôpitaux.

1.Pédiatrie. 2.Puériculture. 3.Enfant hospitalisé. 4.Gestion maladie. 5.Guides de bonne pratique. 6.Manuel. 7.Pays en développement .I.Organisation mon‑diale de la Santé. II.Titre: Soins hospitaliers pédiatriques.

ISBN 92 4 254670 4 (NLM classification: WS 29)ISBN 978 92 4 254670 5

iii

Table des matièresRemerciements xvAvant‑propos xviiAbréviations xixDiagramme 1. Etapes de la prise en charge de l’enfant malade hospitalisé : résumé des éléments principaux xx

CHAPITRE 1. TRI EN URGENCE 1

1.1 Etapes du tri et du traitement d’urgence 2 Tri de tout enfant malade 4 Prise en charge du nourrisson qui suffoque 6 Dégager les voies aériennes d’un enfant présentant un problème respiratoire obstructif 8 Administrer de l’oxygène 10 Position de l’enfant inconscient 11 Administration rapide de liquides IV en cas de choc chez un enfant qui ne présente pas de signes de malnutrition grave 12 Administration de liquides IV en cas de choc chez un enfant qui présente des signes de malnutrition grave 13 Administration de diazépam ou de paraldéhyde par voie rectale 14 Administration d’une solution glucosée par voie IV 15 Traitement de la déshydratation grave en situation d’urgence après prise en charge initiale d’un état de choc 161.2 Notes sur l’évaluation des signes d’urgence et les signes de priorité 171.3 Notes relatives à l’administration d’un traitement d’urgence à l’enfant atteint de malnutrition grave 181.4 Aspects diagnostiques relatifs aux enfants présentant des urgences médicales 19 1.4.1 Enfant présentant un problème au niveau des voies aériennes ou un problème respiratoire grave 20 1.4.2 Enfant présentant un état de choc 22 1.4.3 Enfant léthargique, ou présentant une perte de connaissance ou des convulsions 22

iv

Table deS maTiereS

1.5 Intoxications courantes 26 1.5.1 Principes de prise en charge en cas de poisons ingérés 26 1.5.2 Principes de prise en charge de l’intoxication par poisons au contact de la peau ou des yeux 28 1.5.3 Principes de prise en charge en cas de poisons inhalés 29 1.5.4 Poisons particuliers 29 Substances corrosives 29 Dérivés du pétrole 30 Organophosphorés et carbamates 30 Paracétamol 31 Aspirine et autres salicylés 31 Fer 32 Oxyde de carbone 331.6 Morsure de serpent 331.7 Piqûre de scorpion 361.8 Autres sources d’envenimement 37

CHAPITRE 2. APPROCHE DIAGNOSTIQUE DE L’ENFANT MALADE 41

2.1 Rapport avec la PCIME 412.2 Recueil de l’anamnèse 412.3 Approche de l’enfant malade et examen clinique 422.4 Examens de laboratoire 432.5 Diagnostics différentiels 43

CHAPITRE 3. PROBLEMES DU NOUVEAU-NE ET DU JEUNE NOURRISSON 47

3.1 Soins courants au nouveau‑né à la naissance 483.2 Réanimation néonatale 483.3 Soins courants prodigués à tous les nouveau‑nés après l’accouchement 523.4 Prévention des infections néonatales 523.5 Prise en charge de l’enfant présentant une asphyxie périnatale 533.6 Signes de danger chez le nouveau‑né et le jeune nourrisson 543.7 Infection bactérienne grave 55

v

Table deS maTiereS

3.8 Méningite 563.9 Soins de soutien aux nouveau‑nés malades 58 3.9.1 Environnement thermique 58 3.9.2 Gestion des apports liquidiens 58 3.9.3 Oxygénothérapie 59 3.9.4 Hyperthermie 603.10 Nouveau‑nés ayant un faible poids de naissance 60 3.10.1 Nouveau‑nés dont le poids est compris entre 2,25 et 2,50 kg 60 3.10.2 Nouveau‑nés dont le poids est compris entre 1,75 et 2,25 kg 60 3.10.3 Enfants dont le poids est inférieur à 1,75 kg 613.11 Entérocolite nécrosante 643.12 Autres problèmes néonatals courants 65 3.12.1 Ictère 65 3.12.2 Conjonctivite 68 3.12.3 Malformations congénitales 693.13 Enfants nés de mères présentant des infections 69 3.13.1 Syphilis congénitale 69 3.13.2 Enfant de mère tuberculeuse 70 3.13.3 Enfant de mère infectée par le VIH 70Doses de médicaments courants destinés aux nouveau‑nés et aux enfants de faible poids de naissance 71

CHAPITRE 4. TOUX OU DIFFICULTES RESPIRATOIRES 77

4.1 Enfant présentant une toux 784.2 Pneumonie 81 4.2.1 Pneumonie très grave 82 4.2.2 Pneumonie grave 86 4.2.3 Pneumonie (sans gravité) 90 4.2.4 Epanchement pleural et empyème 914.3 Toux ou rhume 92

vi

4.4 Affections se manifestant par une respiration sifflante 93 4.4.1 Bronchiolite 96 4.4.2 Asthme 98 4.4.3 Respiration sifflante accompagnée d’une toux ou d’un rhume 1034.5 Affections se manifestant par un stridor 103 4.5.1 Croup d’origine virale 104 4.5.2 Diphtérie 1064.6 Affections se manifestant par une toux chronique 1094.7 Coqueluche 1114.8 Tuberculose 1154.9 Inhalation d’un corps étranger 1194.10 Insuffisance cardiaque 121

CHAPITRE 5. DIARRHEE 125

5.1 Enfant présentant une diarrhée 1265.2 Diarrhée aiguë 127 5.2.1 Déshydratation grave 128 5.2.2 Déshydratation modérée 132 5.2.3 Pas de déshydratation 1365.3 Diarrhée persistante 139 5.3.1 Diarrhée grave persistante 139 5.3.2 Diarrhée persistante (sans gravité) 1445.4 Dysenterie 146

CHAPITRE 6. FIEVRE 151

6.1 Enfant présentant de la fièvre 151 6.1.1 Fièvre de plus de 7 jours 1556.2 Paludisme 158 6.2.1 Paludisme grave 158 6.2.2 Paludisme (sans gravité) 1666.3 Méningite 1696.4 Rougeole 176

Table deS maTiereS

vii

6.4.1 Rougeole grave et compliquée 176 6.4.2 Rougeole (sans gravité) 1796.5 Septicémie 1806.6 Fièvre typhoïde 1826.7 Infections de l’oreille 184 6.7.1 Mastoïdite 184 6.7.2 Otite moyenne aiguë 185 6.7.3 Otite moyenne chronique 1866.8 Infection des voies urinaires 1876.9 Arthrite aiguë suppurée ou ostéomyélite 1886.10 Dengue 190 6.10.1 Dengue grave 191

CHAPITRE 7. MALNUTRITION GRAVE 199

7.1 Diagnostic 2007.2 Evaluation initiale de l’enfant sévèrement malnutri 2007.3 Organisation des soins 2027.4 Traitement général 202 7.4.1 Hypoglycémie 202 7.4.2 Hypothermie 204 7.4.3 Déshydratation 205 7.4.4 Déséquilibre électrolytique 208 7.4.5 Infection 209 7.4.6 Carences en micronutriments 210 7.4.7 Réalimentation initiale 211 7.4.8 Rattrapage de croissance 215 7.4.9 Stimulation sensorielle 217 7.4.10 Malnutrition chez les nourrissons de moins de 6 mois 2177.5 Traitement des pathologies associées 218 7.5.1 Problèmes oculaires 218 7.5.2 Anémie grave 218 7.5.3 Lésions cutanées du kwashiorkor 219

Table deS maTiereS

viii

7.5.4 Diarrhée persistante 219 7.5.5 Tuberculose 2207.6 Sortie de l’hôpital et suivi 2207.7 Surveillance de la qualité des soins 222 7.7.1 Analyse de la mortalité 222 7.7.2 Prise de poids au cours de la phase de récupération 223

CHAPITRE 8. ENFANTS PRESENTANT UNE INFECTION A VIH/SIDA 227

8.1 Enfants malades présentant une infection à VIH présumée ou confirmée 228 8.1.1 Diagnostic clinique 228 8.1.2 Conseil 230 8.1.3 Dépistage et diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant 232 8.1.4 Détermination du stade clinique 2338.2 Thérapie antirétrovirale (TARV) 236 8.2.1 Antirétroviraux 237 8.2.2 Quand démarrer une TARV 239 8.2.3 Effets secondaires de la thérapie antirétrovirale et surveillance 239 8.2.4 A quel moment changer de traitement 2438.3 Autres traitements à administrer à l’enfant séropositif 244 8.3.1 Vaccination 244 8.3.2 Prophylaxie par le cotrimoxazole 244 8.3.3 Nutrition 2468.4 Prise en charge des pathologies associées au VIH 246 8.4.1 Tuberculose 247 8.4.2 Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (anciennement carinii) 247 8.4.3 Pneumonie interstitielle lymphoïde 248 8.4.4 Mycoses 249 8.4.5 Sarcome de Kaposi 2508.5 Allaitement au sein et transmission périnatale du VIH 2508.6 Suivi 2518.7 Soins palliatifs en phase terminale de l’infection à VIH/SIDA 252

Table deS maTiereS

ix

CHAPITRE 9. PROBLEMES CHIRURGICAUX COURANTS 259

9.1 Soins avant, pendant et après une intervention chirurgicale 260 9.1.1 Soins préopératoires 260 9.1.2 Soins peropératoires 262 9.1.3 Soins postopératoires 2649.2 Problèmes rencontrés chez le nouveau‑né 267 9.2.1 Bec de lièvre et fente palatine 267 9.2.2 Occlusion intestinale du nouveau‑né 269 9.2.3 Anomalies de la paroi abdominale 270 9.2.4 Myéloméningocèle 270 9.2.5 Luxation congénitale de la hanche 271 9.2.6 Pied bot varus équin 2729.3 Traumatismes 273 9.3.1 Brûlures 273 9.3.2 Principes de traitement des plaies 277 9.3.3 Fractures 280 9.3.4 Traumatismes crâniens 284 9.3.5 Traumatismes thoraciques et abdominaux 2859.4 Problèmes abdominaux 285 9.4.1 Douleur abdominale 285 9.4.2 Appendicite 286 9.4.3 Occlusion intestinale au‑delà de la période néonatale 287 9.4.4 Invagination 288 9.4.5 Hernie ombilicale 289 9.4.6 Hernie inguinale 289 9.4.7 Hernies étranglées 290 9.4.8 Prolapsus rectal 2919.5 Infections nécessitant une intervention chirurgicale 292 9.5.1 Abcès 292 9.5.2 Ostéomyélite 292 9.5.3 Arthrite aiguë suppurée 294 9.5.4 Pyomyosite 295

Table deS maTiereS

x

CHAPITRE 10. SOINS DE SOUTIEN 299

10.1 Prise en charge nutritionnelle 299 10.1.1 Favoriser l’allaitement au sein 300 10.1.2 Prise en charge nutritionnelle de l’enfant malade 30610.2 Gestion des apports liquidiens 31210.3 Prise en charge de la fièvre 31310.4 Traitement antidouleur 31410.5 Prise en charge de l’anémie 31510.6 Transfusion sanguine 317 10.6.1 Conservation du sang 317 10.6.2 Problèmes rencontrés lors d’une transfusion sanguine 317 10.6.3 Indications de la transfusion sanguine 317 10.6.4 Transfusion sanguine 317 10.6.5 Réactions transfusionnelles 31910.7 Oxygénothérapie 32110.8 Jouets et thérapie par le jeu 325

CHAPITRE 11. SUIVI DE L’EVOLUTION DE L’ENFANT 331

11.1 Méthodes de surveillance 33111.2 Fiche de surveillance 33211.3 Analyse des soins pédiatriques 332

CHAPITRE 12. CONSEIL ET SORTIE DE L’HOPITAL 335

12.1 Sortie de l’hôpital 33512.2 Conseil 33612.3 Conseil nutritionnel 33712.4 Traitement à domicile 33812.5 Examen de l’état de santé de la mère 33912.6 Vérification des vaccinations 33912.7 Communication avec l’agent de santé de premier niveau 34112.8 Soins de suivi 341

Table deS maTiereS

xi

POUR EN SAVOIR PLUS 345

ANNEXES

Annexe 1. Gestes pratiques 347 A1.1 Injections 349 A1.1.1 Injection intramusculaire 350 A1.1.2 Sous‑cutanées 350 A1.1.3 Intradermiques 350 A1.2 Méthodes d’administration des liquides par voie parentérale 352 A1.2.1 Mise en place d’un cathéter à demeure dans une veine périphérique 352 A1.2.2 Perfusion intra‑osseuse 355 A1.2.3 Mise en place d’un cathéter dans une veine centrale 357 A1.2.4 Dénudation d’une veine 358 A1.2.5 Mise en place d’un cathéter ombilical 359 A1.3 Pose d’une sonde nasogastrique 360 A1.4 Ponction lombaire 361 A1.5 Pose d’un drain thoracique 363 A1.6 Ponction sus‑pubienne 365 A1.7 Dosage de la glycémie 366Annexe 2. Posologies/schémas thérapeutiques 369Annexe 3. Dimensions du matériel pour enfants 397Annexe 4. Liquides intraveineux 399Annexe 5. Evaluation de l’état nutritionnel 401Annexe 6. Documents de travail 411

INDEX 413

Table deS maTiereS

xii

DIAGRAMMES

Diagramme 1. Etapes de la prise en charge de l’enfant malade hospitalisé : résumé des éléments principaux xxDiagramme 2. Tri de tout enfant malade 4Diagramme 3. A. Prise en charge du nourrisson qui suffoque 6 B. Prise en charge de l’enfant (de plus d’un an) qui suffoque 7Diagramme 4. A. Dégager les voies aériennes d’un enfant présentant un problème respiratoire obstructif (ou qui vient de cesser de respirer) lorsqu’aucun traumatisme cervical n’est suspecté 8 B. Dégager les voies aériennes d’un enfant présentant un problème respiratoire obstructif (ou qui vient de cesser de respirer) lorsqu’on soupçonne un traumatisme cervical ou une éventuelle lésion du rachis cervical 9Diagramme 5. Administrer de l’oxygène 10Diagramme 6. Position de l’enfant inconscient 11Diagramme 7. Administration rapide de liquides IV en cas de choc chez un enfant qui ne présente pas de signes de malnutrition grave 12Diagramme 8. Administration de liquides IV en cas de choc chez un enfant qui présente des signes de malnutrition grave 13Diagramme 9. Administration de diazépam ou de paraldéhyde par voie rectale 14Diagramme 10. Administration d’une solution glucosée par voie IV 15Diagramme 11. Traitement de la déshydratation grave en situation d’urgence après prise en charge initiale d’un état de choc 16Diagramme 12. Réanimation du nouveau‑né 49Diagramme 13. Plan C de traitement de la diarrhée : traiter rapidement une déshydratation grave 131Diagramme 14. Plan B de traitement de la diarrhée : traiter une déshydratation modérée par les SRO 134Diagramme 15. Plan A de traitement de la diarrhée : traitement à domicile 138Diagramme 16. Recommandations alimentaires pour les enfants malades et bien portants 310

Table deS maTiereS

xiii

TABLEAUX

Tableau 1. Diagnostic différentiel d’une détresse respiratoire grave chez un enfant 21Tableau 2. Diagnostic différentiel d’un état de choc chez un enfant 21Tableau 3. Diagnostic différentiel de léthargie, ou perte de connaissance ou convulsions chez un enfant 24Tableau 4. Diagnostic différentiel de léthargie, perte de connaissance ou convulsions chez un enfant 25Tableau 5. Quantité de charbon activé par dose 27Tableau 6. Diagnostic différentiel de toux ou difficultés respiratoires chez un enfant 79Tableau 7. Classification des pneumonies en fonction de leur gravité 81Tableau 8. Diagnostic différentiel de l’enfant présentant une respiration sifflante 95Tableau 9. Diagnostic différentiel d’un stridor chez un enfant 104Tableau 10. Diagnostic différentiel de l’enfant présentant une toux chronique 110Tableau 11. Diagnostic différentiel de la diarrhée chez l’enfant 127Tableau 12. Classification de la déshydratation chez l’enfant atteint de diarrhée en fonction de la gravité 128Tableau 13. Administration de liquide IV à un enfant avec déshydratation grave 129Tableau 14. Régime alimentaire en cas de diarrhée persistante, premier régime : à base de féculents et à teneur réduite en produits lactés (pauvre en lactose) 142Tableau 15. Régime alimentaire en cas de diarrhée persistante, second régime : régime sans lait (exempt de lactose) à teneur réduite en céréales (glucides) 143Tableau 16. Diagnostic différentiel d’une fièvre sans signes de localisation 152Tableau 17. Diagnostic différentiel d’une fièvre accompagnée de signes localisés 153Tableau 18. Diagnostic différentiel d’une fièvre accompagnée d’une éruption cutanée 154Tableau 19. Diagnostic différentiel supplémentaire de la fièvre installée depuis plus de 7 jours 157

Table deS maTiereS

xiv

Tableau 20. Calendrier de prise en charge de l’enfant atteint de malnutrition grave 203Tableau 21. Volumes de F‑75 par ration (environ 130 ml/kg/jour) 212Tableau 22. Le système OMS de détermination des stades cliniques pédiatriques 234Tableau 23. Classes d’antirétroviraux recommandées pour l’usage pédiatrique lorsque les ressources sont limitées 237Tableau 24. Schémas thérapeutiques de première intention possibles chez l’enfant 238Tableau 25. Résumé des indications du démarrage de la TARV chez l’enfant, en fonction du stade clinique 241Tableau 26. Effets secondaires courants des antirétroviraux 242Tableau 27. Critères cliniques et relatifs aux CD4 définissant l’échec thérapeutique chez l’enfant (au bout d’au moins 6 mois d’ARV) 243Tableau 28. Diamètre de la sonde endotrachéale en fonction de l’âge 263Tableau 29. Volume sanguin de l’enfant en fonction de l’âge 264Tableau 30. Fréquence du pouls et tension artérielle normales chez l’enfant 265Tableau 31. Exemples d’adaptations locales des recommandations nutritionnelles figurant sur la carte destinée à la mère en Bolivie, en Indonésie, au Népal, en Afrique du Sud et en Tanzanie 311Tableau 32. Apports liquidiens d’entretien 312Tableau 33. Calendrier de vaccination des nourrissons recommandé par le Programme élargi de vaccination 340Tableau 34. Rapport poids/âge 401Tableau 35. Rapports de référence normalisés OMS/NCHS poids/ longueur (49–84 cm) et poids/taille (85–110 cm), par sexe 407

Table deS maTiereS

xv

RemerciementsLe présent mémento est le résultat d’un effort international coordonné par le Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent de l’Orga‑nisation mondiale de la Santé.

L’OMS est tout particulièrement reconnaissante au Dr Harry Campbell de l’Université d’Edimbourg (Ecosse) qui a assuré la coordination d’ensemble de la préparation des chapitres de ce document et a apporté une contribution non négligeable à certains chapitres.

L’Organisation souhaite également remercier les personnes dont les noms suivent pour les chapitres qu’elles ont préparés et auxquels elles ont participé :

Dr Ann Ashworth (Royaume‑Uni) ; Dr Stephen Bickler (Etats‑Unis d’Amé‑rique) ; Dr Jacqueline Deen (Philippines) ; Dr Trevor Duke (PNG/Australie) ; Dr Greg Hussey (Afrique du Sud) ; Dr Michael English (Kenya) ; Dr Stephen Graham (Malawi) ; Dr Elizabeth Molyneux (Malawi) ; Dr Nathaniel Pierce (Etats‑Unis d’Amérique) ; Dr Haroon Saloojee (Afrique du Sud) ; Dr Barba‑ra Stoll (Etats‑Unis d’Amérique) ; Dr Giorgio Tamburlini (Italie) ; Dr Bridget Wills (Viet Nam) ; et Fabienne Jäger (Suisse) qui a aidé à l’examen et à la révision du texte.

L’OMS est reconnaissante aux personnes dont les noms suivent qui ont revu le manuscrit à différents stades :

L. Adonis‑Koffy (Côte d’Ivoire) ; E. Agyei‑Yobo (Ghana) ; M. Agyemang (Ghana) ; R. Ahmed (Maldives) ; E. Akrofi‑Mantey (Ghana) ; H. Almaraz Monzon ; A. Amanor (Ghana) ; E. Aranda (Bolivie) ; W. Asamoah (Ghana) ; C. Assamoi Bodjo (Côte d’Ivoire) ; A. Bartos (Bolivie) ; Z. Bhutta (Pakistan) ; U. Bodhankar (Inde) ; L. Bramante (Italie) ; L. Bravo (Philippines) ; D. Brews‑ter (Vanuatu) ; J. Bunn (Royaume‑Uni) ; K. Bylsma (Ghana) ; C. Casanovas (Bolivie) ; N. Chintu (Zambie) ; B. Coulter (Royaume‑Uni) ; S. Cywes (Afrique du Sud) ; A. da Cunha (Brésil) ; S.‑C. Daka (Cambodge) ; A. Deorari (Inde) ; G. F. Ding (Chine) ; V. Doku (Ghana) ; P. Enarson (France) ; J. Erskine (Gambie) ; F. A. Eshgh (Iran) ; A. Falade (Nigéria) ; J. Farrar (Viet Nam) ; C. Frago (Phi‑lippines) ; M. Funk (Ghana) ; S. C. Galina (Russie) ; E. Gallardo (Philippines) ; R. Gie (Afrique du Sud) ; A. Grange (Nigéria) ; A. Hansmann (Allemagne) ; H. Hartmann (Allemagne) ; S. Heinrich (Cambodge) ; E. M. Hubo (Philippi‑nes) ; R. Ismail (Indonésie) ; P. Jeena (Afrique du Sud) ; A. Jhukral (Inde) ; S. Junge (Suisse) ; V. Kapoor (Inde) ; M. Kazemian (Iran) ; N. Kesaree (Inde) ;

xvi

E. Keshishian (Russie) ; H. T. Kim (Viet Nam) ; E. Kissi Owusu (Ghana) ; A. Klufio (Ghana) ; J. Kouawo (Côte d’Ivoire) ; M. Krawinkel (Allemagne) ; B. Kretschmer (Allemagne) ; C. Krueger (Allemagne) ; A. Krug (Afrique du Sud) ; M. Langaroodi ; J. Lawn (Royaume‑Uni) ; J. Lim (Philippines) ; W. Loening (Afrique du Sud) ; M. P. Loscertales (Espagne) ; C. Maclennan (Australie) ; A. Madkour (Egypte) ; I. Mahama (Ghana) ; D. Malchinkhuu (Mongolie) ; N. Manjavidze (Géorgie) ; P. Mazmanyan (Arménie) ; D. Mei (Chine) ; A. Mekasha (Ethiopie) ; C. A. Melean Gumiel (Bolivie) ; C. Meng (Cambodge) ; W. Min (Chine) ; H. Mozafari (Iran) ; K. Mulholland (Austra‑lie) ; A. Narang (Inde) ; S. Nariman (Iran) ; K. J. Nathoo (Zimbabwe) ; K. Nel (Afrique du Sud) ; S. K. Newton (Ghana) ; K. Olness (Etats‑Unis d’Améri‑que) ; K. Pagava (Géorgie) ; V. Paul (Inde) ; I. Rahman (Soudan) ; M. Rakha (Egypte) ; S. E. Razmikovna (Fédération de Russie) ; R. Rios (Chili) ; H. Ro‑de (Afrique du Sud) ; E. Rodgers (Fidji) ; I. Ryumina (Fédération de Russie) ; I. Sagoe‑Moses (Ghana) ; G. Sall (Sénégal) ; L. C. Sambath (Cambodge) ; W. Sangu (Tanzanie) ; J. Schmitz (France) ; F. Shann (Australie) ; P. Sharma (Népal) ; M. Shebbe (Kenya) ; L. Sher (Afrique du Sud) ; N. Singhal (Cana‑da) ; D. Southall (Royaume‑Uni) ; J.‑W. Sun (Chine) ; G. Swingler (Afrique du Sud) ; T. T. Tam (Viet Nam) ; E. Tanoh ; M. Taylor (Ghana) ; E. Teye Adjase (Ghana) ; I. Thawe (Malawi) ; M. Timite‑Konan (Côte d’Ivoire) ; P. Torzillo (Australie) ; R. Turki (Tunisie) ; F. Uxa (Italie) ; D.‑H. Wang (Chine) ; D. Woods (Afrique du Sud) ; B. J. Wudil (Nigéria) ; A. J. Yao (Côte d’Ivoire).

Les Groupes OMS des Maladies transmissibles et des Maladies non trans‑missibles ainsi que les Départements Prévention des incapacités/traumatis‑mes et réadaptation, Médicaments essentiels et politiques pharmaceutiques, Technologies essentielles de la santé, VIH/SIDA, Nutrition pour la santé et le développement, Protection de l’environnement humain, Santé et recherche génésiques, Faire reculer le paludisme, Halte à la tuberculose et Vaccins et produits biologiques, de même que les bureaux régionaux de l’OMS, ont éga‑lement apporté des contributions précieuses.

L’OMS souhaite remercier les organisations dont les noms suivent qui ont participé à la production de ce mémento :

Australian Agency for International Development (AusAID) ; Institut de Santé infantile « Burlo Garofolo » IRCCS, Trieste, Italie ; et Association internationale de Pédiatrie.

remerciemenTS

xvii

Avant-proposLe présent mémento est destiné aux médecins, aux infirmiers en chef et autres professionnels de la santé responsables des soins aux jeunes enfants au premier niveau de recours dans les pays en développement. Il présente des lignes directrices cliniques actualisées basées sur un examen de toutes les données publiées disponibles par des experts dans chaque domaine, aussi bien pour les soins hospitaliers que les soins en ambulatoire assurés dans les petits hôpitaux disposant d’installations de laboratoire de base, de médicaments essentiels et de médicaments peu coûteux. Dans certains endroits, ces lignes directrices pourront être appliquées dans des centres de santé plus importants disposant d’un certain nombre de lits pour soigner les enfants malades.

Ces lignes directrices demandent que l’hôpital dispose 1) de la capacité de mener à bien certains examens essentiels – par exemple des frottis sanguins pour la recherche de plasmodies, des estimations du taux d’hémoglobine ou de l’hématocrite, une détermination de la glycémie, un groupage sanguin et des épreuves de compatibilité croisée, des examens microscopiques de base du LCR et des urines, la détermination du taux de bilirubine chez les nouveau‑nés, la radiographie thoracique et l’oxymétrie de pouls – et 2) des médicaments essentiels pour les soins aux enfants gravement malades. Les traitements coûteux, tels ceux faisant appel à de nouveaux antibiotiques ou à la ventilation mécanique, n’y sont pas décrits.

Ces lignes directrices sont axées sur la prise en charge hospitalière des principales causes de mortalité infantile, à savoir : les pneumopathies, les diarrhées, la malnutrition grave, le paludisme, la méningite, la rougeole et les pathologies associées. Elles renferment des indications sur la prise en char‑ge des enfants atteints d’une infection à VIH, des nouveau‑nés présentant des problèmes et sur la prise en charge chirurgicale des enfants. On trouvera dans des documents techniques publiés par l’OMS le détail des principes qui sous‑tendent ces lignes directrices. L’OMS a également publié un ouvrage de référence complémentaire qui fournit de plus amples informations sur la charge de morbidité, la physiopathologie et les éléments techniques qui sous‑tendent les lignes directrices destinées aux étudiants en médecine/soins infirmiers ou qui font partie de la formation en cours d’emploi destinée aux agents de santé (voir Pour en savoir plus, page 345).

Ce mémento fait partie d’une série de documents et d’outils qui viennent à l’appui de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) et

xviii

correspond aux directives de la PCIME relatives à la prise en charge en ambu‑latoire de l’enfant malade. Son format fait qu’il peut accompagner les méde‑cins, les infirmiers et autres agents de santé dans leurs tâches quotidiennes et servir ainsi à guider la prise en charge des enfants malades. On consultera les ouvrages classiques de pédiatrie pour les affections rares qui ne sont pas traitées dans ce mémento. Ces lignes directrices sont applicables dans la plupart des régions du monde et peuvent être adaptées par les pays pour correspondre à leurs situations particulières. Des pages en blanc ont été lais‑sées à la fin de chaque chapitre pour permettre au lecteur d’y inscrire ses propres notes – par exemple sur les infections localement importantes qui n’y figurent pas.

L’OMS pense que, si elles sont largement adoptées, ces lignes directrices permettront d’améliorer les soins aux enfants hospitalisés et d’abaisser les taux de létalité.

avanT-prOpOS

xix

AbréviationsCMV cytomégalovirusDTC vaccin antidiphtérique‑

antitétanique‑anticoque‑lucheux

ET écart typeG6PD glucose‑6‑phosphate

déshydrogénaseIM injection intramusculaireIST infection sexuellement

transmissibleIV injection intraveineuseLCR liquide céphalorachidienMST maladie sexuellement

transmissibleOMS Organisation mondiale

de la SantéPCIME prise en charge intégrée

des maladies de l’enfantPCP pneumonie à Pneumo-

cystis cariniiPEV programme élargi de

vaccinationPIL pneumonie interstitielle

lymphoïdeReSoMal solution de réhydratation

en cas de malnutritionSIDA syndrome d’immunodéfi‑

cience acquiseSMX sulfaméthoxazoleSNC système nerveux central

SP sulfadoxine‑pyrimétha‑mine

SRO sels de réhydratation orale

TA tension artérielleTB tuberculoseTMP triméthoprimeTPHA test d’hémagglutination

passive pour la recherche de Treponema pallidum

TRO thérapie de réhydratation orale

VDRL veneral disease research laboratories

VIH virus de l’immunodéfi‑cience humaine

VPO vaccin antipoliomyéliti‑que buvable

VVDI échelle de conscience simple (vigile, répond à la voix, répond à la douleur, inconscient)

°C degrés Celsius

signe ou symptôme diagnostique

recommandation relative au traitement

xx

reevalUer Poursuivre le traitement à la recherche des causes de prevOir la SOrTie l’échec thérapeutique reeXaminer le diaGnOSTic SOrTie-renvOi aU dOmicile Prévoir la suite des soins ou reviSer UN SUIVI à l’hôpital le TraiTemenT ou dans la communauté

diaGramme 1. etapes de la prise en charge de l’enfant malade hospitalisé : résumé des éléments principaux

Tri deS maladeS• Rechercher des signes d’urgence administrer Un TraiTemenT d’UrGence jusqu’à stabilisation (absents)• Rechercher des signes ou affections prioritaires

(présents)

anamneSe eT eXamen(y compris évaluation du statut vaccinal, de l’état nutritionnel et de l’alimentation)• Examiner d’abord les enfants présentant des urgences médicales et des pathologies prioritaireseXamenS de labOraTOire eT aUTreS, si nécessaire

Dresser la liste et examiner les diaGnOSTicS diFFerenTielSChoisir les diaGnOSTicS principaUX (et les diagnostics secondaires)

Planifier et démarrer le TraiTemenT HOSpiTalier (y compris les soins de soutien)

Planifier et démarrer le TraiTemenT ambUlaTOire

Prévoir un SUivi, si nécessaire

SUrveiller les signes – d’amélioration

– de complication – d’échec thérapeutique

(pas d’amélioration ou nouveau problème) (amélioration)

�

1. Tri en

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CHAPITRE 1

Tri en urgence

�.� Etapesdutrietdutraitement d’urgence 2 Tridetoutenfantmalade 4 Priseenchargedunourrisson quisuffoque 6 Dégagerlesvoiesaériennes d’unenfantprésentantun problèmerespiratoire obstructif 8 Administrerdel’oxygène 10 Positiondel’enfantinconscient11 Administrationrapidedeliquides IVencasdechocchezun enfantquineprésentepasde signesdemalnutritiongrave �2 AdministrationdeliquidesIV encasdechocchezun enfantquiprésentedessignes demalnutritiongrave 13 Administrationdediazépam oudeparaldéhydeparvoie rectale 14 Administrationd’unesolution glucoséeparvoieIV 15 Traitementdeladéshydratation graveensituationd’urgence aprèspriseenchargeinitiale d’unétatdechoc 16�.2 Notessurl’évaluationdes signesd’urgenceetdepriorité 17�.3 Notesrelativesàl’administration d’untraitementd’urgenced’un enfantatteintdemalnutrition grave 18�.4 Aspectsdiagnostiquesrelatifs auxenfantsprésentantdes urgencesmédicales 19

�.4.� Enfantprésentantun problèmeauniveaudes voiesaériennesouun problèmerespiratoire grave 20 �.4.2 Enfantprésentantun étatdechoc 22 �.4.3 Enfantléthargique,ou présentantuneperte deconnaissanceou desconvulsions 22�.5 Intoxicationscourantes 26 �.5.� Principesdepriseen chargeencasde poisonsingérés 26 �.5.2 Principesdepriseen chargedel’inoxication parpoisonsaucontact delapeauoudesyeux 28 �.5.3 Principesdepriseen chargeencasde poisonsinhalés 29 �.5.4 Poisonsparticuliers 29 Substancescorrosives 29 Dérivésdupétrole 30 Organophosphoréset carbamates 30 Paracétamol 31 Aspirineetautres salicylés 31 Fer 32 Oxydedecarbone 33�.6 Morsuredeserpent 33�.7 Piqûredescorpion 36�.8 Autressources d’envenimement 37

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1. T

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ence

Letriestleprocessusparlequelonévaluerapidementlesenfantsmaladesdèsleurarrivéeàl’hôpital,defaçonàidentifier:

— ceuxquiprésententdessignes d’urgence,etquiontbesoind’untrai-tementimmédiat;

— ceuxquiprésententdessignes de priorité,etàquiilfautaccorderlaprio-rités’ilsfontlaqueuepourqu’ilssoientévaluésettraitéssansretard;

— lescas non urgents,quineprésententnisignesd’urgencenisignesdepriorité.

Les signes d’urgencesontlessuivants:

l’obstructiondesvoiesaériennes

ladétresserespiratoiregrave

lacyanosecentrale

lessignesdechoc(mainsfroides;tempsderecolorationcutanée>3secon-des;poulsfaibleetrapide)

lecoma

lesconvulsions

les signes de déshydratation sévère chez un enfant atteint de diarrhée(léthargie,yeuxenfoncés,plicutanéquis’effacetrèslentement–présencededeuxdecestroissignes).

Les enfants présentant des signes d’urgence nécessitent un traitementimmédiatsil’onveutéviterleurdécès.

Lessignesdepriorité(voirci-dessous,page5)caractérisentlesenfantsquiprésententunrisqueaccrudedécès.Cesenfantsdoiventêtreévaluéssans retard inutile.

�.� Etapes du tri et du traitement d’urgenceLadémarcheduTri,EvaluationetTraitementd’Urgenceestrésuméedanslesdiagrammesdespages4–�6.

Tout d’abord, rechercher des signes d’urgence.

Rechercherlessignesd’urgenceendeuxtemps:

• etape 1.Encasdetroublerespiratoire,prendreimmédiatementlesmesu-resvisantàrestaurerlarespiration.

• etape 2.Déterminerrapidementsil’enfantestenétatdechoc,s’ilestin-conscient,s’ilconvulseous’ilprésenteunediarrhéeavecdéshydratationsévère.

recapiTulaTif des eTapes du Tri des malades selon l’urgence eT du TraiTemenT

3

1. Tri en

ur

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ce

Si des signes d’urgence sont présents :

• Appelerunprofessionneldesantéexpérimentépourqu’ilaides’ilyenaun,maisnepasdifférerledébutdutraitement.Restercalmeettravailleraveclesautrespersonnelsquiserontnécessairespouradministrerletraitement,carunenfantgravementmaladepeutavoirbesoindeplusieurstraitementsenmêmetemps.Leprofessionneldesantéleplusexperimentédoitconti-nueràévaluer l’enfant(voirchapitre2,page4�),afind’identifiertouslesproblèmessous-jacentsetdéfinirleplandetraitement.

• Demander des analyses en urgence (glycémie, frottis sanguin, tauxd’hémoglobine).Demanderungroupagesanguinavecuntestdecompa-tibilitésil’enfantestenétatdechoc,sembleêtregravementanémié,ous’ilsaignebeaucoup.

• Aprèsavoiradministréletraitementd’urgence,poursuivreimmédiatementavecl’évaluation,lediagnosticetletraitementduproblèmesous-jacent.

Ontrouveraàlapage2�etdanslespagessuivanteslestableauxdesprinci-pauxdiagnosticsdifférentielsdescasd’urgence.

Si aucun signe d’urgence n’est trouvé, rechercher des signes de priorité :

Trèspetitsnourrissons:toutenfantmaladeâgédemoinsde2moisTempérature:l’enfantesttrèschaudTraumatismeouautreproblèmechirurgicalurgentpâleur(sévère) intoxicationdouleur(sévère)détresserespiratoireenfantagité,continuellementirritable,ouléthargiqueTransfert(urgent)malnutrition:amaigrissementvisibleetsévèreŒdèmedesdeuxpiedsBrûluresétendues.

Cesenfantsdoiventêtreévaluésrapidement(pasd’attentedanslaqueue)afindedéterminerquelest letraitementcomplémentairenécessaire.Fairepasser en premier tout l’enfant présentant un signe de priorité pour qu’ilsoitévaluérapidement.Siunenfantprésenteuntraumatismeoutoutautreproblèmechirurgical,demanderunavischirurgical.

recapiTulaTif des eTapes du Tri des malades selon l’urgence eT du TraiTemenT

4

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ri e

n u

rg

ence

diagramme 2. Tri de tout enfant malade


SIGNE PRESENT

SIGNE PRESENT

Rechercherune malnutrition

grave

eValuer TraiTer En cas de suspicion de lésion du rachis cervical, ne pas bouger le cou de l’enfant

Voies aériennes et respiration en cas d’aspiration d’un corps Obstruction étranger respiratoire Dégagerlesvoiesaérienneschez ou l’enfantquisuffoque(Diagramme3) Cyanosecentrale ou s’il n’y a pas eu aspiration de Détresserespiratoiregrave corps étranger Dégagerlesvoiesaériennes (Diagramme4) Administrerdel’oxygène (Diagramme5) Garderl’enfantauchaud

circulation ArrêtertoutsaignementMainsfroides Administrerdel’oxygèneavec: (Diagramme5) untempsde Garderl’enfantauchaud recoloration cutanée en absence de malnutrition grave : >3secondes Rechercheruneveineetcommencer et àadministrerrapidementdes d’unpoulsfaibleetrapide liquides(Diagramme7) S’iln’estpaspossibledeposerune voieIVpériphérique,placeruneper- fusiondanslajugulaireexterneou enintra-osseuse(voirpages355–357) en cas de malnutrition grave : Si l’enfant est léthargique ou inconscient : AdministrerduglucoseenIV (Diagramme�0) PoserunevoieIVetadministrer desliquides(Diagramme8)

Si l’enfant n’est ni léthargique ni inconscient : Administrerduglucoseparvoie oraleouparsondenasogastrique Poursuivreimmédiatementparune évaluationcomplèteetuntraitement

5

1. Tri en

ur

gen

ce

diagramme 2. Tri de tout enfant malade (suite)


SI L’ENFANT EST DANS LE COMA OU CONVULSE

DIARRHEEplus

DEUX SIGNES DE DESHYDRATATION

GRAVERecherchez une

malnutrition grave

eValuer TraiTer En cas de suspicion de lésion du rachis cervical, ne pas bouger le cou de l’enfant

coma/convulsion Dégagerlesvoiesaériennes(Diagramme3) Coma Sil’enfantconvulse,administrerdu ou diazépamouduparaldéhydeparvoie convulsions rectale(Diagramme9) Positiondel’enfantinconscient(sil’on soupçonneuntraumatismecrânienou cervical,stabiliserd’abordlanuque) (Diagramme6) AdministrerduglucoseparIV (Diagramme�0)

déshydratation Garderl’enfantauchaudsévère en absence de malnutrition grave :(uniquement chez Rechercheruneveineetcommenceràles enfants atteints perfuserrapidementdesliquidesende diarrhée) suivantleDiagramme��etenappliquantDiarrhéeplus leplanCdetraitementdeladiarrhéeàdeuxdessignes l’hôpital(Diagramme�3,page�3�)suivants: en cas de malnutrition grave : Léthargie ne pasplacerdeperfusion Yeuxenfoncés Evaluerimmédiatementl’enfantdefaçon Plicutanéqui complèteetcommencerletraitement s’éffacetrèslentement (voirsection�.3,page�8)

signes de prioriTeces enfants nécessitent une évaluation et un traitement rapides Trèspetitnourrisson(<2mois) Malnutrition:amaigrissementvisible Températuretrèsélevée etsévère Traumatismeouautreurgence Œdèmedesdeuxpieds chirurgicale Brûlures(étendues) Pâleur(prononcée) Intoxication(antécédentd’) Note:Siunenfantprésenteun Douleur(sévère) traumatismeouunautreproblème Détresserespiratoire chirurgical,demanderuneassistance Agitation,irritabilité chirurgicaleousuivrelesdirectives permanenteouléthargie chirurgicales Transfert(urgent)

pas d’urgenceevaluer et traiter en fonction de l’état de l’enfant

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diagramme 3. prise en charge du nourrisson qui suffoque

Pressions thoraciques

Tapes dans le dos

Allongerlenourrissonlatêteenbassurvotrebrasousurvotrecuisse

Avecletalondelamaindonner5tapesdansledosdel’enfant

Sil’obstructionpersiste,retournerlenourrissonetavec2doigts,exercer5pressionssursonthoraxenunpointsituéàuntraversdedoigten-dessousdumilieudelalignereliantlesmamelons(voirschéma)

Sil’obstructionpersiste,examinerlabouchedunourrisson,rechercherlacausedel’obstructionetl’enlever

Sil’obstructionpersiste,refairetouslesgestesdepuislestapesdansledos

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1. Tri en

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ce

diagramme 3. prise en charge de l’enfant (de plus d’un an) qui suffoque

Donner des tapes dans le dos pour dégager les voies aériennes d’un enfant qui suffoque

Manœuvre de Heimlich chez un enfant plus âgé

qui suffoque

Donner5tapesdansledosdel’enfantavecletalondelamain,l’enfantétantassis,agenouilléouallongé

Sil’obstructionpersiste,semettrederrièrel’enfantetluipasserlesbrasautourducorps;fermerlepoingdelamainjustesouslesternum;mettrel’autremainpar-dessusetexercerunepousséeverslehaut(voirdiagramme);refaireà5reprisescettemanœuvredeHeimlich

Sil’obstructionpersiste,examinerlabouchedel’enfantpourrechercherunecaused’obstructionàéliminer

Sil’obstruction,recommencertoutelaséquencedepuislestapesdansledos

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enfant conscient

�. Inspecterlaboucheetretirertoutcorpsétrangerprésent

2. Aspirerlessécrétionsdelagorge

3. Laisserlenourrissonprendrelapositionquiluiplaît

enfant inconscient

�. Fairebasculerlatêteenarrièrecommeindiqué

2. Inspecterlaboucheetretirertoutcorpsétrangerprésent


4. Vérifierquelesvoiesaériennessontdéga-géesenregardants’ilyadesmouvementsthoraciques,enécoutantlemurmurevésiculaireetenes-sayantdesentirlesouffledelarespiration

diagramme 4. dégager les voies aériennes d’un enfant présentant un problème respiratoire obstructif (ou qui vient de cesser de respirer) lorsqu’aucun traumatisme cervical n’est suspecté

NOURRISSON

ENFANT PLUS AGE

Position neutre pour dégager les voies aériennes chez un nourrisson

Position pour dégager les voies aériennes chez un enfant plus âgé

Regarder, écouter et sentir si l’enfant respire

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Luxer la mâchoire inférieure vers l’avant sans basculer la tête. Mettre l’auriculaire et l’annulaire en arrière de l’angle de la mâchoire et la relever de sorte que le bas de la mâchoire soit repoussé en avant en formant un angle de 90° par rapport au corps de l’enfant

diagramme 4. dégager les voies aériennes d’un enfant présentant un problème respiratoire obstructif (ou qui vient de cesser de respirer) lorsqu’on soupçonne un traumatisme cervical ou une éventuelle lésion du rachis cervical

�. ImmobiliserlanuquecommeindiquédansleDiagramme6

2. Inspecterlaboucheetretirertoutcorpsétrangerprésent


4. Vérifiersilesvoiesaériennessontdégagéesenregardants’ilyadesmouvements thoraciques, en écoutant le murmure vésiculaire et enessayantdesentirlesouffledelarespiration

Si l’enfant ne respire toujours pas après la manœuvre qui précède, le ventiler manuellement avec un masque et un ballon

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Sonde nasale

Utiliserunesondede8FG

Mesurerladistanceentreleborddelanarineetlebordinternedusourcilaveclasonde

Introduirelasondesurlalongueurmesurée

Maintenirlasondeenplaceavecdurubanadhésif

ouvrir l’arrivée de l’oxygène et régler le débit à 1–2 litres/minute (voir pages 321–325)

diagramme 5. administrer de l’oxygène

administrer l’oxygène au moyen de lunettes nasales ou d’une sonde nasale

Lunettes nasales

Placerlesemboutsjusteàl’intérieurdesnarinesetmaintenirleslunettesenplaceavecdurubanadhésif

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S’il n’y a pas de suspicion de traumatisme cervical :

Mettrel’enfantsurlecôtépourréduirelesrisquesdefausseroute

Maintenirlecoulégèrementenextensionetlestabiliserenposantlajouesurunedesmains.

Replierunedesjambespourstabiliserleresteducorps.

En cas de suspicion de traumatisme cervical :

Immobiliserlecoudel’enfantetmaintenirl’enfantallongésurledos.

Placerl’enfantallongésurunplanduretl’immobiliserdanscettepositionenfaisantpasserunebandeadhésiveautourdesonfrontetenlafixantauplan.

Empêchertoutmouvementducouenimmobilisantlatêtedel’enfant(parex.àl’aidedeflaconsdesolutéIVplacésdepartetd’autredelatête)

Encasdevomissements,tournerl’enfantsurlecôtéenmaintenantlatêtedansleprolongementducorps.

diagramme 6. position de l’enfant inconscient

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diagramme 7. administration rapide de liquides iV en cas de choc chez un enfant qui ne présente pas de signes de malnutrition grave

Sil’enfantestgravementmalnutri,levolumedeliquideetsondébitsontdifférents;ilfautdoncvérifierquecen’estpaslecas

Chocchezunenfantquineprésentepasdesignesdemalnutritiongrave–Diagramme7

Chocchezunenfantatteintdemalnutritiongrave–Diagramme8(etsection�.3,page�8)

Chercheruneveine(etprélèverdusangpourlesexamensdelaboratoireenurgence).

PlacerunflacondeRingerlactateoudesolutéphysiologiquenormal–s’assurerquelaperfusionpassebien.

Perfuser20ml/kgaussirapidementquepossible.

Volume de ringer lactate ou de soluté physiologique isotonique age/poids (20 ml/kg)

2mois(<4kg) 75ml

2–<4mois(4–<6kg) �00ml

4–<�2mois(6–<�0kg) �50ml

�–<3ans(�0–<�4kg) 250ml

3–<5ans(�4–�9kg) 350ml

réévaluer l’enfant dès que le volume indiqué est passéLeréévalueraprès S’iln’yapasd’amélioration,perfuserànouveaulapremièreperfusion: 20ml/kgaussirapidementquepossible.Leréévalueraprès S’iln’yapasd’amélioration,perfuserànouveauladeuxièmeperfusion: 20ml/kgaussirapidementquepossibleLeréévalueraprèsla S’iln’yapasd’amélioration,transfuserdusangtroisièmeperfusion: àraisonde20ml/kgpendant30minutes(si l’étatdechocn’estpasdûàunediarrhée profuse,renouvelerlaperfusiondeRinger lactateoudesolutéphysiologiquenormal).Leréévalueraprèsla Acestade,ondevraitavoirunesuspicionquatrièmeperfusion: diagnostique.S’iln’yapasd’amélioration, appliquerlesdirectivesdetraitement recommandéespourlecas.Dèsquel’onconstateuneaméliorationàn’importequ’elleétape(ralentissementdupouls,tempsderecolorationcutanéeplusrapide),passerauDiagramme��(page�6).

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diagramme 8. administration de liquides iV en cas de choc chez un enfant qui présente des signes de malnutrition grave

Administrercetraitementseulementsil’enfantprésentedessignesdechocet est léthargique ou a perdu connaissance: Chercheruneveine(etpréleverdusangpourdesexamensdelaboratoireenurgence) Peserl’enfant(ouestimersonpoids)afindecalculerlevolumedeliquideà

administrer Perfuser�5ml/kgdeliquideIVenuneheure.Utiliserpourcelal’unedessolutions

suivantes(parordredepréférence),enfonctiondeleurdisponibilité:— solutiondeRingerlactateetglucoseà5%(dextrose);ou— solutéphysiologiqueà0,45%etglucoseà5%(dextrose);ou— solutiondeDarrowdiluéedemoitiéetglucoseà5%(dextrose);ousices

derniersnesontpasdisponibles:— Ringerlactate.

poids Volume de liquide iV poids Volume de liquide iV à administrer en à administrer en 1 heure (15 ml/kg) 1 heure (15 ml/kg)

4kg 60ml �2kg �80ml

6kg 90ml �4kg 2�0ml

8kg �20ml �6kg 240ml

�0kg �50ml �8kg 270ml

Prendrelepoulsetlafréquencerespiratoireaudébutpuistoutesles5à�0minutes. S’il y a des signes d’amélioration (le pouls ralentit et la fréquence respiratoire

diminue) : — perfuserànouveau�5ml/kgdeliquideen�heure;puis — passeràuneréhydratationparvoieoraleouparsondenasogastriqueau

moyenduReSoMal(voirpage206),àraisonde�0ml/kg/hpendant �0heures.

— commencerlaréalimentationàl’aidedelapréparationF-75(voirpage2��). Si l’état de l’enfant ne s’est pas amélioré après la première perfusion de 15 ml/kg

IV, considérerqu’ilprésenteunchocseptique: — perfuser(4ml/kg/h)deliquidepourgarderleveineenattendantde

recevoirdusang; — lorsquecelui-ciestdisponible,transfuserlentementen3heures�0ml/kg

desangtotalfrais(utiliserdesculotsglobulairesencasd’insuffisance cardiaque);puis

— commencerlaréalimentationaumoyendelapréparationF-75(voirpage2��); — commencerletraitementantibiotique(voirpage209). Si l’état de l’enfant s’aggrave au cours de la réhydratation par voie IV(la

fréquencerespiratoireaugmentede5respirations/minoulepoulsde�5batte-ments/min),arrêterlaperfusioncarellerisqued’aggraverl’étatdel’enfant.

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diagramme 9. administration de diazépam ou de paraldéhyde par voie rectale

administration du diazépam par voie rectale :

Préleverlaquantitédediazépamnécessairedansuneseringueàtuber-culine(�ml).Danslamesuredupossible,calculerladoseenfonctiondupoidsdel’enfant.Puisretirerl’aiguilledelaseringue.

Introduirelaseringuedanslerectumdel’enfantsur4à5cmetinjecterlasolutiondediazépam.

Maintenirlesfessesdel’enfantserréespendantquelquesminutes.

diazépam à administrer paraldéhyde par voie rectale à administrer solution : 10 mg/2 ml par voie rectale

age/poids dose 0,1 ml/kg dose 0,3–0,4 ml/kg

2semainesà2mois(<4kg)* 0,3ml (�,5mg) �,0ml

2–<4mois(4–<6kg) 0,5ml (2,5mg) �,6ml

4–<�2mois(6–<�0kg) �,0ml (5mg) 2,4ml

�–<3ans(�0–<�4kg) �,25ml (6,25mg) 4ml

3–<5ans(�4–�9kg) �,5ml (7,5mg) 5ml

si l’enfant convulse toujours au bout de 10 minutes, administrer une deuxième dose de diazépam par voie rectale(oududiazépamparvoieintraveineuse(0,05ml/kg=0,25mg/kg)si laperfusionIVest toujoursenplace).

si l’enfant convulse toujours après ces 10 minutes supplémentaires, administrer une troisième dose de diazépam ou du paraldéhyde par voie rectale (ou du phénobarbital* iV ou im à raison de 15 mg/kg).

en cas de fièvre élevée :

Epongerl’enfantavecdel’eauàtempératureambiantepourfairebais-serlafièvre.

Nepasdonnerdemédicamentparvoieoraletantquelesconvulsionspersistent(risquedefausseroute).

* Utiliserunesolutiondephénobarbitalà200mg/ml,àraisonde20mg/kg,pourarrêterdesconvulsionschezlesnourrissonsâgésdemoinsde2semaines:

Poids: 2kg–doseinitiale:0,2ml;redonner0,�mlaubout de30minutes

Poids: 3kg–doseinitiale:0,3ml;redonner0,�5mlaubout de30minutes

Silesconvulsionspersistent}

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diagramme 10. administration d’une solution glucosée par voie iV

ChercheruneveineIVetpréleverrapidementdusangpourdesanaly-sesdelaboratoireenurgence.

Doserlaglycémie.Sielleestbasse(<2,5mmol/litre(45mg/dl)chezun enfant bien nourri, ou <3mmol/litre (54 mg/dl) chez un enfantavecmalnutritiongrave,ousionnedisposepasdeDextrostix:

AdministrerrapidementenIV,5ml/kgdesolutionglucoséeà�0%.

Volume de l’embol de solution age/poids glucosée à 10 % (5 ml/kg)

Moinsde2mois(<4kg) �5ml

2–<4mois(4–<6kg) 25ml

4–<�2mois(6–�0kg) 40ml

�–<3ans(�0–<�4kg) 60ml

3–<5ans(�4–<�9kg) 80ml

Contrôlerlaglycémieauboutde30minutes.Sielleesttoujoursbasse,perfuserànouveaulasolutionglucoséeà�0%àraisonde5ml/kg.

Alimenterl’enfantdèsqu’ilareprisconnaissance. S’iln’estpasenmesuredes’alimentersansrisquedefausseroute,lui

donner:— dulaitouunesolutionsucréeparsondenasogastrique(pourpré-

parerlasolutionsucrée,faitesdissoudre4cuillèresàthérasesdesucre(20grammes)dans200mld’eaupropre),ou

— desliquidesIVcontenantduglucoseà5–�0%(dextrose)(voiran-nexe4,page399).

Note : Lasolutionglucoséeà50%estpareilleàlasolutiondedextroseà50%ouD50.Sil’onnedisposequedelasolutionglucoséeà50%,diluerunepartiedesolutionglucoséeà50%dans4partiesd’eaustérile,ouunepartiedesolutionglucoséeà50%dans9partiesdesolutionglucoséeà5%.

Note : Concernantl’utilisationduDextrostix,sereporterauxinstructionsfigurantsurlaboîte.Engénéral,labandelettedoitêtreconservéedanssaboîte,àunetempératurecompriseentre2et3°C,enévitantlalumièredusoleilouunefortehumidité.Ondé-poseunegouttedesangsurlabandelette(ilfautqu’ellerecouvretoutelasurfacesurlaquellesetrouveleréactif).Auboutde60secondes,onéliminelesangdoucementàl’aidedequelquesgouttesd’eaufroideetoncomparelacouleurobtenueavecl’échellefigurantsur leflaconousur le lecteurdeglycémie. (Laméthodeexactevarieraenfonctiondesbandelettes.)

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diagramme 11. Traitement de la déshydratation grave en situation d’urgence après prise en charge initiale d’un état de choc

Pourlesenfantsatteintsdedéshydratationgravemaisquinesontpasenétatdechoc,voirleplanCdetraitementdeladiarrhée,page�3�.

Sil’enfantestenétatdechoc,suivred’abordlesdirectivesdesDiagrammes7et8(pages�2et�3).Puisrevenirauprésentdiagrammelorsquelepoulsdel’enfantralen-titouqueletempsderecolorationcutanéeestplusrapide.

Administrer70ml/kgdesolutiondeRingerlactate(ouàdéfautdesolutéphysio-logiquenormal)en5heureschezlenourrisson(âgéde<�2mois)eten2heuresetdemiechezl’enfant(entre�et5ans).

Volume total de liquide iV (volume par heure)

poids age <12 mois age compris entre 12 mois et 5 ans administration en 5 heures administration en 2 heures et demie

<4kg 200ml(40ml/h) –

4–6kg 350ml(70ml/h) –

6–�0kg 550ml(��0ml/h) 550ml(220ml/h)

�0–�4kg 850ml(�70ml/h) 850ml(340ml/h)

�4–�9kg – �200ml(480ml/h)

Réévaluerl’enfanttoutesles�à2heures.Sisonétatnes’améliorepas,augmenterlavitessedelaperfusion.

Donnerégalementàl’enfantunesolutiondeSRO(environ5ml/kg/heure)dèsqu’ilpeutboire,c’est-à-direengénéralauboutde3à4heureschezlenourrissonoude�à2heureschezl’enfant.

poids Volume de solution de sro par heure

<4kg �5ml

4–6kg 25ml

6–�0kg 40ml

�0–�4kg 60ml

�4–�9kg 85ml

Réévaluerauboutde6heures(sinourrissons),ou3heures(sienfant).Classerladéshydratation.Puischoisirleplanapproprié(A,B,ouC,pages�38,�34,�3�)pourlapoursuitedutraitement.

Danslamesuredupossible,aprèsréhydratation,garderl’enfantenobservationpen-dantaumoins6heurespourêtresûrquelamèrepeutmaintenirleniveaud’hydrata-tionsouhaitéenadministrantàl’enfantunesolutiondeSROparlabouche.

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�.2 Notes sur l’évaluation des signes d’urgence et les signes de priorité Voies aériennes et respiration (A, B)

L’enfant semble-t-il avoir un problème respiratoire obstructif ?Regarder etécouterafindedéterminersil’aircirculemallorsqu’ilrespire.

Y a-t-il une détresse respiratoire sévère ?Larespirationesttrèsdifficile,l’en-fantfaitappelàdesmusclesauxiliairespourrespirer(hochementsdetêteinspiratoires), respire trèsviteetsemblese fatiguervite.L’enfantnepeutpluss’alimenteràcausedeladétresserespiratoire.

Y a-t-il une cyanose centrale ?Lalangueetl’intérieurdelaboucheprennentunecouleurbleuâtre/violacée.

Circulation (en cas de choc) (C)

Lesmainsdel’enfantsont-ellesfroides?Sioui

Vérifier si le temps de recoloration cutanée est supérieur à 3 secondes.Appli-querunepressionsuffisantepourblanchirl’ongledupouceoudugrosorteildurant3 secondes.Mesurer le tempsécoulé entre lemomentoù lapres-sionserelâcheetceluioùlepoucereprendsacouleurrosenormale(c’estletempsderecolorationcutanée).

Si le temps de recoloration cutanée est supérieur à 3 secondes, vérifier le pouls. Est-il faible et rapide ? Silepoulsradialestfortets’iln’estmanifestementpasrapide,l’enfantn ’estpasenétatdechoc.Sil’onneparvientpasàprendrelepoulsradiald’unnourrisson(demoinsde�an),rechercherlepoulsbrachialou,sil’enfantestallongé,lepoulsfémoral.Sil’onneparvientpasàpalperlepoulsradiald’unenfant,palperlepoulscarotidien.Silapièceesttrèsfroide,sefieraupoulspourdéterminersil’enfantestenétatdechoc.

Coma, convulsions ou tout autre état mental anormal (C)

L’enfant est-il dans le coma ? Apprécier le degré de vigilance sur l’échellesuivante:

V vigile(Eveillé) V répondàlavoix D répondàladouleur I inconscient.

Sil’enfantn’estpaséveilléetvigile,essayerdeleréveillerenluiparlantouenluisecouantlebras.S’iln’estpaslucidemaisqu’ilrépondàlavoix,ilestléthargique.S’iln’yapasderéponse,demanderàlamèresi l’enfantaétéanormalementensommeilléoudifficileàréveiller.Regarders’ilrépondàun

l’eValuaTion des signes d’urgence eT de prioriTe

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stimulusdouloureuxounon.S’ilnerépondpas, l’enfantestdans lecoma(inconscient)etabesoind’untraitementd’urgence.

L’enfant convulse-t-il ?Est-onenprésencedemouvementsspasmodiquesrépétéschezunenfantaréactif?

Déshydratation grave si l’enfant présente une diarrhée (D)

L’enfant a-t-il les yeux enfoncés ?Demanderàlamèresilesyeuxdel’enfantontl’airplusenfoncésqued’habitude.

La peau garde-t-elle le pli (plus de 2 secondes) ?Pincerlapeaudel’abdomenàmi-distanceentrelenombriletleflancpendant�seconde,puisrelâcheretobserver.

Signes de priorité

Pendantlarecherchedessignesd’urgence,onaurapunoterplusieurssignesdeprioritééventuels:

Y a-t-il une quelconque détresse respiratoire (sans gravité) ? L’enfant est-il léthargique ou continuellement irritable ou agité ?

Cessignessontnotéspendantqu’onapprécieledegrédevigilance.

Noterlesautressignesdepriorité(voirpage5).

�.3 Notes relatives à l’administration d’un traitement d’urgence à l’enfant atteint de malnutrition graveAucoursduprocessusdetri,touslesenfantsatteintsdemalnutritiongraveserontconsidéréscommeprésentantdessignes de priorité,cequisignifiequ’ilsontbesoind’uneévaluationetd’untraitementrapides.

Au cours du tri, on aura trouvé quelques enfants atteints de malnutritiongraveetprésentantdessignes d’urgence.

• Ceux qui présentent des signes d’urgence en rapport avec les «voies aériennes et la respiration» et«un coma ou des convulsions»doiventrecevoirletraitementd’urgencecorrespondant(voirlesdiagrammesdespages4–�6).

• Ceuxquiprésententdessignesde déshydratation gravemaispasunétatdechocnedoiventpasêtreréhydratéspardesliquidesIV,parcequ’ilestdifficiledeposerundiagnosticdedéshydratationgraveencasdemalnu-tritionsévèreetqueleserreurssontfréquentes.AdministrerdesliquidesIVfaitcouriràcesenfantsunrisquedesurchargehydriqueetdedécèspar insuffisancecardiaque.Parconséquent,onréhydrateracesenfants

TraiTemenT d’urgence a l’enfanT aTTeinT de malnuTriTion graVe

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par voie oraleàl’aidedelasolutionspécialederéhydratationpourenfantsgravementmalnutris(ReSoMal).Voirchapitre7(page206).

• Ceux qui présentent des signes de choc sont évalués pour rechercherd’autressignes(léthargieouperte de connaissance),parcequ’encasdemalnutritiongrave,lessignesd’urgencehabituelsdel’étatdechocpeu-ventêtreprésentsmêmesansétatdechoc.

— Sil’enfantestléthargique ou inconscient,legarderauchaudetluiad-ministrer5ml/kgdesolutionglucoséeà�0%parvoieIV(voirDia-gramme�0,page�5),puisdesliquidesIV(voirDiagramme8,page�3etlanotefigurantci-dessous).

— Si l’enfantestéveillé, legarderauchaudet luidonnerunesolutionglucoséeà�0%(�0ml/kg)parlaboucheouparsondenasogastriqueetpoursuivreparuneévaluationcomplèteetuntraitementimmédiats.Voirchapitre7(page�99)pourplusdedétails.

Note :Lorsqu’onadministredesliquidesIV,letraitementd’unétatdechocdiffèredeceluiappliquéàunenfantbiennourri,parcequ’ilestprobablequedeschocsdusà ladéshydratationetà l’infectioncoexistentetqu’ilssontdifficilesàdifférenciercliniquement.Lesenfantsatteintsdedéshydratationrépondent à l’administration de liquides IV (les fréquences respiratoire etdu pouls ralentissent, le remplissage capillaire est plus rapide). Ceux quiprésententunchocseptiquesansdéshydratationnerépondrontpasautrai-tement.Laquantitédeliquideadministréedoitêtrefonctiondelaréponsedel’enfant.Evitertoutesurchargehydrique.Surveillerdèsledébutlepoulsetlarespiration,puistoutesles5à�0minutespourvoirs’ilyaounonamélio-ration.NoterqueletypedeliquideIVadministrédiffèreégalementencasdemalnutritiongraveetquelavitessedeperfusionestmoindre.

Tous les enfants gravement malnutris nécessitent une évaluation et un traite-ment rapidesafindeprendreenchargelesproblèmesgravestelsqu’hypogly-cémie,hypothermie,infectiongrave,anémiesévèreetproblèmesoculairespotentiellementcécitants.Ilesttoutaussiimportantdeprendrerapidementdesmesurespour éviter certainsde cesproblèmess’ilsne sontpasdéjàprésentsaumomentdel’admissionàl’hôpital.

�.4 Aspects diagnostiques relatifs aux enfants présentant des urgences médicalesLe textesuivant fournitdes indicationssur la façond’aborder lediagnos-ticetlediagnosticdifférentieldepathologiespourlesquellesuntraitementd’urgenceaétédonné.Aprèsavoirstabilisél’étatdel’enfantetl’avoirtraité

enfanTs presenTanT des urgences medicales

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enurgence,déterminerlacausesous-jacenteduproblèmepourêtreenme-surede fournir un traitement curatif spécifique. Les listes et tableauxquisuiventdonnentdesindicationsquiaiderontaudiagnosticdifférentieletsontcomplétés par les tableaux figurant dans les chapitres propres à chaquesymptôme.

�.4.� Enfant présentant un problème au niveau des voies aériennes ou un problème respiratoire graveanamnèse• Apparitiondessymptômes:progressiveousoudaine• Episodesanaloguesantérieurs• Infectiondesvoiesrespiratoiressupérieures• Toux

— duréeenjours• Notiond’unesuffocation• Problèmeprésentdèslanaissanceouacquis• Vaccinationsreçues

— DTC— vaccinantirougeoleux

• InfectionàVIHconnue• Antécédentsfamiliauxd’asthme

examen• Toux

— typedetoux• Cyanose• Détresserespiratoire• Geignementexpiratoire• Stridor,murmurevésiculaireanormal• Battementsdesailesdunez• Tuméfactionducou• Crépitations• Respirationsifflante

— généralisée— enfoyer

• Entréed’airréduite— généralisée— partielle

proBleme au niVeau des Voies aeriennes ou proBleme respiraToire graVe

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Tableau 1. Diagnostic différentiel d’une détresse respiratoire grave chez un enfant

Diagnostic ou cause sous-jacente Contexte évocateur

Pneumopathie – Toux avec respiration rapide et fièvre – Evoluant sur plusieurs jours, en s’aggravant – Crépitations à l’auscultation

Asthme – Antécédents de respiration sifflante récurrente – Temps d’expiration prolongé – Respiration sifflante ou entrée d’air réduite – Répond aux bronchodilatateurs

Inhalation d’un corps étranger – Notion de suffocation soudaine – Installation soudaine d’un stridor ou d’une détresse respiratoire – Entrée d’air réduite ou respiration sifflante en foyer

Abcès rétropharyngé – Se développe lentement en plusieurs jours, en s’aggravant – Incapacité à déglutir – Fièvre élevée

Croup – Toux aboyante – Voix rauque – Associé à une infection des voies respiratoires supérieures

Diphtérie – Aspect de cou proconsulaire dû aux ganglions lymphatiques enflés – Gorge rouge – Présence d’une membrane pharyngée grise – Pas de vaccination DTC

Tableau 2. Diagnostic différentiel d’un état de choc chez un enfantDiagnostic ou cause sous-jacente Contexte évocateur

Choc hémorragique – Notion d’un traumatisme – Point d’hémorragie

Syndrome de choc dû à la dengue – Epidémie ou saison de dengue connue – Notion de fièvre élevée – Purpura

Choc cardiaque – Antécédents de maladie cardiaque – Turgescence des veines du cou et hépatomégalie

Choc septique – Notion de maladie fébrile – Enfant très malade – Flambée connue d’infection à méningocoques

Choc associé à une – Notion de diarrhée profusedéshydratation grave – Flambée de choléra connue

proBleme au niVeau des Voies aeriennes ou proBleme respiraToire graVe

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�.4.2 Enfant présentant un état de chocanamnèse• Apparitionbrutaleouaiguë• Traumatisme• Hémorragie• Antécédentsdecardiopathiecongénitaleoudecarditerhumatismale• Antécédentsdediarrhée• Toutemaladiefébrile• Epidémiededengueconnue• Flambéedeméningiteconnue• Fièvre• Capabledes’alimenter

examen• Conscient• Pointsdesaignement• Veinesducou• Tailledufoie• Pétéchies• Purpura

�.4.3 Enfant léthargique, ou présentant une perte de connaissance ou des convulsionsanamnèseDéterminers’ilyaunenotionde:• fièvre• traumatismecrânien• surdosagemédicamenteuxouingestiond’unetoxine• convulsions:quelleestleurdurée?Ya-t-ildesantécédentsdeconvul-

sionsfébriles?d’épilepsie?

Danslecasd’unnourrissondemoinsd’unesemaine,recherchers’ilyaeu:• unétatdemortapparentedunouveau-né• untraumatismeàlanaissance.

eTaT leThargique, perTe de connaissance ou conVulsions

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examenGénéral• ictère• pâleurpalmaireprononcée• œdèmepériphérique• degrédeconscience• éruptionpétéchiale.

Tête/cou• nuqueraide• signesdetraumatismecrânienouautreslésions• diamètredepupillesetréactionsàlalumière• fontanelletendueoubombante• postureanormale.

examens de laboratoireEn cas de suspicion de méningite et si l’enfant ne présente aucun signed’élévationde lapression intracrânienne (pupilles inégales,posture raide,paralysiedesmembresoudutronc,respiration irrégulière),pratiqueruneponctionlombaire.

Danslesrégionsimpaludées,préleverunfrottissanguin.

Sil’enfantestinconscient,contrôlerlaglycémie.Vérifierlatensionartérielle(sil’ondisposed’unbrassardpédiatrique)etdemanderunexamenmicro-scopiquedesurinessic’estpossible.

Ilestimportantdesavoirdepuisquandl’enfantestinconscientetquelestsonscoresurl’échelleVVDI(voirpage�7).Cescoresurl’échelleducomadoitêtresurveillérégulièrement.Chezlesjeunesnourrissons(moinsd’unesemaine),noterladuréeécouléeentrelanaissanceetlapertedeconnais-sance.

Danscertainesrégionsdumonde,ilpeutyavoird’autrescausesdeléthargie,depertedeconnaissanceoudeconvulsions:l’encéphalitejaponaise,laden-guehémorragique,latyphoïdeetlafièvreàBorrelia recurrentis.


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Tableau 3. Diagnostic différentiel de léthargie, ou perte de connaissance ou convulsions chez un enfant


Méningitea,b – Très irritable – Raideur de la nuque ou fontanelle bombante – Eruption pétéchiale (méningite à méningocoques uniquement)

Neuropaludisme (uniquement – Présence de plasmodies dans les frottis de sang chez les enfants exposés à une – Ictèretransmission de P. falciparum ; – Anémie gravesouvent saisonnière) – Convulsions – Hypoglycémie

Convulsions fébriles (probable- – Episodes antérieurs de convulsions brèves en casment pas à l’origine de la perte de fièvrede connaissance) – Associés à la fièvre – Age compris entre 6 mois et 5 ans – Frottis sanguin normal

Hypoglycémie (toujours en – Glycémie basse ; répond bien à l’administration derechercher la cause, par ex. glucosec

paludisme grave, et la traiter pour éviter une rechute)

Traumatisme crânien – Signes ou notion d’un traumatisme crânien

Intoxication – Notion d’ingestion d’un poison ou d’un surdosage médicamenteux

Etat de choc (peut provoquer une – Défaut de perfusionléthargie ou une perte de connais- – Pouls rapide et faiblesance, mais est peu susceptible de provoquer des convulsions)

Glomérulonéphrite aiguë – Hypertension artérielleaccompagnée d’encéphalopathie – Œdème périphérique ou de la face – Hématurie – Diminution ou interruption du débit urinaire

Acidocétose diabétique – Hyperglycémie – Notion de polydipsie et de polyurie – Respiration acidosique (profonde, difficile)a Lediagnosticdifférentielde laméningitepeutcomprendre l’encéphalite, l’abcèscérébral

oulaméningitetuberculeuse.Sicesaffectionssontfréquentesdanslarégion,consulterunouvrageclassiquedepédiatriepourplusd’informations.

b Onnepratiquerapasdeponctionlombaires’ilyadessignesd’élévationdelapressionin-tracrânienne(voirpages�69,36�).UneponctionlombairepositiveestuneponctiondanslaquelleleLCResttroubleàl’œilnu.L’examendecederniermontreunnombreanormaldeleucocytes (>�00polynucléairesparml).Dans lamesuredupossible, on effectueraunenumérationleucocytaire.Toutefois,sicen’estpaspossible,onconsidéreracommepositif


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unLCRtroubleàl’œilnu.OnauralaconfirmationparunefaibleteneurenglucoseduLCR(<�,5mmol/l),uneforteteneurenprotéines(>0,4g/l),laprésencedegermesidentifiésparlacolorationGramouparuneculturepositive,lorsquecesexamenssontpossibles.

c Uneglycémiebasseest<2,5mmol/l(<45mg/dl),ou<3,0mmol/l(<54mg/dl)chezunenfantgravementmalnutri.


Tableau 4. Diagnostic différentiel de léthargie, perte de connaissance ou convulsions chez un nourrisson


Mort apparente du nouveau-né – Survenue dans les 3 premiers jours de la vieEncéphalopathie hypoxique – Notion d’accouchement difficileischémiqueTraumatisme obstétrical

Hémorragie intracrânienne – Survenue dans les 3 premiers jours de la vie chez un enfant prématuré ou ayant un faible poids de naissance

Maladie hémolytique du – Survenue au cours des 3 premiers jours de la vienouveau-né, ictère nucléaire – Ictère – Pâleur – Infection bactérienne grave

Tétanos néonatal – Survenue entre le 3e et le 14e jour suivant la naissance – Irritabilité – Difficulté à prendre le sein – Trismus – Spasmes musculaires – Convulsions

Méningite – Léthargie – Episodes d’apnée – Convulsions – Pleurs aigus – Fontanelle tendue/bombante

Septicémie – Fièvre ou hypothermie – Etat de choc – Enfant gravement malade sans cause apparente

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�.5 Intoxications courantesSoupçonneruneintoxicationenprésencedetoutemaladieinexpliquéechezunenfantprécédemmentenbonnesanté.Consulterunouvrageclassiquedepédiatriepourlapriseencharged’uneexpositionàdespoisonsparticu-lierset/outouteautresourcelocalecompétentedanslapriseenchargedesintoxications, par exemple un centre antipoison. Seuls les principesde lapriseenchargedel’enfantayantingéréquelques-unsdespoisonslespluscourantssontdonnésici.Noterquelesmédicamentstraditionnelspeuventêtreunesourced’intoxication.

diagnosticIlestposéàpartirdel’anamnèserecueillieauprèsdel’enfantoudeceluiquis’enoccupe,del’examencliniqueetdesrésultatsd’analyselecaséchéant.

Chercheràobtenirleplusdedétailspossiblesurlasubstancetoxiqueencause,laquantitéingéréeetlemomentoùaeulieul’ingestion.

Essayerd’identifierprécisément lasubstanceendemandantàvoir leréci-pients’ilyalieu.Vérifierqu’aucunautreenfantn’estimpliqué.Lessignesetlessymptômesdépendentdelasubstanceingéréeetsontdonctrèsvariables–voirplusbas.

Rechercherdessignesdebrûluredansouautourdelaboucheoulapré-senced’unstridor(lésionlaryngée)évoquantl’ingestiondecorrosifs.

Hospitaliser tous lesenfantsquiontabsorbédu fer,despesticides,duparacétamoloudel’aspirine,desanalgésiquesnarcotiques,desantidé-presseurs:lesenfantsquilesontabsorbésdélibérémentetceuxàquilemédicamentoulepoisonapeut-êtreétédonnéintentionnellementparunautreenfantouunadulte.

Lesenfantsquiontabsorbédessubstancescorrosivesoudesdérivésdupétrolenedoiventpasêtrerenvoyéschezeuxavantd’êtrerestésenobser-vationpendant6heures.Lessubstancescorrosivespeuventprovoquerdesbrûluresœsophagiennesquinesontpastoujoursimmédiatementvi-siblesetlesdérivésdupétrole,encasdefausseroute,peuventprovoquerunœdèmepulmonairequiapparaîtauboutdequelquesheures.

�.5.� Principes de prise en charge en cas de poisons ingérésLe lavagegastrique (éliminationdupoisonde l’estomac) est trèsefficacedansl’heuresuivantl’ingestionetmoinsutileparlasuite,saufpourlessubs-tancesquiretardentlavidangegastriqueouchezlessujetsplongésdansuncomaprofond.Pourdéciders’ilfautlatenter,ilfautétudierchaquecassépa-

inToxicaTions couranTes

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rémentetpeserpourchaqueméthodelesavantagesetlesrisques.Lelavagegastriquenepermetpasdegarantirquetoutelasubstanceaétééliminée,l’enfantpeutdoncencoreêtreendanger.

Lescontre-indicationsdulavagegastriquesontlessuivantes:

— desvoiesaériennesnonprotégéeschezunenfantinconscient

— l’ingestiondesubstancescorrosives.

Vérifiersil’enfantneprésentepasdessignesd’urgence(voirpage2)etrechercherunehypoglycémie(page202).

Identifierl’agentencauseetl’élimineroul’adsorberaussivitequepos-sible.Letraitementestplusefficaces’ilestadministrédèsquepossibleaprèsl’intoxication,l’idéalétantdansl’heurequisuit.

• Sil’enfantaavalédupétrolelampant,del’essenceouundérivédupétrole(noter que la plupart des pesticides sont dans des solvants à base depétrole),ousi laboucheet lagorgede l’enfantontétébrûlées (parex.parde la javel,duproduitpournettoyer les toilettesoude l’acided’unebatterie),nepasfairevomirl’enfantmaisluidonnerdel’eauàboire.

ne jamaisutiliserduselcommeémétique,carcelapeutêtremortel.

Sil’enfantaavaléd’autrespoisons

Luidonnerducharbonactivés’ilestdisponible,etne pasprovoquerdevomissement;leluidonnerparvoieoraleouparsondenasogas-trique conformément au tableau ci-après.Si l’administration se faitparsondenasogastrique,biens’assurerquelasondesoitbiendansl’estomac.

Tableau 5. Quantité de charbon activé par dose

Enfant jusqu’à 1 an : 1 g/kgEnfant entre 1 et 12 ans : 25 à 50 gAdolescents et adultes : 25 à 100 g

• Mélanger le charbon à 8 à 10 fois son volume d’eau, par ex. 5 g dans 40 ml d’eau.• Si possible, l’administrer en une seule fois ; si l’enfant a du mal à tout prendre d’un coup, fractionner la dose.

Sil’onnedisposepasdecharbon,provoqueralorsdesvomissementsmais seulement si l’enfant est conscient,enluifrottant lefonddelagorgeavecunespatuleoulemanched’unecuillère;encasd’échec,luidonnerunémétique,parexempledel’ipécapédiatrique(�0mlentre6moiset2ansou�5mlchezlesplusde2ans);sicelanefonction-nepas,essayerànouveaude titiller le fondde lagorgede l’enfant.

principes applicaBles aux poisons ingeres

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Note:L’ipécapeutprovoquerdesvomissements répétés,unesom-nolenceetune léthargie,cequi risquede jeter laconfusiondans lediagnosticd’intoxication.

Lavage gastriqueNeprocéderainsidans lescentresdesantéquesi lepersonnelconnaît laméthode,quel’ingestionengagelepronosticvitaletneremontequ’àquel-quesheuresetqu’iln’yapaseuingestiondesubstancescorrosivesoudedérivésdupétrole.S’assurerqu’unappareil d’aspirationestdisponible aucasoùl’enfantvomirait.Mettrel’enfantsurlecôtégauche,têteverslebas.Mesurerlalongueurdelasondeàintroduire.Introduireunesondede24–28par labouchedans l’estomac,carunesondenasogastriquepluspetitenesuffitpaspourévacuerdesparticulestellesquedescomprimés.S’assurerquelasondeestbiendansl’estomac.Effectuerlelavageavec�0ml/kgdepoidscorporeldesolutéphysiologiquenormalchaud(0,9%).Levolumedeliquidedelavagequiressortdoitêtreapproximativementlemêmequeceluiadministré.Lelavagedoitêtrepoursuivijusqu’àcequelasolutionrécupéréesoitexemptedeparticules.

Noterqu’uneintubationendotrachéalepeutêtrenécessairepourréduirelerisquedefausseroute.

Administrerunantidotespécifiquesicelaestindiqué.

Prodiguerdessoinsgénéraux.

Garderl’enfantenobservationpendant4à24heuresenfonctiondupoi-soningéré.

Mettrelesenfantsinconscientsdanslapositiondesécurité.

Envisagerdetransférerl’enfantdansunhôpitaldeniveausupérieurs’ilyalieuetsicelapeutêtrefaitentoutesécuritésil’enfantestinconscientouprésenteundegrédeconsciencequisedétériore,desbrûluresdelaboucheetdelagorge,unedétresserespiratoiregrave,unecyanoseouuneinsuffisancecardiaque.

�.5.2 Principes de prise en charge de l’intoxication par poisons au contact de la peau ou des yeuxcontamination cutanéeRetirertouslesvêtementseteffetspersonnelsetbiendouchertoutesles

parties exposéesà l’eau tiède.Laver ausavonet à l’eau lorsqu’il s’agitdesubstanceshuileuses.Lepersonneldesoinsdoitprendregardeàseprotégerde toutecontaminationsecondaireenportantdesgantsetun

principes applicaBles aux poisons au conTacT de la peau ou des yeux

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tablier.Lesvêtementseteffetspersonnelsretirésdoiventêtreconservésentoutesécuritédansunsacenplastiquetransparentenvued’unnet-toyageultérieuroupourêtrejetés.

contamination oculaireRincer l’œilpendant�0à�5minutesà l’eaucourantepropreouavecdu

solutéphysiologique,enprenantsoindenepascontaminerl’autreœilavecl’eauderinçage.L’utilisationdegouttesoculairesanesthésiquesestutile.Retournerlespaupièresetveilleràcequetouteslessurfacessoientbienrincées.Danslecasd’unacideoud’unebase,laverjusqu’àcequelepHdel’œilredeviennenormaletlereste(revérifierlepH�5à20minutesaprèsavoirarrêtélerinçage).Danslamesuredupossible,l’œildoitêtresoigneu-sementexaminéaprèscolorationàlafluorescéine,àlarecherchedesignesd’unelésiondelacornée.S’ilyaunelésionimportantedelaconjonctiveoudelacornée,l’enfantdoitêtrevuenurgenceparunophtalmologue.

�.5.3 Principes de prise en charge en cas de poisons inhalésRetirerdelasourced’exposition.

Administrerdel’oxygènesinécessaire.

L’inhalationdegazirritantspeutprovoquerunetuméfactionetuneobstruc-tiondesvoiesaériennessupérieures,unbronchospasmeetunepneumopa-thie inflammatoireretardée.Uneintubation,desbronchodilatateursetuneassistancerespiratoirepeuventêtrenécessaires.

�.5.4 Poisons particulierssubstances corrosivesExemples – hydroxyde de sodium, hydroxyde de potassium, acides, solu-tions de blanchiment ou désinfectantsne pasprovoquerdevomissementniutiliserdecharbonactivéencas

d’ingestion de substances corrosives, car cela pourrait aggraver leslésions auxniveauxde la bouche, de la gorge, des voies aériennes, del’œsophageetdel’estomac.

Donner du lait ou de l’eau dès que possible pour diluer la substancecorrosive.

Neriendonnerensuiteàl’enfantparlaboucheetprendrelesdispositionsnécessairespourunexamenchirurgicalafindevérifiers’iln’yapasdelésion/ruptureœsophagiennegrave.

principes applicaBles aux poisons inhales

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dérivés du pétroleExemples – pétrole lampant, succédanés de térébenthine, essencene pasprovoquerdevomissementsnidonnerdecharbonactivé,l’inha-

lationpouvantprovoquerunedétresserespiratoireavechypoxémiedueàunœdèmepulmonaireetàunepneumonielipoïde.L’ingestionpeutprovo-queruneencéphalopathie.

Le traitement spécifique comprend une oxygénothérapie en cas dedétresserespiratoire(voirpage32�).

organophosphorés et carbamatesExemples: organophosphorés – malathion, parathion, TEPP, mévinphos (Phosdrin) ; et carbamates – méthiocarbe, carbarylCesdernierspeuventêtreabsorbésparvoiecutanée,ingérésouinhalés.

L’enfantpeutseplaindredevomissements,diarrhée, troublesde lavisionou faiblesse.Les signessont ceuxd’uneactivation excessivedusystèmeparasympathique:salivation,sueurs,larmes,poulslent,pupillesrétrécies,convulsions,faiblessemusculaire/contractionssaccadées,puisparalysieetperteducontrôlevésical,œdèmepulmonaire,dépressionrespiratoire.

Letraitementsuppose:

D’éliminerlepoisonenrinçantl’œilouenlavantlapeau(selonlecas).

Encasd’ingestion,dedonnerducharbonactivédansl’heurequisuit.

Dene pas provoquerdevomissementsparcequelaplupartdespesticidescontiennentdessolvantsdérivésdupétrole.

Encasd’ingestiongravelorsqu’onnepeutadministrerducharbonactivé,envisagerunevidangesoigneuseducontenudel’estomacàl’aided’unesondenasogastrique(ilconvientdeprotégerlesvoiesaériennes).

Si l’enfantprésentedessignesd’activationexcessivedusystèmepara-sympathique(voirplushaut),luidonneralors�5–50microgrammes/kgd’atropineenIM(c’est-à-dire0,0�5–0,05mg/kg)ouenperfusionintravei-neusependant�5minutes.L’objectifprincipalestderéduirelessécrétionsbronchiquestoutenévitantlatoxicitédueàl’atropine.Ausculterl’enfantàlarecherchedesignesdesécrétionsrespiratoiresetsurveillerlafréquen-cerespiratoire,lafréquencecardiaqueetlescoresurl’échelleducoma(lecaséchéant).Renouvelerladosed’atropinetoutesles�5minutesjusqu’àcequ’iln’yaitplusaucunsignedesécrétionsbronchiquesetquelepoulsetlafréquencerespiratoiresoientredevenusnormaux.

poisons parTiculiers

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Rechercherunehypoxémieàl’aidedel’oxymétriedepoulsdanslamesuredupossiblesil’onadministredel’atropine,carcettedernièrepeutprovo-querdesirrégularitéscardiaques(arythmiesventriculaires)chezl’enfanthypoxique.Silasaturationenoxygèneestinférieureà90%,donnerdel’oxygène.

Encasdefaiblessemusculaire,donnerdupralidoxime(unréactivateurdelacholinestérase)àraisonde25–50mg/kgdiluésdans�5mld’eau,enperfusionIVpendant30minutes,àrenouvelerunefoisoudeux,ousuivid’uneperfusionintraveineusede�0à20mg/kg/heure,selonlecas.

paracétamolDansl’heuresuivantl’ingestion,donnerducharbonactivés’ilyenaou

provoquer des vomissements, SAUF si un antidote oral est nécessaire(voirci-après).

Déciders’ilfautadministrerl’antidotepourprévenirunelésionhépatique:ingestiond’aumoins�50mg/kgoulaconcentrationduparacétamolauboutde4heureslorsqu’onlaconnaît.Letraitementparl’antidoteestplussouventnécessairepourlesenfantsplusâgésquiingèrentdélibérémentduparacétamoloulorsquedesparentsprovoquentparerreurunsurdo-sagechezleursenfants.

Sil’onsesituedansles8heuressuivantl’ingestion,donnerdelaméthionineoraleoudel’acétylcystéineIV.Onpeutemployerlaméthioninesil’enfantestconscientetnevomitpas(<6ans:�grammetoutesles4heuresà4reprises;àpartirde6ans:2,5grammestoutesles4heuresà4reprises).

Si l’onsesitueplusde8heuresaprès l’ingestionousi l’enfantnepeutprendreletraitementparvoieorale,alorsluiadministrerdel’acétylcys-téineIV.Noterquelesvolumesdeliquideutilisésdansleschémaclassi-quesonttropimportantspourdejeunesenfants.Pourlesenfantspesantmoinsde20kg,administrerunedosed’attaquede�50mg/kgdans3ml/kgdesolutionglucoséeà5%en�5minutes,suiviede50mg/kgdans7ml/kgdesolutionglucoséeà5%en4heures,puisde�00mg/kgdans�4ml/kgd’unesolutionglucoséeà5%en�6heures.Onpeutaugmenterlevolumedesolutionglucoséepourlesenfantsplusgros.

aspirine et autres salicylésC’est une intoxication qui peut être très grave chez le jeune enfant parcequ’ildevient trèsrapidementacidosiqueetdoncdavantagesusceptibledeprésenter leseffetsgravesde la toxicitésur leSNC.Lesurdosagepar lessalicyléspeutêtrecomplexeàprendreencharge.


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Ilprovoqueunerespirationdetypeacidosique,desvomissementsetdesbourdonnementsd’oreille.

Donnerducharbonactivés’ilyena.Noterquelescomprimésdesalicyléstendentàformeruneconcrétiondansl’estomacentraînantuneabsorptionretardée;celavautdonclapeinededonnerplusieursdosesdecharbon.Sil’onnedisposepasdecharbonetqu’unedosetrèstoxiqueaétéingérée,procéder alors àun lavaged’estomacouprovoquerdesvomissementscommeindiquéplushaut.

DonnerdubicarbonatedesodiumparvoieIVàraisonde�mmol/kgen4heurespourcorrigerl’acidoseetéleverlepHdesurinesau-dessusde7,5,de façonque l’excrétiondessalicyléssoitaugmentée.Donneraussiunsupplémentpotassique.SurveillertouteslesheureslepHurinaire.

DonnerlesliquidesIVàladosed’entretien,àmoinsquel’enfantnepré-sentedessignesdedéshydratation,etdanscecasleréhydratercommeilconvient(voirchapitre5).

Surveillerlaglycémietoutesles6heuresetlacorrigerlecaséchéant(voirpage366).

Administrer�0mgdevitamineKparvoieIMouIV.

ferRechercherlessignescliniquesd’uneintoxicationmartiale:nausées,vo-

missements,douleurabdominaleetdiarrhée.Lesvomissuresetlessellessontsouventgrisesounoires.Encasd’intoxicationgrave,ilpeutyavoirunehémorragiegastro-intestinale,unehypotension,unétatdesomno-lence, des convulsions etune acidosemétabolique. Les signesgastro-intestinauxapparaissenthabituellementdans les6premièresheuresetunenfantquin’apasprésentédesymptômespendantcelapsdetempsnenécessiteprobablementpasd’antidote.

Lecharbonactivénefixepaslesselsdeferetilfautdoncenvisagerunlavaged’estomacsidesquantitéspotentiellementtoxiquesdeferontétéingérées.

Déciders’ilfautadministrerunantidote.Commecedernierpeutavoirdeseffetssecondaires,onnel’utiliseraques’ilyadessignescliniquesd’in-toxication(voirplushaut).

Si l’on décide d’administrer un antidote, donner de la déféroxamine(50mg/kgIMjusqu’àunmaximumde�g)eninjectionIMprofonderenou-veléetoutesles�2heures;sil’enfantesttrèsmalade,laluiadministreren


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perfusionIVàraisonde�5mg/kg/heurejusqu’àunmaximumde80mg/kgen24heures.

oxyde de carboneAdministrer�00%d’oxygènepouraccélérer l’éliminationde l’oxydede

carbone(noterquelepatientpeutêtrerosetoutenétantencorehypoxé-mique)jusqu’àcequelessignesd’hypoxiedisparaissent.

Surveilleràl’aidedel’oxymètredepouls,maisensachantbienqueceder-nierpeutdonnerdesrésultatsfaussementélevés.Dansledoute,seguidersurlaprésenceoul’absencedesignescliniquesd’hypoxémie.

préventionApprendreauxparentsàconserver lesmédicamentset lessubstances

toxiquesdansdesrécipientsadaptésethorsdeportéedesenfants.Indiquerauxparentsquelssontlespremierssecoursàapportersicelase

reproduitàl’avenir— Nepasfairevomirl’enfants’ilaingérédupétrolelampant,del’essence

oudesdérivésdupétrole,nisisaboucheetsagorgeontétébrûlées,nis’ilestsomnolent.

— Essayerdefairevomirl’enfants’ilaingéréd’autresmédicamentsousubstancestoxiquesenluititillantlefonddelagorge.

— Transférer l’enfantdansuncentredesanté leplus rapidementpos-sible.Prendreavecsoi lesrenseignementsconcernant lasubstanceingérée:récipient,étiquette,comprimés,baies,etc.

�.6 Morsure de serpent Ilfautpenseràunemorsuredeserpentdevanttoutedouleuroutuméfac-

tiongraved’unmembreoutoutemaladieinexpliquéedontletableaucom-prenddessaignementsoudessignesneurologiquesanormaux.Certainscobras crachent du venin dans les yeux de leurs victimes, provoquantdouleuretinflammation.

diagnostic de l’envenimement Lessignesgénérauxsontunétatdechoc,desvomissementsetdescépha-

lées.Examinerlamorsureàlarecherchedesignestelsqu’unenécroselo-cale,unsaignementouuneadénopathielocaledouloureuse.

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Lessignesparticuliersdépendentduveninetdeseseffets.Cepeuventêtre:

— unétatdechoc

— une tuméfaction localequipeutprogressivements’étendreà tout lemembretouchéparlamorsure

— unehémorragie:externeauniveaudesgencives,deplaiesetdelé-sionscutanées;interne,toutparticulièrementintracrânienne

— dessignesdeneurotoxicité:difficultéouparalysierespiratoire,ptose,paralysiebulbaire (difficultédedéglutitionetd’élocution), faiblessedesmembres

— dessignesde«claquage»musculaire:douleursmusculaireseturinenoire.

Vérifierletauxd’hémoglobine(danslamesuredupossible,évaluerlacoa-gulation).

TraitementPremiers secoursMettreuneatèlepourréduirelesmouvementsetl’absorptionduvenin.Si

lamorsureapuêtrecauséeparunserpentdontleveninestneurotoxique,appliquerunbandageserrésurlemembretouchédepuislesdoigtsoulesorteilsjusqu’enamontdupointdemorsure.

Nettoyerlaplaie.

Enprésencedel’unquelconquedessignesindiquésplushaut,transporterleplusvitepossiblel’enfantàl’hôpitalquidisposedesérumantivenimeux.Sileserpentaététué,l’emporteravecl’enfantàl’hôpital.

Eviterd’inciserlaplaieoudemettreungarrot.

Soins hospitaliersTraitement de l’état de choc/de l’arrêt respiratoire

Traiterl’étatdechocs’ilestprésent(voirpages3,�5et�6).

Laparalysiedesmusclesrespiratoirespeutdurerplusieursjoursetexigequel’onintubel’enfantetquel’oninstalleuneventilationmécaniqueoumanuelle(aumasqueouà lasondeendotrachéaleetauballon), leper-sonnelet/oulafamilleserelayantjusqu’àcequelafonctionrespiratoiresoitrestaurée.Ilestimportantdefaireattentionàfixeravecsoinlasondeendotrachéale.Uneautresolutionconsisteàpratiquerunetrachéotomieàfroid.

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Sérum antivenimeux

Encasdesignesgénérauxoudesignes locauxgraves(tuméfactiondeplusdelamoitiédumembretouchéounécroseimportante),donnerdusérumantivenimeuxs’ilyena.

Préparerde l’épinéphrine IMetde lachlorphéniramine IVetêtreprêtàprendreenchargeuneéventuelleréactionallergique(voirci-dessous).

Donner du sérum antivenimeux monovalent si l’espèce de serpent estconnue.Administrerdusérumpolyvalentdanslecascontraire.Suivrelesinstructionsfigurantsurlapréparation.Ladosepourenfantsestlamêmequepourlesadultes.

— Diluerlesérumantivenimeuxdans2à3volumesdesolutéphysiolo-giqueà0,9%etadministrerparvoieintraveineuseen�heure.Admi-nistrerpluslentementaudébutetsurveillerétroitementaucasoùilyauraituneréactionanaphylactiqueoud’autresréactionsindésirablesgraves.

Siunprurit/uneéruptiondetypeurticaire,del’agitation,delafièvre,unetouxoudesdifficultésrespiratoiresapparaissent,arrêteralorslesérumantivenimeuxetdonner0,0�ml/kgd’unesolutiond’épinéphrineà�/�000ou0,�ml/kgd’unesolutionà�/�0000parvoiesous-cutanéeet250mi-crogrammes/kgdechlorphéniramineparvoieIMouIV/SC.Lorsquel’étatde l’enfant est stabilisé, reprendre la perfusionde sérumantivenimeuxlentement.

Onadministreradavantagedesérumantivenimeuxauboutde6heuress’ilyarécurrencedestroublesdelacoagulationsanguine,ouauboutde�heureou2silemaladecontinueàsaignerabondammentouprésentedessignesneurotoxiquesoucardio-vasculairesdedétérioration.

Unetransfusionsanguinenedevraitpasêtrenécessairesil’onadministredusérumantivenimeux.Lacoagulationnerevientàlanormalequelorsquedesfacteursdecoagulationsontproduitsparlefoie.Laréponseobtenueaveclesérumantivenimeuxpourlessignesneurologiquesanormauxestplusvaria-bleetdépenddutypedeveninreçu.

S’iln’yapasderéponseàlaperfusiondesérumantivenimeux,ilconvientdelarenouveler.

Lesanticholinestérasespeuventinverserlessignesneurologiquesdusauvenindecertainesespècesdeserpents(voirlesouvragesclassiquesdepédiatriepourdeplusamplesinformations).

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Autre traitementAvis chirurgical

Demanderunavischirurgicalencasdetuméfactionimportantedumembre,d’absencedepouls,dedouleuroudenécroselocale.

Lachirurgiecomprendra:

— l’excisiondestissusmortsprésentsdanslaplaie

— l’incisiondesmembranesaponévrotiquespoursoulager lapressiondanslescompartimentsdesmembres,lecaséchéant

— unegreffedepeauencasdenécroseétendue

— unetrachéotomie(ouuneintubationendotrachéale)encasdeparaly-siedesmusclesparticipantàladéglutition.

Soins de soutienAdministrerdesliquidesparvoieoraleouparsondenasogastriqueàun

volumecorrespondantauxbesoinsjournaliers(voirpage3�2).Enregis-trersoigneusementlesapportsetlespertesliquidiens

Soulagersuffisammentladouleur

Suréleverlemembres’ilestenflé

Administreruneprophylaxieantitétanique

Untraitementantibiotiquen’estpasnécessaire,saufs’ilyaunenécrosetissulaireauniveaudelaplaie

Evitertouteinjectionintramusculaire

Surveillertrèsétroitementjusteaprèsl’admission,puistouteslesheurespendantaumoins24heures,l’envenimementpouvantapparaîtrerapide-ment.

�.7 Piqûre de scorpionLespiqûresdescorpionpeuventêtretrèsdouloureusespendantplusieursjours.Leseffetsgénérauxduveninsontbeaucoupplusfréquentschezl’en-fantquechezl’adulte.

diagnostic de l’envenimementLessignesd’envenimementpeuventapparaîtredanslesminutesquisuiventla piqûre et sont dus à une activation du système nerveux autonome. Cesont:

piqure de scorpion

37

1. Tri en

ur

gen

ce

unétatdechoc

unehypo-ouunehypertensionartérielle

unpoulsrapideet/ouirrégulier

desnausées,desvomissements,unedouleurabdominale

desdifficultésrespiratoires(duesàune insuffisancecardiaque)ouuneinsuffisancerespiratoire

dessecoussesetdesspasmesmusculaires.

Rechercherunehypotensionouunehypertension et traiter s’il y adessignesd’insuffisancecardiaque(voirpage�2�).

TraitementPremiers secoursTransporterl’enfantàl’hôpitalaussivitequepossible.

Soins hospitaliersSérumantivenimeux

Encasdesignesd’envenimementgrave,donnerdusérumantivenimeuxdescorpions’ilyena(commeci-dessuspourlaperfusiondesérumanti-venimeuxdeserpent).

Autre traitementTraiteruneinsuffisancecardiaqueéventuelle(voirpage�22).

Envisagerd’utiliserdelaprazosineencasd’œdèmepulmonaire(voirlesouvragesclassiquesdepédiatrie).

Soins de soutienDonnerduparacétamolparvoieoraleoudelamorphineparvoieoraleou

IMenfonctiondelagravité.Silapiqûreesttrèsgrave,infiltrerlepointdepiqûreavecdelalidocaïneà�%,sansadrénaline.

�.8 Autres sources d’envenimementSuivre lesmêmesprincipesde traitementqueceux indiquésplushaut.

Administrerdusérumantivenimeuxlorsqu’ilestdisponibleencasd’effetslocauxgravesoudetouteffetgénéral.

Engénéral,lespiqûresd’araignéesvenimeusespeuventêtredouloureusesmaisellesentraînentrarementunenvenimementgénéral.Ondisposedesé-

auTres sources d’enVenimemenT

38

1. T

ri e

n u

rg

ence auTres sources d’enVenimemenT

rumantivenimeuxpourcertainesespècescommelaveuvenoireetlactène.Les poissons venimeux peuvent provoquer des douleurs locales très im-portantesmais,ànouveau,l’envenimementgénéralestrare.Lespiqûresdemédusesprovoquentparfoisrapidementdesurgencesvitales.Appliquerduvinaigreavecuncotonpourdénaturerlaprotéinedanslapeau.Lestentacu-lescolléesdoiventêtresoigneusementretirées.Lefaitdetoucherl’aiguillonpeutprovoquerunedéchargesupplémentairedevenin.Sil’ondisposedesé-rumantivenimeux,ladoseàappliquerpourlespiqûresdemédusesetd’arai-gnéesdoitêtredéterminéeparlaquantitédevenininjectée.Desdosesplusélevéessontnécessairesencasdepiqûresmultiples,desymptômesgravesoudeconsultationtardive.

39

1. Tri en

ur

gen

ce

Notes

40

1. T

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n u

rg

ence

Notes

41

2. Diag

no

stiC

2.1 RapportaveclaPCIMELe présent mémento adopte une approche fondée sur les symptômes, ces derniers suivant la séquence indiquée dans les directives de la PCIME (prise en charge intégrée des maladies de l’enfant) : toux, diarrhée, fièvre. Les dia-gnostics correspondent également étroitement aux classifications de la PCIME, si ce n’est que les compétences et les moyens d’analyse qui sont disponibles en milieu hospitalier permettent de définir plus précisément les classifications telles que « maladie très grave » ou « maladie fébrile très grave », rendant possibles des diagnostics de pneumopathie très grave, paludisme grave et méningite. Les classifications applicables à des affec-tions telles que les pneumopathies et la déshydratation suivent les mêmes principes que dans la PCIME. Les jeunes nourrissons (jusqu’à 2 mois) sont étudiés séparément (voir chapitre 3), comme dans la PCIME, mais les direc-tives portent sur des affections survenant à la naissance, telle la mort appa-rente du nouveau-né. Les enfants gravement malnutris sont également étudiés séparément (voir chapitre 7), parce qu’ils demandent une attention et un traitement particuliers si l’on veut réduire la forte mortalité qui est la leur.

2.2 Recueildel’anamnèseL’anamnèse doit commencer en principe par le motif de consultation :

Pourquoi avez-vous amené l’enfant ?

Ensuite il se poursuit par l’analyse de l’histoire de la maladie. Les chapitres par symptôme donnent des indications sur les questions précises qu’il est important de poser concernant ces symptômes et qui aident au diagnostic différentiel de la maladie. Il s’agit aussi bien de l’histoire personnelle, fami-

CHAPITRE 2

Approchediagnostiquedel’enfantmalade

2.1 Rapport avec la PCIME 412.2 Recueil de l’anamnèse 412.3 Approche de l’enfant malade et examen clinique 42

2.4 Examens de laboratoire 432.5 Diagnostics différentiels 43

42

2. D

iag

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stiC

liale et sociale que du contexte environnemental. Ce dernier peut amener à des messages importants sur le plan du conseil tel le fait de dormir sous une moustiquaire pour un enfant impaludé, d’allaiter au sein ou d’appliquer des mesures sanitaires s’agissant d’un enfant atteint de diarrhée, ou de réduire l’exposition d’un enfant atteint de pneumopathie à la pollution de l’atmos-phère dans les habitations.

L’histoire de la grossesse et de l’accouchement est très importante, surtout pour les très jeunes nourrissons. Chez le nourrisson et le jeune enfant, les antécédents alimentaires deviennent essentiels. Chez l’enfant plus âgé, les renseignements concernant les étapes de son développement et de son comportement sont les plus importants. Tandis qu’on recueille l’anamnèse auprès d’un parent ou de la personne qui s’occupe d’un jeune enfant, un en-fant plus âgé donnera des informations importantes.

2.3 Approchedel’enfantmaladeetexamencliniqueTous les enfants doivent être examinés complètement de façon à ne passer à côté d’aucun signe important. Cependant, contrairement à l’approche systé-matique adoptée chez l’adulte, on procèdera à l’examen de l’enfant de façon à perturber le moins possible ce dernier.

• Ne pas contrarier l’enfant inutilement.

• Laisser l’enfant dans les bras de sa mère ou de la personne qui s’en occupe.

• Observer autant de signes que possible avant de toucher l’enfant, à savoir :

— L’enfant est-il éveillé ? s’intéresse-t-il à son entourage ?

— L’enfant semble-t-il somnolent ?

— L’enfant est-il irritable ?

— L’enfant vomit-il ?

— L’enfant est-il capable de téter ?

— L’enfant est-il cyanosé ou pâle ?

— Y a-t-il des signes de détresse respiratoire ?

• L’enfant utilise-t-il les muscles auxiliaires pour respirer ?

• Présente-t-il un tirage sous-costal ?

• La respiration paraît-elle rapide ?

• Compter la fréquence respiratoire.

approChe De l’enfant malaDe et examen Clinique

43

2. Diag

no

stiC

Ces signes et d’autres encore peuvent tous être recherchés et notés avant de toucher l’enfant. On peut demander à la mère ou à la personne qui s’occupe de l’enfant de découvrir avec précaution une partie du thorax pour rechercher un tirage sous-costal ou compter la fréquence respiratoire. Si un enfant est agité ou pleure, il peut être utile de le laisser avec sa mère pendant un court instant pour qu’il se calme ou demander à la mère de l’allaiter avant d’obser-ver les signes importants comme la fréquence respiratoire.

Passer ensuite aux signes qui nécessitent de toucher l’enfant mais sans trop le perturber, par exemple l’auscultation thoracique. L’auscultation d’un en-fant qui pleure fournit peu d’information utiles. Par conséquent, faire en der-nier les gestes qui nécessitent une interaction avec l’enfant, comme la prise de la température ou la recherche du pli cutané.

2.4 ExamensdelaboratoireLes examens de laboratoire sont ciblés en fonction de l’anamnèse et de l’exa-men clinique et permettent de réduire le diagnostic différentiel. Les examens de base suivants doivent être disponibles dans tous les petits hôpitaux assu-rant des soins pédiatriques dans les pays en développement :

• taux d’hémoglobine et hématocrite

• frottis sanguin pour la mise en évidence des plasmodies

• détermination de la glycémie

• examen microscopique du LCR et de l’urine

• groupe sanguin et tests de compatibilité croisée

• dépistage du VIH.

Pour la prise en charge du nouveau-né malade (âgé de moins de 1 semaine), le taux de bilirubine sanguine est également indispensable.

Les indications de ces tests figurent dans les sections appropriées de ce mémento. D’autres examens, tels que l’oxymétrie de pouls, la radiographie thoracique, les hémocultures et l’examen microscopique des selles, peuvent être utiles dans les cas compliqués.

2.5 DiagnosticsdifférentielsA la fin de l’examen, pensez aux différentes causes de la maladie de l’enfant et faites une liste de diagnostics différentiels possibles. Cela permet d’éviter d’énoncer de fausses hypothèses, de s’assurer qu’aucun diagnostic erroné n’a été posé et de ne pas passer à côté de problèmes rares. Il faut retenir

examens De laboratoire

44

2. D

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stiC

qu’un enfant malade peut avoir plusieurs diagnostics et présenter plusieurs problèmes cliniques nécessitant un traitement.

La section 1.4 et les Tableaux 1 à 4 (pages 19–25) présentent les diagnostics différentiels des urgences médicales rencontrées au cours du tri. On trouvera au début de chaque chapitre d’autres tableaux de diagnostics différentiels par symptôme pour les problèmes courants, donnant le détail des symptômes, des résultats de l’examen clinique et des examens de laboratoire, qui peuvent servir à poser le diagnostic principal et d’éventuels diagnostics secondaires.

Une fois le diagnostic principal et les diagnostics ou problèmes secondaires posés, il faut planifier et commencer le traitement. Ici encore, devant plu-sieurs diagnostics ou problèmes, il faut appliquer en même temps toutes les directives thérapeutiques. Plus tard, en fonction de la réponse au traitement ou de l’évolution clinique il peut être nécessaire de revoir la liste des diagnos-tics différentiels. Le diagnostic pourra alors être révisé ou d’autres diagnos-tics supplémentaires retenus.

DiagnostiCs Differentiels

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2. Diag

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stiC

Notes

46

2. D

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stiC

Notes

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3. jeun

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CHAPITRE 3

Problèmes du nouveau-né et du jeune nourrisson

3.1 Soinscourantsaunouveau- néàlanaissance 483.2 Réanimationnéonatale 483.3 Soinscourantsprodiguésà touslesnouveau-nésaprès l’accouchement 523.4 Préventiondesinfections néonatales 523.5 Priseenchargedel’enfant présentantuneasphyxie périnatale 533.6 Signesdedangerchezle nouveau-néetlejeune nourrisson 543.7 Infectionbactériennegrave 553.8 Méningite 563.9 Soinsdesoutienaux nouveau-nésmalades 58 3.9.1 Environnement thermique 58 3.9.2 Gestiondesapports liquidiens 58 3.9.3 Oxygénothérapie 59 3.9.4 Hyperthermie 603.10 Nouveau-nésayantunfaible poidsdenaissance 60 3.10.1 Nouveau-nésdontle poidsestcompris entre2,25et2,50kg 60

3.10.2 Nouveau-nésdontle poidsestcompris entre1,75et2,25kg 60 3.10.3 Nouveau-nésdontle poidsestinférieurà 1,75kg 613.11 Entérocolitenécrosante 643.12 Autresproblèmesnéonatals courants 65 3.12.1 Ictère 65 3.12.2 Conjonctivite 68 3.12.3 Malformations congénitales 693.13 Enfantsnésdemères présentantdesinfections 69 3.13.1 Syphiliscongénitale 69 3.13.2 Enfantdemère tuberculeuse 70 3.13.3 Enfantdemère infectéeparleVIH 70Dosesdemédicamentscourantsdestinésauxnouveau-nésetauxenfantsdefaiblepoidsdenaissance 71

48

3. j

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ou

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isso

n

Cechapitrefournitdesindicationssurlapriseenchargedeproblèmesren-contréschezlenouveau-néetlejeunenourrissonentrelanaissanceetl’âgede2mois.Yfigurentlaréanimationnéonatale,lareconnaissanceetlapriseencharged’uneinfectionnéonataleetd’autresinfectionsbactériennes,ainsiquelapriseenchargedesnourrissonsayantunfaibleetuntrèsfaiblepoidsdenaissance.Ontrouveraàlafindecechapitredestableauxdesmédicamentslespluscommunémentemployéschezlesnouveau-nésetlesjeunesnourrissons,tableauxquifournissentégalementlesposologiespourlesbébésayantunfai-blepoidsdenaissanceetlesprématurés.

3.1 Soins courants au nouveau-né à la naissanceLaplupartdesnouveau-nésn’exigentquedessoinsdesoutiensimplespen-dantetaprèsl’accouchement.

Sécherl’enfantavecunlingepropre.

Observerl’enfant(voirDiagramme12)enleséchant.

Donnerl’enfantàlamèredèsquepossible,leposersursapoitrine/sonabdomen.

Couvrirl’enfantpouréviterladéperditiondechaleur.

Encouragerlamiseauseinaucoursdelapremièreheure.

Le contact «peau contre peau» et la mise au sein précoce constituentlesmeilleursmoyenspourgarderunenfantbienauchaudetprévenirunehypoglycémie.

3.2 Réanimation néonatalePourcertainsenfants,onpeutanticiperlanécessitéd’uneréanimation:lors-quelamèreprésenteunemaladiechronique,adesantécédentsdemortfœtaleoudedécèsnéonatalouestatteintedeprééclampsie,encasdegrossessesmultiples,d’accouchementprématuré,deprésentationanormaledufœtus,deprocidenceducordonoulorsqu’ilyauntravaildystocique,unerupturedesmembranes,ouunliquideamniotiqueteintédeméconium.

Toutefois, pour de nombreux enfants, on ne peut anticiper avant l’accou-chement la nécessité de procéder à une réanimation. Par conséquent, ilconvient

• d’êtreprêtpouruneréanimationàchaqueaccouchement,

• desuivrelesétapesduDiagramme12.

soins courants au nouveau-ne a la naissance

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3. jeun

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n

DiaGraMMe 12. réanimation du nouveau-né

Respiration et

coloration rosée

Sécherl’enfantavecunlingepropreetle déposeràunendroitoùilseraauchaud.

Regarders’il respireoupleure aunbontonusmusculaire aunecolorationrosée

Mettrelatêtedel’enfantenposition neutrepourdégagerlesvoiesaériennesDégagercesdernièressinécessaireStimulerl’enfant,lerepositionnerAdministrerdel’oxygène,lecaséchéant

Al’aided’unmasquecorrectement ajusté,administreràl’enfant5 insufflationslentesauballon

Vérifierlapositionetsilemasqueest ajustéCorrigerlapositionlecaséchéantVentileraumasqueetauballonsi la poitrine ne se soulève pas bienProcéderàuneaspirationdesvoies aériennes

Vérifierlafréquencecardiaque(pulsation aucordonouàl’aided’unstéthoscope) Continueràventilerauballonàraison d’environ40insufflationsparminuteS’assurerquelacagethoraciquese soulèveconvenablementUtiliserdel’oxygènes’ilyenaToutesles1à2minutes,arrêterla ventilationetregardersilepoulsoula respirationsesontaméliorésArrêterlescompressionsthoraciques unefoislafréquencecardiaque>100/minArrêterlaventilationauballonlorsque lafréquencerespiratoireest>30/minContinuerl’oxygènejusqu’àceque l’enfantaitunecolorationroséeetremue.

Soinscourants(voir6.1)

Soinscourantsetobservation

étroite

Observationétroite

Comprimerlacage

thoracique(voirFiguredelapage

50)

OUI

NON

30S

ECO

ND

ES30

SEC

ON

DES

A

B

C

Pas de respiration, enfant cyanosé

Si pas de respiration

Si elle est >60/min

Respiration

Si elle est

<60/min

DEMANDER DE L’AIDE !

50

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Il est inutile de tapoter l’enfant, le fait de le sécher suffit à le stimuler.A. Voies aériennes

Aspirerlesvoiesaériennessiellescontiennentunliquideteintédemé-coniumETsilebébéNEpleurePASous’ilnebougepaslesmembres:

— aspirer la bouche, le nez et l’oropharynx, mais ne pas aspirerdirectement dans la gorge, car cela peut provoquer une apnée/bradycardie.

B. Respiration

Choisirlatailledumasque:unetaille1pourunbébédepoidsnormal;unetaille0pourunenfantpluspetit(moinsde2,5kg)

Ventileraumasqueetauballonàraisonde40–60insufflations/minute

S’assurerquelapoitrinesesoulèveàchaquepressionsurleballonet,chezunenfanttoutpetit,s’assurerqu’ellenesesoulèvepastrop.

C. Circulation

Appliquer90compressionscoordonnéesavecles30insufflations/min(3compressionspour1insufflationtoutesles2secondes).

Mettrelespoucesjusteau-dessousdelalignereliantlesdeuxmame-lonssurlesternum(voirci-dessous).

Comprimersur1/3dudiamètreantéro-postérieurdelapoitrine.

Position correcte de la tête pour dégager les voies aériennes et ventiler au ballon.

Ne pas mettre la nuque en hyperextension.

Position correcte des mains pour le massage cardiaque chez un nouveau-né. On utilise les pouces pour comprimer le sternum.

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Masque non étancheSil’onentenddel’airs’échapperdumasque,ilfautmieuxl’ajuster.

Lesfuiteslesplusfréquentess’observententrelenezetlesjoues.


Ballon de réanimation auto-remplisseur pour nouveau-né avec masque rond

Position du masque sur le visage :

bonne taille et masque masque masque position du masque trop bas trop petit trop grand

bonne mauvaise mauvaise mauvaise

Ventilation d’un nouveau-né au ballon et au masque

Tirer la mâchoire en avant vers le masque avec le majeur de la main qui tient le masque

Ne pas mettre la nuque en hyperextension

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3.2.1 Arrêt de la réanimationSiauboutde20minutesderéanimation,l’enfant:

• nerespirepasetlepoulsn’estpaspalpable:cessertouteffort;

• expliqueràlamèrequel’enfantestmort,etleluimettredanslesbrassiellelesouhaite.

3.3 Soins courants prodigués à tous les nouveau-nés après l’accouchement (et à ceux nés à l’extérieur et amenés à l’hôpital) Garderl’enfantausecdansunepiècechaudeàl’abridescourantsd’air,

biencouvert

Garderl’enfantaveclamère,danslamêmechambre

Commencerl’allaitementauseindansl’heurequisuitlanaissance

Laisserl’enfants’alimenteràlademandes’ilestcapabledetéter

AdministrerdelavitamineK(phytoménadione),conformémentauxdirec-tivesnationales,soit1ampoule(1mg/0,5mlou1mg/ml)parvoieIM(NEPASutiliserlesampoulesà10mg/ml)

Faireensortequelecordonombilicalrestepropreetsec

Appliquerunepommadeantiseptiqueouuncollyre/unepommadeantibio-tique(pommadeoculaireàlatétracycline)danslesdeuxyeux,conformé-mentauxdirectivesnationales

Administrerlevaccinantipoliomyélitiquebuvable,levaccinanti-hépatiteBetleBCG,selonlesdirectivesnationales.

3.4 Prévention des infections néonatalesOnpeutprévenirdenombreusesinfectionsnéonatalesprécocesen:

• respectantlesprincipesd’hygièneetdepropretéélémentairesaucoursdel’accouchement

• faisantparticulièrementattentionauxsoinsducordon

• prodiguantdessoinsoculaires.

Denombreusesinfectionsnéonatalestardivessontcontractéesàl’hôpital.Onpeutlespréveniren:

• pratiquantl’allaitementauseinexclusif

• imposantdesprocéduresstrictesdelavagedesmainsàtoutlepersonneletauxfamillesavantetaprèsavoirprislesenfantsdanslesbras

soins courants proDiGues a tous les nouveau-nes apres l’accoucheMent

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n

• n’utilisantpasd’eaupourl’humidificationdescouveuses(quePseudomo-nasvafacilementcoloniser)ouenévitantd’utiliserdescouveuses(soinsmaternels«kangourou»àlaplace)

• appliquantdesmesuresstrictesd’asepsiepourtouslesgestes

• prenantdesmesuresd’asepsielorsdesinjections

• retirantlesperfusionslorsqu’ellesnesontplusnécessaires

• évitanttoutetransfusionsanguineinutile.

3.5 Prise en charge de l’enfant présentant une asphyxie périnataleL’asphyxiepeutêtrelerésultatd’unapportinsuffisantd’oxygèneauxorganesavant,pendantouimmédiatementaprèslanaissance.Letraitementinitialestuneréanimationefficace(voirplushaut).

Problèmesquipeuventsurvenirdanslespremiersjoursaprèslanaissance:

Convulsions:traiterparlephénobarbital(voirpage57),vérifierlaglycé-mie.

Apnée:couranteaprèsunétatdemortapparentedunouveau-né.Parfoisassociéeàdesconvulsions.Priseencharge:administrationd’oxygèneparunesondenasaleetréanimationauballonetaumasque.

Incapacité à téter:alimenterl’enfantavecdulaitaumoyend’unesondenasogastrique.Etreattentifàtoutretarddelavidangegastriquequipeutprovoquerlarégurgitationdesaliments.

Trouble de tonus:l’enfantpeutêtreflasqueouprésenterdesraideursdesmembres(spasticité).

Pronostic: peutêtredonnéparlarécupérationdelafonctionmotriceetdelacapacitéàtéter.Unenfantquiestnormalementactifs’ensortiragénérale-mentbien.Unbébéqui,unesemaineaprèslanaissance,esttoujoursmououspastique,aréactifetquinepeuttétersouffred’unelésioncérébralegraveetlepronosticestplusréservé.Cedernierestmoinssombrepourlesenfantsquiontrécupéréunepartiedelafonctionmotriceetquicommencentàtéter.Ilconvientdeparlerdelasituationavecdélicatesseauxparentspendanttouteladuréeduséjourdel’enfantàl’hôpital.

prise en charGe De l’enfant presentant une asphyxie perinatale

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3.6 Signes de danger chez le nouveau-né et le jeune nourrissonLenouveau-néet le jeunenourrissonprésentent souventdessymptômesetdessignesnonspécifiquesindicateursd’unemaladiegrave.Cessignespeuvent être présents à la naissance ou apparaître juste après. On peutlesobserverchezunnouveau-néarrivantà l’hôpital, et ilspeuventégale-mentapparaîtreaucoursdel’hospitalisation.Lapriseenchargeinitialedunouveau-néprésentantcessignesviseàstabiliserl’enfantetàévitertoutedétériorationdesonétat.Cessignessont:

incapacitiédeprendrelesein

convulsions

léthargieouinconscience

bradypnée(fréquencerespiratoireinférieureà20/min)ouapnées(arrêtsdelarespirationpendantunedurée>15secondes)

tachypnée(fréquencerespiratoiresupérieureà60/min)

geignementexpiratoire

tiragesouscostalmarqué

cyanosecentrale.

PRISEENCHARGEENURGENCEdessignesdedanger:

Administrerde l’oxygèneaumoyende lunettesoud’unesondenasalessilejeunenourrissonestcyanoséouprésenteunedétresserespiratoiregrave.

Ventilerauballonetaumasque(voirpage51)avecdel’oxygène(oudel’airambiantsil’onnedisposepasd’oxygène)silafréquencerespiratoireesttropfaible(<20).

Administrerdel’ampicilline(oudelapénicilline)etdelagentamicine(voirplusbas).

Sil’enfantestsomnolent,inconscientous’ilconvulse,vérifierlaglycémie.

Silaglycémieest<1,1mmol/l(<20mg/100ml),administrerunesolutionglucoséeparvoieIV.

Silaglycémieestcompriseentre1,1et2,2mmol/l(20–40mg/100ml),l’alimenterimmédiatementetaugmenterlafréquencedesrepas.

S’ilestimpossibledevérifierlaglycémierapidement,partirduprincipequ’ilyaunehypoglycémieetluiadministrerunesolutionglucoséeIV.S’il

siGnes De DanGer chez le nouveau-ne et le jeune nourrisson

55

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estimpossibledeplaceruneperfusion,donnerdulaitquelamèreauraexpriméouunesolutionglucoséeaumoyend’unesondenasogastrique.

Encasdeconvulsions,donnerduphénobarbital(voirpage57).

Hospitaliserl’enfant,ouletransférerenurgences’ilestimpossibledeletraitersurplace.

DonnerdelavitamineK(s’iln’enapasdéjàreçu).

Surveillerl’enfantfréquemment(voirci-dessous).

3.7 Infection bactérienne graveLesfacteursderisqued’uneinfectionbactériennegravesontlessuivants:

Fièvre maternelle (température >37,9°C avant l’accouchement ou aucoursdutravail).

Rupturedesmembranesplusde24heuresavantl’accouchement.

Odeurfétideduliquideamniotique.

TouslesSIGNESDEDANGERsontdessignesd’infectionbactériennegrave,maisilyenad’autresencore:

Ictèreprononcé

Distensionabdominalemarquée.

Lessignesd’infectionlocaliséssontlessuivants:

Articulationsdouloureusesetenflées,mouvementsréduitsetirritabilitédel’enfantlorsqu’onlesmanipule

Présencedepustulescutanéesnombreusesouimportantes

Rougeurombilicales’étendantàlazonepériombilicaleoupuss’écoulantdel’ombilic

Fontanellebombante(voirci-après).

traitementAntibiothérapieHospitaliserl’enfant

Lorsqu’on peut faire deshémocultures, attendreles résultats avant decommencer lesantibioti-ques

infection bacterienne Grave

Erythème périombilical en cas d’infection ombilicale. L’inflammation s’étend au-delà de l’ombilic sur la paroi abdominale.

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Quelquesoitlesigneobservé,donnerdel’ampicilline(oudelapénicilline)etdelagentamicine(pourlaposologie,voirpages71–75)

Donnerdelacloxacilline(sielleestdisponible)aulieudelapénicillineencasdepustulesoud’abcèscutanésétendus,carilspeuventêtrelesigned’uneinfectionàstaphylocoques

Chezlenouveau-né,laplupartdesinfectionsbactériennesgravesdoiventêtretraitéesparlesantibiotiquespendantaumoins10jours

S’iln’yapasd’améliorationauboutde2à3jours,letraitementantibioti-quepeutdevoirêtremodifié,oul’enfanttransféré.

Autre traitementDonner1mgdevitamineK(IM)àtouslesnourrissonsmaladesâgésde

moinsde2semaines

Traiter les convulsions par du phénobarbital IM (1 seule injection de15mg/kg).Sinécessaire,continueravec5mg/kgdephénobarbitalunefoisparjour

Pourlapriseenchargedelaconjonctivitépurulente,voirpage68

Sil’enfantvientd’unerégionimpaludéeetprésentedelafièvre,faireunfrottissanguinpourvérifieraussiqu’iln’estpasatteintdepaludisme.Lepaludismenéonatalesttrèsrare.S’ilestconfirmé,traiterparlaquinine(voirpage160)

Pourlessoinsdesoutien,voirpage58.

3.8 Méningitesignes cliniquesSuspecter une méningite si des signes d’infection bactérienne grave sontprésents ou si l’enfant présente l’un quelconque des signes de méningitesuivants.

Signes généraux Somnolence,léthargieoupertedeconnaissance

Alimentationréduite

Irritabilité

Pleursaigus

Episodesd’apnée

MeninGite

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Signes plus spécifiques Convulsions

Fontanellebombante

Pratiquer une ponction lombaire si l’on suspecte une méningite, à moinsque l’enfant ne présente une apnée ou qu’il n’ait aucune réponse motriceauxstimuli.

traitementAntibiotiquesDonner de l’ampicilline et de la gentamicine ou une céphalosporine de

troisièmegénérationcommelaceftriaxone(mais50mg/kgtoutesles12heuresrisquentd’entraînerl’apparitiond’unebouebiliaireconduisantàunictère)ouducéfotaxime(50mg/kgtoutesles6heures)pendant3semai-nes.

Les autres antibiotiques possibles sont la pénicilline et la gentamicine(voirpages74,75).Lechloramphénicolestuneautrepossibilité,maisilnedoitpasêtreutiliséchezlesnouveau-nésprématurésayantunfaiblepoidsdenaissance(voirpage73).

Encasdesigned’hypoxémie,administrerdel’oxygène(voirci-dessous).

Crises convulsivesTraiterlesconvulsionsparlephénobarbital(dosed’attaque15mg/kg).Si

ellespersistent,poursuivrelesdosesde10mg/kgdephénobarbitaljus-qu’àunmaximumde40mg/kg(voirpage56).Etreattentifàl’apparitiond’apnées.Sinécessaire,continuerlephénobarbitalparunedosed’entre-tiende5mg/kg/jour.Vérifiers’iln’yapasd’hypoglycémie.

Fontanelle bombante – signe de méningite chez le jeune nourrisson dont la fontanelle est ouverte

Fontanelle normale Fontanelle bombante

MeninGite

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3.9 Soins de soutien aux nouveau-nés malades3.9.1 Environnement thermiqueGarderlejeunenourrissonausecetbienenveloppé.

Un bonnet est utile pour réduire les déperditions de chaleur. Garder lapiècechaude(aumoins25°C).Lecontactétroitpeaucontrepeauaveclamère(«soinsmaternelskangourous»)24heuressur24estaussiefficacechezlejeunenourrissonqu’unecouveuseouqu’unappareildechauffagepouréviterquel’enfantneprennefroid.

Faireparticulièrementattentionàcequelenourrissonneprennepasfroidaucoursd’unexamenoud’uneexploration.

Vérifierrégulièrementquelatempératuredunourrissonsemaintienne:températurerectaleentre36,5°C37,5°C,outempératureaxillaireentre36,0°C–37,0°C.

3.9.2 Gestion des apports liquidiensEncouragerlamèreàdonnerleseinfréquemmentpouréviterunehypoglycé-mie.Silenourrissonnepeutpass’alimenter,luidonnerparsondenasogas-triquedulaitquelamèreauraexprimé.

• Nepasalimenterparvoieoraleencasd’occlusionintestinale,d’entéroco-litenécrosanteoulorsquel’enfantnetolèrepaslesaliments,parex.s’ilprésenteunedistensionabdominalecroissanteous’ilvomittoutcequ’onluidonne.

• Nepasalimenterparvoieoraledesbébésléthargiquesouinconscientsnidesenfantsquiprésententdesconvulsionsfréquentes,pendantlaphaseaiguë.

Sil’onadministredesliquidesIV,réduireledébitaufuretàmesurequelevolumedestétéesaugmente.

Lesenfantsquitètentbienmaisquiontbesoind’uneperfusionIVpourrece-voirdesantibiotiquesdoiventrecevoirleminimumdeliquidesIVpouréviterunesurchargehydrique;oualorsrincerlecathéteravec0,5mld’unesolu-tiondeNaCIà0,9%etlerefermer.

Augmenterprogressivementlaquantitédeliquideadministréaucoursdes3à5premiersjours(volumetotal,parvoieoraleetIV).

Jour1 60ml/kg/jourJour2 90ml/kg/jourJour3 120ml/kg/jourPuispasserà 150ml/kg/jour

soins De soutien aux nouveau-nes MalaDes

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Lorsquelesenfantstolèrentbienlesalimentsparvoieorale,onpeutpasserà180ml/kg/jourauboutdequelques jours.Mais il fautêtreprudentaveclesliquidesadministrésparvoieparentérale,quipeuventrapidementcréerunesurchargehydriquechezl’enfant.Lorsqu’onadministredesliquidesIV,ilnefautpasdépassercettequantitésaufsil’enfantestdéshydratéousousphotothérapie,ouencoreprèsd’unappareildechauffageàchaleurradiante.Cevolumeestl’apportliquidienTOTALdontunbébéabesoinetilfauttenircomptedesapportsparvoieoralelorsqu’oncalculelesapportsIV.

• Donnerdavantagedeliquidesil’enfantestsousunappareildechauffageàchaleurradiante(x1,2–1,5).

NePASadministrerduglucoseetdel’eau(sanssodium)parvoieIVAPRESles3premiersjoursdelavie.Lesenfantsdeplusde3joursontbesoindesodium(parex.solutéphysiologiqueà0,18%/solutionglucoséeà5%).

Surveillerlaperfusionintraveineusedetrèsprès.

• Remplirunefichedesurveillance

• Calculerledébit

• Vérifierledébitetlevolumeperfusétouteslesheures

• Peserl’enfanttouslesjours

• Rechercherunetuméfactiondelaface:siellesurvient,réduireaumini-muml’administrationdeliquideIVouarrêteretretirerlaperfusion.Intro-duireunealimentationaulaitparsondenasogastriqueoul’allaitementauseindèsquecelaestpossibleentoutesécurité.

3.9.3 OxygénothérapieAdministrer l’oxygéne à tous les jeunesnourrissonsquiprésentent l’un

quelconquedessignessuivants:

cyanosecentrale

geignementexpiratoireàchaqueexpiration

difficultéd’alimentationdueàunedétresserespiratoire

tiragesous-costalmarqué

coupsdetête inspiratoires(hochementde latêtesynchroneavec larespirationetindiquantunedétresserespiratoiregrave).

Lorsqu’ondisposed’unoxymètredepouls,ons’enservirapourguiderl’oxy-génothérapie.Ilconvientd’administrerdel’oxygènesilasaturationenoxy-gèneestinférieureà90%,etledébitdel’oxygènedoitêtrerégulédemanière

oxyGenotherapie

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àobtenirunesaturationcompriseentre92%et95%.Unefoisquel’enfantpeutmaintenirunesaturationenoxygènesupérieureà90%dansl’airam-biant,onpeutinterromprel’oxygénothérapie.

Danscetteclassed’âge,laméthodedechoixpourapporterdel’oxygèneestconstituéeparleslunettesnasalesavecundébitde0,5litreparminute.Onpeutaspirerlessécrétionsépaissesdelagorgedefaçonintermittentesiellessontgênantesetsilejeunenourrissonesttropfaiblepourleséliminer.Ilfautarrêterl’oxygènelorsquel’étatgénéraldunourrissons’amélioreetquelessignesci-dessusontdisparu.

3.9.4 HyperthermieNe pas utiliserd’antipyrétiquescommeleparacétamolpourabaisserlafièvrechezunjeunenourrisson.Agirplutôtsurl’environnement.S’ilyalieu,dés-habillerl’enfant.

3.10 Nouveau-nés ayant un faible poids de naissance3.10.1 Nouveau-nés dont le poids est compris entre 2,25 et 2,50 kgCes enfants sont normalementassezvigoureuxpourcommencerà s’alimenter après l’accouche-ment.Ilsontbesoind’êtregardésau chaud avec des mesures delutte contre l’infection, mais parailleursnerequièrentaucunsoinparticulier.

3.10.2 Nouveau-nés dont le poids est compris entre 1,75 et 2,25 kgParfois, ces enfants ont besoinde soins supplémentaires, maisils peuvent normalement resteravecleurmèrequivalesnourriret les réchauffer, surtout si l’onpeut maintenir constammentun contact peau contre peaucontinu.

nouveau-nes ayant un faible poiDs De naissance

Garder un enfant au chaud : l’enfant est en contact cutané avec la mère, il est enveloppé dans les vêtements de celle-ci et sa tête est couverte pour prévenir la déperdition de chaleur.

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alimentation.Commenceràlesalimenterdansl’heurequisuitl’accouche-ment.Beaucoupdecesenfantsserontenmesuredetéteretilfautdonclesmettreausein.Ceuxquinepeuventêtrenourrisauseindoiventrecevoiràlatasseouàlacuillèredulaitquelamèreauraexprimé.Lorsquel’enfanttètebienauseinetprenddupoids,réduirelenombrederepasàlatasseetàlacuillère.

Examinerlesenfantsaumoinsdeuxfoisparjourpourévaluerleurcapacitéàs’alimenter,lesapportsliquidiensoulaprésencedeSIGNESquelconquesdeDANGER(page54)oudesignesd’infectionbactériennegrave(page55).Sil’unquelconquedecessignesestprésent, ilconvientdesurveillerdetrèsprèscesenfantsdanslapouponnière,delamêmemanièrequ’onsurveilleraitdesenfantsprésentantuntrèsfaiblepoidsdenaissance(voirplusbas).

Lerisquequ’ilyaàgarderunenfantà l’hôpital(infectionsnosocomiales)doitêtrepeséetcomparéauxavantagesque l’hospitalisationprésenteentermededisponibilitédemeilleurssoins.

3.10.3 Nouveau-nés dont le poids est inférieur à 1,75 kgCesenfantsprésententunrisqued’hypothermie,d’apnée,d’hypoxémie,d’in-fection,d’intolérancealimentaireetd’entérocolitenécrosante.Plusl’enfantestpetitetplus lesrisquesaugmentent.Tous lesenfantsayantun faiblepoidsdenaissancedoiventêtreadmisdans leservicedesoinsspécialisésoudenéonatologie.

traitementAdministrerdel’oxygèneaumoyend’unesondeoudecanulesnasalesen

casdesignesd’hypoxémie.

Température• Garderl’enfantpeaucontrepeauentrelesseinsdesamèreoutouthabillé

dansunepiècechauffée,ouencoredansunecouveusehumidesileper-sonnelsaits’enservir.Unebouillotteenveloppéedansuneserviettepeutêtre utile pour réchauffer l’enfant si l’on ne dispose pas d’un chauffageélectrique.Viserunetempératurecentralede36°C–37°C,lespiedsétantchaudsetroses.

Liquides et aliments• Sipossible, administrerdes liquidesparvoie intraveineuseà raisonde

60ml/kg/jourlepremierjourdevie.Pourcela,ilvautmieuxutiliseruneburettepédiatriqueintraveineuse(100ml)danslaquelle60gouttes=1ml

nouveau-nes Dont le poiDs est inferieur a 1,75 kG

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etdonc1goutteparminute=1mlparheure. Si le bébé est en bonne formeetactif, luidonner,en fonctiondesonpoids 2–4ml de lait que la mère auraexprimétoutesles2heures,aumoyend’une sonde nasogastrique (voir page58).

• Sidesenfants trèspetitssontprochesd’un appareil de chauffage à chaleurradianteousousunappareildephoto-thérapie,ilsontbesoindeplusdeliquidequelesvolumes«habituelsd’entretien»(voir page58),maisonprendragrandsoin d’ajuster précisément l’apport parvoieveineusecarunesurchargehydri-quepeutêtremortelle.

• Dans lamesuredupossible, vérifier laglycémietoutesles6heuresjusqu’àcequ’unealimentationentéralesoitétablie,surtoutsil’enfantprésentedesapnées,unétatléthargiqueoudesconvulsions.Lesenfantsayantuntrèsfaiblepoidsdenaissance peuvent avoir besoin d’unesolutionglucoséeà10%.Pourcela,ver-ser10mldesolutionglucoséeà50%danschaquefractionde90mldesolutionglucoséeà4,3%+1/5desolutéphysiologiquenormal, ouutiliser une solutionglucosée à 10%dansdel’eau.

• Commenceràalimenterl’enfantdèsquesonétats’eststabilisé(engénéral,ledeuxièmejour,parfoisdèslepremierjourchezlesenfantsplusmatures).Démarrerl’alimentations’iln’yapasdedistensionabdominalenidedouleuràlapalpation,silesbruitsintestinauxsontprésents,sil’évacuationméco-nialeaeulieuets’iln’yapasd’apnée.

• Utiliserunefichedeprescription.

• Calculerlesquantitésexactesd’alimentsàdonneretl’espacementdesrepas.

• Lesaugmenterquotidiennements’ilssontbientolérés.

• Commencerl’alimentationendonnantparsondenasogastrique2à4mldelaittoutesles1à2heures.Certainsenfantsayantunpoidsdenaissance

Position pour les soins maternels « kangourous » au jeune nourrisson. Note : Après avoir enveloppé l’enfant, lui couvrir la tête avec un bonnet pour éviter toute déperdition de chaleur.

enfants Dont le poiDs est inferieur a 1,75 kG

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trèsfaiblesontactifsetpeuventêtrenourrisàlatasseetàlacuillèreouaucompte-gouttes,quidoitêtrestériliséavantchaquerepas.Danslamesuredupossible,n’utiliserquedulaitquelamèreauraexprimé.Sil’enfantto-lère2à4mldelaitsansvomir,sansmontrerdedistensionabdominaleousansenrégurgiterplusdelamoitié,onpeutaugmenterlevolumede1à2mlparrepaschaquejour.Réduirelevolumedesrepasounepasdonnercesdernierss’ilyadessignesdemauvaisetolérance.Essayerd’instaurerl’alimentationaucoursdes5à7premiersjoursdefaçonàpouvoirretirerlaperfusionIVpourévitertouteinfection.

• Lesrationspeuventêtreaugmentéesaucoursdes2premièressemainesdelaviejusqu’à150–180ml/kg/jour(repasde19–23mltoutesles3heu-respourunenfantde1kgetde28–34mlpourunenfantde1,5kg).Aufuretàmesurequel’enfantgrossit,recalculerlevolumedesrationsenfonctiondunouveaupoids.

Antibiotiques et infectionsLesfacteursderisqued’infectionsontlessuivants:enfantnéendehorsdel’hôpitalounéd’unemèremalade,rupturedesmembranesplusde24heuresavantlanaissance,enfantdetrèspetitpoids(prochede1kg).

PrésencedeSIGNESDEDANGER(page54)oud’autressignesd’infectionbactériennegrave(page55).

Commenceruntraitementantibiotique.

Apnée • Lecitratedecaféineetl’aminophyllinepermettentdeprévenirlesépiso-

desd’apnéechezleprématuré.Onchoisiradepréférencelacaféinesielleestdisponible.Ladosed’attaqueducitratedecaféineestde20mg/kgparvoieoraleouIV(administrationlenteen30minutes).Ilfautaussiunedosed’entretien(voirpage72).

• Enl’absencedecaféine,administrerunedosed’attaqued’aminophyllinede 10mg/kg par voie orale ou en injection intraveineuse lente (15–30minutes)(voirpage71).Ilfautaussiunedosed’entretien.

• Sil’ondisposed’undétecteurd’apnée,l’utiliser.

sortie de l’hôpital et suivi des enfants de faible poids de naissanceCesenfantspeuventsortirlorsque:

• ils ne présentent aucun signe de DANGER ni aucun signe d’infectiongrave

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• ilsprennentdupoidsavecunallaitementauseinexclusif

• ilssontcapablesdemaintenirleurtempératuredansdesvaleursnormales(36–37°C)dansunberceauouvert

• lamèreestsûred’elleetcapabledes’enoccuper.

Lesenfantsayantunfaiblepoidsdenaissancedoiventrecevoirtouslesvac-cinsprévusà lanaissanceet toutes lesdeuxièmesdosescomme indiquéavantleursortiedel’hôpital.

conseil au moment de la sortieAvantlasortiedel’enfant,conseillerlesparentssurlespointsquisuivent

• allaitementauseinexclusif

• lefaitdegarderl’enfantauchaud

• lessignesdedangerquidoiventfairerechercherdessoins.

Lesenfantsayantunfaiblepoidsdenaissancedoiventêtresuivisunefoisparsemaine:prisedepoids,évaluationdesapportsalimentairesetétatdesantégénéral,jusqu’àcequ’ilsaientatteint2,5kg.

3.11 Entérocolite nécrosanteLesenfantsayantunfaiblepoidsdenaissancepeuventprésenteruneenté-rocolitenécrosante(quiestuneinfectiondel’intestin),surtoutaprèsqu’onacommencéunealimentationentérale.Cettepathologieserencontreplusfréquemmentchezlesenfantsayantunfaiblepoidsdenaissancequireçoi-ventdesalimentslactésartificiels,maispeutseproduirechezdesenfantsnourrisausein.

Les signes courants d’entérocolite nécrosante sont les suivants :Distensionoudouleurabdominale

Intoléranceauxaliments

Vomissuresteintéesdebileouremontéesdeliquideteintédebiledanslasondenasogastrique

Sellessanglantes

Les signes généraux d’un dérangement systémique sont les suivants : Apnées

Somnolenceoupertedeconnaissance

Fièvreouhypothermie.

enterocolite necrosante

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traitementInterromprel’alimentationentérale.

Mettreenplaceunesondenasogastriqueouverte,pourassurer ledrai-nageducontenugastrique.

Installeruneperfusionintraveineused’unmélangedesolutionglucosée/solutéphysiologique(voirpage58pourlavitessedeperfusion).

Commencerlesantibiotiques:donnerdel’ampicilline(oudelapénicilline)plusdelagentamicineplusdumétronidazole(sidisponible)pendant10jours.

Sil’enfantprésentedesapnéesoud’autressignesdedanger,luiadministrerdel’oxygèneparsondenasale.Silesapnéescontinuent,donnerdel’amino-phyllineoudelacaféineparvoieIV(voirpages71,72).

Sil’enfantestpâle,vérifierletauxd’hémoglobineettransfusersiletauxest<10g/dl.

Faireuneradiographieabdominaleendécubitusdorsaletlatéral.Sil’onob-servelaprésencedegazdanslacavitéabdominaleendehorsdel’intestin,ilyapeut-êtreperforationintestinale.Demanderàunchirurgiendevoirl’enfantenurgence.

Examinerl’enfantsoigneusementtouslesjours.Réintroduirelesrationsdelaitmaterneladministréesparsondenasogastriquedèsquel’abdomenestsoupleetnondouloureux,quel’enfantadessellesnormalesnonsanglantesetqu’ilnevomitplusdelabile.Démarrerl’alimentationlentementetaugmen-terprogressivementde1à2mlparrepastouslesjours.

3.12 Autres problèmes néonatals courants3.12.1 IctèrePlusde50%desnouveau-nésnormauxet80%desprématurésprésententunictère.Celui-cipeutêtrepathologiqueounormal(physiologique):

Pathologique (non physiologique)• Ictèreapparuaupremierjourdelavie

• Ictèrequidureplusde14jourschezunenfantàterme,etplusde21jourschezunprématuré

• Ictèreaccompagnédefièvre

• Ictèreprononcé: lespaumesetplantesdespiedsde l’enfantsontbienjaunes.

autres probleMes neonatals courants

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Normal (physiologique)• Lapeauetleblancdesyeuxsontjaunesmaisiln’yaaucunedescaracté-

ristiquesquiprécèdent.

Unictèreanormalpeutêtredûà:

• uneinfectionbactériennegrave

• unemaladiehémolytiquedueàuneincompatibilitésanguineouàundéfi-citenG6PD

• unesyphiliscongénitale(page69)ouautreinfectionintra-utérine

• une maladie hépatique telle qu’une hépatite ou une atrésie des voiesbiliaires

• unehypothyroïdie.

examens à effectuer en cas d’ictère pathologiqueL’impressioncliniquedejaunissedoitêtreconfirméeparlamesuredutauxdebilirubinelorsquec’estpossible.Lesexamensdépendentdudiagnosticprobableetdestestsquel’onpeuteffectuer,maiscomprennent:

• ladéterminationdutauxd’hémoglobineoudel’hématocrite

• une numération/formule sanguine à la recherche de signes d’infectionbactériennegrave(numérationélevéeoufaibledesgranulocytesneutro-philesavecplusde20%denonsegmentésànoyauincurvé)etdesignesd’hémolyse

• ladéterminationdesgroupessanguinsdelamèreetdel’enfantetuntestdeCoombs

• lasérologiedelasyphilis(VDRL)

• ledépistagedelaG6PD,lestestsdelafonctionthyroïdienne,uneécho-graphiehépatique.

traitement Photothérapieencasd’:

• ictèreaupremierjour

• ictèreprononcés’étendantauxpaumesetplantesdespieds

• ictèredelaprématurité

• ictèredûàunehémolyse.


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Traitement de l’ictère basé sur les taux de bilirubine sérique

photothérapie exsanguino-transfusiona

enfant né à prématuré ou enfant né à prématuré ou terme en présence de terme en présence de bonne santé facteurs de risqueb bonne santé facteurs de risque

mg/dl μmol/l mg/dl μmol/l mg/dl μmol/l mg/dl μmol/l

Jour 1 Tout ictère visiblec 15 260 13 220

Jour 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Jour 3 18 310 16 270 30 510 20 340

Jours 4 et suivants 20 340 17 290 30 510 20 340

a Onnedécrirapasl’exsanguino-transfusiondanscemanuel.Ceschiffressontdonnésaucasoùuneexsanguino-transfusionestpossibleoudanslecasoùl’enfantpeutêtretransférérapidementeten toutesécuritédansunautreétablissementquipratiquera l’exsanguino-transfusion.

b Cesfacteursderisquesontlessuivants:petitpoids(moinsde2,5kgàlanaissanceounéavant37semainesdegestation),hémolyseetinfection.

c Ictèrevisiblesurunepartiequelconqueducorpsaucoursdes24heuressuivant lanais-sance.

Poursuivrelaphotothérapiejusqu’àcequelesconcentrationsdebilirubinesé-riquesesituentau-dessousdesvaleursseuiloujusqu’àcequel’enfantsoitbienetneprésenteaucunsignedejaunissesurlespaumesetplantesdespieds.

Siletauxdebilirubineesttrèsélevé(voirTableau)etquel’onpeutentoutesécuritépratiqueruneexsanguino-transfusion,ilfautlefaire.

AntibiotiquesEncasd’infectionoudesyphilis(page69)présumée,traitercommepour

uneinfectionbactériennegrave(page70).

AntipaludiquesEncasdefièvreetsi l’enfantvientd’unerégiond’endémiepalustre,re-

chercherlaprésencedeplasmodiesdanslesfrottissanguinsetadminis-trerdesantipaludéenssil’examenestpositif.

Encouragerl’allaitementausein.


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3.12.2 Conjonctiviteconjonctivite purulente (sécrétions aux yeux) et conjonctivite bénigneTraiterenambulatoire

Montreràlamèrecommentnettoyerlesyeuxàl’eauouaulaitmaterneletcommentappliquerdelapommadeoculairedanslesyeux.Lamèredoitselaverlesmainsavantetaprès

Direàlamèredenettoyerlesyeuxetdemettredelapommadeoculairequatrefoisparjourpendant5jours

Donneràlamèreuntubede

• pommadeoculaireàlatétracyclineOUde

• pommadeoculaireauchloramphénicol

pourtraiterl’enfant.Réexaminerauboutde48heuresaprèsledébutdutrai-tements’iln’yapasd’amélioration.

Uneconjonctivitegrave(abondancedepuset/outuméfactiondespaupières)estsouventdueàlaprésencedegonocoques.Traiteràl’hôpitalcarilyaunrisquedecécitéetilfautréexami-nerl’enfantdeuxfoisparjour.

Nettoyerlesyeuxpouréliminerautantdepusquepossible.

Administrer de la ceftriaxone(50 mg/kg jusqu’à un total de150mgIMENUNEFOIS)

OU

de la kanamycine (25 mg/kgjusqu’àuntotalde75mgIMENUNE FOIS) conformément auxdirectivesnationales.

UtiliserEGALEMENTenpluscom-meindiquéci-dessus:

de la pommade oculaire à latétracyclineOU

de la pommade oculaire auchloramphénicol.

conjonctivite

Conjonctivite gonococcique du nouveau-né. Paupières enflées, rouges, avec du pus

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Traiter également lamèreet sonpartenaire contre lesMST: amoxicilline,spectinomycineouciprofloxacine(encasdegonococcie)ettétracycline(encasd’infectionàChlamydia),selonlarésistanceprésentedanslepays.SereporterauxdirectivesdeluttecontrelesMST.

3.12.3 Malformations congénitales Sereporterauchapitre9(page259)pourlesmalformationssuivantes:

• becdelièvreetfentepalatine

• occlusionintestinale

• anomaliesdelaparoiabdominale

• myéloméningocèle

• luxationcongénitaledelahanche

• piedbotvaruséquin.

3.13 Enfants nés de mères présentant des infections3.13.1 Syphilis congénitalesignes cliniques Souvent,faiblepoidsdenaissance

Paumesetplantesdepieds:éruptioncutanéerouge,tachesgrises,vési-culesoupeauquipèle

Coryza syphilitique: rhinite avec obstruction nasale hautement infec-tieuse

Distensionabdominaledueàunehépatomégalieetàunesplénomégalie

Ictère

Anémie

Certainsenfantsayantuntrèsfaiblepoidsdenaissanceatteintsdesyphi-lismontrentdessignesd’infectiongrave:léthargie,détresserespiratoire,pétéchiesouautressaignements

Encasdesuspiciondesyphilis,pratiquerunVDRLsic’estpossible.

traitementLes nouveau-nés asymptomatiques nés de mères VDRL-RPR-positives

doiventrecevoir50000unités/kgdebenzathinebenzylpénicillineenuneseuleinjectionintramusculaire.

enfants nes De Meres presentant Des infections

Lesenfantssymptomatiquesdoiventêtretraitéspar:

— 50000unités/kgdeprocaïnebenzylpénicillineenunedoseuniquequo-tidiennependant10jours

ou

— 50000unités/kgdebenzylpénicillinetoutesles12heuresparvoieIMouIVpendantles7premiersjoursdelavie,puistoutesles8heurespendantencore3jours.

Traiterlamèreetsonpartenairecontrelasyphilisetvérifiers’ilsnepré-sententpasd’autresinfectionssexuellementtransmissibles.

3.13.2 Enfant de mère tuberculeusesi la mère présente une tuberculose pulmonaire évolutive et a été traitée pendant moins de 2 mois avant la naissance ou si le diagnostic a été posé après la naissance :

• rassurerlamèreetluidirequ’ellepeutallaitersonenfantsansdanger;

• nepasadministrerleBCGàlanaissance;

administreràtitreprophylactique5mg/kgdepoidscorporeld’isoniazideparvoieoraleunefoisparjour;

• àl’âgede6semaines,réévaluerl’enfant,ennotantlaprisedepoidsetenfaisantuneradiographiepulmonairedanslamesuredupossible;

• enprésencede tout signe évocateur d’une tuberculose-maladie,com-menceruntraitementantituberculeuxcompletconformémentauxdirecti-vesnationales;

• sil’enfant va bien et que les tests sont négatifs,continuerl’isoniazideàtitreprophylactiquejusqu’àcequ’ilaitreçu6moiscompletsdetraite-ment;

• différerlavaccinationparleBCGjusqu’à2semainesaprèslafindutraite-ment.SilebcG a déjà été administré,lerefaire2semainesaprèslafindutraitementparl’isoniazide.

3.13.3 Enfant de mère infectée par le VIHSereporterauchapitre8(page227)pourlaconduiteàtenir.

enfant De Mere tuberculeuse

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Notes

77

4. tou

x

Chapitre 4

Toux ou difficultés respiratoires

4.1 Enfantprésentantunetoux 784.2 Pneumonie 81 4.2.1 Pneumonietrès grave 82 4.2.2 Pneumoniegrave 86 4.2.3 Pneumonie (sansgravité) 90 4.2.4 Epanchementpleural etempyème 914.3 Touxourhume 924.4 Affectionssemanifestant parunerespirationsifflante 93 4.4.1 Bronchiolite 96 4.4.2 Asthme 98

4.4.3 Respirationsifflante accompagnéed’une touxoud’unrhume 1034.5 Affectionssemanifestant parunstridor 103 4.5.1 Croupd’originevirale 104 4.5.2 Diphtérie 1064.6 Affectionssemanifestant parunetouxchronique 1094.7 Coqueluche 1114.8 Tuberculose 1154.9 Inhalationd’uncorps étranger 1194.10 Insuffisancecardiaque 121

Latouxetlesdifficultésrespiratoiressontdesproblèmescourantschezlejeuneenfant.Leurscausesvontdel’infectionbénignespontanémentréso-lutive jusqu’àdespathologiesgravesquimettenten jeu lepronosticvital.On trouveradansce chapitredesdirectives relatives à laprise enchargedespathologieslesplusimportantesquisemanifestentpardelatoux,desdifficultésrespiratoiresoulesdeuxchezlesenfantsâgésde2moisà5ans.Lediagnosticdifférentieldecesaffectionsestdécritauchapitre2.Lapriseenchargedecesproblèmeschezlenourrissondemoinsde2moisfigureauchapitre3etcelledesenfantsgravementmalnutrisauchapitre7.

Laplupartdesépisodesdetouxsontdusàunrhumebanaletchaqueenfantenprésenteplusieurs épisodespar an. Lamaladiegrave la plus courantedontlesigned’appelestunetouxoudesdifficultésrespiratoiresestlapneu-moniequidoiventquidoitêtreévoquéeenpremierlieulorsdetoutdiagnos-ticdifférentiel(Tableau6,page79).

78

4. t

ou

x

4.1 Enfant présentant une touxAnamnèseLesélémentsimportantsànotersont:

• toux

— duréeenjours

— toux paroxystique avec quintes ou vomissements (émétisante), oucyanosecentrale

• notiondecontagetuberculeux(expositionàunepersonneatteintedetu-berculose(oudetouxchronique)danslafamille)

• notiondesuffocationoud’apparitionbrutaledessymptômes

• infectionàVIHconnue

• antécédentsdevaccination:BCG,DTC,vaccinantirougeoleux,vaccinanti-Hib

• antécédentspersonnelsoufamiliauxd’asthme.

ExamenGénéral• cyanosecentrale

• geignementexpiratoire,battementdesailesdunez,sifflements,stridor

• coupsdetêteinspiratoires(hochementsdetêtesynchronesavecl’inspi-rationindiquantunedétresserespiratoiregrave)

• turgescencejugulaire(augmentationdelapressiondanslesveinesjugu-laires)

• pâleurpalmairesévère.

Thoracique• fréquencerespiratoire(comptezlapendant1minute,l’enfantétantcalme)

respiratoirerapide: <2mois: ≥60respirations entre2et11mois: ≥50respirations entre1et5ans: ≥40respirations

• tiragesous-costal

• chocdepointedéplacé/trachéedéviéeparrapportàlalignemédiane

• auscultation-crépitationsourâlesbronchiques

• bruitdegalopàl’auscultationcardiaque

EnfAnt prEsEntAnt unE toux

79

4. tou

xEnfAnt prEsEntAnt unE toux

Tableau 6. Diagnostic différentiel de toux ou difficultés respiratoires chez l’enfant

Diagnostic Signes évocateurs

pneumonie – toux avec respiration rapide – tirage sous-costal – Fièvre – Crépitations à l’auscultation – Battement des ailes du nez – Geignement expiratoire – Coups de tête inspiratoires

paludisme – respiration rapide chez un enfant fébrile – Frottis sanguin : forte parasitémie – Vit ou s’est rendu dans une région impaludée – en cas de paludisme grave : respiration (acidosique) profonde/tirage sous-costal – auscultation pulmonaire normale

anémie grave – pâleur palmaire sévère – taux d’hémoglobine <6 g/dl

insuffisance cardiaque – turgescence jugulaire – Choc de pointe dévié à gauche – Bruit de galop – Souffle cardiaque – râles crépitants fins aux bases – hépatomégalie palpable

Cardiopathie congénitale – Cyanose – Difficultés à téter ou à boire – hépatomégalie – Souffle cardiaque

tuberculose – toux chronique (depuis plus de 30 jours) – Croissance anormale/amaigriseement ou perte de poids récente – test de Mantoux positif – Notion de contage tuberculeux – Complexe primaire ou tuberculose miliaire à la radiographe pulmonaire – examens de crachats positifs chez le grand enfant

Coqueluche – Quintes de toux (avec chant de coq) accompagnées de vomissements, de cyanose ou d’apnée – L’enfant se porte bien entre les crises de toux – pas de fièvre – pas d’antécédents de vaccination par le DtC

80

4. t

ou

x

• signes d’épanchement pleural (matité franche à la percussion) ou depneumothorax(hypersonoritéàlapercussion).

Note:Untiragesous-costalestprésentlorsquelapartieinférieuredelapoi-trineserétractelorsquel’enfantinspire;lorsqueseulslestissusmousentrelescôtesouau-dessusdelaclaviculeserétractentquandl’enfantinspire,ilnes’agitpasdetiragesous-costal.

Abdominal• massesabdominales(parexempledeslymphadénopathies)

• hépatomégalieetsplénomégalie.

Examens complémentairesOxymétriedepouls–pourindiquerquandcommenceretarrêterl’oxygéno-thérapie

Radiographiepulmonaire–indiquéechezlesenfantsatteintsdepneumoniegraveoutrèsgravequinerépondpasautraitement,avecdescomplications,ouencoreassociéeauVIH.

Tableau6(suite)Diagnostic Signes évocateurs

Corps étranger – Notion de suffocation d’installation brutale – apparition soudaine d’un stridor ou d’une détresse respiratoire – respiration sifflante ou murmure vésiculaire diminué localisés en foyer

epanchement/empyème – Matité franche à la percussion – pas d’entrée d’air

pneumothorax – apparition brutale – hyper sonorité à la percussion du côté atteint – Déviation du médiastin

pneumonie à pneumocystis – enfant de 2 à 6 mois présentant une cyanose centrale – Distension thoracique – respiration rapide – hippocratisme digital – anomalies radiographiques, contrastant avec une auscultation pulmonaire normale – hépatomégalie, splénomégalie, lymphadénopathie – Dépistage du Vih positif chez la mère ou l’enfant

EnfAnt prEsEntAnt unE toux

81

4. tou

x

4.2 PneumonieLesprincipalescausesdelapneumoniesontlesvirusetlesbactéries.Lesépisodeslesplusgravessontcausésparlesbactéries.Cependant, iln’estpaspossiblededéterminerlacausespécifiqueuniquementsurlabasedessignescliniquesoudesimagesàlaradiographiethoracique.Lapneumonieestconsidéréecommetrèsgrave,graveousansgravitéenfonctiondesescaractéristiques cliniques,un traitement spécifiqueétant adaptéà chaque

pnEumoniE

Tableau 7. Classification des pneumonies en fonction de leur gravitéSignes ou symptômes Catégorie Traitement

Cyanose centrale pneumonie – hospitaliser l’enfant Détresse respiratoire très grave – administrer l’antibiotique recommandé grave – administrer de l’oxygène (par ex. avec coups – Dégager les voies aériennes de tête inspiratoires) – traiter une forte fièvre le cas échéant enfant incapable de boire

tirage pneumonie – hospitaliser l’enfant grave – administrer l’antibiotique recommandé – Dégager les voies aériennes – traiter une forte fièvre le cas échéant

respiration rapide pneumonie – Soins à domicile ≥60 respirations/minute – administrer l’antibiotique approprié chez un enfant âgé de pendant 5 jours moins de 2 mois ; – Soulager le mal de gorge et calmer ≥50 respirations/minute la toux au moyen d’un remède sûr chez un enfant âgé de – indiquer à la mère dans quel cas elle 2 à 11 mois ; doit revenir immédiatement ≥40 respirations/minute – Visite de suivi 2 jours après chez un enfant âgé de 1 à 5 ans Crépitations à l’auscultation

aucun signe de pas de – Soins à domicile pneumonie ni de pneumonie : – Soulager le mal de gorge et calmer pneumonie grave toux ou rhume la toux à l’aide d’un remède sûr ou très grave – indiquer à la mère dans quel cas elle doit revenir immédietement – Visite de suivi au bout de 5 jours s’il n’y a pas d’amélioration – Si l’enfant tousse pendant plus de 30 jours, suivre les directives en cas de toux chronique (voir page 109)

82

4. t

ou

x

cas.L’antibiothérapieestnécessairedanstouslescas.Lespneumoniesgra-ves et trèsgravesnécessitent un traitement supplémentaire, par exemplel’administrationd’oxygèneenmilieuhospitalier.

4.2.1 Pneumonie très graveDiagnosticTouxoudifficultésrespiratoiresplusaumoinsundessignessuivants:

cyanosecentrale

incapacitédeboireoudetéter,oul’enfantvomittoutcequ’ilconsomme

convulsions,léthargieoupertedeconnaissance

détresserespiratoiregrave.

Enoutre,certainsseulementoul’ensembledetouslesautressignesdepneu-monieoudepneumoniegravepeuventêtreprésents,parexemple:

— respirationrapide: âge<2mois: ≥60/minute âgecomprisentre2et11mois:≥50/minute âgecomprisentre1et5ans: ≥40/minute

— battementdesailesdunez

— geignementexpiratoire(chezlejeunenourrisson)

— tiragesous-costal(laparoithoraciqueinférieureserétractelorsquel’enfantinspire;siseulslestissusmoussituésentrelescôtesouau-dessusdelaclaviculeserétractentlorsquel’enfantrespire,ilnes’agitpasd’untiragesous-costal)

— signesdepneumonieàl’auscultationpulmonaire:

— diminutioindumurmurevésiculaire

— souffletubaire

— crépitations

— sonoritéanormaledelavoix(diminuéeau-dessusd’unépanchementpleural,augmentéeau-dessusd’unecondensationlobaire)

— frottementpleural.

Si l’oxymétriedepoulsestdisponible,mesurer letauxdesaturationenoxygènecheztouslesenfantschezquionsuspecteunepneumoniegraveouunepneumonietrèsgrave.

Si possible, demander une radiographie du thorax pour rechercher unépanchementpleural,unempyème,unpneumothorax,unepneumatocèle,unepneumonieinterstitielleouunépanchementpéricardique.

pnEumoniE trEs grAvE

83

4. tou

x

traitementHospitaliserl’enfant.

AntibiothérapieDonnerdel’ampicilline(50mg/kgIMtoutes les6heures)etde lagen-

tamicine(7,5mg/kgIMunefoisparjour)pendant5jours;puis,sil’en-fant répondbienau traitement,continueràdomicileouà l’hôpitalavecde l’amoxicillineparvoieorale (15mg/kg trois foispar jour)plusde lagentamicineIMunefoisparjourpendant5joursdeplus.

Onpeutaussidonnerduchloramphénicol(25mg/kgIMouIVtoutesles8heures)jusqu’àcequel’étatdel’enfants’améliore.Poursuivreensuitel’administrationorale4foisparjourjusqu’àobteniruneduréetotaledutraitementde10jours.Ouutiliserdelaceftriaxone(80mg/kgIMouIVunefoisparjour).


Expiration Inspiration

Respiration

Respiration

Expiration InspirationBattement des ailes du nez : à l’inspiration, les narines se dilatent

Tirage sous-costal : à l’inspiration, il y a une dépression à la partie inférieure du thorax

84

4. t

ou

x

Sil’étatdel’enfantnes’améliorepasdansles48heures,passeràlagen-tamicine(7,5mg/kgIMunefoisparjour)etàlacloxacilline(50mg/kgIMouIVtoutesles6heures),commeindiquéci-dessouspourlapneumonieàstaphylocoques.Lorsquel’étatdel’enfants’améliore,poursuivrelacloxa-cilline(ouladicloxacilline)parvoieorale4foisparjourjusqu’àobteniruneduréetotaledutraitementde3semaines.

OxygénothérapieAdministrerde l’oxygèneà tous lesenfantsatteintsdepneumonie très

grave.

Lorsqu’ondisposed’unoxymètredepouls,s’enservirpourguiderl’oxy-génothérapie(àadministrerauxenfantsdontlasaturationenoxygèneestinférieureà90%,lorsqu’ondisposedesuffisammentd’oxygène).

Utiliser des lunettes nasales, une sonde nasale ou une sonde naso-pharyngée.

Lameilleureméthodepouradministrerdel’oxygèneàdejeunesnourris-sonsconsisteàutiliserdeslunettesnasales.Lesmasquesfaciauxoulesenceintesencéphaliques(boîtesdeHood)nesontpasrecommandés.Del’oxygènedoitêtredisponibleàtoutmoment.Lesdifférentesméthodesd’administrationdel’oxygèneetleursindicationssontreprisesàlasec-tion10.7,page321.

Poursuivrel’oxygénothérapiejusqu’àladisparitiondessignesd’hypoxie(parex.tiragesous-costaloufréquencerespiratoire≥70/min).

Lorsque l’oxymétrie de pouls est disponible, dès que l’état de l’enfanteststabilisé,arrêter l’oxygènepourvoirsi lasaturationsemaintientaudessusde90%.Sic’estlecas,arrêterl’administrationdel’oxygènequidevientalorsinutile.

Lepersonnel infirmierdoitvérifiertoutes les3heuresquelasondeouleslunettesnesontpasobstruéespardumucus,sontbienenplaceetquetouslesraccordssontbienfixés.

Lesdeuxprincipalessourcesd’oxygènesontlesbouteillesetlesconcentra-teurs.Ilestimportantdevérifierlacompatibilitédetoutlematérieletdebienl’entretenir,etd’enseigneraupersonnelcomments’enservircorrectement.

soins de soutienSil’enfantprésenteunefortefièvre(≥39°C)quisemblelegêner,luidon-

nerduparacétamol.


85

4. tou

x

Encasderespirationsifflante,donnerunbronchodilatateurd’actionra-pide(voirpage100).

Enleverparuneaspirationdoucelessécrétionsépaissesdanslagorgedel’enfantetqu’ilnepeutpasévacuer.

Veiller à ce que l’enfant reçoive quotidiennement les volumes de liqui-des d’entretien appropriés compte tenu de son âge (voir section 10.2,page312),maisévitertoutesurchargehydrique.

— Encourager l’allaitement ausein et l’absorptionde liquidespar voieorale.

— Si l’enfantnepeutpasboire,placerunesondenasogastriqueet luiadministrerfréquemmentdepetitesquantitésdesliquides.Sil’enfantestcapabledeboire,nepasutiliserdesondenasogastrique,carsonutilisationaccroîtlerisquedepneumoniededéglutition.Sil’onadmi-nistrede l’oxygèneenmêmetempsquedes liquidesparunesondenasogastrique,fairepasserlesdeuxsondesparlamêmenarine.

Encouragerl’enfantàmangerdèsqu’ilpeutprendredesaliments.

surveillanceLepersonnelinfirmierdoitsurveillerl’étatdel’enfanttoutesles3heuresetunmédecindoitlevoiraumoinsdeuxfoisparjour.Enl’absencedecomplica-tions,ondoitobserverdessignesd’améliorationdansles2jours(ralentisse-mentdelafréquencerespiratoire,tiragemoinsmarqué,fièvremoinsélevéeetmeilleurappétit).

Complications Sil’étatdel’enfantnes’estpasamélioréauboutde2jours,ous’ils’est

aggravé,rechercherdescomplicationsoud’autresdiagnostics.Danslamesuredupossible,obteniruneradiographiedu thorax.Lescomplica-tionslesplusfréquentessont:

Pneumonie à staphylocoques.Lessignesévocateurssontunedétériorationdel’étatcliniquerapidemalgréletraitement, l’apparitiond’unepneumato-cèleoud’unpneumothoraxavecunépanchementvisibleàlaradiographie,laprésencedenombreuxcocciàGrampositifdansunfrottisdecrachatsoulacroissanceimportantedeS.aureusdansdesculturesdecrachatsoudeliquided’empyème.Laprésencedepustulescutanéesàstaphylocoquesvientétayerlediagnostic.

Traiterpar lacloxacilline (50mg/kg IMou IV toutes les6heures) et lagentamicine(7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour).Lorsquel’étatdel’en-


86

4. t

ou

x

fants’améliore,poursuivreavecdelacloxacillineparvoieorale4foisparjourpouruneduréetotaledutraitementde3semaines.Noterqu’onpeutremplacerlacloxacillineparunautreantibiotiqueantistaphylococciquetelquel’oxacilline,laflucloxacillineouladicloxacilline.

Empyème. Unefièvrepersistanteetdessignesphysiquesetradiographiquesd’épanchementpleuralsontévocateurs.

Lediagnosticetlapriseenchargesontdécritsàlasection4.2.4,page91.

Tuberculose.Unenfantquiprésenteunefièvrepersistantedepuisplusde2semainesetdessignesdepneumoniedoitêtreévaluéàlarecherched’unetuberculose.Sil’onnetrouveaucuneautrecauseàcettefièvre,onpenseraàunetuberculoseetuntraitementantituberculeuxconformeauxdirectivesnationalespourraêtredémarré,etlaréponseautraitementévaluée(voirsec-tion4.8,page115).

Enfants VIH-positifs ou chez qui l’on soupçonne une infection à VIH.Cer-tainsaspectsdutraitementantibiotiquesontdifférentschezlesenfantsVIH-positifsouchezquil’onsoupçonneuneinfectionàVIH.Bienquechezcesenfants,lapneumonieaitlamêmeétiologiequechezlesenfantsexemptsduVIH,lapneumonieàPneumocystiscarinii,quisedéclaresouventàl’âgede4à6mois(voirpage247)enestunecausesupplémentaireimportantequidoitêtretraitéelorsqu’elleestprésente.

Donnerdel’ampicillineetdelagentamicinependant10jours,commeci-dessus.

Sil’étatdel’enfantnes’améliorepasdansles48heures,passeràlacef-triaxone(80mg/kgIVunefoisparjouren30minutes)s’ilyena.Danslecascontraire,donnerdelagentamicineplusdelacloxacilline,commeci-dessus.

Donnerégalementducotrimoxazoleàhautedose(8mg/kgdetrimétho-primeet40mg/kgdesulfaméthoxazoleIVtoutesles8heuresouparvoieorale3foisparjour)pendant3semaines.

Pour lesautres traitementsde l’enfant,ycompris laprophylaxiecontre lapneumonieàPneumocystiscarinii,voirlechapitresurleVIH,page227.

4.2.2 Pneumonie graveDiagnosticPrésenced’unetouxoudedifficultésrespiratoiresetd’aumoinsundessignessuivants:

pnEumoniE grAvE

87

4. tou

xpnEumoniE grAvE

Aspect d’une tuberculose miliaire : petitsinfiltratsdisséminéspartoutdanslesdeuxpoumons:«aspectneigeux»(radiographie).

Radiographie pulmonaire normale Pneumonie lobaire du lobe inférieur droit mise en évidence par une condensation (radiographie)

Pneumonie à staphylocoques. Lespneumatocèlesàdroitesurleclichéetlaprésenced’unabcèsavecniveauliquidienducôtégaucheensontdescaractéristiquestypiques(radiographie).

Pneumothorax. Lepoumondroit(àgauchesurlecliché)estcollabé,plaquécontrelehile,laissantunemargetransparentetoutautoursansstructurepulmonaire.Enrevanche,lecôtédroit(normal)montrelatramepulmonairequis’étendjusqu’àlapériphérie(radiographie).

Hyper distension thoracique. Caractériséeparundiamètretransversalaugmenté,descôteshorizontales,uncontourducœurpeumarquéetundiaphragmeaplati(radiographie).

88

4. t

ou

x

tiragesous-costal

battementdesailesdunez

geignementexpiratoire(chezlesjeunesnourrissons)

vérifierqu’iln ’yapasdesignesdepneumonietrèsgravetelsque:

— cyanosecentrale

— incapacitédeboireoudetéter

— l’enfantvomittoutcequ’ilprend

— convulsions,léthargieoupertedeconnaissance

— détresserespiratoiregrave.

Enoutre,certainsou l’ensembledesautressignesdepneumoniepeuventégalementêtreprésents:

Respirationrapide: âge<2mois: ≥60/minute âgecomprisentre2et11mois: ≥50/minute âgecomprisentre1et5ans: ≥40/minute

Signesdepneumonieàl’auscultationpulmonaire:

— murmurevésiculairediminué

— soufflebronchique

— crépitations

— sonoritéanormaledelavoix(diminuéeau-dessusd’unépanchementpleural,augmentéeau-dessusd’unecondensationlobaire)

— frottementpleural.

Uneradiographiedepoumonsdonnerarementdesinformationsquivonten-trainerunchangementdanslapriseencharged’unepneumoniegraveetiln’estdoncpasrecommandédelademandersystématiquement.

traitementAdmettreoutransférerl’enfantàl’hôpital.

AntibiothérapieDonner de la benzylpénicilline (50000 unités/kg IM ou IV toutes les 6

heures)pendantaumoins3jours.

Lorsquel’étatdel’enfants’améliore,passeràl’amoxicillineparvoieorale(25mg/kg2foisparjour).Laduréetotaledutraitementestde5jours.

pnEumoniE grAvE

89

4. tou

x

Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas dans les 48 heures ou s’il s’ag-grave, rechercher des complications et les traiter comme il convient(voir plus haut pour la pneumonie très grave, à la page 83 et ci-aprèsen cas de suspicion d’infection à VIH). S’il n’y a pas de complicationmanifeste, passer au choramphénicol (25 mg/kg toutes les 8 heuresIMouIV)jusqu’àcequel’étatdel’enfants’améliore.Puispoursuivreletraitementparvoieorale jusqu’àobtenirunedurée totalede traitementde10jours.

OxygénothérapieS’il est facilement disponible, administrer de l’oxygène à tout enfant

présentantun tiragesous-costalmarquéouune fréquence respiratoire≥70/minute.Voirsection10.7(page321).

soins de soutienVoirplushaut(page84),commeindiquépourlapneumonietrèsgrave.

surveillanceLepersonnelinfirmierdoitsurveillerl’étatdel’enfantaumoinstoutesles6heuresetunmédecindoitvoirl’enfantaumoinsunefoisparjour.Noterlafréquencerespiratoireetlatempérature,ainsiqueledegrédeconscienceetlacapacitéàboireouàtéter.Enabsencedecomplications,dessignesd’amé-liorationdoiventapparaîtredansles2jours(ralentissementdelafréquencerespiratoire,tiragemoinsmarqué,baissedelafièvreetmeilleurappétit).

ComplicationsEnfants VIH-positifs ou chez qui l’on soupçonne une infection à VIH

Donnerdel’ampicillineetdelagentamicinependant10jourscommepourunepneumonietrèsgrave.

Sil’étatdel’enfantnes’améliorepasdansles48heures,passeràlacef-triaxone(80mg/kgIVunefoisparjouren30minutes)s’ilyena.Danslecascontraire,donnerdelagentamicineetdelacloxacillinecommepourunepneumonietrèsgrave.

Chezl’enfantâgéde2à11mois,donnerégalementunedoseélevéedeco-trimoxazole(8mg/kgdetriméthoprimeet40mg/kgdesulfaméthoxazoleIVtoutesles8heuresouparvoieorale3foisparjour)pendant3semai-nes.Chezl’enfantâgéde12à59mois,n’endonnerques’ilyadessignescliniques de pneumonie à Pneumocystis carinii (tels qu’une pneumonieinterstitiellevisibleàlaradiographiepulmonaire).

pnEumoniE grAvE

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4. t

ou

x

Pourlapriseenchargeultérieuredel’enfant,ycomprislaprophylaxiecontrelapneumonieàPneumocystiscarinii,voirlechapitresurleVIH,page227.

4.2.3 Pneumonie (sans gravité)DiagnosticAl’examen,l’enfanttousseadesdifficultésrespiratoiresetune respira-

tion rapide:

— entre2et11mois: ≥50/minute— entre1et5ans: ≥40/minute.

Vérifierquel’enfantneprésenteaucundessignesdepneumoniegraveoudepneumonietrèsgraveindiquésdanslessections4.1.2et4.1.1.

Enoutre,d’autressignesdepneumoniepeuventêtreprésents(àl’auscul-tation):descrépitations,unediminutiondumurmurevésiculaireouunsouffletubaire.

traitementTraiterl’enfantenambulatoire.

Donner du cotrimoxazole (4 mg/kg triméthoprime/20 mg/kg sulfamé-thoxazole2foisparjour)pendant3joursoudel’amoxicilline(25mg/kg2foisparjour)pendant3joursdansuncontextesansVIH.Danslessitua-tionsoùleVIHsévit,5joursdetraitementsontrecommandés.

Donner lapremièredoseaudispensaireetmontrerà lamèrecommentdonnerlesautresdosesàdomicile.

ComplicationsEnfants VIH-positifs ou chez qui l’on soupçonne une infection à VIH

ChezlesenfantsquireçoiventuneprophylaxiecontrelapneumonieàPneu-mocystiscariniiouquiviventdansunerégiondanslaquellecettedernièreestcommunémentadministréeauxenfants,traiterlapneumopathieparl’amoxi-cillineplutôtqueparlecotrimoxazole,danslamesuredupossible.

suiviEncouragerlamèreàalimentersonenfant.Luiconseillerderamenerl’enfantauboutde2jours,ouavantsisonétats’aggraveous’iln’estpascapabledeboirenidetéter.Alavisitedesuivi:

• Silarespirations’estaméliorée(estmoinsrapide),s’ilyamoinsdefièvreetsil’enfantmangemieux,finirles3joursdutraitementantibiotique.

pnEumoniE (sAns grAvitE)

91

4. tou

x

• Silafréquencerespiratoire,lafièvreetl’alimentationnesontpasamélio-rées,passeràl’antibiotiquedesecondeintentionetconseilleràlamèrederevenirauboutde2jours.

• S’ilyadessignesdepneumoniegraveoudepneumonietrèsgrave,hospi-taliserl’enfantetletraitercommeindiquéplushaut.

4.2.4 Epanchement pleural et empyèmeDiagnosticUnenfantatteintdepneumoniegraveoudepneumonietrèsgravepeutpré-senterunépanchementpleuralouunempyème. Al’examen,onobserveunematitéàlapercussionthoraciqueetlemur-

murevésiculaireestdiminuéouabsentdanslazonetouchée.On peut ausculter un frottement pleural à un stade précoce avant que

l’épanchementnesoitcomplètementdéveloppé.Uneradiographiepulmonairemontrelaprésencedeliquided’uncôtéou

desdeux. Encasd’empyème,lafièvrepersistemalgrél’antibiothérapieetleliquide

pleuralesttroubleoufranchementpurulent.

traitementDrainageToutépanchementpleuraldoitêtredrainésaufs’ilestpeuimportant.S’il

estbilatéral,drainerlesdeuxcôtés.Ilpeutêtrenécessairederépéter2ou3foisledrainagesilescollectionsdeliquidesereforment.VoirannexeA1.5,page363,pourlesdirectivessurledrainagethoracique.

Lapriseenchargeultérieuredépenddescaractéristiquesduliquideobtenu.

Danslamesuredupossible,celiquidepleuraldoitêtreanalysé(teneurenprotéines et en glucose, numération cellulaire et formule), puis examinéaprèscolorationdeGrametdeZiehl-Neelsenetmiseencultureàlarecher-chedebactériesetdeMycobacteriumtuberculosis.

AntibiothérapieDonnerduchloramphénicol(25mg/kgIMouIVtoutesles8heures)jus-

qu’àcequel’étatdel’enfantsesoitamélioré.Puiscontinuerparvoieorale4foisparjourpendantautotal4semaines.

SionmetenévidenceuneinfectionparStaphylococcusaureus,adminis-trerplutôtdelacloxacilline(dose:50mg/kgIMouIVtoutesles6heures)

EpAnChEmEnt plEurAl Et EmpyEmE

92

4. t

ou

x

etdelagentamicine(dose:7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour).Lorsquel’étatdel’enfants’améliore,poursuivreaveclacloxacillineparvoieorale4foisparjour.Continuerletraitementpendant3semaines.

En absence d’améliorationSi la fièvre et les autres signesdemaladiepersistentmalgréundrainagethoraciquesatisfaisantetl’antibiothérapie,rechercheruneéventuelletuber-culose.

Unessaidetraitementantituberculeuxpeutêtrenécessaire(voirsection4.8,page115).

4.3 Toux ou rhumeIls’agit làd’infectionsviralescourantes,spontanément résolutivesquinenécessitentquedessoinsdesoutien.Ilnefautpasdonnerd’antibiotiques.Unerespirationsifflanteouunstridorpeuventapparaîtrechezcertainsen-fants,surtoutchezlesnourrissons.Laplupartdesépisodess’achèventen14jours.Unetouxquidure(aumoins30jours)peutêtredueàlatuberculose,àdel’asthme,àlacoquelucheouàuneinfectionàVIHsymptomatique(voirchapitre8,page227).

DiagnosticManifestationscourantes:

toux écoulementnasal respirationparlabouche fièvre. Sontabsents:

— unerespirationrapide— untiragesous-costal— unstridorlorsquel’enfantestcalme— dessignesgénérauxdedanger.

Onpeutobserverunerespirationsifflantechezlejeuneenfant(voirsection4.4,ci-après).

toux ou rhumE

93

4. tou

x


Calmerlatouxetsoulagerlemaldegorgeavecunremèdeinoffensif,parexempleuneboissonchaudeetsucrée.

Traiterlafièvre(T≥39°C)avecduparacétamol,encasdegène.

Enlever lessécrétionsdunezdel’enfantavant lesrepasaumoyend’unlingetrempédansl’eauquel’ontortillonnepourformerunemèche.

Nedonneraucundesmédicamentssuivants:

— antibiotiques(nesontpasefficacesetnepréviennentpasunepneu-monie)

— médicamentscontenantdel’atropine,delacodéineoudesdérivésdelacodéine,ouencoredel’alcool(peuventêtrenocifs)

— gouttesnasalesmédicamenteuses.

suiviIndiqueràlamère:

• decontinueràalimenterl’enfant

• desurveiller l’enfantetde le ramener immédiatementsiunerespirationrapideouunerespirationdifficileapparaissent

• deramenerimmédiatementl’enfantsisonétats’aggraveous’iln’estpascapabledeboireoudetéter.

4.4 Affections se manifestant par une respiration sifflanteLarespirationsifflanteestcaractériséeparunsifflementaiguàlafindecha-queexpiration.Elleestprovoquéeparunrétrécissementspasmodiquedesvoiesaériennesdistales.Pourentendrecesifflement,mêmedanslescasbé-nins,mettresonoreilleprèsdelabouchedel’enfantetécoutersarespirationquandilestcalme,ouausculterlespoumonsavecunstéthoscope.

Au cours des 2 premières années de la vie, la respiration sifflante est laplupartdutempsprovoquéepardesinfectionsrespiratoiresviralesaiguëstellesque labronchiolite, la touxou lerhume.Après2ans, laplupartdesrespirationssifflantessontduesàl’asthme(Tableau8,page5).Parfois,lesenfantsatteintsdepneumopathieprésententunerespirationsifflante.Ilestimportantdetoujoursévoquerundiagnosticdepneumopathie,enparticulieraucoursdes2premièresannéesdelavie.

AffECtions sE mAnifEstAnt pAr unE rEspirAtion sifflAntE

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4. t

ou

x

Anamnèse EpisodesantérieursderespirationsifflanteRéponsedel’enfantauxbronchodilatateursDiagnosticd’asthmeoutraitementaulongcourscontrel’asthme.

Examen Sifflementàl’expiration Expirationprolongée SonoritéàlapercussionHyperdistensionthoraciqueRâlessibilantsàl’auscultation.

Réponse aux bronchodilatateurs d’action rapideSilacausedelarespirationsifflanten’estpasévidente,ousil’enfantpré-

senteenplusunerespirationrapideouuntirage,luidonnerunbronchodi-latateurd’actionrapideetleréévaluerauboutde15minutes.Laréponseaubronchodilatateurpermetdedéterminerlediagnosticsous-jacentetletraitement.

Donnerlebronchodilatateurd’actionrapidesuivantunedesméthodessui-vantes:

• salbutamolennébulisation

• salbutamol à l’aide d’un flacon-doseur pressurisé muni d’une chambred’inhalation

• si aucune des méthodes ci-dessus n’est disponible, faire une injectionsous-cutanéed’épinéphrine(adrénaline).

Voirpage100pourdeplusamplesinformationssurlafaçond’administrerlesmédicamentsci-dessus.

Evaluerlaréponseauboutde15minutes.Lessignesd’améliorationsontlessuivants:

— unedétresserespiratoirediminuée(respirationplusfacile)

— untiragesous-costalmoinsmarqué

— unemeilleureentréedel’air.

Lesenfantsquiprésententencoredessignesd’hypoxie(c’est-à-direunecyanosecentrale,uneincapacitédeboireenraisondeladétresserespi-ratoire,untiragesous-costalmarqué)ouquiontunerespirationrapidedoiventêtrehospitaliséspourtraitement.


95

4. tou

x

Tableau 8. Diagnostic différentiel de l’enfant présentant une respiration sifflante

Diagnostic Contexte évocateur

asthme – antécédents d’épisodes récurrents de respiration sifflante, certains sans lien avec une toux ou un rhume – hyper distension thoracique – expiration prolongée – réduction du volume d’air inspiré (si très grave, obstruction des voies aériennes) – Bonne réponse aux bronchodilatateurs

Bronchiolite – premier épisode de respiration sifflante chez un enfant âgé de moins de 2 ans – episode de respiration sifflante au moment du pic saisonnier des bronchiolites – hyper distension thoracique – expiration prolongée – réduction du volume d’air inspiré (si très grave, obstruction des voies aériennes) – peu/pas de réponse aux bronchodilatateurs

respiration – respiration sifflante toujours associée à une toux ou à un rhumesifflante associée – aucun antécédent familial ni personnel d’asthme/eczéma/rhumeà une toux ou à des foinsun rhume – expiration prolongée – entrée d’air réduite (si très grave, obstruction des voies aériennes) – Bonne réponse aux bronchodilatateurs – a tendance à être moins grave que la respiration sifflante associée à l’asthme

Corps étranger – Notion d’apparition brutale d’une suffocation ou d’une respiration sifflante – Le sifflement peut être unilatéral – rétention d’air avec hyper sonorité et déviation du médiastin – Signes de collapsus du poumon : entrée d’air réduite et diminution de la sonorité à la percussion – aucune réponse aux bronchodilatateurs

pneumonie – toux et respiration rapide – tirage sous-costal – Fièvre – Gros râles crépitants – Battement des ailes du nez – Geignement expiratoire


96

4. t

ou

x

4.4.1 BronchioliteLa bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires inférieuresquiestgénéralementtrèsgravechezlejeunenourrisson,quisurvientsurlemodeépidémiquechaqueannéeetquiestcaractériséeparuneobstructiondesvoiesaériennesetunerespirationsifflante.Levirusrespiratoiresyncy-tialenestlaprincipalecause.Unesurinfectionbactériennepeutsurveniretestcourantedanscertainsendroits.Lapriseenchargede labronchioliteassociéeàunerespirationrapideouàd’autressignesdedétresserespira-toireestparconséquentsemblableàcelledelapneumonie.Desépisodesderespirationsifflantepeuventseproduirependantdesmoisaprèsunecrisedebronchiolite,maisilsfinissentpardisparaître.

DiagnosticAl’examen,lessignescaractéristiquesdelabronchiolitesontlessuivants:

respirationsifflantequinecèdepasàl’administrationdejusqu’à3dosesd’unbronchodilatateurd’actionrapide

hyperdistensionthoracique,avecsonoritéaccrueàlapercussion

tiragesous-costal

àl’auscultationpulmonaire,finsrâlescrépitementsourâlesbronchiques

difficultéàs’alimenter,àtéterouàboireenraisondeladétresserespira-toire.

traitementLaplupartdesenfantspeuventêtretraitésàdomicile,maisceuxquiprésen-tentlessignesci-dessousdoiventêtretraitésenmilieuhospitalier:

Signes de pneumonie grave ou très grave(voirsections4.2.2et4.2.1):

cyanosecentrale

incapacitédeboireoudetéter,oul’enfantvomittoutcequ’ilconsomme

convulsions,léthargieoupertedeconnaissance

tiragesous-costal

battementdesailesdunez

geignementexpiratoire(chezlejeunenourrisson).

OU signes de détresse respiratoire :

respirationmanifestementpénible

difficultédeboire,des’alimenteroudeparler.

BronChiolitE

97

4. tou

x

Traitement antibiotiqueSi l’enfant est traité à domicile, lui donner du cotrimoxazole (4 mg/kg

triméthoprime/20mg/kgsulfaméthoxazole2foisparjour)oudel’amoxi-cilline(25mg/kg2foispar jour)parvoieoralependant3jours,etceciseulementsil’enfantaunerespirationrapide.

En présence d’une détresse respiratoire, par exemple s’il y a un tiragesous-costalmaisquel’enfantestcapabledeboireetneprésentepasdecyanosecentrale,luiadministrerdelabenzylpénicilline(50000unités/kgIMouIVtoutesles6heures)pendantaumoins3jours.Lorsquel’étatdel’enfants’améliore,passeràl’amoxicillineparvoieorale(25mg/kg2foisparjour)pendant3jours.

S’ilyadessignesdepneumonietrèsgrave(cyanosecentraleouincapa-citédeboire),donnerduchloramphénicol(25mg/kgIMouIVtoutesles8heures)jusqu’àcequel’états’améliore.Continuerlechloramphénicol4foisparjourparvoieoralependantautotal10jours.

OxygèneDonnerdel’oxygèneàtouslesenfantsquiprésententunerespirationsif-

flanteetunedétresserespiratoiregrave(commepourlapneumonie:voirsections4.2.1et4.2.2).

Il est recommandé d’administrer l’oxygène au moyen de lunettes nasalesoud’unesondenasale.Ilestégalementpossibled’utiliserunesondenaso-pharyngienne.Leslunettesnasalesconstituentlameilleureméthoded’admi-nistrationdel’oxygèneauxjeunesnourrissons(voirpage322).

Continuer l’oxygénothérapie jusqu’à ceque les signesd’hypoxie dispa-raissent,puisarrêter.

Lepersonnel infirmierdoitvérifiertoutesles3heuresquelasondeouleslunettessontbienenplace,nesontpasobstruéespardumucusetquetouslesraccordssontbienfixés.

soins de soutienSil’enfantprésenteunefièvre(≥39°C)quisemblelegêner,luidonnerdu

paracétamol.Veilleràcequel’enfanthospitaliséreçoivequotidiennementlesapports

liquidiensappropriésàsonâge(voirsection10.2,page312),maisévitertoutesurchargehydrique.Encouragerl’allaitementauseinetlesliquidesparvoieorale.

Encouragerl’enfantàmangerdèsqu’ilpeutprendredelanourriture.

BronChiolitE

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4. t

ou

x

surveillanceUnenfanthospitalisédoitêtreévaluépar lepersonnel infirmier toutes les6heures(outoutesles3heuress’ilyadessignesdemaladietrèsgrave)etparunmédecinaumoinsunefoispar jour.Contrôler l’oxygénothérapiecommeindiquéàlapage324.Etreparticulièrementattentifàl’apparitiondesignesd’insuffisancerespiratoire,c’est-à-dired’unehypoxieaccrueetd’unedétresserespiratoireconduisantàl’épuisement.

ComplicationsSil’enfantnerépondpasbienàl’oxygénothérapieousisonétats’aggravebrusquement,faireuneradiographiepulmonairepourrechercherunpneu-mothorax.

Un pneumothorax compressif associé à une importante détresse respira-toireetàunedéviationdumédiastinpeutêtre immédiatementsoulagéenintroduisantuneaiguilledanslapartieatteinteafindepermettreàl’airsouspressiondes’échapper(ilfautensuiteassurerunesortiepermanentedel’airenmettantenplaceundrainagesouseaujusqu’àcequelafuited’airs’arrêtespontanémentetquelepoumonreprennesaplace).

4.4.2 AsthmeL’asthmeestunemaladie inflammatoire chroniquequiprovoqueuneobs-tructionréversibledesvoiesaériennes.Ilsecaractérisepardesépisodesré-currentsderespirationsifflante,souventassociéeàunetoux,quirépondentbienautraitementparlesbronchodilatateursetlesanti-inflammatoires.Onnedonneradesantibiotiquesques’ilyadessignesdepneumonie.

DiagnosticAntécédentsd’épisodesrécurrentsderespirationsifflantesouventassociéeàunetoux.Al’examen,onpeutobserver:

unehyperdistensionthoracique

untiragesous-costal

unallongementdutempsexpiratoireavecsifflementaudible

réductiondel’airinspirélorsquel’obstructionestgrave

l’absencedefièvre

unebonneréponseautraitementparunbronchodilatateur.

Si lediagnosticest incertain,administrerunedosed’unbronchodilatateurd’action rapide (voir adrénaline/épinéphrine (page 101) et de salbutamol

AsthmE

99

4. tou

x

(page 100)). L’état d’un enfant asthmatique s’améliore habituellement ra-pidement avec ralentissement de la fréquence respiratoire, diminution dutirageetdeladétresserespiratoire.Unenfantquiprésenteunasthmegravepeutavoirbesoindeplusieursdosesdebronchodilatateursavantderépon-drefavorablementautraitement.

traitementUnenfantquiprésente le premier épisode de respiration sifflante sans

détresse respiratoirepeuthabituellementêtreprisenchargeàdomicileaumoyendesseulssoinsdesoutien.Unbronchodilatateurn’estpasné-cessaire.

Sil’enfantprésenteune détresse respiratoire ou une respiration sifflante récurrente,luiadministrerdusalbutamolàl’aided’unnébuliseuroud’uninhalateurdoseur.Sil’onnedisposepasdesalbutamol,luiadministrerdel’épinéphrineparvoiesous-cutanée.Leréévaluerauboutde30minutespourdéterminerlasuitedutraitement:

— Si ladétresserespiratoireadisparuetsi l’enfantneprésentepasderespirationrapide,indiqueràlamèrecommentlesoigneràdomicileaumoyend’inhalationsdesalbutamolou,sicesdernièresnesontpasdisponibles,aumoyendesiropoudecomprimésdesalbutamolpourvoieorale(page101).

— Siladétresserespiratoirepersiste,hospitaliserl’enfantetluiadminis-trerde l’oxygène,desbronchodilatateursd’actionrapideetd’autresmédicaments,commeindiquéplusbas.

Sil’enfantprésenteune cyanose centrale ou s’il est incapable de boire,l’hospitaliseretluiadministrerdel’oxygène,desbronchodilatateursd’ac-tionrapideetd’autresmédicaments,commeindiquéplusbas.

Administrerrapidementl’oxygène,unbronchodilatateurd’actionrapideetunepremièredosedecorticoïdeauxenfantshospitalisés.

Ondoitobserveruneréponsepositivedansles15minutes(détresseres-piratoiremoindre,meilleureentréedel’airàl’auscultation).Sicen’estpaslecas,continueràadministrer lebronchodilatateurd’action rapideunefoistouteslesheures,jusqu’àsatisfaction.

S’iln’yapasderéponseaprès3dosesdubronchodilatateurd’actionra-pide,ajouterdel’aminophyllineIV.

AsthmE

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4. t

ou

x

OxygèneAdministrerdel’oxygèneàtouslesenfantsasthmatiquesquisontcyano-

sésouquisontincapablesdeparler,detéteroudes’alimenterenraisondelagênerespiratoire(voirpage97).

Bronchodilatateurs d’action rapideAdministrerà l’enfant l’undestroisbronchodilatateursd’actionrapide–àsavoirsalbutamolennébulisation,salbutamolenflacondoseurpressurisémunid’unechambred’inhalation,ouépinéphrine(adrénaline)parvoiesous-cutanée,commeindiquéci-après.

1) Salbutamolennébulisation

Ledébitde l’appareildoitêtrede6–9 litres/minuteaumoins.Lesmétho-desrecommandéessontlecompresseurd’airouunebouteilled’oxygène.Siaucund’euxn’estdisponible,utiliserunepompeàpiedsimpled’utilisation,bienqu’ellesoitmoinsefficace.

Mettrelasolutiondebronchodilatateuret2à4mldesolutéphysiologiquedanslecompartimentdenébulisationetl’administreràl’enfantjusqu’àcequeleliquidesoitpresqueentièrementépuisé.Ladosedesalbutamolestde2,5mg(c’est-à-dire0,5mldelasolutiondenébulisationà5mg/ml).L’administrationpeutsefairetoutesles4heures,puistoutesles6–8heu-resunefoisquel’étatdel’enfants’améliore.Sinécessaire,ellepeutêtreadministréetouteslesheuresdanslescasgraves.

2) Salbutamolenflacondoseurpressurisémunid’unechambred’inhalation

Ontrouvedanslecommercedeschambresd’inhalationayantunvolumede750ml.

Introduire2bouffées(200microgrammes)desalbutamoldanslacham-bred’inhalation.Couvrirlabouchedel’enfantavecl’emboutdelachambred’inhalationetlelaisserrespirer(parlabouche)normalement3à5fois.Onpeutrépéterl’opérationtoutesles4heures,ouréduireàtoutesles6à8heuresunefoisquel’étatdel’enfants’améliore.Sinécessairedanslescasgraves,onpeutrépéterl’administrationplusieursfoisparheurepen-dantunecourtepériode.

Certainsnourrissonsetjeunesenfantssontplusàl’aiseetcoopèrentmieuxlorsqu’onfixeunmasquefacialàlachambred’inhalationàlaplacedel’emboutbuccal.

AsthmE

101

4. tou

x

S’iln’existepasdecham-bre d’inhalation dans lecommerce, on peut enfabriquer une avec unetasseenplastiqueouunebouteilleenplastiquede1litre. Il faut pour celaintroduire3à4boufféesdesalbutamoletl’enfantdoit respirer le contenude la chambre pendant30secondes.

3) Epinéphrine(adrénaline)parvoiesous-cutanée

Si les deuxméthodesd’administration du salbutamol qui précèdent nesont pas disponibles, faire une injection sous-cutanée d’épinéphrine(adrénaline)–0,01ml/kgd’unesolutionà1pour1000(jusqu’àunmaxi-mumde0,3ml),mesurédefaçonpréciseavecuneseringuede1ml(pourlatechniqued’injection,voirpage349).Sil’étatdel’enfantnes’améliorepasauboutde15minutes,renouvelerladoseuneseulefois.

Bronchodilatateurs par voie oraleUnefoisquel’étatdel’enfants’estsuffisammentaméliorépourqu’ilrentre

chezlui,s’iln’ypasdesalbutamolàinhalerdisponibleoud’unprixabor-dable,alorsonpeutdonnerdusalbutamolparvoieorale(ensiropouencomprimés),àraisonde2mgtoutesles6à8heurespourunâgecomprisentre1et5ans.

CorticoïdesSiunenfantprésenteunecriseaiguëetgravederespirationsifflanteet

desantécédentsderespirationsifflanterécurrente,luidonnerdelapred-nisolonepourvoieoraleàraisonde1mg/kgpendant3jours.Sisonétatnes’améliorepas,poursuivreletraitementjusqu’àamélioration.Lescor-ticoïdesnesontengénéralpasnécessairespourunpremierépisodederespirationsifflante.

AsthmE

Administration d’un bronchodilatateur à l’aide d’une chambre d’inhalation et d’un masque. On peut fabriquer une chambre d’inhalation localement à partir d’une bouteille en plastique.

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4. t

ou

x

AminophyllineSil’étatd’unenfantnes’améliorepasaprès3dosesd’unbronchodilata-

teurd’actionrapideadministréesàintervallescourts,etdelaprednisoloneparvoieorale,luiadministrerdel’aminophyllineIV–àunedosedechargede5–6mg/kg(jusqu’àunmaximumde300mg),suivied’unedosed’en-tretiende5mg/kgtoutesles6heures.Peserl’enfantsoigneusementetluiperfuserladoseen20minutesaumoinsetdepréférenceen1heure.

L’aminophyllineintraveineusepeutêtredangereuselorsqu’elleestsurdoséeou lorsqu’elleestadministrée trop rapidement.Nepasdonnerdedosedechargesil’enfantadéjàreçudel’aminophyllinesousuneformeousousuneautreaucoursdes24heuresprécédentes.

Interrompreimmédiatementl’administrationsil’enfantcommenceàvomir,aunefréquencedupouls>180/min,présenteunmaldetêteouconvulse.

Sil’onnedisposepasd’aminophyllineenIV,uneautresolutionconsisteàl’administrerensuppositoires.

AntibiotiquesIlnefautpasdonnersystématiquementdesantibiotiquesencasd’asthme,

niàunenfantasthmatiquedont la respirationest rapideenabsencedefièvre.Toutefois,untraitementantimicrobienestindiquélorsqu’ilyaunefièvrepersistanteetd’autressignesdepneumonie(voirsection4.2,page81).

soins de soutienVeilleràcequel’enfantreçoivequotidiennementlevolumeappropriédeliquidesd’entretiencorrespondantàsonâge(voirpage312).Encouragerl’allaitementauseinetlesliquidesadministrésparvoieorale.Encouragerunealimentationcomplémentairesuffisantepourlejeuneenfantdèsqu’ilpeuts’alimenter.

surveillanceUnenfanthospitalisédoitêtreévaluéparlepersonnel infirmiertoutesles3heuresoutoutesles6heuress’ilmontredessignesd’amélioration(diminu-tiondelafréquencerespiratoire,tiragemoinsmarquéetdétresserespiratoiremoindre)etêtrevuparunmédecinaumoinsunefoisparjour.Noterlafré-quencerespiratoireetêtreparticulièrementattentifauxsignesd’insuffisancerespiratoire–hypoxieaccrueetdétresserespiratoireconduisantà l’épuise-ment.Silaréponseautraitementestmauvaise,administrerdusalbutamolplussouvent,jusqu’àunefoistoutesles60minutes.Sic’estsanseffet,donnerdel’aminophylline.Surveillerl’oxygénothérapiecommeindiquéàlapage324.

AsthmE

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4. tou

x

ComplicationsSil’enfantnerépondpasautraitementci-dessus,ousisonétats’aggrave,

demander une radiographie pulmonaire pour rechercher des signes depneumothorax.Traitercommeindiquéàlapage99.

suiviL’asthmeestunemaladiechroniqueetrécurrente.Ilconvientd’élaborerunplandetraitementàlongtermeensebasantsur

lafréquenceetlagravitédessymptômes.Letraitementassocierauntrai-tementintermittentoucontinuaveclesbronchodilatateurs,untraitementcontinuavecdescorticoïdeseninhalationoudescuresintermittentesdecorticoïdesparvoieorale.Sereporterauxouvragesdepédiatrieclassi-quespourdeplusamplesinformations.

4.4.3 Respiration sifflante accompagnée d’une toux ou d’un rhumeLaplupartdespremiersépisodesderespirationsifflantechezl’enfantâgédemoinsde2anssontassociésàunetouxetunrhume.Habituellementiln’yapasd’antécédentsfamiliauxd’atopie(parex.rhumedesfoins,eczéma,rhiniteallergique)etlesépisodesderespirationsifflanteseraréfientàme-surequelesenfantsgrandissent.Cetterespirationsifflante,mêmesielleestgênante,peutrépondreàuntraitementàdomicileparlesalbutamol.

4.5 Affections se manifestant par un stridor Lestridorestunbruitinspiratoireàtypedecornagedûaurétrécissement

desvoiesaériennesdansl’oropharynx,larégionsous-glottiqueoulatra-chée.Sil’obstructionestmajeure,lestridorpeutégalementêtreprésentàl’expiration.

Lesprincipalescausesdustridorgravesontlecroupd’originevirale(pro-voquéparlevirusrougeoleuxoupard’autresvirus),laprésenced’uncorpsétranger, un abcès rétropharyngé, la diphtérie ou encore un traumatismelaryngé(Tableau9ci-dessous).

Anamnèse Premierépisodeouépisoderécurrentdestridor

Notiondesuffocation

Stridorprésentpeudetempsaprèslanaissance.

AffECtions sE mAnifEstAnt pAr un striDor

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4. t

ou

x

Examen Aspectde«couproconsulaire»

Ecoulementnasalteintédesang

Stridorprésentmêmelorsquel’enfantestcalme

Présenced’unefaussemembranegrise,auniveaudupharynx.

4.5.1 Croup d’origine viraleLe croup provoque une obstruction des voies aériennes supérieures qui,lorsqu’elleestimportante,peutengagerlepronosticvital.Lesépisodeslesplusgravessurviennentchezlenourrisson.Cettesectiontraiteducrouppro-voquépardiversvirusrespiratoires.Pourlecroupassociéàlarougeole,voirlespages176–179.

DiagnosticLecroup béninestcaractérisépar: delafièvre unevoixrauque unetouxaboyanteouuntoussotement unstridorquines’entendquelorsquel’enfantestagité.

Croup D’originE virAlE

Tableau 9. Diagnostic différentiel d’un stridor chez un enfantDiagnostic Contexte évocateur

Croup viral – toux aboyante – Détresse respiratoire – Voix rauque – Signes de rougeole, si la rougeole est la cause (voir pages 176–179)

abcès rétropharyngé – tuméfaction des tissus mous – Difficulté de déglutition – Fièvre

Corps étranger – Notion d’une suffocation soudaine – Détresse respiratoire

Diphtérie – aspect de « cou proconsulaire » dû à l’intumescence des ganglions cervicaux et à un œdème – Gorge rouge – présence d’une fausse membrane grise au niveau du pharynx – ecoulement nasal teinté de sang – pas de preuve de vaccination par le DtC

anomalie congénitale – Stridor présent depuis la naissance

105

4. tou

x

Lecroup graveestcaractérisépar:

unstridorlorsquel’enfantestcalme

unerespirationrapideetuntiragesous-costal.

traitementLecroup béninpeutêtreprisenchargeàdomicilepardessoinsdesoutien,notammentenencourageantlaprisedeliquidesoud’alimentsparvoieorale,oul’allaitementausein,selonlecas.

Unenfantquiprésenteuncroup gravedoitêtrehospitaliséettraitécommesuit:

1. Traitement par les corticoïdes.Donnerunedosededexaméthasoneparvoieorale(0,6mg/kg)ouunedoseéquivalented’unautrecorticoïde–voirpages379(dexaméthasone)et388(prednisolone).

2. Epinéphrine (adrénaline). A titre d’essai, donner à l’enfant de l’épi-néphrinenébulisée(solutionà1pour1000).Sic’estefficace,renouvelerune fois toutes lesheuresensurveillantdeprès.Si ce traitementpeutconduireàuneaméliorationdansles30minutesquisuiventchezcertainsenfants,cetteaméliorationestsouventtransitoireetnedurequ’environ2heures.

3. Antibiotiques.Ilsnesontpasefficacesetnedoiventpasêtreadminis-trés.

Chez un enfant qui présente un croup grave et dont l’état se détériore,envisager

1. Administration d’oxygène

Eviterd’administrerdel’oxygèneàmoinsqu’iln’yaitundébutd’obstruc-tiondesvoiesaériennes.

Dessignescommeuntiragesous-costalmarquéetuneagitationsontda-vantagesusceptiblesd’indiquer lanécessitéd’une trachéotomie(oud’uneintubation) que d’une oxygénothérapie. En outre, l’utilisation des lunettesnasalesoud’unesondenasaleounaso-pharyngienne risquedeperturberl’enfantetdeprécipiterl’obstructiondesvoiesaériennes.

Cependant,l’oxygènepeutêtreadministreraudébutdel’obstructiondesvoiesaériennesunefoisquel’indicationdelatrachéotomieaétéposée,etenattendantdelapratiquer.

Croup D’originE virAlE

106

4. t

ou

x

2. Intubation et trachéotomie

S’ilyadessignesdedébutd’obstructiondesvoiesaériennes,parexem-pleuntiragesous-costalmarquéetuneagitation,intuberimmédiatementl’enfant.

Sil’intubationn’estpasimpossible,transférerd’urgencel’enfantversunhôpitaloùl’onpourral’intuberoupratiquerunetrachéotomied’urgence.

Si cela n’est pas impossible, surveiller l’enfant de très près et veiller àcequetoutlematérielpourpratiquerunetrachéotomieenurgencesoitimmédiatementdisponible,carl’obstructiondesvoiesaériennespeutsur-venirbrutalement.

Latrachéotomienedoitêtrepratiquéequeparquelqu’unexpérimenté.

soins de soutienDérangerl’enfantlemoinspossible.

Sil’enfantadelafièvre(T≥39°C)quisemblelegêner,luidonnerdupara-cétamol.

Encouragerl’allaitementauseinetlaprisedeliquidesparvoieorale.Eviterlesliquidesparvoieparentérale,quisontengénéralinutiles.

Encouragerl’enfantàmangerdèsqu’illepeut.

Eviterl’utilisationdestentesàoxygènequinesontpasefficaces.Ellessé-parentl’enfantdesesparentsetrendentl’observationdel’étatcliniquedel’enfanttrèsdifficile.

surveillanceLepersonnelinfirmierdevrasurveillerl’étatdel’enfant,toutparticulièrementsurleplanrespiratoire,toutesles3heures,etunmédecindevralevoir2foispar jour.L’enfantdoitoccuperunlitàproximitédelasalledesinfirmièrespour qu’elles puissent déceler tout signe de début d’une obstruction desvoiesaériennesdèsqu’ilapparaît.

4.5.2 DiphtérieLadiphtérieestuneinfectionbactériennequipeutêtreprévenueparlavacci-nation.L’infectiondesvoiesaériennessupérieuresoudurhino-pharynxpro-duitunefaussemembranegrisequi,lorsqu’elleestprésentedanslelarynxoulatrachée,peutprovoquerunstridoretuneobstruction.L’atteintenasaleentraîneunécoulementsanglant.Latoxinediphtériqueprovoqueuneparaly-siemusculaireetunemyocardite,associéesàuneimportantemortalité.

DiphtEriE

107

4. tou

x

Diagnostic Examinersoigneusementlenezetlagor-

gede l’enfantet rechercher laprésenced’unefaussemembranegrise,adhérente,qu’il est impossible de retirer avec unécouvillon.L’examendelagorgedoitsefaireavecbeaucoupdeprécaution,carilpeut précipiter l’obstruction complètedesvoiesaériennes.Unenfantatteintdediphtériepharyngiennepeutprésenteruncougonflé,dit«couproconsulaire».

traitementAntitoxineAdministrer 40000 unités d’antitoxine

diphtérique (IM ou IV) immédiatement,cartoutretardpeutsesolderparunemor-talitéaccrue.

AntibiotiquesToutenfantsuspectdediphtériedoitrece-

voirdelaprocaïnepénicilline(50000uni-tés/kgIM)chaquejourpendant7jours.

Comme il existeun faible risquede réactionallergique grave au sérum équin présentdansl’antitoxine,untestintradermiqueini-tial visant à déceler une hypersensibilitédoit être effectué comme indiqué danslesinstructionsetuntraitementcontrel’anaphylaxiedoitêtredisponible.

OxygèneEviter le recours à l’oxygène,

sauf s’il y a un début d’obs-tructiondesvoiesaériennes.

Dessignescommeuntiragesous-costalmarquéetuneagitation sont davantagesusceptibles d’indiquer

DiphtEriE

Fausses membranes pharyngiennes de la diphtérie. Note : Les fausses membranes s’étendent au-delà des amygdales et recouvrent la paroi pharyngée adjacente.

Cou proconsulaire – un signe de diphtérie dû à l’intumescence des ganglions lymphatiques du cou

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4. t

ou

x

lanécessitéd’unetrachéotomie(oud’uneintubation)qued’oxygénothéra-pie.Enoutre,l’utilisationdelunettesnasalesoudesondenasaleounaso-pharyngiennerisquedeperturberl’enfantetdeprécipiterl’obstructiondesvoiesaériennes.

Toutefois,ilfautadministrerdel’oxygènes’ilyaundébutd’obstructiondesvoiesaériennesetquel’onestimequ’unetrachéotomieestnécessaireetvaêtrepratiquée.

Trachéotomie/intubationLatrachéotomienedoitêtrepratiquéequeparunpersonnelexpérimentéencasdesignesd’obstructionaériennedébutante,parexemples’ilyauntiragesous-costal important et si l’enfant est agité.Encasd’obstruction, il fautpratiquerunetrachéotomieenurgence.Uneautresolutionconsisteàintuberl’enfantmaiscelarisquededétacherlafaussemembraneetdenepasleverl’obstruction.

soins de soutienSil’enfantadelafièvre(≥39°C)quisemblelegêner,luidonnerduparacé-

tamol.

Encouragerl’enfantàmangeretàboire.S’iladesdifficultéspourdéglutir,unealimentationparsondenasogastriqueestnécessaire.

Eviterlesexamensfréquentsetéviterdedérangerl’enfantinutilement.

surveillanceLepersonnelinfirmierdoitévaluerl’étatdel’enfant,enparticuliersurleplanrespiratoire,toutesles3heures,etcelui-cidoitêtrevuparunmédecin2foispar jour.L’enfantdoitoccuperun litsituéàproximitéde lasalledes infir-mièresdefaçonquetoutsigned’obstructiondesvoiesaériennesdébutantepuisseêtredécelédèsqu’ilapparaît.

ComplicationsUnemyocarditeetuneparalysiepeuventsurvenir2à7semainesaprèsledébutdelamaladie.

Les signes de myocardite sont les suivants: pouls faible irrégulier etsignes d’insuffisance cardiaque. Se reporter aux ouvrages classiquesdepédiatriepourlesdétailsdudiagnosticetdelapriseenchargedelamyocardite.

DiphtEriE

109

4. tou

x

mesures de santé publiqueL’enfantdoitêtre isolédansunepièceséparée,et lepersonnelquis’en

occupedoitavoirétécomplètementvaccinécontreladiphtérie.

Faireunrappeld’anatoxinediphtériqueàtouslescontactsfamiliauxvac-cinés.

Administrerà tous lescontacts familiauxnonvaccinésunedose IMdebenzathinepénicilline(600000unitéspourles≤5ans;1200000unitésàceuxâgésde>5ans).Lesvaccinerparl’anatoxinediphtériqueetvérifiertouslesjourspendant5jourspours’assurerqu’ilsneprésententpasdesignesdediphtérie.

4.6 Affections se manifestant par une toux chroniqueLatouxchroniqueestunetouxquidureaumoins30jours.

AnamnèseS’informersur:

laduréedelatoux

lecaractèrenocturnedelatoux

lecaractèreparoxystique,avecdesquintesviolentesquiseterminentpardesvomissements,oudesquintescoquelucheuses

unepertedepoids(vérifierlacourbedecroissances’ilyenaune),dessueursnocturnes

l’existencedefièvrepersistante

uncontactétroitavecuncasconnudetuberculoseàfrottispositifouuncasdecoqueluche

unenotiondecrisesderespirationsifflanteetdesantécédentsfamiliauxd’allergieoud’asthme

unenotiondesuffocationoud’inhalationd’uncorpsétranger

lapossibilitépourl’enfantd’avoirétéinfectéparleVIHouestconnupourl’être

letraitementreçuetlaréponseàcedernier.

Examen Fièvre

Adénopathie(généraliséeoulocalisée,parex.aucou)

AffECtions sE mAnifEstAnt pAr unE toux ChroniquE

110

4. t

ou

xAffECtions sE mAnifEstAnt pAr unE toux ChroniquE

Tableau 10. Diagnostic différentiel de l’enfant présentant une toux chroniqueDiagnostic Contexte évocateur

tuberculose – perte de poids ou croissance anormale – anorexie, sueurs nocturnes – hépatomégalie et splénomégalie – Fièvre chronique ou intermittente – Notion de contage tuberculeux – Signes d’épanchement liquidien thoracique (matité à la percussion, murmure vésiculaire diminué)asthme – antécédents de respiration sifflante récurrente, souvent sans toux ni rhume – hyperdistension thoracique – expiration prolongée – entrée d’air réduite (en cas d’obstruction des voies aériennes très grave) – Bonne réponse aux bronchodilatateursCorps étranger – Suffocation ou stridor d’installation brutale – Signes thoraciques unilatéraux (respiration sifflante ou hyperdistension) – Condensation lobaire récurrente – Mauvaise réponse au traitement médicalCoqueluche – Quintes de toux avec vomissements, cyanose ou apnée – hémorragies sous conjonctivales – aucun antécédent de vaccination par le DtC – enfant non fébrileinfection à Vih – infection à Vih connue ou présumée chez la mère ou chez un frère ou une sœur – antécédents de transfusion sanguine – retard de croissance – Muguet buccal – parotidite chronique – Zona (passé ou présent) – adénopathie généralisée – Fièvre chronique – Diarrhée persistante – hippocratisme digitalBronchectasies – antécédents de tuberculose ou d’inhalation d’un corps étranger – prise de poids insuffisante – Crachats purulents, haleine fétide – hippocratisme digital – Signes localisés à la radiographieabcès du poumon – Murmure vésiculaire diminué au-dessus de l’abcès – prise de poids insuffisante/enfant chroniquement malade – a la radiographie thoracique, lésion kystique ou cavitaire

111

4. tou

x

Amaigrissement

Respirationsifflante/tempsd’expirationprolongé

Episodesd’apnée

Hémorragiessous-conjonctivales

Signesassociésàl’inhalationd’uncorpsétranger

— sifflementunilatéral

— zonedemurmurevésiculairediminuéavecmatitéouhypersonoritéàlapercussion

— déviationdelatrachéeouchocsystoliquedéplacé

Signesassociésàl’infectionàVIH(voirpage229).

Pourletraitementdelatouxchroniqueenfonctiondelacause,voircommeindiquéci-dessous:

• tuberculose(page117)

• asthme(page99)

• corpsétranger(page120)

• coqueluche(voirci-dessous)

• VIH(pages236–246).

4.7 CoquelucheLacoquelucheesttrèsgravechezlesjeunesnourrissonsquin’ontpasen-coreétévaccinés.Aprèsunepérioded’incubationde7à10jours, l’enfantprésentedelafièvre,souventaccompagnéed’unetouxetd’unécoulementnasalqui,sur leplanclinique,sont impossiblesàdistinguerd’unetouxetd’unrhumebanals.Aucoursdeladeuxièmesemaine,onobserveunetouxparoxystiquecaractéristiquedelacoqueluche.Lesépisodesdetouxpeuventsepoursuivrependant3moisetplus.L’enfantest infectieuxpendantunepériodecompriseentre2semaineset3moisaprèsledébutdelamaladie.

DiagnosticSoupçonner une coqueluche si un enfant présenteune toux violente pen-dantplusde2semaines,surtoutsil’onsaitqu’ilyadescaslocalement.Lessignesdiagnostiqueslesplusutilessontlessuivants:

Quintesdetouxparoxystiquesuiviesd’unerepriseinspiratoirebruyante,souventaccompagnéedevomissements

Hémorragiessous-conjonctivales

CoquEluChE

112

4. t

ou

x

Enfant non vacciné contre la coquelu-che

Les jeunes nourrissons neprésententpasdereprise; la touxestplutôtsui-vied’unesuspensionde larespiration(apnée)oud’unecyanose,ouilpeutyavoirapnéesansqu’ilyaitdetoux

Deplus,examinerl’enfantàlarecher-chedesignesdepneumonieetdeman-ders’ilaeudesconvulsions.

traitementTraiter les cas bénins chez les enfantsâgés de 6 mois et plus à domicile aumoyendesoinsdesoutien.Hospitaliserlesnourrissonsâgésdemoinsde6mois,ainsiquetoutenfantprésentantunepneumonie,desconvulsions,unedéshydratation,unemalnutritiongra-ve,uneapnéeouunecyanoseprolongéeaprèsunequintedetoux.

AntibiotiquesAdministrerdel’érythromycine(12,5mg/kg4foisparjour)parvoieorale

pendant10jours.Celaneraccourcitpasladuréedelamaladiemaisréduitlapérioded’infectiosité.

Sil’enfantadelafièvreousil’érythromycinen’estpasdisponible,don-nerduchloramphénicol(25mg/kg3foisparjour)parvoieoralependant5 jours afinde traiteruneéventuellepneumonie secondaire.Suivre lesautresdirectivesapplicablesauxcasdepneumoniegrave (voirsection4.2.2, page88).Si l’onnedisposepasde chloramphénicol, donnerducotrimoxazolecommeindiquéencasdepneumonie(sansgravité)(voirsection4.2.3,page90).

OxygèneAdministrer de l’oxygène aux enfants qui ont des accès d’apnée ou de

cyanose,ouquiprésententunetouxparoxystiquegrave.

Utiliserdeslunettesnasalesetnonunesondenaso-pharyngienneounasalequipourraitdéclencherlatoux.Mettreleslunettesjusteàl’intérieurdesnari-nesetlesfixeravecunmorceauderubanadhésifjusteau-dessusdelalèvresupérieure.Onprendrasoind’éliminerlemucusprésentdanslesnarines,carilbloquelefluxd’oxygène.Fixerundébitde1–2litres/minute(0,5litre/min

CoquEluChE

Hémorragies sous-conjonctivales bien visibles sur la sclérotique blanche

113

4. tou

x

chezlejeunenourrisson).Avecleslunettesnasales,aucunehumidificationn’estnécessaire.

Poursuivrel’oxygénothérapiejusqu’àcequelessignesmentionnésplushautaientdisparu;après,elleneprésenteplusaucunintérêt.

Lepersonnelinfirmierdevravérifiertoutesles3heuresqueleslunettesn’ontpasbougéetnesontpasobstruéespardumucusetquetouslesrac-cordssontbienfixés.Pourdeplusamplesinformations,voirpage322.

Dégager les voies aériennesAucoursdesépisodesdetouxparoxystique,mettrel’enfantsurleventre,

têteverslebas,ousurlecôtépouréviterqu’iln’inhaledesvomissuresetpouraideràl’expectorationdessécrétions.

— Si l’enfant présente des épisodes de cyanose, enlever les sécré-tionsprésentesdanslenezetlagorgeenlesaspirantbrièvementetdoucement.

— Encasd’apnée,dégagerlesvoiesaériennesimmédiatementaumoyend’uneaspirationdouce,stimulerlarespirationmanuellementouventi-lerauballonetadministrerdel’oxygène.

soins de soutien• Eviterdans lamesuredupossible toutgeste risquantdedéclencher la

toux,parex.aspiration,examendelagorgeetutilisationd’unesondena-sogastrique.

• Nepasadministrerd’antitussifs,desédatifs,demucolytiques,nid’anti-histaminiques.

Sil’enfantadelafièvre(≥39°C)quisemblelegêner,luidonnerduparacé-tamol.

Encouragerl’allaitementauseinoulaprisedeliquidesparvoieorale.Sil’enfantnepeutpasboire,mettreenplaceunesondenasogastriqueetluidonnerdepetitesquantitésde liquide fréquemmentpoursatisfairesesbesoins(voirpage312).Encasdedétresserespiratoire,administrerdesliquidesd’entretienparvoieIVpourévitertoutrisquedefausserouteetnepasdéclencherlatoux.Veilleràcequesonalimentationsoitsuffisanteenluidonnantdesrationspluspetitesplusfréquemment.Simalgrécesmesuresl’enfantcontinueàperdredupoids,lenourrirparsondenaso-gastrique.

CoquEluChE

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4. t

ou

x

surveillanceLepersonnelinfirmierdoitévaluerl’enfanttoutesles3heuresetcedernierdoitêtrevuparunmédecinunefoisparjour.Pourfaciliterl’observationetladétectionprécoceetletraitementd’épisodesd’apnéeoudecyanose,oud’épisodesdetouxgrave,l’enfantdoitoccuperunlitsituédansunendroitprochede lasalledes infirmièresoùde l’oxygèneestdisponible.Deplus,enseigneràlamèredel’enfantcommentreconnaîtrelescrisesd’apnéeetluidired’alerterlepersonnelinfirmiersiellesseproduisent.

ComplicationsPneumonie.Cettecomplication,laplusfréquentedelacoquelucheestpro-voquéeparuneinfectionbactériennesecondaireouparl’inhalationdevo-missures.

Lessignesévocateursd’unepneumoniesontunerespirationrapideentrelesépisodesdetoux,laprésenced’unefièvreetl’apparitionrapided’unedétresserespiratoire.

Traiterunepneumoniechezunenfantatteintdecoqueluchecommesuit:

— Donnerduchloramphénicol(25mg/kgtoutesles8heures)pendant5jours.

— Administrerdel’oxygènecommeindiquépourletraitementdelapneu-monietrèsgrave(voirsections4.2.1et10.7,pages82et321).

Convulsions.Ellespeuventrésulterd’uneanoxieassociéeàunépisoded’ap-néeoudecyanose,oud’uneencéphalopathietoxique.

Siuneconvulsionnecessepasdanslesdeuxminutes,donnerunanticon-vulsivant(diazépamouparaldéhyde)ensuivantlesdirectivesfigurantauchapitre1(Diagramme9,page14).

Malnutrition.Lesenfantsatteintsdecoqueluchepeuventprésenterunemal-nutritionparsuitedelaréductiondesapportsalimentairesetdesvomisse-mentsfréquents.

Prévenirtoutemalnutritionenveillantàcequel’enfantaitunealimentationsuffisante,commedécritci-dessusdanslarubrique«Soinsdesoutien».

Hémorragies et hernies

Des hémorragies sous-conjonctivales et un épistaxis sont courants encasdecoqueluche.

Aucuntraitementspécifiquen’estnécessaire.

Latouxviolentepeutprovoquerdesherniesombilicalesouinguinales.

CoquEluChE

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4. tou

x

Ne pas les traiter sauf s’il y a des signes d’occlusion intestinale, maisadresserl’enfantàuneconsultationdechirurgiepourévaluationunefoislaphaseaiguëpassée.

mesures de santé publiqueVaccinerparleDTCtouslesenfantsdelafamillequinesontpasencore

complètementvaccinésdemêmequel’enfantquialacoqueluche.

FaireunrappeldeDTCauxenfantsvaccinésantérieurement.

Administrerde l’érythromycine(12,5mg/kg4foispar jour)pendant10joursàtoutnourrissondelafamilleâgédemoinsde6moisetprésentantdelafièvreoud’autressignesd’infectionrespiratoire.

4.8 TuberculoseLa plupart des enfants infectés par Mycobacterium tuberculosis ne déve-loppentpasunetuberculose-maladie.Leseulsigned’infectionpeutêtreuntestcutanéà la tuberculinepositif.L’apparitiond’une tuberculose-maladiedépenddelacapacitédusystèmeimmunitaireàrésisteràlamultiplicationdeM.tuberculosis.Celle-civarieenfonctiondel’âgeetesttrèsfaiblechezlejeunenourrisson.LeVIHetlamalnutritionabaissentlesdéfensesdel’orga-nisme,etlarougeoleetlacoquelucheréduisenttemporairementl’efficacitédusystèmeimmunitaire.Enprésencedel’unequelconquedecesaffections,latuberculose-maladiepeutsedévelopperplusfacilement.

Latuberculoseesttrèssouventgravelorsqu’ellesiègeauniveaudespou-mons,desméningesoudesreins.Lesganglions lymphatiquescervicaux,lesos,lesarticulations,l’abdomen,lesoreilles,lesyeuxetlapeaupeuventégalementêtretouchés.Denombreuxenfantsmontrentalorsseulementunretarddecroissance,unepertedepoidsouunefièvreprolongée.Laprésen-ced’unetouxpendantplusde30jourspeutégalementêtreunsigned’appel.Cependant,chezl’enfant,ilestrarequelediagnosticdetuberculosepulmo-nairesoitposégrâceàunexamendecrachatspositif.

DiagnosticLerisquede tuberculoseestplus importants lorsqu’ilexistedans le foyerdel’enfantuncasdetuberculoseévolutive(tuberculosepulmonaireàfrottispositif,infectieuse)oulorsquel’enfantestmalnutri,présenteuneinfectionàVIH/SIDAouaeularougeoleaucoursdesmoisprécédents.Penseràunetuberculosedevanttoutenfantprésentant:

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4. t

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x

Desantécédentsde:

pertedepoidsouretarddecroissanceinexpliqués;

fièvreinexpliquée,surtoutlorsqu’elledureplusde2semaines;

touxchronique (pendantplusde30 joursavecousans respirationsif-flante);

expositionàunadulteprésentantunetuberculosepulmonaireinfectieuseprobableouconfirmée.

Al’examen clinique:

la présence d’un épanchement liquidien unilatéral (entrée d’air réduite,matitéfrancheàlapercussion);

desganglions lymphatiquesenflésetnondouloureuxouunabcèsd’unganglionlymphatique,surtoutauniveauducou;

dessignesdeméningite,surtoutlorsqu’ilsapparaissentenplusieursjoursetqueleliquidecéphalorachidiencontientprincipalementdeslymphocy-tesetauneteneurenprotéinesaugmentée;

unedistensionabdominaleavecousansmassespalpables;

unetuméfactionouunedéformationprogressived’unosoud’unearticu-lation,ycomprislacolonnevertébrale.

Examens de laboratoire Essayerd’obtenirdesspécimenspourexamen microscopique debacilles

acidorésistants(colorationdeZiehl-Neelsen)etpourmise en culturedebacillestuberculeux.Lesspécimenspossiblessontlessuivants:aspira-tionsgastriqueseffectuéesàjeunlematin3joursdesuite,LCR(siindi-quécliniquement)etliquidepleuraloud’ascite.Dufaitdesfaiblestauxdedétectionréalisésàl’aidedecesméthodes,unrésultatpositifconfirme-raitunetuberculosemaisunrésultatnégatifnepermetpasd’exclurelaprésencedelamaladie.

Obteniruneradiographie pulmonaire.Uneradiographiepulmonairequimontreuneimagedemiliairedesinfiltratsouunecondensation,souventaccompagnéed’unépanchementpleural,oud’uncomplexeprimaire,vientétayerlediagnosticdetuberculose.

Pratiqueruntest à la tuberculine purifiée.Letestesthabituellementpo-sitifchezlesenfantsatteintsdetuberculosepulmonaire(réaction>10mmévocatriced’unetuberculose;uneréaction<10mmchezunenfantpré-cédemmentvaccinépar leBCGestéquivoque).Toutefois, la réactionàlatuberculinepeutêtrenégativechezlesenfantsatteintsdetuberculose

tuBErCulosE

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4. tou

x

quiprésententuneinfectionàVIH/SIDAouunetuberculosemiliaire,unemalnutritiongraveouunerougeolerécente.

traitementAdministreruntraitementantituberculeuxcompletàtouslescasconfir-

mésoufortementprésumés.

Dansledoute,parex.chezunenfantchezquil’onsuspectefortementlaprésenced’unetuberculoseouquinerépondpasautraitementadministréauvudesautresdiagnosticsprobables,administrerégalementuntraite-mentantituberculeux.

Leséchecsthérapeutiquesrencontrésaveclesautresdiagnosticssontlessuivants:traitementantibiotiquepourunepneumonieapparemmentbacté-rienne(lorsquel’enfantprésentedessymptômespulmonaires),oupouruneéventuelleméningite(lorsquel’enfantprésentedessymptômesneurologi-ques),oucontredesversintestinauxouunegiardiase(devantunretarddecroissance,unediarrhéeoudessymptômesabdominaux).

Suivre le traitement recommandé par le programme national de luttecontrelatuberculose.Déclarerlecasetprendrelesdispositionsnécessai-respourlesoutienetunesurveillanceappropriés.

S’il n’y a pas de recommandations nationales, suivre les directives del’OMSreprisesci-dessous.

1. Dans la majorité des cas de tuberculose infantile (c’est-à-dire en l’ab-sence de tuberculose pulmonaire avec examen de crachats positif ou de maladie grave), donner :

au cours des 2 premiers mois (phase initiale) :isoniazide+rifampicine+pyrazinamidechaquejourou3foisparsemaine,

suivis

au cours des 6 mois suivants (phase d’entretien) de :isoniazide+étham-butolouisoniazide+thioacétazonechaquejour;

OU

au cours des 4 mois suivants (phase d’entretien) de :isoniazide+rifam-picinechaquejourou3foisparsemaine.

2. Dans le cas d’une tuberculose pulmonaire avec examen de crachats positif ou d’une maladie grave, administrer le traitement suivant :

au cours des 2 premiers mois (phase initiale) :isoniazide+rifampicine+pyrazinamide+éthambutol(oustreptomycine)chaquejourou3foisparsemaine,

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4. t

ou

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suivi

au cours des 6 mois suivants (phase d’entretien) de :isoniazide+étham-butolchaquejour;

OU

au cours des 4 mois suivants (phase d’entretien) de :isoniazide+rifam-picinechaquejourou3foisparsemaine.

3. Dans le cas d’une méningite tuberculeuse, d’une tuberculose miliaire ou d’une tuberculose rachidienne avec signes neurologiques, adminis-trer le schéma suivant :

au cours des 2 premiers mois (phase initiale) :isoniazide+rifampicine+pyrazinamide+éthambutol(oustreptomycine)chaquejourou3foisparsemaine,

suivi

pendant les 7 mois suivants (phase d’entretien) de :isoniazide+rifampi-cinechaquejour.

Ontrouveraàl’annexe2,page395,ledétailduschémathérapeutiqueetdelaposologiedechacundesmédicamentsindiquésci-dessus.

Précautionsd’emploi:Danslamesuredupossible,éviterd’utiliserlastrep-tomycinechez l’enfantparceque les injectionssontdouloureuses,qu’ellepeutentraînerdeslésionsirréversiblesdunerfauditifetqu’ilyaunrisquedecontaminationpar leVIHencasdemauvaiseutilisationde laseringueetdel’aiguille.Eviterlathioacétazonechezunenfantséro-positifconnuoulorsquelaprobabilitédel’infectionestgrande,carellepeutprovoquerdesréactionscutanéesgraves(parfoismortelles).

surveillanceAssurer l’observance du traitment, par l’observationdirecte de la prisedechaquedose.Surveillerlegainpondéraldel’enfant(quotidiennement)etsatempérature(2foisparjour)pourvérifierqu’iln’aplusdefièvre.Cesontlessignesd’unebonneréponseautraitement.Lorsqueletraitementestadmi-nistrépourunesuspiciondetuberculose,uneaméliorationdoitêtrevisibleenunmois.Sicen’estpaslecas,réexaminerlemalade,vérifierl’observancedutraitementetrevoirlediagnostic.

mesures de santé publiqueDéclarer lecasauxautoritéssanitairescompétentes.Veilleràcequele

traitementsoitadministrésoussurveillancecommerecommandéparle

tuBErCulosE

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4. tou

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programmenationalde luttecontre la tuberculose.Examiner toutes lespersonnesvivantdanslefoyerdel’enfant(etsinécessairesescontactsàl’école)àlarecherchedecasnondépistésdetuberculoseetprendrelesdispositionsquis’imposentpourletraitementéventueldescasindenti-fiés.

4.9 Inhalation d’un corps étrangerLescacahuètes,noisettes,amandes,grainesouautrespetitsobjetspeuventêtreinhalés,souventpardesenfantsdemoinsde4ans.Lecorpsétrangerselogehabituellementdansunebronche(leplussouventducôtédroit)etpeutprovoquerlecollabageoulacondensationdelaportiondistaledupoumonparrapportaupointd’obstruction.Lasuffocationenestsouventlesymp-tômeinitial.Ellepeutêtresuivied’unintervalleasymptomatiquedeplusieursjoursouplusieurssemainesavantquel’enfantnemontredessignesd’appel:respirationsifflantepersistante,touxoupneumopathiechronique,nerépon-dantpasautraitement.Lespetitsobjetspointuspeuventse logerdans lelarynxprovoquantunstridorouunerespirationsifflante.Plusrarement,unobjetdetailleplusgrandepeutselogerdanslelarynxetprovoquerunemortsubiteparasphyxiesiunetrachéotomien’estpaspratiquéeenurgence.

DiagnosticOndoitpenseràl’inhalationd’uncorpsétrangerdevantunenfantquipré-sentelessignessuivants:

suffocation,touxourespirationsifflanted’installationbrutale;ou

pneumonie segmentaire ou lobaire qui ne répond pas à l’antibiothéra-pie(penserégalementaudiagnosticdifférentieldelatuberculose–voirpage110).

Examinerl’enfantàlarecherche:

desifflementsunilatéraux;

d’une zone où le murmure vésiculaire est diminué et qui présente unematitéouunehypersonoritéàlapercussion;

d’unedéviationdelatrachéeoud’unchocdepointedéplacé.

Obteniruneradiographiepulmonaireenexpirationprofondequivamontrerune zonehyperdistendueoucollabée,unedéviationdumédiastin (vers lecôténontouché),oulecorpsétrangers’ilestradio-opaque.

inhAlAtion D’un Corps EtrAngEr

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4. t

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traitementPremiers secours à donner à un enfant qui suffoque.Essayerdedélogeretd’expulserlecorpsétranger.Laconduiteàtenirdépenddel’âgedel’enfant.

Pourlesnourrissons:

Etendrelenourrissonàplatventresurunbrasouunecuisse,latêteenbas.

Luitapoterledosà5reprises,avecletalondelamain.

Sil’obstructionpersiste,retournerl’enfantetluiappliqueravec2doigts5pressionsthoraciquesàunelargeurdedoigtau-dessousdumilieudelalignereliantlesmamelons.

Sil’obstructionpersiste,inspecterlabouchedunourrissonàlarecherched’unecaused’obstructionàéliminer.

Sil’obstructionpersiste,refairetoutelaséquencedepuislestapesdansledos.

Pourlesenfantsplusâgés:

L’enfantétantassis,àgenououallongé, luidonner5tapesdansledosavecletalondelamain.

Sil’obstructionpersiste,semettrederrièrel’enfantetluipasserlesbrasautourducorps.Fermerlepoingdelamainjustesouslesternum;mettrel’autremainpar-dessusetappliquerunepousséebrusquevers lehaut.Répéterl’opérationjusqu’à5fois.

Si l’obstructionpersiste, inspecter labouchede l’enfant à la recherched’unecaused’obstructionàéliminer.

Sil’obstructionpersiste,refairetoutelaséquencedepuislestapesdansledos.

Unefoisquecelaaétéfait,ilestimportantdevérifierquelesvoiesaériennessontdégagéesen:

regardants’ilyadesmouvementsthoraciques

écoutants’ilyaunmurmurevésiculaire,et

sentantlesouffledelarespiration.

Siunepriseenchargeultérieuredesvoiesaériennesestnécessaireaprèsleurdésobstruction,voirDiagramme4,pages8–9.Ildécritlesmesuresquipermettrontdemaintenirlesvoiesaériennesdel’enfantdégagéesetd’éviterquelalanguenevienneobstruerlepharynxpendantquel’enfantseremet.

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4. tou

x

Traitement différé de l’inhalation présumée d’un corps étranger. Si l’onsoupçonne la présence d’un corps étranger, transférer l’enfant dans unhôpitaloùlediagnosticestpossibleetoùl’onpeutretirerl’objetparbron-choscopie.S’ilyadessignesdepneumopathie,démarreruntraitementparl’ampicillineetlagentamicine,commepourtoutepneumopathiegrave(voirpage83)avantd’essayerderetirerlecorpsétranger.

4.10 Insuffisance cardiaqueL’insuffisancecardiaquesetraduitparunerespirationrapideetunedétresserespiratoire.Lescausessous-jacentesàcetteinsuffisancesontunecardio-pathiecongénitale(engénéralaucoursdespremiersmoisdelavie),unrhu-matismearticulaireaigu,unemyocardite,unepéricarditeconstrictiveavecépanchementpurulent,uneendocarditeinfectieuse,uneglomérulonéphriteaiguë,uneanémiegrave,unepneumonietrèsgraveetunemalnutritiongrave.L’insuffisancecardiaquepeutêtreprécipitéeouaggravéeparunesurchargehydrique,surtoutlorsqu’onperfusedessolutéscontenantdessels.

DiagnosticAl’examenlessigneslespluscourantsdel’insuffisancecardiaquesontlessuivants:

Tachycardie(fréquencecardiaque>160/minutechezunenfantdemoinsde12mois;>120/minutechezunenfantâgéde12moisà5ans).

Bruitdegalopaveccrépitationsauxbasesàl’auscultation.

Hépatomégaliedouloureuseàlapalpation.

Chezlenourrisson–respirationrapide(outranspiration),surtoutlorsqu’ils’alimente(voirsection4.2.1,page82pourladéfinitiondelarespirationrapide);chez l’enfantplusâgé–œdèmedespieds,desmainsoude laface,ouveinesducoudistendues.

Unepâleurpalmaireprononcéepeutêtreprésentesiuneanémiegraveestlacausedel’insuffisancecardiaque.

S’ilyaundoutesurlediagnostic,onpeutfaireuneradiographiepulmo-nairequimontreraunecardiomégalie.

Sipossible,prendrelatensionartérielle.Sielleestaugmentée,penseràuneglomérulonéphriteaiguë(pourletraitement,sereporterauxouvragesclassiquesdepédiatrie).

insuffisAnCE CArDiAquE

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4. t

ou

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traitementPourdeplusamplesinformationssurletraitementd’unecardiopathiesous-jacente,consulterunlivredepédiatrie.Lesprincipalesmesuresthérapeuti-quesàappliquerencasd’insuffisancecardiaquechezunenfantquin’estpasgravementmalnutrisontlessuivantes:

Diurétiques.Administrerdu furosémide: unedosede1mg/kgdevraitprovoquer une augmentation du débit urinaire dans les 2 heures. Pouruneactionplusrapide,administrerlemédicamentparvoieIV.Siladoseinitialen’estpasefficace,administrer2mg/kgetrenouvelerauboutde12heures,sinécessaire.Parlasuite,unedosequotidiennede1à2mg/kgparvoieoraleestengénéralsuffisante.

Digoxine. Envisager l’administration de digoxine (voir annexe 2, page380).

potassium.L’administrationdepotassiumn ’estpasnécessairelorsqu’ondonnelefurosémideseuldanslecadred’untraitementquinedurequequelquesjours.Maislorsqu’onadministredeladigoxineetdufurosémide,ousilefurosémideestadministrépendantplusde5jours,alorsdonnerdupotassiumparvoieorale(3–5mmol/kg/jour).

oxygène.Administrerdel’oxygènesil’enfantaunefréquencerespiratoire≥70/min, présente des signes de détresse respiratoire ou une cyanosecentrale(voirpage321).


Turgescence des veines jugulaires – un signe d’insuffisance cardiaque

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4. tou

x

soins de soutien• Eviterdanslamesuredupossiblel’utilisationdesliquidesIV.

• Soutenirl’enfantenpositionsemi-assise,latêteetlesépaulessurélevéesetlesjambespendantes.

• Baisserlafièvreàl’aidedeparacétamolafinderéduireletravailducœur.

surveillanceLe personnel infirmier doit surveiller l’état de l’enfant toutes les 6 heures(toutesles3heuresencasd’oxygénothérapie)etl’enfantdoitêtrevuparunmédecinunefoisparjour.Surveillerlafréquencerespiratoireetlepouls,levolumedufoieetlepoidscorporelafind’évaluerlaréponseautraitement.Poursuivreletraitementjusqu’àcequelafréquencerespiratoireetlepoulssoientredevenusnormauxetquel’hépatomégalieaitdisparu.


124

4. t

ou

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Notes

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5. Diar

rh

ee

CHAPITRE 5

Diarrhée

5.1 Enfantprésentantune diarrhée 1265.2 Diarrhéeaiguë 127 5.2.1 Déshydratationgrave 128 5.2.2 Déshydratation modérée 132 5.2.3 Pasdedéshydratation 136

5.3 Diarrhéepersistante 139 5.3.1 Diarrhéegrave persistante 139 5.3.2 Diarrhéepersistante (sansgravité) 1445.4 Dysenterie 146

Leprésentchapitre traitede lapriseenchargede ladiarrhéeaiguë (avecdéshydratationgrave,modérée,etsansdéshydratation),deladiarrhéeper-sistanteetdeladysenteriechezlesenfantsâgésde1semaineà5ans.L’éva-luationdesenfantsgravementmalnutrisestdécritedanslessections7.2et7.3(pages200,202).Lestroisélémentsessentielsdelapriseenchargedetouslesenfantsatteintsdediarrhéesontla réhydratation,la supplémenta-tion en zincetla poursuite de l’alimentation.

Aucoursdeladiarrhée,ilyauneperteaccrued’eauetd’électrolytes(so-dium,potassiumetbicarbonate)danslessellesliquides.Ladéshydratationsurvientlorsquecespertesnesontpassuffisammentcompenséesetqu’undéficiteneauetenélectrolytess’installe.Ledegrédedéshydratationsedé-finitenfonctiondessymptômesetsignesquicorrespondentauvolumedeliquideperdu(voirsections2.3(page42)et5.1(ci-dessous)).Leschémaderéhydratationestchoisienfonctiondudegrédedéshydratation.

Lezincestunmicronutrimentimportantpourlasantéetledéveloppementgénéraldel’enfant.Encasdediarrhée,lespertesenzincsontimportantes.Ilfautdonclesremplacerpouraiderl’enfantàguériretlemaintenirenbonnesantéaucoursdesmoissuivants.Onamontréquelessupplémentsdezincadministrésaucoursd’unépisodedediarrhéeréduisentladuréeetlagravitédel’épisodeainsiquel’incidencedeladiarrhéeaucoursdes2à3moissui-vants.C’estpourquoitouslespatientsatteintsdediarrhéedoiventrecevoirdessupplémentsdezincleplustôtpossibleaprèsledébutdecelle-ci.

Aucoursd’unépisodediarrhéique,unediminutiondesapportsalimentaireset de l’absorption des nutriments associée à l’augmentation des besoins

126

5. D

iar

rh

ee

ennutrimentsprovoquesouventunepertedepoidsetunestagnationdelacroissance.Lamalnutritionàsontourpeutaggraverladiarrhée,allongersaduréeetaccroîtresafréquence,cequin’estpaslecaslorsquel’enfantn’estpasmalnutri.Onpeutbrisercecerclevicieuxendonnantdesalimentsrichesennutrimentsaucoursdeladiarrhéepuislorsquel’enfantvamieux.

Onn’utiliserapassystématiquementdesantibiotiques.Ilsnesontutilesquepourlesenfantsquisouffrentdediarrhéesanglante(shigelloseprobable),dans le cas de suspicion de choléra avec déshydratation grave et devantd’autresinfectionsgravesnonintestinalestellesqu’unepneumonie.Lesan-tiparasitairessontrarementindiqués.Lesantidiarrhéiquesetanti-émétiquesnedoiventpasêtredonnésauxjeunesenfantsprésentantunediarrhéeouunedysenterieaiguëoupersistante:ilsn’empêchentpasladéshydratationetn’améliorentpasl’étatnutritionneletcertainsontdeseffetssecondairesdangereux,parfoismortels.

5.1 EnfantprésentantunediarrhéeanamnèsePourbienprendreenchargeunenfantatteintdediarrhée,ilestindispensablede recueillir sesantécédentsalimentaires. Il fautégalementse renseignersur:

Diarrhée

— fréquencedesselles

— duréedeladiarrhée

— présencedesangdanslesselles

Notiond’épidémiedecholéradanslarégion

Traitementantibiotiqueouautrerécent

Crisedelarmesaccompagnéedepâleurchezunnourrisson.

examenRechercher:

dessignesdedéshydratationmodéréeougrave:

— agitationouirritabilité

— léthargie/altérationdelaconscience

Diarrhee

Yeux enfoncés

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5. Diar

rh

ee

— yeuxenfoncés

— plicutanéquis’effacelentementoutrèslentement

— soif/l’enfantboitavidement,oul’enfantboitpeuoun’estpascapabledeboire

présencedesangdanslesselles

signesdemalnutritiongrave

masseabdominale

distensionabdominale.

Tableau 11. Diagnostic différentiel de la diarrhée chez l’enfantDiagnostic Contexteévocateur

Diarrhée aiguë (aqueuse) – Plus de 3 selles par jour – Pas de sang dans les selles

Choléra – Diarrhée avec déshydratation – notion d’épidémie de choléra – Coproculture positive pour V. cholerae 01 ou 0139

Dysenterie – Présence de sang dans les selles (vue ou rapportée)

Diarrhée persistante – Diarrhée qui dure 14 jours ou plus

Diarrhée accompagnée de – Toute diarrhée accompagnée de signes de malnutrition grave malnutrition grave (voir page 199)

Diarrhée associée à une – Cure récente par des antibiotiques à large spectre antibiothérapie récente par voie orale

Invagination – Présence de sang dans les selles – Masse abdominale (vérifier au moyen d’un toucher rectal) – Crise de larmes accompagnée de pâleur chez le nourrisson

5.2 Diarrhéeaiguëevaluation de la déshydratationCheztouslesenfantsatteintsdediarrhée,rechercherlessignesdedéshy-dratationettraiterenconséquence(voirTableau12ci-dessous).

Cheztouslesenfantsatteintsdediarrhée,l’étatd’hydratationdoitêtredé-terminé:déshydratation grave,déshydratation modéréeoupas de déshy-dratation(voirci-dessous)etcorrectementpriseencharge.

Diarrhee aigue

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5. D

iar

rh

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Tableau 12. Classification de la déshydratation chez l’enfant atteint de diarrhée en fonction de la gravité

Classification Signesousymptômes Traitement

Déshydratation Présence d’au moins Administrer rapidement des grave deux des signes suivants : liquides pour la déshydratation léthargie/perte de grave (voir plan C de connaissance traitement de la diarrhée à yeux enfoncés l’hôpital, page 131) incapable de boire ou boit peu pli cutané s’efface très lentement (≥2 secondes)

Déshydratation Présence d’au moins deux Administrer des liquides et desmodérée des signes suivants : aliments adaptés à la déshydra- agitation, irritabilité tation modérée (voir plan B de yeux enfoncés traitement de la diarrhée, page boit avidement, est 134) assoiffé Après la réhydratation, indiquer à pli cutané s’efface la mère comment traiter l’enfant à lentement domicile et quand revenir immédiatement (voir pages 133, 135) Suivi au bout de 5 jours s’il n’y a pas d’amélioration

Pas de Pas suffisamment de Administrer les liquides et des déshydratation signes pour appartenir aux aliments pour traiter la diarrhée à catégories déshydratation domicile (voir plan A de traitement modérée ou déshydratation de la diarrhée, page 138) grave Indiquer à la mère quand revenir immédiatement (voir page 139) Suivi au bout de 5 jours s’il n’y a pas d’amélioration

5.2.1 DéshydratationgraveLesenfantsatteintsdedéshydratationgravenécessitentuneréhydratationrapideparvoieIVsoussurveillanceétroite,suivied’uneréhydratationparvoieoraleunefoisquel’étatdel’enfants’estsuffisammentamélioré.Danslesrégionsoùilyauneépidémiedecholéra,administrerunantibiotiqueefficacecontrelecholéra(voirpage129).

DeshyDratation grave

129

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DiagnosticSideuxdessignessuivantssontprésentschezunenfantatteintdediarrhée,ilprésenteunedéshydratation grave:

léthargieouinconscience

yeuxenfoncés

plicutanéquis’effacetrèslentement(plusde2secondes)

estincapabledeboireouboitpeu.

traitementLesenfantsatteintsdedéshydratationgravedoiventêtrerapidementréhy-dratésparvoieIV,puisparvoieorale.

Commencer immédiatement la perfusion de liquides IV.Pendantqu’onpla-celaperfusion,donneràboireunesolutiondeSROsil’enfantpeutboire.

Note : LameilleuresolutionIVestlasolutiondeRingerlactate(égalementappeléesolutiondeHartmannpourinjection).Sil’onnedisposepasdeRin-gerlactate,dusolutéphysiologiquenormal(0,9%deNaCl)peutêtreutilisé.Laperfusiondesolutionglucoséeà5%(dextrose)uniquementn’estpasefficaceetestàproscrire.

Administrer 100 ml/kg de la solution choisierépartiscommeindiquéauTableau13.

Tableau 13. Administration de liquide IV à un enfant avec déshydratation grave

Donner d’abord 30 ml/kg en : Donner ensuite 70 ml/kg en :

<12 mois 1 heurea 5 heures

≥12 mois 30 minutesa 2 heures ½a Renouvelerl’opérationsilepoulsradialesttoujourstrèsfaibleouimperceptible.

Pourdeplusamplesinformations,voirleplanCdetraitementàl’hôpital,page131.Ilindiquecommentadministrerd’unesolutiondeSROparsondenaso-gastriqueouparlabouchelorsquelaréhydratationIVn’estpaspossible.

Choléra Suspecterlecholérachezdesenfantsdeplusde2ansquiprésententune

diarrhéeaqueuseaiguëetdessignesdedéshydratationgravesilecholérasévitlocalement.


130

5. D

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Evalueret traiter ladéshydratationcommepour lesautresépisodesdediarrhéeaiguë.

Administrerunantibiotiqueparvoieoraleauquel lessouchesdeVibrio cholerae de la région sont sensibles: tétracycline, doxycycline, cotri-moxazole,érythromycineouchloramphénicol(pourlesposologies,voirannexe2,page369).

Prescrire une supplémentation en zinc dès que les vomissements ontcessé(voirpage135).


Pincer la peau de l’abdomen de l’enfant pour rrechercher le pli cutané

En cas de déshydratation grave, le pli s’efface très lentement

surveillanceRéévaluerl’enfanttoutesles15à30minutesjusqu’àcequelepoulsradialsoitbienfrappé.Sil’étatdel’enfantnes’améliorepas,augmenterlavitessedeperfusion.Parlasuite,réévaluerl’enfantaumoinstouteslesheuresenpinçantleplicutané,enappréciantsondegrédeconscienceetsacapacitéàboire,defaçonàconfirmerl’amélioration.Lesyeuxenfoncéssontl’undessignesquidisparaissentleplustardivementetsontdoncmoinsutilespourlasurveillance.

131

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DiagraMMe 13. Plan C de traitement de la diarrhée : traiter rapidement une déshydratation gravesuivre les flèches. si la réponse est oui, continuer vers la droite. si la réponse est non, aller vers le bas.

CoMMenCer iCi

est-il possible de perfuser

des liquides iv immédiatement ?

oui

Commencer la perfusion immédiatement. Si l’enfantpeutboire,luidonnerdesSROparlabouchependantqu’oninstallelaperfusion.Administrer100ml/kgdesolutiondeRingerlactate(ou,s’iln’yenapas,desolutéphysiologiquenormal)répartiscommesuit:

age Donner d’abord Donner ensuite 30 ml/kg en : 70 ml/kg en : Nourrissons 1heure* 5heures(moinsde12mois) Enfants(12moisà5ans) 30minutes* 2heures1/2

* Renouveler l’opération une fois si le pouls radial est toujours très faibleouindécelable.

Réévaluerl’enfanttoutesles15à30minutes.Sisonétatnes’améliorepas,augmenterlavitessedeperfusion.DonnerégalementlesSRO(environ5ml/kg/heure)dèsquel’enfantestcapabledeboire:engénéralauboutde3à4heures(nourrissons)oude1à2heures(enfants). Réévaluerunnourrissonauboutde6heuresetunen-fantauboutde3heures.Evaluerl’étatd’hydratation,puischoisir leplanapproprié (A,BouC)pour lapoursuitedutraitement.

Transférerd’URGENCEàl’hôpitalpourtraitementIV.Si l’enfantestcapabledeboire,donnerà lamèrede laSROet luimontrercommentendonner fréquemmentdesgorgéesàl’enfantpendantlevoyage.

Commencerlaréhydratationparsonde(ouparvoieora-le)aumoyendelasolutiondeSRO:donner20ml/kg/heurependant6heures(totalde120ml/kg). Réévaluerl’enfanttoutesles1à2heures:

—S’ilyadesvomissementsrépétésouunedistension abdominale accrue, administrer les liquides plus lentement.—En l’absence d’amélioration au bout de 3 heures, transférerl’enfantpourqu’ilreçoiveunethérapieIV.

Au bout de 6 heures, réévaluer l’enfant. Evaluer l’étatd’hydratation,puischoisirleplanapproprié(A,BouC)pourlapoursuitedutraitement.

Note : Dans la mesure du possible, garder l’enfant en ob-servationpendantaumoins6heuresaprèslaréhydratationpour s’assurerque lamèresait administrer la solutiondeSROàl’enfantetmaintenirl’étatd’hydratationobtenu.

un traitement iv est-il disponible

à proximité (à moins de

30 minutes) ?

est-il possible de placer une sonde

nasogastrique pour la

réhydratation ?

L’enfant est-il capable de boire ?

Le transférer d’urgenCe à l’hôpital pour

perfusion iv ou traitement ng

non

non

non

non

oui

oui

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LorsquetoutlevolumeduliquideIVaétéadministré,réévaluersoigneuse-mentl’étatdel’enfantcommeindiquédansleDiagramme7(page12).

• S’il y a encore des signes de déshydratation grave,renouvelerlaperfusionde liquide IVcomme indiquéprécédemment.UnedéshydratationgravepersistanteaprèsréhydratationIVestinhabituelle;engénéral,elleneseproduitquechezdesenfantsquiont fréquemmentdessellesaqueusesabondantesaucoursdelapériodederéhydratation.

• Si l’état de l’enfant s’améliore mais que ce dernier montre encore des signes de déshydratation modérée, interrompre le traitement IV et administrerunesolutiondeSROpendant4heures(voirsection5.2.2ci-dessousetleplandetraitementB,page134).Sil’enfantestnormalementnourriausein,encouragerlamèreàcontinueràl’allaiterfréquemment.

• S’il n’y a aucun signe de déshydratation,suivre lesdirectivesde lasec-tion5.2.3ci-dessousetleplandetraitementA,page138.Lecaséchéant,encourager lamèreàpoursuivre l’allaitementauseinà intervalles rap-prochés.Garderl’enfantenobservationpendantaumoins6heuresavantdelelaissersortir,afindes’assurerquelamèreestcapabledemaintenirl’hydratationvoulueendonnantàl’enfantunesolutiondeSRO.

TouslesenfantsdoiventcommenceràrecevoirunesolutiondeSRO(environ5ml/kg/heure)à la tassedèsqu’ilssontcapablesdeboiresansdifficulté(engénéral,auboutde3à4heurespourlesnourrissonsetde1à2heurespourlesenfantsplusâgés).Celapermetdefournirdubicarbonateetdupo-tassiumsupplémentairesquinesontpeut-êtrepassuffisammentapportésparleliquideIV.

Lorsque ladéshydratationgraveestcorrigée,prescrireduzinc (voirpage135).

5.2.2 DéshydratationmodéréeNormalement, les enfants qui présentent une déshydratation modéréedoivent recevoir une solution de SRO pendant les 4premières heures audispensaire,enobservation,pendantquel’onapprendàlamèrecommentprépareretadministrerlasolutiondeSRO.

DiagnosticL’enfant a une déshydratation modérée s’il présente au moins deux dessignessuivants:

agitation/irritabilité

boitavidement,estassoiffé

DeshyDratation MoDeree

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yeuxenfoncés

plicutanés’effaceentement.

Noterquelorsqu’unenfantn’aqu’unseulsignededéshydratationmodéréeetunseulsignededéshydratationgrave(parex.agitation/irritabilitéetincapa-bledeboire),onconsidèrequ’ilprésenteunedéshydratationmodérée.

traitementAucoursdes4premièresheures,donneràl’enfantlesquantitésdesolu-

tiondeSROenfonctiondesonpoids(oudesonâgesionneconnaîtpaslepoids),commeindiquédansleDiagramme14.

Toutefois,sil’enfantveutboiredavantage,lelaisserfaire.

Montrerà lamèrecommentadministrerà l’enfant lasolutiondeSROàl’aided’unecuillèreàcafétoutesles1à2minutessil’enfantamoinsde2ans;pourunenfantplusâgé,luifaireprendrefréquemmentdesgorgéesàlatasse.

Vérifierrégulièrementsitoutsepassebien.

• Si l’enfant vomit, attendre 10 minutes; puis recommencer à donner lasolution de SRO plus lentement (par ex. une cuillerée toutes les 2 à 3minutes).

• Si les paupières de l’enfant gonflent,arrêterlasolutiondeSROetdonnerdel’eauoudulaitmaternel.

Conseiller aux mères qui allaitent de continuer d’allaiter l’enfant à lademande.

Silamèrenepeutresterpendant4heures,luimontrercommentpréparerlasolutiondeSROetluidonnersuffisammentdesachetspourterminerlaréhydratationàdomicile,plusuneréservede2jours.

Réévaluer l’enfant au bout de 4 heures,enrecherchantlaprésenceounondessignesdedéshydratationmodérée.

(Note :Réévaluerl’enfantavant4heuress’ilneprendpasbienlasolutiondeSROousisonétatsembles’aggraver.)

— S’il n’y a pas de déshydratation,apprendreàlamèreles4règlespourletraitementàdomicile.

(i) donnerdavantagedeboissons

(ii) donnerdessupplémentsdezincpendant10à14jours

(iii) poursuivrel’alimentation(voirchapitre10,page299)


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ADMINISTRERLAQUANTITERECOMMANDEEDESROAUDISPENSAIREEN4HEURES

DéterminerlevolumedeSROàdonneraucoursdes4premièresheures.

age* Jusqu’à 4 mois De 4 à 12 mois De 12 mois à 2 ans De 2 à 5 ans

POIDS <6kg 6–<10kg 10–<12kg 12–19kgenml 200–400 400–700 700–900 900–1400* Ne se servir de l’âge de l’enfant que lorsqu’on ne connaît pas son poids. Le volume

approximatif de SRO nécessaire (en ml) peut également être calculé en multipliant le poids de l’enfant (en kg) par 75.

— Sil’enfantveutdavantagedesolutiondeSROquecequiestindiquésurletableau,luiendonner.

Montrer à la mère comment administrer la solution de sro.

— Faire boire à l’enfant, fréquemment à la tasse, des gorgées desolution.

— Si l’enfant vomit, attendre 10 minutes. Puis continuer, mais pluslentement.

— Poursuivrel’allaitementauseinàlademande.

au bout de 4 heures :

— Réévaluerl’étatdel’enfantetdéterminersondegrédedéshydrata-tion.

— Choisirleplanappropriépourlapoursuitedutraitement.

— Commenceràalimenterl’enfantaudispensaire.

si la mère doit partir avant la fin du traitement :

— LuimontrercommentpréparerlasolutiondeSROàdomicile.

— LuiindiquerlaquantitédeSROàdonnerpouracheverletraitementde4heuresàdomicile.

— LuidonnersuffisammentdesachetsdeSROpourcompléterlaréhy-dratation.Luidonnerégalement2sachetssupplémentairescommerecommandédansleplanA.

— Luiexpliquerles4règlesdutraitementàdomicile:

1. Donner davantage de liquides 2. Donner des suppléments de zinc 3. Poursuivre l’alimentation 4. savoir quand revenir

DiagraMMe 14. Plan B de traitement de la diarrhée : traiter une déshydratation modérée par la sro

voir plan a de traitement de la diarrhée(page138)etcarte de conseils à la

mère(page336)}

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(iv) revenir immédiatementsi l’enfantprésente l’undessignessui-vants:

— boitpeuouestincapabledeboireoudetéter

— sonétats’aggrave

— ilprésentedelafièvre

— sessellessontsanglantes.

— Si l’enfant a toujours des signes de déshydratation modérée, renou-velerletraitementparlasolutiondeSROpendant4heuresdeplus,commeindiquéplushaut,etcommenceràluioffrirdesaliments,dulaitoudesjusdefruitsetàlefairetéterfréquemment.

— Si des signes de déshydratation grave sont apparus,voirsection5.2.1(page128)pourletraitementàappliquer.

Pourplusdedétails,sereporterauxplansdetraitementAetBauxpages138et134.

Administrer des suppléments de zincIndiqueràlamèrelaquantitédezincàadministrer

Jusqu’à6mois 1/2comprimé(10mg)parjour Apartirde6mois 1comprimé(20mg)parjour

pendant10à14jours.

alimentationLapoursuitedel’alimentationestunélémentimportantdelapriseenchargedeladiarrhée.

Aucoursdelapériodeinitialede4heuresdelaréhydratation,nepasdon-nerd’alimentà l’exceptiondulaitmaternel.Lesenfantsauseindoiventcontinuerà téter fréquemmentpendant toute la duréede l’épisodediar-rhéique.

Auboutde4heures,sil’enfantprésentetoujoursunedéshydratationmo-déréeetqu’oncontinuedeluidonnerdesSRO,l’alimentertoutesles3à4heures.

Touslesenfantsdeplusde4à6moisdoiventêtrealimentésavantd’êtrerenvoyéschezeux.

Sil’enfantn’estpasnormalementnourriausein,envisagerlapossibilitéderéintroduire l’allaitement (reprisede l’allaitementauseinalorsqu’il a étéinterrompu–voirpage302)ouluidonnerunsubstitutdelaitmaternel.Si


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l’enfantestâgéde6moisouplusous’ilprenddéjàdesalimentssolides,luidonnerdesalimentsfraîchementpréparés–cuits,enpuréeoubroyés.Onrecommandelesproduitssuivants:

• descéréalesouunautreféculentmélangésàdeslégumessecs,deslégu-mesetdelaviandeoudupoisson,danslamesuredupossible,enajoutant1à2cuillèresàcaféd’huilevégétaleàchaqueration.

• des aliments de complément locaux recommandés par la PCIME danscetterégion(voirsection10.1,page299)

• dujusdefruitsfraisoudelabananeécraséepourlesapportsenpotas-sium.

Encourager l’enfantàmangeren luioffrantde lanourritureaumoins6foispar jour.Continueràdonnerlesmêmesalimentsaprèsl’arrêtdeladiarrhéeetdonnerunrepassupplémentaireparjourpendant2semaines.

5.2.3 PasdedéshydratationLesenfantsatteintsdediarrhéemaisquineprésententpasdesignesdéshy-dratationdoiventrecevoirdavantagedeliquidesàdomicilepouréviterunedéshydratation.Ilsdoiventcontinueràrecevoirunrégimealimentaireadaptéàleurâge,notammentpoursuivrel’allaitementausein.

DiagnosticUne diarrhée sans déshydratation doit être diagnostiquée si l’enfant neprésentepasaumoinsdeuxdessignessuivantsquicaractérisentunedéshy-dratationmodéréeougrave:

agitation/irritabilité

léthargieoupertedeconnaissance

incapabledeboireouboitpeu

boitavidement,estassoiffé

yeuxenfoncés

plicutanés’effacelentementoutrèslentement.


Indiqueràlamèreles4règlesdutraitementàdomicile:

— donnerdavantagedeliquides

Pas De DeshyDratation

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— donnerdessupplémentsdezinc

— poursuivrel’alimentation

— savoirquandrevenir.

VoirplandetraitementAàlapage138.

Donner davantage de liquides, comme suit :

— Sil’enfantestnourriausein,conseilleràlamèredelefairetéterfré-quemmentetderallongerladuréedestétées.Sil’enfantestexclusive-mentnourriausein,luidonnerunesolutiondeSROoudel’eaupropreenplusdulaitmaternel.Aprèsl’arrêtdeladiarrhée,l’allaitementauseinexclusifdoitêtrerepriscomptetenudel’âgedel’enfant.

— Pourlesenfantsquinesontpasexclusivementnourrisausein,donneruneouplusieursdesboissonssuivantes:

• solutiondeSRO

• alimentsliquides(soupe,eauderizetyaourtàboire)

• eaupropre.

Pourprévenir l’apparitiond’unedéshydratation,conseillerà lamèrededonnerdesliquidesenabondance,autantquel’enfantenveut:

• jusqu’à2ans,environ50à100mlaprèschaqueselleliquide

• àpartirde2ans,environ100à200mlaprèschaqueselleliquide.

Direà lamèredefaireboire l’enfantà la tasseparpetitesgorgées;s’ilvomit,d’attendre10minutesetrecommencerpluslentement;continueràdonnerdesliquidesenabondancejusqu’àcequeladiarrhéecesse.

ApprendreàlamèrecommentprépareretadministrerlasolutiondeSROetluidonnerdeuxsachetsàramenerchezelle.

Donnerdessupplémentsdezinc

— Indiqueràlamèrelaquantitédezincàdonner:

Jusqu’à6mois 1/2comprimé(10mg)parjour àpartirde6mois 1comprimé(20mg)parjour

pendant10à14jours.

— Montreràlamèrecommentdonnerlessupplémentsdezinc:

• Pour les nourrissons, dissoudre le comprimé dans un petit peud’eaupropre,de laitque lamèreauraexpriméoudesolutiondeSRO.

Pas De DeshyDratation

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APPRENDREALAMERELES4REGLESDUTRAITEMENTADOMICILE:DAVANTAGEDELIQUIDES,DONNERDESSUPPLEMENTSDEZINC,POURSUIVREL’ALIMENTATION,SAVOIRQUANDREVENIR

1. Donner Davantage De LiQuiDes (autant Que L’enFant Le souhaite)

Dire a La Mere :— demettrel’enfantauseinfréquemmentetd’allongerladuréedestétées;— sil’enfantestexclusivementnourriausein,deluidonnerenplusdelaSROou

del’eaupropre;— si l’enfantn’estpasexclusivementnourriausein,de luidonneruneouplu-

sieursdesboissonssuivantes:solutiondeSRO,alimentsliquides(soupe,eauderizetyaourtàboire)oudel’eaupropre.

Il est particulièrement important de donner des SRO à domicile lorsque :— l’enfantaététraitéparleplanBouleplanCaucoursdesavisite;— l’enfantnepeutpasreveniraudispensairesiladiarrhées’aggrave.

aPPrenDre a La Mere CoMMent PreParer et aDMinistrer La sro. Lui Donner 2 saChets a utiLiser a DoMiCiLe

inDiQuer a La Mere Les voLuMes De LiQuiDes a Donner en PLus Des aPPorts LiQuiDiens haBitueLs :

Jusqu’à2ans 50à100mlaprèschaqueselleliquide Apartirde2ans 100à200mlaprèschaqueselleliquide

Dire à la mère :

— defaireboirel’enfantàlatassefréquemmentparpetitesgorgées;— si l’enfantvomit,d’attendre10minutes.Puisdecontinuer,maisplus lente-

ment;— de continuer à donner des liquides en abondance jusqu’à ce que la diarrhée

cesse.

2. Donner Des suPPLeMents De ZinC

inDiQuer a La Mere La Quantite De ZinC a Donner : Jusqu’à6mois,1/2comprimé(10mg)parjourpendant10à14jours Apartirde6mois,1comprimé(20mg)parjourpendant10à14jours

Montrer a La Mere CoMMent Donner Les suPPLeMents De ZinC :— Pourlesnourrissons,dissoudrelecomprimédansunpetitpeud’eaupropre,

delaitqu’elleauraexpriméoudeSROdansunepetitetasseouunecuillère.— Pourlesenfantsplusâgés,lecomprimépeutêtremâchéoudissoutdansun

petitpeud’eaupropredansunetasseouunecuillère.

raPPeLer a La Mere De Donner Les suPPLeMents De ZinC PenDant Les 10 a 14 Jours suivants sans interruPtion

3. Poursuivre L’aLiMentation

4. QuanD revenir

DiagraMMe 15. Plan a de traitement de la diarrhée : traitement à domicile

voir Carte De ConseiLs a La Mere (page336)}

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• Pour lesenfantsplusâgés, lecomprimépeutêtremâchéoudis-sout.

— Rappeleràlamèrededonnerlessupplémentsdezincpendantles10à14jourssuivantssansinterruption.

Poursuivrel’alimentation–voirlesconseilsnutritionnelsdansleschapi-tres10(page299)et12(page335).

Indiqueràlamèreàquelmomentelledoitrevenir–voirplusbas.

suiviConseilleràlamèrederevenirimmédiatementaudispensairesil’étatdel’en-fant s’aggrave, s’il est incapable deboire oude téter, ou s’il boitmal, s’ilprésentedelafièvre,ousielleconstatelaprésencedesangdanslesselles.S’iln’yaaucunsignemaisquel’étatdel’enfantnes’amélioretoujourspas,direàlamèrederevenirpourunevisitedesuiviauboutde5jours.Luidireégalementqu’elledevradorénavantappliquerlemêmetraitementdèsqu’unediarrhéeapparaîtra.VoirplanAdetraitement,page138.

5.3 DiarrhéepersistanteUnediarrhéepersistanteestunediarrhéequis’installebrutalementetdureaumoins14jours,qu’ellesoitsanglanteounon.Lorsqu’elleestaccompa-gnée d’une déshydratation modérée ou grave, la diarrhée persistante estconsidéréecomme«grave».

Lesdirectivesquisuiventconcernentlesenfantsatteintsdediarrhéepersis-tanteetquinesontpasgravementmalnutris.Lesenfantsgravementmal-nutrisquiprésententunediarrhéepersistantedoiventêtrehospitalisésetrecevoiruntraitementparticuliercommedécritdanslechapitre7(section7.5.4,page219).

Dans les régions à forte prévalence de l’infection à VIH,suspecterunetelleinfections’ilyad’autressignescliniquesoufacteursderisque(voirchapitre8,page227).

5.3.1 DiarrhéegravepersistanteDiagnostic Lesnourrissonsoulesenfantsquiprésententunediarrhéequidureau

moins 14 jours accompagnée de signes de déshydratation (voir page126)ontunediarrhéepersistantegraveetdoiventêtretraitésenmilieuhospitalier.

Diarrhee Persistante

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traitementExaminer l’enfant à la recherche de signes de déshydratation et lui adminis-

trer des liquidesconformémentauplandetraitementBouC,selonlecas(pages134,131).

LasolutiondeSROestefficacechezlaplupartdesenfantsatteintsdediar-rhéepersistante.Toutefois,chezquelques-uns,l’absorptionduglucoseestaltéréeet la solutiondeSROn’estpasefficace.Lorsqu’ils reçoiventde laSRO,levolumedeleurssellesaugmentenettement,demêmequelasensa-tiondesoif,dessignesdedéshydratationapparaissentous’aggraventetlessellescontiennentdegrandesquantitésdeglucosenonabsorbé.CesenfantsdoiventêtreréhydratésparvoieIVjusqu’àcequelasolutiondeSROpuisseêtreprisesansqu’ilyaitaggravationdeladiarrhée.

Letraitementsystématiquedeladiarrhéepersistanteparlesantibiotiquesn’estpasefficaceetestàproscrire.Toutefois,certainsenfantsprésententune infection localiséeauniveaude l’intestinouàd’autresorganesetquinécessiteuneantibiothérapiespécifique.

Examiner chaque enfant atteint de diarrhée persistante à la recherche d’in-fections autres qu’intestinales telles qu’une pneumopathie, une maladieinfectieuse,uneinfectiondesvoiesurinaires,unmuguetbuccalouuneotitemoyenneetlestraitercommeilconvient,lecaséchéant.

Donner des micronutriments et des vitaminesconformémentauxindica-tionsdutableaudelapage143.

Traiter une diarrhée persistante avec selles sanglantes par un antibiotique par voie oraleefficacecontrelesShigellacommeindiquéàlasection5.4,page146.

Administrer un traitement contre l’amibiase (métronidazole: 7,5mg/kg,3foisparjourpendant5jours)seulementsi:

— l’examenmicroscopiquedeselles fraîcheseffectuédansun labora-toirefiablerévèlelaprésencedetrophozoïtesd’Entamoeba histolytica dansleshématies;OU

— deuxantibiotiquesdifférents,engénéralefficacescontrelesShigella localement, ont été administrés successivement sans qu’il y ait eud’améliorationclinique.

Administrer un traitement contre la giardiase (métronidazole: 5 mg/kg3foisparjourpendant5jours)sil’onobservedeskystesoudestropho-zoïtesdeGiardia lambliadanslesselles.


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alimentationIlestessentield’accorderuneattentionparticulièreàl’alimentationdetouslesenfantsatteintsdediarrhéepersistante.

L’allaitementauseindoitêtrepoursuiviaussisouventetaussilongtempsquel’enfantledemande.Onn’arrêteralesautresalimentspendant4à6heuresquechezlesenfantsatteintsdedéshydratationetquisontréhydratéssuivantlesplansdetraitementBouC.

Régimes alimentaires à l’hôpitalLesenfantstraitésenmilieuhospitaliernécessitentunrégimealimentairespécialjusqu’àcequeladiarrhéediminueetqu’ilsreprennentdupoids.L’ob-jectifestdefournirunapportalimentairequotidiend’aumoins110calories/kg.

Nourrissons âgés de moins de 6 mois

• Encouragerl’allaitementauseinexclusif.Aiderlesmèresquineleprati-quentplusàlereprendre.

• Sil’enfantn’estpasallaitéausein,luidonnerunsubstitutdulaitmaterneldontlateneurenlactoseestfaible,commeleyaourt,ouquiestexemptdelactose.Alimenterl’enfantàlacuillèreouàlatasse,nepasutiliserdebi-beron.Unefoisquel’étatdel’enfants’améliore,aiderlamèreàreprendrel’allaitementausein.

• Silamèren’allaitepassonenfantauseinparcequ’elleestVIH-positive,elle doit recevoir les conseils appropriés sur l’utilisation correcte dessubstitutsdulaitmaternel.

Enfants âgés de 6 mois et plus

L’alimentationdoitêtrerepriseetencouragéedèsquel’enfantpeutmanger.Onluidonnera6repasparjourdemanièreàatteindreunapporttotald’aumoins 110 calories/kg/jour. Toutefois, beaucoup d’enfants ne retrouventleurappétitqu’après24à48heuresdetraitementd’uneinfectiongrave.Cesenfantspeuventaudébutavoirbesoind’unealimentationparsondenaso-gastrique.

Deux types de régime alimentaire recommandésOntrouveraci-dessous(Tableaux14et15)deuxrégimesalimentairesre-commandéspourlesenfantsetlesnourrissonsâgésde>6moisquiprésen-tentunediarrhéepersistantegrave.Encasd’échecdesmesuresdiététiques


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appliquées(voirplusbas)ousil’étatdel’enfantnes’améliorepasauboutde7joursdetraitement,arrêterlepremierrégimeetpasserausecondpendant7jours.

Lesindicateurs de succèssont:

unereprisealimentaireadéquate

uneprisedepoids

dessellesdiarrhéiquesmoinsnombreuses

l’absencedefièvre.

Lecritèreleplusimportantestlaprisedepoids.Ondoitobserveruneprisedepoidspendantaumoinstroisjoursconsécutifsavantdeconclureàuneprisedepoids.

Donnerdavantagedefruitsfraisetdelégumesbiencuitsauxenfantsquiré-pondentbien.Auboutde7joursdecerégimeefficace,ilsdoiventreprendreunrégimealimentaireenfonctiondeleurâge,ycomprisdulait,quifournisseaumoins110calories/kg/jour.Cesenfantspeuventensuiteretournerchezeuxmaisilfautlessuivrerégulièrementpours’assurerquelaprisedepoidssepoursuitetqu’ilyaunebonneobservancedesconseilsdiététiques.

Ilyaéchec des mesures diététiquessil’onobserve:

uneaugmentationdelafréquencedesselles(engénéraljusqu’àplusde10 selles aqueuses par jour), souvent accompagnée d’une réapparitiondessignesdedéshydratation(quiseproduithabituellementpeudetempsaprèslamiseenplaced’unnouveaurégimealimentaire),OU

l’impossibilitéd’obteniruneprisedepoidsquotidienneen7jours.


Tableau 14. Régime alimentaire en cas de diarrhée persistante, premier régime : à base de féculents et à teneur réduite en produits lactés (pauvre en lactose)

Le régime alimentaire doit renfermer au moins 70 calories/100 g, fournir du lait ou du yaourt comme source de protéine animale, mais sans dépasser 3,7 g de lactose/kg poids corpo-rel/jour et apporter au moins 10 % des calories sous forme de protéines. L’exemple qui suit correspond à un apport de 83 calories/100 g, 3,7 g de lactose/kg de poids corporel/jour et 11 % de calories sous forme de protéines :

• lait entier en poudre (ou lait entier liquide : 85 ml) 11 g• riz 15 g• huile végétale 3,5 g• sucre de canne 3 g• compléter avec de l’eau jusqu’à 200 ml

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Multivitaminesetselsminéraux(suppléments)Donner à tous les enfants atteints de diarrhée persistante des sup-plémentsdemultivitaminesetdeselsminérauxpendant2semaines.L’éventaildesvitaminesetdesselsminérauxdoitêtreaussilargequepossible et comprendre notamment au moins deux fois les apportsjournaliers recommandés (AJR) en acide folique, vitamineA, zinc,magnésiumetcuivre.

Atitreindicatif,l’apportjournalierrecommandépourunenfantâgéde1anestlesuivant:

• 50microgrammesd’acidefolique• 10mgdezinc• 400microgrammesdevitamineA• 10mgdefer• 1mgdecuivre• 80mgdemagnésium.

surveillanceLepersonnelinfirmierdoitnoterchaquejour:

• lepoids

• latempérature

• lesprisesalimentaires

• lenombredesellesdiarrhéiques.


Tableau 15. Régime alimentaire en cas de diarrhée persistante, second régime : régime sans lait (exempt de lactose) à teneur réduite en céréales (glucides)

Le second régime doit renfermer au moins 70 calories/100 g et fournir au moins 10 % des ca-lories sous forme de protéines (œuf ou poulet). L’exemple suivant fournit 75 calories/100 g :

• œuf entier 64 g• riz 3 g• huile végétale 4 g• glucose 3 g• compléter avec de l’eau jusqu’à 200 ml

On peut prendre du poulet cuit finement broyé (12 g) à la place de l’œuf pour un régime fournissant 70 calories/100 g.

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5.3.2 Diarrhéepersistante(sansgravité)Cesenfantsn’ontpasbesoind’êtrehospitalisés,maisnécessitentuneali-mentationparticulièreetdesapportsliquidienssupplémentairesàdomicile.

DiagnosticEnfantsatteintsd’unediarrhéedepuisaumoins14joursetneprésentantaucunsignededéshydratationnidemalnutritiongrave.


Donnerdesmicronutrimentsetdesvitaminesconformémentàl’encadrédelapage143.

Prévention de la déshydratationLesapportsliquidiensdoiventêtreconformesauplandetraitementA,page

138.LasolutiondeSROestefficacechezlaplupartdesenfantsatteintsdediarrhéepersistante.Toutefois,chezquelques-uns,l’absorptiondugluco-seestaltéréeetlorsqu’ilsreçoiventdelasolutionSRO,levolumedeleurssellesaugmentenettement,demêmequelasensationdesoif,dessignesdedéshydratationapparaissentous’aggraventetleurssellescontiennentunegrandequantitédeglucosenonabsorbé.Cesenfantsdoiventêtrehos-pitaliséspouruneréhydratationparvoieIVjusqu’àcequelasolutiondeSROpuisseêtreprisesansqu’ilyaitaggravationdeladiarrhée.

Identifier et traiter les infections spécifiquesNe pas traiter systématiquement par les antibiotiques qui ne sont pas ef-

ficaces.Toutefois,donneruntraitementantibiotiqueauxenfantsprésen-tantdesinfectionsspécifiquesintestinalesounon.Tantquecesinfectionsn’aurontpasététraitéescorrectement,ladiarrhéepersistantenes’amé-liorerapas.

infections autres qu’intestinales. Examiner chaque enfant atteint dediarrhéepersistanteàlarecherched’infectionsautresqu’intestinalestel-lesqu’unepneumopathie,unemaladieinfectieuse,uneinfectiondesvoiesurinaires,unmuguetbuccalouuneotitemoyenne.Traiterparlesantibio-tiquesconformémentauxdirectivesdecemanuel.

infections intestinales. Traiter une diarrhée sanglante persistante aumoyend’unantibiotiqueparvoieoraleefficacecontrelesShigella,commeindiquéàlasection5.4ci-dessous.

Diarrhee Persistante (sans gravite)

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alimentationIlestessentiel d’accorderuneattentionparticulièreàl’alimentationdetouslesenfantsatteintsdediarrhéepersistante.Cesdernierspeuventavoirdesdifficultésàdigérerlelaitd’origineanimale.

Conseilleràlamèrederéduiretemporairementlaquantitédelaitd’origineanimaleprésentdanslerégimealimentairedel’enfant.

Poursuivrel’allaitementauseinetdonnerdescomplémentsalimentairesappropriés:

— Sil’enfantprendencorelesein,donnerdestétéesplusfréquentesetpluslongues,dejourcommedenuit.

— Sil’enfantprendunlaitd’origineanimale,explorerlapossibilitédeleremplacerpardesproduitslaitiersfermentés(parex.duyaourt)quicontiennentmoinsdelactoseetsontmieuxtolérés.

— S’ilestimpossiblederemplacerlelaitanimal,enlimiterlesapportsà50ml/kg/jour.Mélangerlelaitauxcéréalesdel’enfantmaisnepaslediluer.

— Donnerd’autresalimentsadaptésàl’âgedel’enfantpourgarantirunapport calorique suffisant. Lesnourrissons âgésdeplusde4moisdontleseulalimentaétédulaitanimaldoiventcommenceràprendredesalimentssolides.

— Donner fréquemment de petites quantités, c'est-à-dire au moins 6repasparjour.

Suppléments en micronutriments, y compris le zincVoirEncadré,page143.

suiviDemanderàlamèrederamenerl’enfantpourqu’ilsoitréexaminéaubout

de5jours,ouplustôtsiladiarrhées’aggraveouqued’autresproblèmesapparaissent.

Réévaluerentièrement l’étatdesenfantsquin’ontpasprisdepoidsoudontladiarrhéenes’estpasamélioréedefaçonàidentifierunéventuelproblème,parex.unedéshydratationouuneinfection,quinécessiteuneattentionimmédiateouunehospitalisation.

Lesenfantsquiontprisdupoidsetquiontmoinsde3sellesliquidesparjourpeuventreprendreunealimentationnormalepourleurâge.

Diarrhee Persistante (sans gravite)

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5.4 DysenterieLadysenterieestunediarrhéedontletableaucliniqueestconstituépardesselles sanglantes liquides fréquentes. Laplupart des épisodes sontdus àShigellaetpresquetousnécessitentuntraitementantibiotique.

DiagnosticLessignesdiagnostiquesdeladysenteriesontdessellesliquidesfréquentesavecdusangrougevisible.

Al’examen,onpeuttrouver:

unedouleurabdominale

delafièvre

desconvulsions

uneléthargie

unedéshydratation(voirsection5.2,page127)

unprolapsusrectal.

traitementLes enfants atteints de malnutrition grave et de dysenterie et les jeunesnourrissons(<2mois)atteintsdedysenteriedoiventêtrehospitalisés.Deplus, les enfants intoxiqués, léthargiques, qui présentent une distensionabdominale,unedouleurà lapalpationoudesconvulsions,présententunrisqueélevéd’infectionetdoiventêtrehospitalisés.Lesautrespeuventêtretraitésàdomicile.

Donnerunantibiotiqueparvoieorale(pendant5jours)auquellaplupartdessouchesShigellarencontréeslocalementsontsensibles.

Ondonneraparexempledelaciprofloxacine,dupivmecillinametautresfluoroquinolones.Noterquelemétronidazole,lastreptomycine,lestétra-cyclines, le chloramphénicol, les sulfamides, les nitrofuranes (par ex.nitrofurantoïne,furazolidone),lesaminosides(parex.gentamicine,kana-mycine),lescéphalosporinesdepremièreetdedeuxièmegénération(lacéphalexine,lecéfamandole)etl’amoxycillinenesontpasefficacesdansletraitementdesinfectionsàShigella.Lecotrimoxazoleetl’ampicillinenesontplusefficacesenraisond’unerésistancetrèsrépandue.

Prescrireunesupplémentationenzinccommeonlefaitpourlesenfantsprésentantdesdiarrhéesaqueusessansdéshydratation.

Dysenterie

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suiviFairerevenirpourunevisitedesuiviauboutde2jours,rechercherdessignes d’améliorationcommel’absencedefièvre,dessellesmoinsnombreusesetmoinssanglantes,unmeilleurappétit.

• S’iln’yapasd’améliorationauboutde2jours,

rechercherd’autresaffections(voirchapitre2),

arrêterlepremierantibiotique,et

donneràl’enfantunantibiotiquedesecondeintentionconnupourêtreefficacecontreShigelladanslarégion(voirAnnexe2pourlesposolo-gies).

• SiletraitementparlesdeuxantibiotiqueshabituellementefficacescontreShigella dans la région, administrés chacun pendant 2 jours, n’a pasentraînéd’améliorationclinique,

rechercheruneautreaffection(sereporteràunouvrageclassiquedepédiatrie),

hospitaliser l’enfant s’il présenteuneautreaffectionnécessitantuntraitementàl’hôpital,

autrement,traiterenambulatoirecontreuneamibiaseéventuelle,

donneràl’enfantdumétronidazole(10mg/kg,3foisparjour)pendant5jours.

Jeune nourrisson (<2 mois).Examinerlejeunenourrissonàlarecherchede causes chirurgicales expliquant la présencede sangdans les selles(parex.uneinvagination–voirchapitre9,page288),ainsiqu’unouvrageclassiquedepédiatrie)etl’adresseràunchirurgienlecaséchéant.Autre-ment, administrer au jeunenourrissonde laceftriaxoneparvoie IM/IV(100mg/kg)unefoisparjourpendant5jours.

Enfants gravement malnutris.Voirchapitre7pourlapriseenchargegénéraledecesenfants.

Traiterd’abordcommeuneshigellosepuiscommeuneamibiase.

Sil’examenmicroscopiquedessellesfraîchesestpossibledansunlabo-ratoirefiable,rechercherlaprésencedetrophozoïtesd’E. histolyticas’ilssontprésents,traiteruneamibiase.

soins de soutienLessoinsdesoutiencomprennentlapréventionetlacorrectiondeladéshy-dratationetlapoursuitedel’alimentation.Pourlesdirectivessurlessoinsde

Dysenterie

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soutiennécessairesauxenfantsgravementmalnutrisquisouffrentdediar-rhéesanglante,voirégalementlechapitre7(page199).

Ne jamais donner de médicaments pour le traitement symptomatique deladouleurabdominaleourectale,ouquivisentàréduire la fréquencedesselles,carilspeuventaggraverlamaladie.

traitement de la déshydratationEvaluerl’enfantàlarecherchedesignesdedéshydratationetluidonner

desliquidesconformémentauplandetraitementA,BouC(voirlespages138,134,131),lecaséchéant.

Prise en charge nutritionnelleIlesttrèsimportantd’assurerunrégimealimentaireadéquat,carladysen-terieaunimportantretentissementnégatifsurlacroissance.Toutefois,l’ali-mentationest souventdifficile à causedumanqued’appétit. Le retourdel’appétitestunsigneimportantd’amélioration.

L’allaitementauseindoitêtrepoursuivitoutaulongdelamaladie,plusfréquemmentqued’habitudesipossible,car lenourrissonrisquedenepasprendresarationhabituelleàchaquetétée.

Lesenfantsâgésde6moisoudavantagedoiventrecevoirleursalimentshabituels.Ilfautlesencourageràmangeretleslaisserchoisirleursali-mentspréférés.

Complications• Déplétion potassique.Cettedernièrepeutêtreprévenueendonnantune

solutiondeSRO(lorsquec’estindiqué)oudesalimentsrichesenpotas-siumtelsque lesbananes, l’eaudecocooudes légumesà feuillesvertfoncé.

Forte fièvre.Sil’enfantprésenteunefièvreélevée(≥39°C)quilegêne,luidonnerduparacétamol.

Prolapsus rectal.Rentrerdoucementleprolapsusrectalàl’aided’ungantchirurgicaloud’untissumouillé.Ouencore,préparerunesolutionchaudedesulfatedemagnésiumsaturéetutiliserdescompressesimbibéesdecettesolutionpourréduirel’œdèmeetleprolapsus.

Convulsions.Habituellementils’agitd’uneconvulsionunique.Toutefois,sielleseprolongeousielleserépète,donneruntraitementanticonvulsi-vantaumoyendeparaldéhydeparvoieIM(voirpage386).Eviterl’admi-

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nistrationrectaledeparaldéhydeoudediazépam.Silesconvulsionssesuccèdent,rechercherunehypoglycémie.

Syndrome hémolytique et urémique.Lorsquelesexamensdelaboratoirenesontpaspossibles,penserausyndromehémolytiqueeturémiquede-vantlessujetsquiprésententunepropensionauxecchymoses,unepâleur,unealtérationdelaconscienceetundébiturinairefaibleouinterrompu.

Ontrouveradeplusamplesinformationssurletraitementdanslesouvragesclassiquesdepédiatrie.

Dysenterie

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Notes

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6. fievre

CHAPITRE 6

Fièvre

6.1 Enfantprésentantdelafièvre151 6.1.1 Fièvredeplusde 7jours 1556.2 Paludisme 158 6.2.1 Paludismegrave 158 6.2.2 Paludisme(sans gravité) 1626.3 Méningite 1696.4 Rougeole 176 6.4.1 Rougeolegraveet compliquée 176 6.4.2 Rougeole(sans gravité) 179

6.5 Septicémie 1806.6 Fièvretyphoïde 1826.7 Infectionsdel’oreille 184 6.7.1 Mastoïdite 184 6.7.2 Otitemoyenneaiguë 185 6.7.3 Otitemoyenne chronique 1866.8 Infectiondesvoiesurinaires 1876.9 Arthriteaiguësuppuréeou ostéomyélite 1886.10 Dengue 190 6.10.1Denguegrave 191

Leprésent chapitre porte lesdirectives relatives à la prise en chargedesaffectionslesplusimportantesquisemanifestentpardelafièvrechezlesen-fantsâgésde2moisà5ans.Lapriseenchargedesaffectionsfébrileschezlejeunenourrisson(<2mois)estdécritedanslechapitre3,page47.

6.1 EnfantprésentantdelafièvreOnaccorderauneattentionparticulièreàcequisuitchezunenfantprésen-tantdelafièvre.

Anamnèse• duréedelafièvre

• résidenceouvoyagerécentdansunezonede transmissiondePlasmo-dium falciparum

• éruptioncutanée

• nuqueraideoudouloureuse

• céphalées

• mictionsdouloureuses

• douleursàl’oreille.

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6. f

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eenfAnt presentAnt de lA fievre

examen• nuqueraide

• éruptioncutanée

— hémorragique–purpura,pétéchies

— maculopapulaire:rougeole

• infectioncutanée–celluliteoupustulescutanées

• écoulementauniveaudel’oreille/tympanrougeetimmobileàl’otoscopie

• pâleurpalmairetrèsmarquée

• refusdebougerunearticulationouunmembre

• douleursàlapalpationlocale

• respirationrapide.

Tableau 16. Diagnostic différentiel d’une fièvre sans signes de localisationDiagnosticencasdefièvre Contexteévocateur

Paludisme – Frottis sanguin positif (uniquement chez les enfants ex- – Anémie graveposés à une transmission palustre) – Splénomégalie

Septicémie – Enfant visiblement gravement malade et sans aucune cause apparente – Purpura, pétéchies – Etat de choc ou hypothermie chez un jeune nourrisson ou un enfant gravement malnutri

Typhoïde – Enfant visiblement gravement malade et sans aucune cause apparente – Douleur abdominale à la palpation – Etat de choc – Etat confusionnel

Infection urinaire – Douleur lombaire (angle costo-vertébral) ou à la palpation sus-pubienne – Pleurs à la miction – Mictions plus nombreuses que d’habitude (pollakiurie) – Incontinence chez un enfant auparavant continent – A l’examen microscopique, présence de leucocytes et/ou de bactéries dans les urines, ou bandelette réactive positive

Fièvre associée à une infection – Signes d’infection à VIH (voir chapitre 8, page 227) à VIH

153

6. fievre

Tableau 17. Diagnostic différentiel d’une fièvre accompagnée de signes localisés

Diagnosticdemaladiefébrile Contexteévocateur

Méningite – Ponction lombaire positive – Nuque raide – Fontanelle bombante – Eruption méningococcique (pétéchiale ou purpurique)

Otite moyenne – Membrane du tympan rouge et immobile à l’otoscopie – Pus s’écoulant de l’oreille – Douleur auriculaire

Mastoïdite – Tuméfaction douloureuse au-dessus ou en arrière de l’oreille

Ostéomyélite – Douleur locale à la pression – Refus de bouger le membre touché – Refus de supporter un poids sur la jambe

Arthrite aiguë suppurée – Articulation chaude, douloureuse, enflée

Infection de la peau et des – Cellulitetissus mous – Furoncles – Pustules cutanées – Pyomyosite (infection purulente des muscles)

Pneumopathies – Toux accompagnée d’une respiration rapide (voir section 4.2, pages 81–92, – Tirage sous-costalpour les autres signes – Fièvrecliniques) – Râles crépitants – Battement des ailes du nez – Geignement expiratoire

Infection virale des voies – Symptômes de toux/rhumeaériennes supérieures – Pas de signes généraux

Abcès de la gorge – Mal de gorge chez un enfant plus âgé – Difficulté de déglutition/l’enfant salive – Ganglions cervicaux douloureux à la palpation

Sinusite – Douleur faciale à la percussion au-dessus des sinus touchés – Ecoulement nasal nauséabond

Dengue – Enfant provenant d’une zone épidémique durant la saison à risque – Douleurs articulaires et musculaires

enfAnt presentAnt de lA fievre

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examens de laboratoire• frottissanguin

• ponctionlombaireencasdesignesévocateursd’uneméningite

• examenmicroscopiquedesurines.

Tableau 18. Diagnostic différentiel d’une fièvre accompagnée d’une éruption cutanée

Diagnosticdemaladiefébrile Contexteévocateur

Rougeole – Eruption typique – Toux, nez qui coule, yeux rouges – Ulcères dans la bouche – Opacification cornéenne – Exposition récente à un cas de rougeole – Aucune vaccination antirougeoleuse documentée

Infections virales – Signes généraux bénins – Eruption non spécifique transitoire

Infection à méningocoques – Eruption cutanée pétéchiale ou purpurique – Ecchymoses – Etat de choc – Raideur de la nuque (en cas de méningite)

Fièvre récurrente – Rash pétéchial/hémorragies cutanées – Ictère – Hépatomégalie et splénomégalie douloureuses à la palpation – Antécédents de fièvre récurrente – Frottis sanguin positif pour Borrelia

Typhusa – Epidémie de typhus dans la région – Eruption maculaire caractéristique

Dengue hémorragiqueb – Saignement de nez ou gingival, ou encore présence de sang dans les vomissures – Selles sanglantes ou noires – Pétéchies cutanées – Hépatomégalie et splénomégalie – Etat de choc – Douleur à la palpation abdominalea Danscertainesrégions,d’autresrickettsiosespeuventêtrerelativementcommunes.b Danscertainesrégions,d’autresfièvreshémorragiquesviralesontdessignesd’appelanalo-

guesàceuxdeladengue.

enfAnt presentAnt de lA fievre

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6. fievre

fievre de plus de 7 jours

diagnostic différentielIlyatroisgrandescatégoriesdefièvre:

• lafièvredueàune infectionaccompagnéedesignesnon localisés(pasd’éruptioncutanée)(voirTableau16,page152)

• lafièvredueàuneinfectionaccompagnéedesigneslocalisés(pasd’érup-tioncutanée)(voirTableau17,page153)

• la fièvre accompagnée d’une éruption cutanée (voir Tableau18, page154).

Certainescausesdefièvrenesont retrouvéesquedanscertaines régions(parex.denguehémorragique,fièvrerécurrente).D’autresfièvressontprin-cipalementsaisonnières(parex.paludisme,méningiteàméningocoques)ousetransmettentsurlemodeépidémique(rougeole,méningiteàméningoco-ques,typhus).

6.1.1 Fièvredeplusde7joursCommeilexistedenombreusescausesdefièvreprolongée,ilestimportantdesavoirquellessontlescauseslesplusfréquentesdansunerégiondonnée.Onpeutensuitecommenceràrechercherlacauselaplusprobableetdéciderdutraitement.Ilfautparfoisprocéderàun«essaidetraitement»,parex.encasdefortesuspiciondetuberculoseoudesalmonellose;sil’étatdel’enfants’améliore,celavientàl’appuidudiagnosticprésumé.

AnamnèseRecueillirl’anamnèsecommeencasdefièvre(voirplushaut,page151).Enoutre,demandersi l’enfantsouffred’unemaladiechronique,parex.d’unepolyarthriterhumatoïdeoud’uneaffectionmalignesusceptibledeprovoquerunefièvrepersistante.

examenDéshabillercomplètementl’enfantetl’examinersurtoutlecorpsàlarecher-chedesignesdelocalisationdel’infection:

• raideurdelanuque(méningite)

• articulationrougeetdouloureuse(arthriteaiguësuppuréeourhumatismearticulaireaigu)

• respirationrapideoutiragesouscostal(pneumonieoupneumoniegrave)

• éruptionpétéchiale(méningococcieoudengue)

156

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• éruptionmaculopapulaire(infectionviraleouréactionmédicamenteuse)

• gorgeetmuqueusesinflammées(infectiondelagorge)

• oreille rouge/douloureuse avec membrane du tympan immobile (otitemoyenne)

• ictèreouanémie(paludismeousepticémie)

• colonnevertébraleethanches(arthriteaiguësuppurée)

• abdomen(douleuràlapalpationsus-pubienneencasd’infectionurinaire,présencedemasses,reinsdouloureux).

Dessignesdelocalisationpeuventmanquerdanscertainescausesdefièvrepersistante–parex.lasepticémie,lessalmonelloses,latuberculosemiliaire,l’infectionàVIHoul’infectionurinaire.

examens de laboratoireDanslamesuredupossible,effectuerlesanalysessuivantes:

• frottissanguinpourlamiseenévidencedeplasmodies

• numération formulesanguine,ycomprisnumérationdesplaquettes,etexamend’unétalementfinpourétudierlamorphologiedeshématies

• examend’urine

• testdeMantoux (note: il est souventnégatif chezunenfant atteintdetuberculosequiprésenteunemalnutritiongraveouunetuberculosemi-liaire)

• radiographiethoracique

• hémocultures

• dépistage du VIH (si la fièvre dure depuis plus de 30jours et qu’il y ad’autresraisonsdesoupçonneruneinfectionàVIH)

• ponctionlombaire(s’ilyadessignesdeméningite).

diagnostic différentielPasserenrevuetouteslesaffectionsfigurantdanslesTableaux16à18(pa-ges152–154).Voirégalementlesautrescausespossiblesdefièvrepersis-tantplusde7jours(voirTableau19àlapage157).


157

6. fievre

Tableau 19. Diagnostic différentiel supplémentaire de la fièvre installée depuis plus de 7 jours

Diagnostic Contexteévocateur

Abcès – Fièvre sans foyer d’infection visible (abcès profond) – Masse douloureuse ou mobile – Sensibilité ou douleur locale – Signes spécifiques dépendant du site – sous- diaphragmatique, psoas, rétropéritonéal, pulmonaire, rénal, etc.

Salmonellose – Enfant atteint de drépanocytose – Ostéomyélite ou arthrite chez un nourrisson – Anémie associée au paludisme – Non typhoïdienne

Endocardite infectieuse – Perte de poids – Splénomégalie – Anémie – Souffle cardiaque – Pétéchies – Hémorragies linéaires sous le lit de l’ongle – Hématurie microscopique – Hippocratisme digital

Rhumatisme articulaire aigu – Souffle cardiaque qui peut évoluer avec le temps – Arthrite/arthralgie – Insuffisance cardiaque – Pouls rapide – Frottement péricardique – Chorée – Infection récente à streptocoques connue

Tuberculose miliaire – Perte de poids – Anorexie, sueurs nocturnes – Hépatomégalie et/ou splénomégalie – Toux – Test à la tuberculine négatif – Antécédents familiaux de tuberculose – Dissémination miliaire fine à la radiographie thoracique

Brucellose – Fièvre récurrente ou persistante chronique (il est important de – Malaise connaître sa prévalence – Douleur ostéo-articulaire locale) – Douleur lombaire ou douleur au niveau des hanches – Splénomégalie – Anémie – Antécédents de consommation de lait non bouilli


158

6. f

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6.2 Paludisme6.2.1 PaludismegraveLepaludismegrave,quiestdûàPlasmodium falciparum,estsuffisammentsérieuxpourconstituerunemenacevitaleimmédiate.Lamaladiedébutepardelafièvreetsouventdesvomissements.L’étatdesenfantspeutsedétério-rerrapidementen1à2jours,aveclasurvenuedecoma(neuropaludisme),étatdechocoudesconvulsions,uneanémiegraveetuneacidose.

diagnosticAnamnèse.Cettedernièreindiqueraunchangementdecomportement,unétatconfusionnel,unesomnolenceetunefaiblessegénéralisée.

Examen.Ilestdominépar:

delafièvre

unétatléthargiqueouunepertedeconnaissance

desconvulsionsgénéralisées

uneacidose(semanifestantparunerespirationampleetprofonde)

unefaiblessegénéralisée(prostration),desortequel’enfantnepeutplusmarchernis’asseoirsansaide

unictère

unedétresserespiratoire,unœdèmepulmonaire

unétatdechoc

unetendanceausaignement

unepâleurprononcée.

Examens de laboratoire.Lesenfantsquiprésentent lesrésultatssuivantssontatteintsdepaludismegrave:

• anémiegrave(hématocrite<15%;tauxd’hémoglobine<5g/dl)

• hypoglycémie(glycémie<2,5mmol/litreou<45mg/dl).

Diagnostic Contexteévocateur

Borréliose (fièvre récurrente) – Muscles et articulations douloureux (il est important de connaître – Yeux rouges sa prévalence locale) – Hépatomégalie et splénomégalie – Ictère – Rash pétéchial – Niveau de conscience diminué – Présence de spirochètes sur les frottis de sang

pAludisme grAve

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6. fievre

Chezlesenfantsprésentantunealtérationdelaconscienceet/oudescon-vulsions,vérifier:

• laglycémie.

Enoutre,encasdesuspiciond’unpaludismegrave,réalisercheztouslesenfants:

• unegoutteépaisse(etunfrottiss’ilestnécessaired’identifierl’espèce)

• unedéterminationdel’hématocrite.

En cas de suspicion de neuropaludisme (c’est-à-dire si des enfants sontplongés dans un coma profond sans aucune cause manifeste), faire uneponctionlombaireafind’exclureuneméningitebactérienne–s’iln’yapasdecontre-indicationàlaponctionlombaire(voirpage361).S’ilestimpossibled’exclureuneméningitebactérienne, administrer égalementun traitementcontrelaméningite(voirpage171).

Siletableaucliniqueévoqueunpaludismegravemaisquelefrottissanguinestnégatif,ilfautrefairelefrottis.

traitementMesures d’urgence – à prendre au cours de la première heure :Rechercherunehypoglycémieetlacorrigerlecaséchéant(voirplusbas,

page163)

Traiterlesconvulsionsaumoyendediazépamoudeparaldéhydeadmi-nistréparvoierectale(voirDiagramme9,page14)oudeparaldéhydeIM(voirappendice2,page386)

Restaurerlevolumedesangcirculant(voirperturbationsdubilanhydri-que,page161ci-dessous)

Si l’enfantest inconscient,réduireauminimumlerisquedepneumoniededéglutitionenvidantlecontenugastriqueparaspirationàl’aided’unesondenasogastrique.

Traiteruneanémiegrave(voirplusbas,page162)

Commencer le traitement avec un antipaludique efficace (voir ci-dessous).

Traitement antipaludiqueSi laconfirmationdediagnosticdepaludismepar l’examend’un frottis

sanguinrisquedeprendreplusd’uneheure,démarrerletraitementantipa-ludiquesansattendred’obtenirlaconfirmation.

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• Laquinineestlemédicamentdechoixdanstouslespaysafricainsetdanslaplupartdesautresrégions,saufdanscertainespartiesdel’AsieduSud-Estetdubassinamazonien.L’administrerdepréférenceparvoieIVetdansdusolutéphysiologiquenormalouunesolutionglucoséeà5%;sic’estimpossible,l’administrerparvoieIM.Prendrelerelaiaveclavoieoraledèsquec’estpossible.

Quinine IV. Administrer une dose d’attaque de quinine (20 mg/kg dedichlorhydrate de quinine) dans 10ml/kg de soluté en 4 heures en IV.Environ8heuresaprès ledébutde ladosed’attaque,administrerenIV10mg/kgdecemêmeseldequininedansdusolutéen2heuresetrépéterl’administrationtoutesles8heuresjusqu’àcequel’enfantsoitcapabledeprendreletraitementparvoieorale.Ensuite,donnerdesdosesdequinineparvoieorale jusqu’àobtenir7 joursde traitement,ouadministrerunedosedesulfadoxine-pyriméthamine(SP)s’iln’yapasderésistanceàceproduit.EncasderésistanceàlaSP,donnerunedosecomplètedecom-binaisonthérapeutiqueàbased’artémisinine.Il est indispensable que la dose d’attaque de quinine ne soit administrée que lorsqu’on peut assurer une supervision étroite de la perfusion et un contrôle de la vitesse de perfu-sion. Si cela n’est pas possible, il est plus sûr d’administrer la quinine par voie IM.

Quinine IM. S’ilestimpossibledeplaceruneperfusionIV,ledichlorhy-dratedequininepeutêtreadministréàlamêmeposologieparinjectionIM.Administrer10mgdequinineparkgparvoieIMetrenouvelerl’injectionauboutde4heures.Ensuite,faireuneinjectiontoutesles8heuresjusqu’àcequel’accèspalustreaitperdusoncaractèredegravité.Lasolutiondequininedoitêtrediluéeavantutilisation,carelleestainsimieuxabsorbéeetmoinsdouloureuse.

Artéméther IM. Administrer3,2mg/kgparvoieIMlepremierjour,suivisde1,6mg/kgpar jourpendantaumoins3 jours jusqu’àceque l’enfantpuisseprendreletraitementparvoieorale.Utiliserpourcelauneseringueàtuberculinede1mlpourpouvoirinjecterlespetitsvolumes.

Artésunate IV. Administrer2,4mg/kgIVouIMlorsdel’admission,suivisde1,2mg/kgIVouIMauboutde12heures,puischaquejourpendantauminimum3joursjusqu’àcequel’enfantpuisseprendreunautreantipalu-déenefficaceparvoieorale.

Encasdepaludismegrave,compléterletraitementparl’artésunateoul’ar-témétherparentéralenadministrantunecurecomplèteparvoieoraled’uneassociationàbased’artémisinineoudequinine jusqu’àobtenirunedurée

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totaledetraitementde7jours.Sicelaestpossibleetd’unprixabordable,onassocieraàlaquininedelaclindamycine.

soins de soutienExaminertouslesenfantsatteintsdeconvulsionsàlarecherched’unehy-

perpyrexieetd’unehypoglycémie.Traiterl’hypoglycémie(voirplusbas,page163).Siunetempérature≥39°Cestunecausedegêneoud’incon-fort,donnerduparacétamol.

Silaméningiteconstitueundiagnosticpossiblemaisnepeutêtreexclueparuneponction lombaire(voirplushaut),administrer immédiatementdesantibiotiquesparvoieparentérale(voirpage171).

• Eviterlesmédicamentsd’appointinutilesoudangereuxtelsquelescor-ticoïdes et autres anti-inflammatoires, l’urée, l’invertase, le dextran defaiblepoidsmoléculaire,l’héparine,l’adrénaline(épinéphrine),laprosta-cyclineetlacyclosporine.

Chez un enfant inconscient :

Maintenirlesvoiesaériennesdégagées.

Mettrel’enfantsurlecôtépouréviterl’inhalationdeliquides.

Retournerlemaladetoutesles2heures.

• Nepaslaisserl’enfantdansunlitmouillé.

• Faireattentionauxpointsdecompression.

Prendre les précautions suivantes lors de l’administration de liquides :

• Rechercher une déshydratation (voir page 127) et traiter comme ilconvient.

• Aucoursdelaréhydratation,examinerfréquemmentl’enfantàlarecher-chedesignesdesurchargehydrique.Unehépatomégalieenestlesigneleplusfiable.Lesautressignessontunbruitdegalop,descrépitationsfinesàlabasedespoumonset/oudesveinesducouturgescenteslorsquel’enfantestdebout.Unœdèmedespaupièresestunsigneutilechezlesnourrissons.

• Siaprèsuneréhydratationeffectuéeavecsoin,ledébiturinaireen24heu-resestinférieurà4ml/kgdepoidscorporel,administrerdufurosémideparvoieIV,àraisonaudébutde2mg/kgdepoidscorporel.Enl’absencederéponse,doublerladosetouteslesheuresjusqu’àunmaximumde8mg/kgdepoidscorporel(administrésen15minutes).

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• Chezlesenfantsquineprésententpasdedéshydratation,veilleràcequ’ilsreçoiventlesapportsliquidiensquotidienssouhaités,maisprendresoinànepasdépasserleslimitesrecommandées(voirsection10.2,page312).SurveilleravecunsointoutparticulierlesliquidesIV.

ComplicationsComa (neuropaludisme)• Evaluerledegrédeconscienceenfonctiondel’échelleVVDIoud’uneautre

échelledecomautiliséelocalementpourlesenfants(voirpage17).

• Prodiguerdessoinsinfirmierssoigneusementetaccorderuneattentionparticulièreauxvoiesaériennes,auxyeux,auxmuqueuses,àlapeauetauxapportsliquidiens.

• Exclurelesautrescausesdecomatraitables(parex.hypoglycémie,mé-ningitebactérienne).Faireuneponctionlombaires’iln’yapasdesignesd’hypertensionintracrânienne(voirplushaut).S’ilestimpossibledepra-tiqueruneponctionlombaireetd’exclureuneméningite,administrerdesantibiotiquescommes’ils’agissaitd’uneméningitebactérienne.

Avantetaprèsl’installationducoma,lesconvulsionsnesontpasrares.Lorsqu’elles sont présentes, administrer un anticonvulsivant diazépamouparaldéhydeparvoierectale(voirDiagramme9,page14)ouparaldé-hydeparvoieIM(voirannexe2,page385).Traitertoutecausefavorisanteéventuelletellequ’unehypoglycémieouunefièvretrèsélevée.Encasdeconvulsionsrépétées,administrerduphénobarbital(voirpage387).

Certainsenfantspeuventprésenterunepeaumoiteetfroide.Certainsd’entreeuxvontprésenterunétatdechoc(extrémitésfroides,poulsfaible,tempsderemplissagecapillairesupérieurà3secondes).Cesmanifestationsnesontengénéralpasduesauseulpaludisme.Ilfautpenseràunesurinfectionbac-térienneetadministrerdesantipaludéensetdesantibiotiquescommepourunesepticémie(voirsection6.5,page180).

Anémie graveEllesemanifesteparunepâleurpalmaireprononcéesouventassociéeàunefréquenceélevéedupouls,àunerespirationdifficile,àunétatconfusionnelouàdel’agitation.Dessignesd’insuffisancecardiaquecommeunbruitdegalop,unehépatomégalieet,rarement,unœdèmepulmonaire(respirationrapide,crépitationsbasalesfinesàl’auscultation)peuventêtreprésents.

Faireunetransfusion sanguineaussivitequepossible(voirpage317)à:

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— touslesenfantsdontl’hématocriteest≤12%ouletauxd’hémoglo-bine≤4g/dl

— aux enfants moins gravement anémiés (hématocrite >12–15%; Hb4–5g/dl)quiprésententl’unquelconquedesproblèmessuivants:

— déshydratationcliniquementdécelable

— étatdechoc

— troublesdelaconscience

— respirationprofondeetdifficile

— insuffisancecardiaque

— parasitémietrèsélevée(>10%deshématiesparasitées).

Faire passer un culot globulaire (10 ml/kg de poids corporel), si c’estpossible,en3–4heures,depréférenceàdusangtotal.Sicelan’estpaspossible,donnerdusangtotalfrais(20ml/kgdepoidscorporel)en3à4heures.

• Engénéralundiurétique,n’estpasindiquécarungrandnombredecesen-fantsprésententunebaisseduvolumesanguincirculant(hypovolémie).

• Noterlafréquencerespiratoireetlepoulstoutesles15minutes.Sil’unoul’autres’élève,transfuserpluslentement.S’ilyaunsignequelconqued’unesurchargehydriquedueàlatransfusionsanguine,donnerdufuro-sémideparvoieIV(1–2mg/kgdepoidscorporel)jusqu’àunmaximumde20mg.

• Aprèslatransfusion,siletauxd’hémoglobinerestebas,transfuserànou-veau.

• Chezlesenfantsgravementmalnutris,lasurchargehydriqueestunecom-plicationfréquenteetgrave.Donnerdusangtotaluneseulefois(10ml/kgdepoidscorporelaulieude20ml/kg)etnepasretransfuser.

HypoglycémieL’hypoglycémie(glycémie:<2,5mmol/litreou<45mg/dl)estparticulière-mentfréquentechezlesenfantsdemoinsde3ans,chezceuxquiprésententdesconvulsionsouunehyperparasitémieetchezlesmaladescomateux.Ellepassefacilement inaperçue,car lessignescliniquespeuventressembleràceuxduneuropaludisme.

AdministrerrapidementparvoieIV5ml/kgdesolutionglucoséeà10%(dextrose)(voirDiagramme10,page15).Vérifierànouveaulaglycémie

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auboutde30minutesetréadministrerdudextrose(5ml/kg)sielleestbasse(<2,5mmol/litreou<45mg/dl).

Prévenirlasurvenued’unehypoglycémieultérieurechezunenfantincons-cientenplaçantuneperfusiondesolutionglucoséeà10%(dextrose)(ajou-ter10mld’unesolutionglucoséeà50%à90mld’unesolutionglucoséeà5%,ou10mldesolutionà50%à40mld’eaustérile).Nepasdépasserlesvolumesliquidiensd’entretiennécessairescomptetenudupoidsdel’enfant(voirsection10.2,page312).Sil’enfantprésentedessignesdesurchargehydrique,arrêterlaperfusion;renouvelerl’administrationdesolutiongluco-séeà10%(5ml/kg)àintervallesréguliers.

Dèsquel’enfantdevientconscient,arrêterletraitementIVetl’alimenterdèsquepossible.Lemettreauseintoutesles3heures,ouluidonnerdesrationsdelaitde15ml/kgs’ilpeutlesavaler.S’ilnepeutpass’alimentersansris-quedefausseroute,luidonnerunesolutionsucréeparsondenasogastrique(voirchapitre1,page4).Continueràsurveillerlaglycémieet,sielledevientinférieureà2,5mmol/litreouà45mg/dl,latraitercommeilconvient(voirplushaut).

Détresse respiratoire (acidose)Unerespirationprofondeetdifficilealorsquelesvoiesaériennessontlibres(dégagées)–parfoisaccompagnéed’untiragesous-costal–enestlesigned’appel.Elleestprovoquéeparuneacidosemétaboliquegénérale(uneaci-doselactiqueleplussouvent)etpeutapparaîtrechezunenfanttoutàfaitconscient,maisserencontreplussouventchezdesenfantsprésentantunneuropaludismeouuneanémiegrave.

• Corrigerlescausesréversiblesd’acidose,enparticulierladéshydratationetl’anémiegrave.

— Si le taux d’hémoglobine est ≥5 g/dl,administrer20ml/kgdesolutéphysiologique normal ou d’une solution isotonique de glucose etd’électrolytesadministréeparvoieIVen30minutes.

— Si le taux d’hémoglobine est <5 g/dl, administrer du sang total (10ml/kg) en 30 minutes, puis 10ml/kg de plus en 1 à 2 heures sans diurétiques. Vérifier la fréquence respiratoire et le pouls toutes les15minutes.Sil’undesdeuxaugmente,transfuserpluslentementpouréviterdedéclencherunœdèmepulmonaire(voirdirectivesrelativesàlatransfusionsanguine,section10.6,page317).

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Pneumonie de déglutitionTraiterimmédiatementunepneumoniededéglutitioncarellepeutêtremor-telle.

Mettrel’enfantsurlecôté.LuiadministrerduchloramphénicolIMouIV(25mg/kgtoutesles8heures)jusqu’àcequ’ilpuisseleprendreparvoieorale,defaçonàobteniruneduréetotaledetraitementde7jours.Admi-nistrerdel’oxygènesilasaturationenoxygèneest<90%ousil’oxymétriedepoulsn’estpasréalisable,devantunecyanose,untiragesous-costalprononcéouunefréquencerespiratoire≥70/minute.

surveillanceLepersonnel infirmierdoit vérifier l’étatde l’enfant aumoins toutes les3heuresetl’enfantdoitêtrevuparunmédecinaumoinsdeuxfoisparjour.Lavitessedelaperfusiondoitêtrevérifiéetouteslesheures.Lesenfantsquiontdesextrémitésfroides,présententunehypoglycémieàl’admission,unedé-tresserespiratoireet/ouuncomaprofondsontceuxdontlerisquededécèsestleplusélevé.Ilestparticulièrementimportantdemaintenircesenfantssousobservationtrèsétroite.

• Surveiller et signaler immédiatement toute modification du degré deconscience,l’apparitiondeconvulsionsoudeschangementsdecompor-tementdel’enfant.

• Surveiller la température, lepouls, la fréquence respiratoire (et si c’estpossible,latensionartérielle)toutesles6heurespendantles48premiè-resheuresaumoins.

• Surveillerlaglycémietoutesles3heuresjusqu’àcequel’enfantsoittota-lementconscient.

• Vérifierrégulièrementlavitessedelaperfusion.Lorsquecelaestpossible,utiliserunflacondepetitvolumede100–150ml.Fairetrèsattentionànepasperfuserenexcèsdesliquidesd’unepocheoud’unflaconde500mloude1litre,surtoutsil’enfantn’estpasdirectementsuperviséàtoutmo-ment.Viderpartiellement leflaconou lapochede liquidedeperfusion.Si le risquede«surperfusion»nepeutêtreécarté, la réhydratationaumoyend’unesondenasogastriqueestalorsplussûre.

• Notersoigneusementtouslesapportsliquidiens(ycomprisIV)ettouteslespertesliquidiennes.

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6.2.2 Paludisme(sansgravité)diagnosticL’enfantprésente:

• delafièvre(température≥37,5°C)oudesantécédentsdefièvre,et

• unfrottissanguinouuntestdediagnosticrapidepositifpourlepaludisme.

Al’examen,il n’y a pas de:

— altérationdelaconscience

— anémiegrave(hématocrite<15%ouhémoglobine<5g/dl)

— hypoglycémie(glycémie<2,5mmol/litreou<45mg/dl)

— détresserespiratoire

— ictère.

Note : Dans une région impaludée (où le risque de paludisme est élevé),lorsqu’unenfantprésentedelafièvremaisqu’ilestimpossibledeconfirmerl’accèspalustreparunfrottissanguin,ilfauttraiterl’enfantcommes’ilavaitlepaludisme.

traitementTraiteràdomicileparunantipaludéendepremièreintention,commelere-commandent les directives nationales. L’OMS recommande désormais untraitementfaitdecombinaisonsthérapeutiquesàbased’artémisininecom-metraitementdepremièreintention(voirlesschémaspossiblesplusbas).Lachloroquineet lasulfadoxine-pyriméthaminenesontplus lesantipalu-déensdepremièreetdesecondeintentiondufaitdelarésistanceélevéedupaludismeàfalciparumàcesdeuxmédicamentsquel’onaenregistréedansdenombreuxpays.Toutefois,pourlesautrestypesdepaludisme,lachloro-quineresteletraitementdechoix(P. vivax, P. ovale, P. malariae).

Traiter pendant 3 jours suivant l’un des schémas recommandés par l’OMS : Artéméther/luméfantrine. Comprimés contenant 20 mg d’artéméther et

120 mg de luméfantrine :

Enfant de 5–<15 kg: 1 comprimé deux fois par jour pendant 3 jours;enfantde15à24kg:2comprimésdeuxfoisparjourpendant3jours.

Artésunate plus amodiaquine.Comprimés séparés de 50 mg d’artésunate et de 153 mg d’amodiaquine base :

pAludisme (sAns grAvite)

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Artésunate:enfantde3–<10kg:1/2compriméunefoisparjourpendant3jours;enfantde10kgetplus:1compriméunefoisparjourpendant3jours.

Amodiaquine: enfant de 3–<10 kg:1/2 comprimé une fois par jourpendant3jours;enfantde10kgetplus:1compriméunefoisparjourpendant3jours.

Artésunate plus sulfadoxine/pyriméthamine. Comprimés séparés de 50 mg d’artésunate et de 500 mg de sulfadoxine/25 mg de pyrimétha-mine :


Sulfadoxine/pyriméthamine:enfantde3–<10kg:1/2compriméunefoislepremierjour;enfantde10kgetplus:1compriméunefoislepremierjour.

Artésunate plus méfloquine. Comprimés séparés de 50 mg d’artésunate et de 250 mg de méfloquine base :


Méfloquine:enfantde3–<10kg:1/2compriméunefoisledeuxièmejour;enfantde10kgetplus:1compriméunefoisledeuxièmejour.

Amodiaquine plus sulfadoxine/pyriméthamine. Comprimés séparés de 153 mg d’amodiaquine base et de 500 mg de sulfadoxine/25 mg pyrimé-thamine :

Amodiaquine: enfant de 3–<10 kg: 1/2 comprimé une fois par jourpendant3jours;enfantde10kgetplus:1compriméunefoisparjourpendant3jours.

Sulfadoxine/pyriméthamine:enfantde3–<10kg:1/2compriméuneseulefoislepremierjour;enfantde10kgetplus:1compriméuneseulefoislepremierjour.

ComplicationsAnémie (sans gravité)Cheztoutenfantprésentantunepâleurpalmaire,déterminerletauxd’hémo-globineoul’hématocrite.S’assurerdel’absenced’uneanémiegrave.Untauxd’hémoglobinecomprisentre5g/dlet9,3g/dl(équivalantàunhématocriteapproximativementcomprisentre15%et27%) indiqueuneanémiesans


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6. f

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gravité. Commencer le traite-ment(Nepasdonnerde feràunenfantdanslaphaseinitialede la prise en charge d’unemalnutritiongrave).

Administrer à domicile untraitement comportant uneprisequotidienned’uncom-primé de fer/acide foliqueoud’unsirop(fer)pendant14 jours (voir page 382).Note : Si l’enfant prend déjà de la sulfadoxine-pyriméthamine contre le paludisme, ne pas lui donner des comprimés de fer contenant de l’acide folique avant la visite de suivi qui a lieu au bout de 2 semaines. L’acide folique peut interférer avec l’action de l’antipaludéen.

• Demanderauparentdereveniravecl’enfantdans14jours.Traiterpendant3moisdanslamesuredupossible(ilfaut2à4semainespourcorrigerl’anémieet1à3moispourconstituerdesréservesdefer).

Sil’enfantaplusde1anetn’apasreçudemébendazoleaucoursdes6moisprécédents, lui donner une dose de mébendazole (500 mg) contre uneéventuelleinfestationàankylostomesouàtrichocéphales(voirpage384).

Apprendreàlamèrelesbonnespratiquesd’alimentation.

• Nepasadministrerdeferàunenfantquiprésenteunemalnutritiongravedanslaphaseinitialedutraitment.

suiviDireàlamèrederevenirsilafièvrepersistedansles2jourssuivantledébutdutraitement,ouplustôtsil’étatdel’enfants’aggrave.Elledoitégalementrevenirsilafièvreréapparaît.

Vérifieralorssil’enfantavraimentprisletraitementetredemanderunfrottissanguin.Si le traitementn’apas étépris, le lui represcrire.S’il a étéprismaisquelefrottissanguinesttoujourspositif,traiterparunantipaludiquedesecondeintention.Réévaluerl’enfantpourexclured’autrescausespossiblesdefièvre(voirpages151–158,etsections6.3à6.10ci-dessous).

Si la fièvre persiste après 2 jours de traitement par un antipaludéen desecondeintention,demanderàlamèrederamenerl’enfantafinderechercherd’autrescausesàcettefièvre.


Pâleur palmaire – un signe d’anémie

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6. fievre

6.3 MéningiteUndiagnosticprécoceestessentielpourqueletraitementsoitefficace.Cettesectiontraitedesnourrissonsdeplusde2moisetdesenfants.Voirsection3.8(page56)pourlediagnosticetletraitementdelaméningitechezlejeunenourrisson.

diagnosticLors de l’anamnèse, rechercher une no-tionde:

vomissements

incapacitéàboireouàprendrelesein

céphalées ou douleur au niveau de lanuque

convulsions

irritabilité

traumatismecrânienrécent.

Al’examen,rechercher:

uneraideurdelanuque

desconvulsionsrépétées

uneléthargie

uneirritabilité

unefontanellebombante

unrashpétéchialouunpurpura

dessignesdetraumatismecrânienévocateursd’uneéventuellerécentefractureducrâne.

Rechercherégalement l’undessignesdehypertension intracrâniennesui-vants:

inégalitépupillaire[anisochorie]

postureouattituderaide

paralysiefocaleauniveaud’undesmembresoudutronc

respirationirrégulière.

meningite

Rechercher et sentir une raideur de la nuque chez un enfant

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examens de laboratoireConfirmersipossiblelediagnosticenpratiquantuneponctionlombaireetenexaminantleLCR:s’ilesttrouble,considérerqu’ils’agitd’uneméningiteetdémarrerletraitementenattendantlaconfirmationdulaboratoire.L’exa-menmicroscopiquedevraitfaireévoquerlaméningitedanslamajoritédescasenmontrantunenumérationleucocytaire(polynucléaires)supérieureà100/mm3.DesélémentsdeconfirmationpeuventêtreobtenusàpartirdelateneurduLCRenglucose[glucorachie](faible:<1,5mmol/l),enprotéines[protidorachie](élevée:>0,4g/l)ainsiqueparlacolorationdeGramet la

meningite

Opisthotonos et une posture raide : un signe d’irritation méningée et d’hypertension intracrânienne

Taille inégale des pupilles – un signe d’hypertension intracrânienne

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6. fievre

miseencultureduLCRlorsquec’estpossible.Cependant,ilnefautpaspra-tiquerdeponctionlombaires’ilyadessignesd’hypertensionintracrânienne(voirpage361).

Causes précises de méningite• Aucoursd’une épidémie confirmée de méningite à méningocoques,iln’est

pasnécessairedepratiqueruneponction lombairechez lesenfantsquiprésentent des pétéchies ou un purpura caractéristiques de l’infectionà méningocoques. Pendant ces épidémies, donner du chloramphénicolhuileux(100mg/kgIMenunedoseuniquejusqu’àunmaximumde3g)pourtraiterlaméningite.Lasuspensionhuileuseestépaisseetpeutêtredifficileà fairepasserdans l’aiguille.Si l’on rencontreceproblème,onpeutdiviserladoseendeuxetfaireuneinjectiondanschaquefessedel’enfant.Ceschémadetraitementsimplifiéestparticulièrementutiledanslessituationsoùlesressourcespourfairefaceàl’épidémiesontlimitées.

Penseràuneméningitetuberculeusesi:

— lafièvrepersistependant14joursouplus

— lafièvrepersistependantplusde7joursetunmembredelafamilleestatteintdetuberculose

— uneradiographiethoraciqueévoqueunetuberculose

— lemaladeresteinconscient

— lesexamenssuccessifsduLCRmontrentuneélévationmodéréedesleucocytes (typiquement, <500leucocytes par ml, essentiellementdeslymphocytes),uneteneurenprotéinesélevée(0,8–4g/l)etuneteneurenglucosefaible(<1,5mmol/l).

Penser également à la possibilité de méningite tuberculeuse ou fongiquechezlesenfantsséropositifsoususpectsdel’être.Pourétablirundiagnosticdecryptococcose,demanderunexamenduLCRaprèscolorationàl’encredeChine.

traitementSi le LCR est visiblement trouble, traiter immédiatement par les antibio-tiquessansattendred’avoirlesrésultatsdulaboratoire.Sil’enfantprésentedessignesdeméningiteetqu’uneponctionlombairen’estpaspossible,trai-terimmédiatement.

meningite

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Traitement antibiotiqueAdministreruntraitementantibiotiqueaussivitequepossible.Choisirl’un

desdeuxschémasthérapeutiquessuivants:

1. Chloramphénicol:25mg/kgIM(ouIV)toutesles6heures plusampicilline:50mg/kgIM(ouIV)toutesles6heures

OU

2. Chloramphénicol:25mg/kgIM(ouIV)toutesles6heures plusbenzylpénicilline:60mg/kg(100000unités/kg)toutesles6heu-

resIM(ouIV).

Danslesendroitsoùilyaunepharmacorésistanceimportanteàcesantibiotiques (parex.Haemophilus influenzae ou Pneumococcus),suivre les directives nationales. Dansbiendes cas, le traitement leplusappropriénécessiteraunecéphalosporinedetroisièmegénéra-tiontelleque:

— laceftriaxone:50mg/kgIM/IV,en30à60minutestoutesles12heu-res;ou100mg/kgIM/IV,en30à60minutesunefoisparjour;ou

— lecéfotaxime:50mg/kgIMouIVtoutesles6heures.

Revoir letraitementdèsquelesrésultatsdel’examenduLCRsontdis-ponibles.Silediagnosticestconfirmé,administrerletraitementparvoieparentéralependantaumoins5jours.Unefoisquel’étatdel’enfants’estamélioré,administrerlechloramphénicolparvoieoralesaufsil’absorp-tionoraleposedesproblèmes(parex.chezdesenfantsgravementmal-nutrisouchezceuxquifontdeladiarrhée),etdanscecasletraitementdoitêtreadministréentièrementparvoieparentérale.Laduréetotaledutraitementestde10jours.

• Silaréponseautraitementn’estpasbonne:

— Envisagerlaprésencedecomplicationshabituelles,commeparex.unépanchementsous-dural(fièvrepersistanteplussignesneurologi-quesenfoyeroudegrédeconscienceréduit)oud’unabcèscérébral.Sil’onpenseàcetypedecomplications,transférerl’enfantversunhôpital(national)disposantdesinstallationsspécialiséesnécessai-resàunepriseenchargepluspoussée(pourledétaildutraitement,consulterunouvrageclassiquedepédiatrie).

— Rechercherd’autrespointsdelocalisationdel’infectionquipourraientêtrelacausedelafièvre,parex.unecelluliteauxpointsd’injection,unearthriteouuneostéomyélite.

meningite

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6. fievre

— Refaireuneponctionlombaireauboutde3à5jourssilafièvreesttoujoursprésenteetquel’étatgénéraldel’enfantnes’améliorepasetrechercherdessignesd’amélioration(parex.unechutedelanuméra-tionleucocytaireetuneélévationdelateneurenglucose).

• Consulterunouvrageclassiquedepédiatriepourdeplusamplesinfor-mationsencasdesuspiciondeméningitetuberculeuse.Ilarrivepar-fois,lorsquelediagnosticn’estpascertain,qu’unessaidetraitementcontre laméningite tuberculeusesoitajoutéau traitementcontre laméningitebactérienne.Consulterlesdirectivesduprogrammenatio-nalde luttecontre la tuberculose.Leschémathérapeutiqueoptimallorsqu’iln’yapasdepharmacorésistancecomprend:— del’isoniazide(10mg/kg)pendant6à9mois;et— delarifampicine(15à20mg/kg)pendant6à9mois;et— dupyrazinamide(35mg/kg)pendantles2premiersmois.

Traitement par les corticoïdesDanscertainshôpitauxdespaysindustrialisés,onutilisedeladexamétha-soneparvoieparentéralepourletraitementdelaméningite.Onnedisposepasdesuffisammentdepreuvesd’efficacitépourrecommanderl’utilisationsystématiquedeladexaméthasonecheztouslesenfantsatteintsdeménin-gitebactériennedanslespaysendéveloppement.

Ne pasutiliserlescorticoïdeschez:

• lesnouveau-nés• lescasprésumésdeneuropaludisme• lescasprésumésd’encéphalitevirale• lesmaladesdesrégionsprésentantuneforteprévalencedelapneumo-

coccieinvasiverésistanteàlapénicilline.

Ilconvientd’administreràtouslescasdeméningitetuberculeusedeladexa-méthasone(0,6mg/kg/jourpendant2à3semaines,endiminuantprogressi-vementladosependantles2à3semainessuivantes).

Traitement antipaludiqueDans les régions impaludées, faire un frottis sanguin pour rechercher unpaludisme,puisque leneuropaludismedoit être considéré commeundia-gnosticdifférentielouuneaffectioncoexistante.Siunpaludismeestdia-gnostiqué,traiterparunantipaludéen.Si,pouruneraisonoupouruneautre,ilestimpossibledefaireunfrottis,traiterparunantipaludéen(diagnosticdeprésomption).

meningite

174

6. f

ievr

e

soins de soutienChezlesenfantsprésentantdesconvulsionsrechercherunehyperpyrexieetunehypoglycémie.Traiterl’hypoglycémie(voirpage163).Traiterunefièvreélevée(≥39°C)àl’aidedeparacétamol.

Chezunenfantinsconscient :

• Maintenirlesvoiesaérienneslibres(dégagées).

• Mettrel’enfantsurlecôtépourévitertoutefausseroutedesliquides.

• Retournerlemaladetoutesles2heures.

• Nepaslaisserl’enfantdansunlitmouillé.

• Faireattentionauxpointsdecompression.

OxygénothérapieL’oxygènen’estpasindiquésaufsil’enfantprésentedesconvulsionsouunepneumoniegraveassociéeàunehypoxie(saturationenoxygène<90%)ou,sil’oxymétriedepoulsn’estpasréalisable,unecyanose,untiragesous-cos-tal,unefréquencerespiratoirede70/minuteouplus.Danscescas,donnerdel’oxygènes’ilyena(voirsection10.7,page321).

Fièvre élevéeSilafièvre(≥39°C)provoqueunegêneouuninconfort,donnerdupara-

cétamol.

Gestion des apports liquidiens et nutritionnelsIln’yapasdepreuveformellepourpréscrireunerestrictionhydriquechezlesenfantsatteintsdeméningitebactérienne.Ilfautleurfournirlesapportsliquidiensquotidiensnécessairesmaispasplus(voirpage312)àcausedurisqued’œdèmecérébral.Surveillerdetrèsprèsl’administrationdesliquidesIVetexaminerfréquemmentl’enfantàlarecherchedesignesd’unesurchar-gehydrique.

Il fautaccorderbeaucoupd’attentionauxapportsnutritionnelsde l’enfantpendantlaphasederéanimationetplustard(voirpage299).Alimenterl’en-fantdèsqu’ilestpossibledelefaireentoutesécurité.Lemettreauseintoutesles3heuresdanslamesuredupossible,ouluidonnerdesrationsdelaitde15ml/kgs’ilpeutavaler.S’ilyaunrisquedefausseroute,donnerlasolutionsucréeparsondenasogastrique(voirDiagramme10,page15).Continueràsurveillerlaglycémieetàlacorrigercorrectement(voirplushaut)dèsqu’elleest<2,5mmol/litreou<45mg/dl.

meningite

175

6. fievre

surveillanceLepersonnelinfirmierdevrasurveillerledegrédeconscience,lafréquencerespiratoireetlatailledespupillesdel’enfanttoutesles3heuresaucoursdespremières24heures(toutesles6heuresparlasuite)etl’enfantdoitêtrevuparunmédecinaumoins2foisparjour.

Alasortie,évaluertouslesenfantsàlarecherchedeproblèmesneurologi-quesetenparticulierdepertede l’audition.Mesureretnoter lepérimètrecrânienchezlesnourrissons.Encasdelésionneurologique,adresserl’en-fantàunservicedephysiothérapiesic’estpossibleetdonneràlamèredesindicationssimplespourqu’elleluifassefairedesexercicesderééducation.

ComplicationsConvulsionsEncasdeconvulsions,donneruntraitementanticonvulsivant:diazépam

ouparaldéhydeparvoierectale(voirDiagramme9,page14)ouparaldé-hydeIM(voirpage385).

HypoglycémieDonner5ml/kgdesolutionglucoséeà10%(dextrose)parvoieIVrapide-

ment(voirDiagramme10,page15).Revérifierlaglycémieauboutde30minutesetsielleestbasse(<2,5mmol/litreou<45mg/dl),réadministrerlasolutionglucosée(5ml/kg).

Prévenirunehypoglycémieultérieureenalimentantl’enfantlorsquec’estpossible(voirplushaut).Sil’onadministredesliquidesIV,prévenirl’hy-poglycémieenajoutant10mldesolutionglucoséeà50%à90mldesolu-tiondeRingerlactateoudesolutéphysiologiquenormal.Nepasdépasserlevolumed’entretiennécessaireàl’enfantcomptetenudesonpoids(voirsection 10.2, page312). Si l’enfant présente des signes de surchargehydrique,arrêterlaperfusionetadministrerunbolusdeglucoseà10%(5ml/kg)àintervallesréguliers.

suiviUnesurditéneurosensorielleestcouranteaprèsuneméningite.Prendrelesdispositionsnécessairespourévaluerl’auditiondetouslesenfantsunmoisaprèsleursortiedel’hôpital.

mesures de santé publiqueEncasd’épidémiesdeméningiteàméningocoques,informerlesfamillesquedescassecondairessontsusceptiblesdesurvenirdanslefoyer,pourqu’ellesviennentrapidementconsulterencasdebesoin.

meningite

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6. f

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6.4 RougeoleLarougeoleestunemaladieviraleextrêmementcontagieusequiprésentedescomplicationsgraves(parex.unecécitéchezlesenfantsprésentantunecarenceenvitamineApréexistante)etàlaquelleestassociéeunefortemor-talité.Elleestrarechezlesnourrissonsdemoinsde3mois.

diagnosticOnévoqueunerougeolesilamèreindiqueclai-rementque l’enfantaeuuneéruptionrougeo-leusetypiqueousicedernierprésente:

delafièvre;et

uneéruptionmaculopapulairegénéralisée;et

undessymptômessuivants–toux,nezcou-lantouyeuxrouges.

ChezlesenfantsinfectésparleVIH,cessignespeuvent être absents et le diagnostic de rou-geoleestplusdifficileàposer.

6.4.1 RougeolegraveetcompliquéediagnosticChez un enfant présentant une rougeole (voirplushaut), laprésencede l’unquelconquedessymptômesetsignesquisuiventindiquequ’onaaffaireàunerougeolegraveetcompliquée:

incapacitéàboireouàprendrelesein

l’enfantvomittoutcequ’ilconsomme

ilprésentedesconvulsions.

Al’examen,rechercherlessignesdecomplica-tions tardivesaprèsladisparitiondel’éruption,parexemple:

léthargieoupertedeconnaissance

opacificationcornéenne

ulcèresprofondsouétendusdanslabouche

pneumopathie(voirsection4.2,page81)

rougeole

Répartition de l’éruption rougeoleuse. Le côté gauche du dessin montre l’apparition de l’éruption au niveau de la tête et de la partie supérieure du tronc ; le côté droit montre l’éruption à son apogée lorsqu’elle couvre l’ensemble du corps.

177

6. fievre

déshydratationdueàunediarrhée(voirsection5.2,page127)

stridordûàuncrouprougeoleux

malnutritiongrave.

traitementLes enfants qui présentent une rougeole grave compliquée doivent êtrehospitalisés.

Traitement de l’avitaminose A.Donnerde lavitamineAparvoieoraleà touslesenfantsquiontlarougeolesaufs’ilsenontdéjàreçusuffisam-mentenambulatoireaucoursdecetteaffection.Donnerparvoieorale50000UIdevitamineAauxenfantsâgésdemoinsde6mois,100000UIentre6et11moiset200000UIentre12moiset5ans.Voir ledétailàlapage390.Sil’enfantadessignesoculairesdecarenceenvitamineA,quelsqu’ilssoient,ous’ilestgravementdénutri,onluiadministreraunetroisièmedose2à4semainesaprèsladeuxième,lorsqu’ilviendrapourlesuivi.

soins de soutienFièvre

Silatempératureest≥39°Cetqu’elleprovoqueuninconfort,donnerduparacétamol.

Soutien nutritionnel

Evaluerl’étatnutritionnelenpesantl’enfantetenreportantsonpoidssurunecourbedecroissance(leréhydrateravantdelepeser).Encouragerlapour-suitedel’allaitementausein.Encouragerl’enfantàprendrefréquemmentdepetitsrepas.Vérifiers’iladesulcérationsdanslaboucheetlestraiterlecaséchéant(voirplusbas).Suivrelesdirectivesrelativesàlapriseenchargenutritionnelleindiquéesdanslechapitre10(page299).

rougeole grAve Compliquee

Opacification cornéenne – signe de xérophtalmie chez un enfant carencé en vitamine A, par comparaison avec l’oeil normal (à droite)

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6. f

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ComplicationsSuivrelesdirectivesdonnéesdansd’autressectionsdecemanuelpourlapriseenchargedescomplicationssuivantes:

• Pneumopathie:voirsection4.2,page81.

• Otite moyenne:voirpage185.

Diarrhée: traiterunedéshydratation,unediarrhéesanglanteoupersis-tante:voirchapitre5,page125.

Dyspnée laryngée associée à la rougeole: voir section 4.5.1, page106pourletraitementdesoutien,maisnepasadministrerdecorticoïdes.

Problèmes oculaires.Uneconjonctiviteetdeslésionscornéennesetré-tiniennespeuventseproduiredufaitde l’infection,de lacarenceenvi-tamineAouderemèdestraditionnelsnocifs.Enplusdel’administrationdevitamineA(voirplushaut),traitertouteinfectionprésente.S’ilyaunécoulementaqueuxtransparent,aucuntraitementn’estnécessaire.Enre-vanche,s’ilyadupus,nettoyerlesyeuxàl’aidedecotonhydrophilebouillidansde l’eauoud’un lingepropre trempédans l’eaupropre.Appliquerdelapommadeoculaireàlatétracycline3foisparjourpendant7jours.Ne jamaisutiliserdepommadecorticoïde.Appliquerunbandeauoculaireprotecteurpour éviter d’autres infections.S’il n’y apasd’amélioration,adresserl’enfantàunophtalmologiste.

Ulcérations buccales. Si l’enfant est capable de boire et de manger, luinettoyerlaboucheàl’eaupropresalée(unepincéedeseldansunetassed’eau)aumoins4foisparjour.

— Appliquerunesolutiondevioletdegentianeà0,25%surleslésionsaprèsavoirnettoyélabouche.

— Si lesulcérationsbuccalessontprofondeset/oumalodorantes,ad-ministrer de la benzylpénicilline IM/IV (50000unités/kg toutes les6heures) et du métronidazole par voie orale (7,5mg/kg 3fois parjour)pendant5jours.

— Si les lésions buccales entraînent une diminution des apports ali-mentairesetliquidiens,l’enfantdevrapeut-êtreêtrealimentéparunesondenasogastrique.

Complications neurologiques.Desconvulsions,unesomnolenceexcessiveouuncomapeuventêtredessymptômesd’encéphaliteoudedéshydratationgrave.Evaluerl’enfantàlarecherched’unedéshydratationetletraitercommeilconvient(voirsection5.2,page127).VoirDiagramme9,page14pourletraitementdesconvulsionsetlessoinsàprodigueràunenfantinconscient.

rougeole grAve Compliquee

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6. fievre

Malnutrition grave.Voirlesdirectivesduchapitre7,page199.

surveillancePrendre la températurede l’enfantdeux foispar jouret rechercher lapré-sencedescomplicationsdécritesplushautunefoisparjour.

suiviA la suite d’une rougeole aiguë, la guérison est souvent retardée de plu-sieurssemaines,voiredeplusieursmois,surtoutchezlesenfantsmalnutris.Prendrelesdispositionsnécessairespourquel’enfantreçoivelatroisièmedosedevitamineAavantsasortiedel’hôpitalsicettedernièren’apasdéjàétédonnée.

mesures de santé publiqueDanslamesuredupossible,isolerlesenfantshospitalisésavecunerougeolependantaumoins4joursaprèsledébutdel’éruptioncutanée.L’idéalseraitdelesgarderdansunesalleséparéeàl’écartdesautresenfants.Chezlesenfantsmalnutrisouquiprésententuneimmunodépression,l’isolementdoitêtreassurépendanttouteladuréedelamaladie.

Lorsqu’ilyadescasderougeoleàl’hôpital,vaccinertouslesautresenfantsâgés de plus de 6mois (ycompris ceux vus en ambulatoire, hospitalisésdans lasemainesuivant l’hospitalisationd’uncasderougeoleetceuxquisontVIH-positifs).Sidesnourrissonsâgésde6à9moisreçoiventlevaccinantirougeoleux,ilestindispensabledeleuradministrerladeuxièmedosedèsquepossibleaprèsleneuvièmemois.

Vérifierlestatutvaccinaldupersonneldel’hôpitaletlevaccineraubesoin.

6.4.2 Rougeole(sansgravité)diagnosticAffirmerl’existencedunerougeolesansgravitéchezunenfantdontlamèreindique clairement qu’il a eu une éruption rougeoleuse ou si l’enfant pré-sente:

delafièvre;et

uneéruptiongénéralisée;et

undessymptômessuivants–toux,nezcoulantouyeuxrouges;mais

neprésenteaucunedescaractéristiquesdelarougeolegrave(voirsection6.4.1,page176).

rougeole (sAns grAvite)

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6. f

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traitement Traiterenambulatoire.

Vitamine A.Vérifierquel’enfantadéjàreçusuffisammentdevitamineAdanslecadredelapriseenchargedecetterougeole.Sicen’estpaslecas,luidonner50000UIs’ilestâgédemoinsde6mois,100000UIentre6et11moiset200000UIentre12moiset5ans.Pourplusdedétails,sereporteràlapage390.

soins de soutien Fièvre.Sielleest≥39°Cetqu’elleprovoqueunegêneouun inconfort,

donnerduparacétamol.

Soutien nutritionnel. Evaluer l’état nutritionnel en pesant l’enfant et enreportantsonpoidssurunecourbedecroissance.Encourager lamèreàpoursuivrel’allaitementauseinetàdonneràl’enfantdespetitsrepasfréquents.Vérifiers’il adesulcèresdans laboucheet les traiter lecaséchéant(voirplushaut).

Soins oculaires. En cas de conjonctivite bénigne avec un écoulementaqueuxettransparent,aucuntraitementn’estnécessaire.S’ilyadupus,nettoyerlesyeuxàl’aidedecotonhydrophilebouillidansdel’eauoud’unlingepropretrempédansdel’eaupropre.Appliquerunepommadeocu-laireàlatétracycline3foisparjourpendant7jours.Ne jamais appliquerdepommadecorticoïde.

Soins buccaux.Sil’enfantprésentedeslésionsbuccales,demanderàlamèredeluilaverlaboucheàl’eaupropresalée(unepincéedeseldansunetassed’eau)aumoins4foisparjour.Luiconseillerd’éviterdedonnerdesalimentssalés,épicésoutropchaudsàl’enfant.

suiviDemanderàlamèrederamenerl’enfantauboutde2jourspourvoirsilesproblèmesbuccauxouoculairess’améliorentetécarteruneéventuellecom-plicationgravedelarougeole(voirplushaut).

6.5 SepticémiePenseràunesepticémiechezunenfantquiprésenteunefièvreaiguëetquiestgravementmaladequandaucuneautrecausen’estretrouvée.Danslesendroitsoùlesméningococciessontfréquentes,undiagnosticcliniquedesepticémieàméningocoquesdoitêtreposéenprésencedepétéchiesoud’unpurpura(lésionscutanéeshémorragiques).Lessalmonellesnontyphoïdien-nessontunecausefréquentedanslesrégionsd’endémiepalustre.

septiCemie

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6. fievre

diagnosticAl’examen,rechercher:

unefièvresansfoyerinfectieuxmanifeste

unfrottissanguinnégatifpourlepaludisme

l’absencederaideurdelanuqueoud’autressignesspécifiquesdeménin-gite(ouuneponctionlombairenégative)

dessignesgénérauxnonspécifiques(incapacitéàboireouàs’alimenter,convulsions,léthargie,ouunenfantquivomittoutcequ’ilprend)

laprésenced’unpurpura.

Déshabiller toujoursentièrement l’enfantet l’examinersoigneusementà larecherchedesignesd’uneinfectionlocaleavantdedéciderqu’aucunecausedelamaladienepeutêtreretrouvée.

Danslamesuredupossible,ilconvientd’effectuerdesexamens de labora-toire:hémocultureseturocultures.

traitement Administrerdelabenzylpénicilline(50000unités/kgtoutesles6heures)

plusduchloramphénicol(25mg/kgtoutesles8heures)pendant7jours.

Silaréponsedel’enfantautraitementci-dessusn’estpasbonneauboutde 48heures, passer à l’ampicilline (50mg/kg IM toutes les 6heures)plus gentamicine (7,5mg/kg une fois par jour) ou, lorsqu’il peut s’agird’une infection à Staphylococcus aureus, à la flucloxacilline (50mg/kgtoutesles6heures)plusgentamicine(7,5mg/kgunefoisparjour).

Lorsqu’onsaitqu’ilyaunerésistance importanteàcesantibiotiquespar-mi les bactéries à Gram négatif, suivre les directives nationales ou loca-lespourlapriseenchargedelasepticémieàl’hôpital.Dansbiendescas,l’antibiotique approprié sera peut-être une céphalosporine de troisièmegénération comme la ceftriaxone (80mg/kg IV une fois par jour en 30–60minutes)pendant7jours.

soins de soutien Siunefièvreélevée≥39°Cestcaused’unegêneoud’uninconfort,donner

duparacétamol.

ComplicationsLescomplicationscourantesde lasepticémiesont lessuivantes: convul-sions,étatconfusionneloucoma,déshydratation,étatdechoc,insuffisance

septiCemie

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cardiaque,coagulationintravasculairedisséminée(avecépisodeshémorra-giques),pneumopathieetanémie.Lechocsepticémiqueestuneimportantecausededécès.

surveillanceLepersonnelinfirmierdoitsurveillerl’étatdel’enfantaumoinstoutesles3heuresetcedernierdoitêtrevuparunmédecinaumoinsdeuxfoisparjour.Rechercherlaprésencedecomplications:étatdechoc,débiturinaireréduit,signesd’hémorragie(pétéchies,purpura,saignementauxpointsdeponctionveineuse),oudesulcérationscutanées.

6.6 FièvretyphoïdePenseràlafièvretyphoïdechezunenfantprésentantdelafièvre,plusl’unquelconquedes symptômessuivants: diarrhéeou constipation, vomisse-ments,douleurabdominale,céphaléeoutoux,enparticuliersilafièvreaduréaumoins7joursetqu’unaccèspalustreaétéécarté.

diagnosticAl’examen, lestraitsdiagnostiquesessentielsde la typhoïdesont lessui-vants:

fièvresansfoyerd’infectionvisible

absencederaideurdelanuqueoud’autressignesspécifiquesdelaménin-gite,ouponctionlombairenégative(note:lesenfantsatteintsdetyphoïdeprésententparfoisuneraideurdelanuque)

dessignesgénéraux,parex.uneincapacitéàboireouàprendrelesein,desconvulsions,uneléthargie,unedésorientation/confusionmentale,oulefaitquel’enfantvomittoutcequ’ilprend

destachesrosessurlaparoiabdominaledesenfantsàlapeauclaire

unehépatosplénomégalie,unabdomentenduetdistendu.

La fièvre typhoïde peut être présente de manière atypique chez le jeunenourrissonsouslaformed’unemaladiefébrileaiguëaccompagnéed’unétatdechocetd’unehypothermie.Danslesrégionsoùletyphusestfréquent,ilpeutêtretrèsdifficilededistinguerlafièvretyphoïded’untyphusparleseulexamenclinique(voirlesouvragesclassiquesdepédiatriepourlediagnosticdutyphus).

fievre typhoide

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6. fievre

traitement Traiter par le chloramphénicol (25mg/kg toutes les 8heures) pendant

14jours,maisvoirpage73pourletraitementdujeunenourrisson.

S’ilyadestroublesgénérauxgravesoudessignesévoquantuneménin-gite,traiterparlabenzylpénicilline(50000unités/kgtoutesles6heures)pendant 14jours, en plus du chloramphénicol (25mg/kg toutes les6heures).

Si laréponseautraitementn’estpasbonneauboutde48heures,pas-serauchloramphénicol (25mg/kg toutes les8heures)plusampicilline(50mg/kgIMtoutesles6heures).

Lorsqu’onsaitquelarésistancedessouchesdeSalmonella typhiauchlo-ramphénicoletàl’ampicillineestimportante,suivrelesdirectivesnationalesrelativesautraitementdelafièvretyphoïde.Dansbiendescas,l’antibiotiqueappropriéseraunecéphalosporinedetroisièmegénérationtellequelacef-triaxone(80mg/kgIMouIVunefoisparjouren30à60minutes).Commelamultirésistanceestdésormaisfréquentedanscertainespartiesdumonde,d’autresschémasthérapeutiquesfaisantappelàlaciprofloxacineparexem-ple(voirpage377)peuventdevoirêtreemployésdansdesrégionsoùilyaunerésistanceconnueàcesmédicaments.

soins de soutien Sil’enfantprésenteunefièvreélevée(≥39°C)quiestcaused’unegêneou

d’uninconfort,luidonnerduparacétamol.

Surveillerletauxd’hémoglobineetl’hématocriteet,s’ilssontfaiblesouenbaisse,peser lesavantagesd’unetransfusionenregarddurisqued’infec-tionsàtransmissionhématogène(voirsection10.6,page317).

surveillanceL’enfant doit être examiné par le personnel infirmier au moins toutes les3heuresetildoitêtrevuparunmédecinaumoinsdeuxfoisparjour.

ComplicationsLescomplicationsdelafièvretyphoïdesontlessuivantes:convulsions,étatconfusionneloucoma,diarrhée,déshydratation,étatdechoc,insuffisancecardiaque,pneumopathie,ostéomyéliteetanémie.Chezlejeunenourrisson,unétatdechocetunehypothermiepeuventsurvenir.

Ilpeutyavoirperforationgastro-intestinaleaiguëavechémorragieetpérito-nite,ayantengénéralpoursignesd’appelunedouleurabdominalegrave,des

fievre typhoide

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vomissements,unedouleuràlapalpation,unepâleurprononcéeetunétatdechoc.L’examendel’abdomenpeutmontrerunemasseabdominaledueàlaformationd’unabcès,unehépatomégalieet/ouunesplénomégalie.

Encasdesignesdeperforationdigestive,placeruneperfusionetunesondenasogastriqueetdemanderunavischirurgical.

6.7 Infectionsdel’oreille6.7.1 MastoïditeLamastoïditeestuneinfectionbactériennedel’osmastoïdesituéderrièrel’oreille. Sans traitement, elle peut entraîner une méningite et un abcèscérébral.

diagnosticLes éléments de diagnostic impor-tantssontlessuivants:

fortefièvre

tuméfaction douloureuse derrièrel’oreille.

traitement Administrer du chloramphénicol

(25mg/kg toutes les 8heures IMou IV) et de la benzylpénicilline(50000unités/kgtoutesles6heu-res) jusqu’à ce que l’état de l’en-fant s’améliore; puis poursuivrelechloramphénicolparvoieoraletoutesles8heuresjusqu’àobteniruneduréetotaledutraitementde10jours.

S’iln’yapasderéponseautraitementdansles48heures,ousil’étatdel’enfantsedétériore,l’adresseràunchirurgienafind’envisagerl’incisionetledrainagedel’abcèsouunemastoïdectomie.

Encasdesignesdeméningiteoud’abcèscérébral,administreruntraite-mentantibiotiquecommeindiquéàlasection6.3(page169)et,danslamesuredupossible,transférerimmédiatementlemaladedansunhôpitalspécialisé.

infeCtions de l’oreille

Mastoïdite – une tuméfaction douloureuse derrière l’oreille qui la repousse vers l’avant

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6. fievre

soins de soutien Si lafièvreestélevée(≥39°C)etcauseunegêneouun inconfortpour

l’enfant,luidonnerduparacétamol.

surveillanceLepersonnel infirmierdoitvérifier l’étatde l’enfant toutes les6heuresaumoinsetl’enfantdoitêtrevuparunmédecinunefoisparjourauminimum.S’il répond mal au traitement, envisager la possibilité d’une méningite oud’unabcèscérébral(voirsection6.3,page169).

6.7.2 OtitemoyenneaiguëdiagnosticIlestbasésurunenotiondedouleuràl’oreilleoudepuss’écoulantdel’oreille(pendantunepériode inférieureà2semaines).A l’examen, confirmeruneotitemoyenneaiguëparotoscopie.Lamembranedutympanserarouge,en-flammée,bombanteetopaque,ouperforéelaissantpasserunécoulement.

otite moyenne Aigue

Otite moyenne aiguë – membrane du tympan bombante et rouge (par comparaison avec son aspect normal à gauche)

Méchage de l’oreille de l’enfant en cas d’otite moyenne chronique


Administrer du cotrimoxazolepar voie orale (triméthoprime4mg /kg /sul faméthoxazole20mg/kg2foisparjour)oudel’amoxicilline (15mg/kg 3foisparjour)pendant5jours.

Si du pus s’écoule de l’oreille,montrer à la mère commentassécher l’oreilleà l’aided’unemèche.Recommanderàlamèredechangerlamèche3foisparjourjusqu’àcequ’iln’yaitplusdepus.

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Direàlamèredenerienmettredansl’oreilleentrelesméchages.Interdireàl’enfantlabaignadeetnepaslelaisserrecevoirdel’eaudansl’oreille.

Sil’enfantprésenteunedouleurdansl’oreilleouunefortefièvre(≥39°C)péniblepourlui,luidonnerduparacétamol.

suiviDemanderàlamèrederevenirauboutde5jours.

• Si la douleur ou l’écoulement persiste, traiter par le même antibiotiquependant5joursdeplusetpoursuivre leméchage.Prévoirunevisitedesuiviauboutde5jours.

6.7.3 OtitemoyennechroniqueSilepuss’écouledel’oreilledepuisaumoins2semaines,l’enfantprésenteuneinfectionchroniquedel’oreille.

diagnosticIlestbasésurune notiond’écoulementdepusàpartirdel’oreilledepuisplusde2semaines.A l’examen,confirmerqu’ils’agitbiend’uneotitemoyennechroniqueparotoscopie(danslamesuredupossible).


Garderl’oreillesècheparméchage(voirplushaut).

Instillerdesgouttesauriculairestopiquesantibiotiquesouantiseptiques(avec ou sans corticoïdes) une fois par jour pendant 2semaines. Lesgouttescontenantdesquinolones (norfloxacine,ofloxacine, ciprofloxa-cine)sontplusefficacesquelesautres.

suiviDemanderàlamèrederevenirauboutde5jours.

• Si l’écoulement persiste, vérifier que la mère continue le méchage. Nepasadministrerdecuresrépétéesd’antibiotiquesparvoieoralepouruneoreillequicoule.

• Si l’écoulement persiste, encourager la mère à poursuivre le méchagede l’oreille et envisager un traitement parentéral par des antibiotiquesefficaces contre Pseudomonas (telles la gentamicine, l’azlocilline et laceftazidine).

otite moyenne Chronique

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6. fievre

6.8 InfectiondesvoiesurinairesL’infectiondesvoiesurinairesestcourante,enparticulierchezlestoutespe-titesfilles.Commeilestsouventdifficilederéaliseruneculturebactériennedanslespaysendéveloppement,lediagnosticestgénéralementbasésurlessignescliniquesetl’examenmicroscopiquedel’urine.

diagnosticChezlejeuneenfant,l’infectiondesvoiesurinairesprésentesouventdessi-gnesnonspécifiquesà l’examen, telsquedesvomissements,de lafièvre,uneirritabilitéouunmauvaisdéveloppement.Lesenfantsplusâgéspeuventmontrerdessignesplusspécifiques:douleurabdominale,douleuràlamic-tionoufréquenceaccruedesmictions.

examens de laboratoire Procéderàl’examenmicroscopiqued’unéchantillond’urinepropre,non

centrifugé.Encasd’infectiondesvoiesurinaires,onretrouveraengénéralplusde5leucocytespar champà fort grossissement, ou labandeletteréactivemontreraunrésultatpositifpourlesleucocytes.

Danslamesuredupossible,obtenirunéchantillond’urine«demilieudejet»pourl’uroculture.Chezlesnourrissonsmalades,uneponctionsus-pubiennepeutêtrenécessaire(voirpage365).

traitement Traiterl’enfantenambulatoire,sauf

— lorsquelafièvreestélevéeetl’étatgénéralaltéré(l’enfantvomittoutcequ’ilprendouestincapabledeboireoudeprendrelesein),ou

— lorsqu’ilyadessignesdepyélonéphrite(douleurousensibilitélom-baire),ou

— lorsqu’ils’agitdejeunesnourrissons.

Administrer du cotrimoxazole par voie orale (4mg de triméthoprime/20mgdesulfaméthoxazoleparkgtoutesles12heures)pendant5jours.Onpeutégalementadministrerdel’ampicilline,del’amoxicillineetdelacéfalexineenfonctiondelasensibilitélocaled’E. colietdesautresbacillesàGramnégatifàl’originedecesinfectionsetdesantibiotiquesdisponi-bles(voirpage369pourledétaildesschémasposologiques).

Silaréponseàl’antibiotiquedepremièreintentionn’estpasbonneouquel’étatdel’enfantsedétériore,luiadministrerdelagentamicine(7,5mg/

infeCtion des voies urinAires

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kgIMunefoisparjour)plusdel’ampicilline(50mg/kgIM/IVtoutesles6heures),ouunecéphalosporineparvoieparentérale(voirpages374–375).Songeràdescomplicationstellesquelapyélonéphrite(douleuràlapressiondel’anglecosto-vertébraletfortefièvre)oulasepticémie.

Traiterlesjeunesnourrissonsâgésdemoinsde2moisparlagentamicine(7,5mg/kgIMunefoisparjour)jusqu’àcequelafièvreaitdisparu;en-suiteréexaminerl’enfant,rechercherdessignesd’infectiongénéraleet,en leurabsence,poursuivre letraitementparvoieoralecommeindiquéplushaut.

soins de soutienL’enfantdoitêtreencouragéàboireouàprendre lesein régulièrementdefaçonàmaintenirunbonapportliquidien,quil’aideraàéliminerl’infectionetàprévenirunedéshydratation.

suivi• Analyser tous les épisodes d’infection des voies urinaires chez les pe-

titsgarçonsdeplusd’unanetcheztouslesenfantsayantprésentéplusd’unépisodepourpouvoirendéterminerlacause.Celapeutnécessiterletransfertversunhôpitalplusimportantdisposantdesinstallationsvou-luespourdesexamensradiographiquesouéchographiquesappropriés.

6.9 ArthriteaiguësuppuréeouostéomyéliteL’ostéomyéliteaiguëestune infectionde l’os,provoquéeengénéralpar ladissémination de bactéries dans le sang. Cependant, certaines infectionsosseusesouarticulaires résultentde lapropagationd’un foyerd’infectionadjacentoud’uneplaieparpénétration.Ilpeutarriverqueplusieursosouarticulationssoientconcernés.

diagnosticDanslescasaigusd’infectionosseuseouarticulaire,l’enfantal’airmalade,estfébrileetrefuseengénéraldebougerl’articulationoulemembreconcer-né,oudeporterdupoidssurlajambetouchée.Encasd’ostéomyéliteaiguë,onobserveengénéralunetuméfactionau-dessusdel’osetunedouleuràlapalpation.Encasd’arthritesuppuréeaiguë,l’articulationtouchéeestchaude,enfléeetdouloureuse.

Cesinfectionsseprésententparfoissouslaformed’unemaladiechroniqueet,danscecas,l’enfantsemblemoinsmaladeetpeutnepasavoirdefièvre.Lessigneslocauxsontmoinsmarqués.Parmilesinfectionsbactériennes,

Arthrite Aigue suppuree ou osteomyelite

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6. fievre

songeràuneostéomyélitetuberculeuselorsquelamaladieestchroniqueetqu’ilyadesécoulementssinusiens.

examens de laboratoireLaradiographieneconstituepasuneaideaudiagnosticdanslespremiersstadesde lamaladie.Encasde fortesuspiciond’arthritesuppuréeaiguë,introduireuneaiguillestériledansl’articulationtouchéeetaspirerleliquidequ’ellecontient.Celui-cipeutêtretrouble.S’ilyadupusdansl’articulation,utiliseruneaiguilleàgrosdiamètrepourobtenirunéchantillonetéliminerlepus.Examinerleliquidedeponctionàlarecherchedeleucocytesetmettreenculturesic’estpossible.

Staphylococcus aureus est engénéral legermeque l’on retrouvechez lesenfantsdeplusde3ans.Chezlesenfantsplusjeunes,lescauseslespluscommunesdecesinfectionssontHaemophilus influenzaedetypeb,Strep-tococcus pneumoniaeouStreptococcus pyogenesgroupeA.Salmonellaestunecausefréquemmentretrouvéechezlesjeunesenfantsdrépanocytairesdanslesrégionsd’endémiepalustre.

traitementS’ilestpossibledefairedescultures,traiterenfonctiondugermeretrouvéetdesrésultatsdel’antibiogramme.Autrement:

TraiterparlechloramphénicolIM/IV(25mg/kgtoutesles8heures)chezlesenfantsdemoinsde3ansetlesdrépanocytaires.

TraiterparlacloxacillineoulaflucloxacillineIM/IV(50mg/kgtoutesles6heures)chezlesenfantsdeplusde3ans.Sicesantibiotiquesnesontpasdisponibles,donnerduchloramphénicol.

Unefoisquelatempératuredel’enfantestredevenuenormale,passerautraitementparvoieoraleaveclemêmeantibiotiqueetlepoursuivrepen-dant,entout,3semainespourunearthritesuppuréeaiguëet5semainespouruneostéomyélite.

Encasd’arthritesuppuréeaiguë,retirerlepusenponctionnantl’articu-lation.Si latuméfactionsereformedefaçonrépétéeaprèslaponction,ousi l’infection répondmal aux3semainesde traitementantibiotique,unchirurgiendevraprocéderàuneexploration,audrainagedupusetàl’excisiondetouttissuosseuxnécrosé.Undrainageouvertpeutêtrené-cessaire.Laduréedutraitementantibiotiqueenpareilcasdoitêtreportéeà6semaines.

Arthrite Aigue suppuree ou osteomyelite

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6. f

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Unenotiond’apparitionlentedelatuméfactionetd’évolutionchroniquene répondant pas bien au traitement ci-dessus est évocatrice d’uneostéomyélitetuberculeuse.Traiterconformémentauxdirectivesdupro-grammenationaldeluttecontrelatuberculose.Letraitementchirurgicaln’estpresquejamaisnécessaireparcequelesabcèscèdentautraitementantituberculeux.

soins de soutienLemembreou l’articulation touchédoitêtremisaurepos.S’ils’agitde lajambe,l’enfantnedoitpasêtreautoriséàlamettreenchargeavantdispari-tiondeladouleur.Traiterladouleuroulafortefièvre(sielleestpéniblepourl’enfant)parleparacétamol.

6.10 DengueLadengueestprovoquéeparunarbovirustransmisparlesmoustiquesap-partenantaugenreAedes.Dansbonnombredepaysd’Asieetd’AmériqueduSud,elleesttoutàfaitsaisonnière.Lamaladiedébutehabituellementparune ascension thermique brutale, la fièvre restant continuellement élevéependant2à7jours.Laplupartdesenfantsguérissent,maisunepetitepro-portiond’entreeuxvaprésenterunemaladiegrave.Aucoursdelapériodedeguérison,onnotesouventunexanthèmemaculeuxouconfluenttransitoire,disparaissantàlapression.

diagnosticEvoquerladenguedansunerégionàrisquesiunenfantprésentedelafièvrependantplusde2jours.

Descéphalées,desdouleursrétro-orbitaires,articulairesetmusculaires,unedouleurabdominale,desvomissementset/ouuneéruptiontransitoirepeuventseproduiremaisnesontpastoujoursprésents.Ilpeutêtrediffi-cilededistinguerladengued’autresinfectionscommuneschezl’enfant.

traitementLaplupartdesenfantspeuventêtreprisenchargeàdomicilemaisilfautquelesparentspuissentavoiraccèsàl’hôpital.

Conseilleràlamèrederamenerl’enfantchaquejourpourunsuivi,maisderevenirimmédiatementdanslescassuivants:douleurabdominalegrave;vomissements persistants; extrémités moites et froides; léthargie ouagitation;hémorragie(sellesnoiresouvomissementsdesangnoir).

dengue

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6. fievre

Encouragerlesapportsliquidiensparvoieorale(eaupropreousolutiondeSRO)pourremplacerlespertesduesàlafièvreetauxvomissements.

Donnerduparacétamolcontre lafièvresi l’enfantest inconfortable.Nepas donner d’aspirine ni d’ibuprofène, car ils risquent d’aggraver lessaignements.

Assurerunsuiviquotidiendel’enfantjusqu’àcequelatempératuresoitredevenuenormale.Vérifierl’hématocritequotidiennementlorsquec’estpossible.Rechercherdessignesdemaladiegrave.

Hospitalisertoutenfantprésentantdessignesdemaladiegrave(hémor-ragiemuqueuseoucutanéegrave,étatdechoc,altérationdel’étatmental,convulsionsouictère)ouuneélévationrapideoumarquéedel’hémato-crite.

6.10.1 DenguegraveLafuiteplasmatique,parfoissuffisantepourprovoquerunétatdechoc,estlacomplicationlaplusimportantedeladenguechezl’enfant.Onestimequelemaladeestenétatdechocsilatensiondifférentielle(c’est-à-direladif-férenceentrelespressionssystoliqueetdiastolique)est≤20mmHgous’ilprésente des signes de mauvaise perfusion capillaire (extrémités froides,remplissagecapillaireralentioufréquencedupoulsélevée).L’hypotensionestengénéralunsignetardif.Lechocsurvientsouventau4eou5ejourdelamaladie.Untableaucliniqueprécocedechoc(aujour2ou3delamaladie),unepressiondifférentielletrèspincée(≤10mmHg)ouunpoulsetuneten-sionartérielleindécelablesévoquentunedenguetrèsgrave.

Parmilesautrescomplicationsdeladengue,onpeutciterleshémorragiescutanéeset/oumuqueuseset,parfois,unehépatiteetuneencéphalopathie.Toutefois,laplupartdesdécèssurviennentchezdesenfantsenétatdechocprofond,enparticuliersilasituationestcompliquéeparunesurchargehy-drique(voirplusbas).

diagnostic Soupçonnerunedenguegravedansunerégionàrisquesiunenfantpré-

senteunefièvredurantplusde2joursetl’unequelconquedescaractéris-tiquessuivantes:

signesdefuiteplasmatique

— hématocriteélevéous’élevantprogressivement

— épanchementspleurauxouascites

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6. f

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atteintecirculatoireouunétatdechoc

— extrémitésmoitesetfroides

— tempsderecolorationcutanéeallongé(plusde3secondes)

— poulsfaible(unpoulsrapidepeutêtreabsentmêmelorsquelapertedevolumeestimportante)

— pressiondifférentiellepincée(voirplushaut)

hémorragiesspontanées

— nasalesougingivales

— sellesnoiresouvomissementsdesangnoir

— ecchymosescutanéesoupétéchiesétendues

altérationdelaconscience

— léthargieouagitation

— coma

— convulsions

atteintegastro-intestinalegrave

— vomissementspersistants

— douleur abdominale croissante avec douleur à la palpation dans lequadrantsupérieurdroit

— ictère.

traitement Hospitalisertouslesmaladesprésentantunedenguegravedansunéta-

blissementdisposantdesinstallationsvouluespourlasurveillancedelatensionartérielleetdel’hématocrite.

Prise en charge des apports liquidiens – malades ne présentant pas un état de choc (pression différentielle >20 mm Hg) AdministrerdesliquidesIVencasdevomissementsrépétésousil’héma-

tocriteestélevéous’élèverapidement.

NedonnerquedessolutionsisotoniquescommeleRingerlactate,lasolu-tiondeHartmannoulasolutionglucoséeà5%dansleRingerlactate.

Commenceravec6ml/kg/heurependant2heures,puis réduireà2à3ml/kg/heuredèsquepossibleenfonctiondelaréponseclinique.

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6. fievre

Administrerlevolumeminimalrequispourmaintenirunebonneperfusionetunbondébiturinaire.Les liquidesIVnesontengénéralnécessairesquependant24à48heurespuisquelafuitecapillaireestspontanémentrésolutiveparlasuite.

Prise en charge des apports liquidiens – patients en état de choc (pression différentielle ≤20 mm Hg) Traiterenurgence.Administrer20ml/kgd’unsolutécristalloïdeisotoni-

quetelqueleRingerlactateoulasolutiondeHartmannenuneheure.

— Si l’enfant répond (le remplissage capillaire et l’irrigation périphéri-quecommencentàs’améliorer, lapressiondifférentielles’acccroît),réduireà10ml/kgpendantuneheure,puisprogressivementà2–3ml/kg/heureaucoursdes6à8heuressuivantes.

— Si l’enfant ne répond pas (signes de choc persistants), redonner20ml/kg de soluté cristalloïde en une heure ou envisager d’utiliser10–15ml/kgd’unesolutioncolloïdaletelleleDextran70à6%ouleHESà6%(poidsmoléculaire200000)enuneheure.Retournerdèsquepossibleauschémaderéductiondesapportscristalloïdesdécritci-dessus.

Il peut falloir administrer au cours des 24 à 48 heures suivantes deuxpetitsembolsdeliquidesupplémentaire(5–10ml/kgenuneheure).

Pourlesapportsliquidiensbaserlesdécisionsthérapeutiquessurlaré-ponseclinique,c’est-à-direexaminerlessignesvitauxtouteslesheuresetcontrôlerdeprèsledébiturinaire.Leschangementssurvenusauniveaudel’hématocritepeuventguiderutilementletraitement,maisdoiventêtrein-terprétésenmêmetempsquelaréponseclinique.Parexemple,uneéléva-tiondel’hématocriteassociéeàdessignesvitauxinstables(enparticulieraupincementdelapressiondifférentielle)indiquelanécessitéd’unembolliquidiensupplémentaire,maiscelui-cin’estpasnécessairesilessignesvitauxsontstables,mêmesil’hématocriteesttrèsélevé(50–55%).Enpareilcas,continueràsurveillerfréquemment; ilestprobablequel’hé-matocritevacommenceràbaisseraucoursdes24heuressuivantesalorsquedébutelaphasederéabsorption.

Danslaplupartdescas,lesliquidesIVpeuventêtrearrêtésauboutde36à48heures.Retenirquedenombreuxdécèssontdusaufaitquel’ondonnetropdeliquidesplutôtquepasassez.

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Traitement des complications hémorragiques L’hémorragiemuqueusepeutseproduirechezn’importequelmaladeat-

teintdedengue,maiselleestengénéralmineure.Elleestprincipalementdueàunebaissedelanumérationplaquettaireetelles’amélioreengéné-ralrapidementaucoursdeladeuxièmesemainedelamaladie.

Si une hémorragie importante se produit, elle siège habituellement auniveaudesvoiesdigestives, enparticulierchez lesmaladesprésentantunétatdechoctrèsgraveouprolongé.L’hémorragieinternepeutpasserinaperçue pendant plusieurs heures tant qu’il n’y pas eu émission despremièressellesnoires.Penseràceproblèmechezdesenfantsenétatdechocetquinemontrentaucuneaméliorationcliniqueavecl’administrationde liquides, en particulier si l’hématocrite est stable ou en baisse et sil’abdomenestdistenduetdouloureux.

Chezlesenfantsprésentantunethrombopénieimportante(<20000pla-quettes/mm3), veiller à assurer un repos au lit strict et une protectioncontre tout traumatismeafinde réduire le risqued’hémorragie.Nepaspratiquerd’injectionsIM.

Surveillerl’étatclinique,l’hématocriteet,danslamesuredupossible,lanumérationplaquettaire.

Ilesttrèsrarementnécessairedepratiquerunetransfusion.Lorsquelatransfusionestindiquée,elledevraêtrepratiquéeavecunsoinextrêmeàcausedurisquedesurchargehydrique.Sil’onsoupçonneunehémor-ragiegrave,administrer5à10ml/kgdesangtotalfraislentementen2à4heuresetobserverlaréponseclinique.Sicelle-ciestbonneetqu’unehémorragieimportanteestconfirmée,envisagerderecommencer.

Onnedonneradesconcentrésplaquettaires(s’ilssontdisponibles)qu’encasd’hémorragiegrave.Ilsneprésententaucunintérêtpourletraitementd’unethrombopéniesanshémorragieetrisquentd’êtrenocifs.

Traitement de la surcharge hydriqueLa surcharge hydrique est une complication importante du traitement del’étatdechoc.Ellepeutapparaîtreàcause:

— d’uneadministrationexcessiveet/outroprapidedeliquidesIV

— del’utilisationdesolutéscristalloïdeshypotoniquesaulieud’isotoni-ques

— delapoursuitedel’administrationdeliquidesIVpluslongtempsquenécessaire(unefoisquelafuiteplasmatiqueestguérie)

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6. fievre

— de l’utilisationd’importantsvolumesde liquidesIVchez lesenfantsprésentantunefuiteplasmatiquemajeure.

Signesprécoces:

— respirationrapide

— tirageintercostal

— épanchementspleurauximportants

— ascite

— œdèmepériorbitaireoudestissusmous.

Signestardifsd’unesurchargehydriquegrave:

— œdèmepulmonaire

— cyanose

— étatdechocirréversible(souventassociéàl’hypovolémieencoursetàuneinsuffisancecardiaque).

Lapriseenchargedelasurchargehydriquevarieselonquel’enfantestenétatdechocounon:

• Lesenfantsqui restentenétatdechocetmontrentdessignesdesur-chargehydriquegravesontextrêmementdifficilesàprendreenchargeetleurmortalitéestélevée.

Depetitsbolusrépétésd’unesolutioncolloïdalepeuventêtreutiles,ainsiquedefortesdosesdesubstancesinotropespoursoutenirlacirculation(sereporterauxouvragesclassiquesdepédiatrie).

Eviterlesdiurétiques,carilsvontaggraverladéplétionhydriqueintravas-culaire.

Ilpeutêtrenécessairedeponctionnerlesimportantsépanchementspleu-rauxoul’ascitepoursoulagerlessymptômesrespiratoires,maiscegestecomporteunrisquedesaignement.

Sic’estpossible,envisagerdemettreenplaceuneventilationavecpres-sionpositiveprécoceavantqu’unœdèmepulmonairen’apparaisse.

• Sil’étatdechocadisparumaisquel’enfantaunerespirationrapideoudifficileetd’importantsépanchements,luiadministrerdufurosémideparvoieoraleouIVàraisonde1mg/kg/doseuneoudeuxfoisparjourpen-dant24heuresetinstitueruneoxygénothérapie(voirpage321).

• Sil’étatdechocadisparuetquel’enfanteststable,arrêterlesliquidesIVetgarderl’enfantalitéaureposstrictpendant24à48heures.Leliquideenexcèsseraréabsorbépuiséliminéparladiurèse.

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soins de soutien Traiterunefièvreélevéeparleparacétamolsil’enfantestinconfortable.

Ne pas donner d’aspirine ni d’ibuprofène, car ils risquent d’aggraverl’hémorragie.

Nepasdonnerdecorticoïdes.

Ilestrarequedesenfantsprésentantunedenguegraveaientdesconvul-sionsmaissic’estlecas,prendreenchargecommeindiquéauchapitre1,page22.

Si l’enfant a perdu connaissance, suivre les directives du chapitre 1,page22.

Lesenfantsenétatdechocouquiprésententunedétresserespiratoiredoiventrecevoirdel’oxygène.

L’hypoglycémie (glycémie <2,5 mmol/l ou <45 mg/dl) est inhabituellemaissielleestprésente,administrerduglucoseIVcommeindiquédansleDiagramme10,page15.

Sil’enfantprésenteuneatteintehépatiquegrave,sereporteràunouvrageclassiquedepédiatriepourlaconduiteàtenir.

surveillance Chez les enfants en état de choc,surveillerlessignesvitauxtoutesles

heures(enparticulierlapressiondifférentielle,sic’estpossible)jusqu’àcequelemaladesoitstable,etvérifierl’hématocrite3à4foisparjour.Lemédecindoitexaminerlemaladeaumoins4foisparjouretneprescriredesliquidesintraveineuxquepouruneduréemaximalede6heuresàcha-quefois.

pour les enfants qui ne présentent pas un état choc,lepersonnelinfir-mierdoitvérifierlessignesvitaux(température,poulsettensionartériel-le)aumoins4foisparjouretl’hématocriteunefoisparjour,cesenfantsdoiventêtrevusparunmédecinaumoinsunefoisparjour.

Vérifierlanumérationplaquettaireunefoisparjour,lorsquec’estpossi-ble,durantlaphaseaiguë.

Noterdansledétailtouteslesentréesetsortiesdeliquides.

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Notes

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Notes

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CHAPITRE 7

Malnutrition grave

Dans les directives qui suivent, la malnutrition grave est définie par la pré-sence d’œdème aux deux pieds, un amaigrissement important rapport poids pour la taille/la longueur <70 % ou <-3 (σ , Deviation Standards1) ou la pré-sence de signes cliniques de malnutrition grave. On ne fait pas de distinction entre le kwashiorkor, le marasme et le kwashiorkor marasme, car la prise en charge thérapeutique est la même.

7.1 Diagnostic 2007.2 Evaluation initiale de l’enfant sévèrement malnutri 2007.3 Organisation des soins 2027.4 Traitement général 202 7.4.1 Hypoglycémie 202 7.4.2 Hypothermie 204 7.4.3 Déshydratation 205 7.4.4 Déséquilibre électrolytique 208 7.4.5 Infection 209 7.4.6 Carences en micronutriments 210 7.4.7 Réalimentation initiale 211 7.4.8 Rattrapage de croissance 215 7.4.9 Stimulation sensorielle 217 7.4.10 Malnutrition chez les nourrissons de moins de 6 mois 217

7.5 Traitement des pathologies associées 218 7.5.1 Problèmes oculaires 218 7.5.2 Anémie grave 218 7.5.3 Lésions cutanées du kwashiorkor 219 7.5.4 Diarrhée persistante 219 7.5.5 Tuberculose 2207.6 Sortie de l’hôpital et suivi 2207.7 Surveillance de la qualité des soins 222 7.7.1 Analyse de la mortalité 222 7.7.2 Prise de poids au cours de la phase de récupération 223

1 σ = Deviation Standard, écart type ou valeur du Z. Un rapport poids/taille de -2 σ indique que l’enfant se situe à l’extrémité inférieure de la courbe normale et, s’il est inférieur à -3 σ, cela indique une émaciation grave. Un poids pour la taille/longueur de -3 σ est à peu près équivalent à 70 % du poids pour la taille de l’enfant moyen (médiane). (Pour le calculer, voir pages 406–408).

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n Diagnostic

7.1 DiagnosticLes principaux éléments du diagnostic sont :

un rapport poids pour longueur (ou taille) <70 % ou <-3 DS (marasme) (voir page 406)

un œdème des deux pieds (kwashi-orkor ou kwashiorkor marasme).

Si le rapport poids/taille ou poids/lon-gueur ne peut pas être mesuré, utiliser les signes cliniques d’amaigrissement visible et sévère (voir Figure). Un en-fant qui présente un amaigrissement visible et sévère est très maigre et n’a pas de graisse sous cutanée. Il y a une fonte musculaire importante au niveau des épaules, des bras, des fesses et des cuisses et les côtes sont saillantes.

les enfants dont le rapport poids/âge est <60 % peuvent avoir un retard de croissance et ne pas paraître très amai-gris. Les enfants qui ont un retard de croissance ne nécessitent pas une hospitalisation, sauf s’ils ont une maladie grave.

7.2 Evaluation initiale de l’enfant sévèrement malnutriRecueillir l’anamnèse :

prises alimentaire et liquidienne récen-tes

régime alimentaire habituel (avant la maladie actuelle)

allaitement au sein

durée et fréquence de diar-rhées et vomissements

type de diarrhée (aqueuse/sanglante)

Enfant présentant un marasme

Enfant présentant un kwashiorkor

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7. maln

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perte de l’appétit environnement familial

(afin de comprendre le contexte social dans lequel vit l’enfant)

toux chronique contage tuberculeux contact récent avec la

rougeole infection à VIH connue ou

présumée.A l’examen, rechercher : des signes de déshydratation un état de choc (mains froides,

temps de recoloration capillaire allongé, pouls faible et rapide)

une pâleur palmaire marquée des signes oculaires d’une carence

en vitamine A :— sécheresse de la conjonctive

ou de la cornée, taches de Bitot

— ulcération cornéenne— kératomalacie

signes d’infection localisée, notamment auriculaire et laryngée, cutanée ou pulmonaire

signes d’une infection à VIH (voir chapitre 8, page 227) fièvre (température ≥37,5 °C) ou hypothermie (température rectale

<35,5 °C) ulcérations buccales modifications cutanées dues au kwashiorkor :

— hypo- ou hyperpigmentation— desquamation— ulcération (s’étendant aux membres, cuisses, organes génitaux, ré-

gion lombaire et à l’arrière des oreilles)

Diagnostic

Œdème qui prend le godet sur le dessus du pied. Une pression du doigt pendant quelques secondes laisse une empreinte dite « en godet ».

Tache de Bitot (xérose conjonctivale) – signe de xérophtalmie chez un enfant carencé en vitamine A

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— lésions exsudatives (ressemblant à des brûlures graves) souvent accompagnées d’infections secondaires (y compris à Candida).

Note : Les enfants présentant une avitaminose A ont tendance à être photo-phobes et garderont les yeux fermés. Il est important d’examiner les yeux très doucement pour éviter une déchirure de la cornée.

Examen au laboratoire du taux d’hémoglobine ou de l’hématocrite en cas de pâleur palmaire prononcée.

7.3 Organisation des soins Lors de son admission, l’enfant atteint de malnutrition grave doit être sé-

paré des enfants infectieux, gardé dans une salle bien chauffée (25–30 °C, sans courant d’air) et constamment surveillé. Sa toilette doit être réduite au minimum et l’enfant immédiatement séché après.

Il faut disposer d’installations et d’un personnel en nombre suffisant pour as-surer la préparation correcte des rations appropriées et alimenter régulière-ment l’enfant de jour comme de nuit. Des balances précises sont nécessaires et il convient de noter toutes les rations données et le poids de l’enfant pour pouvoir surveiller les progrès.

7.4 Traitement généralPlan de traitementPour l’évaluation des enfants atteints de malnutrition grave au moment du tri et la prise en charge de l’état de choc, voir chapitre 1, page 18. En cas d’ulcération cornéenne, administrer de la vitamine A, instiller des gouttes oculaires de chloramphénicol ou de tétracycline et des gouttes d’atropine dans l’œil, recouvrir d’un tampon imbibé de soluté physiologique et panser (voir page 218). En cas d’anémie sévère, traiter en urgence (voir section 7.5.2, page 218).

Le traitement général se fait en 10 étapes divisées en deux phases : une phase initiale de stabilisation et une phase de récupération (voir Tableau 20). 7.4.1 HypoglycémieTous les enfants gravement malnutris présentent un risque d’hypoglycémie et dès leur admission doivent recevoir une ration de glucose ou de sucrose à 10 % (voir plus bas). Une alimentation à intervalles rapprochés est impor-tante.

organisation Des soins

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7. maln

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DiagnosticEn cas de suspicion d’hypoglycémie et si la glycémie peut être obtenue rapi-dement (par ex. avec un Dextrostix), elle doit être immédiatement dosée. Il y a hypoglycémie lorsque la glycémie est <3 mmol/l (<54 mg/dl). Si la glycé-mie ne peut pas être dosée, considérer que tous les enfants présentant une malnutrition grave souffrent d’hypoglycémie.

traitement Donner la première ration de F-75 si elle est disponible rapidement et

poursuivre avec une ration toutes les 2 à 3 heures.

Si la première ration n’est pas disponible rapidement, donner 50 ml d’une solution de glucose ou de saccharose à 10 % (une bonne cuillère à café rase de sucre dans 3 cuillères à soupe et demie d’eau) par voie orale ou par sonde nasogastrique, suivi aussi rapidement que possible de la première ration.

Donner des rations toutes les 2 à 3 heures de jour comme de nuit au moins pendant 24 heures.

Donner les antibiotiques indiqués (voir page 209).

Si l’enfant n’est pas conscient, lui administrer par voie IV une solution glucosée à 10 % à raison de 5 ml/kg ou, si ce n’est pas possible, lui admi-nistrer par sonde nasogastrique une solution glucosée ou saccharosée à 10 % (voir page 360).

Tableau 20. Calendrier de prise en charge de l’enfant atteint de malnutrition grave

Stabilisation Récupération

Jours 1–2 Jours 3–7 Semaines 2–6

1. Hypoglycémie 2. Hypothermie 3. Déshydratation 4. Electrolytes 5. Infection 6. Micronutriments pas de fer avec fer7. Réalimentation initiale 8. Rattrapage de croissance 9. Stimulation sensorielle 10. Préparation du suivi

HyPoglycemie

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n

surveillanceSi la glycémie initiale était faible, la doser à nouveau au bout de 30 minutes (par ponction au doigt ou ponction au talon et Dextrostix, lorsque c’est pos-sible).

• Si la glycémie chute en-dessous de 3 mmol/l (<54 mg/dl), renouveler l’administration de la solution de glucose ou de saccharose à 10 %.

• Si la température rectale chute à moins de 35,5 °C ou s’il y a des trou-bles de la conscience, refaire le dosage à l’aide du Dextrostix et traiter en conséquence.

Prévention Commencer immédiatement à alimenter l’enfant et lui donner à manger

toutes les 2 heures (voir Réalimentation initiale, page 211) ou commencer par le réhydrater si nécessaire. Poursuivre l’alimentation toute la nuit.

7.4.2 HypothermieDiagnostic Penser à l’hypothermie lorsque la température axillaire est <35 °C ou

qu’il est impossible de la prendre avec un thermomètre en bon état. Lors-qu’on dispose d’un thermomètre à minima, prendre la température rectale (<35,5 °C) pour confirmer l’hypothermie.

traitement Donner immédiatement à manger à l’enfant (si nécessaire, le réhydrater

d’abord).

S’assurer qu’il est bien vêtu (y compris la tête), le recouvrir d’une cou-verture préalablement chauffée et disposer un appareil de chauffage (qui ne soit pas directement orienté sur l’enfant) ou une lampe à proximité, ou mettre l’enfant directement contre la poitrine ou l’abdomen de sa mère (peau contre peau) et les recouvrir tous deux d’une couverture préalable-ment chauffée et/ou de vêtements chauds.

Administrer les antibiotiques indiqués (voir page 209).

surveillance• Prendre la température rectale de l’enfant toutes les 2 heures jusqu’à ce

qu’elle soit supérieure à 36,5 °C. Si on utilise un appareil de chauffage, prendre la température toutes les demi-heures.

HyPotHermie

205

7. maln

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ition

• Veiller à ce que l’enfant soit toujours couvert, en particulier la nuit. Lui couvrir la tête, de préférence avec un bonnet chaud, pour réduire la déper-dition de chaleur.

• Rechercher une hypoglycémie chaque fois qu’il y a hypothermie.

Prévention Commencer immédiatement à alimenter l’enfant et lui donner à manger

toutes les 2 heures (voir Réalimentation initiale, page 211).

Continuer à toujours l’alimenter pendant la nuit.

Transférer le lit de l’enfant dans une salle (ou coin) plus chaude et à l’abri des courants d’air et garder l’enfant couvert.

Changer les couches, les vêtements et la literie mouillés afin de garder l’enfant au sec.

Eviter d’exposer l’enfant au froid (par ex. après le bain, au cours des exa-mens médicaux).

Le laisser dormir avec sa mère pour qu’il ait chaud pendant la nuit.

7.4.3 DéshydratationDiagnosticLa déshydratation a tendance à être surdiagnostiquée et sa gravité suresti-mée chez les enfants gravement malnutris. Cela est dû au fait qu’il est difficile d’évaluer avec précision le degré de déshydratation chez ces enfants à l’aide des seuls signes cliniques. Il faut donc considérer que tous les enfants qui présentent une diarrhée aqueuse peuvent avoir une déshydratation modérée.

Note : Une hypovolémie peut coexister avec un œdème.

traitementNe pas utiliser la voie IV pour la réhydratation sauf en cas de choc (voir page 18). La solution standard de SRO de l’OMS, qu’on utilise couramment, a une forte teneur en sodium et une faible teneur en potassium, ce qui ne convient pas aux enfants gravement malnutris. Il faut leur donner plutôt du ReSoMal (REhydration SOlution for MALnourished), une solution spéciale de réhydra-tation en cas de malnutrition (voir la recette ci-dessous ou utiliser la solution ReSoMal que l’on trouve dans le commerce).

Donner la solution de réhydratation ReSoMal, par voie orale et par sonde nasogastrique, beaucoup plus lentement qu’on ne le ferait lorsqu’on réhy-drate un enfant bien nourri :

DesHyDratation

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— donner 5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant les 2 premières heures

— puis donner 5 à10 ml/kg/heure pendant les 4 à 10 heures suivantes.

La quantité exacte à administrer dépend de celle que l’enfant voudra bien prendre, du volume des selles et du fait que l’enfant vomit ou non.

Si la réhydratation est toujours en cours au bout de 6 heures et de 10 heu-res, donner à la place de la solution ReSoMal la préparation de démarrage F-75 (voir recettes à la page 214). Utiliser un même volume de préparation de démarrage que de ReSoMal.

Recette de la solution ReSoMal

ingrédient Quantité

Eau 2 litres SRO-OMS Un sachet nécessaire pour 1 litre* Saccharose 50 g Solution d’électrolytes/sels minéraux** 40 ml

* 2,6 g de chlorure de sodium, 2,9 g de citrate trisodique à 2 molécules d’eau, 1,5 g de chlorure de potassium, 13,5 g de glucose.

** Voir page 207 pour la recette de la solution d’électrolytes/sels minéraux. Si l’on utilise une poudre du commerce, suivre les instructions du fabricant. S’il est impossible de préparer ces solutions, utiliser à la place 45 ml de solution de KCl (100 g de KCl dans un litre d’eau).

La solution ReSoMal contient approximativement 37,5 mmol de Na, 40 mmol de K et 3 mmol de Mg par litre.

• Puis commencer la réalimentation au moyen de la préparation F-75.

surveillanceAu cours de la réhydratation, la fréquence respiratoire et la fréquence du pouls doivent diminuer et l’enfant doit commencer à uriner. La réapparition de larmes, une bouche humide, des yeux moins enfoncés, une fontanelle moins déprimée et la peau moins sèche sont également des signes de réhydratation progressive, mais ces signes peuvent manquer au cours de la réhydratation chez de nombreux d’enfants malnutris et parfois même après qu’ils soient complètement réhydratés. Il faut donc surveiller la prise de poids.

Surveiller les progrès de la réhydratation toutes les demi-heures pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant les 4 à 10 heures suivantes. Etre attentif aux signes de surcharge hydrique qui sont très dangereux et peuvent conduire à une insuffisance cardiaque. Surveiller :

• la fréquence respiratoire

DesHyDratation

207

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ition

DesHyDratation

Formule de la solution concentrée d’électrolytes/sels minéraux

Celle-ci est utilisée dans la préparation des rations de démarrage et de rattrapage, ainsi que dans la solution ReSoMal. Certains fabricants produisent des poudres d’électrolytes et de sels minéraux. Si ces poudres ne sont pas disponibles ou d’un prix accessible, préparer la solution (2500 ml) à l’aide des ingrédients suivants :

g mol/20 ml

Chlorure de potassium : KCl 224 24 mmolCitrate tripotassique 81 2 mmolChlorure de magnésium : MgCl2. 6H2O 76 3 mmolAcétate de zinc : Zn (CH3CO0)2. 2H2O 8,2 300 µmolSulfate de cuivre : CuSO4. 5H2O 1,4 45 µmolEau : compléter à 2500 ml

S’il y en a, ajouter également du sélénium (0,028 g de sélénate de sodium, NaSeO4. 10H2O) et de l’iode (0,012 g d’iodure de potassium, KI) pour 2500 ml.

• Dissoudre les ingrédients dans de l’eau bouillie et refroidie.

• Conserver la solution dans des flacons stérilisés au réfrigérateur afin de retarder sa détérioration. La jeter si elle devient trouble. Préparer la solution une fois par mois.

• Ajouter 20 ml de la solution concentrée d’électrolytes/sel minéraux à chaque ration de lait de 1000 ml. S’il est impossible de préparer cette solution et qu’il n’y a pas de sachets prêts à l’emploi, donner séparé-ment du potassium, du magnésium et du zinc. Préparer une solution mère de chlorure de potassium à 10 % (100 g dans 1 litre d’eau) et une solution d’acétate de zinc à 1,5 % (15 g dans 1 litre d’eau).

Pour la solution ReSoMal de réhydratation orale, prendre 45 ml de la solution mère de KCl au lieu des 40 ml de la solution d’électrolytes/sels minéraux.

Pour les préparations F-75 et F-100, ajouter 22,5 ml de la solution mère de KCl au lieu des 20 ml de la solution d’électrolytes/sels minéraux, aux 1000 ml de la ration. Administrer par voie orale 1 ml/kg/jour de la solution d’acétate de zinc à 1,5 %. Administrer à une reprise par voie intramusculaire 0,3 ml/kg de la solution de sulfate de magnésium à 50 % jusqu’à un maximum de 2 ml.

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• le pouls

• la fréquence des mictions

• la fréquence des selles et des vomissements.

Dès que l’on observe des signes de surcharge hydrique (fréquence respi-ratoire augmentée de 5/min et pouls de 15/min), il faut immédiatement arrêter l’administration de resomal puis réévaluer l’enfant au bout de 1 heure.

PréventionLa conduite à tenir pour prévenir une déshydratation due aux épisodes répétés de diarrhée aqueuse chez l’enfant malnutri est la même que pour les enfants bien nourris (voir plan de traitement A à la page 138), à la seule différence qu’on utilise de la solution ReSoMal au lieu de la solution SRO standard.

Si l’enfant est nourri au sein, poursuivre l’allaitement.

Commencer la réalimentation avec la formule F-75.

Donner de la solution ReSoMal entre les rations de F-75 pour remplacer les pertes dues aux selles liquides. A titre indicatif, en donner 50 à 100 ml après chaque selle aqueuse.

7.4.4 Déséquilibre électrolytiqueTous les enfants gravement malnutris ont des carences en potassium et en magnésium qui peuvent nécessiter 2 semaines de traitement ou davantage avant d’être corrigées. L’œdème est en partie dû à ces carences. Ne pas traiter un œdème par un diurétique. Il y a excès de sodium dans l’organisme même si la natrémie est basse. Surcharger l’organisme en sodium pourrait tuer l’enfant.

traitement Donner un complément de potassium (3–4 mmol/kg par jour).

Donner un complément de magnésium (0,4–0,6 mmol/kg par jour).

Ces compléments de potassium et de magnésium doivent être ajoutés aux rations alimentaires au cours de leur préparation. Voir page 207 la recette pour préparer une solution d’électrolytes/sels minéraux associés. Ajouter 20 ml de cette solution à 1 litre de ration alimentaire pour fournir les com-pléments de potassium et de magnésium nécessaires. Ou encore, utiliser des sachets prêts à l’emploi disponibles dans le commerce (spécialement préparés à l’intention des enfants malnutris).

DeseQuilibre electrolytiQue

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Lors de la réhydratation, utiliser une solution de réhydratation ayant une faible teneur en sodium (ReSoMal) (voir recette, page 206).

Préparer les aliments sans rajouter de sel.

7.4.5 InfectionEn cas de malnutrition grave, les signes habituels d’infection tels que la fièvre sont souvent absents, alors que des infections multiples sont courantes. Par conséquent, partir du principe que tous les enfants malnutris présentent une infection à leur arrivée à l’hôpital et leur administrer systématiquement des antibiotiques. Une hypoglycémie et une hypothermie sont des signes d’in-fection grave.

traitementAdministrer à tous les enfants gravement malnutris :

un antibiotique à large spectre

un vaccin antirougeoleux si l’enfant a 6 mois ou plus et n’est pas vacciné ou s’il a plus de 9 mois et a été vacciné avant l’âge de 9 mois, mais remet-tre à plus tard la vaccination si l’enfant est en état de choc.

Choix de l’antibiotique à large spectre Si l’enfant ne semble pas présenter de complications, donner du cotri-

moxazole (posologie : voir page 379) pendant 5 jours.

Si l’enfant présente des complications (hypoglycémie, hypothermie, ou si l’enfant est léthargique ou ne paraît pas «bien»), donner :

— de l’ampicilline (50 mg/kg IM/IV toutes les 6 heures pendant 2 jours), puis de l’amoxicilline par voie orale (15 mg/kg toutes les 8 heures pen-dant 5 jours) OU, en l’absence d’amoxicilline, de l’ampicilline par voie orale (50 mg/kg toutes les 6 heures pendant 5 jours) pendant au total 7 jours

ET

— de la gentamicine (7,5 mg/kg IM/IV) une fois par jour pendant 7 jours.

Si l’enfant ne montre aucune amélioration dans les 48 heures, ajouter du chloramphénicol (25 mg/kg IM/IV toutes les 8 heures) pendant 5 jours.

Ces schémas thérapeutiques devront être adaptés en fonction de la résis-tance locale des germes aux antibiotiques.

Si l’on suspecte une méningite, faire une ponction lombaire pour confirmer dans la mesure du possible, et traiter par le chloramphénicol (25 mg/kg

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toutes les 6 heures) pendant 10 jours (voir page 171). Si l’on met en évidence d’autres infections (comme une pneumopathie, une dysenterie, des infec-tions cutanées ou des tissus mous), administrer les antibiotiques appro-priés. Donner un traitement antipaludique si la goutte épaisse est positive. La tuberculose est fréquente, mais on n’administrera un traitement antitu-berculeux que si celle-ci est diagnostiquée ou fortement suspectée (voir sec-tion 7.5.5, page 220). Pour les enfants à risque pour le VIH, voir chapitre 8.

Note : Certains médecins expérimentés administrent systématiquement du métronidazole (7,5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours) en plus des antibiotiques à large spectre. Cependant, l’efficacité d’un tel traitement n’a pas été établie.

Traitement des parasitosesS’il y a des signes de parasitoses, donner du mébendazole (100 mg par voie orale deux fois par jour) pendant 3 jours. Dans les pays où ces infestations sont très fréquentes, donner également du mébendazole même aux enfants qui ne présentent aucun signe d’infestation au bout de 7 jours d’hospitali-sation.

surveillanceSi l’anorexie persiste après 7 jours de traitement antibiotique ci-dessus, poursuivre l’antibiothérapie encore 3 jours pour obtenir une durée de trai-tement totale de 10 jours. Si l’anorexie persiste toujours, réévaluer l’enfant complètement à nouveau.

7.4.6 Carences en micronutrimentsTous les enfants gravement malnutris présentent des carences en vitamines et en sels minéraux. Bien que l’anémie soit fréquente, il ne faut pas adminis-trer de fer au début. Il faut attendre que l’enfant ait retrouvé un bon appétit et commence à prendre du poids (en général au cours de la deuxième semaine), car le fer peut aggraver les infections.

traitementDonner chaque jour (pendant au moins 2 semaines) :

un complément multivitaminé

de l’acide folique (5 mg le premier jour, puis 1 mg/jour)

du zinc (2 mg Zn/kg/jour)

du cuivre (0,3 mg Cu/kg/jour)

carences en micronutriments

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une fois que l’enfant commence à prendre du poids, du sulfate ferreux (3 mg Fe/kg/jour).

Donner de la vitamine A par voie orale (âge <6 mois : 50 000 UI ; âge com-pris entre 6 et 12 mois : 100 000 UI ; enfants plus âgés : 200 000 UI) le premier jour.

Les compléments de zinc et de cuivre peuvent être associés au potassium et au magnésium en une solution d’électrolytes/sels minéraux que l’on rajoute à la ReSoMal et aux rations alimentaires (voir page 207 pour la recette). Une autre solution consiste à utiliser des sachets prêts à l’emploi contenant des électrolytes et tous les micronutriments appropriés qui sont plus simples à utiliser.

Note : Lorsqu’on utilise des sachets prêts à l’emploi, donner des doses uni-ques de vitamine A et d’acide folique le premier jour et ne donner du fer que lorsque l’enfant prend du poids.

7.4.7 Réalimentation initialeAu cours de la phase initiale, il convient d’être prudent à cause de l’état phy-siologique fragile de l’enfant.

traitementL’alimentation initiale se caractérise essentiellement par :

• de petites rations pauvres en lactose et ayant une faible osmolalité, admi-nistrées fréquemment

• une administration par voie orale ou par sonde nasogastrique (jamais de préparations parentérales)

• 100 kcal/kg/jour

• protéines : 1–1,5 g/kg/jour

• liquide : 130 ml/kg/jour (100 ml/kg/jour si l’enfant présente un œdème grave)

• si l’enfant est nourri au sein, poursuivre l’allaitement mais s’assurer que les quantités prescrites de la préparation de démarrage de croissance sont bien données (voir ci-dessous).

Jours Fréquence Vol/kg/ration Vol/kg/jour

1–2 Toutes les 2 heures 11 ml 130 ml

3–5 Toutes les 3 heures 16 ml 130 ml

A partir du 6e Toutes les 4 heures 22 ml 130 ml

realimentation initiale

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Tableau 21. Volumes de F-75 par ration (environ 130 ml/kg/jour)

Poids de l’enfant toutes les 2 heures toutes les 3 heures toutes les 4 heures (kg) (ml/ration) (ml/ration) (ml/ration)

2,0 20 30 45 2,2 25 35 50 2,4 25 40 55 2,6 30 45 55 2,8 30 45 60 3,0 35 50 65 3,2 35 55 70 3,4 35 55 75 3,6 40 60 80 3,8 40 60 85 4,0 45 65 90 4,2 45 70 90 4,4 50 70 95 4,6 50 75 100 4,8 55 80 105 5,0 55 80 110 5,2 55 85 115 5,4 60 90 120 5,6 60 90 125 5,8 65 95 130 6,0 65 100 130 6,2 70 100 135 6,4 70 105 140 6,6 75 110 145 6,8 75 110 150 7,0 75 115 155 7,2 80 120 160 7,4 80 120 160 7,6 85 125 165 7,8 85 130 170 8,0 90 130 175 8,2 90 135 180 8,4 90 140 185 8,6 95 140 190 8,8 95 145 195 9,0 100 145 200 9,2 100 150 200 9,4 105 155 205 9,6 105 155 210 9,8 110 160 215 10,0 110 160 220


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Les préparations de démarrage et le calendrier de réalimentation proposés (voir plus bas) sont conçus à cet effet. Les préparations à base de lait, com-me la F-75 (avec 75 kcal/100 ml et 0,9 g de protéine/100 ml), seront satisfai-santes pour la plupart des enfants (voir pages 214–215 pour les recettes). Comme la préparation F-75 à base de céréales remplace partiellement le su-cre par de la farine de céréales, elle présente l’avantage d’avoir une osmola-rité plus faible qui peut être bénéfique à certains enfants atteints de diarrhée persistante, mais il faut la cuire.

Nourrir l’enfant à la tasse ou au bol, ou à l’aide d’une cuillère, d’un compte-gouttes ou d’une seringue pour les enfants très faibles.

On trouvera à la page 211 le schéma recommandé pour alimenter les enfants, avec l’augmentation progressive du volume des rations et la diminution concomitante de la fréquence des repas :

Pour les enfants ayant bon appétit et pas d’œdème, ce programme de réali-mentation peut être mené à bien en 2 à 3 jours.

Note : Si les ressources en personnel sont limitées, alimenter toutes les 2 heures seulement les enfants les plus gravement malades, et essayer d’ob-tenir que les enfants reçoivent leur ration toutes les 3 heures. Demander et obtenir des mères et des accompagnants qu’ils aident à faire manger les en-fants. Leur montrer comment faire et les superviser. Il est indispensable de faire manger les enfants pendant la nuit. Pour cela le tour de garde du per-sonnel devra certainement être adapté en conséquence. Si, malgré tout, il est impossible de donner toutes les rations nécessaires la nuit, celles-ci doivent être données à intervalles réguliers tout au long de la nuit afin d’éviter aux enfants de rester de longues périodes sans manger (avec le risque accru de mortalité qui est associé).

Si malgré des rations fréquentes, et les efforts pour l’amadouer et essayer de le faire manger, la prise alimentaire de l’enfant (en tenant compte de vomis-sements éventuels) reste inférieure à 80 kcal/kg/jour, il faut placer une sonde nasogastrique et complèter les apports. Au cours de cette phase initiale, ne pas dépasser 100 kcal/kg/jour.

Dans les climats très chauds, les enfants peuvent avoir besoin de plus d’eau, car l’apport par les aliments risque d’être insuffisant si les enfants transpirent.

surveillanceSurveiller et noter :

• les quantités d’aliments offertes et ce qui reste


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Recettes des préparations de réalimentation F-75 et F-100

F-75a F-75b,c F-100d (de démarrage : (de démarrage) (de rattrapage) à base de céréales)

Lait écrémé en poudre (g) 25 25 80Sucre (g) 70 100 50Farine de céréales (g) 35 – –Huile végétale (g) 27 27 60Solution d’électrolytes/sels minéraux (ml) 20 20 20Eau : compléter à (ml) 1000 1000 1000

teneur pour 100 mlEnergétique (kcal) 75 75 100Protéine (g) 1,1 0,9 2,9Lactose (g) 1,3 1,3 4,2Potassium (mmol) 4,2 4,0 6,3Sodium (mmol) 0,6 0,6 1,9Magnésium (mmol) 0,46 0,43 0,73Zinc (mg) 2,0 2,0 2,3Cuivre (mg) 0,25 0,25 0,25Apport énergétique (%) en protéines 6 5 12Apport énergétique (%) en graisses 32 32 53Osmolalité (mOsm/l) 334 413 419a Cuire pendant 4 minutes. Peut être utile pour les enfants atteints de dysenterie ou de

diarrhée persistante.b Une préparation similaire peut être obtenue en ajoutant 35 g de lait entier en poudre,

100 g de sucre, 20 g d’huile, 20 ml de solution d’électrolytes/sels minéraux à 1000 ml d’eau. Si l’on utilise du lait de vache frais, prendre 300 ml de lait, 100 g de sucre, 20 ml d’huile, 20 ml de solution d’électrolytes/minéraux, et compléter avec les 1000 ml d’eau.

c Cette préparation a une forte osmolarité (413 mOsm/l) et il se peut qu’elle ne soit pas bien tolérée par les enfants, surtout ceux qui présentent une diarrhée. On trouve dans le commerce des préparations isotoniques de F-75 (280 mOsmol/l), dans lesquelles les maltodextrines remplacent une partie du sucre.

d Une préparation comparable peut être obtenue en ajoutant 110 g de lait entier en poudre, 50 g de sucre, 30 g d’huile, 20 ml de solution d’électrolytes/sels minéraux à 1000 ml avec de l’eau. Si l’on utilise du lait de vache frais, en prendre 880 ml, ajouter 75 g de sucre, 20 ml d’huile, 20 ml d’une solution d’électrolytes/sels minéraux et compléter avec 1000 ml d’eau.


215

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• les vomissements

• la fréquence et la consistance des selles

• le poids chaque jour.

7.4.8 Rattrapage de croissanceLes signes indiquant que l’enfant à atteint cette phase sont les suivants :

• il a retrouvé l’appétit

• pratiquement tous les œdèmes ont disparu.

traitementPasser progressivement de l’alimentation de la phase aiguë à l’alimentation de la phase de rattrapage.

Remplacer la préparation F-75 par une quantité égale de F-100 pendant 2 jours.

Recettes des préparations de réalimentation F-75 et F-100

solution de rechange pour f-75 si l’on ne dispose pas de lait.

Utiliser un Mélange de Maïs et de Soja (MMS) ou de Blé et de Soja (MBS) précuit

MMS ou MBS, 50 g Sucre, 85 g Huile, 25 g 20 ml de mélange électrolytes/sels minéraux

Compléter à 1000 ml avec de l’eau (bouillie)

Note : La préparation F-75 à base de lait est la meilleure. Si on dispose de peu de lait le réserver en priorité pour la préparation F-75 et utiliser les prépara-tions de remplacement pour la F-100 (voir ci-dessous).

solution de rechange pour la préparation f-100 si l’on ne dispose pas de lait.

Utiliser un Mélange Maïs-Soja (MMS) ou Blé-Soja (MBS) précuit

MMS ou MBS, 150 g Sucre, 25 g Huile, 40 g 20 ml d’un mélange électrolytes/sels minéraux Compléter à 1000 ml avec de l’eau (bouillie).

rattraPage De croissance

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n

Donner une préparation à base de lait, par exemple la F-100 qui contient 100 kcal/100 ml et 2,9 g de protéines pour 100 ml (voir recette, page 214). On peut utiliser des bouillies de flocons d’avoine modifiées ou des aliments de complément pour autant que leur rapport énergétique et leur concen-tration en protéines soient comparables (voir pages 214 et 307–308 pour les recettes).

Augmenter ensuite de 10 ml les rations successives jusqu’à ce que l’enfant en laisse. Lorsque l’enfant n’arrive pas à tout consommer, il est probable que l’apport se situe autour de 200 ml/kg/jour.

Après cette période de transition progressive, donner :

— des rations fréquentes en quantités illimitées

— 150–220 kcal/kg/jour

— 4–6 g de protéines/kg/jour.

Si l’enfant est nourri au sein, continuer à l’allaiter. Cependant, le lait mater-nel n’est pas suffisamment riche sur le plan énergétique et protéique pour permettre un rattrapage rapide de croissance et il faut donc donner de la préparation F-100 en plus, comme indiqué.

surveillanceEviter d’entraîner une insuffisance cardiaque. Etre attentif aux premiers si-gnes d’insuffisance cardiaque (pouls et respiration rapides).

Si le pouls et la fréquence respiratoire augmentent (la respiration de 5 respi-rations/minute et le pouls de 25 battements/minute), et que cette augmenta-tion persiste à 4 heures d’intervalle :

• réduire le volume de nourriture donnée à 100 ml/kg/jour pendant 24 heu-res

• ensuite, augmenter progressivement comme suit :

— 115 ml/kg/jour pendant les 24 heures suivantes

— 130 ml/kg/jour au cours des 48 heures qui suivent

— ensuite, augmenter chaque ration de 10 ml comme indiqué précédem-ment.

Evaluer les progrès. Après la période de transition, les progrès sont évalués par le rythme auquel se fait la prise de poids :

• Peser l’enfant tous les matins avant de l’alimenter et reporter le poids sur une courbe.

rattraPage De croissance

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ition

• Calculer et enregistrer la prise de poids tous les 3 jours en g/kg/jour (voir l’encadré). Si la prise de poids est :

— faible (<5 g/kg/jour), l’enfant nécessite une réévaluation complète

— modérée (5–10 g/kg/jour), vérifier si les cibles de l’apport alimentaire sont atteintes ou si une infection n’est pas passée inaperçue

— bonne (>10 g/kg/jour), continuer.

7.4.9 Stimulation sensorielleProdiguer à l’enfant :

• des soins pleins de tendresse et d’affection

• un environnement gai et stimulant

• 15 à 30 minutes par jour de thérapie par le jeu structurée

• de l’exercice physique dès que l’enfant est suffisamment bien

• une participation de la mère aussi importante que possible (par ex. pour réconforter et nourrir l’enfant, lui donner son bain et jouer avec lui).

Fournir des jouets adaptés à l’enfant (voir page 325). On y trouvera égale-ment des idées sur l’organisation des activités ludiques.

7.4.10 Malnutrition chez les nourrissons de moins de 6 moisLa malnutrition se rencontre moins souvent chez les enfants de moins de 6 mois que chez les enfants plus âgés et, dans ce cas, il faut rechercher une cause organique ou un retard de développement et, traiter en conséquence. En ce qui concerne la récupération nutritionnelle, les principes de base énon-

CALCUL DE LA PRISE DE POIDS

Cet exemple montre comment calculer la prise de poids d’un enfant. Il s’agit d’une prise de poids en 3 jours :

Poids actuel de l’enfant en grammes = 6300 g

Poids de l’enfant il y a 3 jours en grammes = 6000 g

Etape 1. Calculer la prise de poids en grammes (6300–6000 = 300 g)

Etape 2. Calculer la prise de poids journalière moyenne (300 g ÷ 3 jours = 100 g/jour)

Etape 3. Diviser par le poids moyen de l’enfant en kg (100 g/jour ÷ 6,15 kg = 16,3 g/kg/jour).

stimulation sensorielle

218

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cés pour les enfants plus âgés s’appliquent de la même façon aux nourris-sons. Toutefois, ces jeunes nourrissons sont moins en mesure d’excréter du sel et de l’urée dans leurs urines, en particulier dans les climats chauds. Par conséquent, les régimes alimentaires privilégiés pour la récupération nutri-tionnelle sont (par ordre de préférence) :

• le lait maternel (s’il est disponible en quantité suffisante)

• les préparations pour nourrissons trouvées dans le commerce.

La préparation F-100 diluée (ajouter de l’eau aux préparations de la page 214 et compléter à 1,5 litre au lieu de 1 litre) est acceptable pendant la phase de récupération.

7.5 Traitement des pathologies associées7.5.1 Problèmes oculairesSi l’enfant présente un signe quelconque d’avitaminose A (voir page 201) :

donner de la vitamine A par voie orale à J1, J2 et J14 (enfants de <6 mois, 50 000 UI ; entre 6 et 12 mois, 100 000 UI ; enfants plus âgés, 200 000 UI). Si la première dose a été donnée au centre qui a référé l’enfant, donner uni-quement à J1 et J14.

Si l’on observe des signes d’opacité ou d’ulcération cornéenne, administrer les soins complémentaires suivants à l’œil (ou aux yeux) atteints afin d’éviter une déchirure de la cornée et une expulsion du cristallin :

instiller quelques gouttes d’un collyre au chloramphénicol ou à la tétracy-cline 4 fois par jour ou selon les besoins pendant 7 à 10 jours

instiller une goutte d’un collyre à l’atropine 3 fois par jour pendant 3 à 5 jours

recouvrir l’œil d’un bandeau imprégné de soluté physiologique

bander l’œil (les yeux).

Note : Les enfants qui présentent une carence en vitamine A sont suscepti-bles d’être photophobes et garderont les yeux fermés. Il est important de les examiner très doucement afin d’éviter une déchirure cornéenne.

7.5.2 Anémie graveUne transfusion sanguine est nécessaire si :

• Hb <4 g/dl

• Hb comprise entre 4 et 6 g/dl et l’enfant présente une détresse respiratoire.

traitement Des PatHologies associees

219

7. maln

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ition

En cas de malnutrition grave, la transfusion doit être plus lente et le volume à transfuser doit être inférieur au volume qu’on transfuserait à un enfant bien nourri. Donner :

du sang total, 10 ml/kg lentement en 3 heures

du furosémide, 1 mg/kg IV au début de la transfusion.

Si l’enfant présente des signes d’insuffisance cardiaque, donner 10 ml/kg de culot globulaire parce que le sang total risque de l’aggraver. Les enfants atteints d’un kwashiorkor peuvent présenter une redistribution des liquides entraînant un taux d’hémoglobine apparemment faible qui ne nécessite pas de transfusion.

Surveiller le pouls et la fréquence respiratoire toutes les 15 minutes au cours de la transfusion. Si l’un ou l’autre augmente (la respiration de 5 respirations/minute ou le pouls de 25 battements/minute), ralentir la transfusion.

Note : Après la transfusion, si le taux d’hémoglobine est toujours bas, ne pas transfuser à nouveau dans les 4 jours qui suivent. Pour en savoir plus sur la transfusion, voir page 317.

7.5.3 Lésions cutanées du kwashiorkorLa carence en zinc est habituelle chez les enfants présentant un kwashiorkor et leur peau montre une amélioration rapide avec la complémentation en zinc. En outre :

Baigner ou faire tremper les zones touchées 10 minutes par jour dans une solution de permanganate de potassium à 0,01 %.

Appliquer une pommade cicatrisante (au zinc et à l’huile de ricin, ou de la vaseline ou du tulle gras) sur les zones à vif, et appliquer du violet de gen-tiane (ou, s’il y en a, une crème à la nystatine) sur les lésions cutanées.

Ne pas utiliser de couches pour garder les fesses et le périnée au sec.

7.5.4 Diarrhée persistantetraitementGiardiaseLorsque cela est possible, demander un examen microscopique des selles.

Si elles contiennent des kystes ou des trophozoïtes de Giardia lamblia, donner du métronidazole (7,5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours).

lesions cutanees Du kwasHiorkor

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Intolérance au lactoseLa diarrhée n’est que rarement due à une intolérance au lactose. Traiter contre une intolérance au lactose seulement si on pense que l’état de l’enfant ne s’améliore pas à cause de cette diarrhée persistante. La préparation F-75 est pauvre en lactose. On peut de façon exceptionnelle :

remplacer le lait par du yaourt ou une préparation pour nourrissons exempte de lactose

réintroduire progressivement le lait au cours de la phase de récupération.

Diarrhée osmotiqueSuspecter une diarrhée osmotique lorsque la diarrhée s’aggrave de façon notable avec une préparation hyperosmolaire de F-75 et lorsque la teneur en sucres et l’osmolarité de la préparation sont réduites. Dans ce cas :

utiliser une préparation de F-75 à base de céréales dont l’osmolarité est plus faible (voir recette, page 214) ou, si possible, une préparation isoto-nique de F-75 qu’on trouve dans le commerce

introduire progressivement la préparation de rattrapage F-100.

7.5.5 TuberculoseEn cas de forte suspicion de tuberculose, faire :

• un test de Mantoux (note : les faux négatifs sont fréquents)

• une radiographie thoracique, si c’est possible.

Si ces deux examens sont positifs ou si l’on soupçonne fortement une tu-berculose, traiter conformément aux directives nationales de lutte contre la tuberculose (voir section 4.8, page 115).

7.6 Sortie de l’hôpital et suiviUn enfant dont le rapport poids/taille correspond à 90 % de la normale (équi-valant à -1 DS) peut être considéré comme guéri. Cet enfant est toujours susceptible de présenter un poids faible pour son âge à cause du retard de croissance.

Apprendre au parent comment :

• le nourrir fréquemment avec des aliments très énergétiques, riches en nu-triments

• assurer une thérapie par le jeu structurée (voir page 325).

tuberculose

221

7. maln

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Demander au parent de ramener l’enfant pour des visites de suivi régulières (au bout de 1, 2 et 4 semaines, puis une fois par mois pendant 6 mois) et s’assurer que l’enfant reçoit :

— les rappels de vaccination

— de la vitamine A tous les 6 mois.

sortie de l’hôpital avant guérison complèteDes enfants qui ne sont pas complètement guéris présentent encore un ris-que accru de rechute.

La décision de faire sortir l’enfant devra prendre en compte les avantages d’une poursuite de la prise en charge à l’hôpital, en particulier le gain pon-déral mais aussi les risques pour l’enfant de contracter des infections s’il reste en contact avec les enfants potentiellement infectieux présents dans le service. Des facteurs sociaux comme tels la perte de revenu pour la mère et les soins aux autres enfants restés à la maison doivent également être pris en compte. Il est important de bien évaluer l’environnement de l’enfant et le sou-tien communautaire dont il bénéficiera. En ambulatoire, l’enfant aura besoin de soins continus pour mener à bien sa récupération et éviter une rechute. On trouvera ci-après certains aspects à prendre en considération pour le succès du traitement à domicile.

L’enfant :

• doit avoir achevé son traitement antibiotique

• doit avoir bon appétit

• doit montrer une bonne prise de poids

• ne doit plus présenter d’œdème, ou du moins montrer une régression de l’œdème.

La mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant :

• doit être disponible pour l’enfant

• sait comment et quels aliments donner (types, quantité, fréquence)

• doit disposer des ressources nécessaires pour nourrir l’enfant. Si ce n’est pas le cas, lui indiquer le soutien disponible.

Il est important de bien informer les parents sur la prise en charge à domi-cile. Cela inclut de donner à l’enfant des aliments localement disponibles et d’un prix abordable (voir page 307–308 pour des exemples). L’enfant doit recevoir au moins 5 fois par jour des aliments apportant approximativement 100 kcal et 2 à 3 g de protéines pour 100 g. Les mères doivent comprendre

sortie De l’HoPital et suivi

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7. m

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qu’il est indispensable de donner des repas fréquents riches en énergie et en protéines.

On peut utiliser des pâtes à tartiner enrichies (aliments thérapeutiques prêts à l’emploi) chez les enfants de plus de 6 mois.

Donner des repas appropriés (et la quantité correcte d’aliments) au moins 5 fois par jour.

Donner des snacks très énergétiques entre les repas (par ex. lait, banane, pain, biscuits).

Aider et encourager l’enfant à terminer chaque repas.

Donner à l’enfant sa nourriture séparément de façon qu’on puisse vérifier ce qu’il prend.

Donner des suppléments de sels minéraux et de multivitamines.

Mettre l’enfant au sein aussi souvent qu’il le souhaite.

organisation du suivi des enfants sortis avant la guérisonSi l’enfant sort précocement de l’hôpital, établir un plan pour son suivi jus-qu’à la guérison et informer le service de consultations externes, le centre de récupération nutritionnelle, le dispensaire ou l’agent de santé qui sera res-ponsable du suivi. En général, l’enfant doit être pesé une fois par semaine après sa sortie. S’il ne prend pas de poids au cours des 2 semaines qui sui-vent ou s’il montre une perte de poids entre deux pesées, il doit être ramené à l’hôpital.

7.7 Surveillance de la qualité des soins7.7.1 Analyse de la mortalitéUn registre des admissions, des sorties et des décès doit être tenu. Il doit renfermer des renseignements sur les enfants (poids, âge, sexe), la date de l’admission, la date de la sortie ou la date et l’heure du décès.

Pour identifier les facteurs qui pourraient être modifiés pour améliorer les soins, voir si la plupart des décès se sont produits :

• dans les 24 heures suivant l’admission : Y a-t-il eu absence de traitement ou retard au traitement d’une hypoglycémie, d’une hypothermie, d’une septicémie, d’une anémie grave, ou erreur dans le liquide ou le volume de liquide de réhydratation, ou surcharge hydrique ?

• Dans les 72 heures : Vérifier si les rations de réalimentation ont été trop importantes ou si celle-ci a été effectuée avec la mauvaise préparation ; du potassium et des antibiotiques ont-ils été donnés ?

surveillance De la Qualite Des soins

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7. maln

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• La nuit : Y a-t-il eu hypothermie parce que l’enfant n’était pas suffisam-ment couvert ou n’a-t-il pas reçu les rations de nuit ?

• Au moment où on a commencé à donner la préparation F-100 : la transition entre la préparation de démarrage et la préparation de rattrapage a-t-elle été trop rapide ?

7.7.2 Prise de poids au cours de la phase de récupérationStandardiser la pesée dans tout le service. Etalonner les balances tous les jours. Peser l’enfant à la même heure chaque jour (par ex. le matin) après lui avoir enlevé ses vêtements.

La prise de poids est définie comme suit :

— faible : si le gain pondéral est <5 g/kg/jour

— modérée : si le gain pondéral est entre 5 et 10 g/kg/jour

— bonne : si le gain pondéral est >10 g/kg/jour.

Si le gain pondéral est est inférieur à 5 g/kg/jour, déterminer :

• si cela s’est produit dans tous les autres cas traités (si c’est le cas, un réexamen important de la prise en charge est nécessaire)

• si cela s’est produit dans des cas particuliers (réévaluer ces enfants comme s’il s’agissait de nouvelles admissions)

Si la prise de poids est faible, les aspects généraux à vérifier sont indiqués ci-après.

Alimentation insuffisanteVérifier :

• Que les rations nocturnes sont bien données.

• Que l’enfant reçoit bien les quantités d’énergie et de protéines. La prise réelle d’aliments (c’est-à-dire ce qui a été offert moins ce qui est resté) est-elle correctement enregistrée ? Le volume de la ration est-il recal-culé au fur et à mesure que l’enfant prend du poids ? L’enfant vomit-il ou régurgite-t-il ?

• La technique d’alimentation : l’enfant reçoit-il fréquemment des repas en quantité suffisante ?

• La qualité des soins : le personnel est-il motivé/gentil/affectueux/patient ?

• L’ensemble des aspects de la préparation des rations : balances, mesure des ingrédients, mélange, goût, conservation dans de bonnes conditions

Prise De PoiDs au cours De la PHase De recuPeration

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7. m

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d’hygiène ; brassage suffisant des préparations qui ont tendance à se séparer.

• Les compléments alimentaires donnés à l’enfant sont-ils suffisamment énergétiques ?

• La composition des multivitamines et la validité de la durée de conserva-tion.

• La préparation des mélanges de sels minéraux et s’ils sont correctement prescrits et administrés. Dans une région où les goitres sont fréquents, vérifier si l’iodure de potassium (KI) est ajouté au mélange d’électrolytes/sels minéraux (12 mg/2500 ml), ou donner à tous les enfants du Lugol (5 à 10 gouttes/jour).

• Si l’on donne des compléments alimentaires, vérifier qu’ils contiennent une solution d’électrolytes/sels minéraux.

Infection non traitéeSi l’alimentation est suffisante et qu’il n’y a pas de malabsorption, suspec-ter une infection sous jacente. Les infections suivantes passent facilement inaperçues : infections des voies urinaires, otites moyennes, tuberculose et giardiase. En pareil cas :

• réexaminer l’enfant soigneusement

• refaire un examen microscopique des urines à la recherche de leucocytes

• faire un examen des selles

• si possible, faire une radiographie thoracique.

VIH/SIDAIl est possible de guérir la malnutrition chez les enfants présentant une in-fection au VIH/SIDA, mais cela peut prendre plus longtemps et les échecs ne sont pas rares. Le traitement initial de la malnutrition grave chez eux doit être le même que pour les autres. Pour les autres pathologies associées au VIH, voir chapitre 8, page 227.

Problèmes psychologiquesRechercher un comportement anormal tel que des mouvements stéréotypés (balancements), la rumination (c’est-à-dire la régurgitation après autosti-mulation) et le fait de chercher à attirer l’attention. Traiter en accordant à l’enfant une affection et une attention particulières. Pour l’enfant qui rumine, la fermeté associée à l’affection peuvent être une aide. Encourager la mère à passer du temps à jouer avec l’enfant (voir page 325).

Prise De PoiDs au cours De la PHase De recuPeration

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7. maln

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Notes

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Notes

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8. VIH/SID

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CHAPITRE 8

Enfants présentant une infection à VIH/SIDA

L’infection à VIH devient de plus en plus un problème de santé publique chez les enfants dans de nombreux pays. En général, la prise en charge des ma-ladies chez les enfants infectés par le VIH est la même que chez les enfants séronégatifs (voir chapitres 3 à 7). La plupart des infections qui survien-nent chez les enfants séropositifs sont dues aux mêmes germes que chez les autres enfants. Ces infections peuvent être plus fréquentes, plus graves et se répétér. Toutefois, certaines sont dues à des germes pathogènes inhabi-tuels. Beaucoup d’enfants séropositifs meurent en fait à la suite de maladies infantiles courantes. Certains de ces décès sont évitables avec un diagnostic

8.1 Enfant malade présentant une infection à VIH présumée ou confirmée 228 8.1.1 Diagnostic clinique 228 8.1.2 Conseil 230 8.1.3 Dépistage et diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant 232 8.1.4 Détermination du stade clinique 2338.2 Thérapie antirétrovirale (TARV) 236 8.2.1 Antirétroviraux 237 8.2.2 Quand démarrer une TARV 239 8.2.3 Effets secondaires de la thérapie antirétro- virale et surveillance 239 8.2.4 A quel moment changer de traitement 2438.3 Autres traitements à administrer à l’enfant séropositif 244

8.3.1 Vaccination 244 8.3.2 Prophylaxie par le cotrimoxazole 244 8.3.3 Nutrition 2468.4 Prise en charge des pathologies associées au VIH 246 8.4.1 Tuberculose 247 8.4.2 Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (anciennement carinii) 247 8.4.3 Pneumonie interstitielle lymphoïde 248 8.4.4 Mycoses 249 8.4.5 Sarcome de Kaposi 2508.5 Allaitement au sein et transmission périnatale du VIH 2508.6 Suivi 2518.7 Soins palliatifs en phase terminale de l’infection à VIH/SIDA 252

228

8. V

IH/S

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précoce et une prise en charge correcte, ou grâce aux vaccinations recom-mandées et l’amélioration de l’alimentation. Ces enfants sont en particulier exposés à un risque plus élevé de pneumococcie et de tuberculose pulmo-naire. Une prophylaxie par le cotrimoxazole et une thérapie antirétrovirale permettent de diminuer de façon spectaculaire le nombre des enfants qui meurent précocement.

Dans ce chapitre, on évoquera les aspects suivants de la prise en charge des enfants séropositifs : conseil et dépistage, diagnostic de l’infection à VIH, détermination du stade clinique, thérapie antirétrovirale, prise en charge des infections associées au VIH, soins de soutien, allaitement au sein, sortie de l’hôpital et suivi, et les soins palliatifs pour les enfants en phase terminale.

On estime que le taux de transmission mère-enfant du VIH (sans prophylaxie antirétrovirale) se situe entre 15 et 45 %. Les données des pays industriali-sés montrent qu’une telle transmission peut être considérablement réduite (jusqu’à moins de 2 % dans les études récentes) par l’utilisation d’une thé-rapie antirétrovirale au cours de la grossesse et de l’accouchement, par la programmation d’une césarienne et par l’alimentation du nourrisson avec des substituts du lait maternel. La transmission mère-enfant peut être ré-duite à moins de 10 % en faisant appel à la thérapie antirétrovirale de courte durée recommandée chez les femmes infectées par le VIH et en appliquant des pratiques sûres d’alimentation du nourrisson. Ces mesures sont récem-ment devenues également disponibles dans les endroits disposant de peu de ressources et ont un effet important sur la transmission du VIH et donc la survie de l’enfant.

8.1 Enfants malades présentant une infection à VIH présumée ou confirmée8.1.1 Diagnostic cliniqueL’expression clinique de l’infection à VIH chez l’enfant est extrêmement va-riable. Certains enfants séropositifs présentent des signes et symptômes graves liés au VIH au cours de leur première année de vie. D’autres peu-vent rester asymptomatiques ou faiblement symptomatiques pendant plus d’un an et survivre plusieurs années.

Suspecter une infection à VIH si l’un quelconque des signes suivants, qui ne sont pas courants chez les enfants séronégatifs, est présent.

EnfAntS mAlADES prESEntAnt unE InfEctIon A VIH prESumEE ou confIrmEE

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8. VIH/SID

A

Signes pouvant indiquer la possibilité d’une infection à VIH• Infection récurrente : au moins trois épisodes graves d’une infection bac-

térienne (telle qu’une pneumonie, une méningite, une septicémie ou une cellulite) au cours des 12 derniers mois.

• Muguet buccal : érythème et plaques pseudomembraneuses blanc crémeux siégeant au niveau du palais, des gencives et de la muqueuse buccale. Après la période néonatale, la présence d’un muguet buccal – sans traitement antibiotique, ou durant plus de 30 jours malgré le traite-ment, ou récurrent, ou s’étendant au-delà de la langue – est très évocatrice d’une infection à VIH. Son extension vers l’arrière-gorge qui indique une candidose œsophagienne est également typique.

• Parotidite chronique : la présence d’une tuméfaction parotidienne unilaté-rale ou bilatérale (juste en avant de l’oreille) pendant au moins 14 jours, avec ou sans douleur ou fièvre associées.

• Adénopathie généralisée : la présence de ganglions lymphatiques enflés dans au moins deux régions autres qu’inguinale sans aucune cause sous-jacente apparente.

• Hépatomégalie sans cause apparente : en l’absence d’infection virale concomitante comme une infection à cytomégalovirus (CMV).

• Fièvre persistante et/ou récurrente : fièvre (>38 °C) durant au moins 7 jours, ou survenant à plusieurs reprises sur une période de 7 jours.

• Troubles neurologiques : altération neurologique progressive, microcépha-lie, retard dans le développement, hypertonie ou confusion mentale.

• Zona : rash cutané douloureux avec vésicules confinées au dermatome d’un seul côté.

• Dermatite à VIH : éruption papulaire érythémateuse. Les éruptions cuta-nées typiques comprennent des infections fongiques étendues de la peau, des ongles et du cuir chevelu et un molluscum contagiosum étendu.

• Affection pulmonaire suppurée chronique.

Signes courants chez les enfants séropositifs, mais qui le sont également chez les enfants séronégatifs malades• Otite moyenne chronique : écoulement au niveau de l’oreille pendant au

moins 14 jours.

• Diarrhée persistante : diarrhée qui dure au moins 14 jours.

• Malnutrition modérée ou grave : perte de poids ou détérioration progres-sive mais régulière de la prise de poids par rapport à la croissance atten-

EnfAntS mAlADES prESEntAnt unE InfEctIon A VIH prESumEE ou confIrmEE

230

8. V

IH/S

IDA

due, telle que l’indique la courbe de croissance de l’enfant. Suspecter en particulier une infection à VIH chez les nourrissons de moins de 6 mois nourris au sein et qui ne se développent pas bien.

Signes ou affections très spécifiques aux enfants infectés par le VIHSuspecter fortement une infection à VIH en présence : d’une pneumopathie à Pneumocystis carinii (PPC), d’une candidose œsophagienne, d’une pneu-monie interstitielle lymphoïde (PIL) ou d’un sarcome de Kaposi. Ce sont des pathologies très spécifiques des enfants infectés par le VIH. Chez les filles, une fistule recto-vaginale acquise est également très spécifique mais rare.

8.1.2 ConseilS’il y a des raisons de suspecter une infection à VIH et si la sérologie VIH de l’enfant n’est pas connue, il convient de proposer un conseil à la famille et de lui offrir un dépistage du VIH à titre diagnostique.

Le conseil avant dépistage inclut le fait d’obtenir le consentement éclairé des parents avant qu’un test ne soit réalisé. Comme la majorité des enfants sont infectés du fait d’une transmission verticale de la mère à l’enfant, cela impli-que que la mère et souvent le père sont également infectés. Ils peuvent ne pas le savoir. Même dans les pays à forte prévalence, l’infection à VIH reste une maladie à très forte stigmatisation et les parents peuvent être peu enclins à se faire dépister.

Le conseil doit prendre en compte l’enfant en tant que membre de la famille. Cela suppose prendre en compte les répercussions psychologiques qu’aurait la découverte du VIH pour l’enfant, sa mère, son père et les autres membres de sa famille. Le conseil doit insister sur le fait que, bien qu’une guérison soit actuellement impossible, on peut faire beaucoup pour améliorer la qualité et la durée de la vie de l’enfant et la relation de la mère avec l’enfant. Lorsqu’un traitement antirétroviral est disponible, il améliore considérablement la sur-vie et la qualité de vie de l’enfant et de ses parents. Le conseil doit bien faire comprendre que le personnel de l’hôpital est là pour aider et que la mère ne doit pas avoir peur d’aller dans un centre de santé ou à l’hôpital dès qu’une maladie apparaît, même si ce n’est que pour poser des questions.

Le conseil demande du temps et doit être fait par un personnel qualifié. Si le personnel du premier niveau de recours n’a pas été formé, on recherchera une aide auprès d’autres sources, par exemple auprès d’organisations com-munautaires locales de soutien aux personnes vivant avec le VIH.

conSEIl

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8. VIH/SID

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Indications du conseil en matière de VIHCe conseil est indiqué dans les situations suivantes.

1. Enfant dont la sérologie VIH n’est pas connue qui présente des signes cliniques et/ou des facteurs de risque d’infection à VIH (par ex. une mère, un frère ou une sœur ayant une infection à VIH/SIDA)

— Décider si l’on va faire soi-même le conseil ou si l’on va transférer l’en-fant.

— Si l’on se décide de faire soi-même le conseil, prévoir le temps néces-saire pour la séance.

Demander l’avis de personnes ayant l’expérience du conseil localement, de sorte que tous les conseils donnés soient les mêmes que ceux que la mère va recevoir ultérieurement d’un conseiller professionnel.

— Lorsque c’est possible, prévoir un test de dépistage, conformément aux directives nationales, afin de confirmer le diagnostic clinique, in-former la mère sur les problèmes liés au VIH et discuter de la préven-tion de la transmission mère-enfant lors des futures grossesses.

Note : Si le dépistage du VIH n’est pas possible, évoquer le diagnostic de présomption d’infection à VIH à la lumière des signes/symptômes et facteurs de risque existants.

— Si le conseil n’est pas fait sur place, expliquer au parent pourquoi on l’adresse ailleurs.

2. Enfant séropositif connu mais qui répond mal au traitement, ou qui né-cessite des examens complémentaires

Lors des séances de conseil, discuter :

— de ce que les parents savent de l’infection à VIH

— de la prise en charge des problèmes actuels

— le rôle du traitement antirétroviral

— la nécessité d’un transfert à un niveau de soins supérieur au besoin

— le soutien de groupes de soutien communautaires, s’il y en a.

3. Enfant séropositif connu qui a bien répondu au traitement et dont la sortie est prévue (ou qui va être adressé à un programme de soins communautaires en vue d’un soutien psychosocial)

Lors des séances de conseil, discuter :

— la raison du transfert vers un programme de soins communautaires, si c’est le cas

conSEIl

232

8. V

IH/S

IDA

— le suivi des soins

— les facteurs de risque de maladie à l’avenir

— la vaccination et le VIH

— pour le traitement antirétroviral : observance et soutien.

8.1.3 Dépistage et diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfantLe diagnostic de l’infection à VIH chez le nourrisson et le jeune enfant ex-posés au cours de la période périnatale est difficile parce que les anticorps maternels acquis passivement peuvent être présents dans le sang de l’enfant jusqu’à l’âge de 18 mois. Des problèmes diagnostiques supplémentaires se posent si l’enfant a été ou est toujours nourri au sein. Bien qu’on ne puisse écarter une infection à VIH avant l’âge de 18 mois chez certains enfants, beaucoup d’autres perdent les anticorps anti-VIH entre 9 et 18 mois.

le dépistage du VIH doit être volontaire et exempt de toute pression ; un consentement éclairé est nécessaire avant de le pratiquer (voir ci-dessus 8.1.2).

Tout dépistage diagnostique du VIH chez l’enfant doit être :

• confidentiel

• accompagné d’un conseil

• effectué uniquement avec le consentement éclairé de façon à être accepté volontairement en connaissance de cause.

Pour les enfants, cela signifie en général le consentement des parents ou du tuteur. Pour les mineurs plus âgés, le consentement des parents n’est en général pas nécessaire pour le dépistage/traitement ; toutefois, il est mani-festement préférable pour des jeunes d’avoir le soutien de leurs parents et le consentement de ces derniers peut être exigé par la loi. Le fait d’accepter ou de refuser un dépistage du VIH ne doit pas avoir de conséquences négatives sur la qualité des soins offerts.

tests de recherche des anticorps anti-VIH (ElISA ou tests rapides)Les tests rapides sont de plus en plus souvent disponibles et ils sont sûrs, efficaces, sensibles et fiables, pour le diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant à partir de 18 mois. Concernant les enfants plus jeunes, les tests ra-pides constituent un moyen sensible et fiable pour dépister les nourrissons exposés au VIH et écarter une infection à VIH chez des enfants qui ne sont pas nourris au sein.

DEpIStAgE Et DIAgnoStIc DE l’InfEctIon A VIH cHEz l’EnfAnt

233

8. VIH/SID

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On peut utiliser un test de dépistage rapide du VIH pour écarter une infection à VIH chez un enfant présentant une malnutrition ou d’autres manifestations cliniques graves dans une région à forte prévalence du VIH. Pour les enfants âgés de moins de 18 mois, confirmer tous les tests positifs par des tests virologiques dès que possible (voir plus bas).

Lorsque cela est impossible, refaire le test à l’âge de 18 mois.

test virologiqueLe test virologique de recherche de l’ARN ou de l’ADN spécifique du VIH est la méthode la plus fiable pour diagnostiquer une infection à VIH chez un enfant âgé de moins de 18 mois. Il faut pour cela envoyer un prélèvement de sang dans un laboratoire spécialisé qui peut pratiquer ce test, ce qui est mainte-nant possible dans de nombreux pays. Il s’agit d’un test relativement bon marché, facile à standardiser, qui peut être pratiqué sur des gouttes de sang séché. Si l’enfant a reçu une prophylaxie par la zidovudine (ZDV) pendant et après l’accouchement, il n’est pas recommandé de faire une recherche d’ARN viral avant 4 à 8 semaines après l’accouchement, car le médicament interfère avec la fiabilité du test. Un test virologique qui est positif entre 4 et 8 semai-nes après la naissance suffit pour diagnostiquer une infection chez le jeune nourrisson. Si l’enfant est toujours nourri au sein et que le test virologique de recherche d’ARN est négatif, il convient de le refaire 6 semaines après le sevrage complet afin de confirmer que l’enfant n’est pas infecté par le VIH.

8.1.4 Détermination du stade cliniqueChez un enfant chez qui une infection à VIH a été diagnostiquée ou est forte-ment soupçonnée, la détermination du stade clinique permet de reconnaître l’importance des atteintes immunitaires et de planifier les possibilités de traitement et de soins. Ces stades déterminent le pronostic probable de l’in-fection et ils guident la mise en place, l’arrêt ou la substitution de la thérapie antirétrovirale chez les enfants infectés par le VIH.

Les stades cliniques correspondent à une séquence progressive allant de l’infection la moins grave à l’infection la plus grave, le corollaire étant que plus le stade clinique est élevé, moins bon est le pronostic. Pour les besoins de la classification, une fois que l’enfant présente une manifestation clinique du stade 3, il est probable que le pronostic pour l’enfant va être celui du stade 3 et ne pourra pas revenir à celui du stade 2, même si l’affection est guérie ou si une nouvelle manifestation clinique du stade 2 apparaît. Le traitement anti-rétroviral, s’il est bien observé, améliore le pronostic de façon spectaculaire.

DEtErmInAtIon Du StADE clInIquE

234

8. V

IH/S

IDA

Tableau 22. Le système OMS de détermination des stades cliniques pédiatriques

A utiliser chez les enfants de moins de 13 ans présentant une confirmation au laboratoire de l’infection à VIH (anticorps anti-VIH chez les plus de 18 mois, recherche d’ADN ou d’ARN viral pour les moins de 18 mois)

StADE 1AsymptomatiqueAdénopathie généralisée persistante (AGP)

StADE 2HépatosplénomégalieEruptions papulaires prurigineusesDermatite séborrhéiqueOnychomycosesChéilite angulaireErythème gingival linéaire (EGL)Infection étendue à papillomavirus humain ou infection à molluscum (>5 %

de la surface du corps)Ulcérations buccales récurrentes (au moins 2 épisodes en 6 mois)Tuméfaction parotidienneZona (au moins 1 épisode en 6 mois)Infections récurrentes ou chroniques des voies respiratoires supérieures

(otite moyenne, otorrhée, sinusite : au moins 2 épisodes en 6 mois)

StADE 3Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement classiqueDiarrhée persistante inexpliquée (>14 jours)Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, pendant plus de

1 mois)Candidose buccale (en dehors de la période néonatale)Leucoplasie orale chevelueTuberculose pulmonaire1

Pneumonie bactérienne présumée, grave, récurrente (au moins 2 épisodes en 6 mois)

Gingivite/périodontite ulcéro-nécrotique aiguëPneumonie Interstitielle LymphoïdeAnémie inexpliquée (Hb <8g/dl), neutropénie (<500/mm3) ou thrombopénie

(<30 000/mm3) pendant plus de 1 mois


235

8. VIH/SID

A

StADE 4

Amaigrissement ou malnutrition grave inexpliquée ne répondant pas au traitement classique

PneumocystoseInfections bactériennes présumées, graves, récurrentes (au moins 2 épiso-

des en 1 an), p. ex. : empyème, pyomyosite, infection osseuse ou articu-laire, méningite, mais à l’exclusion de la pneumonie)

Herpès buccal, labial ou cutané chronique (>1 mois)Tuberculose disséminée ou extrapulmonaireSarcome de KaposiCandidose œsophagienneNourrisson séropositif symptomatique âgé de moins de 18 mois présentant

au moins 2 des affections suivantes : muguet buccal, pneumopathie plus ou moins grave, développement anormal, infection plus ou moins grave2

Rétinite à cytomégalovirusToxoplasmose avec atteinte du SNCToute mycose endémique disséminée, y compris la méningite à crypto-

coques (par ex. cryptococcose, histoplasmose, coccidiomycose, péni-cilliose extrapulmonaires)

Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhée >1 mois)Infection à cytomégalovirus (apparaissant à un âge >1 mois dans un organe

autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques)Mycobactériose disséminée autre que tuberculeuseCandidose de la trachée, des bronches ou des poumonsFistule recto-vésicale associée au VIHLymphome cérébral ou lymphome non-hodgkinien à cellules BLeuco-encéphalopathie multifocale progressive (LMP)Encéphalopathie à VIHCardiomyopathie associée au VIHNéphropathie associée au VIH1 Une tuberculose peut apparaître quelle que soit la numération des CD4, et le pourcentage de

ces derniers devra être examiné lorsqu’il est disponible.2 Un diagnostic de présomption du stade 4 chez un enfant séropositif de moins de 18 mois

demande à être confirmé par des tests virologiques ou une recherche d’anticorps anti-VIH après 18 mois.


236

8. V

IH/S

IDA

On peut également utiliser les manifestations cliniques qui permettent de définir les stades pour apprécier la réponse au traitement antirétroviral si la détermination de la charge virale ou le compte des CD4 n’est pas facile ou coûte cher.

8.2 Thérapie antirétrovirale (TARV)Les antirétroviraux deviennent de plus en plus répandus et ont révolutionné les soins liés à l’infection à VIH/SIDA. Ils ne constituent pas un traitement curatif contre l’infection à VIH mais ont réduit de façon spectaculaire la morbidité et la mortalité qui lui sont associées et amélioré la qualité de vie des adultes comme des enfants. L’OMS recommande que, dans les endroits disposant de peu de ressources, les adultes et les enfants infectés par le VIH commencent une thérapie antirétrovirale sur la base de critères clini-ques ou immunologiques et à l’aide de directives de traitements simplifiées et standardisées. La résistance à des produits utilisés seuls ou à deux apparaît rapidement et les schémas de monothérapie sont donc contre-indiqués ; en effet, la norme minimale recommandée est d’au moins trois médicaments, quelle que soit la situation. Si de nouveaux ARV apparaissent sur le marché, souvent ils ne sont pas utilisables chez l’enfant, soit par manque de forme pédiatrique, soit par manque de données sur la posologie, et en raison de leur coût élevé. Comme les enfants qui présentent une infection à VIH font souvent partie d’un foyer où l’un des adultes est lui-même infecté, l’idéal serait que l’accès au traitement et aux antirétroviraux soit assuré pour les autres membres de la famille et que, dans la mesure du possible, des sché-mas thérapeutiques analogues soient appliqués. Les associations en doses fixes sont de plus en plus disponibles et sont privilégiées pour favoriser et soutenir l’observation du traitement, ainsi que pour réduire les coûts de ce dernier. Le plus souvent, les comprimés disponibles ne peuvent souvent pas être fractionnés en doses plus petites pour les enfants (de moins de 10 kg), c’est pourquoi on a besoin de sirops/solutions ou de suspensions.

Les principes sur lesquels repose la thérapie antirétrovirale et le choix d’une thérapie de première intention chez l’enfant sont essentiellement les mêmes que chez les adultes. Toutefois, il est également important de tenir compte :

• de la disponibilité d’une présentation convenable qui puisse être adminis-trée en doses appropriées

• de la simplicité du calendrier d’administration

• de l’acceptabilité du goût du médicament et donc de l’observance du trai-tement chez le jeune enfant

tHErApIE AntIrEtroVIrAlE (tArV)

237

8. VIH/SID

A

• du schéma antirétroviral que le(s) parent(s) ou le(s) tuteur(s) prend (prennent) ou va (vont) prendre.

Certains antirétroviraux ne sont pas disponibles dans les présentations qui conviennent le mieux aux enfants (en particulier pour la classe des inhibi-teurs de la protéase).

8.2.1 AntirétrovirauxLes antirétroviraux appartiennent à trois classes principales de médica-ments : les inhibiteurs de la transcriptase inverse avec d’une part les ana-logues nucléosidiques (INTI) et de l’autre les analogues non nucléosidiques (INNTI), et les inhibiteurs de la protéase (IP) (voir Tableau 23).

La trithérapie constitue la norme pour les soins. L’OMS recommande actuel-lement que les schémas de première intention soient basés sur deux ana-logues nucléosidiques (INTI) plus un analogue non nucléosidique (INNTI). L’utilisation de trois analogues nucléosidiques comme traitement de pre-mière intention est actuellement considérée comme une solution secondaire à cause des résultats de recherches récentes effectuées chez l’adulte. Les inhibiteurs de la protéase sont en général recommandés dans le cadre des schémas de seconde intention dans la plupart des endroits où les ressources sont limitées.

L’éfavirenz est l’INNTI de choix chez les enfants qui suivent un traitement par la rifampicine, s’il faut commencer le traitement avant que la thérapie antitu-berculeuse soit terminée. Pour les schémas thérapeutiques et la posologie, voir annexe 2, page 391.

AntIrEtroVIrAux

Tableau 23. Classes d’antirétroviraux recommandées pour l’usage pédiatrique lorsque les ressources sont limitées

Inhibiteurs de la transcriptase inverse : analogues nucléosidiques — Zidovudine ZDV (AZT) — Lamivudine 3TC — Stavudine d4T — Didanosine ddI — Abacavir ABC

Inhibiteurs de la transcriptase inverse : analogues non nucléosidiques — Névirapine NVP — Efavirenz EFV

Inhibiteurs de la protéase — Nelfinavir NFV — Lopinavir/ritonavir LPV/r — Saquinavir SQV

238

8. V

IH/S

IDA

calcul de la posologieLes doses sont données aux pages 391–394, par kg pour certains médica-ments et par m2 de surface corporelle pour d’autres. On trouvera également à l’annexe 2 un tableau donnant les poids équivalant aux diverses valeurs de la surface (page 369) pour aider au calcul des doses. En général, les enfants métabolisent les inhibiteurs de la protéase et les analogues non nucléosi-diques plus vite que les adultes et ont besoin de doses équivalentes plus élevées que les adultes pour obtenir les concentrations médicamenteuses appropriées. Les doses de médicaments doivent être augmentées au fur et à mesure que l’enfant grandit ; autrement, il y a un risque de sous-dosage et de développement d’une résistance.

présentationsLes formes liquides ne sont pas toujours facilement disponibles, sont plus coûteuses et peuvent avoir une durée d’utilisation réduite. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, la quantité de sirop à prendre devient très importante. C’est pourquoi, à partir de 10 kg de poids corporel, on préfère donner des parties de comprimés sécables ou des préparations associées (voir tableau des médicaments).

AntIrEtroVIrAux

Tableau 24. Schémas thérapeutiques de première intention possibles chez l’enfant

Schéma antirétroviral de première intention recommandé par l’omS chez le nourrisson et l’enfant Schéma de première intention Schéma de deuxième intention Stavudine (d4T) ou zidovudine (ZDV) Abacavir (ABC)

plus plus

lamivudine (3TC) didanosine (ddI)

plus plus

névirapine (NVP) ou inhibiteur de la protéase : éfavirenz (EFV)1 lopinavir/ritonavir (LPV/r) ou nelfinavir (NFV) ou saquinavir (SQV)2

1 Ne donner de l’éfavirenz qu’aux enfants de plus de 3 ans et dont le poids corporel est supé-rieur à 10 kg.

L’éfavirenz est le traitement de choix pour les enfants recevant la rifampicine contre une tuberculose.

2 Ne donner du saquinavir qu’aux enfants pesant plus de 25 kg de poids corporel.

239

8. VIH/SID

A

8.2.2 Quand démarrer une TARVDans les pays en développement, près de 20 % des nourrissons infectés par le VIH évoluent vers un SIDA ou décèdent avant l’âge de 1 an (les pneu-mocystoses étant responsables d’un grand nombre de ces décès chez les nourrissons de moins de 6 mois qui ne reçoivent pas de prophylaxie par le cotrimoxazole). Il est possible qu’une thérapie précoce (même pour une pé-riode limitée) au cours de la primo-infection des nourrissons puisse amé-liorer l’issue de la maladie. A l’heure actuelle, les schémas thérapeutiques américains recommandent une TARV précoce chez les nourrissons, mais les directives européennes sont plus prudentes. Dans les pays en développe-ment, les avantages d’une TARV précoce chez l’enfant sont à peser au regard des problèmes potentiels que l’on peut rencontrer sur le plan de l’observance, de la résistance et des difficultés diagnostiques. Il faut donc que des avan-tages cliniques nets soient clairement démontrés par des essais cliniques avant de pouvoir recommander une TARV précoce.

Pour les nourrissons et les enfants qui présentent une infection à VIH confir-mée, les critères pour commencer un traitement figurent au Tableau 25.

Chez les enfants âgés de 12 à 18 mois qui sont séropositifs (anticorps), qui présentent des symptômes et chez qui l’on suspecte fortement une infection à VIH d’après les éléments cliniques, il peut être raisonnable de commencer une TARV.

Il n’est pas recommandé de commencer une thérapie antirétrovirale chez des enfants asymptomatiques à cause de l’apparition inévitable d’une résistance avec le temps. Le traitement doit généralement être différé en attendant que les infections aiguës soient traitées. Dans le cas de la tuberculose, qui est fréquemment diagnostiquée (en général, diagnostic de présomption) chez les enfants infectés par le VIH, le traitement antirétroviral doit être différé jusqu’à ce qu’au moins 2 mois se soient écoulés après la fin du traitement antituberculeux et de préférence jusqu’à ce que tous les traitements anti-tuberculeux aient été menés à terme. Ceci afin d’éviter les interactions avec la rifampicine, ainsi qu’une éventuelle non observance du traitement due au grand nombre de médicaments administrés. Le choix de la TARV est le même que pour les adultes.

8.2.3 Effets secondaires de la thérapie antirétrovirale et surveillanceLa réponse au traitement antirétroviral et les effets secondaires de ce trai-tement doivent être surveillés. Lorsque l’on peut effectuer un comptage des CD4, il faut le faire tous les 3 à 6 mois car il peut informer sur la bonne ré-

quAnD DEmArrEr unE tArV

240

8. V

IH/S

IDA

ponse au traitement ou sur son échec et donc guider des changements thé-rapeutiques. Lorsqu’il n’est pas possible de le réaliser, des critères cliniques, notamment des manifestations qui permettent de définir le stade clinique, doivent être employés (Tableau 22).

Surveillance de la réponse après initiation du traitement antirétroviral :

• Après début des ARV ou changement d’ARV :

— voir l’enfant 2 et 4 semaines après le début/changement.

• L’enfant doit être vu si un problème quelconque inquiète la personne qui s’en occupe ou en cas de maladie intercurrente.

Suivi à long terme• Un clinicien doit voir l’enfant au moins tous les 3 mois.

• Un non-clinicien (l’idéal serait que celui qui fournit l’ARV, c’est-à-dire le pharmacien, puisse évaluer l’adhésion au traitement et donner les conseils appropriés) doit voir l’enfant tous les mois.

• L’enfant doit être vu plus fréquemment, de préférence par un clinicien, s’il est cliniquement instable.

L’organisation des soins de suivi dépend des compétences locales et doit être autant que possible décentralisée.

Surveillance de la réponse

• Poids et taille (tous les mois)

• Développement neurologique (tous les mois)

• Observance du traitement (tous les mois)

• CD4 (%) si c’est possible (puis tous les 3–6 mois)

• ARN (charge virale) si c’est possible

• Taux d’hémoglobine ou hématocrite de départ (si l’enfant est sous ZDV/AZT), ALAT si c’est possible

• Selon les symptômes, détermination du taux d’hémoglobine ou de l’héma-tocrite, de la numération formule sanguine, de l’ALAT.

La lipodystrophie est un des effets secondaires généraux à long terme de la thérapie antirétrovirale ; les effets secondaires propres à chaque antirétrovi-ral sont repris dans le Tableau 26.

EffEtS SEconDAIrES DE lA tHErApIE AntIrEtroVIrAlE Et SurVEIllAncE

241

8. VIH/SID

AEffEtS SEconDAIrES DE lA tHErApIE AntIrEtroVIrAlE Et SurVEIllAncE

Tableau 25. Résumé des indications du démarrage de la TARV chez l’enfant, en fonction du stade clinique

Stades cliniques TARV

4 Traiter

Stade 4 présumé Traiter

3 Traiter tous les enfants, sauf si l’enfant a plus de 18 mois et a des CD4 >15 %, ou l’enfant a plus de 5 ans et a des CD4 >10 % ou >200/mm3

1 et 2 Ne traiter que lorsque le comptage des CD4 est disponible et que chez l’enfant de moins de 18 mois : CD4 <25 % entre 18 et 59 mois : CD4 <15 % à partir de 5 ans : CD4 <10 % ou <200/mm3

note :

un diagnostic présomptif de stade clinique 4 doit être posé si :

un nourrisson est séropositif (ELISA ou test rapide), est âgé de moins de 18 mois et symptomatique, c’est-à-dire s’il présente au moins deux des symp-tômes suivants :

+/- muguet buccal

+/- pneumopathie grave1

+/- amaigrissement/malnutrition grave

+/- infection grave.2

Les chiffres des CD4, s’ils sont disponibles, peuvent être utilisés pour orienter la prise de décision ; des CD4 inférieurs à 25 % sont une indication TARV.

Les autres facteurs en faveur du diagnostic d’un stade clinique 4 d’infection à VIH chez un nourrisson séropositif sont les suivants :

— un décès maternel récent lié au VIH

— une pathologie VIH avancée chez la mère.

On essaiera d’obtenir le plus vite possible une confirmation du diagnostic d’infection à VIH.

1 Pneumopathie exigeant une oxygénothérapie.2 Nécessitant une thérapie intraveineuse.

242

8. V

IH/S

IDA

Tableau 26. Effets secondaires courants des antirétrovirauxMédicament Effets secondaires Observations

Analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (INTI)Lamivudine 3TC Céphalées, douleur Bien tolérée abdominale, pancréatite

Stavudinea d4T Céphalées, douleur Volume important de abdominale, neuropathie suspension, les gélules peuvent être ouvertes

Zidovudine ZDV Céphalées, anémie Ne pas utiliser en même temps (AZT) que la d4T (effet antirétroviral antagoniste)

Abacavir ABC Réaction d’hypersensibilité : Les comprimés peuvent être fièvre, inflammation des écrasés muqueuses, rash cutané : arrêter le médicament

Didanosine ddI Pancréatite, neuropathie Sur un estomac vide, périphérique, diarrhée et administrer avec un anti-acide douleur abdominale

Analogues non nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (INNTI)Efavirenz EFV Rêves étranges, A prendre le soir, en évitant de somnolence, éruption l’associer à des aliments gras cutanée

Névirapine NVP Eruption cutanée, toxicité En coadministration avec la hépatique rifampicine, augmenter la dose de NVP de près de 30 %, ou éviter de l’utiliser Interactions médicamenteuses

Inhibiteurs de la protéase (IP)Lopinavir/ LPV/r Diarrhée, nausées A prendre pendant le repas, ritonavira goût amer

Nelfinavir NFV Diarrhée, vomissements, A prendre pendant le repas éruption cutanée

Saquinavira SQV Diarrhée, inconfort A prendre dans les 2 heures abdominal suivant la prise d’alimentsa Exige d’être conservée au froid et transportée par la chaîne du froid.

EffEtS SEconDAIrES DE lA tHErApIE AntIrEtroVIrAlE Et SurVEIllAncE

243

8. VIH/SID

A

8.2.4 A quel moment changer de traitementA quel moment substituer le médicamentLes médicaments doivent être remplacés par d’autres devant :

• Toxicité limitant le traitement, par exemple :

— un syndrome de Stevens Johnson

— une toxicité hépatique grave

— des résultats hématologiques très mauvais.

• Interaction médicamenteuse (par ex. le traitement de la tuberculose par la rifampicine interfère avec la NVP ou l’IP)

• Potentielle non observance du traitement si le patient ne peut pas tolérer le schéma thérapeutique.

A quel moment changer de médicaments • En l’absence d’un test systématique de recherche d’ARN, on appréciera

l’échec thérapeutique à partir des éléments suivants :

— évolution clinique

— diminution des CD4 correspondant à celle définie dans le tableau ci-dessus.

• En général, les malades doivent avoir reçu au moins 6 mois de thérapie antirétrovirale et les problèmes d’observance doivent être écartés avant de pouvoir considérer qu’il y a échec thérapeutique et qu’il faut changer de schéma antirétroviral.

Tableau 27. Critères cliniques et relatifs aux CD4 définissant l’échec thérapeutique chez l’enfant (au bout d’au moins 6 mois d’ARV)

Critères cliniques Critères relatifs aux CD4

• Stagnation ou réduction de la croissance chez des enfants ayant montré une bonne réponse initiale aux ARV sur le plan de la croissance

• Arrêt des étapes du développement neurologique ou apparition d’une encéphalopathie

• Affections du stade clinique 4 de l’OMS nouvelles ou récurrentes

• Retour aux valeurs avant traitement ou à des valeurs inférieures du pourcentage des CD4 si l’enfant a moins de 6 ans (ou de la numération à partir de 6 ans), sans autre étiologie

• Chute ≥50 % du pic des CD4 si l’enfant a moins de 6 ans (ou de la numération à partir de 6 ans), sans autre étiologie

A quEl momEnt cHAngEr DE trAItEmEnt

244

8. V

IH/S

IDA

Schéma thérapeutique de seconde intentionABC plus ddI plus un inhibiteur de la protéase : LPV/r ou NFV ou SQV/r si le poids ≥25 kg.

8.3 Autres traitements à administrer à l’enfant séropositif8.3.1 Vaccination• Les enfants qui présentent ou sont suspects de présenter une infection à

VIH, mais qui ne sont pas encore symptomatiques, doivent recevoir tous les vaccins recommandés (conformément au calendrier du PEV national), y compris le BCG et, le cas échéant, le vaccin antiamaril. Parce que la plupart des enfants séropositifs montrent une bonne réponse immunitaire au cours de leur première année de vie, il convient de les vacciner dès que possible dès qu’ils ont atteint l’âge recommandé pour la vaccination.

• Ne pas administrer le BCG ni le vaccin antiamaril aux enfants présentant une infection à VIH symptomatique.

• Vacciner tous les enfants présentant une infection à VIH (qu’ils soient symptomatiques ou non) contre la rougeole à l’âge de 6 mois, puis comme tous les autres enfants, encore à 9 mois.

8.3.2 Prophylaxie par le cotrimoxazoleOn a montré que la prophylaxie par le cotrimoxazole était très efficace chez les nourrissons et les enfants infectés par le VIH et permettait de réduire la mortalité et le pourcentage de pneumocystoses comme cause de pneumo-pathie grave. La pneumocystose est désormais très rare dans les pays où la prophylaxie est systématique.

qui doit recevoir du cotrimoxazole ?• Tous les enfants à risque (enfants nés de mères infectées par le VIH) entre

4 et 6 semaines après la naissance (que ce soit ou non dans le cadre d’un programme de prévention de la transmission mère-enfant).

• Tout enfant reconnu comme étant infecté par le VIH et présentant des si-gnes ou symptômes cliniques évocateurs de l’infection, quel que soit son âge ou sa numération des CD4.

AutrES trAItEmEntS A ADmInIStrEr A l’EnfAnt VIH-poSItIf

245

8. VIH/SID

A

pendant quelle durée faut-il administrer le cotrimoxazole ?Le cotrimoxazole doit être administré comme suit :

• Enfants à risque – jusqu’à ce que l’infection à VIH ait été définitivement écartée et que la mère n’allaite plus l’enfant au sein.

• Enfants infectés par le VIH – indéfiniment lorsque le traitement antirétro-viral n’est pas encore disponible.

• Lorsqu’un traitement antirétroviral est administré – le cotrimoxazole ne peut être interrompu qu’une fois que les indicateurs cliniques ou immu-nologiques confirment la restauration du système immunitaire pendant au moins 6 mois (voir également plus bas). Les éléments dont on dispose actuellement ne permettent pas d’affirmer que le cotrimoxazole continue à fournir une protection une fois la restauration du système immunitaire obtenue.

Dans quelles situations faut-il interrompre le cotrimoxazole ?• En cas de réactions cutanées graves, par exemple un syndrome de Ste-

vens Johnson, d’insuffisance rénale et/ou hépatique, ou de toxicité héma-tologique grave.

• Chez un enfant à risque, uniquement après qu’une infection à VIH a été écartée avec certitude :

— Pour un enfant de moins de 18 mois qui n’est pas nourri au sein – ce sera par une recherche d’ADN ou d’ARN viral négative ou un dépistage du VIH négatif.

— Pour un enfant de moins de 18 mois à risque et nourri au sein – un test virologique négatif n’est fiable que s’il est effectué 6 semaines après le sevrage.

— Pour un enfant de plus de 18 mois à risque et nourri au sein – une recherche d’anticorps anti-VIH négative 6 semaines après le sevrage.

• Chez un enfant infecté par le VIH :

— Si l’enfant est sous thérapie antirétrovirale, le cotrimoxazole ne peut être interrompu que lorsqu’on a des preuves indiquant que le système immunitaire est restauré. La poursuite de l’administration du cotri-moxazole peut avoir des effets bénéfiques, même après l’amélioration clinique de l’enfant.

— Si la thérapie antirétrovirale n’est pas disponible, le cotrimoxazole ne doit pas être interrompu.

propHylAxIE pAr lE cotrImoxAzolE

246

8. V

IH/S

IDA

quelles doses de cotrimoxazole donner ? La posologie recommandée qui est de 6 à 8 mg/kg de triméthoprime

(TMP) une fois par jour. Pour les enfants de moins de 6 mois, donner un comprimé enfant (ou 1/4 de comprimé pour adulte, 20 mg TMP/100 mg SMX), entre 6 mois et 5 ans, 2 comprimés enfant (ou un demi comprimé pour adulte) et au-delà de 5 ans 1 comprimé pour adulte. Calculer les doses en fonction du poids plutôt que des doses en fonction de la surface corporelle.

Si l’enfant est allergique au cotrimoxazole, la dapsone constitue la meilleu-re solution de remplacement.

quel est le suivi nécessaire ?• Evaluation de la tolérance et de l’observance : la prophylaxie par le co-

trimoxazole doit faire partie intégrante des soins prodigués aux enfants infectés par le VIH et être évaluée lors des visites cliniques ou des visites de suivi régulières par les agents de santé et/ou d’autres membres des équipes de soins multidisciplinaires. Au début, on préconise un suivi clini-que de l’enfant une fois par mois, puis tous les 3 mois si le cotrimoxazole est bien toléré.

8.3.3 Nutrition• Les enfants doivent manger des aliments riches en énergie et on doit aug-

menter leurs apports caloriques

• Les adultes et les enfants infectés par le VIH doivent être encouragés à avoir une alimentation variée qui assure des apports adéquats en micro-nutriments.

8.4 Prise en charge des pathologies associées au VIHLe traitement de la plupart des infections (pneumopathie, diarrhée, ménin-gite) chez les enfants infectés par le VIH est le même que chez les autres en-fants. En cas d’échec thérapeutique, envisager l’utilisation d’un antibiotique de seconde intention. Le traitement des infections récurrentes est le même, quel que soit le nombre de rechutes.

Certaines affections associées au VIH exigent une prise en charge particu-lière. Elles sont décrites ci-dessous.

prISE En cHArgE DES pAtHologIES ASSocIEES Au VIH

247

8. VIH/SID

A

8.4.1 TuberculoseChez un enfant présentant une infection à VIH avérée ou présumée, il est important de toujours penser à une de tuberculose.

Le diagnostic de tuberculose chez des enfants présentant une infection à VIH est souvent difficile. Au début de l’infection, lorsque l’immunité n’est pas al-térée, les signes de tuberculose sont analogues à ceux rencontrés chez un enfant qui n’est pas infecté par le VIH. La tuberculose pulmonaire reste la forme la plus courante de tuberculose même chez les enfants infectés par le VIH. Au fur et à mesure que l’infection à VIH évolue et que l’immunité baisse, il y a dissémination de la tuberculose. On rencontre alors des méningites tuberculeuses, des tuberculoses miliaires et des adénopathies tuberculeuses disséminées.

Traiter la tuberculose chez les enfants infectés par le VIH avec les mêmes antituberculeux que pour les enfants qui ne sont pas infectés par le VIH, mais remplacer la thioacétazone par un autre antibiotique (se reporter aux directives nationales de lutte contre la tuberculose ou voir la section 4.8, page 115).

Note : La thioacétazone est associée à un risque élevé de réactions cuta-nées graves, parfois mortelles, chez l’enfant infecté par le VIH. Ces réac-tions peuvent commencer par des démangeaisons, puis évoluer vers des réactions graves. S’il faut administrer de la thioacétazone, prévenir les pa-rents des risques de réactions cutanées graves et leur conseiller d’arrêter immédiatement ce médicament en cas de démangeaisons ou de réactions cutanées.

8.4.2 Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (anciennement carinii )Il faut penser à la pneumonie à Pneumocystis chez un enfant qui présente une pneumonie grave ou très grave ou des infiltrats interstitiels bilatéraux à la radiographie thoracique. Envisager la possibilité d’une pneumocystose chez les enfants connus pour avoir, ou suspects d’avoir le VIH, dont la pneu-mopathie «banale» ne répond pas au traitement. La pneumocystose se ren-contre plus fréquemment chez le nourrisson et est souvent associée à une hypoxie. Le signe d’appel est le plus souvent une respiration rapide : la fièvre est souvent légère. Le pic de survenue de cette affection est compris entre 4 et 6 mois.

Donner rapidement par voie orale ou de préférence par voie IV des doses élevées de cotrimoxazole (triméthoprime (TMP) 8 mg/kg/dose, sulfamé-thoxazole (SMX) 40 mg/kg/dose) 3 fois par jour pendant 3 semaines.

tubErculoSE

248

8. V

IH/S

IDA

Si l’enfant présente une réaction médicamenteuse grave, passer à la pen-tamidine (4 mg/kg une fois par jour) administrée par perfusion intravei-neuse pendant 3 semaines. Pour la prise en charge de l’enfant présentant des signes clinique de pneumonie dans les régions de forte prévalence du VIH, voir page 86.

Poursuivre la prophylaxie lorsque l’enfant est guéri et commencer une thérapie antirétrovirale comme indiqué.

8.4.3 Pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL)Suspecter une PIL si la radiographie pulmonaire montre une atteinte inters-titielle réticulo-nodulaire, qui doit être distinguée de la tuberculose pulmo-naire, et une adénopathie hilaire bilatérale (voir Figure). L’enfant est souvent asymptomatique au cours des premiers stades mais peut présenter par la suite une toux persistante, avec ou sans difficulté respiratoire, une parotidite bilatérales, une adénopathie généralisée persistante, une hépatomégalie et un hippocratisme digital.

Faire un essai de traitement antibiotique contre la pneumonie bactérienne (voir section 4.2, page 81) avant de commencer le traitement par la pred-nisolone.

ne commencer un traitement par les corticoïdes que si la radiographie thoracique montre une pneumonie interstitielle lymphoïde et que l’un quelconque des signes suivants est présent :

— Respiration rapide ou difficile

— Cyanose

Pneumonie interstitielle lympho-cytaire (PIL) : une adénopathie hilaire et des infiltrats réticulo-nodulaires sont caractéristiques

Pneumonie à pneumocystis jiroveci : l’aspect en verre dépoli est caractéristique

pnEumonIE IntErStItIEllE lympHoIDE (pIl)

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8. VIH/SID

A

— Oxymétrie de pouls montrant une saturation en oxygène inférieure à 90 %.

Administrer de la prednisone par voie orale à raison de 1 à 2 mg/kg par jour pendant 2 semaines. Puis diminuer la dose en 2 à 4 semaines en fonc-tion de la réponse au traitement.

Ne commencer le traitement que s’il est possible de l’administrer en entier (ce qui peut prendre plusieurs mois selon que les signes d’hypoxie dispa-raissent ou non), puisqu’un traitement partiel n’est pas efficace et pourrait être dangereux. Il faut craindre une réactivation de la tuberculose.

8.4.4 Mycosescandidose buccale et œsophagienne Traiter un muguet buccal par la nystatine (100 000 unités/ml) en suspen-

sion. Donner 1–2 ml par la bouche 4 fois par jour pendant 7 jours. Si cela n’est pas possible, appliquer une solution de violet de gentiane à 1 %. En l’absence d’efficacité de ces mesures, appliquer du gel de miconazole à 2 %, à raison de 5 ml 2 fois par jour, s’il y en a.

Suspecter une candidose œsophagienne en présence d’une difficulté ou d’une douleur à la déglutition ou lors des vomissements, d’une réticence à prendre des aliments, d’une salivation excessive, ou de pleurs au moment des repas. Cette affection peut survenir avec ou sans signe de muguet buccal. En l’ab-sence de ce dernier, essayer un traitement par le fluconazole (3–6 mg/kg une fois par jour). Ecarter les autres causes de déglutition douloureuse (par ex. infection à cytomégalovirus, herpès, lymphome et, rarement, sarcome de Kaposi), si nécessaire en transférant l’enfant vers un hôpital plus important où il est possible de pratiquer les tests voulus.

Administrer du fluconazole par voie orale (3–6 mg/kg une fois par jour) pendant 7 jours, sauf si l’enfant présente une maladie hépatique évolutive. Donner de l’amphotéricine B (0,5 mg/kg/dose une fois par jour) par perfu-sion IV pendant 10 à 14 jours à ces enfants et dans les cas où il y a absence de réponse à la thérapie orale, impossibilité de tolérer les médicaments par voie orale, ou risque de candidose disséminée (par ex. chez un enfant présentant une leucopénie).

méningite à cryptocoquesIl faut suspecter une cryptococcose chez tout enfant infecté par le VIH qui présente des signes de méningite ; le tableau est souvent subaigu avec des céphalées chroniques ou simplement des modifications de l’état mental.

mycoSES

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8. V

IH/S

IDA

La coloration du LCR à l’encre de Chine confirme le diagnostic. Traiter par l’amphotéricine, à raison de 0,5–1,5 mg/kg/jour pendant 14 jours, puis par le fluconazole pendant 8 semaines. Commencer une prophylaxie par le flucona-zole après le traitement.

8.4.5 Sarcome de KaposiPenser au sarcome de Kaposi chez des enfants présentant des lésions cuta-nées nodulaires, une adénopathie diffuse et des lésions au niveau du palais et de la conjonctive avec ecchymoses périorbitaires. Le diagnostic est habituel-lement clinique mais peut être confirmé par une biopsie nodulaire au niveau des lésions cutanées ou par une biopsie ganglionnaire. Y penser également devant un enfant présentant une diarrhée persistante, une perte de poids, une occlusion intestinale, des douleurs abdominales ou un épanchement pleural important.

Envisager le transfert de l’enfant vers un hôpital mieux équipé pour la prise en charge.

8.5 Allaitement au sein et transmission périnatale du VIHLa transmission du VIH peut se faire au cours de la grossesse, du travail et de l’accouchement, ou par l’allaitement maternel. La meilleure façon d’éviter cette transmission est de prévenir l’infection à VIH en général, surtout chez les femmes enceintes, et de prévenir les grossesses non désirées chez les femmes séropositives. Si une femme infectée par le VIH tombe enceinte, elle doit recevoir des antirétroviraux à titre prophylactique (et une thérapie anti-rétrovirale si cela est indiqué compte tenu du tableau clinique), bénéficier de pratiques obstétricales plus sûres, d’un conseil et d’un soutien pour l’alimen-tation du nourrisson.

Il semble bien que le risque supplémentaire de transmission du VIH par l’allaitement maternel soit d’environ 5 à 20 %. Le VIH peut être transmis par le lait maternel à tout moment au cours de l’allaitement et le taux d’infection augmente donc avec la durée de l’allaitement chez les enfants nourris au sein.

Différer le conseil relatif à la transmission du VIH jusqu’à ce que l’état de l’en-fant se soit stabilisé. Lorsqu’on a pris la décision de poursuivre l’allaitement au sein parce que l’enfant est déjà infecté, les options pour d’alimentation des futurs bébés doivent être discutées. Il s’agit là d’un travail qui devra être effectué par un conseiller qualifié et expérimenté.

• Si l’on sait qu’un enfant est infecté par le VIH et qu’il est nourrit au sein, encourager la mère à poursuivre l’allaitement.

SArcomE DE KApoSI

251

8. VIH/SID

A

• Si la mère est séropositive connue et que l’état sérologique de l’enfant n’est pas connu, indiquer à la mère les avantages de l’allaitement au sein mais aussi les risques de transmission du VIH qu’il comporte. Si une ali-mentation de substitution est acceptable, faisable, d’un prix abordable et peut être instituée durablement et sans danger, il est recommandé d’éviter de continuer à allaiter l’enfant au sein. Autrement, l’allaitement au sein exclusif doit être poursuivi si l’enfant a moins de 6 mois et interrompu dès que toutes conditions indiquées sont réunies.

Les enfants nés de mères séropositives ayant échappé à une infection pé-rinatale présentent un risque plus faible d’infection par le VIH s’ils ne sont pas nourris au sein. Toutefois, dans les situations où il n’y a pas un accès régulier à des substituts du lait maternel satisfaisants sur le plan nutritionnel et préparés en toute sécurité, le risque de décès de ces enfants peut être plus important s’ils ne sont pas nourris au sein.

Le conseil doit être effectué par un conseiller qualifié et expérimenté. Sui-vre l’avis de personnes ayant l’expérience du conseil localement de sorte que tous les conseils donnés correspondent à ceux que la mère recevra des conseillers professionnels à un stade ultérieur.

Si la mère décide d’utiliser les substituts du lait maternel, lui indiquer com-ment les utiliser et lui montrer comment les préparer sans risque.

8.6 Suivi8.6.1 Sortie de l’hôpitalLes enfants infectés par le VIH peuvent répondre lentement ou de manière incomplète au traitement habituel. Ils peuvent présenter une fièvre persis-tante, une diarrhée persistante et une toux chronique. Si l’état général de ces enfants est bon, ils n’ont pas besoin de rester à l’hôpital mais peuvent être suivis régulièrement en ambulatoire.

8.6.2 TransfertSi l’hôpital ne dispose pas des installations adéquates, référer un enfant pré-sumé infecté par le VIH :

• pour un dépistage du VIH et un conseil avant et après dépistage

• à un autre centre ou hôpital pour des analyses complémentaires ou un traitement de seconde intention s’il y a eu peu ou pas de réponse au traite-ment

• à un conseiller qualifié (VIH et alimentation du nourrisson) si l’agent de santé local n’est pas en mesure d’assurer le conseil

SuIVI

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8. V

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• à un programme de soins communautaires/à domicile ou à un centre de dépistage et de conseil volontaires communautaires/institutionnels, ou encore à un programme de soutien social communautaire pour un conseil approfondi et un soutien psychosocial permanent.

Un effort particulier doit être fait pour que les orphelins aient accès aux ser-vices essentiels de base comme les soins de santé, l’éducation et l’état civil (enregistrement des naissances).

8.6.3 Suivi cliniqueLes enfants séropositifs connus ou suspects doivent suivre les consultations de nourrissons sains exactement comme tous les autres enfants. En outre, ils ont besoin d’un suivi clinique régulier dans les formations sanitaires de premier niveau au moins deux fois par pour faire surveiller :

— leur état clinique

— leur croissance

— leurs apports nutritionnels

— leur statut vaccinal

— le soutien psychosocial dont ils disposent (dans la mesure du possi-ble, celui-ci sera assuré par des programmes communautaires).

8.7 Soins palliatifs en phase terminale de l’infection à VIH/SIDAEn phase terminale, un enfant infecté par le VIH souffre souvent d’un incon-fort considérable, et des soins palliatifs de qualité sont donc essentiels. Il faut prendre toutes les décisions en collaboration avec la mère, et les communi-quer clairement au personnel (y compris le personnel de nuit). Envisager des soins palliatifs à domicile comme alternative aux soins hospitaliers. Certains traitements contre la douleur ou qui permettent de soulager des affections pénibles (candidose œsophagienne ou convulsions) peuvent grandement améliorer la qualité des moments qu’il reste à vivre à l’enfant.

Soins en phase terminale :

— l’enfant a présenté une maladie qui s’est progressivement aggravée

— tout ce qui est possible a été fait pour traiter cette maladie.

Veiller à ce que la famille dispose du soutien voulu pour faire face au dé-cès imminent de l’enfant constitue une partie importante des soins en phase terminale de l’infection à VIH/SIDA. Les parents doivent être soutenus dans

SoInS pAllIAtIfS En pHASE tErmInAlE DE l’InfEctIon A VIH/SIDA

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8. VIH/SID

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leurs efforts pour prodiguer des soins palliatifs à domicile pour que l’enfant ne soit pas gardé inutilement à l’hôpital.

8.7.1 Lutte contre la douleurLa prise en charge de la douleur chez les enfants infectés par le VIH s’effectue selon les mêmes principes que pour les autres maladies chroniques telles que le cancer ou la drépanocytose. On veillera tout particulièrement à ce que les soins soient culturellement appropriés et prodigués avec délicatesse. Les principes de base de cette prise en charge sont les suivants :

— dans la mesure du possible, administrer les analgésiques par la bou-che (le traitement IM est douloureux)

— les administrer régulièrement de façon que l’enfant n’attende pas de ressentir à nouveau une douleur forte pour recevoir la dose suivante d’analgésique

— les administrer en doses croissantes, ou commencer par des analgési-ques faibles et passer progressivement à des analgésiques forts au fur et à mesure que la demande augmente ou qu’un épuisement d’effet se fait sentir

— fixer la dose pour chaque enfant, parce que les enfants auront des be-soins différents pour obtenir le même effet.

Utiliser les médicaments suivants pour lutter efficacement contre la dou-leur :

1. Les anesthésiques locaux : pour les lésions douloureuses au niveau de la peau, des muqueuses, ou au cours de gestes douloureux.

— Lidocaïne : verser sur un tampon de gaze et appliquer sur les ulcères buccaux avant les repas (mettre des gants sauf si le membre de la famille ou l’agent de santé qui s’occupe de l’enfant est VIH-positif et n’a pas besoin de se protéger) ; elle agit en 2 à 5 minutes.

— TAC (tétracaïne, adrénaline, cocaïne) : verser sur un tampon de gaze que l’on appliquera sur les plaies ouvertes ; particulièrement utile lors-que l’on suture une plaie.

2. Les analgésiques : pour une douleur de légère à modérée (céphalées, douleur post-traumatique et douleur due à la spasticité).

— Paracétamol

— Anti-inflammatoires non stéroïdiens tel l’ibuprofène.

luttE contrE lA DoulEur

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3. Les analgésiques puissants tels que les opiacés : pour une douleur mo-dérée à forte ne répondant pas au traitement par les analgésiques.

— Morphine, un analgésique peu onéreux et puissant : administrer par voie orale ou IV toutes les 4 à 6 heures, ou en perfusion IV continue

— Péthidine : par voie orale toutes les 4 à 6 heures

— Codéine : par voie orale toutes les 6 à 12 heures, associée à des anal-gésiques non opiacés pour majorer l’effet.

Note : Surveiller attentivement l’apparition d’une dépression respiratoire. Si un épuisement d’effet apparaît, il faudra augmenter la dose pour obtenir le même degré d’analgésie.

4. Autres médicaments : réservés aux douleurs particulières. Ils compren-nent le diazépam pour les spasmes musculaires, la carbamazépine ou l’amitryptiline pour les névralgies et les corticoïdes (tels que la dexamé-thasone) pour les douleurs dues à la compression d’un nerf par un œdème inflammatoire.

8.7.2 Prise en charge de l’anorexie, des nausées et des vomissementsUne perte de l’appétit en phase terminale est difficile à traiter. Encourager les personnes qui s’occupent de l’enfant à continuer à lui offrir des repas et à essayer :

— de donner plus fréquemment des rations plus petites, en particulier le matin lorsque l’enfant risque d’avoir meilleur appétit

— des aliments froids plutôt que chauds

— d’éviter des aliments salés ou épicés.

En cas de nausées et de vomissements extrêmement pénibles, donner du métoclopramide par voie orale (1–2 mg/kg) toutes les 2 à 4 heures selon les besoins.

8.7.3 Prévention et traitement des escarresApprendre aux personnes qui s’occupent de l’enfant à le changer de position (le retourner au moins toutes les 2 heures). Si des escarres apparaissent, les garder propres et sèches. Utiliser des anesthésiques locaux comme le TAC pour soulager la douleur.

prISE En cHArgE DE l’AnorExIE, DES nAuSEES Et DES VomISSEmEntS

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8. VIH/SID

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8.7.4 Soins buccauxApprendre aux personnes qui s’occupent de l’enfant à lui laver la bouche après chaque repas. Si des ulcères buccaux apparaissent, nettoyer la bouche au moins 4 fois par jour à l’eau propre ou avec une solution salée et un linge propre roulé comme une mèche. Appliquer du violet de gentiane à 0,25 % ou à 0,50 % sur toutes les lésions. Donner du paracétamol si l’enfant a une forte fièvre, est irritable ou a mal. De la glace pilée enveloppée dans de la gaze et donnée à sucer à l’enfant peut lui procurer un certain soulagement. S’il est nourri au biberon, conseiller à la personne qui s’en occupe de le nourrir plutôt à la cuillère ou à la tasse. Si elle continue à le nourrir au biberon, il est conseillé de nettoyer la tétine à l’eau avant chaque repas.

Si un muguet buccal apparaît, appliquer du gel au miconazole sur les lésions au moins 3 fois par jour pendant 5 jours, ou administrer 1 ml de suspension de nystatine 4 fois par jour pendant 7 jours, en en versant lentement au coin de la bouche de façon qu’elle atteigne les lésions.

S’il y a du pus dû à une infection bactérienne secondaire, appliquer de la pommade à la tétracycline ou au chloramphénicol. En cas d’haleine fétide, donner de la benzylpénicilline IM (50 000 unités/kg toutes les 6 heures) plus une suspension orale de métronidazole (7,5 mg/kg toutes les 8 heures) pen-dant 7 jours.

8.7.5 Dégager les voies aériennesSi les parents veulent que leur enfant décède à la maison, leur montrer com-ment s’occuper d’un enfant qui a perdu connaissance et comment lui dégager les voies aériennes.

Si une détresse respiratoire apparaît lorsque la mort se rapproche, mettre l’enfant en position assise confortable et lui dégager les voies aériennes, le cas échéant. Donner la priorité au confort de l’enfant plutôt qu’au fait de pro-longer sa vie.

8.7.6 Soutien psychosocialUn des aspects les plus importants des soins en phase terminale dans le cas d’une infection à VIH consiste à aider les parents et les frères et sœurs à réa-gir au mieux face à l’enfant mourant. Les modalités pour ce faire dépendent du lieu où les soins sont prodigués : domicile, hôpital ou établissement de soins palliatifs. A domicile, le soutien peut être donné en grande partie par les membres de la famille proche, la parenté et les amis.

SoInS buccAux

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S’informer sur les programmes communautaires de soins à domicile et les groupes de conseil sur le VIH/SIDA. Essayer de savoir si les personnes qui s’occupent de l’enfant reçoivent une aide de ces groupes. Si ce n’est pas le cas, en fonction de l’attitude de la famille envers ces groupes, discuter la possibilité de la mettre en relation avec eux.

SoutIEn pSycHoSocIAl

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Notes

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Notes

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CHAPITRE 9

Problèmes chirurgicaux courants

9.1 Soinsavant,pendantet aprèsuneintervention chirurgicale 260 9.1.1 Soinspréopératoires 260 9.1.2 Soinsperopératoires 262 9.1.3 Soinspostopératoires 2649.2 Problèmesrencontrés chezlenouveau-né 267 9.2.1 Becdelièvreetfente palatine 267 9.2.2 Occlusionintestinale dunouveau-né 269 9.2.3 Anomaliesdelaparoi abdominale 270 9.2.4 Myéloméningocèle 270 9.2.5 Luxationcongénitale delahanche 271 9.2.6 Piedbotvaruséquin 2729.3 Traumatismes 273 9.3.1 Brûlures 273 9.3.2 Principesdetraite- mentdesplaies 277 9.3.3 Fractures 280

9.3.4 Traumatismes crâniens 284 9.3.5 Traumatismes thoraciqueset abdominaux 2859.4 Problèmesabdominaux 285 9.4.1 Douleurabdominale 285 9.4.2 Appendicite 286 9.4.3 Occlusionintestinale au-delàdelapériode néonatale 287 9.4.4 Invagination 288 9.4.5 Hernieombilicale 289 9.4.6 Hernieinguinale 289 9.4.7 Herniesétranglées 290 9.4.8 Prolapsusrectal 2919.5 Infectionsnécessitantune interventionchirurgicale 292 9.5.1 Abcès 292 9.5.2 Ostéomyélite 292 9.5.3 Arthriteaiguë suppurée 294 9.5.4 Pyomyosite 294

Les nourrissons et les enfants présentent des tableaux chirurgicaux biendifférentiésetontdesbesoinspériopératoiresparticuliers.Cechapitrefour-nitdesdirectivesrelativesauxsoinsdesoutiendontontbesoinlesenfantsquiprésententdesproblèmeschirurgicauxetdécritbrièvementlapriseenchargedesproblèmespluscourants.

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9.1 Soins avant, pendant et après une intervention chirurgicaleEnchirurgie,lesbonssoinsnecommencentpasaumomentdel’interventionetnes’achèventpasaveclafindel’intervention.Danslaplupartdescas,c’estlapréparationàl’intervention,l’anesthésieetlessoinspostopératoiresquigarantissentuneissuefavorable.

9.1.1 Soins préopératoiresL’enfantetsesparentsdoiventêtrepréparésàl’interventionetdoiventêtreconsentants.

• Expliquer pourquoi l’intervention est nécessaire, le résultat qu’on enattendetlesrisquesetavantagespotentiels.

• Veiller à ce que l’enfant soit apte à subir une intervention sur le planmédical.

— Corriger les déficits hydriques avant toute intervention d’urgence(bolusintraveineuxdesolutéphysiologiquenormal,10–20ml/kg–àrenouvelerselon lesbesoins).Lareprisede ladiurèsesupposeunegestioncorrectedesapportshydriquesaucoursdelaréanimation.

— Corrigerl’anémie.Uneanémiegraveinterfèreavecletransportd’oxy-gèneetlecœurdoitalorspomperdavantagedesang.Uneinterventionchirurgicalepeutprovoquerunespoliationsanguineetl’anesthésiquepeutmodifierletransportdel’oxygènedanslesang.L’idéalseraitdevérifierletauxd’hémoglobinedel’enfantpourvoirs’ilestnormalenfonctiondesonâgeetdelapopulationàlaquelleilappartient.

• Réserverlestransfusionssanguinesauxsituationsdanslesquellesl’anémiedoitêtrecorrigéerapidement,parex.interventionchirur-gicaled’urgence.

• Pouruneinterventionàfroid,corrigerl’anémieparl’administrationdemédicamentsparvoieorale(page384).

• Lesenfantssouffrantd’hémoglobinopathie(HbSS,HbAS,HbSCetthalassémies)quidoiventsubiruneanesthésieetuneinterventionchirurgicale nécessitent des soins particuliers. Se reporter auxouvragesclassiquesdepédiatriepourplusdedétails.

— Assurer que l’enfant présente le meilleur état nutritionnel possible,pourfavoriserunebonnecicatrisation.

• Vérifierquel’enfantal’estomacvideavantl’anesthésiegénérale.

SoinS preoperatoireS

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— Nourrisson de moins de 12 mois: l’enfant ne doit recevoir aucunalimentsolideparvoieoralependantles8heuresquiprécèdentl’in-tervention–aucunsubstitutde laitmaternelaucoursdes6heures–aucunliquideetpasdelaitmaternelpendantles4heuresprécédantl’intervention.

— Sil’onprévoitdespériodesdejeûneprolongées(>6heures),adminis-trerparvoieintraveineusedesliquidescontenantduglucose.

• Engénéral,desexamensdelaboratoirepréopératoiresnesontpasindis-pensables.Toutefois,sicelaestpossible,effectuerlesexamenssuivants:

— Nourrissonsdemoinsde6mois:letauxd’hémoglobineouhémato-crite

— Enfantsentre6moiset12ans:

• Interventions mineures (par ex. réparation d’une hernie) – pasd’examen

• Interventionsmajeures–vérifierletauxd’hémoglobineoul’héma-tocrite.

— D’autresexamenspeuventêtreindiquésaprèsl’examencliniquecom-pletdel’enfant.

• Ondonneradesantibiotiquesenpréopératoiredanslescassuivants:

— Casinfectésoucontaminés(parex.chirurgieintestinaleouvésicale):

• Interventionauniveaudel’intestin:donnerdel’ampicilline(25–50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour),delagentamicine(7,5mg/kgIMou IVune foispar jour) et dumétronidazole (7,5mg/kg troisfoispar jour)avant l’opérationetpendant3à5 joursaprèscettedernière.

• Voies urinaires: donner de l’ampicilline (25–50mg/kg IM ou IVquatrefoisparjour)etdelagentamicine(7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour)avantl’opérationetpendant3à5joursaprès.

— Lesenfantsquiprésententunrisqued’endocardite(enfantatteintd’unecardiopathiecongénitaleoud’unevalvulopathie)etquidoiventsubiruneinterventiondentaire,buccale,respiratoireouœsophagienne.

• Donnerdel’amoxicilline,50mg/kgparvoieoraleavantl’interven-tionou,sil’enfantn’estpasenmesuredeprendredesmédicamentsparvoieorale,50mg/kgd’ampicillineIVdansles30minutesprécé-dantl’intervention.

SoinS preoperatoireS

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9.1.2 Soins peropératoiresLetravailenéquipeetuneplanificationsoigneusesontnécessairespourlesuccèsdes interventions. Leblocopératoire doit fonctionner commeuneéquipecomposéedeschirurgiens,dupersonneld’anesthésie,desinfirmiers,desinstrumentistesetdetouslesautres.Ilfautassurerquetoutlematérielessentielestàlaportéedemainavantledébutdel’intervention.

anesthésieLesnourrissonsetlesenfantsressententladouleurexactementcommelesadultesmaispeuventl’exprimerdifféremment.

• Ladouleurdueàl’interventiondoitêtreréduiteauminimum.

Pourlesinterventionsmineureschezdesenfantscoopératifs–adminis-trerunanesthésiquelocaltelquelalidocaïne,àraisonde4à5mg/kg,oulabupivacaïneà0,25%(ladosenedoitpasdépasser1mg/kg).

• Pourlesinterventionsmajeures–pratiqueruneanesthésiegénérale

— La kétamine est un excellent anesthésique lorsque un relâchementmusculairen’estpasindispensable.

• Placeruncathéterintraveineux(plusfacileaprèsadministrationdelakétamineenIM).

Administrer5à8mgdekétamine/kgIMou1–2mg/kgIV;aprèsl’admi-nistrationIVdekétamine,l’enfantestprêtpourl’interventionaprès2à3minutesalorsqu’ilfautattendrede3à5minutessielleaétéadministréeparvoieIM.

Donner une dose supplémentaire de kétamine (1–2 mg/kg IM ou 0,5–1mg/kgIV)sil’enfantrépondàunstimulusdouloureux.

• Alafindel’intervention,tournerl’enfantsurlecôtéetsuperviserdeprèssonréveildansunendroitcalme.

Considérations particulières• Voies aériennes

— Lefaitquelesvoiesaériennesaientundiamètrepluspetitchezl’enfantlesrendplusparticulièrementsensiblesàl’obstruction,c’estpourquoiuneintubationestsouventnécessairepourlesprotégerpendantuneinterventionchirurgicale.

— Lespetitsenfantsontsouventégalementdumalàmobiliserlesgrandsvolumesd’airdesappareilsd’anesthésiepouradultes,quinedoiventdoncpasêtreutilisésdanscecas.

SoinS peroperatoireS

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— LesdiamètresdessondesendotrachéalespourenfantssontdonnésauTableau28.

Sinon,pouravoiruneestimationdudiamètrenécessairepourunenfantdeplusde2ansnormalementnourri,utiliserlaformulesuivante:

Diamètreinternedelasonde(mm)= Age(enannées) +4 4

Onpeutégalementutiliserlediamètredupetitdoigtdel’enfant(auriculaire).Ilfauttoujoursdisposerdessondesdetaillesupérieureetdetailleinférieure.Avecunesondesansballonnet,ilpeutyavoirunepetitefuited’air.Auscul-terlespoumonsavecunstéthoscopeaprèsintubationpours’assurerquelemurmurevésiculaireestlemêmedesdeuxcôtés.

• HypothermieLesenfantsontunedéperditiondechaleurplusrapidequelesadultesparcequ’ilsontunesurfacerelativeplusimportanteetqu’ilssontmoinsbieniso-lés.C’estunaspect importantcar l’hypothermiepeutmodifier lemétabo-lismedesmédicaments,l’anesthésieetlacoagulationsanguine.

— Prévenirunehypothermieaublocopératoireenéteignantleclimati-seur,enréchauffantlapièce(latempératuredoitêtre>28°Clorsqu’onopèreunnourrissonouunpetitenfant)etencouvrantlespartiesexposéesducorpsdel’enfant.

— Utiliserdesliquidesréchauffés(maispastropchauds).

— Eviter les interventions longues(>1heure)saufsi l’enfantpeutêtreréchauffé.

SoinS peroperatoireS

Tableau 28. Diamètre de la sonde endotrachéale en fonction de l’âge

age (ans) Diamètre de la sonde (mm)

Prématuré 2,5-3,0 Nouveau-né 3,5 1 4,0 2 4,5 2–4 5,0 5 5,5 6 6 6–8 6,5 8 A ballonnet 5,5 10 A ballonnet 6,0

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— Surveillerlatempératuredel’enfantaussifréquemmentquepossiblependantl’interventionetunefoisl’opérationachevée.

• HypoglycémieLesnourrissonsetlesenfantsprésententunrisqued’hypoglycémieàcausedeleurcapacitélimitéeàutiliserlesgraissesetlesprotéinespoursynthétiserduglucose.

— Utiliserdesperfusionsdesolutionglucoséependantl’anesthésiepouraideràmaintenir laglycémie.Danslaplupartdesopérationspédia-triquesautresquemineures,administrerduRinger lactateplusunesolutionglucoséeà5%(ouunesolutionglucoséeà4%avecduso-lutéphysiologiqueà0,18%),àraisonde5ml/kgdepoidscorporelparheure,enplusduvolumeservantàremplacerlespertesliquidiennesmesurées.

• Spoliation sanguineLesenfantsontunvolumesanguinpluspetitquelesadultes.Mêmedepeti-tesspoliationssanguinespeuventengagerlepronosticvital.

— Mesurer aussi précisément que possible la spoliation sanguine aucoursd’uneopération.

— Envisager une transfusion sanguine si cette perte excède 10 % duvolumesanguin(voirTableau29).

— Avoirdusangfraisàdispositiondansleblocopératoiresil’onprévoitunespoliationsanguine.

Tableau 29. Volume sanguin de l’enfant en fonction de l’âge

ml/kg de poids corporel

Nouveau-nés 85–90 Enfants 80 Adultes 70

9.1.3 Soins postopératoiresCommuniqueràlafamillelerésultatdel’opération,lesproblèmesrencontrésaucoursdel’interventionetl’évolutionpostopératoireattendue.

immédiatement après l’intervention• Veilleràcequel’enfantseréveilledel’anesthésiesansproblème.

SoinS poStoperatoireS

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— Surveiller lessignesvitaux– fréquence respiratoire,pouls (voirTa-bleau30)et,s’ilyalieu,tensionartérielletoutesles15à30minutesjusqu’àcequ’ilssoientstables.

• Eviterlessituationsdanslesquelleslesenfantsàhautrisquenepeuventpasêtrecorrectementsurveillés.

• Analyserlesanomaliesdessignesvitauxetlescorriger.

Tableau 30. Fréquence du pouls et tension artérielle normales chez l’enfant age Fréquence du pouls pression artérielle (limites normales) systolique (normale)

0–1 an 100–160 Au-dessus de 60 1–3 ans 90–150 Au-dessus de 70 3–6 ans 80–140 Au-dessus de 75

Note : Lafréquencedupoulsestralentiede10%chezl’enfantquidort.

Note : Chezlenourrissonetl’enfant,laprésenceoul’absenced’unpoulscen-tralbienfrappéestsouventplusutilequelaprisedelatensionartériellepourindiquerlaprésenceoul’absenced’unétatdechoc.

gestion des apports liquidiens• Enpostopératoire,l’enfantahabituellementbesoind’unvolumedeliquide

supérieurauvolumed’entretien.Lesenfantsquisubissentdesinterven-tionsauniveaude l’abdomennécessitent trèssouventunvolume liqui-dienreprésentant150%duvolumededépart(voirpage312),voiredesquantitésencoreplus importantesencasdepéritonite.Les liquides IVprivilégiéssontleRingerlactateavecunesolutionglucoséeà5%,oudusolutéphysiologiquenormalavecunesolutionglucoséeà5%,ouencoredusolutéphysiologiqueà0,45%etunesolutionglucoséeà5%.NoterquelesolutéphysiologiquenormaletleRingerlactatenecontiennentpasdeglucoseetfontcourirunrisqued’hypoglycémie,tandisquedegrandesquantitésdesolutionglucoséeà5%necontiennentpasdesodiumetfontcourirunrisqued’hyponatrémie(voirannexe4,page399).

• Surveillerdeprèslebilanliquidien.

— Noterlesentréesetlessorties(liquidesintraveineux,drainagenaso-gastrique,débitdelasondeurinaire)toutesles4à6heures.

— Ledébiturinaireestl’indicateurleplussensibledubilanliquidienchezunenfant.

• Débit urinaire normal: nourrissons 1 à 2ml/kg/heure, enfants1ml/kg/heure.


266

9. C

hir

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• Sil’onsoupçonneunerétentionurinaire,mettreenplaceunesondeurinaire. Cela permet également de mesurer toutes les heures ledébiturinaire,cequipeutêtreprécieuxchezunenfantgravementmalade.Soupçonnerunerétentionurinairesilavessieestpalpableousil’enfantn’estpascapabledelavider.

traitement de la douleurAvoirunplandetraitementdeladouleurenpostopératoire.

• Douleurbénigne

Donnerduparacétamol(10–15mg/kgtoutesles4à6heures)parlaboucheouparvoierectale.Leparacétamoloralpeutêtreadministréplusieursheuresavantl’opération,oubienêtredonnéparvoierectale,aprèsl’opération.

• Douleursévère

Administrerdesanalgésiquesnarcotiquesparvoieintraveineuse(lesinjectionsIMsontdouloureuses)

• Sulfatedemorphine:0,05–0,1mg/kgtoutesles2à4heures.

nutrition• Denombreuxproblèmeschirurgicauxaugmententlesbesoinscaloriques

ouempêchentunapportnutritionnelsuffisant.Denombreuxenfantsquiontunproblèmechirurgicalarriventaffaiblis.Unemauvaisenutritionadeseffetsindésirablessurleurréponseautraumatismeetretardelacica-trisation.

— Nourrirlesenfantsdèsquepossibleaprèsl’intervention.

— Leurfournirunrégimetrèscaloriquecontenantsuffisammentdepro-téinesetdescomplémentsvitaminiques.

— Envisagerunealimentationparsondenasogastriquechezlesenfantsdontlapriseoraleestinsuffisante.

— Surveillerlepoidsdel’enfant.

problèmes postopératoires courants• Tachycardie(fréquencedupoulsélevée–voirTableau30).

Peutêtredueàladouleur,àl’hypovolémie,àl’anémie,àlafièvre,àl’hypo-glycémieetàuneinfection.

— Examinerl’enfant!


267

9. Chir

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— Passerenrevuelessoinspré-etperopératoiresqu’ilareçus.

— Surveillerlaréponseauxantalgiques,auxbolusdeliquidesIV,àl’oxy-gèneetàlatransfusion.

— Chezunenfant,labradycardiedoitêtreconsidéréecommeunsigned’hypoxiejusqu’àpreuveducontraire.

• Fièvre

Peutêtredueàunelésiontissulaire,àl’infectiond’uneplaie,àuneaté-lectasie,àuneinfectiondesvoiesurinaires(dueàlasondeàdemeure),àunephlébite(dueàuncathéterintraveineux),ouàd’autresinfectionsconcomitantes(parex.paludisme).

— Voirlessections3.4(page52)et9.3.2quirenfermentdesinstructionssurlediagnosticetletraitementdesinfectionsdesplaies(voirpage277).

• Débiturinairefaible

Peutêtredûàunehypovolémie,àunerétentionurinaireouàuneinsuffi-sancerénale.Unfaibledébiturinaireestpresquetoujoursdûàunremplis-sagevasculaireinsuffisant.

— Examinerl’enfant!

— Analyserlebilanliquidiendel’enfant.

— Sil’onsoupçonneunehypovolémie–perfuserdusolutéphysiologiquenormal(10–20ml/kg),etrenouvelersibesoin.

— Sil’onsoupçonneunerétentionurinaire(l’enfantestinconfortableetsavessieestpleineàl’examenphysique)–placerunesondeurinaire.

9.2 Problèmes rencontrés chez le nouveau-néIl existe de nombreux types d’anomalies congénitales. Seules quelques-unesd’entreellessontcourantes.Certainesnécessitentunepriseenchargechirurgicaleurgente.D’autresdoiventêtrelaisséestellesquellesjusqu’àcequel’enfantsoitsuffisammentgrand.Unereconnaissanceprécocepermetunemeilleureissueetdonneauxparentsletempsdes’informerdespossibi-litésthérapeutiques.

9.2.1 Bec de lièvre et fente palatineCes deux anomalies peuvent apparaître ensemble ou séparément (voirFigure).Rassurerlesparentsenleurdisantqu’ils’agitd’unproblèmequel’onpeutrésoudre,carilspeuvents’inquiéterdel’aspectesthétiquepeuattrayantdel’enfant.

problemeS renContreS Chez le nouveau-ne

268

9. C

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gie traitement

Lesenfantsprésentantunbecde lièvre isolépeuventsenourrirnormale-ment.

Lafentepalatineestassociéeàdesdifficultésd’alimentation.L’enfantpeutavalernormalementmaisnepeuttétercorrectementetlelaitressortparlenezourisqued’arriverdanslespoumonsdufaitd’unefausseroute.

Nourrirl’enfantàl’aided’unetasseoud’unecuillèreaveclelaitexpriméparlamère,ou,s’ilestpossibled’avoirdesbiberonsETd’enassurerlastérilisationcorrecte, lesutiliseravecune tétinespéciale.La techniqued’alimentationconsisteàdéposerunepetitequantitédelaitàl’arrièredelalanguedanslepharynxaumoyend’unecuillère,d’unepipetteoudetoutautredispositifverseur.L’enfantavalealorsnormalement.

• Unsuiviétroitestnécessaireaucoursdespremiersmoispoursurveillerl’alimentationetlacroissance.

• Laréparationchirurgicaledelalèvres’effectueàl’âgede6moisetcelledupalaisà l’âgede1an.Lafissure labialepeutêtreréparéeplustôtsil’onpeutadministrerunanesthésiquesansdangeretquelaréparationesttechniquementpossible.

• Unsuiviestnécessaireaprèsl’interventionpoursurveillerl’audition(desinfectionsde l’oreillemoyennesontcourantes)et ledéveloppementdulangage.

beC De lievre et Fente palatine

Unilatéral Bilatéral Avec fente palatine

Bec de lièvre et fente palatine

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9.2.2 Occlusion intestinale du nouveau-néEllepeutêtredueàunesténosehypertrophiquedupylore,àuneatrésieintes-tinale,àunvolvulusdugrêlesuranomaliedemalrotation,dumésentérique,àunsyndromedubouchonméconial,àunemaladiedeHirschsprung(agan-glionosecolique),ouàuneimperforationdel’anus.

Diagnostic Leniveauoùsurvientl’occlusiondétermineletableauclinique.L’occlusion

proximalesetraduitpardesvomissementsavecdistensionminimale,etencasd’occlusiondistale,onaunedistensionavecvomissementstardifs.

Chezunnourrisson,desvomissementsteintésdebile(verts)sont,saufpreuveducontraire, dusàuneocclusion intestinale et constituentuneurgencechirurgicale.

Une sténose du pylore est caractérisée par des vomissements en jets(violents)nonbilieux,survenantclassiquementchezl’enfantâgéde3à6semaines.

— Unedéshydratationetdesanomaliesélectrolytiquessontcourantes.

— Onpalpeunetumeurgrossecommeuneolive(pyloreagrandi)danslapartiesupérieuredel’abdomen.

• Penseràd’autrescausesdedistensionabdominale(parex.uneocclusionliéeàuneinfection,àuneentérocolitenécrosante,àunesyphiliscongéni-taleouàuneascite).

traitementRéanimationrapideetEXAMENENURGENCEparunchirurgienpédiatri-

queexpérimenté.

Neriendonnerparvoieorale.Placerunesondenasogastriques’ilyadesvomissementsouunedistensionabdominale.

Liquideintraveineux:utiliserdelasolutiondeDarrowdiluéedemoitiéoudusolutéphysiologiquenormal+solutionglucosée(dextrose):

— Enadministrer10–20ml/kgpourcorrigerladéshydratation.

— Puisadministrerunvolumed’entretien(page312)pluslevolumecor-respondantàceluiévacuéparlasondenasogastrique.

Administrerde labenzylpénicilline(50000unités/kgIMquatrefoisparjour)oudel’ampicilline(25–50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour);plusdelagentamicine(7,5mg/kgunefoisparjour).

oCCluSion inteStinale Du nouveau-ne

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9.2.3 Anomalies de la paroi abdominaleLaparoi abdominalenesedéveloppepascomplètementetresteouverte.

Diagnostic Ilpeutyavoiruneéviscérationd’une

partie de tube digestif (laparos-chisis)ouencore lesviscèressontrecouvertsparunefinemembrane(omphalocèle)(voirFigure).

traitementAppliquer un pansement stérile

et recouvrir d’un sac en plastique(pour éviter les pertes liquidiennes). L’éventration des viscères peutconduireàuneperteliquidiennerapideetàunehypothermie.

Ne rien donner par voie orale. Poser une sonde nasogastrique ouvertepourassurerledrainage.

Administrer des liquides intraveineux: utiliser du soluté physiologiquenormal+solutionglucosée(dextrose)oudelasolutiondeDarrowdiluéedemoitié:

— Administrer10–20ml/kgpourcorrigerladéshydratation.

— Administrerensuite levolumed’entretien(page312)plus levolumecorrespondantàceluiévacuéparlasondenasogastrique.

Administrerde labenzylpénicilline(50000unités/kgIMquatrefoisparjour)oudel’ampicilline(25–50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour);plusdelagentamicine(7,5mg/kgunefoisparjour).

L’enfant doit être EXAMINE EN URGENCE par un chirurgien pédiatriqueexpérimenté.

9.2.4 MyéloméningocèleDiagnosticHernied’unpetitsacméningéautraversd’unemalformationosseusedu

crâneoudesvertèbres.Larégionlombaireenestlesiègelepluscourant.

Peutêtreassociéeàdesproblèmesneurologiques(auniveaudesintes-tins,delavessieetdesdéficitsmoteursdesextrémitésinférieures)etàunehydrocéphalie.

anomalieS De la paroi abDominale

Nouveau-né présentant une omphalocèle

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traitementAppliquerunpansementstérile.

Encasderupture,administrerdelabenzylpénicilline(50000unités/kgIMquatrefoisparjour)oudel’ampicilline(25–50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour);plusdelagentamicine(7,5mg/kgunefoisparjour)pendant5jours.

L’enfantdoitêtreEXAMINEparunchirurgienpédiatriqueexpérimenté.

9.2.5 Luxation congénitale de la hancheDiagnostic Lescasgravesdoiventêtredépistéslorsdel’examenphysiquesystémati-

queeffectuéàlanaissance.

Lorsque la lésion est unilatérale, le membre est court, l’abduction estlimitéelorsquelahancheestfléchieetleplicutanéàl’arrièredelahancheestasymétrique.Lorsquelahanchefléchieestmiseenabduction,onpeutsouventsentirundéclicaumomentoùlatêtefémoraleluxéepénètredansl’acétabulum(signed’Ortolani).

Chezlenourrissonplusâgé,ilfautconfirmerlediagnosticparuneradio-graphie.Chezlenouveau-né,laradiographieestdifficileàinterprétercarl’épiphysedufémuretlatêtefémoralen’apparaissentpasavantl’âgede3à4mois(voirFigure).Lefaitdepositionnerlemembreinférieurenabduc-tionà45°montreunerupturede la lignepassant le longdubordsupérieurdutrouischio-pubien pour rejoindre la faceinférieureducoldu fémur.A)ligne de Shenton normale, B)laligneestbriséedufaitdelaluxationdelahanche.

traitementDans les cas peu prononcés,

maintenir la hanche fléchie etenabductionendoublantlescouchesouàl’aided’uneorthèsed’abduc-tionpendant2à3mois.Dansbeaucoupdecultures,lamanièretradition-nelledeporterl’enfantsurledosavecleshanchesfléchiesetenabductionauralemêmeeffet.

luxation Congenitale De la hanChe

Diagnostic radiologique d’une luxation congénitale de la hanche

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Danslescasplusgraves,garderlahanchefléchieetenabductiondansunegouttière.

EXAMENparunchirurgienpédiatriqueexpérimenté.

9.2.6 Pied bot varus équinDiagnostic Lepiednepeutpasêtremisenpositionnormale.

Laformelapluscommunecomportetroisdéformations–flexionplantairedu pied, inversion (rotation internedutalon)etangulationdel’avant-piedversl’arrière.

traitementDéformation de position légère (cor-

rection passive du pied possible):simpleétirementdupiedàcommen-cerpeudetempsaprèslanaissance.

Déformation modérée: série de ma-nipulationsàcommencerpeuaprèslanaissance.

pieD bot varuS equin

Traitement d’un pied bot par contention adhésive

Pied bot

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— Maintenirlapositionàl’aided’unecontentionadhésiveoud’unplâtrebienrembourré.Appliquersuivantlesséquences1,puis2,puis3(voirFigure,page272).

— Onrépéteracesmanipulationstoutesles2semainesoujusqu’àcequeladéformationsoitcorrigée.

— Ilfaudrapeut-êtrequel’enfantportedesattellesspécialesjusqu’àcequ’ilcommenceàmarcher.

Déformationgraveoudéformationseprésentanttardivement:réparationchirurgicale.

9.3 TraumatismesLestraumatismesconstituentlesproblèmeschirurgicauxlespluscourantschezl’enfant.Leurtraitementcorrectpeutéviterledécèsouuneincapacitéàvie.Danslamesuredupossible,essayerdeprévenirlasurvenuedetrauma-tismesdurantl’enfance.

• Voirlechapitre1pourl’évaluationdesenfantsprésentantuntraumatismegrave.Lemanueldel’OMSintituléLa chirurgie à l’hôpital de districtfournitdesindicationsplusdétaillées.

9.3.1 BrûluresLesbrûlurespar le feuoupardes liquidesbouillantssontassociéesàunrisqueélevédemortalitéchezl’enfant.Lesenfantsquisurviventpeuventêtredéfigurésetsouffrird’untraumatismepsychologiqueàlasuitedeleurséjourdouloureuxetprolongéàl’hôpital.

evaluationLesbrûlurespeuventêtresuperficiellesouprofondes.Unebrûlureprofondeestunebrûlurequidétruittoutelacouchecutanéequinepourraplusseré-générer.

• Poserdeuxquestions:

— Quelleestlaprofondeurdelabrûlure?

— Lesbrûluresprofondessontnoiresoublanches,engénéralsèches,accompagnéesd’unepertede lasensibilitéetnes’effacentpasà lapression.

— Les brûlures superficielles sont roses ou rouges, avec des cloquessuintantesetdouloureuses.

— Quelleestlasurfacecorporellebrûlée?

traumatiSmeS

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— Seservird’undiagrammedelasurfacecorporelleenfonctiondel’âge(page275).

— Onpeutaussiutiliserlapaumedel’enfantpourestimerlasurfacebrû-lée.Chezl’enfant,lapaumereprésenteapproximativement1%delasurfacecorporelletotale.

traitementHospitalisertouslesenfantsdontlesbrûluresrecouvrentplusde10%de

lasurfacecorporelle;ceuxdontlevisage,lesmains,lespieds,lepérinéeetlesarticulationssonttouchés;ceuxdontlesbrûluressontcirconféren-tiellesetceuxquinepeuventêtreprisenchargeenambulatoire.

Rechercherdeslésionsrespiratoiresduesàl’inhalationdefumée.

— S’ilyadessignesdedétresserespiratoire,administrerdel’oxygène(voirpage321).

— Desbrûluressévèresdelafaceetdeslésionsduesàl’inhalationpeu-ventnécessiteruneintubationouunetrachéotomiepourpréveniroutraiteruneobstructiondesvoiesaériennes.

Perfusions(nécessaireslorsqueplusde20%delasurfacecorporelleto-taleontétébrûlés).UtiliserduRingerlactateavecunesolutionglucoséeà5%,dusolutéphysiologiqueavecunesolutionglucoséeà5%,oudusolutéphysiologiqueà0,45%avecunesolutionglucoséeà5%.

— Premières24heures:calculerlesbesoinsliquidiensenfaisantlasom-meduvolumed’entretiennécessaire(voirpage312)etduvolumederéanimationsupplémentairenécessaire(volumeégalà4ml/kgpour1%desurfacebrûlée).

Administrerlamoitiéduvolumeliquidientotalaucoursdes8pre-mièresheuresetleresteaucoursdes16heuressuivantes.

Exemple:unenfantde20kgsouffrantdebrûluresà25%.

Volumetotaldeliquidenécessaireaucoursdespremières24heures = (60ml/heurex24heures)+ 4mlx20kgx25%

= 1440ml+2000ml

= 3440ml(dont1720mlaucours des8premièresheures).

brulureS

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brulureS

Diagramme servant à l’estimation du pourcentage de la surface corporelle brûlée

Procéder à l’estimation de la surface totale brûlée en faisant la somme des pourcentages de surface corporelle touchée indiqués sur la Figure (se reporter au tableau pour les surfaces A-F qui changent en fonction de l’âge de l’enfant).

Selon l’âge en années

Surface 0 1 5 10

Tête (A/D) 10 % 9 % 7 % 6 %Cuisse (B/E) 3 % 3 % 4 % 5 %Jambe (C/F) 2 % 3 % 3 % 3 %

De face De dos

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— 24heuressuivantes:administrerentrelamoitiéettroisquartsduvo-lumedeliquidenécessaireaucoursdupremierjour.

— Surveillerl’enfantétroitementaucoursdelaréanimation(pouls,fré-quencerespiratoire,tensionartérielleetdébiturinaire).

— Unetransfusionseraprescritepourcorrigeruneanémieouencasdebrûluresprofondespourremplacerlespertessanguines.

Prévenirl’infection.

— Silapeauestintacte,lanettoyerdoucementavecunesolutionanti-septiquesansprovoquerd’effractioncutanée.

— Silapeaun’estpasintacte,débridersoigneusementlabrûlure.Ilfautpercerlescloquesetéliminerlapeaumorte.

— Appliquerdesantibiotiques/antiseptiquestopiques(plusieurspossibi-litésexistentenfonctiondesressourcesdisponibles:nitrated’argent,sulfadiazine-argent,violetdegentiane,bétadineetmêmepapayeécra-sée).Nettoyeretrefairelepansementdelaplaiechaquejour.

— Lespetitesbrûluresoucellesquisontsituéesdansdeszonesdifficilesà recouvrirpeuventêtrepriseenchargeen lesgardantsimplementpropresetsèchesàl’air.

Traiteruneéventuelleinfectionsecondaire.

— S’ilyadessignesd’infection locale (pus,odeur fétideouprésencedecellulite), traiterpar l’amoxicilline (15mg/kgparvoieorale troisfoisparjour)etlacloxacilline(25mg/kgparvoieoralequatrefoisparjour).Sil’onsuspecteunesepticémie,utiliserdelagentamicine(7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour)plusdelacloxacilline(25–50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour).Sil’onsuspectelaprésenced’uneinfec-tionsousuneescarre,débriderl’escarre.

Traitementantidouleur

S’assurerque ladouleurestsuffisammentmaîtrisée,notammentavantdessoinstelsquelechangementdespansements.

— Donnerduparacétamol(10–15mg/kgtoutesles6heures)parlabou-cheoudesanalgésiquesnarcotiquesparvoieintraveineuse(lesinjec-tionsIMsontdouloureuses),parex.dusulfatedemorphine(0,05–0,1mg/kgIVtoutesles2à4heures)encasdedouleursévère.

Vérifiersilavaccinationantitétaniqueestàjour.

— Si l’enfantn’apasétévacciné, luiadministrerde l’immunoglobulineantitétanique.

brulureS

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— S’ilaétévacciné,luiadministrerunrappelsic’estnécessaire.

Nutrition

— Commencerànourrirl’enfantdèsquepossibleaucoursdespremières24heures.

— Lesenfantsdoiventrecevoirunrégimetrèscaloriquecontenantsuf-fisammentdeprotéines,ainsiquedesvitaminesetunesupplémenta-tionenfer.

— Lesenfantsquiprésententdesbrûluresétenduesontbesoinde1,5foisl’apportcaloriquenormaletde2à3foisl’apportprotéiquenor-mal.

• Brûluresetrétractions.Lescicatricesdebrûluresdesplisdeflexionseré-tractent.Celaseproduitmêmeaveclesmeilleurstraitements(etpresquetoujoursavecunmauvaistraitement).

— Prévenirlesrétractionsparlamobilisationpassivedelazonetouchéeetparlaposed’attellessurlesplisdeflexion.LesattellespeuventêtreenplâtredeParisetdoiventêtreportéeslanuit.

• Physiothérapieetréadaptation

— Doivent êtredémarrées rapidement etpoursuivies tout au longdessoinsprodiguéspourlesbrûlures.

— Sil’enfantesthospitalisépourunepériodeprolongée,veillezàcequ’ilaitaccèsàdesjouetsetqu’ilsoitencouragéàjouer.

9.3.2 Principes de traitement des plaiesLorsqu’onsoigneuneplaie,l’objectifestd’arrêterlesaignement,deprévenirl’infection,d’évaluer lesdégâtscausésauxstructuressous-jacentesetdefavoriserlaguérisondelaplaie.

Arrêtdusaignement

— Une pression appliquée directement permettra d’arrêter n’importequelsaignement(voirFiguredelapage278).

— On peut maîtriser pendant de courtes périodes (<10 minutes) lessaignementsdesextrémitésenseservantd’unbrassarddesphygmo-manomètrequel’ongonflejusqu’àunevaleursituéeau-dessusdelapressionartérielle.

— L’usageprolongédegarrotsrisqued’endommagerlesextrémités.Nejamaisutiliserdegarrotchezunenfantatteintd’anémiedrépanocy-taire.

prinCipeS De traitement DeS plaieS

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Préventiondel’infection

— Pourprévenir l’infectiond’uneplaie, lefacteur leplus importantestson nettoyage. La plupart des plaies sont contaminées lorsqu’onlesvoitpour lapremière fois.Ellespeuventcontenirdescaillotsdesang,dessaletés,destissusmortsounécrosésetparfoisdescorpsétrangers.

— Nettoyerminutieusementàl’eauouausavonouavecunantiseptiquelapeauentourantlaplaie.Laplaiedoitêtrerincéeavecl’eauetl’anti-septique.

— Aprèsavoiradministréunanesthésiquelocalcommelabupivacaïneà0,25%(nepasdépasser1ml/kg),recherchersoigneusementdescorpsétrangersetexcisersoigneusementtouttissumort.Déterminerl’ampleurdes lésions; lesplaies importantesnécessitentuneanes-thésiegénérale.


Arrêter un saignement externe

Surélever le membre, appliquer une compression directe puis un bandage compressif

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— Lesantibiotiquesnesontpasnécessairesengénéralsilesplaiesontétésoigneusementnettoyées.Toutefois,lesantibiotiquessontnéces-sairesdanslescassuivants:

• Plaies remontant à plus de 12 heures (susceptibles d’être déjàinfectées).

• Plaiespénétrantprofondémentdanslestissus(parex.plaieprovo-quéeparunbâtonouuncouteausale).

Prophylaxieantitétanique

— Sil’enfantn’estpasvacciné,luiadministrerunsérumantitétaniquesic’estpossibleetlevaccinantitétanique.

— Sil’enfantaétévacciné,luiadministrerunrappelsilavaccinationn’estpasàjour.

Suturedelaplaie

— Si laplaieremonteàmoinsde24heuresetaéténettoyéedefaçonsatisfaisante,ellepeutêtrerefermée(sutureprimitive).

— Laplaienedoitpasêtrereferméesielleremonteàplusde24heures,siellecontenaitbeaucoupdesaletésetdecorpsétrangersousielleestdueàlamorsured’unanimal.

— Lesplaiesquin’ontpasfaitl’objetd’unesutureprimitivedoiventêtreenveloppéeslégèrementdansdelagazehumide.Siauboutde48heu-res elles sont propres, elles peuvent alors être refermées (sutureprimitivedifférée).

— Silaplaieestinfectée,mettreunpansementlégeretlaisserlaplaieguérirtouteseule.

Infectionsdesplaies

— Signes cliniques: douleur, tuméfaction, rougeur, chaleur et écoule-mentdepusàpartirdelaplaie.

— Traitement

• Ouvrirlaplaiesil’onsoupçonnelaprésencedepus.

• Nettoyerlaplaieaudésinfectant.

• Envelopperlaplaiedansdelagazehumidelégère.Changerlepan-sementtouslesjoursetplussouvents’ilyalieu.

• Donnerdesantibiotiquesjusqu’àcequelacellulitequientourelaplaieaitdisparu(engénéral5jours).


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Donnerdelacloxacilline(25–50mg/kgparvoieoralequatrefoisparjour)pourlaplupartdesplaiesafindetraiterlesinfectionsàStaphylococcus.

Donnerdel’ampicilline(25–50mg/kgparvoieoralequatrefoispar jour), de la gentamicine (7,5mg/kg IM ou IV une fois parjour)etdumétronidazole(7,5mg/kgtroisfoisparjour)sil’onsoupçonnelaprésenced’élémentsdelafloreintestinale.

9.3.3 FracturesChezlesenfantslesfracturesontunecapacitéremarquableàguérirsilesossontcorrectementalignés.

DiagnosticDouleur,tuméfaction,déformation,crépitationosseuse,mouvementspeu

naturelsetpertefonctionnelle.

Les fractures peuvent être fermées (la peau est intacte) ou ouvertes(effractioncutanée).Lesfracturesouvertespeuvententraînerdesinfec-tionsosseusesgraves.Soupçonnerunefractureouvertes’ilyauneplaieassociée.Lesosdesenfantssontdifférentsdeceuxdesadultes;aulieudecasser,souventilsplientcommeunebaguette.

traitement• Poserdeuxquestions:

— Ya-t-ilunefracture?

— Quelestl’oscassé(examencliniqueouradiographique)?

• Envisagerdetransférerl’enfantpourqu’ilsoitEXAMINEparunchirurgienpédiatriqueexpérimentés’il s’agitde fracturescompliquéescomme lesfracturesdéplacées,ouquitouchentdescartilagesdecroissance,ousontouvertes.

• Lesfracturesouvertesnécessitentuntraitementantibiotique:cloxacilline(25–50mg/kgparvoieoralequatrefoisparjour)etgentamicine(7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour)etunnettoyageméticuleuxpourpréveniruneostéomyélite(voirsection9.3.2,page277,pour lesprincipesdetraite-mentdesplaies).

• Les figures ci-dessous indiquent des méthodes simples de traitementdequelquesunesdesfractureslespluscouranteschezl’enfant.Pourdeplusamplesinformationssurlafaçondeprendreenchargecesfractures,

FraCtureS

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consulter lemanuelde l’OMS(La chirurgie à l’hôpital de district)ouunouvrageclassiquedechirurgiepédiatrique.

Onpeututiliserunegouttièrepostérieurepourlestraumatismesdesextré-mitéssupérieuresetinférieures.Onenvelopped’abordl’extrémitédansunmatérielderembourragedoux(parex.ducoton)puisondisposeunegout-tièreenplâtredeParispourmaintenirl’extrémitédansunepositionneutre.Lagouttièrepostérieureesttenueenplaceparunbandageélastique.Palperlesdoigtsdel’enfant(recolorationcapillaireettempérature)pours’assurerquel’attellen’apasététropserrée.

Letraitementd’unefracturesus-condylienneestindiquéàlapagesuivante.Laconstrictiondel’artèreauniveauducoude–oùellepeutêtrepiégée–estunecomplicationimportantedecettefracture.Evaluerlefluxsanguinverslamain.Sil’artèreestobstruée,lamainvaêtrefroide,leremplissagecapillairelentetlepoulsradialabsent.Sil’artèreestobstruée,effectuerd’urgenceuneréduction.

Letraitementd’unefracturedufé-muràmi-corpschezunenfantdemoinsde3anss’opèreaumoyend’attelles reliées à une potencecommeindiquéà lafigureenbasde la page 282. Il est importantque la personne qui s’occupe del’enfantvérifiepériodiquementquelacirculationdespiedssefaitbienetquelesorteilssontchauds.

LetraitementdelamêmefractureGouttière postérieure

Echarpe servant à soutenir un bras blessé

FraCtureS

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FraCtureS

A Traction cutanée de l’extrémité inférieure

B La prévention de la déformation par rotation peut être obtenue en ajoutant une planchette de bois au plâtre recouvrant le pied

A

B

Traction à l’aide d’une potence

283

9. Chir

ur

gie

Traitement d’une fracture sus-condylienne

A : Radiographie de la fracture sus-condylienne déplacée

B : Tirer comme indiqué pour réduire la fracture

C : Plier délicatement le coude tout en maintenant la traction

D : Maintenir le coude fléchi et garder la fracture en place comme indiqué

E : Poser une plaque sur le dos du bras et de l’avant-bras

F : Vérifier la réduction de la fracture à la radiographie

FraCtureS

284

9. C

hir

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gie

chez un enfant plus âgé s’opère par traction cutanée comme indiqué à lafigureenhautdelapage282.Ils’agit làd’uneméthodesimpleetefficacedetraitementdesfracturesdufémurchezlesenfantsâgésde3à15ans.Sil’enfantpeutsouleversajambedulit, lafractures’estressoudéeetilpeutalorssedéplaceravecdesbéquilles(auboutde3semainesengénéral).

9.3.4 Traumatismes crâniensIlpeutyavoirfractureducrâne(fermée,ouverteouavecenfoncementducrâne)et/ou lésioncérébrale.Les lésionscérébralesappartiennentà troiscatégories(les3C).

• Commotion:lalésionlapluslégèredanslaquellelapertedesfonctionscérébralesesttemporaire.

• Contusion: l’encéphale est contusionné – ses fonctions peuvent êtreaffectéespendantdesheures,desjours,voiredessemaines.

• Compression:peutrésulterd’unœdèmeoud’unhématomequigrossit(épiduralousous-dural).Silacompressionestdueàunhématome,ilfautopérerd’urgence.

DiagnosticAnamnèsedutraumatismecrânien.

Degrédeconsciencediminué,confusionmentale,convulsionsetsignesd’uneaugmentationde lapression intracrânienne(asymétriepupillaire,posturerigide,paralysieenfoyeretrespirationirrégulière).

traitementNeriendonnerparvoieorale.

Protégerlesvoiesaériennesdel’enfant(voirchapitre1).

Limiterlesapportsliquidiens(au2/3duvolumed’entretien,voirplushautpourlesliquidesrecommandésetàlapage312pourlesvolumes).

Suréleverlatêtedulitde30°.

Diagnostiquerettraiterlesautreslésions.


traumatiSmeS CrânienS

285

9. Chir

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9.3.5 Traumatismes thoraciques et abdominauxIlspeuventengagerlepronosticvitaletrésulterdecontusionsoudeplaiesparpénétration.

types de traumatisme• Lestraumatismesthoraciquescomprennentlesfracturesdescôtes, les

contusionspulmonaires,lespneumothoraxethémothorax.Parcequelacagethoraciquedesenfantsestplussouplequecelledesadultes,ilpeutyavoirdestraumatismesétendussansfracturedescôtes.

• Descontusionsetplaiesparpénétrationabdominalespeuventprovoquerdeslésionssurdiversorganes.Leslésionsdelaratesuiteàunecontusiontraumatiquesonttrèscourantes.

— Partirduprincipequ’uneplaieparpénétrationdelaparoiabdominaleaouvertlacavitéabdominaleetapuprovoquerdeslésionsdanslesorganesquis’ytrouvent.

— Etretoutparticulièrementattentifauxlésionssituéesdanslarégionanale–lesplaiesparpénétrationpouvantdanscetterégionfacilementpasserinaperçues.

traitement• Des traumatismes thoraciques ou abdominaux présumés doivent être

EXAMINESENURGENCEparunchirurgienpédiatriqueexpérimenté.

• Voirlesdirectivesdonnéesauchapitre1.

9.4 Problèmes abdominaux9.4.1 Douleur abdominaleLesenfantsseplaignentcourammentdedouleursabdominales.Touteslesdouleursabdominalesnesontpasduesàdesinfectionsgastro-intestinales.Unedouleurdanscetterégionquidureplusde4heuresdoitêtreconsidéréecommeuneurgenceabdominalepotentielle.

evaluationPosertroisquestions:

— Ya-t-ildessymptômesassociés?Laprésencedenausées,devomis-sements,dediarrhée,deconstipation,defièvre,detoux,decéphalées,demauxdegorgeoud’unedysurie(mictiondouloureuse)permetdedéterminerlagravitéduproblèmeetdelimiterlechampdiagnostique.

traumatiSmeS thoraCiqueS et abDominaux

286

9. C

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gie

— Où cela fait-il mal? Demander à l’enfant de montrer l’endroit où ladouleurestlaplusforte.Celapeutégalementpermettredelimiterlechampdiagnostique.Unedouleurpériombilicaleestnonspécifique.

— L’enfantprésente-t-ilunepéritonite– inflammationde lamembranetapissant lacavitépéritonéale?C’estunequestion très importante,carlaplupartdescausesdepéritonitechezl’enfantnécessitentuneinterventionchirurgicale.

Lessignesdepéritonitesontlessuivants:douleuràlapalpationabdo-minale,douleurabdominalelorsquel’enfantsauteoubougelebassinetdéfensemusculaireinvolontaire(spasmedelamusculatureabdominalesuiteàlapalpation).Unabdomendurquinebougepasaveclarespirationestunautresignedepéritonite.

traitementNeriendonneràl’enfantparvoieorale.Encasdevomissementoudedistensionabdominale,placerunesonde

nasogastrique.Administrerdesliquidesparvoieintraveineuse(laplupartdesenfantsqui

présententunedouleurabdominalesontdéshydratés)afindecorrigerlesdéficitsliquidiens(solutéphysiologiquenormalàraisonde10–20ml/kg,à renouveler selon les besoins); administrer ensuite 150% du volumed’entretien(voirpage312).

Donnerdesanalgésiquessiladouleurestsévère(celanemasquerapasunproblèmeabdominalgraveetpeutmêmefaciliterl’examen).

Répéterlesexamenssilediagnosticn’estpascertain.Donnerdesantibiotiquess’ilyadessignesdepéritonite.Pourtraiterune

infectiondueàlafloreintestinale(bâtonnetsàGramnégatif,Enterococ-cus, etgermesanaérobies): administrerde l’ampicilline (25–50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour),delagentamicine(7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour)etdumétronidazole(7,5mg/kgtroisfoisparjour).

L’enfantdoitêtreEXAMINEenurgenceparunchirurgienpédiatriqueexpé-rimenté.

9.4.2 AppendiciteIls’agitd’uneobstructionde la lumièrede l’appendice,provoquéepardesconcrétions fécales, une hyperplasie lymphoïde ou des parasites gastro-intestinaux. Si elles ne sont pas reconnues, les ruptures de l’appendiceentraînentunepéritoniteetlaformationd’unabcès.

problemeS abDominaux

287

9. Chir

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DiagnosticFièvre,anorexie,vomissement(variable).

Peutdébuterparunedouleurpériombilicale,maislesignecliniqueleplusimportantestladouleurpersistanteetladouleuràlapalpationauniveauduquadrantinférieurdroit.

Peutêtreconfondueavecune infectiondesvoiesurinaires,descalculsrénaux,desproblèmesovariens,uneadénitemésentériqueetuneiléite.

traitementNeriendonneràl’enfantparvoieorale.

Luiadministrerdesliquidesparvoieintraveineuse.

— Corrigerlesdéficitshydriquesenadministrantdusolutéphysiologi-quenormal,àraisonde10à20ml/kg,àrenouveler lecaséchéant,suivispar150%duvolumed’entretiennécessaire.

Administrerdesantibiotiquesunefoislediagnosticposé:donnerdel’am-picilline(25–50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour),delagentamicine(7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour)etdumétronidazole(7,5mg/kgtroisfoisparjour).

L’enfantdoitêtreEXAMINEENURGENCEparunchirurgienpédiatriqueex-périmenté.Uneappendicectomiedevraêtrepratiquéedèsquepossibleafind’éviteruneperforation,unepéritoniteetlaformationd’unabcès.

9.4.3 Occlusion intestinale au-delà de la période néonataleEllepeutêtredueàdesherniesétranglées,àdesadhérences(cicatrisationd’interventionsantérieures),àuneinfestationpardesAscari,ouàuneinva-gination(voirsectionsuivante).

DiagnosticLetableaucliniqueestdéterminéparl’endroitoùalieul’occlusion.Une

occlusionproximaleestaccompagnéedevomissementsetd’unedisten-sionminime.Uneocclusiondistaleestaccompagnéed’unedistension,lesvomissementsseproduisantplustard.

Onobserve typiquementdesdouleursabdominalesà typedecrampes,unedistensionetuneabsenced’émissiondegaz.

Quelquefois,onpeutobserverunpéristaltismeà travers laparoiabdo-minale.

oCCluSion inteStinale au-Dela De la perioDe neonatale

288

9. C

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La radiographie abdominale montre les anses intestinales distenduesavecniveauliquidien.

traitementNeriendonneràl’enfantparvoieorale.

Perfuser.Laplupartdesenfantsquiprésententuneocclusionintestinaleontvomietsontdéshydratés.

Corrigerlesdéficitshydriquesaumoyend’unemboldesolutéphysiologi-quenormalde10à20ml/kg,àrenouvelerlecaséchéant,suivisde150%duvolumed’entretiennécessaire.

Placerunesondenasogastrique–ellesoulageralesnauséesetlesvomis-sementsetéviterauneperforationdel’intestinenassurantladécompres-siondecedernier.

L’enfantdoitêtreEXAMINEENURGENCEparunchirurgienpédiatriqueexpérimenté.

9.4.4 InvaginationIls’agitd’uneformed’occlusionintestinaledanslaquelleunsegmentdel’in-testinpénètredanslapartiequiluifaitsuiteàlafaçond’undoigtdegantquel’onretourne.Elleseproduitleplussouventdansl’angleiléo-cæcal.

DiagnosticOnlarencontrehabituellementchezlesenfantsdemoinsde2ans,mais

ellepeutseproduirechezdesenfantsplusâgés.

Tableauclinique:

— précoce:douleursabdominalesàtypedecoliquesaccompagnéesdevomissements.L’enfantpleurededouleur,serecroqueville,amenantsesjambescontresapoitrine

— tardif:pâleur,distensionabdominale,douleuràlapalpation,diarrhéesanglanteetdéshydratation.

Masse abdominale palpable (part du quadrant inférieur droit et peuts’étendrelelongducôlon).

traitementInsufflerdel’airouadministrerunlavementbarytérétrograde(cesdeux

méthodespermettentdediagnostiqueretderéduirel’invagination).Pourcela,onintroduitdanslerectumunesondedeFoleyde35mlnonlubri-

invagination

289

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fiée;ongonfleleballonnetetonmaintientbienserréeslesfessesdel’en-fant.Onfaitcoulerensuiteunesolutionchaudedebarytedansdusolutéphysiologiquenormalsousl’effetdelagravitéd’unehauteurde1mètreetonobserveàlaradiographieabdominalesapénétrationdanslecôlon.Lediagnosticestconfirmélorsquelabarytefaitressortirun«ménisque»concave. La pression de la colonne de baryte réduit progressivementl’invagination,laréductionn’étantcomplètequelorsqueplusieursansesdel’intestingrêleseremplissentdebaryte.

Placerunesondenasogastrique.

Donnerdesliquidesparvoieintraveineuse.

Donnerdesantibiotiquess’ilyadessignesd’infection(fièvre,péritonite)–administrerdel’ampicilline(25–50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour),delagentamicine(7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour)etdumétronida-zole(7,5mg/kgtrois foispar jour).Laduréedutraitementantibiotiquepostopératoiredépenddelagravitédelamaladie:pouruneinvaginationnoncompliquéeréduiteparinsufflationd’air,administrerlesantibiotiquespendant24à48heuresenpostopératoire;chezunenfantdontl’intestinaétéperforéetquiasubiunerésectionchirurgicale,poursuivrelesantibio-tiquespendantunesemaine.

PrévoirunEXAMENENURGENCEparunchirurgienpédiatriqueexpérimen-té.Pratiqueruneinterventionsil’insufflationd’airoulelavementbarytén’ontpaspermisderéduirel’invagination.Sil’intestinestischémiqueoumort,unerésectionseraalorsnécessaire.

9.4.5 Hernie ombilicaleDiagnosticTuméfactionmolleetréductibleauniveaudel’ombilic.

traitement• Laplupartserefermentspontanément.

Réparerlaherniesiellenes’estpasreferméeàl’âgede6ans,ous’ilyadesantécédentsindiquantqu’elleestdifficileàréduire.

9.4.6 Hernie inguinaleDiagnostic Tuméfaction réductible intermittente dans la région inguinale que l’on

observelorsquel’enfantpleureoufaitdesefforts.

hernie ombiliCale

290

9. C

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gie

• Apparaît lorsque le cordon sperma-tiquesortdel’abdomen(canalingui-nal).

• Sedistingued’unehydrocèle(collec-tion liquidienne autour du testiculedueàlapersistanceducanalvagino-péritonéal). Les hydrocèles sontvisibles par transillumination et nes’étendentgénéralementpasjusqu’aucanalinguinal.

• Sontplusrareschezlesfilles.

traitement• Hernie inguinale non compliquée:

réparation chirurgicale à froid pourévitersonétranglement.

• Hydrocèle:àréparersiellen’apasdis-paruàl’âgede1an.Leshydrocèlesnonréparéessetransformerontenherniesinguinales.

9.4.7 Hernies étrangléesSe produisent lorsquel’intestin ou une autrestructureintra-abdomi-nale(parex.l’épiploon)estprisdanslahernie.

Diagnostic Tuméfactiondoulou-

reusenonréductibleàl’endroitd’uneher-nieinguinaleouombilicale.

Ilpeutyavoirdessignesd’occlusionintestinale(vomissementsetdisten-sionabdominale)sil’intestinestprisdanslahernie.

hernie inguinale

Hernie ombilicale

Ombilicprotubérant

Hernie inguinale

Gonflelorsquel’enfanttousse

291

9. Chir

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traitementEssayerderéduirelahernieenappliquantunepressionconstanteetpro-

longée.Sielleneseréduitpasfacilement,uneopérationseranécessaire.

Neriendonneràl’enfantparvoieorale.

Perfuser.

Placerunesondenasogastriques’ilyadesvomissementsouunedisten-sionabdominale.

Administrerdesantibiotiquesencasdesuspiciondelésionsintestinales:administrerdel’ampicilline(25–50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour),delagentamicine(7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour)etdumétronida-zole(7,5mg/kgtroisfoisparjour).


9.4.8 Prolapsus rectalIl est provoqué par un effort de défécation et est associé à une diarrhéechroniqueetàunemalnutrition.Lesparasitesgastro-intestinaux(telsqueTrichuris)etlamucoviscidosesontdesfacteursfavorisants.

Diagnostic Leprolapsusseproduitaumomentdeladéfécation.Audébut,lapartie

prolabéeestspontanémentréductiblemais,parlasuite,elledoitêtreré-duitemanuellement.

• Peut être compliqué par des saignements, voire par un phénomèned’étranglementaccompagnédegangrène.

traitementTantquelapartieprolabéen’estpasnécrosée,c’est-à-direqu’elleestrose

ourougeetsaigne,laréduireparunepressiondouceetconstante.

Contenirbienserréeslesfessesdel’enfantpourmaintenirlaréduction.

Traiterlacausesous-jacentedeladiarrhéeetdelamalnutrition.

Traiterunehelminthiase(parex.100mgdemébendazoleparvoieoraledeuxfoisparjourpendant3joursou500mgenunefois).

L’enfantdoitêtreEXAMINEparunchirurgienpédiatriqueexpérimenté.UnprolapsuspeutnécessiterunesuturedeThirsch.

prolapSuS reCtal

292

9. C

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gie

9.5 Infections nécessitant une intervention chirurgicale9.5.1 AbcèsUneinfectionpeutentraînerunecollectiondepusdanspresquen’importequelpointdel’organisme.

Diagnostic Fièvre,tuméfaction,douleuràlapalpationetprésenced’unemassemolle

nonfixée.

Rechercherlacausedel’abcès(parex.uneinjection,uncorpsétrangerouuneinfectionosseusesous-jacente).Lesabcèsdusàuneinjectionappa-raissentengénéral2à3semainesaprèscelle-ci.

traitementIncisionetdrainage(voirFigure,page293).

• Lesgrosabcèspeuventnécessiteruneanesthésiegénérale.

Antibiotiques: cloxacilline (25–50 mg/kg quatre fois par jour) pendant5joursoujusqu’àcequelacelluliteentourantl’abcèsaitdisparu.Sil’onsoupçonne laprésenced’élémentsde laflore intestinale (parex. abcèspérirectal): administrer de l’ampicilline (25–50mg/kg IMou IVquatrefoisparjour),delagentamicine(7,5mg/kgIMouIVunefoisparjour)etdumétronidazole(7,5mg/kgtroisfoisparjour).

9.5.2 Ostéomyélite (voirpage188)L’infectiond’unosrésulteengénérald’unépanchementdesang.Ellepeutêtreprovoquéepardesfracturesouvertes.Lesgermeslespluscommuné-mentretrouvéssontlesstaphylocoques,lessalmonelles(enfantsdrépano-cytaires)etlebacilletuberculeux(Mycobacterium tuberculosis).

Diagnostic• Ostéomyéliteaiguë

— Douleurspontanéeetàlapalpationdel’osenquestion(±fièvre).

— Refusdebougerlemembretouché.

— Refusdeprendreappuisurlajambe.

— Audébutd’uneostéomyélite,laradiographiepeutêtrenormale(ilfautengénéral12à14jourspourquedesmodificationsapparaissentàlaradiographie).

inFeCtionS neCeSSitant une intervention ChirurgiCale

293

9. Chir

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gie

• Ostéomyélitechronique

— Présencedesinusdedrainagechroniquesurl’osconcerné.

— Radiographie: périostite et séquestre (collection de tissu osseuxmort)importants.

traitementL’enfantdoitêtreEXAMINEparunchirurgienpédiatriqueexpérimenté.

Lorsquel’ostéomyéliteestprécoceetaccompagnéedefièvreetdetoxémie,administrerduchloramphénicol(25mg/kgtroisfoisparjour)auxenfants

Incision et drainage d’un abcès

A. Ponction pour repérer l’endroit où il y a du pus ; B. Incision elliptique ; C–D. Elimination des cloisons ; E. Mise en place d’une mèche.

A B C

D E

oSteomyelite

294

9. C

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gie

demoinsde3ansetàceuxatteintsdedrépanocytose;oubiendonnerdelacloxacilline(50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour)auxenfantsdeplusde3anspendantaumoins5semaines.Administrerlesantibiotiquesparvoieparentéralejusqu’àcequel’enfantmontreuneaméliorationclinique,puispoursuivreparlavoieoralejusqu’àlafindelacure.

Ostéomyélite chronique: une séquestrectomie (élimination du tissuosseuxmort)estengénéralnécessaire,demêmequ’untraitementanti-biotique,commeci-dessus.

9.5.3 Arthrite aiguë suppurée (voirpage188)Cetteaffectionestsemblableà l’ostéomyélite,maiselle touche lesarticu-lations.

Diagnostic• Articulationdouloureuseetenflée(±fièvre).

• L’examendel’articulationmontredeuxsignesphysiquesimportants:

— elleestgonfléeetdouloureuseàlapalpation

— l’amplitudedumouvementestdiminuée.

traitementEffectuer une ponction pour confirmer le diagnostic (voir Figure, page

295). Le germe le plus communément retrouvé est Staphylococcus aureus. La ponction doit être effectuée dans des conditions d’asepsierigoureuse.

• L’enfantdoitêtreEXAMINEENURGENCEparunchirurgienpédiatriqueexpérimentépourlavagedel’articulation.Dupussouspressiondansunearticulationladétruit.

Administrerduchloramphénicol(25mg/kgtroisfoisparjour)auxenfantsdemoinsde3ansetauxdrépanocytaires;oudelacloxacilline(50mg/kg IMou IVquatre foispar jour)auxenfantsdeplusde3anspendantaumoins3semaines.Administrerlesantibiotiquesparvoieparentéralejusqu’àcequ’onobserveuneaméliorationclinique,puispoursuivreparlavoieoralejusqu’àlafindelacure.

9.5.4 PyomyositeIls’agitd’uneinfectioncaractériséeparlaformationdecollectionspurulen-tesdanslamassemusculaire.

arthrite aigue Suppuree

295

9. Chir

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gie

Technique de ponction au niveau de l’articulation de la hanche (A, B), du genou (C, D) et du coude (E).

A B

C D

E

Diagnostic Fièvre,douleurà lapalpationet tuméfactiondumuscleenquestion.La

présenced’unemassemobilen’estpasforcémentunsigne,carl’inflam-mationsiègeprofondémentdanslemuscle.

Survientcommunémentdanslacuisse.

pyomyoSite

296

9. C

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gie

pyomyoSite

traitementIncisionetévacuation(nécessiteengénéraluneanesthésiegénérale).

Laisserunemèchedanslacavitédel’abcèspendant2à3jours.

Radiographiepourexclureuneostéomyélitesous-jacente.

Administrerdelacloxacilline(50mg/kgIMouIVquatrefoisparjour)pen-dant5à10jours,legermelepluscourantétantStaphylococcus aureus.

297

9. Chir

ur

gie

Notes

298

9. C

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gie

Notes

299

10. Soin

S de So

utien

CHAPITRE 10

Soins de soutien

10.1 Priseencharge nutritionnelle 299 10.1.1 Favoriserl’allaitementausein 300 10.1.2 Priseencharge nutritionnellede l’enfantmalade 30610.2 Gestiondesapports liquidiens 31210.3 Priseenchargedelafièvre 31310.4 Traitementantidouleur 31410.5 Priseenchargedel’anémie 315

Pourque lessoinsauxenfantsmaladeshospitaliséssoientdequalité, lespolitiques hospitalières et les méthodes de travail doivent promouvoir uncertainnombredeprincipes:• Lacommunicationaveclesparents• L’organisationduservicedepédiatriede telle façonque lesenfants les

plusgravementmaladessoientl’objetdel’attentionlaplusétroiteetsetrouventàproximitédel’oxygèneetdesautrestraitementsd’urgence

• Laprimautéaccordéeauconfortdel’enfant• Lapréventiondelapropagationdesinfectionsnosocomialesenencou-

rageantlepersonnelàselaverlesmainsrégulièrementetàappliquerlesautresmesuresd’hygiène

• Lemaintiend’unetempératureadéquatedanslasectionoùl’ons’occupedejeunesnourrissonsoud’enfantsatteintsdemalnutritiongrave,defa-çonàprévenirlescomplicationstellesquel’hypothermie.

10.1 Prise en charge nutritionnelleL’agentdesantédoitsuivrelaméthodedeconseilindiquéedanslessections12.3et12.4(pages337,338).Donneràemporteràlamèreunecarteaveclesconseilsprésentéssousformeimagéepourqu’ellelesretienne(voirpage336etannexe6,page411).

10.6 Transfusionsanguine 317 10.6.1Conservationdusang 317 10.6.2Problèmes rencontréslorsd’une transfusionsanguine 317 10.6.3Indicationsdela transfusionsanguine 317 10.6.4Transfusionsanguine317 10.6.5Réactions transfusionnelles 31910.7 Oxygénothérapie 32110.8 Jouetsetthérapieparlejeu 325

300

10. S

oin

S d

e So

uti

en

10.1.1 Favoriser l’allaitement au seinL’allaitementauseinesttrèsimportantpourprotégerlesnourrissonscontrelamaladieou lesaideràguérir. Il fournit lesnutrimentsnécessairespourretrouverunebonnesanté.

• L’allaitementauseinexclusifestrecommandédelanaissanceà6mois.

• La poursuite de l’allaitement au sein, associé à unequantité suffisanted’alimentsdecomplément,estrecommandéeentre6moiset2ans,voireau-delà.

Ilestdelaresponsibilitédesagentsdesantéquiprennentenchargelesjeu-nesenfantsmaladesd’encourager lesmèresà lesallaiteretde lesaideràsurmonterlesdifficultéséventuelles.

evaluation de l’allaitement au seinInterrogerlamèresurlafaçondontl’allaitements’estdérouléjusque-làetsurlecomportementdel’enfant.L’observerpendantqu’elleallaitepourvoirsielleabesoind’aide.Noter:

• commentl’enfantprendlesein(voirpage301).

Lessignesd’uneprisecorrecteduseinsontlessuivants:

— unepartiedel’aréoleestvisibleau-dessuslabouchedel’enfant

— labouchedel’enfantestgrandeouverte

— lalèvreinférieureestéversée

— lementondel’enfanttouchelesein.

• Commentlamèretientl’enfant(voirpage301):

— l’enfantdoitêtretenutoutcontresamère

— ildoitfairefaceausein

— lecorpsdel’enfantdoitêtredansleprolongementdesatête

— toutlecorpsdel’enfantdoitêtresoutenu.

• Commentlamèreprésentelesein.

Surmonter les difficultés1. « Pas assez de lait »Presque toutes lesmèrespeuventproduire suffisammentde lait pourun,voiredeuxbébés.Toutefois, ilarrivequel’enfantnereçoivepassuffisam-mentdelait.Lessignessuivantsapparaissentalors:

FavoriSer l’allaitement au Sein

301

10. Soin

S de So

utien


Bonne (gauche) et mauvaise (droite) prise – vue sagittale du sein et de l’enfant

Bonne (gauche) et mauvaise (droite) prise du sein par l’enfant

Bonne (gauche) et mauvaise (droite) position de l’enfant pour la tétée

302

10. S

oin

S d

e So

uti

en

• prisedepoidsmédiocre(<500gparmois,ou<125gparsemaine,oul’en-fantn’apasrattrapésonpoidsdenaissanceauboutde2semaines);

• les urines de l’enfant sont concentrées et émises en petites quantités(moinsde6foisparjour,trèsjaunesetontuneodeurforte).

Lesraisonslespluscourantespourlesquellesunenfantpeutnepasrecevoirsuffisammentdelaitmaternelsontlessuivantes:

• Mauvaises techniques d’allaitement :mauvaiseprisedusein(causetrèscourante), début de l’allaitement différé, tétées à heures fixes, pas detétéeslanuit,tétéestropcourtes,recoursauxbiberonsettétines,etintro-ductiond’autresalimentsetboissons.

• Facteurs psychologiques chez la mère :manquedeconfianceensoi, in-quiétude,stress,dépression,n’aimepasallaiter,rejetdel’enfant,fatigue.

• Condition physique de la mère : maladiechronique(parex.tuberculose,anémiegraveoucarditerhumatismale),prisedepilulecontraceptive,dediurétiques, nouvelle grossesse, malnutrition grave, alcool, tabagisme,rétentionplacentaire(rare).

• Etat de l’enfant : maladieoumalformationcongénitale(parex.fentepala-tineoucardiopathiecongénitale)interférantavecl’alimentation.

Une mère dont la production de lait est réduite devra l’augmenter, tandisqu’unemèrequiaarrêtél’allaitementauseinpeutêtreamenéeàle reprendre(voirpage135).

Aiderunemèreàreprendre l’allaitementen luiconseillant lesmesuresci-après:

• garderl’enfantauprèsd’ellesansleconfieràd’autrespersonnes

• favoriseràtoutmomentlecontactpeauàpeau

• offriràl’enfantleseindèsqu’ilaenviedetéter

• aiderl’enfantàprendreleseinenexprimantdulaitdanssaboucheetenlepositionnantpourqu’ilpuisseprendreleseinfacilement

• éviterd’utiliserdesbiberonsettétines.S’illefaut,exprimerlelaitmater-neletledonneràlatasse.Sicen’estpaspossible,lessubstitutsdulaitmaternelpeuventêtrenécessairesjusqu’àcequelaproductiondelaitsoitsuffisante.

2. Comment augmenter la production de laitLemeilleurmoyend’augmenterouderestaurerlaproductiondelaitmaternelconsistepourlebébéàtétersouvent,defaçonàstimulerlalactation.


303

10. Soin

S de So

utien

• Donnerd’autresalimentsàlatasseenattendantlamontéedelait.Nepasutiliserdebiberonsnidetétines.Réduirede30à60mlparjourlessubsti-tutsdelaitmaternelaufuretàmesurequelaquantitédelaitproduiteparlamèreaugmente.Surveillerlaprisedepoidsdel’enfant.

3. Refus ou réticence à prendre le seinLesprincipalesraisonsquifontqu’unenfantrefusedeprendreleseinsontlessuivantes:

• L’enfant est malade,amalouestsouscalmant

— Sil’enfantestcapabledetéter,encouragerlamèreàluidonnerleseinplussouvent.S’ilesttrèsmalade,lamèrepeutêtreobligéed’exprimersonlaitetnourrirl’enfantàlatasseouaumoyend’unesondejusqu’àcequ’ilsoitcapabledetéterànouveau.

— Sil’enfantesthospitalisé,prendrelesdispositionsnécessairespourquelamèreresteauprèsdeluipourl’allaiter.

— Aiderlamèreàtenirl’enfantsansluifairemal(appuisurunendroitdouloureux).


Aider un enfant à téter en utilisant une sonde d’allaitement (le nœud dans la tubulure sert à contrôler le débit)

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— Expliqueràlamèrecommentdésobstruerunnezbouché.Luisuggérerdestétéescourtesetplusrapprochéesqued’habitude,pendantquel-quesjours.

— Une bouche douloureuse peut être due à une candidose (muguet)ou à une éruption dentaire. Traiter la candidose par la nystatine(100000unités/ml) en suspension. Donner 1 à 2ml au compte-gouttesdanslabouche,4foisparjourpendant7jours.Sicelle-cin’estpasdisponible,appliquerunesolutiondevioletdegentianeà1%.En-couragerlamèred’unenfantdontlesdentspoussentàêtrepatienteetàcontinueràluioffrirlesein.

— Silamèreprendrégulièrementdescalmants,réduireladoseoues-sayerunautreproduitayantuneffetsédatifmoinsimportant.

• La technique d’allaitement de la mère n’est pas optimale

— Aider la mère à adopter la bonne technique : veilleràcequel’enfantsoitpositionnécorrectementetprennebienleseinsansqu’ilfailleappuyersursatêtenisecouerlesein.

— Il est conseillé de ne pas employer de biberon ni de tétine :sinéces-saire,utiliserunetasse.

— Traiter un engorgement : enexprimantdu laità lamain;autrement,unemastiteouunabcèspeutseformer.Sil’enfantnepeutpastéter,aiderlamèreàexprimersonlait.

— L’aider à réduire le surplus.Siunenfantprendmal leseinet tètedefaçonpeuefficace,onpeutlemettreauseinplusfréquemmentetpen-dantpluslongtempsenstimulantlesseinsdesortequ’ilsproduisentplusdelaitqu’iln’estnécessaire.Plusdelaitquenécessairepeutêtreproduitégalement lorsqu’unemèrenourritsonenfanten lemettantauxdeuxseinsàchaquetétéealorsquecen’estpasnécessaire.

• Un changement a contrarié l’enfant

Deschangementstelsquelaséparationaveclamère,unenouvellepersonnequioccupedel’enfant,lamaladiedelamèreouunchangementsurvenudansleshabitudesfamilialesoudansl’odeurdelamère(parcequ’elleachangédesavon,d’alimentation,ouparcequ’elleasesrègles)peuventcontrarierl’enfantetl’ameneràrefuserlesein.

enfants de faible poids de naissance et enfants maladesLesenfantsdont lepoidsdenaissanceest inférieurà2,5kgdoiventplusencorequelesautresêtreallaitésausein;maissouventilsnepeuventpas


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prendreleseinimmédiatementaprèslanaissance,enparticulier,s’ilssonttrèspetits.

Aucoursdespremiersjours,ilpeutêtreimpossibled’alimenterunenfantparvoieoraleetunealimentationintraveineusepeutêtreindispensable.Com-mencerlestétéesdèsquel’enfantpeutlestolérer.

Enfants dont l’âge gestationnel est de 30–32 semaines (ou moins) :ilsdoi-ventengénéralêtrealimentésparsondenasogastrique.Donnerdulaitquelamèreauraexprimé.Lamèrepeutlaisserl’enfanttétersondoigtpendantqu’ilestalimentéparlasonde.Celastimuleralesvoiesdigestivesdel’enfantetl’aideraàprendredupoids.Lesenfantsnésà30–32semainespeuventêtrenourrisàlatasseouàlacuillère.

Enfants dont l’âge gestationnel est de 32 semaines (ou davantage) :sontca-pablesdeprendrelesein.Laisserlamèremettrel’enfantauseindèsqu’ilestsuffisammentbien.Continueràdonnerdulaitqu’elleauraexprimé,àlatasseouparsondenasogastrique,pours’assurerque l’enfantestsuffisammentnourri.

Enfants dont l’âge gestation-nel est de 34–36 semaines (ou davantage) : peuventengénéralprendretoutcedontils ont besoin directementausein.

enfants qui ne peuvent prendre le seinLesenfantsquinesontpasmisauseindoiventrecevoir:

• du laitmaternelexprimé(depréférencedulaitdeleurpropremère)

• des substituts du laitmaternel préparés avecde l’eau propre confor-mémentauxinstructionsou,sic’estpossible,despréparations liquidesprêtesàl’emploi


Nourrir le nourrisson à la tasse avec du lait maternel exprimé

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• dulaitanimal(diluerlelaitdevacheenajoutant50mld’eauà100mldelaitpuisajouter10gdesucreetuncomplémentappropriéenmicronutri-ments.Nepasutiliserchezl’enfantprématurésipossible).

Le laitmaternel expriméconstitue l’alimentationdechoix–auxquantitéssuivantes:

Bébés ≥2,5 kg :donner150ml/kgdepoidscorporelparjour,répartisen8re-pasà3heuresd’intervalle.

Bébés <2,5 kg : voirpage60pourlesinstructionsdétaillées.

Sil’enfantesttropfaiblepourtéter,onpeutlenourriràlatasse.L’alimenterparsondenasogastriques’ilestléthargiqueougravementanorexique.

10.1.2 Prise en charge nutritionnelle de l’enfant maladeLesprincipesrégissantl’alimentationdesnourrissonsetdesjeunesenfantsmaladessontlessuivants:

• poursuivrel’allaitementausein

• nourrirl’enfantàlademande

• donnerdespetitesrationsfréquentestoutesles2à3heures

• cajoler,encourageretêtrepatient

• sil’enfantestgravementanorexique,l’alimenterpassondenasogastrique

• augmenterlesapportspourfavoriserlerattrapagedecroissancedèsquel’appétitrevient.

Lesalimentsfournisdoiventêtre:

• agréablesaugoût(pourl’enfant)

• facilesàmanger(consistancemolleouliquide)

• facilesàdigérer

• nutritifsetrichesencaloriesetennutriments.

Leprincipefondamentalde lapriseenchargenutritionnelleestdefournirunrégimecomportantsuffisammentd’alimentscaloriquesetdeprotéinesdequalité.Lesalimentsrichesenhuileouengraissessontrecommandés.Jusqu’à30à40%descaloriestotalesdoiventêtredonnéessousformedegraisses. En outre, il est nécessaire de faire manger l’enfant à intervallesrapprochéspourqu’ilaitdesapportsénergétiquesimportants.Silavaleurnutritionnelledel’alimentnesemblepassuffisantecompléterpardesmulti-vitaminesetdesselsminéraux.

PriSe en charge nutritionnelle de l’enFant malade

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Repas de rattrapageCesrecettesfournissent100kcalet3gdeprotéine/100ml.Chaqueportioncontientapproximativement200kcalet6gdeprotéine.Unenfantabesoinde7repaspar24heures.

recette 1 (porridge sans lait)

ingrédients Pour 1 litre Pour une portionFarine de céréale 100 g 20 g

Pâte d’arachide/de graines oléagineuses 100 g 20 g

Sucre 50 g 10 g

Faire un porridge épais puis mélanger avec la pâte et le sucre.Compléterà1litre.

recette 2 (porridge avec lait/riz au lait)

ingrédients Pour 1 litre Pour une portionFarine de céréale 125 g 25 g

Lait (frais ou lait entier longue conservation) 600 ml 120 ml

Sucre 75 g 15 g

Huile/margarine 25 g 5 g

Préparerunporridgeépaisavec le laitet justeunpetitpeud’eau(ouutiliser75gdelaitentierenpoudreaulieudes600mldelaitliquide),puisajouterlesucreetl’huile;compléterà1litre.

Pourlerizaulait,remplacerlafarinedecéréaleparlamêmequan-titéderiz.

il est nécessaire de compléter ces recettes avec des vitamines et des sels minéraux.

rePaS de rattraPage

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enrePaS de rattraPage

recette 3 (repas à base de riz)

ingrédients Pour 1 litre Pour une portionRiz 75 g 25 g

Lentilles (dhal) 50 g 20 g

Potiron 75 g 25 g

Légumes à feuilles vertes 75 g 25 g

Huile/Margarine 25 g 10 g

Eau 800 ml

Mettreleriz,leslentilles,lepotiron,l’huile,lesépicesetl’eaudansunecasseroleetcuireenlaissantlecouvercle.Justeavantqueleriznesoitcuit,ajouter les légumesverts(feuilles)hachés.Cuirequelquesminutesdeplus.

recette 4 (repas à base de riz préparé à partir des aliments familiaux cuits)

ingrédients Quantité pour une portionRiz cuit 90 g (41/2 cuillères à soupe)*

Purée de haricots, de pois ou de lentilles cuite 30 g (11/2 cuillère à soupe)

Purée de potiron cuite 30 g (11/2 cuillère à soupe)

Margarine/huile 10 g (2 cuillères à thé)**

Adoucirlesalimentsenpuréeavecl’huileoulamargarine.

recette 5 (repas à base de maïs préparé à partir des aliments familiaux)

ingrédients Quantité pour une portionBouillie de maïs épaisse (cuite) 140 g (6 cuillères à soupe)*

Pâte d’arachide 15 g (3 cuillères à thé)**

Œuf 30 g (1 œuf)

Légumes à feuilles vertes 20 g (une poignée)

Mélanger la pâte d’arachide et l’œuf cru à la bouillie cuite. Cuirequelquesminutes.Faire friredesoignonsetdes tomatespour legoûtetajouterleslégumesverts.Mélangeràlabouillieouservirséparément.

*Cuillèreàsoupe=10ml;**Cuillèreàthé=5ml

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L’enfantdoitêtreencouragéàmangerfréquemmentdesquantitésrelative-mentfaibles.Sionlaissedejeunesenfantssenourrirtoutseulsousi,aumo-mentdesrepas,ilssontencompétitionavecdesfrèresetsœurs,ilspeuventnepasavoirsuffisammentàmanger.

Unnezbouché,remplidemucositéssèchesouépaisses,peutgênerl’alimen-tation.Mettredesgouttesd’eausaléeoudesolutéphysiologiquedanslenezdel’enfantàl’aided’unemèchehumideafinderamollirlessecrétions.

Chezunpetitnombred’enfantsquinesontpascapablesdemangerpendantplusieursjours(parex.àcaused’unealtérationdelaconscienceencasdeméningite,oud’unedétresserespiratoireencasdepneumopathiegrave),ilpeutêtrenécessaired’avoirunealimentationparsondenasogastrique.Lerisquedefausseroutepeutêtreréduitendonnantfréquemmentdepetitesquantitésd’aliments.

Pourcompléterlapriseenchargenutritionnelledel’enfantàl’hôpital,ilfautaugmentersesrationsalimentairesaucoursdelaconvalescencepourrattra-peruneéventuellepertedepoids.Ilestimportantquelamèreoulapersonnequis’enoccupeoffreàl’enfantdesalimentsplusfréquemmentqued’habi-tude(aumoinsunrepassupplémentaireparjour)unefoisqu’ilaretrouvél’appétit.


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diagramme 16. recommandations alimentaires pour les enfants malades et bien portants*

Jusqu’à 6 moisAllaitementauseinàlademande,jouretnuit,

aumoins8foispar24heures.

Nepasdonnerd’autresalimentsniliquides.

Seulementsil’enfantaplusde4mois,sembleavoirfaimaprèslatétéeetneprendpassuffi-sammentdepoids:

— ajouterlesalimentsdecomplément(voirci-dessous)

— donner2à3cuillèresàsoupedecesaliments1ou2foisparjouraprèslatétée.

entre 6 et 12 moisAllaiter au sein à la demande, jour et nuit, au moins 8 fois par

24heures.

Lui donner des portions suffisantes d’aliments locaux riches ennutriments(voirTableau31pourlesexemples):

— 3foisparjoursil’enfantestallaitéausein

— 5foisparjoursicen’estpaslecas,plus1à2tassesdelait.

entre 12 mois et 2 ansAllaiterl’enfantauseinàlademande.

Luidonnerdesportionssuffisantesd’aliments locaux richesenélémentsnutritifs(voirTableau31pourlesexemples)oudeplatsfamiliaux5foisparjour.

a partir de 2 ansDonner à l’enfant les 3 repas familiaux chaque jour. Lui donner

égalementdeuxcollationsparjourd’alimentsnourrissantsentrelesrepas(voirTableau31pourlesexemples).

* Unebonnealimentationquotidiennedoitêtresuffisanteenquantitéetdoitcom-prendredesalimentscaloriques(parex.descéréalesépaissesauxquellesonaajoutédel’huile),delaviande,dupoisson,desœufsoudeslégumessecsetdesfruitsetlégumes.

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10.2 Gestion des apports liquidiensOncalculelesapportsliquidiensquotidienstotauxnécessairesàunenfantàl’aidedelaformulesuivante:100ml/kgpourlespremiers10kg,puis50ml/kgpourles10kgsuivantset25ml/kgpourchaquekgsupplémentaire.Parex.,unenfantde8kgreçoit8x100ml=800mlparjour,unenfantde15kg(10x100)+(5x50)=1250mlparjour.

Tableau 32. Apports liquidiens d’entretien

Poids corporel de l’enfant liquide (ml/jour) 2 kg 200 ml/jour 4 kg 400 ml/jour 6 kg 600 ml/jour 8 kg 800 ml/jour 10 kg 1000 ml/jour 12 kg 1100 ml/jour 14 kg 1200 ml/jour 16 kg 1300 ml/jour 18 kg 1400 ml/jour 20 kg 1500 ml/jour 22 kg 1550 ml/jour 24 kg 1600 ml/jour 26 kg 1650 ml/jour

S’iladelafièvre,donneràl’enfantmaladeplusquelesquantitésindiquéesci-dessus(augmenterlesapportsde10%pourchaquedegrédetempératureaudessusde37degrés).

Surveillance des apports liquidiensFaireparticulièrementattentionàmaintenirunehydratationsuffisantechezl’enfanttrèsmalade,quipeutnepasavoirprisdeliquidesparvoieoralepen-dantuncertaintemps.les liquides doivent de préférence être administrés par voie orale (par la bouche ou par une sonde nasogastrique).

S’ilsdoiventêtreadministrésparvoieintraveineuse,ilestimportantdesur-veillerdeprèstouteperfusiondeliquideIVàunenfantmaladeàcausedurisquedesurchargehydriqueconduisantàuneinsuffisancecardiaqueouàunœdèmecérébral.S’ilestimpossibledesurveillerlaperfusionIVdeprès,alorsilnefaututiliserlavoieIVquepourlapriseenchargedeladéshydra-tationgrave,duchocseptique,del’administrationd’antibiotiquesetpourlesenfantschezquilesliquidesparvoieoralesontcontre-indiqués(parex.encasdeperforationintestinaleoud’autresproblèmesabdominauxchirurgi-caux).Parmilesliquidesd’entretienIVquel’onpeututiliserfigurentlesoluté

geStion deS aPPortS liQuidienS

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physiologiqueà0,45%plusunesolutionglucoséeà5%.Nepasdonnerlasolutionglucoséeà5%seulependantdespériodesprolongées,carellepeutentraînerunehyponatrémie.Voirl’annexe4,page399pourlacompositiondesliquidesIV.

10.3 Prise en charge de la fièvreLestempératuresauxquellesilestfaitréférencedanscesdirectivessontdestempératures rectales,saufindicationcontraire.Lestempératuresbucca-lesetaxillairessontplusbassesd’environ0,5°Cet0,8°Crespectivement.

Lafièvreneconstituepasuneindicationdutraitementantibiotiqueetpeutmêmeaider lesdéfenses immunitairesde l’organismeà lutter contre l’in-fection.Toutefois,unefièvreélevée(>39°C)peutavoirdesconséquencesnéfastes,àsavoir:

• diminuerl’appétit

• rendrel’enfantirritable

• précipiterdesconvulsionschezcertainsenfantsâgésde6moisà5ans

• augmenter laconsommationd’oxygène(parex.chezunenfantprésen-tant une pneumopathie très grave, une insuffisance cardiaque ou uneméningite).

Touslesenfantsfébrilesdoiventêtreexaminéspourrechercherlessignesetsymptômesquipermettrontderetrouverlacausesous-jacentedelafièvre,ettraiterenconséquence(voirchapitre6,page151).

traitement antipyrétiqueParacétamolLetraitementparduparacétamolparvoieoraledoitêtrelimitéauxenfantsde≥2mois,quiprésententunefièvre≥39°C,quelafortefièvreincommodeoufaitsouffrir.Lesenfantsquisontvifsetactifssontpeususceptiblesdetirerprofitd’untraitementparleparacétamol.Ladoseàadministrerestde15mg/kgtoutesles6heures.

Autres agentsOnnerecommandepasl’aspirinecommeantipyrétiquedepremièreintentionparcequ’elleaétéassociéeausyndromedeReye,uneaffectionraremaisgravetouchantlefoieetlecerveau.Onéviteradedonnerdel’aspirineauxenfantssouffrantdelavaricelle,deladengueoud’autrestroubleshémor-ragiques.

PriSe en charge de la Fievre

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D’autresproduitsnesontpasrecommandésàcausedeleurtoxicitéetdeleurinefficacité(dipyrone,phénylbutazone)oudeleurcoût(ibuprofène).

Soins de soutienLes enfants présentant de la fièvre doivent être légèrement vêtus, gardésdansunepiècechaudemaisbienventiléeetencouragésàboiredavantage.Lefaitdelesépongeràl’eautièden’abaisseleurtempératurequependantladuréeoùonlefait.

10.4 Traitement antidouleurLesprincipesdebasedutraitementantidouleursontlessuivants:

— administreruneanalgésie par la bouche,danslamesuredupossible(letraitementIMpeutêtredouloureux)

— l’administrer régulièrement defaçonquel’enfantn’aitpasàéprouverleretourd’unedouleursévèreavantderecevoirladosed’analgésiquesuivante

— l’administrerendoses croissantes,oucommencerpardesanalgési-ques légers et passerprogressivement àdes analgésiques forts aufur et àmesureque lademandeaugmenteouqu’unphénomènedetolérancesedéveloppe

— fixer la dose pour chaque enfant,car, pour avoir le même effet, lesbesoinsserontdifférentsselonlesenfants.

Pour lutter efficacement contre la douleur, faire appel aux médicamentssuivants:

1. Anesthésiques locaux :pourleslésionscutanéesoumuqueusesdoulou-reusesouaucoursdesoinsdouloureux.

Lidocaïne:versersurunegazequel’onappliquerasurlesulcérationsbuccales douloureuses avant les tétées (appliquer avec des gants,saufsilemembredelafamilleoul’agentdesantéestVIH-positifetn’apasbesoinde seprotéger contre l’infection); elle agit en2 à5minutes.

TAC(tétracaïne,adrénaline,cocaïne):versersuruntampondegazequel’onappliquerasurlesplaiesouvertes;estparticulièrementutilelorsqu’onsuture.

2.Analgésiques : pour une douleur légère à modérée (par ex. céphalée,douleurpost-traumatiqueetdueàunespasticité).

traitement antidouleur

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10. Soin

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Paracétamol

Aspirine(voirobservationsrelativesàsonutilisationàlapage313)

Anti-inflammatoiresnonstéroïdienstelsquel’ibuprofène.

3.Analgésiques puissants tels les opiacés:encasdedouleurmodéréeàgravenerépondantpasautraitementparlesanalgésiques.

Morphine,unanalgésiquepuissantetpeucoûteux:administrerparvoieoraleouIVtoutesles4à6heuresouparperfusionIVcontinue.

Péthidine:administrerparvoieoraleouIMtoutesles4à6heures.

Codéine:administrerparvoieoraletoutesles6à12heures,enasso-ciationavecdessubstancesnonopioïdespourobteniruneanalgésierenforcée.

Note :Surveillerdeprès l’enfantàcausedurisquededépressionrespira-toire.Encasd’épuisementd’effet,ilfaudraaugmenterladosepourmaintenirlamêmesédation.

4. Autres médicaments :pourdesproblèmesspécifiques,parex.dudiazé-pampourlesspasmesmusculaires,delacarbamazépinepourlesnévral-giesetdescorticoïdes(commeladexaméthasone)pourlesdouleursduesàdestuméfactionsinflammatoirescomprimantunnerf.

10.5 Prise en charge de l’anémieanémie (sans gravité)Lesjeunesenfants(âgésdemoinsde6ans)sontanémiéssileurtauxd’hé-moglobineest<9,3g/dl(cequiéquivautapproximativementàunhémato-crite<27%).Encasd’anémie,commencerletraitement–saufsil’enfantestgravementmalnutri,auquelcassereporteràlapage210.

Administrer (à domicile) un traitement martial (1 dose quotidienne defer/acidefoliqueencomprimésoudeferensirop)pendant14jours.

Note : Sil’enfantprenddelasulfadoxine-pyriméthaminecontrelepaludisme,nepasluidonnerdecomprimésdefercontenantdel’acidefoliquejusqu’àlavisitedesuiviayantlieu2semainesaprès.L’acidefoliquepeutinterféreravecl’actiondel’antipaludéen.Voirsection7.4.6(page210)concernantl’utilisa-tionduferchezlesenfantsgravementmalnutris.

• Demanderauxparentsdereveniravecl’enfantauboutde14jours.Danslamesuredupossible,letraitementdoitêtreadministrépendant3mois.Ilfaut2à4semainespourcorrigerl’anémieet1à3moisaprèsleretouràlanormaledutauxd’hémoglobinepourconstituerdesréservesmartiales.

PriSe en charge de l’anemie

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• Sil’enfantestâgéd’aumoins2ansetn’apasreçudemébendazoleaucoursdes 6 mois précédents, lui donner une dose de mébendazole (500 mg)contreuneéventuelleankylostomiaseoutrichiurase(voirpage168).

• Indiqueràlamèrequellessontlesbonnespratiquesd’alimentation.

anémie gravePratiquer une transfusion sanguine dès que possible (voir ci-dessous)

chez:

— touslesenfantsdontl’hématocriteest≤12%ouletauxd’hémoglobine≤4g/dl

— lesenfantsmoinsgravementanémiés(hématocritecomprisentre13et18%; tauxd’hémoglobinecompris entre4et6g/dl)présentantl’unequelconquedesmanifestationscliniquessuivantes:

• déshydratationcliniquementdécelable

• étatdechoc

• altérationdelaconscience

• insuffisancecardiaque

• respirationprofondeetdifficile

• trèsforteparasitémiepalustre(>10%deshématies).

• Si l’ondisposede culotsglobulaires, en administrer10ml/kgdepoidscorporelen3à4heuresdepréférenceàdusangtotal.S’iln’yenapas,donnerdusangtotalfrais(20ml/kgdepoidscorporel)en3à4heures.

• Vérifierlafréquencerespiratoireetlepoulstoutesles15minutes.Encasd’accélérationde l’und’entreeux, transfuserplus lentement.S’ilyaunsignequelconquedesurchargehydriquedueà la transfusionsanguine,administrerdufurosémideIVàraisonde1à2mg/kgdepoidscorporeljusqu’àunmaximumde20mg.

• Après la transfusion, si le taux d’hémoglobine reste inchangé, trans-fuserànouveau.

• Chezlesenfantsgravementmalnutris,lasurchargehydriqueestunecom-plicationcouranteetgrave.Donnerdesculotsglobulaireslorsquel’onendisposeoudusangtotalàraisonde10ml/kgdepoidscorporel(plutôtque20ml/kg),uneseulefoisetsansretransfuser(voirpage218pourplusdedétails).

PriSe en charge de l’anemie

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10.6 Transfusion sanguine10.6.1 Conservation du sangUtiliser du sang qui a été testé et dans lequel la recherche d’infections àtransmissionhématogènes’estavéréenégative.Ne pasutiliserdusangquiadépasséladatelimited’utilisationouquiaséjournéplusde2heureshorsduréfrigérateur.

Latransfusionrapideàunevitessesupérieureà15ml/kg/heured’ungrandvolumedesangconservéà4°Cpeutprovoquerunehypothermie,enparti-culierchezlespetitsbébés.

10.6.2 Problèmes rencontrés lors d’une transfusion sanguineLesangpeutêtrelevéhiculeparlequelsetransmettentdesinfections(parex.paludisme,syphilis,hépatitesBetC,VIH).Parconséquent,ilconvientdedépisterautantd’infectionsquepossiblechezlesdonneurs.Pourréduirecerisqueauminimum,nepratiquerune transfusionsanguineque lorsqu’elleestindispensable.

10.6.3 Indications de la transfusion sanguineIlyacinqgrandesindicationsdelatransfusionsanguine:

• spoliationsanguinemassive,lorsque20à30%duvolumetotaldesangontétéperdusouquel’hémorragiesepoursuit

• anémiegrave

• chocseptique(silesliquidesIVnesuffisentpasàmaintenirunecircula-tionsanguinesuffisante,ellevientenplusdel’antibiothérapie)

• pourfournirduplasmaetdesplaquettesetdoncdesfacteursdecoagula-tion,silesconstituantsspécifiquesdusangnesontpasdisponibles

• exsanguino-transfusion chez les nouveau-nés présentant un ictèresévère.

10.6.4 Transfusion sanguineAvant de transfuser,vérifiercequisuit:

• quelesangappartientaubongroupeetquelenometlenumérodumaladefigurentàlafoissurl’étiquetteetsurlebulletindedemande(encasd’ur-gence,réduirelerisqued’incompatibilitéouderéactiontransfusionnelleenpratiquantuneépreuvedecompatibilitécroiséespécifiquedegroupe,ouendonnantdusangO-négatifs’ilyena)

tranSFuSion Sanguine

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• quelapochedesangàtransfuserneprésentepasdefuites

• quelesangn’estpasrestéhorsduréfrigérateurplusde2heures,queleplasman’estpasrose,neprésentepasdegroscaillotsetqueleshématiesnesontpasviolettesounoires

• qu’il n’y a pas de signes d’insuffisance cardiaque. S’ils sont présents,donner1mg/kgdefurosémideIVaudébutdelatransfusionchezlesen-fantsdontlevolumedesangcirculantestnormal.Nepasl’injecterdanslapochedesang.

Noteraudébutlatempératuredel’enfant,safréquencerespiratoireetsonpouls.

tranSFuSion Sanguine

Transfusion sanguine. Note : On utilise une burette pour mesurer le volume sanguin, et une attelle est fixée au bras pour éviter toute flexion du coude.

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Levolumetransfusédoitaudébutêtrede20ml/kgdepoidscorporeldesangtotal,administréen3à4heures.

Au cours de la transfusion :

• s’il est disponible, utiliser un dispositif de perfusion pour contrôler lavitessedelatransfusion

• vérifierquelesangcouleàlabonnevitesse

• rechercherlessignesderéactiontransfusionnelle(voirplusbas),enétantparticulièrementattentifaucoursdes15premièresminutesdelatrans-fusion

• surveillerl’aspectgénéraldel’enfant,satempérature,sonpoulsetsafré-quencerespiratoiretoutesles30minutes

• noterl’heureàlaquellelatransfusionadébutéets’estterminée,levolumedesangtransfuséetlesréactionséventuellementprésentes.

Après la transfusion :

• réévaluerl’enfant.S’illuifautdavantagedesang,unequantitéanaloguedoitluiêtretransfuséeetladosedefurosémide(sielleaétédonnée)re-nouvelée.

10.6.5 Réactions transfusionnellesEncasderéactiontransfusionnelle,vérifierd’abordlesétiquettesdelapochedesangetl’identitédumalade.Siellesneconcordentpas,interrompreim-médiatementlatransfusionetavertirlabanquedusang.

Réactions bénignes(duesàunehypersensibilitébénigne)

Signes et symptômes :

rashcutanéprurigineux.

Priseencharge:

ralentirlatransfusion

donner0,1mg/kgdechlorphénamineIM,sidisponible

poursuivrelatransfusionàlavitessenormalesilessymptômesn’évoluentpasauboutde30minutes

si lessymptômespersistent, traitercommeuneréactionmodérée(voirci-dessous).

Réactions modérément graves(duesàunehypersensibilitémodérée,àdesréactionsnonhémolytiques,àlaprésencedepyrogènesouàunecontami-nationbactérienne)

reactionS tranSFuSionnelleS

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rashprurigineuxsévère(urticaire)

boufféesvasomotrices

fièvresupérieureà38°Cou(note :lafièvreétaitpeut-êtredéjàprésenteavantlatransfusion)

frissons

agitation

fréquencecardiaqueaugmentée.

Prise en charge :

interromprelatransfusion,maisgarderlavoieIVavecdusolutéphysiolo-giquenormal

donner200mgd’hydrocortisoneparvoieIVou0,25mg/kgdechlorphé-namineparvoieIM,sidisponibles.

donner un bronchodilatateur en cas de respiration sifflante (voir pages100–102)

envoyer à la banque de sang: le dispositif de transfusion utilisé, unéchantillondesangprovenantd’unautrepointetdeséchantillonsd’urinecollectéssur24heures

sil’étatdel’enfants’améliore,redémarrerlentementlatransfusionavecdusangnouveauetsurveillerétroitementl’enfant

s’il n’y a pas d’amélioration au bout de 15minutes, traiter comme uneréactionengageantlepronosticvital(voirci-après)etrendrecompteaumédecinresponsableetàlabanquedusang.

Réactions engageant le pronostic vital (duesàunehémolyse,àuneconta-minationbactérienneetàunchocseptique,àunesurchargehydriqueouàuneanaphylaxie)


fièvresupérieureà38°C(note:lafièvreétaitpeut-êtreprésenteavantlatransfusion)

frissons

agitation

fréquencecardiaqueaugmentée

respirationrapide

reactionS tranSFuSionnelleS

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urinenoireourougefoncé(hémoglobinurie)

saignementinexpliqué

confusionmentale

collapsus.

Noter que chez un enfant inconscient, une hémorragie non maîtrisée ouun état de choc peuvent être les seuls signes d’une réaction engageant lepronosticvital.

Prise en charge :

interromprelatransfusion,maisgarderlavoieIVavecdusolutéphysiolo-giquenormal

dégagerlesvoiesaériennesetdonnerdel’oxygène(voirpage4)

administrerdel’épinéphrine(adrénaline),àraisonde0,01mg/kgdepoidscorporel(cequiestégalà0,1mld’unesolutionde1pour10000)

traiterl’étatdechoc(voirpage4)

administrer200mgd’hydrocortisoneparvoieIV,ou0,1mg/kgdechlor-phénamineparvoieIM,sidisponibles

administrer un bronchodilatateur en cas de respiration sifflante (voirpages100–102)

rendre compte au médecin responsable et au laboratoire du centre detransfusiondèsquepossible

maintenirlacirculationsanguinerénaleavecun1mg/kgdefurosémideparvoieIV

administrerunantibiotiquecommepourunesepticémie(voirpage181).

10.7 OxygénothérapieindicationsLorsqu’elleestdisponible,l’oxygénothérapiepeutêtreguidéeparl’oxymétriedepouls(voirpage324).Donnerdel’oxygèneauxenfantsdontlasaturationenoxygèneestinférieureà90%etaugmenterjusqu’àobtenirunesaturationsupérieureà90%.Lorsquel’oxymètredepoulsn’estpasdisponible,l’indi-cationdel’oxygénothérapieestposéeensebasantsurlessignescliniques,quisontcependantmoinsfiables.

Lorsque ladisponibilitéenoxygèneest réduite, laprioritédoitêtreaccor-déeauxenfantsatteintsdepneumopathiestrèsgraves,debronchioliteoud’asthmegrave,qui:

oxygenotheraPie

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présententunecyanosecentrale,ou

sontincapablesdeboire(enraisondeladétresserespiratoire).

Lorsqueladisponibilitéenoxygèneestplus importante,ilfautl’administrerdevantlessignessuivants:

tiragesous-costaltrèsmarqué

fréquencerespiratoired’aumoins70/minute

geignement expiratoire à cha-queexpiration(chezlesjeunesnourrissons)

coupsdetêteinspiratoires(voirpage78).

SourcesDes réserves d’oxygène doiventêtre disponibles à tout moment.Les deux principales sourcesd’oxygène sont les bouteilles etles concentrateurs d’oxygène. Ilest important de vérifier la com-patibilitédetoutlematériel.

Bouteilles et concentrateurs d’oxygèneSe reporter à la liste du matérielrecommandéaveclesbouteillesetconcentrateurs d’oxygène et auxinstructions d’utilisation qui figu-rent dans le document techniquede l’OMS intitulé Oxygen therapy in the management of a child with an acute respiratory infectionet lemanuel de l’OMS intitulé Clinical use of oxygen(voirréférencedelapage345).

oxygenotheraPie

Oxygénothérapie : position correcte de la sonde nasale (vue sagittale)

Oxygénothérapie : lunettes nasales correctement mises en place et fixées

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administration de l’oxygèneTrois méthodes sont recommandées pour l’administration de l’oxygène:les lunettesnasales, lasondenasaleet lasondenasopharyngienne.Danslaplupartdessituations,onprivilégieleslunettesoulasondenasales.Lespremièresconstituentlameilleureméthodepouradministrerdel’oxygèneàdejeunesnourrissonsetàdesenfantsatteintsd’uncroupoud’unecoque-luchegrave.

L’utilisation d’une sonde nasopharyngienne demande une surveillanceétroiteetuneréactionrapidesijamaisellepénètredansl’œsophageouqued’autrescomplicationsgravesapparaissent.L’utilisationdemasquesfaciauxoud’enceintesencéphaliques(boîtesdeHood)enplastiquen ’estpasrecom-mandée.

Lunettes nasales. Ils’agitdetubescourtsquel’onintroduitdanslesnarines.Lesdisposerjusteàl’intérieurdesnarinesetlesfixeravecdurubanadhésifsurlesjouesàproximitédunez(voirFigure).Onprendrasoindegarderlesnarineslibresdemucus,quirisqueraitd’interromprelefluxd’oxygène.

Ledébitdoitêtrede1–2litres/min(0,5l/minchezlesjeunesnourrissons)afin de fournir une concentration d’oxygène dans l’air inspiré comprisentre30et35%.L’humidificationn’estpasnécessairesil’onutilisedeslunettesnasales.

Sonde nasale. Ils’agitd’uncathéterde6ou8FGquel’onfaitpasseràl’arrièredelacaviténasale.Introduirelecathétersurunelongueurcorrespondantàladistanceséparantleborddelanarinedel’extrémitéinternedusourcil.

oxygenotheraPie

A : Mesure de la distance séparant le nez du tragus pour la pose d’une sonde nasopharyngienne

B : Vue sagittale de la position de la sonde

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Ledébitdoitêtrede1–2litres/min.Ilestinutiled’humidifierl’oxygène.

Sonde nasopharyngienne.Ils’agitd’uncathéterde6ou8FGquel’onpassepar lanarine jusqu’aupharynx justeau-dessousde la luette. Introduire lasondesurunelongueurégaleàladistanceséparantleborddelanarineàl’avantdel’oreille(voirFigureBci-dessus).Sielleestintroduitetropprofon-dément,ellerisquedeprovoquerdeshaut-le-cœuretdesvomissementset,plusrarement,unedistensiondel’estomac.

Ledébitdoitêtrede1–2litres/min,cequipermetdedélivreruneconcen-trationd’oxygènedansl’airinspirécomprisentre45et60%.Ilestimpor-tantdenepasdépassercedébitàcausedurisquededistensiongastrique.Iciunehumidificationestnécessaire.

SurveillanceFormerlepersonnelinfirmieràlamiseenplaceetàlafixationdeslunettesetsondenasales.Vérifierrégulièrementquelematérielfonctionnecorrectementetretireretnettoyerleslunettesoulasondeaumoinsdeuxfoisparjour.

Surveiller l’enfant au moins toutes les 3heures pour repérer et corrigerd’éventuelsproblèmes,notamment:

• lasaturationenoxygèneparoxymètredepouls

• ledéplacementdelasondeoudeslunettesnasalesquinesontplusdanslabonneposition

• unefuitedusystèmed’administrationd’oxygène

• undébitd’oxygèneincorrect

• desvoiesaériennesobstruéespardessecrétions(nettoyerlenezavecunemèchehumideouparaspirationdouce)

• unedistensiondel’estomac(vérifierlapositiondelasondeetlacorrigeraubesoin).

oxymétrie de poulsUnoxymètredepoulsestunappareilquimesuredefaçonnoninvasivelasaturationdusangenoxygène.Pourcela,iltransmetunrayonlumineuxàtravers les tissus,parex.undoigtouunorteil,ouchez lespetitsenfantslamainoulepied.Lasaturationestmesuréedanslespetitesartères,etonparledoncdelasaturationenoxygèneartériel(SaO2).Ilexistedessondesréutilisablesquidurentplusieursmoisetdessondesàusageuniques.

Unesaturationenoxygènenormaleauniveaudelamerchezl’enfantestcom-prisentre95et100%mais,encasdepneumopathiegrave,commelafixa-

oxygenotheraPie

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10. Soin

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tiondel’oxygènedanslespoumonssefaitmalellepeutchuter.Onadministreengénéraldel’oxygènelorsquelasaturationestinférieureà90%(mesuréedansl’airambiant).Onpeututiliserdifférentsseuilsenfonctiondel’altitudeousil’oxygèneestrare.Laréponseàl’oxygénothérapiepeutégalementêtremesuréeavecl’oxymètredepoulspuisquelaSaO2estaugmentéesil’enfantprésenteunemaladiepulmonaire(encasdecardiopathiecyanogène,laSaO2n’estpasmodifiéelorsqu’onadministredel’oxygène).Onpeuttitrerlefluxd’oxygèneavecl’oxymètredepoulspourobteniruneSaO2stablesupérieureà90%sansgaspillertropd’oxygène.

Durée de l’oxygénothérapiePoursuivrel’administrationcontinued’oxygènejusqu’àcequel’enfantsoitcapabledemainteniruneSaO2supérieureà90%dansl’airambiant.Lorsquel’enfanteststableetquesonétats’améliore,interromprel’oxygènependantquelquesminutes.Si sa saturation reste au-dessusde90%, interromprel’oxygénothérapie,maisl’examinerànouveauunedemi-heureplustard,puisauboutde3heures lepremier joursansoxygènepours’assurerquesonétateststable.Lorsqu’onnedisposepasdel’oxymétriedepouls,laduréedel’oxygénothérapieseraguidéeparlessignescliniques(voirpage321)quisontmoinsfiables.

10.8 Jouets et thérapie par le jeuexemple de programme de thérapie par le jeuChaqueséancedejeudoitcomprendredesactivitésliéesaulangageetdesactivitésmotrices,ainsiquel’utilisationdejouets.

activités liées au langageEnseigneràl’enfantleschansonslocales.L’encourageràrire,àfairedesvo-calisesetàdécrirecequ’ilouelleestentraindefaire.

activités motricesEncouragerconstammentl’enfantàfairelesactivitéssuivantes.

JouetS et theraPie Par le Jeu

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10. S

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uti

enJouetS et theraPie Par le Jeu

activités liées aux jouetsAnneau et ficelle (à partir de 6 mois)Enfilersuruneficelledesbobinesde fil et autres petits objets (parex.goulotsdebouteillesenplas-tique coupés). Faire un nœud àlaficellepouren faireunanneauenlaissantunlongboutdeficellepourlesuspendre.

Cubes (à partir de 9 mois)Petitscubesdebois.Lisserlessurfacesavecdupa-pierdeverreetlespeindredecouleursvives,danslamesuredupossible.

Jouets qui s’emboîtent (à partir de 9 mois)Découperlefonddedeuxbouteillesdeformeidentiquemaisdetailledifférente.Mettrelepetitdanslegrand.

Boîte à objets (à partir de 9 mois)N’importequelleboîteenplastiqueouencar-tonetdepetitsobjets (assezgrandspournepasêtreavalés).

Hochet (à partir de 12 mois)Découper de longues bandes de plastique dans des bou-teillescolorées.Lesmettredansunpetitflaconenplastiquetransparentetfermeretcollerlebouchon.

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10. Soin

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utien

JouetS et theraPie Par le Jeu

Tambour (à partir de 12 mois)N’importequelleboîtedeconservemunied’uncouverclebienajusté.

Poupée (à partir de 12 mois)Découper deux formes de poupée dans unmorceaudetissuetcoudrelesbordsensem-ble en ménageant une petite ouverture. Re-tournerlapoupéecommeungantetlaremplirde chutes de tissus. Coudre l’ouverture etcoudreoudessinerunvisagesurlapoupée.

Bouteille à objets (à partir de 12 mois)

Unegrandebouteilleenplastiquetransparentavecunpetitgoulotetdepetitsobjetsallon-gésquipuissentrentrerdedans(assezgrandspournepasêtreavalés).

Jouet à pousser (à partir de 12 mois)Perforerlabaseetlecouvercled’uneboî-

tede conserve cylindrique.Passer l’extré-mitéd’unfildeferdanschacun

destrous(environ60cmdelong)etnouer lesex-

trémités dans la boîte.Mettredescapsulesmétalliquesdebouteillesdanslaboîteetrefermerlecouvercle.

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10. S

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S d

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enJouetS et theraPie Par le Jeu

Jouet à tirer (à partir de 12 mois)Comme précédemment, sauf qu’on se sertd’uneficelleaulieud’unfildefer.

Goulotsdebouteillesàempiler(àpartirde12mois)

Découperendeuxaumoinstroisbouteillesenplastiquerondesidentiquesetempilerlesmoitiésmuniesdugoulot.

Miroir (à partir de 18 mois)Uncouvercledeboîtedeconservesansbordscoupants.

Puzzle (à partir de 18 mois)Dessinerunpersonnage(parex.unepoupée)aucrayonsurunmorceaudecartoncarréourectangulaire.Ledé-couperendeuxouenquatre.

Livre (à partir de 18 mois)Découper trois morceaux de carton de formerectangulairedelamêmetailledansuneboîteencarton.Colleroudessineruneimagesurchaqueface.Fairedeuxtroussurlecôtédechacundecescartonsetpasseruneficelleautourpourlesrelier.

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10. Soin

S de So

utien

Notes

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10. S

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en

Notes

331

11. suivi

CHAPITRE 11

Suivi de l’évolution de l’enfant

11.1 Méthodesdesurveillance 33111.2 Fichedesurveillance 33211.3 Analysedessoinspédiatriques 332

11.1 Méthodes de surveillancePourquelasurveillancesoitefficace,l’agentdesantédoitsavoir:

• quelestlebonmoded’administrationdutraitement

• l’évolutionattenduechezl’enfant

• leseffetsindésirablespossiblesdutraitement

• lescomplicationsquipeuventsurgiretlafaçondelesidentifier

• lesautresdiagnosticspossibleschezunenfantquinerépondpasautrai-tement.

Les enfants traités en milieu hospitalier doivent faire l’objet d’une sur-veillancerégulièredefaçonàidentifierrapidementunedétériorationdeleurétat,descomplications,deseffetsindésirablesdutraitementoudeserreursdansl’administrationdutraitement.Lafréquencedelasurveillancedépenddelagravitéetdelanaturedelamaladie(voirlessectionsconcernéesdeschapitres3à8).

Lesélémentsrelatifsàlamaladiedel’enfantetàsonévolutiondoiventêtreconsignésparécritdefaçonàpouvoirêtreconsultéspard’autresmembresdupersonnel.Leresponsabledessoinsprodiguésàl’enfantayantl’autoritévouluepourchangerletraitementdoitsuperviserlesdossiersetexaminerl’enfantrégulièrement.

Lesenfantsgravementmaladesdoiventêtrevusparunmédecin(ouunautreresponsableexpérimenté)peuaprèsleuradmissionàl’hôpital.Cesvisitesdoivent également être considérées comme une occasion d’encourager lacommunication entre les familles des enfants malades et le personnel del’hôpital.

332

11. s

uiv

i

11.2 Fiche de surveillanceUnefichedesurveillancedoitcomprendrelespointssuivants.1. Renseignementsconcernantlemalade2.Signesvitaux(indiquésparlescoreobtenusurl’échelleducomaoulede-

grédeconscience,latempérature,lafréquencerespiratoire,lafréquencedupoulsetlepoids)

3.Bilanhydrique4. Présencedesignescliniques,decomplicationsetderésultatsd’examenspositifs.

Lorsdechaqueexamendel’enfant,notersicessignessonttoujoursprésentsounon.Noterégalementlesnouveauxsignesounouvellescomplications.

5. Traitementsadministrés6.Alimentation/nutrition.Noter lepoidsde l’enfant lorsdesonadmission

etàintervallesrégulierspendantletraitement.Ildoityavoirunenregis-trementquotidiendesquantitésbuesetmangéespar l’enfant.Noter laquantité d’aliments prise et indiquer en détail les éventuels problèmesd’alimentation

7. Voirannexe6(page411)pourtoutcequiconcernelesexemplesdefichesdesurveillanceetleschaînesdesoinscritiques.

11.3 Analyse des soins pédiatriquesOnpeutaméliorer laqualitédessoinsadministrésàdesenfantsmaladeshospitaliséss’ilexisteunsystèmepermettantd’examinerledevenirdecha-queenfant.Auminimum,cesystèmedoitconserverlesdossiersdetouslesenfantsdécédésàl’hôpital.Lestendancesquemontrentlestauxdelétalitépendantdespériodesdonnéespeuventensuiteêtrecomparéesetletraite-mentadministréfairel’objetd’unediscussionavecl’ensembledupersonneldansl’intentiond’identifierlesproblèmesetd’essayerdetrouverdemeilleu-ressolutions.

Uneévaluationdessoinspédiatriquesàl’hôpitalpeutêtreeffectuéeencom-parantlaqualitédessoinseffectivementprodiguésàdesnormesreconnues,parexemplelesrecommandationsOMSfigurantdanscemanuel.Pourêtrecouronnéedesuccès,l’évaluationrequiertlaparticipationpleineetconstruc-tivedel’ensembledupersonnelmédicaletinfirmier.L’objectifestd’améliorerlessoinsetderésoudrelesproblèmes,sansblâmerquiquecesoitpourleserreurscommises.L’évaluationdoitrestersimpleetnedoitpastropempiétersurletempsdévoluauxsoinsdesenfants.Onpeut,parexemple,demanderaupersonnelmédicaletinfirmiersessuggestionspouraméliorerlaqualitédessoinsetdonnerlaprioritéauxproblèmessoulevés.

Fiche de surveillance

333

11. suivi

Notes

334

11. s

uiv

i

Notes

335

12. Sor

tie

CHAPITRE 12

Conseil et sortie de l’hôpital

Pour tous les enfants, les modalités de sortie doivent comprendre :

• le choix du moment approprié

• des conseils à la mère concernant le traitement et l’alimentation de l’en-fant à domicile

• la mise à jour des vaccinations de l’enfant (et de la carte)

• un contact avec l’agent de santé qui a transféré l’enfant ou qui sera res-ponsable du suivi

• des instructions relatives à la prochaine visite de suivi à l’hôpital et aux signes et symptômes qui obligent à revenir en urgence

• un soutien spécial à la famille (par ex. lui fournir l’équipement nécessaire pour un enfant présentant une incapacité, ou un contact avec des organi-sations de soutien communautaires pour un enfant atteint d’une infection à VIH/SIDA).

12.1 Sortie de l’hôpitalEn général, dans la prise en charge des infections aiguës, un enfant peut être considéré comme prêt à sortir une fois que son état clinique s’est sensible-ment amélioré (l’enfant n’a plus de fièvre, est vif, il mange et il dort normale-ment) et qu’un traitement par voie orale a débuté.

Les décisions relatives au moment où la sortie doit se faire peuvent être prises au cas par cas en tenant compte d’un certain nombre de facteurs, par exemple :

• les conditions de vie de la famille et le soutien disponible pour l’enfant

12.1 Sortie de l’hôpital 33512.2 Conseil 33612.3 Conseil nutritionnel 33712.4 Traitement à domicile 33812.5 Examen de l’état de santé de la mère 339

12.6 Vérification des vaccinations 33912.7 Communication avec l’agent de santé de premier niveau 34112.8 Soins de suivi 341

336

12. S

or

tie

• l’avis du personnel soignant sur les chances pour que le traitement soit bien mené à terme au domicile

• l’avis du personnel sur les chances pour que la famille revienne immédia-tement à l’hôpital si l’état de l’enfant s’aggrave.

Le moment où l’enfant atteint de malnutrition grave va sortir de l’hôpital est particulièrement important et fait l’objet d’une discussion à part dans le cha-pitre 7, page 220. Dans chaque cas, la famille doit être prévenue le plus tôt possible de la date de sortie de façon à pouvoir organiser la prise en charge au domicile.

Si la famille retire prématurément l’enfant de l’hôpital contre l’avis du person-nel, il faut expliquer à la mère comment poursuivre le traitement à domicile et l’encourager à ramener l’enfant pour un suivi 1 ou 2 jours plus tard et à prendre contact avec l’agent de santé le plus proche pour qu’il l’aide à assurer les soins de suivi de l’enfant.

12.2 ConseilCarte destinée à la mèreOn peut remettre à chaque mère une carte illustrée simple lui rappelant les instructions concernant les soins à domicile, la date à laquelle revenir pour les soins de suivi et les signes indiquant la nécessité de ramener immédia-tement l’enfant. Cette carte l’aidera également à se souvenir des aliments et boissons appropriés à donner à l’enfant et de la date à laquelle elle doit retourner voir l’agent de santé.

Des cartes appropriées de ce type sont élaborées dans le cadre de la forma-tion locale à la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME). Vérifier d’abord si une telle carte existe déjà dans votre région et l’utiliser. Si ce n’est pas le cas, se reporter à l’annexe 6 pour savoir où en trouver un exemple.

Lorsqu’on parcourt la carte de conseils en compagnie de la mère :

• Tenir la carte de façon qu’elle puisse facilement voir les illustrations ou la laisser la tenir.

• Pointer du doigt les illustrations en les commentant et expliquer chacune d’entre elles ; cela l’aidera à se souvenir de ce que les dessins représen-tent.

• Cocher les informations utiles pour la mère. Par exemple, entourer les conseils relatifs à l’alimentation correspondant à l’âge de l’enfant et les signes qui doivent la décider à revenir immédiatement. Si l’enfant a la

ConSeil

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12. Sor

tie

diarrhée, cocher les boissons appropriées. Noter la date de la prochaine vaccination.

• Observer la mère pour voir si elle paraît préoccupée ou déconcertée. Si c’est le cas, l’encourager à poser des questions.

• Lui demander de répéter avec ses propres mots ce qu’elle est censée faire à domicile. L’encourager à utiliser la carte comme aide-mémoire.

• Lui donner la carte pour qu’elle l’emporte chez elle. Lui suggérer de la montrer aux autres membres de la famille. (Si l’on ne dispose pas de suffi-samment de cartes pour en donner à toutes les mères, en garder plusieurs au dispensaire pour les leur montrer.)

12.3 Conseil nutritionnelDans le contexte du conseil relatif au VIH, voir page 250.

identifier les problèmes d’alimentationTout d’abord, repérer tous les problèmes d’alimentation qui n’ont pas été complètement résolus. Poser les questions suivantes :

• Est-cequevousallaitezvotreenfantausein?

— Combien de fois par jour ?

— Est-ce que vous l’allaitez également pendant la nuit ?

• L’enfantprend-ild’autresalimentsouboissons?

— Quels aliments ou boissons ?

— Combien de fois par jour ?

— De quoi vous servez-vous pour nourrir l’enfant ?

— Quel est le volume des portions ?

— L’enfant reçoit-il sa propre portion ?

— Qui nourrit l’enfant et comment ?

Comparer l’alimentation réelle de l’enfant aux lignes directrices recomman-dées pour l’alimentation d’un enfant de cet âge (voir section 10.1.2, page 306). Recenser les différences et en dresser la liste sous la rubrique Problè-mes d’alimentation.

En plus des questions évoquées plus haut, envisager :

• desdifficultésd’allaitement

• l’utilisationd’unbiberon

ConSeil nutritionnel

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• lefaitquel’enfantn’estpasactivementencouragéàmanger

• lefaitquel’enfantnemangepasbienpendantlamaladie.

Indiquer à la mère comment surmonter les problèmes et nourrir l’enfant.

Se référer aux recommandations locales relatives à l’alimentation des en-fants de différents âges. Ces recommandations doivent comprendre des ren-seignements sur les compléments alimentaires appropriés riches en calories et en éléments nutritifs.

Même lorsqu’on ne trouve pas de problèmes particuliers d’alimentation, féli-citer la mère pour ce qu’elle fait bien. La conseiller en mettant en avant :

— l’allaitement au sein

— de meilleures pratiques d’alimentation complémentaire faisant appel aux aliments riches en calories et en nutriments disponibles locale-ment

— le fait de donner des en-cas nutritifs aux enfants à partir de 2 ans.

Des exemples de régimes alimentaires adaptés sur le plan nutritionnel (voir Diagramme 15, page 106 du manuel OMS intitulé Prise en charge de l’en-fant atteint d’infection grave ou de malnutrition sévère (voir référence page 345)) pourraient être imprimés au dos d’une carte destinée à la mère adaptée localement.

12.4 Traitement à domicile• Employer des mots que la mère comprend.

• Se servir d’objets familiers (par ex. ustensiles de cuisine pour mélanger les SRO).

• Laisser la mère s’exercer à ce qu’elle doit faire, par ex. à préparer une so-lution de SRO ou à donner un médicament oral et l’encourager à poser des questions.

• Lui donner des conseils de manière utile et constructive en la félicitant pour ses bonnes réponses ou sa bonne façon de faire.

Enseigner aux mères ne consiste pas simplement à leur donner des instruc-tions. Le conseil doit s’opérer selon les étapes suivantes :

• Communiquerl’information. Expliquer à la mère comment administrer le traitement, par ex. comment préparer des SRO, donner un antibiotique par voie orale ou appliquer une pommade oculaire.

• Luimontrercomment faire. Montrer à la mère comment administrer le traitement en en faisant la démonstration.

traitement a domiCile

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• Lalaissers’exercer.Demander à la mère de préparer le médicament ou d’administrer le traitement pendant qu’on la regarde. L’aider le cas échéant de façon qu’elle le fasse correctement.

• Vérifierqu’elleabiencompris.Lui demander de répéter les instructions avec ses propres mots ou lui poser des questions pour voir si elle a bien compris.

12.5 Examen de l’état de santé de la mèreSi la mère est malade, lui fournir un traitement et l’aider à organiser un suivi au dispensaire de premier niveau proche de son domicile. Vérifier l’état nu-tritionnel de la mère et lui prodiguer des conseils appropriés. Vérifier ses vaccinations et s’il y a lieu lui administrer de l’anatoxine tétanique. S’assurer qu’elle a accès aux services de planification familiale et à des services de conseil concernant la prévention des maladies sexuellement transmissibles et de l’infection à VIH. Si l’enfant souffre de tuberculose, il faut faire une ra-diographie thoracique à la mère ainsi qu’un test de Mantoux. S’assurer qu’elle sait bien où les faire faire et lui expliquer pourquoi ils sont nécessaires.

12.6 Vérification des vaccinationsDemander à voir la carte de vaccination de l’enfant et vérifier s’il a reçu toutes les vaccinations recommandées à son âge. Noter celles dont il a besoin et le dire à la mère ; puis les pratiquer avant que l’enfant ne quitte l’hôpital et les noter sur la carte.

Calendrier de vaccination recommandéLe Tableau 33 énumère les recommandations internationales de l’OMS. Les recommandations nationales prendront en compte les caractéristiques locales des maladies.

Contre-indicationsIl est important de vacciner tous les enfants, y compris ceux qui sont mala-des et malnutris, à moins qu’il n’y ait des contre-indications. Il n ’existe que3contre-indications à la vaccination :

• Ne pas administrer le BCG ni le vaccin antiamaril à un enfant qui présente une infection à VIH/SIDA symptomatique, mais lui administrer les autres vaccins.

• Un enfant présentant une infection à VIH asymptomatique doit recevoir tous les vaccins, y compris le BCG et le vaccin antiamaril.

examen de l’etat de Sante de la mere

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• Ne pas administrer le DTC-2 ou -3 à un enfant qui a présenté des convul-sions ou un état de choc dans les 3 jours suivant la dernière dose de DTC qu’il a reçue.

• Ne pas administrer le DTC à un enfant qui présente des convulsions récur-rentes ou une maladie du système nerveux central évolutive.

Il convient d’administrer la dose de VPO à un enfant à la date prévue, même s’il présente une diarrhée. Cependant, cette dose ne doit pas être prise en compte dans le calendrier. Inscrire une note sur la carte de vaccination de

Tableau33. Calendrierdevaccinationdesnourrissonsrecommandépar leProgrammeélargidevaccination age

nais- 6 10 14 9 Vaccin sance semaines semaines semaines mois

BCG x

Antipoliomyélitique oral x† x x x

DTC x x x

Anti-hépatite B Schéma A* x x x

Schéma B* x x x

Anti-Haemophilus influenzae type b x x x

Antiamaril x**

Antirougeoleux x***

† Dans les pays d’endémie de la poliomyélite.

* Le schéma A est recommandé dans les pays où la transmission périnatale du virus de l’hépatite B est fréquente (par ex. en Asie du Sud-Est). On peut appliquer le schéma B dans les pays où la transmission périnatale est moins fréquente (par ex. en Afrique subsaha-rienne).

** Dans les pays où la fièvre jaune constitue un risque.

*** Dans des situations exceptionnelles, lorsque la morbidité et la mortalité par rougeole avant l’âge de 9 mois représentent plus de 15 % des cas et des décès, donner une dose supplémentaire de vaccin antirougeoleux à l’âge de 6 mois. La dose prévue au calendrier doit également être administrée dès que possible après l’âge de 9 mois.

La dose supplémentaire de vaccin antirougeoleux est également recommandée pour les groupes à haut risque de décès par rougeole, par exemple les nourrissons qui se trouvent dans des camps de réfugiés, qui sont hospitalisés, qui sont VIH-positifs, qui sont pris dans des catastrophes naturelles, ainsi que lors des flambées de rougeole.

Tous les enfants doivent se voir offrir une deuxième occasion de recevoir une dose de vaccin antirougeoleux, soit dans le cadre du calendrier de vaccination systématique, soit à l’occasion d’une campagne de vaccination.

VerifiCation deS VaCCinationS

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l’enfant indiquant qu’elle a coïncidé avec une diarrhée, de sorte que l’agent de santé le sache et lui donne par la suite une dose supplémentaire.

12.7 Communication avec l’agent de santé de premier niveauRenseignements nécessaires

L’agent de santé de premier niveau qui a transféré l’enfant à l’hôpital doit recevoir des renseignements concernant les soins prodigués à l’hôpital, notamment :

• le ou les diagnostic(s)

• le ou les traitement(s) administré(s) (et la durée du séjour à l’hôpital)

• la réponse de l’enfant au traitement

• les instructions données à la mère pour la poursuite du traitement ou d’autres soins à domicile

• les autres questions liées au suivi (par ex. les vaccinations).

Si l’enfant a une carte de santé, ces informations peuvent y être notées et on demandera à la mère de la montrer à l’agent de santé. Lorsqu’il n’y a pas de carte de santé, des informations seront inscrites dans une note brève desti-née à la mère et à l’agent de santé.

12.8 Soins de suivienfants qui ne nécessitent pas une hospitalisation mais peuvent être traités à domicileExpliquer à toutes les mères qui rentrent chez elles après une consultation à l’hôpital à quel moment aller voir un agent de santé pour les soins de suivi. Ces mères peuvent devoir ramener l’enfant à l’hôpital :

• pour une visite de suivi au bout d’un nombre précis de jours (par ex. lors-qu’il faut évaluer la réponse à un antibiotique)

• si des signes d’aggravation apparaissent

• pour la prochaine vaccination de l’enfant.

Il est particulièrement important d’expliquer à la mère quels sont les signes qui doivent la faire revenir immédiatement à l’hôpital. Les indications relati-ves au suivi propre à chaque maladie figurent dans les sections appropriées de ce mémento.

CommuniCation aVeC l’agent de Sante de premier niVeau

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Suivi des problèmes nutritionnels et d’alimentation• Si un enfant a un problème d’alimentation et que l’on a recommandé des

modifications à apporter à son régime alimentaire, le revoir au bout de 5 jours pour voir si la mère a bien procédé aux modifications voulues et lui donner d’autres conseils, si nécessaire.

• Si un enfant est anémié, le revoir au bout de 14 jours pour lui donner davantage de fer par voie orale.

• Si l’enfant a un très faible poids, un suivi supplémentaire est nécessaire au bout de 30 jours. Au cours de cette visite, on pèsera l’enfant, on réévaluera son alimentation et on donnera à la mère d’autres conseils nutritionnels.

a quel moment faut-il retourner immédiatement à l’hôpital ?Conseiller à la mère de revenir immédiatement si l’enfant présente l’un quel-conque des signes suivants :

• est incapable de boire ou de prendre le sein

• est plus malade qu’avant

• présente de la fièvre

• les signes de la maladie réapparaissent après un traitement efficace à l’hôpital

• chez un enfant présentant une toux ou un rhume : une respiration rapide ou difficile

• chez un enfant atteint de diarrhée : la présence de sang dans les selles ou le fait qu’il boive peu.

prochaine visite de l’enfant bien portantRappeler à la mère quand aura lieu la prochaine visite de vaccination de l’enfant et noter la date sur la carte destinée à la mère ou sur la carte de vaccination de l’enfant.

SoinS de SuiVi

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Notes

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Notes

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pou

r en

savoir

plus

Pour en savoir plusLes fondements techniques sur lesquels reposent les recommandations sont régulièrement revus et mis à jour ; ils sont disponibles à l’adresse suivante : www.who.int/child-adolescent-health.

Prise en charge de l’enfant atteint d’infection grave ou de malnutrition sévère. Directives de soins pour les centres de référence dans les pays en dévelop-pement. Genève, Organisation mondiale de la Santé, Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent, 2000 (document WHO/FCH/CAH/00.1 ; disponible à l’adresse suivante : http://www.who.int/child-ado-lescent-health/publications/CHILD_HEALTH/WHO_FCH_CAH_00.1.htm).

Serious childhood problems in countries with limited resources. Livre de ré-férence pour la Prise en charge de l’enfant atteint d’infection grave ou de mal-nutrition sévère. Directives de soins pour les centres de transfert de premier niveau dans les pays en développement. Genève, Organisation mondiale de la Santé, Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent, 2004.

TB/HIV: a clinical manual. Deuxième édition. Genève, Organisation mondiale de la Santé (2003).

Traitement de la tuberculose : principes à l’intention des programmes natio-naux. Deuxième édition. Genève, Organisation mondiale de la Santé (1997).

Conseil en Allaitement, Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant et VIH : Cours Intégré. Genève, Organisation mondiale de la Santé, Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent, 2007.

Vade-mecum pour la prise en charge du paludisme grave. Deuxième édition. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2001.

La chirurgie à l’hôpital de district, révision 2003. Genève, Organisation mon-diale de la Santé.

Utilisation clinique du sang (L’) : manuel. Genève, Organisation mondiale de la Santé. (en attente de parution).

Prise en charge des problèmes du nouveau-né : Manuel de la sage-femme, de l’infirmière et du médecin. Genève, Organisation mondiale de la Santé (en cours de réimpression).

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pou

r e

n s

avo

ir p

lus

Oxygénothérapie pour les infections respiratoires aiguës du jeune enfant dans les pays en développement. Genève, Organisation mondiale de la Santé, Programme de Lutte contre les Infections respiratoires aiguës, 1994 (document WHO/ARI/93.28).

Clinical use of oxygen. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005.

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gestes pr

atiqu

es

Annexe 1

Gestes pratiques

A1.1 Injections 349 A1.1.1 Injectionintramusculaire 350 A1.1.2 Sous-cutanées 350 A1.1.3 Intradermiques 350A1.2 Méthodesd’administrationdesliquidesparvoieparentérale 352 A1.2.1 Miseenplaced’uncathéteràdemeuredansuneveine périphérique 352 A1.2.2 Perfusionintra-osseuse 355 A1.2.3 Miseenplaced’uncathéterdansuneveinecentrale 357 A1.2.4 Dénudationd’uneveine 358 A1.2.5 Miseenplaced’uncathéterombilical 359A1.3 Posed’unesondenasogastrique 360A1.4 Ponctionlombaire 361A1.5 Posed’undrainthoracique 363A1.6 Ponctionsus-pubienne 365A1.7 Dosagedelaglycémie 366

Lesgesteset lesrisquesqu’ilscomportentdoiventd’abordêtreexpliquésauxparents,quidoiventdonnerleurconsentement.Lesgestespratiquéssurlesjeunesnourrissonsdoiventêtreeffectuésdansunesalle/coinchaud(e).Unbonéclairageestindispensable.Ilfautexpliquerauxenfantsplusâgéscequ’onvaleurfaire.Uneanalgésieestparfoisnécessaire.

sédation pendant les gestes médicauxPourcertainsgestes(parex.posed’undrainthoraciqueoumiseenplaced’un cathéter fémorale), une sédation par le diazépam ou une anesthésielégèreparlakétaminedoitêtreenvisagée(voirsection9.1.2,page262).

Pourunesédationparlediazépam,administrer0,1–0,2mg/kgIV.Pouruneanesthésielégèreparlakétamine,administrer2–4mg/kgIM.Illuifaut5à10minutespouragiretl’effetdurependantenviron20minutes.

Lorsqu’onadministreunesédationquelconque,dégagerlesvoiesaériennesde l’enfant, être attentif au risque de dépression respiratoire et surveillerla saturation en oxygène avec un oxymètre de pouls, dans la mesure du

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Comment immobiliser l’enfant lors d’un geste médical

On enroule l’une des extrémités d’un drap plié autour des bras de l’enfant en la passant dans le dos (A et B). L’autre extrémité est ensuite ramenée en avant et enroulée autour de l’enfant (C et D).

gestes pratiques

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gestes pr

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Comment immobiliser l’enfant pour examiner les yeux, les oreilles ou la bouche

injections

possible.S’assurerquel’ondisposed’unballonderéanimation(etsipossibled’oxygène).

A1.1 InjectionsToutd’abord,chercheràsavoirsil’enfantadéjàeudesréactionsindésirablesauxmédicamentsdanslepassé.Selaverlesmainssoigneusement.Danslamesuredupossible,utiliserdesaiguillesetseringuesjetables.Autrement,stériliserlesaiguillesouseringuesréutilisables.

Nettoyer lepointd’injectionchoisiavecunesolutionantiseptique.Vérifiersoigneusement ladosedemédicamentadministréeetenaspirer labonnequantitédanslaseringue.Chasserl’airdelaseringueavantl’injection.Tou-joursnoterlenometladosedemédicamentadministré.Jeterlesseringuesjetablesdansuneboîtedesécurité.

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A1.1.1 Injection intramusculaireChez l’enfant de plus de 2ans,l’injection se fait à la face ex-terne de la cuisse ou dans lequadrant supérieur externe dela fesse, à bonne distance dunerfsciatique.Chezl’enfantplusjeune ou gravement malnutri,injecter à la face externe de lacuisse à mi-hauteur entre lahancheet legenou,ou injecterdanslebrasauniveaududeltoï-de.Pousserl’aiguille(23–25G)dans le muscle en faisant unanglede90°entrel’aiguilleetlapeau(45°danslacuisse).Tirerlepistonenarrièrepours’assu-rerqu’iln’yapasdesang(s’ilyena,retirerlégèrementl’aiguilleetessayerànouveau).Adminis-trerlemédicamentenpoussantlepistonlentementjusqu’aubout.Retirerl’aiguilleetappuyerfermementsurlepointd’injectionavecuntamponoucoton.

A1.1.2 Sous-cutanéesChoisirlepointd’injection,commepourl’injectionintramusculaire.Pousserl’aiguille(23–25G)souslapeauenfaisantunanglede45°parrapportàlasurface,dansletissugrassous-cutané.Nepasenfoncertropprofondémentpournepaspénétrerdanslemusclesous-jacent.Tirerlepistonenarrièrepours’assurerqu’iln’yapasdesang.S’ilyena,retirerlégèrementl’aiguilleetessayerànouveau.Administrerlemédicamentenpoussantlepistonlente-mentjusqu’aubout.Retirerl’aiguilleetappuyerfermementsurlepointd’in-jectionavecuncoton.

A1.1.3 IntradermiquesPourune injection intradermique,choisirunezonedepeau intacteetnoninfectée(parex.surlebrasauniveaududeltoïde).Etirerlapeauentrelepou-ceetl’indexd’unemain;avecl’autre,introduirelentementl’aiguille(25G),

intramusculaires

Injection intramusculaire dans la cuisse

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gestes pr

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esintradermiques

Peau

Tissu sous-cutané

Muscle ou os

Injection intradermique (par ex. pour le test de Mantoux)

Points pour placer une perfusion chez le nourrisson et le jeune enfant

Veines du dos de la main

Veines du cuir chevelu

Veine jugulaire externe

Veine cubitale antérieure

Veine fémorale

Veines de la cheville

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biseauverslehaut,surenviron2mmjusteau-dessousetpresqueparallèle-mentàlasurfacedelapeau.Onsentunerésistanceconsidérablelorsqu’onpratiqueune injection intradermique.L’apparitiond’unepetitepapulepâlemontrantlasurfacedesfolliculespileuxestlesignequel’injectionaétépra-tiquéecorrectement.

A1.2 Méthodes d’administration des liquides par voie parentéraleA1.2.1 Mise en place d’un cathéter à demeure dans une veine périphériqueChoisiruneveineconvenablepourplacer lecathéterou l’épicrânienne(21ou23G).

Veine périphérique• Repéreruneveinepériphériqueaccessible.Chez le jeuneenfantâgéde

plusde2mois, ils’agitengénéralde laveinecéphaliquedanslepliducoudeoudelaquatrièmeveineinterdigitalesurledosdelamain.

Mise en place d’un cathéter IV dans une veine du dos de la main. La main est tournée vers le bas pour empêcher le retour veineux et rendre ainsi les veines visibles.

methodes d’administration des liquides par voie parenterale

Pose d’une attelle pour éviter la flexion du coude pendant la perfusion IV

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gestes pr

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• Unassistantdoitimmobiliserlemembreetempêcherleretourveineuxàlamanièred’ungarrotenserrantlesdoigtslégèrementautour.

• Nettoyerlapeauavecunesolutionantiseptique(éther,iode,alcool,alcoolisopropyliqueousolutiond’alcoolà70°)puisintroduirelecathéterdansla veinesurpresque toutesa longueur. Fixer le cathéter avecdu rubanadhésif.Poseruneattelle,lebrasétantdanslabonneposition(coudeenextension,poignetlégèrementfléchi).

Veines du cuir cheveluEllessontsouventutiliséeschezl’enfantâgédemoinsde2ansmaissontleplusutileschezlesjeunesnourrissons.

• Trouveruneveineducuircheveluquiconvienne(habituellementaumi-lieudufront,danslazonetemporale,oubienau-dessusouenarrièredel’oreille).

• S’il y a lieu, raser toute la zone et nettoyer la peau avec une solutionantiseptique.L’assistantdoitcomprimerlaveineàproximitédupointdeponction.Rempliruneseringuedesolutéphysiologiquenormaletrincerl’épicrânienne. Retirer la seringue et laisser l’extrémité de la tubulureouverte.Introduirel’épicrâniennecommeindiquéprécédemment.Lesangquirefluelentementdanslatubulureindiquequel’aiguilleestbiendanslaveine.


Pose d’une épicrânienne dans une veine du cuir chevelu pour la mise en place d’une perfusion IV chez un jeune nourrisson

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• Onferaattentionànepasplacerlecathéterdansuneartèrequiestrecon-naissableàlapalpation.Sil’onsentunepulsation,retirerl’aiguilleetappli-querunepressionjusqu’àcequelesaignements’arrête,puischercheruneveine.

soins liés à la pose d’un cathéterMaintenirenplacelecathéterunefoisqu’ilaétéintroduitenplacantaube-soinuneattellesurlesarticulationsprochesdefaçonàempêcherleurflexion.Garderlapeaupropreetsèche.Remplirlecathéterd’unesolutionhéparinéeoudesolutéphysiologiquenormal immédiatementaprèsson introductioninitialeetaprèschaqueinjection.

complications courantesUneinfectionsuperficielledelapeauaupointd’introductionducathéterestlacomplicationlapluscourante.Cetteinfectionpeutconduireàunetrom-bophlébitequivaoblitérerlaveineetentraînerdelafièvre.Lapeauautourestrougeetdouloureuse.Retirer lecathéterpourréduirelerisquededis-séminationdel’infection.Appliquerunecompressechaudeethumidepen-dant30minutestoutesles6heures.Silafièvrepersisteplusde24heures,ilconvientd’administreruntraitementantibiotique(efficacecontrelesstaphy-locoques),parex.delacloxacilline.

administration iv d’un médicament au moyen d’une canule à demeureFixerlaseringuecontenantlemédicamentIVsurlachambred’injectionducathéteretinjecterleproduit.Unefoisquetoutlemédicamentaétéadmi-nistré,injecter0,5mldesolutionhéparinée(10–100unités/ml)oudesolutéphysiologiquenormaldanslecathéterjusqu’àcequetoutlesangaitrefluéetquelecathétersoitremplidesolution.

Silaperfusiondansuneveinepériphériqueouuneveineducuirchevelun’estpas possible et qu’il est indispensable d’administrer des liquides IV pourgarderl’enfantenvie:

• mettreenplaceuneperfusionintra-osseuse

• ou poserunevoiecentraleveineuse

• oupratiquerunedénudationveineuse.


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A1.2.2 Perfusion intra-osseuseLorsqu’elleestpratiquéeparunagentdesantécorrectementforméetexpéri-menté,laperfusionintra-osseuseestuneméthodesûre,simpleetfiablepouradministrerdesliquidesetdesmédicamentsen urgence.

L’endroitdechoixpourlaponctionestlapartieproximaledutibia.Lepointdeponctionsetrouveaumilieudelafaceantéro-internedutibia,àlajonctionentreletierssupérieuretletiersmoyenpouréviterdeslésionsducartilagedeconjugaison(quiestplushautdansletibia).Lapartiedistaledufémur,2cm au-dessus du condyle fémoral externe, constitue un autre point deponction.

• Préparerlematérielnécessaire,àsavoir:

— des aiguilles de biopsie médullaire ou intra-osseuses (15–18G ou,s’iln’yenapas21G).Siellesnesontpasdisponibles,desaiguilleshypodermiquesoudesépicrâniennesdegranddiamètrepeuventêtreutiliséeschezlejeuneenfant

— unesolutionantiseptiqueetdelagazestérilepournettoyerlepointdeponction

— une seringue stérile de 5mlremplie de soluté physiologi-quenormal

— unedeuxièmeseringuestérilede5ml

— unetubuluredeperfusionIV

— desgantsstériles.

• Mettre un coussin sous le genoudel’enfantdefaçonàobteniruneflexionà30°parrapportàlaposi-tionenextension (180°), le talonreposantsurlatable.

• Rechercher la bonne position(décriteci-dessuset indiquéesurl’illustration).

• Se laver les mains et enfiler desgantsstériles.

perfusion intra-osseuse

Perfusion intra-osseuse. L’aiguille de perfusion en place à la face antéro- interne, à la jonction des tiers supérieur et moyen du tibia

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• Nettoyerlapeauau-dessusetautourdupointdeponctionavecunesolu-tionantiseptique.

• Stabiliserlapartieproximaledutibiaaveclamaingauche(cettemainn’estplusstérile)enencerclantlacuisseetlegenouau-dessusetlatéralementparrapportaupointd’insertionducathéter,aveclepouceet lesdoigtsmaissansmettrelesdoigtsdirectementderrièrelepointdeponction.

• Palperànouveaulesrepèresaveclegantstérile(maindroite).

• Introduirel’aiguilleavecunanglede90°,lebiseaupointantverslepied.Lafaireavancerlentementparunmouvementdetorsiondouxmaisferme.

• Arrêterlaprogressiondel’aiguillelorsquel’onsentunediminutionsou-dainedelarésistanceoulorsquel’onpeutaspirerdusang.L’aiguilledoitalorsêtreimmobiliséedansl’os.

• Retirerlestylet(mandrin).

• Aspirer1mlducontenudelamoelle(ressembleàdusang)aumoyendelaseringuede5mlafindeconfirmerquel’aiguilleestbiendanslacavitémédullaire.

• Fixerladeuxièmeseringuede5mlrempliedesolutéphysiologiquenor-mal. Immobiliser l’aiguilleet injecterdoucement3ml toutenpalpant lazoneàlarecherched’uneéventuellefuitesouslapeau.Siaucuneinfiltra-tionn’estobservée,commencerlaperfusion.

• Mettreunpansementetfixerl’aiguilleenplace.

Note : Le fait de ne pas aspirer de la moelle osseuse ne signifie pas quel’aiguillen’estpasaubonendroit.

• Surveiller la perfusion en mesurant la facilité avec laquelle le liquides’écouleetlaréponsecliniquedupatient.

• Vérifierquelemolletn’enflepasaucoursdelaperfusion.

Arrêter laperfusionintra-osseusedèsqu’unaccèsveineuxestdisponible.Danstouslescas,ellenedoitpasêtrepoursuiviependantplusde8heures.

Les complicationssontlessuivantes:

• Pénétrationincomplètedel’aiguilledanslacorticale Signes :l’aiguillen’estpasbienfixée;ilyainfiltrationsous-cutanée.• Pénétrationdelacorticaleosseusepostérieure(plusfréquente) Signes :ilyainfiltration,lemolletesttendu.• Infection Signes : présencedecelluliteaupointdeperfusion.

perfusion intra-osseuse

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A1.2.3 Mise en place d’un cathéter dans une veine centraleNe doit pas être utilisé systématiquement; il ne faut y avoir recours quelorsquel’abordIVesturgent.Retirerlecathéterplacédansuneveinecentraledèsquepossible(c’est-à-direlorsquelesliquidesIVnesontplusindispen-sablesoudèsquel’onestarrivéàplaceruncathéterdansuneveinepériphé-riqueavecsuccès).

Veine jugulaire externe• Tenirl’enfantfermementlatêtetournéeducôtéopposéaupointdeponc-

tionetlégèrementplusbassequelecorps(15à30°verslebas).Immobi-liserl’enfantdanscetteposition,lecaséchéant.

• Aprèsavoirnettoyélapeauavecunesolutionantiseptique,repérerlaveinejugulaireexterneà l’endroitoùellepasseau-dessusdumusclesterno-cléido-mastoïdienà la jonction tiersmoyen/tiers inférieur.Unassistantdoitcomprimerlaveinepourladistendreetl’immobiliserenappuyantsurl’extrémitéinférieuredesapartievisible,justeau-dessusdelaclavicule.Percer lapeauau-dessusde laveine,enpointantvers laclavicule.Unepousséefermeetbrèveintroduiral’aiguilledanslaveine.Mettreenplacelecathétercommeindiquéci-dessusavecuneveinepériphérique.

Veine fémorale• Nepasessayerchezlejeunenourrisson.

• L’enfantdoit être allongésur ledos, les fesses surélevéesde5cmparun linge roulé de façon que la hanche soit légèrement en extension.Fairetournerl’articulationdelahancheenabductionexterneetfléchirlegenou.Unassistantdoitmaintenirlajambedanscettepositionetéviterquel’autrenevienneinterférer.Sil’enfantamal,infiltrerlazoneavecdelalidocaïneà1%.

• Nettoyerlapeauàl’aided’unesolutionantiseptique,palperl’artèrefémorale(situéesous le ligament inguinal aumilieudu triangle fémoral).Lenerffémoralestàcôtédel’artèreetlaveinefémoraleendedansdecelle-ci.

• Nettoyer la peau avec un antiseptique. Introduire l’aiguille inclinée à10–20°delapeau,1à2cmenavalduligamentinguinalet0,5à1cmendedansdel’artèrefémorale.

• Lesangveineuxvaremplirlaseringuelorsquel’aiguilleestdanslaveinefémorale.

• Mettreenplace lecathéterdans laveineen la faisantpénétreravecunanglede10°parrapportàlapeau.

mise en place d’un catheter dans une veine centrale

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• Suturer le cathéter en place et appliquer un pansement occlusif stérilesouslecathéteretpar-dessuscelui-ci.Fixerlesbordsdupansementavecdurubanadhésifpourqu’iladhèrebienàlapeau.Ilpeutêtrenécessairedeposeruneattellepourévitertouteflexiondelahanche.

• Surveillerdeprèscepointtantquelecathéterestenplaceenprenantsoindegarderlajambeimmobileaucoursdelaperfusion.Unevoiefémoralepeutresterenplacejusqu’à5joursavecdessoinsappropriés.

• Retirer le cathéter une fois la perfusion IV terminée et appliquer unepressionfermependant2à3minutes.

A1.2.4 Dénudation d’une veineConvientmoinsbiensilarapiditéestessentielle.

• Immobiliser la jambede l’enfantetnettoyer lapeaucomme indiquéci-dessus.Repérerlasaphènequiestlongueetquisesitueàundemi-tra-versdedoigt(chezlenourrisson)ouàuntraversdedoigt(chezl’enfantplusâgé)au-dessusetenavantdelamalléoleinterne.

• Infiltrerlapeauavecdelalidocaïneà1%etfaireuneincisionàtraverslapeauperpendiculairementautrajetdelaveine.Disséquerletissussous-cutanéavecdespinceshémostatiques.

• Repéreretdégagerunebandede1à2cmlelongdelaveine.Glisserdescatgutssouslaveineenvuedeligaturesproximaleetdistale.

• Nouerserrélaligaturedistaledelaveine,enlaissantlesfilsaussilongsquepossible.

• Pratiquerunepetiteincisiondanslapartiesupérieuredelaveinedénudéeetintroduirelecathétertoutentenantlaligaturedistalepourstabiliserlaveine.

• Fixerlecathéterenplaceaveclaligaturesupérieure.

• Fixer dessus une seringue remplie de soluté physiologique normal etveilleràcequeleliquides’écoulelibrementdanslaveine.Sicen’estpaslecas,vérifierquelecathéterestbiendanslaveineouessayerdeleretirerlégèrementpouraméliorerl’écoulement.

• Nouerlaligaturedistaleautourducathéter,puisrefermerl’incisioncuta-néeparunesutureàpointsséparés.Fixerlecathéteràlapeauetrecouvrird’unpansementstérile.

denudation d’une veine

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gestes pr

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A1.2.5 Mise en place d’un cathéter ombilical• On peut utiliser cette technique pour la réanimation ou l’exsanguino-

transfusion et elle est habituellement applicable chez les nouveau-nésdèslespremiersjoursdelavie.Danscertainessituations,ellepeutêtreutilisablejusqu’à5joursaprèslanaissance.

• Fixerunrobinettroisvoiesetuneseringuestérilesàuncathéterdecalibre5Frenchetremplirdesolutéphysiologiquestérileà0,9%,puisfermerlerobinetpourévitertouteentréed’air(quirisqueraitdeprovoqueruneemboliegazeuse).

• Nettoyer le cordon ombilical et la peau qui l’entoure avec une solutionantiseptique,puisnouerunfildesutureautourdelabaseducordon.

mise en place d’un catheter ombilical

Mise en place d’un cathéter ombilical

A. Préparation du cordon

B. Introduction du cathéter dans la veine ombilicale. Il s’agit de la structure à paroi fine la plus importante située du côté de la tête de l’enfant. Noter que les deux artères ombilicales qui ont des parois épaisses sont situées vers les jambes de l’enfant

C. Maintien du cathéter en place de manière à éviter qu’il ne se coude

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• Couper lecordonà1à2cmdelabaseavecunscalpelstérile.Repérerlaveineombilicale(vaisseaubéantpluslarge)etlesartèresombilicales(2vaisseauxàparoisépaissesdechaquecôtédelaveine).Tenirlecordon(àproximitédelaveineombilicale)avecdespincesstériles.

• Tenir l’extrémité du cathéter avec des pinces stériles et le faire rentrerdanslaveine(ildoitpénétrerfacilement)sur4à6cm.

• Vérifierqu’iln’yaitpasdecoudeetquelesangrefluefacilement;s’ilyaunblocage,tirerdoucementsurlecordon,retirerpartiellementlecathéterenarrièreetleréintroduire.

• Unefoislecathéterretiré,appliquerunepressionsurlemoignonombilicalpendant5à10minutes.

A1.3 Pose d’une sonde nasogastrique• Tenirl’extrémitédelasondecontrelenezdel’enfant.Mesurerladistance

séparantlenezdulobedel’oreille,puisdel’appareilxiphoïde(épigastre).Faireunemarquesurlasondeàceniveau.

• Tenirl’enfantfermement.Lubrifierl’extrémitédelasondeavecdel’eau,puislafairepasserdirectementdansunenarineenlapoussantlentement.Elledoitglisserfacilementjusqu’àl’estomacsansrésistance.Lorsqueladistancemesuréeestatteinte,fixerlasondeavecdurubanadhésifauni-veaudunez.

• Aspirerunepetitequantitéducontenugastriqueavecuneseringuepourconfirmerquelasondeestbienenplace(vérifierqueleliquidegastriquefaitvireraubleudupapiertournesolrose).Sil’onn’obtientaucunliquided’aspiration,injecterdel’airdanslasondeenauscultantl’abdomenavecunstéthoscope.

pose d’une sonde nasogastrique

Introduire une sonde nasogastrique. Mesurer la distance séparant le nez du lobe de l’oreille, puis de l’appareil xiphoïde (épigastre). Introduire la sonde sur la longueur ainsi mesurée.

361

gestes pr

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• Encasdedoutesurl’endroitoùsetrouvelasonde,laretireretrecommen-cer.

• Lorsquelasondeestenplace,fixeruneseringuede20ml(sanslepiston)àsonextrémitéetverserdesalimentsoudesliquidesdanslaseringueenleslaissantcoulersousl’effetdelagravité.

Siuneoxygénothérapiedoitêtreadministréeenmêmetempsaumoyend’unesondenasopharyngienne,fairepasserlesdeuxsondesparlamêmenarineetgarderlasecondenarinelibreetpropreenenlevantlescroûtesetsécrétions,ouencorefairepasserlasonded’alimentationparlabouche.

A1.4 Ponction lombaire• Lescontre-indicationssontlessuivantes:

• signesd’unehypertensionintracrânienne(pupillesinégales,postureraideouparalysied’unmembreoudutronc,respirationirrégulière)

• infectioncutanéedanslazonedeponction.

Enprésenced’unecontre-indication,l’intérêtdel’informationquel’ontireradelaponctionlombairedoitêtresoigneusementpeséenregarddurisqueliéàcegeste.Encasdedoute,ilvautpeut-êtremieuxdémarrerletraitementcontreuneméningiteprésuméeetdifférerlaponctionlombaire.

• Position de l’enfant

Ilyadeuxpositionspossibles:

— l’enfantestallongésur lecôtégauche (particulièrementadaptéeaujeunenourrisson)

— l’enfantestassis(particulièrementadaptéeauxenfantsplusâgés).

Ponctionlombairelorsquel’enfantestallongésurlecôté:

• L’enfantestallongésurlecôtésurunesurfaceduredefaçonàcequelacolonnevertébralesoitparallèleàcettesurfaceetquel’axetransversaldudossoitvertical(voirFigure).

• L’assistantdoitcourberledosdel’enfantversl’avant,ramenerlesgenouxcontrelapoitrineettenirl’enfantfermementauniveaudesépaulesetdesfessesdefaçonàcequ’ilconservecetteposition.S’assurerquelesvoiesaériennessontbiendégagéesetquel’enfantpeutrespirernormalement.Faire particulièrement attention lorsque l’on tient un jeune nourrisson.L’assistantnedoitpastenirunjeunenourrissonparlanuquenilaluiflé-chirafind’éviteruneobstructiondesvoiesaériennes.

ponction lombaire

362

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• Prendre des repères anatomiques

— Localiserl’espacesituéentrelatroisièmeetlaquatrième(L3–L4)ouentrelaquatrièmeetlacinquième(L4–L5)vertèbrelombaire.(L3sesitueà la jonctionde la lignereliant lescrêtes iliaquesà lacolonnevertébrale.)

• Préparer le point de ponction

— Veilleràl’asepsie.Effectuerunlavagechirurgicaldesmainsetporterdesgantsstériles.

— Nettoyerlapeauautourdupointd’injectionavecunesolutionantisep-tique.

— Onpeututiliserdeschampsstériles.

— Chezl’enfantplusâgéquiestconscient,administrerunanesthésiquelocal(lidocaïneà1%)parinfiltrationdanslapeauautourdupointdeponction.

• Pratiquer la ponction lombaire

— Utiliseruneaiguilleàponctionlombairemunied’unstylet(22Gpourunjeunenourrisson,20Gpourunnourrissonplusâgéetunenfant;s’iln’yenapas,onpeututiliserdesaiguilleshypodermiques).Intro-duire l’aiguille au milieu de l’espace intervertébral en visantl’ombilic.

— Pousser l’aiguille lentement. Elleva pénétrer facilement jusqu’à cequ’ellerencontreleligamentsituéentre les apophyses vertébrales(interépineux). Il faut exer-cer une pression un peu plusforte pour pénétrer dans celigament, puis l’on sent unerésistancemoindre lorsque

ponction lombaire

Tenir fermement un enfant en position assise pour pouvoir effectuer une ponction lombaire

363

gestes pr

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l’on pénètre la dure-mère. Chez le jeune nourrisson, cette moindrerésistance n’est pas toujours ressentie; il faut donc faire avancerl’aiguilletrèsprudemment.

— Retirerlestyletetdesgouttesdeliquidecéphalorachidienvontsortirdel’aiguille.S’iln’yenapas,onpeutréintroduirelestyletetfaireavan-cerlégèrementl’aiguille.

— Prélever0,5–1mldeLCRdansuntubestérile.

— Retirer l’aiguille et le stylet complètement et comprimer lepointdeponction pendant quelques secondes. Recouvrir d’un pansementstérile.

Sil’aiguilleestpousséetroploin,onrisquedeperforerlaveinelombaire.Ilyauraalors«ponctiontraumatique»etleliquidecéphalorachidienserateintédesang.L’aiguilledoitalorsêtreretiréeetilfautrecommencerdansunautreespaceintervertébral.

A1.5 Pose d’un drain thoraciqueLesépanchementspleurauxdoiventêtreévacués,sauf lorsqu’ilssontpeuimportants.Ilestparfoisnécessairededrainer lesdeuxcôtéset l’onpeutavoiràrépéterledrainage2ou3foissileliquidecontinuedes’épancher.

ponction à visée diagnostique• Envisagerd’administreràl’enfantunesédationouuneanesthésielégèreà

lakétamine.

• Selaverlesmainsetmettredesgantsstériles.

• Coucherl’enfantsurledos.

• Nettoyerlapeaupendantaumoins2minutesavecunesolutionantisepti-que(parex.del’alcoolà70°).

• Choisirunpointsurlaligneaxillairemédiane(surlecôtédelapoitrine)justeau-dessousduniveaudumamelon(cinquièmeespaceintercostal,voirFigure,page364).

• Injecter environ 1ml de lidocaïne à 1% dans la peau et le tissu sous-cutané.

• Introduire une aiguille ou un cathéter à travers la peau et la plèvre etaspirerpourconfirmerlaprésencedeliquidepleural.Préleverduliquidedeponctiondansdestubesstérilespourl’examenmicroscopiqueetlesautrestests.

pose d’un drain thoracique

364

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Si le liquide est transparent (couleur paille ou brunâtre),retirerl’aiguilleoulecathéteraprèsavoirretirésuffisammentdeliquidepoursoulagerl’enfant,etmettreunpansementsurlepointdeponction.Penseràlatuberculose(voirsection4.8,page115).

Si le liquide est du pus fluide ou s’il est trouble (comme du lait), laisser lecathéterenplacepourpouvoir retirer lepusplusieurs foispar jour. Il estimportantdebienfermerl’extrémitéducathéterpouréviterquedel’airnepénètrepasdanslaplèvre.

Si le liquide est du pus épaisquinepassepasfacilementàtraversl’aiguilleoulecathéter,poserundrainthoracique(voirci-dessous).

pose d’un drain thoracique• Choisiretpréparerlepointde

drainagecommeindiquéci-dessus.

— Pratiqueruneincisioncutanéesur2à3cmlelongdel’espaceintercostal,justeau-dessusdelacôteinférieure(pouréviterd’endommagerlesvaisseauxquisetrouventsouslebordinférieurdechaquecôte).

— Utiliserunepincestérilepourpousseràtraversletissusous-cutanéjusteau-dessusdubordsupérieurdelacôteinférieure,etponctionnerlaplèvre.

pose d’un drain thoracique

Pose d’un drain thoracique : on choisit le point sur la ligne axillaire médiane au niveau du 5e espace intercostal (à hauteur du mamelon) sur le bord supérieur de la 6e côte.

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gestes pr

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— Passerundoigtgantédans l’incisionetécarter les tissus jusqu’à laplèvre(cettemanœuvren’estpaspossiblechezlenourrisson).

— Utiliserlapincepourtenirlecathéterdedrainage(16G)etl’introduiredans le thorax sur plusieurs centimètres en pointant vers le haut.Veilleràcequetouslesorificesdudrainsoientbiendanslethorax.

— Relierledrainàunflaconscellésouseau.

— Suturerlecathéterenplace,lefixeravecdurubanadhésifetrecouvrird’unpansementdegaze.

A1.6 Ponction sus-pubiennePonctionneràuneprofondeurde3cmaumilieuduplitransversalproximalsituéau-dessusdupubisavecuneaiguillede23Getdefaçonaseptique.Ilnefautlefairequechezunenfantdontlavessieestpleine,cequipeutêtremisenévidenceparlapercussion.Nepasutiliserdepocheurinairepourcollecterl’urineparcequeleséchantillonsrisquentd’êtrecontaminés.

Avoiràdispositionunbassinpropreaucasoùl’enfanturineraitaucoursdel’opération.

ponction sus-pubienne

Position pour effectuer une ponction sus-pubienne – vue de côté. Noter l’angle avec lequel l’aiguille est introduite.

Choisir le point où effectuer la ponction sus-pubienne. La vessie est ponctionnée dans le plan médian juste au-dessus de la symphyse.

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A1.7 Dosage de la glycémieOnpeutdoser laglycémieavecdestestsdediagnosticrapide(«Dextros-tix») auchevetdumalade,quidonnentuneestimationde laglycémieenquelquesminutes.Ilexistedesdispositifsdeplusieursmarquessurlemar-ché,quidiffèrentlégèrementparlamanièredontilsdoiventêtreutilisés.Lesinstructionsfigurantsurlaboîteetdanslanoticed’emballagedoiventdoncêtreluesattentivementavantutilisation.

Engénéral,ondéposeunegouttedesangsurunebandeletteréactiveetonlalaissereposerpendant30secondesàuneminute,selonlamarquedeban-delette.Onessuieensuitecettegouttedesangetauboutd’unautre lapsdetempsdonné(parex.uneminutedeplus),onobservelechangementdecouleursurvenusurlechampréactifdelabandelette.Oncomparealorslacouleurobtenueàuneéchelledecouleursimpriméesurlaboîte.Celapermetd’estimerlaglycémiequisesituedansuncertainintervalle,parex.entre2et5mmol/l,maiscelanedonnepasunevaleurexacte.

Bandelettes pour glycémie (Dextrostix) avec échelle de couleurs imprimée sur la boîte

mesure de la glycémie

Exemple d’un appareil de lecture de bandelette de glycémie. On introduit la bandelette dans une fente située sur le côté droit de l’appareil.

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Certainesbandelettessontaccompagnéesd’unappareildelectureélectroni-quefonctionnantsurbatterie.Unefoisqu’onaessuyélesang,onintroduitlabandelettedansl’appareildelecturequidonneunevaleurplusprécise.

Commelesréactifssedétériorentlorsqu’ilssontexposésàl’humiditéam-biante,ilestimportantdelesconserverdansuneboîteferméeetderefermercetteboîtedèsqu’unebandeletteenaétéretirée.

mesure de la glycémie

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Notes

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Annexe 2

Posologies/schémas thérapeutiques

On trouvera dans cette section les doses à administrer pour les médicaments mentionnés dans ces directives. Par souci de simplicité et pour éviter d’avoir à faire des calculs, les doses sont données en fonction du poids corporel de l’enfant. Partout dans le monde, des erreurs dans le calcul des doses à admi-nistrer sont courantes en milieu hospitalier, c’est pourquoi dans la mesure du possible il convient d’éviter d’avoir à faire des calculs. Les doses qui corres-pondent pour des poids variant de 3 à 29 kg sont indiquées.

Un tableau reprend les médicaments des nourrissons de moins de 2 mois aux pages 71–75, chapitre 3.

Cependant, pour certains médicaments (par ex. les antirétroviraux), il vaut mieux calculer la dose individuelle EXACTE à partir du poids corporel de l’enfant, lorsque c’est possible. Parmi ces médicaments figurent ceux pour lesquels une dose exacte est très importante pour garantir un effet théra-peutique ou éviter de franchir le seuil de toxicité : il s’agit de la digoxine, du chloramphénicol, de l’aminophylline et des antirétroviraux.

Pour certains antirétroviraux, les posologies recommandées sont souvent données en fonction de la surface corporelle de l’enfant. On trouvera ci- dessous un tableau donnant approximativement la surface corporelle pour différents poids chez l’enfant afin d’aider à ce calcul. Les doses figurant dans le tableau peuvent ensuite être utilisées pour vérifier que la dose calculée est à peu près correcte (et vérifier qu’il n’y a pas eu d’erreur de calcul).

Surface corporelle en m2 = { hauteur (cm) x poids (kg) }

3600

Ainsi, un enfant pesant 10 kg et dont la longueur est de 72 cm a une surface corporelle de

(10 x 72 / 3600) = 0.45.

√

√

370

Poso

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Posologies/schemas theraPeutiques

Posologie en fonction de la surface corporelle (m2) de l’enfant

age ou poids de l’enfant surface corporelle

nouveau-né (<1 mois) 0,2–0,25 m2

Jeune nourrisson (1–<3 mois) 0,25–0,35 m2

enfant 5–9 kg 0,3–0,45 m2

enfant 10–14 kg 0,45–0,6 m2

enfant 15–19 kg 0,6–0,8 m2

enfant 20–24 kg 0,8–0,9 m2

enfant 25–29 kg 0,9–1,1 m2

enfant 30–39 kg 1,1–1,3 m2

Note :

Exemple : si la dose recommandée est donnée sous la forme « 400 mg/m2 deux fois par jour », pour un enfant dont le poids se situe entre 15 et 19 kg, cette dose sera de :

(0,6–0,8) x 400 = 244–316 mg deux fois par jour.

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élev

ée q

ue c

elle

don

née

ici.

† Co

ncer

nant

la p

osol

ogie

et l

’inte

rval

le e

ntre

les

pris

es c

hez l

e no

uvea

u-né

et l

e pr

émat

uré,

voi

r pag

e 71

.

amoDiaquine

373

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

antib

iotiq

ues

anti

tube

rcul

eux

– vo

ir pr

écis

ions

à la

pag

e 39

4

arté

mét

her

Dos

e d’

atta

que

: 40

mg/

ampo

ule

de 1

ml

0,4

ml

0,8

ml

1,2

ml

1,6

ml

2,4

ml

en c

as d

e pa

ludi

sme

IM

: 3,

2 m

g/kg

80

mg/

ampo

ule

de 1

ml

0,2

ml

0,4

ml

0,6

ml

0,8

ml

1,2

ml

grav

e D

ose

d’en

tret

ien

: 40

mg/

ampo

ule

de 1

ml

0,2

ml

0,4

ml

0,6

ml

0,8

ml

1,2

ml

IM

: 1,

6 m

g/kg

80

mg/

ampo

ule

de 1

ml

0,1

ml

0,2

ml

0,3

ml

0,4

ml

0,6

ml

Adm

inis

trer l

a do

se d

’ent

retie

n qu

otid

ienn

e pe

ndan

t au

min

imum

3 jo

urs

jusq

u’à

ce q

ue le

mal

ade

puis

se p

rend

re p

ar v

oie

oral

e un

trai

tem

ent

antip

alud

ique

effi

cace

.

arté

mét

her/

O

rale

: Co

mpr

imé

: –

1 1

2 2§

lum

éfan

trin

e 1,

5/12

mg/

kg d

eux

fois

Ar

tém

éthe

r 20

mg/

pour

les

accè

s

par j

our p

enda

nt 3

jour

s Lu

méf

antr

ine

120

mg

palu

stre

s si

mpl

es

§ A

part

ir de

25

kg :

3 co

mpr

imés

par

dos

e.

arté

suna

te

en c

as d

e pa

ludi

sme

D

ose

d’at

taqu

e :

60 m

g d’

acid

e ar

tésu

miq

ue

0,8

ml

1,6

ml

2,4

ml

3,2

ml

4,6

ml

grav

e IV

: 2,

4 m

g/kg

adm

inis

trée

(d

éjà

diss

ous

dans

0,6

ml

en

un

embo

l de

sol

uté

phys

iolo

giqu

e/

D

ose

d’en

tret

ien

: bi

carb

onat

e de

sod

ium

)

0,4

ml

0,8

ml

1,2

ml

1,6

ml

2,3

ml

IV

: 1,

2 m

g/kg

da

ns 3

,4 m

l de

solu

té

phys

iolo

giqu

e/gl

ucos

e

en c

as d

e pa

ludi

sme

Ora

le :

2,5

mg

une

fois

Co

mpr

imé

de 5

0 m

g –

– 1

1 1

(san

s gr

avité

) pa

r jou

r pen

dant

3 jo

urs

en tr

aite

men

t ass

ocié

La s

olut

ion

IV d

oit ê

tre p

répa

rée

exte

mpo

rané

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t. D

iluer

les

dose

s d’

atta

que

et d

’ent

retie

n en

dis

solv

ant 6

0 m

g d’

acid

e ar

tésu

miq

ue (d

éjà

diss

ous

dans

0,

6 m

l de

bica

rbon

ate

de s

odiu

m à

5 %

) dan

s 3,

4 m

l de

solu

tion

gluc

osée

à 5

%. A

dmin

istre

r la

dose

d’e

ntre

tien

à 12

heu

res

et à

24

heur

es, p

uis

une

fois

pa

r jou

r pen

dant

6 jo

urs.

Si l

e m

alad

e es

t en

mes

ure

d’av

aler

les

méd

icam

ents

, lui

don

ner c

ette

dos

e qu

otid

ienn

e pa

r voi

e or

ale.

antibiotiques antituberculeux

374

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

aspi

rine

O

rale

: 10

–20

mg/

kg

Com

prim

é de

300

mg

– 1 /

4 1 /

2 3 /

4 1

to

utes

les

4 à

6 he

ures

Not

e : A

évi

ter c

hez l

es je

unes

enf

ants

dan

s la

mes

ure

du p

ossi

ble

à ca

use

du ri

sque

de

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rom

e de

Rey

e.

benz

athi

ne b

enzy

lpén

icill

ine

– vo

ir pé

nici

lline

benz

ylpé

nici

lline

– v

oir p

énic

illin

e

bupi

vaca

ïne

jusq

u’à

1 m

g/kg

So

lutio

n à

0,25

%

citr

ate

de c

aféi

ne

Conc

erna

nt l’

utili

satio

n ch

ez le

nou

veau

-né,

voi

r pag

e 72

.

céfo

taxi

me

IV :

50 m

g/kg

Fl

acon

de

500

mg

mél

angé

0,

8 m

l§

1,5

ml

2,5

ml

3,5

ml

5 m

l

tout

es le

s 6

heur

es

à 2

ml d

’eau

sté

rile

OU

flaco

n de

1 g

mél

angé

à

4 m

l d’e

au s

téril

e

OU

flaco

n de

2 g

mél

angé

à

8 m

l d’e

au s

téril

e

§ Co

ncer

nant

la p

osol

ogie

et l

’inte

rval

le e

ntre

les

pris

es c

hez l

e no

uvea

u-né

et l

e pr

émat

uré,

voi

r pag

e 72

.

asPirine

375

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

ceft

riax

one

IV :

80 m

g/kg

/jour

en

une

Fl

acon

de

1 g

mél

angé

à

3 m

l§

6 m

l 10

ml

14 m

l 20

ml

se

ule

dose

adm

inis

trée

9,

6 m

l d’e

au s

téril

e po

ur

en

30

min

utes

ob

teni

r 1 g

/10

ml

OU

Fl

acon

de

2 g

mél

angé

à

19 m

l d’e

au s

téril

e po

ur

obte

nir 2

g/2

0 m

l

en c

as d

e m

énin

gite

IM

/IV

: 50

mg/

kg to

utes

2 m

l 4

ml

6 m

l 9

ml

12,5

ml

le

s 12

heu

res

(u

ne s

eule

dos

e m

ax. 4

g)

O

U

IM

/IV

: 100

mg/

kg

4

ml

8 m

l 12

ml

18 m

l 25

ml

un

e fo

is p

ar jo

ur

en

cas

de

conj

onc-

IM

: 50

mg/

kg e

n un

e

Calc

uler

la d

ose

EXAC

TEtiv

ite g

onoc

occi

que

do

se u

niqu

edu

nou

veau

-né

max

. 125

mg

§ Co

ncer

nant

la p

osol

ogie

et l

’esp

acem

ent d

es p

rises

che

z le

nouv

eau-

né e

t le

prém

atur

é, v

oir p

age

73.

céfa

lexi

ne

12,5

mg/

kg

Com

prim

é de

250

mg

1 /4

1 /2

3 /4

1 11 /

4

4 fo

is p

ar jo

ur

ceFtriaxone

376

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

chlo

ram

phén

icol

§ Ca

lcul

er la

dos

e EX

ACTE

en

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du p

oids

cor

pore

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’util

iser

les

dose

s qu

i sui

vent

que

si c

’est

impo

ssib

le.

en c

as d

e m

énin

gite

IV

: 25

mg/

kg to

utes

les

Fl

acon

de

1 g

mél

angé

à

0,75

– 1,

5–

2,5–

3,

75–

5–

6 he

ures

(max

imum

1 g

9,

2 m

l d’e

au s

téril

e po

ur

1,25

ml†

2,

25 m

l 3,

5 m

l 4,

75 m

l 7,

25 m

l

par d

ose)

ob

teni

r 1 g

/10

ml

en c

as d

e ch

olér

a IM

: 20

mg/

kg to

utes

les

Flac

on d

e 1

g m

élan

gé à

0,

3–

0,6–

1–

1,

5–

2–

6 he

ures

pen

dant

3 jo

urs

3,2

ml d

’eau

sté

rile

pour

0,

5 m

l†

0,9

ml

1,4

ml

1,9

ml

2,9

ml

obte

nir 1

g/4

ml

autre

s af

fect

ions

O

rale

: 25

mg/

kg to

utes

12

5 m

g/5

ml d

e

3–5

ml

6–9

ml

10–1

4 m

l 15

–19

ml

–

les

8 he

ures

su

spen

sion

(pal

mita

te)

(m

ax. 1

g p

ar d

ose)

G

élul

e de

250

mg

– –

1 11 /

2 2

§ Lo

rsqu

’ils

sont

adm

inis

trés

ense

mbl

e, le

phé

noba

rbita

l dim

inue

et l

a ph

ényt

oïne

aug

men

te le

s co

ncen

tratio

ns d

e ch

lora

mph

énic

ol.

† Co

ncer

nant

la p

osol

ogie

et l

’esp

acem

ent d

es p

rises

che

z le

nouv

eau-

né e

t le

nour

risso

n, v

oir p

age

73.

chlo

ram

phén

icol

D

ose

uniq

ue d

e

IM :

flaco

n de

0,5

g d

ans

1,

2–

2,4–

4–

6–

8–

huile

ux

100

mg/

kg, a

ttei

gnan

t au

2

ml

2 m

l 3,

6 m

l 5,

6 m

l 7,

6 m

l 11

,6 m

l (p

our l

e tr

aite

men

t m

ax. 3

gde

la m

énin

gite

à

mén

ingo

coqu

es

pend

ant l

es é

pidé

mie

s)

chloramPhenicol

377

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

chlo

roqu

ine

Ora

le :

une

fois

par

jour

Co

mpr

imé

de 1

50 m

g

Jour

1 :

1 /2

Jour

1 :

1 Jo

ur 1

: 11 /

2 Jo

ur 1

: 11 /

2

pe

ndan

t 3 jo

urs

:

Jo

ur 2

:1 /2

Jour

2 :

1 Jo

ur 2

: 1

Jour

2 :

11 /2

10

mg/

kg le

s jo

urs

1 et

2,

Jour

3 :

1 /2

Jour

3 :

1 /2

Jour

3 :

1 Jo

ur 3

: 1

et

5 m

g/kg

le 3

e jou

r

Com

prim

é de

100

mg

Jour

1 :

1 /2

Jour

1 :

1 Jo

ur 1

: 11 /

2 Jo

ur 1

: 2

Jour

1 :

21 /2

Jo

ur 2

: 1 /

2 Jo

ur 2

: 1

Jour

2 :

11 /2

Jour

2 :

2 Jo

ur 2

: 21 /

2

Jour

3 :

1 /2

Jour

3 :

1 /2

Jour

3 :

1 /2

Jour

3 :

1 Jo

ur 3

: 1

Siro

p : 5

0 m

g ba

se/5

ml

Jour

1 :

Jo

ur 1

:

Jour

1 :

–

–

5,0

ml

7,5

ml

15 m

l

Jour

2 :

Jo

ur 2

:

Jour

2 :

–

–

5,0

ml

7,5

ml

15 m

l

Jour

3 :

Jo

ur 3

:

Jour

3 :

–

–

2,5

ml

5,0

ml

10 m

l

chlo

rphé

nam

ine

IM/I

V ou

SC

: So

lutio

n IV

de

10 m

g

0,1

ml

0,2

ml

0,3

ml

0,5

ml

0,6

ml

0,

25 m

g/kg

en

une

fois

da

ns 1

ml

(p

eut ê

tre

reno

uvel

ée

ju

squ’

à 4

fois

en

24 h

eure

s)

O

rale

: 2–

3 fo

is p

ar jo

ur

Com

prim

é : 4

mg

– –

– –

1 /2

cipr

oflox

acin

e O

rale

: 10

–15

mg/

kg p

ar

Com

prim

é de

100

mg

1 /2

1 11 /

2 2

3

dose

2 fo

is p

ar jo

ur

Com

prim

é de

250

mg

1 /4

1 /2

1 /2

1 11 /

2

pe

ndan

t 5 jo

urs

(max

. 500

mg

par d

ose)

Cipr

oflox

acin

e ch

ez l’

enfa

nt :

son

utili

satio

n n’

est j

ustifi

ée q

ue s

i les

ava

ntag

es q

u’el

le p

rése

nte

l’em

port

ent s

ur le

s ris

ques

d’a

rthr

opat

hie.

chloroquine

378

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

clox

acill

ine/

IV

: 25

–50

mg/

kg to

utes

Fl

acon

de

500

mg

2–

(4) m

l§

4–(8

) ml

6–(1

2) m

l 8–

(16)

ml

12–(

24) m

l flu

clox

acill

ine/

le

s 6

heur

es (d

oses

de

m

élan

gé à

8 m

l d’e

au

oxac

illin

e§

50 m

g/kg

ent

re

stér

ile p

our o

bten

ir

pare

nthè

ses)

50

0 m

g/10

ml

IM

Fl

acon

de

250

mg

0,

6 (1

,2) m

l§

1 (2

) ml

1,8

(3,6

) ml

2,5

(5) m

l 3,

75 (7

,5) m

l

m

élan

gé à

1,3

ml d

’eau

st

érile

pou

r obt

enir

250

mg/

1,5

ml

Gél

ule

de 2

50 m

g 1 /

2 (1)

§ 1

(2)

1 (2

) 2

(3)

2 (4

)

pour

le tr

aite

men

t 15

mg/

kg

Gél

ule

de 2

50 m

g 1 /

4 1 /

2 1

11 /2

21 /2

des

abcè

s to

utes

les

6 he

ures

§ Co

ncer

nant

la p

osol

ogie

et l

’esp

acem

ent d

es p

rises

che

z le

nouv

eau-

né e

t le

prém

atur

é, v

oir p

age

73.

codé

ine

pour

l’an

algé

sie

Ora

le :

0,5–

1 m

g/kg

Co

mpr

imé

de 1

5 m

g 1 /

4 1 /

4 1 /

2 1 /

2 11 /

2

to

utes

les

6 à

12 h

eure

s

cloxacilline

379

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

cotr

imox

azol

e§

4 m

g de

trim

étho

prim

e/kg

O

rale

: co

mpr

imé

pour

1 /

4§

1 /2

1 1

1 (t

rim

étho

prim

e-

et 2

0 m

g de

sul

fam

étho

- ad

ulte

(80

mg

TMP

sulf

amét

hoxa

zole

, xa

zole

/kg

deux

fois

+

400

mg

SMX)

tmP-

smx

) pa

r jou

r

Ora

le :

com

prim

é

1 2

3 3

4

pé

diat

rique

(20

mg

TMP

+ 10

0 m

g SM

X)

Ora

le :

siro

p (4

0 m

g TM

P

2 m

l§

3,5

ml

6 m

l 8,

5 m

l –

+ 20

0 m

g SM

X po

ur 5

ml)

Not

e : E

n ca

s de

pne

umon

ie in

ters

titie

lle c

hez l

’enf

ant p

rése

ntan

t une

infe

ctio

n à

VIH

, don

ner 8

mg/

kg T

MP

et 4

0 m

g/kg

SM

X 3

fois

par

jour

pe

ndan

t 3 s

emai

nes.

§ Si

l’en

fant

est

âgé

de

moi

ns d

e 1

moi

s, d

onne

r du

cotri

mox

azol

e (1

/2 c

ompr

imé

pédi

atriq

ue o

u 1,

25 m

l de

siro

p) d

eux

fois

par

jour

.

Evite

r le

cotri

mox

azol

e ch

ez le

nou

veau

-né

prém

atur

é ou

pré

sent

ant u

n ic

tère

.

Déf

érox

amin

e 15

mg/

kg/h

IV ju

squ’

à

Ampo

ule

de 5

00 m

g 2

2 2

2 2

en c

as d

’into

xica

tion

un

max

imum

de

mar

tiale

80

mg/

kg e

n 24

heu

res

ou

50

mg/

kg IM

jusq

u’à

un

max

imum

de

1 g

IM

Dex

amét

haso

ne

en c

as d

e cr

oup

O

rale

: 0,

6 m

g/kg

en

Com

prim

é de

0,5

mg

0,5

ml

0,9

ml

1,4

ml

2 m

l 3

ml

vira

l sév

ère

une

dose

uni

que

IM :

5 m

g/m

l

cotrimoxazole

380

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

Dia

zépa

m

en c

as d

e co

nvul

sion

s R

ecta

le :

0,5

mg/

kg

Solu

tion

de 1

0 m

g/2

ml

0,4

ml§

0,

75 m

l 1,

2 m

l 1,

7 m

l 2,

5 m

l

IV

: 0,

2–0,

3 m

g/kg

0,25

ml§

0,

4 m

l 0,

6 m

l 0,

75 m

l 1,

25 m

l

pour

obt

enir

une

0,

1–0,

2 m

g/kg

IVsé

datio

n av

ant

un g

este

§ Ad

min

istre

r du

phén

obar

bita

l (20

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ou

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ux n

ouve

au-n

és p

lutô

t que

du

diaz

épam

. Si l

es c

onvu

lsio

ns c

ontin

uent

,

en re

donn

er 1

0 m

g/kg

IV o

u IM

au

bout

de

30 m

inut

es. L

a do

se d

’ent

retie

n du

phé

noba

rbita

l adm

inis

tré p

ar v

oie

oral

e es

t de

2,5–

5 m

g/kg

.

Did

anos

ine

– se

repo

rter

au

tabl

eau

sépa

ré d

es m

édic

amen

ts c

ontr

e le

VIH

, pag

e 39

3

Dig

oxin

e Le

s do

ses

indi

quée

s co

ncer

nent

la d

igox

ine

pour

voi

e or

ale.

Adm

inis

trer u

ne d

ose

d’at

taqu

e in

itial

e su

ivie

de

deux

dos

es

d’

entre

tien

par j

our,

dont

la p

rem

ière

est

adm

inis

trée

6 he

ures

apr

ès la

dos

e d’

atta

que,

com

me

indi

qué

ci-d

esso

us :

D

ose

d’at

taqu

e :

Com

prim

és d

e 3 /

4–1

11 /2–

2 21 /

2–31 /

2 31 /

2–41 /

2 –

15

mic

rogr

amm

es p

ar k

g,

62,5

mic

rogr

amm

es

une

seul

e fo

is

Com

prim

és d

e –

– 1–

11 /2

13 /4–

2 21 /

2–3

125

mic

rogr

amm

es

Dos

e d’

entr

etie

n :

Com

prim

é de

1 /

4–1 /

2 1 /

2–3 /

4 3 /

4–1

11 /4–

11 /2

11 /2–

21 /4

(A

dém

arre

r 6 h

eure

s

62,5

mic

rogr

amm

es

aprè

s la

dos

e d’

atta

que)

5 m

icro

gram

mes

par

kg

to

utes

les

12 h

eure

s

(250

mic

rogr

amm

es

m

axim

um p

ar d

ose)

DiazePam

381

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

efav

iren

z – s

e re

port

er a

u ta

blea

u sé

paré

des

méd

icam

ents

con

tre

le V

IH, p

age

391

epin

éphr

ine

Calc

uler

la d

ose

EXAC

TE e

n fo

nctio

n du

poi

ds c

orpo

rel (

en ta

nt q

ue b

ronc

hodi

lata

teur

d’a

ctio

n ra

pide

) (a

drén

alin

e)

en c

as d

e re

spira

tion

0,

01 m

l/kg

(jus

qu’à

un

siffl

ante

m

axim

um d

e 0,

3 m

l) d’

une

so

lutio

n à

1:10

00

(o

u 0,

1 m

l/kg

d’u

ne

so

lutio

n de

1:1

0 00

0)

ad

min

istr

ée p

ar v

oie

sous

-

cuta

née

avec

une

ser

ingu

e

de 1

ml

en c

as d

e cr

oup

U

ne d

ose

d’es

sai d

e 2

ml

–

2 m

l 2

ml

2 m

l 2

ml

vira

l gra

ve

d’un

e so

lutio

n né

bulis

ée à

1:10

00

en

cas

d’a

naph

ylax

ie

0,01

ml/

kg d

’une

sol

utio

n

à 1:

1000

ou

0,1

ml/

kg

d’

une

solu

tion

à 1:

10 0

00

ad

min

istr

ée p

ar v

oie

sous

-

cuta

née

avec

une

ser

ingu

e

de 1

ml

Not

e : F

abriq

uer u

ne s

olut

ion

à 1:

10 0

00 e

n aj

outa

nt 1

ml d

e so

lutio

n à

1:10

00 à

9 m

l de

solu

té p

hysi

olog

ique

nor

mal

ou

de s

olut

ion

gluc

osée

à 5

%.

eFavirenz

382

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

eryt

hrom

ycin

e§

Ora

le :

12,5

mg/

kg 4

fois

Co

mpr

imé

à 25

0 m

g 1 /

4 1 /

2 1

1 11 /

2 (e

stol

ate)

pa

r jou

r pen

dant

3 jo

urs

§ N

E do

it PA

S êt

re a

dmin

istré

en

mêm

e te

mps

que

la th

éoph

yllin

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ophy

lline

) à c

ause

du

risqu

e de

réac

tions

indé

sira

bles

gra

ves.

Fer

Une

fois

par

jour

pen

dant

Co

mpr

imé

de fe

r/ac

ide

–

– 1 /

2 1 /

2 1

14

jour

s fo

lique

(200

mg

de s

ulfa

te

ferr

eux

+ 25

0 μg

d’a

cide

fo

lique

= 6

0 m

g de

fer

élém

enta

ire

Siro

p de

fer (

fum

arat

e

1 m

l 1,

25 m

l 2

ml

2,5

ml

4 m

l

fe

rreu

x, 1

00 m

g po

ur

5 m

l = 2

0 m

g/m

l de

fer

élém

enta

ire)

Fluc

onaz

ole

3–6

mg/

kg

Susp

ensi

on o

rale

à

– –

5 m

l 7,

5 m

l 12

, 5 m

l

une

fois

par

jour

50

mg/

5ml

Gél

ule

à 50

mg

– –

1 1–

2 2–

3

Fluc

loxa

cilli

ne –

voi

r clo

xaci

lline

Fura

zolid

one

1,25

mg/

kg 4

fois

par

O

rale

: co

mpr

imé

à 10

0 m

g –

– 1 /

4 1 /

4 1 /

4

jo

urs

pend

ant 3

jour

s

Furo

sém

ide

Ora

le o

u IV

: Co

mpr

imé

à 20

mg

1 /4–

1 /2

1 /2–

1 1 /

2–1

1–2

11 /4–

21 /2

(fru

sém

ide)

1–

2 m

g/kg

tout

es le

s

IV :

10 m

g/m

l 0,

4–0,

8 m

l 0,

8–1,

6 m

l 1,

2–2,

4 m

l 1,

7–3,

4 m

l 2,

5–5

ml

en c

as d

’insu

ffisa

nce

12

heu

res

card

iaqu

e

erythromycine

383

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

gen

tam

icin

e§

Calc

uler

la d

ose

EXAC

TE e

n fo

nctio

n du

poi

ds c

orpo

rel e

t n’u

tilis

er le

s do

ses

qui s

uive

nt q

ue lo

rsqu

e c’

est i

mpo

ssib

le.

7,

5 m

g/kg

une

fois

par

jour

IM

/IV

: flac

on c

onte

nant

2,

25–

4,5–

7,

5–

– –

20 m

g (2

ml à

10

mg/

ml)

3,

75 m

l†

6,75

ml

10,5

ml

non

dilu

és

IM/I

V : fl

acon

con

tena

nt

2,25

– 4,

5–

7,5–

–

–

80

mg

(2 m

l à 4

0 m

g/m

l)

3,75

ml†

6,

75 m

l 10

,5 m

l

m

élan

gés

à 6

ml d

’eau

st

érile

IM/I

V : fl

acon

con

tena

nt

0,5–

1,

1–

1,9–

2,

8–

3,75

–

80

mg

(2 m

g à

40 m

g/m

l)

0,9

ml†

1,

7 m

l 2,

6 m

l 3,

5 m

l 5,

4 m

l

no

n di

lués

§ At

tent

ion

au ri

sque

d’e

ffets

indé

sira

bles

ave

c la

théo

phyl

line.

Lor

squ’

on a

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istre

un

amin

osid

e (g

enta

mic

ine,

kan

amyc

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, il e

st p

réfé

rabl

e

d’

évite

r d’u

tilis

er la

gen

tam

icin

e no

n di

luée

à 4

0 m

g/m

l.†

Conc

erna

nt la

pos

olog

ie e

t l’e

spac

emen

t des

pris

es c

hez l

e no

uvea

u-né

et l

e pr

émat

uré,

voi

r pag

e 74

.

ibup

rofè

ne

5 à

10 m

g/kg

par

voi

e

Com

prim

é à

200

mg

– 1 /

4 1 /

4 1 /

2 3 /

4

or

ale

tout

es le

s 6

à 8

he

ures

jusq

u’à

un

Com

prim

é à

400

mg

– –

– 1 /

4 1 /

2

m

axim

um d

e 50

0 m

g

par j

our

Kana

myc

ine

Calc

uler

la d

ose

EXAC

TE e

n fo

nctio

n du

poi

ds c

orpo

rel.

N’u

tilis

er le

s do

ses

indi

quée

s qu

e si

c’e

st im

poss

ible

.

IM

/IV

: 20

mg/

kg

Flac

on d

e 25

0 m

g 0,

5–0,

8 m

l†

1–1,

5 m

l 1,

6–2,

2 m

l 2,

4–3

ml

3,2–

4,6

ml

un

e fo

is p

ar jo

ur

(2 m

l à 1

25 m

g/m

l)

† Co

ncer

nant

la p

osol

ogie

et l

’esp

acem

ent d

es p

rises

che

z le

nouv

eau-

né e

t le

prém

atur

é, v

oir p

age

74.

gentamicine

384

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

Kéta

min

e§po

ur l’

anes

thés

ie

Calc

uler

la d

ose

exac

te e

n fo

nctio

n de

la s

urfa

ce c

orpo

relle

(voi

r pag

e 36

9) o

u du

poi

ds c

orpo

rel.

en c

as d

’inte

rven

tions

IM

: D

ose

d’at

taqu

e :

20

–35

mg

40–6

0 m

g 60

–100

mg

80–1

40 m

g 12

5–20

0 m

gm

ajeu

res

5–8

mg/

kg

IM :

Dos

e ul

téri

eure

:

5–

10 m

g 8–

15 m

g 12

–25

mg

15–3

5 m

g 25

–50

mg

1–

2 m

g/kg

(si n

éces

saire

)

IV

: D

ose

d’at

taqu

e :

1–

2 m

g/kg

5–10

mg

8–15

mg

12–2

5 m

g 15

–35

mg

25–5

0 m

g

IV :

Dos

e ul

téri

eure

:

0,

5–1

mg/

kg (s

i néc

essa

ire)

2,5–

5 m

g 4–

8 m

g 6–

12 m

g 8–

15 m

g 12

–25

mg

pour

une

ane

sthé

sie

IM

: 2–

4 m

g/kg

légè

re lo

rs d

’inte

r-

IV :

0,5–

1 m

g/kg

vent

ions

min

eure

s

§ Le

dét

ail d

es d

oses

et l

a m

étho

de d

’adm

inis

tratio

n fig

uren

t aux

pag

es 2

62.

lam

ivud

ine

– se

repo

rter

au

tabl

eau

sépa

ré d

es m

édic

amen

ts c

ontr

e le

VIH

, à la

pag

e 39

1

lido

caïn

e En

app

licat

ion

topi

que

(voi

r pag

e 25

3)

En

inje

ctio

n lo

cale

, à ra

ison

de

4–5

mg/

kg/d

ose

com

me

anes

thés

ique

loca

l

méb

enda

zole

10

0 m

g 2

fois

par

jour

Co

mpr

imé

à 10

0 m

g –

– 1

1 1

pe

ndan

t 3 jo

urs

50

0 m

g en

une

seu

le fo

is

Com

prim

é à

100

mg

– –

5 5

5

méfl

oqui

ne

10 m

g/kg

par

voi

e or

ale

Com

prim

é à

250

mg

– 1 /

2 1 /

2 1

1

N’e

st p

as re

com

man

dée

chez

l’en

fant

de

moi

ns d

e 5

moi

s, le

s do

nnée

s ét

ant l

imité

es.

Ketamine

385

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

mét

oclo

pram

ide

en c

as d

e na

usée

/ 0,

1–0,

2 m

g/kg

tout

es le

s Co

mpr

imé

à 10

mg

– –

1 /4

1 /4

1 /2

vom

isse

men

ts

8 he

ures

sel

on le

s be

soin

s In

ject

ion

: 5 m

g/m

l –

– 0,

5 m

l 0,

7 m

l 1

ml

mét

roni

dazo

le

Ora

le :

7,5

mg/

kg 3

fois

Co

mpr

imé

à 20

0 m

g –

1 /4

1 /4

1 /2

1

par j

our p

enda

nt 7

jour

s§

Com

prim

é à

400

mg

– –

1 /4

1 /4

1 /2

§ Po

ur le

trai

tem

ent d

e la

gia

rdia

se, l

a do

se e

st d

e 5

mg/

kg ;

pour

l’am

ibia

se, d

e 10

mg/

kg.

mor

phin

e Ca

lcul

er la

dos

e EX

ACTE

en

fonc

tion

du p

oids

cor

pore

l de

l’enf

ant.

O

rale

: 0,

2–0,

4 m

g/kg

tout

es le

s 4

à 6

heur

es ;

augm

ente

r la

dose

si n

éces

saire

en

cas

de d

oule

ur s

évèr

e

IM :

0,1–

0,2

mg/

kg to

utes

les

4 à

6 he

ures

IV :

0,05

–0,1

mg/

kg to

utes

les

4 à

6 he

ures

ou

0,00

5–0,

01 m

g/kg

/heu

re e

n pe

rfus

ion

IV

nal

idix

ique

, aci

de

Ora

le :

15 m

g/kg

4 fo

is p

ar

Com

prim

é à

250

mg

1 /4

1 /2

1 1

11 /2

jo

ur p

enda

nt 5

jour

s

nel

finav

ir –

se

repo

rter

au

tabl

eau

sépa

ré d

es m

édic

amen

ts c

ontr

e le

VIH

, à la

pag

e 39

4

név

irap

ine

– se

repo

rter

au

tabl

eau

sépa

ré d

es m

édic

amen

ts c

ontr

e le

VIH

, à la

pag

e 39

1

nys

tatin

e O

rale

: 10

0 00

0–

Susp

ensi

on o

rale

1–

2 m

l 1–

2 m

l 1–

2 m

l 1–

2 m

l 1–

2 m

l

200

000

unité

s da

ns la

10

0 00

0 un

ités/

ml

ca

vité

buc

cale

oxa

cilli

ne –

voi

r clo

xaci

lline

Para

céta

mol

10

–15

mg/

kg ju

squ’

à

Com

prim

é à

100

mg

– 1

1 2

3

4 fo

is p

ar jo

ur

Com

prim

é à

500

mg

–

1 /4

1 /4

1 /2

1 /2

Para

ldéh

yde

Rec

tale

: 0,

3–0,

4 m

l/kg

Fl

acon

de

5 m

l 1,

4 m

l 2,

4 m

l 4

ml

5 m

l 7,

5 m

l

IM :

0,2

ml/

kg

0,

8 m

l 1,

5 m

l 2,

4 m

l 3,

4 m

l 5

ml

metocloPramiDe

386

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

Pen

icil

lin

e be

nzat

hine

50

000

uni

tés/

kg

IM :

flaco

n de

1 2

00 0

00

0,5

ml

1 m

l 2

ml

3 m

l 4

ml

benz

ylpé

nici

lline

un

e fo

is p

ar jo

ur

d’un

ités

mél

angé

es à

4

ml d

’eau

sté

rile

benz

ylpé

nici

lline

(p

énic

illin

e g

)

Po

solo

gie

géné

rale

IV

: 50

000

uni

tés/

kg

Flac

on d

e 60

0 m

g

2 m

l§

3,75

ml

6 m

l 8,

5 m

l 12

,5 m

l

tout

es le

s 6

heur

es

mél

angé

s à

9,6

ml d

’eau

st

érile

pou

r obt

enir

1 00

0 00

0 un

ités/

10 m

l

IM

: Fl

acon

de

600

mg

0,4

ml§

0,

75 m

l 1,

2 m

l 1,

7 m

l 2,

5 m

l

(1

000

000

uni

tés)

m

élan

gés

à 1,

6 m

l d’e

au

stér

ile p

our o

bten

ir

1

000

000

unité

s/2

ml

en c

as d

e m

énin

gite

10

0 00

0 un

ités/

kg

IV

4 m

l§

7,5

ml

12 m

l 17

ml

25 m

l

tout

es le

s 6

heur

es

IM

0,8

ml§

1,

5 m

l 2,

5 m

l 3,

5 m

l 5

ml

§ Co

ncer

nant

la p

osol

ogie

et l

’esp

acem

ent d

es p

rises

che

z le

nouv

eau-

né e

t le

prém

atur

é, v

oir p

age

75.

Proc

aïne

IM

: 50

000

uni

tés/

kg

Flac

on d

e 3

g 0,

25 m

l 0,

5 m

l 0,

8 m

l 1,

2 m

l 1,

7 m

lbe

nzyl

péni

cilli

ne

une

fois

par

jour

(3

000

000

uni

tés)

m

élan

gés

à 4

ml d

’eau

st

érile

Penicilline

387

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

Phén

obar

bita

l IM

: D

ose

d’at

taqu

e :

Solu

tion

de 2

00 m

g/m

l 0,

4 m

l§

0,6

ml

1,0

ml

1,5

ml

2,0

ml

15

mg/

kg

O

rale

ou

IM :

0,

1 m

l 0,

15 m

l 0,

25 m

l 0,

35 m

l 0,

5 m

l

Dos

e d’

entr

etie

n :

2,

5–5

mg/

kg

§ Ad

min

istre

r du

phén

obar

bita

l (20

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ou

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ux n

ouve

au-n

és p

lutô

t que

du

diaz

épam

. Si l

es c

onvu

lsio

ns c

ontin

uent

,

en re

donn

er 1

0 m

g/kg

IV o

u IM

au

bout

de

30 m

inut

es.

Pivm

écill

inam

O

rale

: 20

mg/

kg

Com

prim

é à

200

mg

1 /2

3 /4

1 11 /

2 2

4

fois

par

jour

pend

ant 5

jour

s

Pota

ssiu

m

2–4

mm

ol/k

g/jo

ur

Pred

niso

lone

§ O

rale

: 1

mg/

kg

Com

prim

é à

5 m

g 1

1 2

3 5

de

ux fo

is p

ar jo

ur

pe

ndan

t 3 jo

urs

§ 1

mg

de p

redn

isol

one

équi

vaut

à 5

mg

d’hy

droc

ortis

one

ou à

0,1

5 m

g de

dex

amét

haso

ne.

qui

nine

IV

: D

ose

d’at

taqu

e :

La

dos

e d’

atta

que

est l

e do

uble

de

la d

ose

d’en

tretie

n do

nnée

ci-a

près

(m

g/kg

exp

rimés

en

20

mg

de s

el/k

g m

g de

chl

orhy

drat

e

adm

inis

trés

lent

emen

t de

qui

nine

) en

4 h

eure

s ap

rès

dilu

tion

av

ec 1

0 m

l/kg

de

liqui

de IV

IV

: D

ose

d’en

tret

ien

: IV

(non

dilu

é) :

inje

ctio

n de

0,

3 m

l 0,

6 m

l 1

ml

1,2

ml

2 m

l

10 m

g de

sel

/kg

di

chlo

rhyd

rate

de

quin

ine

à

adm

inis

trés

lent

emen

t en

15

0 m

g/m

l (en

am

poul

es

2 he

ures

apr

ès d

ilutio

n

de 2

ml)

av

ec 1

0 m

l/kg

de

liqui

de IV

Phenobarbital

388

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

qui

nine

(sui

te)

Si la

per

fusi

on IV

n’e

st

IV (n

on d

ilué)

: in

ject

ion

de

0,2

ml

0,3

ml

0,5

ml

0,6

ml

1 m

l

pas

poss

ible

, le

di

chlo

rhyd

rate

de

quin

ine

di

chlo

rhyd

rate

de

quin

ine

à

300

mg/

ml (

en a

mpo

ules

peut

êtr

e ad

min

istr

é au

x

de 2

ml)

m

êmes

dos

es p

ar in

ject

ion

IM

IM

, dic

hlor

hydr

ate

de

1 m

l 1,

5 m

l 2,

5 m

l 3

ml

5 m

l

qu

inin

e (d

ilué)

: da

ns d

u

so

luté

phy

siol

ogiq

ue n

orm

al

jusq

u’à

obte

nir u

ne

conc

entr

atio

n de

60

mg

de

sel/m

l

Ora

le :

com

prim

é de

sul

fate

1 /

4 1 /

2 3 /

4 1

11 /2

de q

uini

ne à

200

mg

Ora

le :

com

prim

é de

sul

fate

–

– 1 /

2 1 /

2 1

de q

uini

ne à

300

mg

Not

e : D

ouze

heu

res

aprè

s le

déb

ut d

e la

dos

e d’

atta

que,

adm

inis

trer l

a do

se d

’ent

retie

n in

diqu

ée ic

i en

2 he

ures

. La

reno

uvel

er to

utes

les

12 h

eure

s.

Pass

er a

u tra

item

ent o

ral (

10 m

g/kg

3 fo

is p

ar jo

ur) l

orsq

ue l’

enfa

nt e

st c

apab

le d

e le

pre

ndre

en

adm

inis

trant

un

traite

men

t de

7 jo

urs

par l

es c

ompr

imés

de

qui

nine

, ou

donn

er u

ne d

ose

uniq

ue d

e SP

(voi

r ci-d

esso

us).

rit

onav

ir –

se

repo

rter

au

tabl

eau

sépa

ré d

es m

édic

amen

ts c

ontr

e le

VIH

à la

pag

e 39

3.

quinine

389

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

salb

utam

ol

Ora

le :

1 m

g pa

r dos

e

Siro

p : 2

mg/

5ml

2,5

ml

2,5

ml

5 m

l 5

ml

5 m

l

chez

l’en

fant

de

<1 a

n

2

mg

par d

ose

chez

l’enf

ant d

e 1

à 4

ans

Ep

isod

e ai

gu, t

oute

s le

s

Com

prim

é : 2

mg

1 /2

1 /2

1 1

1

6 à

8 he

ures

Co

mpr

imé

: 4 m

g 1 /

4 1 /

4 1 /

2 1 /

2 1 /

2

Aé

roso

l-do

seur

ave

c

Aéro

sol-

dose

ur

ch

ambr

e d’

inha

latio

n :

renf

erm

ant 2

00 d

oses

2

dose

s re

nfer

men

t 200

μg

N

ébul

iseu

r : 2

,5 m

g/do

se

Solu

tion

de 5

mg/

ml

2,5

mg

dans

2,5

ml

dose

s un

itaire

s

saqu

inav

ir –

se

repo

rter

au

tabl

eau

sépa

ré d

es m

édic

amen

ts c

ontr

e le

VIH

, à la

pag

e 39

4

sulf

adia

zine

-arg

ent –

app

lique

r loc

alem

ent s

ur la

zon

e ou

la p

eau

touc

hée

spec

tinom

ycin

e en

cas

de

IM

: 25

mg/

kg e

n un

e

Flac

on d

e 2

g da

ns 5

ml

0,25

ml

– –

– –

conj

onct

ivite

do

se u

niqu

e (7

5 m

g de

dilu

ant

gono

cocc

ique

du

au

max

imum

)no

uvea

u-né

sulf

adox

ine-

O

rale

: 25

mg

de

Com

prim

é (5

00 m

g de

1 /

4 1 /

2 1

1 11 /

2 py

rim

étha

min

e su

lfado

xine

et 1

,25

mg

su

lfado

xine

+ 2

5 m

g de

(s

P)

de p

yrim

étha

min

e/kg

en

py

rimét

ham

ine)

do

ses

uniq

ues

seul

emen

t

tac

(tét

raca

ïne,

adr

énal

ine,

coc

aïne

) top

ique

s : a

ppliq

uer l

ocal

emen

t ava

nt le

s in

terv

entio

ns d

oulo

ureu

ses

salbutamol

390

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

tétr

acyc

line§

12

,5 m

g/kg

4 fo

is p

ar jo

ur

Com

prim

é à

250

mg

– 1 /

2 1 /

2 1

1

pend

ant 3

jour

s

§ N

e l’a

dmin

istre

r à l’

enfa

nt q

ue p

our l

e tra

item

ent d

u ch

olér

a à

caus

e de

son

effe

t de

colo

ratio

n pe

rman

ente

des

den

ts.

viol

et d

e ge

ntia

ne

En a

pplic

atio

n to

piqu

e su

r la

peau

vita

min

e a

Une

fois

par

jour

G

élul

e à

200

000

UI

– 1 /

2 1

1 1

pe

ndan

t 2 jo

urs

Gél

ule

à 10

0 00

0 U

I 1 /

2 1

2 2

2

G

élul

e à

50 0

00 U

I 1

2 4

4 4

zido

vudi

ne –

se

repo

rter

au

tabl

eau

sépa

ré d

es m

édic

amen

ts c

ontr

e le

VIH

, à la

pag

e 39

1

tetracycline

391

Poso

log

ies

Anti

rétr

ovir

aux

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

Calc

uler

la d

ose

EXAC

TE e

n fo

nctio

n de

la s

urfa

ce c

orpo

relle

(voi

r pag

e 36

9) o

u du

poi

ds c

orpo

rel.

Not

er q

ue le

s en

fant

s qu

i ont

une

infe

ctio

n à

VIH

prés

ente

nt s

ouve

nt u

n re

tard

de

croi

ssan

ce.

MED

ICAM

ENTS

DE

PREM

IERE

INTE

NTIO

N

efav

iren

z O

rale

: 15

mg/

kg u

ne fo

is

Siro

p à

30 m

g/m

l (e

Fv)

par j

our (

la n

uit)

G

élul

e à

50 m

g

G

élul

e à

200

mg

Not

e : U

niqu

emen

t pou

r les

enf

ants

de

plus

de

10 k

g et

de

plus

de

3 an

s

lam

ivud

ine

Ora

le :

4 m

g/kg

2 fo

is

Susp

ensi

on à

10

mg/

m

(3tc

) pa

r jou

r (15

0 m

g pa

r dos

e

au m

axim

um)

Com

prim

é à

150

mg

O

rale

: ch

ez le

nou

veau

- Su

spen

sion

à 1

0 m

g/m

l

né :

2 m

g/kg

2 fo

is p

ar jo

ur

név

irap

ine

O

rale

: 12

0–20

0 m

g/m

2 Si

rop

à 10

mg/

ml

(nvP

) 2

fois

par

jour

(200

mg

Co

mpr

imé

à 20

0 m

g

par d

ose

au m

axim

um)

stav

udin

e

1 m

g/kg

O

rale

: su

spen

sion

(d

4t)

deux

fois

par

jour

liq

uide

à 1

mg/

ml

Ora

le :

gélu

le à

15

mg

Ora

le :

gélu

le à

20

mg

zido

vudi

ne

4 m

g/kg

O

rale

: liq

uide

à 1

0 m

g/m

l (z

Dv,

azt

) de

ux fo

is p

ar jo

ur

Ora

le :

gélu

le à

100

mg

Ora

le :

com

prim

é à

300

mg

antiretroviraux

L’ex

péri

ence

que

l’on

a d

es p

osol

ogie

s AR

V ch

ez

l’enf

ant e

st li

mité

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ue d

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r. P

our l

a po

solo

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appl

icab

le à

cha

que

form

ulat

ion,

se

repo

rter

aux

lign

es d

irec

tric

es n

atio

nale

s ou

à

l’adr

esse

Inte

rnet

sui

vant

e : w

ww

.who

.int/

hiv

392

Poso

log

ies

D

ose

en fo

ncti

on d

u po

ids

corp

orel

Po

solo

gie

Form

e ga

léni

que

3–<6

kg

6–<1

0 kg

10

–<1

5 kg

15

–<2

0 kg

20

–29

kg

Calc

uler

la d

ose

EXAC

TE e

n fo

nctio

n de

la s

urfa

ce c

orpo

relle

(voi

r pag

e 36

9) o

u du

poi

ds c

orpo

rel.

Not

er q

ue le

s en

fant

s qu

i ont

une

infe

ctio

n à

VIH

prés

ente

nt s

ouve

nt u

n re

tard

de

croi

ssan

ce.

ASSO

CIAT

IONS

Duo

vir

Deu

x fo

is p

ar jo

ur

Ora

le :

com

prim

é de

(3

tc +

zD

v)

15

0 m

g 3T

C pl

us

300

mg

ZDV

Not

e : D

oit ê

tre u

tilis

é av

ec la

NVP

ou

l’EFV

.

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Annexe 3

Dimensions du matériel pour enfants

Dimensions appropriées du matériel pédiatrique en fonction de l’âge (poids) de l’enfant

0–5mois 6–12mois 1–3ans 4–7ansmatériel (3à6kg) (4à9kg) (10à15kg) (16à20kg)

Voiesaériennesetrespiration

Laryngoscope lame droite lame droite pour enfant pour enfant macintosh macintosh

Sonde trachéale sans ballonnet† 2,5–3,5 3,5–4,0 4,0–5,0 5,0–6,0

Stylet petit petit petit/moyen moyen

Sonde d’aspiration† 6 8 10/12 14

Circulation

Cathéter IV 24/22 22 22/18 20/16

Cathéter veineux central 20 20 18 18

autrematériel

Sonde nasogastrique† 8 10 10-12 12

Sonde urinaire† 5 5 de Foley 8 de Foley 10 Sonde Sonde d’alimentation d’alimentation/F8 † Les dimensions sont des calibres de French (FG) ou de Charrière, qui sont équivalents et

indiquentlacirconférencedutubeenmillimètres.

398

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Notes

399

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Annexe 4

Liquides intraveineux

Le tableau suivant indique la composition des liquides intraveineux que l’on peut trouver dans le commerce et qui sont communément utilisés chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant. Pour savoir lequel de ces liquides uti-liser dans une situation particulière, se reporter au chapitre correspondant à l’affection, par ex. pour un état de choc (page 12–13), pour un nouveau-né (page 58), pour l’enfant gravement malnutri (page 205), pour une interven-tion chirurgicale (page 265) et pour un traitement de soutien (page 312). On notera qu’aucun de ces liquides ne contient suffisamment de calories pour assurer les apports nutritionnels à long terme de l’enfant, et que certains en contiennent encore moins que d’autres. Chaque fois que cela est possible, il est préférable d’alimenter l’enfant et de le faire boire par la bouche ou encore par une sonde nasogastrique.

Composition

na+ K+ Cl- Ca++ Lactate Glucose Calories liquide iv mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l /l

Solution de Ringer (Hartmann) 130 5,4 112 1,8 27 – –

Soluté physiologique normal (0,9 % naCl) 154 – 154 – – – –

Glucose à 5 % – – – – – 50 200

Glucose à 10 % – – – – – 100 400

naCl à 0,45 %/ glucose à 5 % 77 – 77 – – 50 200

naCl à 0,18 %/ glucose à 4 % 31 – 31 – – 40 160

Solution de Darrow 121 35 103 – 53 – –

Solution de Darrow diluée de moitié plus glucose à 5 %* 61 17 52 – 27 50 200

Solution de Ringer dilué de moitié plus glucose à 5 % 65 2,7 56 1 14 50 200

* Noter que la solution de Darrow diluée de moitié se présente souvent sans solution glucosée et qu’il faut donc ajouter cette dernière avant utilisation.

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Annexe 5

Evaluation de l’état nutritionnel

A5.1 Calcul du rapport poids/âge de l’enfantPour calculer le poids pour l’âge d’un enfant, se servir du tableau ci-dessous ou du diagramme de la page 405. Pour utiliser le tableau :

• Repérer la rangée où figure l’âge de l’enfant dans la colonne centrale du Tableau 34.

• Regarder sur la gauche pour les garçons et sur la droite pour les filles.

• Noter où se situe le poids de l’enfant par rapport aux poids enregistrés dans cette rangée.

• Regarder la colonne adjacente afin de lire le poids pour l’âge de l’enfant.

Exemple 1 : garçon de 5 mois, pesant 5,3 kg ; il se situe entre -2 et -3 DS (Déviation standard).

Exemple 2 : fille âgée de 27 mois, pesant 6,5 kg ; elle est en deçà de -4 DS.

Les lignes du diagramme de la page 405 correspondent à -2 (faible poids pour l’âge) et -3 (très faible poids pour l’âge) DS.

Noter qu’il faut se servir du Tableau 35 de la page 407 correspondant au poids pour la taille, afin de déterminer si un enfant est gravement malnutri.

Tableau 34. Rapport poids/âge

Poids (kg) des garçons age Poids (kg) des filles

-4 DS -3 DS -2 DS -1 DS Médiane (mois) Médiane -1 DS -2 DS -3 DS -4 DS

1,63 2,04 2,45 2,86 3,27 0 3,23 2,74 2,24 1,75 1,26 1,55 2,24 2,92 3,61 4,29 1 3,98 3,39 2,79 2,19 1,59 1,76 2,62 3,47 4,33 5,19 2 4,71 4,03 3,35 2,67 1,99 2,18 3,13 4,08 5,03 5,98 3 5,40 4,65 3,91 3,16 2,42 2,73 3,72 4,70 5,69 6,68 4 6,05 5,25 4,46 3,66 2,87 3,34 4,33 5,32 6,31 7,30 5 6,65 5,82 4,98 4,15 3,31 3,94 4,92 5,89 6,87 7,85 6 7,21 6,34 5,47 4,60 3,73 4,47 5,44 6,41 7,37 8,34 7 7,71 6,80 5,90 5,00 4,09

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nn

el



8,77 10,58 12,40 14,21 16,02 44 15,37 13,74 12,12 10,49 8,86 8,85 10,68 12,52 14,35 16,19 45 15,52 13,88 12,23 10,58 8,94 8,93 10,79 12,64 14,50 16,36 46 15,67 14,00 12,34 10,68 9,01 9,01 10,89 12,77 14,65 16,53 47 15,81 14,13 12,45 10,77 9,09 9,10 11,00 12,90 14,79 16,69 48 15,96 14,26 12,56 10,86 9,16 9,18 11,10 13,02 14,94 16,86 49 16,10 14,39 12,67 10,95 9,23 9,27 11,21 13,15 15,09 17,03 50 16,25 14,51 12,77 11,04 9,30 9,36 11,32 13,28 15,23 17,19 51 16,39 14,63 12,88 11,13 9,37 9,45 11,43 13,40 15,38 17,36 52 16,53 14,76 12,98 11,21 9,44 9,54 11,54 13,53 15,53 17,52 53 16,67 14,88 13,09 11,30 9,51 9,64 11,65 13,66 15,67 17,69 54 16,81 15,00 13,19 11,38 9,57 9,73 11,76 13,79 15,82 17,85 55 16,95 15,12 13,29 11,46 9,64 9,82 11,87 13,92 15,97 18,02 56 17,09 15,25 13,40 11,55 9,70 9,92 11,99 14,05 16,12 18,18 57 17,24 15,37 13,50 11,63 9,76 10,02 12,10 14,18 16,26 18,34 58 17,38 15,49 13,60 11,71 9,82 10,11 12,21 14,31 16,41 18,51 59 17,52 15,61 13,70 11,79 9,88 10,21 12,33 14,44 16,56 18,67 60 17,66 15,73 13,80 11,87 9,94 10,31 12,44 14,57 16,71 18,84 61 17,81 15,85 13,90 11,95 9,99 10,41 12,56 14,70 16,85 19,00 62 17,96 15,98 14,00 12,02 10,04 10,50 12,67 14,84 17,00 19,17 63 18,10 16,10 14,10 12,10 10,10 10,60 12,78 14,97 17,15 19,33 64 18,25 16,23 14,20 12,17 10,15 10,70 12,90 15,10 17,30 19,50 65 18,40 16,35 14,30 12,25 10,20 10,79 13,01 15,23 17,45 19,67 66 18,56 16,48 14,40 12,32 10,25 10,89 13,13 15,36 17,60 19,84 67 18,71 16,61 14,50 12,40 10,29 10,99 13,24 15,49 17,75 20,00 68 18,87 16,74 14,60 12,47 10,34 11,08 13,35 15,63 17,90 20,17 69 19,03 16,87 14,70 12,54 10,38 11,18 13,47 15,76 18,05 20,34 70 19,19 17,00 14,81 12,62 10,42 11,27 13,58 15,89 18,20 20,51 71 19,36 17,13 14,91 12,69 10,46 11,36 13,69 16,02 18,35 20,69 72 19,52 17,27 15,01 12,76 10,50 11,45 13,80 16,15 18,51 20,86 73 19,70 17,41 15,12 12,83 10,54 11,54 13,91 16,29 18,66 21,03 74 19,87 17,55 15,22 12,90 10,57 11,63 14,02 16,42 18,81 21,21 75 20,05 17,69 15,33 12,97 10,61 11,71 14,13 16,55 18,97 21,38 76 20,23 17,83 15,43 13,04 10,64 11,80 14,24 16,68 19,12 21,56 77 20,42 17,98 15,54 13,11 10,67 11,88 14,35 16,81 19,28 21,74 78 20,61 18,13 15,65 13,18 10,70 11,96 14,45 16,94 19,43 21,92 79 20,80 18,28 15,76 13,24 10,72


404

etat

nu

trit

ion

nel



12,04 14,56 17,07 19,59 22,10 80 21,00 18,44 15,87 13,31 10,75 12,12 14,66 17,20 19,75 22,29 81 21,20 18,59 15,99 13,38 10,77 12,19 14,76 17,33 19,90 22,47 82 21,41 18,76 16,10 13,45 10,79 12,26 14,86 17,46 20,06 22,66 83 21,62 18,92 16,22 13,52 10,81 12,33 14,96 17,59 20,22 22,85 84 21,84 19,09 16,34 13,58 10,83 12,39 15,06 17,72 20,38 23,04 85 22,06 19,26 16,46 13,65 10,85 12,46 15,15 17,85 20,54 23,24 86 22,29 19,43 16,58 13,72 10,86 12,52 15,25 17,97 20,70 23,43 87 22,53 19,61 16,70 13,79 10,87 12,57 15,34 18,10 20,87 23,63 88 22,76 19,79 16,82 13,85 10,88 12,63 15,43 18,23 21,03 23,83 89 23,01 19,98 16,95 13,92 10,89 12,68 15,52 18,35 21,19 24,03 90 23,26 20,17 17,08 13,99 10,90 12,72 15,60 18,48 21,36 24,24 91 23,51 20,36 17,21 14,06 10,91 12,77 15,69 18,61 21,52 24,44 92 23,77 20,55 17,34 14,13 10,92 12,81 15,77 18,73 21,69 24,65 93 24,03 20,75 17,48 14,20 10,92 12,84 15,85 18,85 21,86 24,86 94 24,30 20,95 17,61 14,27 10,93 12,87 15,92 18,98 22,03 25,08 95 24,57 21,16 17,75 14,34 10,93 12,90 16,00 19,10 22,20 25,30 96 24,84 21,37 17,89 14,41 10,94 12,92 16,07 19,22 22,37 25,52 97 25,12 21,58 18,03 14,49 10,94 12,94 16,14 19,34 22,54 25,74 98 25,41 21,79 18,18 14,56 10,94 12,96 16,21 19,46 22,71 25,97 99 25,70 22,01 18,32 14,63 10,95 12,97 16,28 19,58 22,89 26,19 100 25,99 22,23 18,47 14,71 10,95 12,98 16,34 19,70 23,06 26,43 101 26,29 22,45 18,62 14,79 10,96 12,98 16,40 19,82 23,24 26,66 102 26,59 22,68 18,77 14,87 10,96 12,99 16,46 19,94 23,42 26,90 103 26,89 22,91 18,93 14,95 10,97 12,99 16,52 20,06 23,60 27,14 104 27,20 23,14 19,08 15,03 10,97 12,98 16,58 20,18 23,78 27,38 105 27,51 23,38 19,24 15,11 10,98 12,98 16,64 20,30 23,97 27,63 106 27,82 23,61 19,40 15,20 10,99 12,97 16,70 20,43 24,15 27,88 107 28,14 23,85 19,57 15,28 11,00 12,97 16,76 20,55 24,34 28,13 108 28,46 24,10 19,73 15,37 11,01 12,96 16,82 20,67 24,53 28,39 109 28,79 24,34 19,90 15,46 11,02 12,95 16,87 20,80 24,72 28,65 110 29,11 24,59 20,07 15,55 11,03 12,94 16,93 20,93 24,92 28,91 111 29,44 24,84 20,24 15,65 11,05 12,93 16,99 21,05 25,12 29,18 112 29,78 25,10 20,42 15,74 11,06 12,91 17,05 21,18 25,32 29,45 113 30,12 25,36 20,60 15,84 11,08 12,90 17,11 21,31 25,52 29,72 114 30,45 25,62 20,78 15,94 11,10 12,89 17,17 21,45 25,72 30,00 115 30,80 25,88 20,96 16,04 11,12


405

etat nu

tritio

nn

elCalCul Du raPPort PoiDS/age De l’enfant

Fich

e du

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ds e

n fo

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n de

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13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2

16 15 14

1718

12

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56

78

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1516

1718

1920

2122

2324

2526

2728

2930

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3334

3536

POID

S1re

ann

ée

2e ann

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ée5e a

nnée

22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8

AGE

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pour

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ge

406

etat

nu

trit

ion

nel

A5.2 Calcul du rapport poids/longueur de l’enfantDétermination du poids pour la taille en pourcentage de la médiane ou en DS.

Se reporter au Tableau 35 de la page 407.

• Repérer la rangée dans laquelle figure la taille de l’enfant dans la colonne centrale du Tableau 35.

• Regarder sur la gauche de cette rangée pour les garçons et sur la droite pour les filles.

• Noter où se situe le poids de l’enfant par rapport au poids noté dans cette rangée.

• Regarder la colonne adjacente pour lire le poids pour la taille de l’enfant.

Exemple 1 : Garçon mesurant 61 cm, pesant 5,3 kg ;

Cet enfant se situe à -1 DS (Déviation standard) du poids pour la taille (90 % de la médiane).

Exemple 2 : Fille mesurant 67 cm, pesant 4,3 kg ;

Cet enfant se situe en deçà de -4 DS (Déviation standard) du poids pour la taille (soit moins de 60 % de la médiane).

CalCul Du raPPort PoiDS/longueur De l’enfant

407

etat nu

tritio

nn

el

Tableau 35. Rapports de référence normalisés OMS/NCHS poids/longueur (49–84 cm) et poids/taille (85–110 cm), par sexe

Poids (kg) des garçons Poids (kg) des filles Poids (kg) des fillesPoids (kg) des filles

-4 DS -3 DS -2 DS -1 DS taille -1taille -1-1 DS -2-2 DS -3 DS -4-4 DS

60 % 70 % 80 % 90 % Médiane (�m) Médiane 90 % 80 % 70 % 60 %Médiane (�m) Médiane 90 % 80 % 70 % 60 %

1,8 2,1 2,5 2,8 3,1 49 3,3 2,9 2,6 2,2 1,8 1,8 2,2 2,5 2,9 3,3 50 3,4 3 2,6 2,3 1,9 1,8 2,2 2,6 3,1 3,5 51 3,5 3,1 2,7 2,3 1,9 1,9 2,3 2,8 3,2 3,7 52 3,7 3,3 2,8 2,4 2 1,9 2,4 2,9 3,4 3,9 53 3,9 3,4 3 2,5 2,1 2 2,6 3,1 3,6 4,1 54 4,1 3,6 3,1 2,7 2,2 2,2 2,7 3,3 3,8 4,3 55 4,3 3,8 3,3 2,8 2,3 2,3 2,9 3,5 4 4,6 56 4,5 4 3,5 3 2,4 2,5 3,1 3,7 4,3 4,8 57 4,8 4,2 3,7 3,1 2,6 2,7 3,3 3,9 4,5 5,1 58 5 4,4 3,9 3,3 2,7 2,9 3,5 4,1 4,8 5,4 59 5,3 4,7 4,1 3,5 2,9 3,1 3,7 4,4 5 5,7 60 5,5 4,9 4,3 3,7 3,1 3,3 4 4,6 5,3 5,9 61 5,8 5,2 4,6 3,9 3,3 3,5 4,2 4,9 5,6 6,2 62 6,1 5,4 4,8 4,1 3,5 3,8 4,5 5,2 5,8 6,5 63 6,4 5,7 5 4,4 3,7 4 4,7 5,4 6,1 6,8 64 6,7 6 5,3 4,6 3,9 4,3 5 5,7 6,4 7,1 65 7 6,3 5,5 4,8 4,1 4,5 5,3 6 6,7 7,4 66 7,3 6,5 5,8 5,1 4,3 4,8 5,5 6,2 7 7,7 67 7,5 6,8 6 5,3 4,5 5,1 5,8 6,5 7,3 8 68 7,8 7,1 6,3 5,5 4,8 5,3 6 6,8 7,5 8,3 69 8,1 7,3 6,5 5,8 5 5,5 6,3 7 7,8 8,5 70 8,4 7,6 6,8 6 5,2 5,8 6,5 7,3 8,1 8,8 71 8,6 7,8 7 6,2 5,4 6 6,8 7,5 8,3 9,1 72 8,9 8,1 7,2 6,4 5,6 6,2 7 7,8 8,6 9,3 73 9,1 8,3 7,5 6,6 5,8 6,4 7,2 8 8,8 9,6 74 9,4 8,5 7,7 6,8 6 6,6 7,4 8,2 9 9,8 75 9,6 8,7 7,9 7 6,2 6,8 7,6 8,4 9,2 10 76 9,8 8,9 8,1 7,2 6,4 7 7,8 8,6 9,4 10,3 77 10 9,1 8,3 7,4 6,6 7,1 8 8,8 9,7 10,5 78 10,2 9,3 8,5 7,6 6,7 7,3 8,2 9 9,9 10,7 79 10,4 9,5 8,7 7,8 6,9 7,5 8,3 9,2 10,1 10,9 80 10,6 9,7 8,8 8 7,1


408

etat

nu

trit

ion

nel

Poids (kg) des garçons Poids (kg) des filles Poids (kg) des fillesPoids (kg) des filles

-4 DS -3 DS -2 DS -1 DS taille -1 DS -2 DS -3 DS -4 DS

60 % 70 % 80 % 90 % Médiane (�m) Médiane 90 % 80 % 70 % 60 %Médiane (�m) Médiane 90 % 80 % 70 % 60 %

7,6 8,5 9,4 10,2 11,1 81 10,8 9,9 9 8,1 7,2 7,8 8,7 9,6 10,4 11,3 82 11 10,1 9,2 8,3 7,4 7,9 8,8 9,7 10,6 11,5 83 11,2 10,3 9,4 8,5 7,6 8,1 9 9,9 10,8 11,7 84 11,4 10,5 9,6 8,7 7,7 7,8 8,9 9,9 11 12,1 85 11,8 10,8 9,7 8,6 7,6 7,9 9 10,1 11,2 12,3 86 12 11 9,9 8,8 7,7 8,1 9,2 10,3 11,5 12,6 87 12,3 11,2 10,1 9 7,9 8,3 9,4 10,5 11,7 12,8 88 12,5 11,4 10,3 9,2 8,1 8,4 9,6 10,7 11,9 13 89 12,7 11,6 10,5 9,3 8,2 8,6 9,8 10,9 12,1 13,3 90 12,9 11,8 10,7 9,5 8,4 8,8 9,9 11,1 12,3 13,5 91 13,2 12 10,8 9,7 8,5 8,9 10,1 11,3 12,5 13,7 92 13,4 12,2 11 9,9 8,7 9,1 10,3 11,5 12,8 14 93 13,6 12,4 11,2 10 8,8 9,2 10,5 11,7 13 14,2 94 13,9 12,6 11,4 10,2 9 9,4 10,7 11,9 13,2 14,5 95 14,1 12,9 11,6 10,4 9,1 9,6 10,9 12,1 13,4 14,7 96 14,3 13,1 11,8 10,6 9,3 9,7 11 12,4 13,7 15 97 14,6 13,3 12 10,7 9,5 9,9 11,2 12,6 13,9 15,2 98 14,9 13,5 12,2 10,9 9,6 10,1 11,4 12,8 14,1 15,5 99 15,1 13,8 12,4 11,1 9,8 10,3 11,6 13 14,4 15,7 100 15,4 14 12,7 11,3 9,9 10,4 11,8 13,2 14,6 16 101 15,6 14,3 12,9 11,5 10,1 10,6 12 13,4 14,9 16,3 102 15,9 14,5 13,1 11,7 10,3 10,8 12,2 13,7 15,1 16,6 103 16,2 14,7 13,3 11,9 10,5 11 12,4 13,9 15,4 16,9 104 16,5 15 13,5 12,1 10,6 11,2 12,7 14,2 15,6 17,1 105 16,7 15,3 13,8 12,3 10,8 11,4 12,9 14,4 15,9 17,4 106 17 15,5 14 12,5 11 11,6 13,1 14,7 16,2 17,7 107 17,3 15,8 14,3 12,7 11,2 11,8 13,4 14,9 16,5 18 108 17,6 16,1 14,5 13 11,4 12 13,6 15,2 16,8 18,3 109 17,9 16,4 14,8 13,2 11,6 12,2 13,8 15,4 17,1 18,7 110 18,2 16,6 15 13,4 11,9σ = Valeur de l’écart type ou valeur du Z ; bien que l’interprétation d’une valeur fixe en pourcentage de la médiane varie en fonction de l’âge et de la taille et qu’en général les deux échelles ne puissent être comparées, les valeurs approximatives du pourcentage de la médiane pour -1 et -2 σ sont respectivement de 90 % et 80 % de la médiane (Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 1994, 72: 273–283).

On mesure la longueur de l’enfant au-dessous de 85 cm, sa taille à partir de cette valeur. La longueur de l’enfant est en moyenne plus élevée de 0,5 cm que la taille debout, bien que la différence n’ait aucune importance pour chaque enfant. On peut apporter une correction en déduisant 0,5 cm de toutes les longueurs supérieures à 84,9 cm s’il est impossible de mesurer la taille debout.


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Annexe 6

Documents de travail

Le format de ce livre ne permet pas la reproduction dans des dimensions lisibles des aide-mémoire et fiches que les lecteurs pourraient trouver utiles pour leur travail quotidien. Ils trouveront plusieurs documents de travail de ce type dans le manuel intitulé Prise en charge de l’enfant présentant une infection grave ou une malnutrition sévère.

En outre, il est possible de les télécharger en format PDF à partir du site Web de la Division Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent de l’OMS :

http://www.who.int/child-adolescent-health/.

Ces documents comprennent :

• une fiche de surveillance

• une carte de conseils à la mère

• une fiche de poids

• une fiche sur la prise alimentaire de 24 heures

• une fiche quotidienne de repas dans le service.

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Notes

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Ind

ex

Indexabacavir 392abcès 157, 292abcès de la gorge 153abcès du poumon 110abcès rétropharyngé 104acidose 164alimentation de l’enfant malade 306allaitement au sein 135, 300aminophylline 71, 102, 371amodiaquine 166, 167, 372amoxicilline 185, 187, 209, 261, 276, 372amphotéricine 372ampicilline 71, 172, 181, 183, 187, 188, 209, 261, 269–271, 286, 287, 291, 292, 372anémie grave 79, 162, 218, 316anémie sans gravité 167, 315anticorps anti-VIH 232antirétrovirale, thérapie 228, 236, 237, 241 effets secondaires 239, 242antirétroviraux 392–395antituberculeux 395apnée 63appendicite 286apports liquidiens 312artéméther 160, 166, 373artésunate 160, 166, 167, 373arthrite aiguë 153, 188, 294asphyxie périnatale 53aspirine 374asthme 95, 98, 110

bec de lièvre et fente palatine 267benzathine benzylpénicilline 75, 387benzylpénicilline 75, 172, 178, 181, 183, 184, 269–271, 374, 386Bitot, tache de 201borréliose 158bronchiolite 95, 96bronchodilatateurs 100, 101bronchoectasies 110brucellose 157brûlures 273 surface brûlée (%) 275bupivacaïne 374

caféine 72, 374candidose 249, 304cardiopathie congénitale 79, 261carte destinée à la mère 311, 336céfalexine 375céfotaxime 72, 374ceftriaxone 73, 375charbon activé 27chloramphénicol 73, 172, 181, 183, 184, 189, 209, 218, 294, 376chloroquine 377chlorphénamine 377choc chez un enfant 12, 13, 17, 21, 22choléra 127, 129ciprofloxacine 377cloxacilline 73, 189, 276, 280, 294, 378codéine 378

414

Ind

ex

coma, échelle (VVDI) 17conjonctivite 68, 178, 180conseil nutritionnel 337convulsions 14, 22, 24, 25, 53, 57, 114, 148, 175, 178coqueluche 79, 110, 111corps étranger 95, 104, 110, 119corticoïdes 102, 105, 173cotrimoxazole 185, 187, 209, 228, 244–247, 379croup viral 104cryptococcose 249

déféroxamine 379dengue 153, 154, 190, 191dermatite à VIH 229déséquilibre électrolytique 208déshydratation 16, 18, 128, 130, 132, 205détresse respiratoire 164dexaméthasone 379diagnostic différentiel 21, 44, 79, 95, 104, 110, 127, 152, 153, 157diarrhée aiguë 127diarrhée persistante 139, 144, 219, 229diarrhée traitement, plan C 131 plan B 134 plan A 138diazépam 14, 380didanosine 393digoxine 380diphtérie 104, 106drain thoracique 363duovir 392dysenterie 127, 146

échelle coma (VVDI) 17, 23éfavirenz 391empyème 80, 86, 91endocardite 157, 261enfant inconscient 11enfant léthargique 22, 24, 25enfant qui suffoque 7, 120entérocolite nécrosante 64envenimement 33, 36, 37épinephrine (adrénaline) 100, 101, 381érythromycine 382éthambutol 394examen clinique 42, 116examens de laboratoire 43, 116

F-100 solution 214, 215, 220F-75 solution 212, 214, 215, 220fièvre >7 jours 155fièvre persistante 229flucloxacilline 181, 189, 378, 382fluconazole 382fontanelle bombante 57fractures 280furazolidone 382furosémide 219, 382

gentamicine 74, 181, 186–188, 261, 269–271, 276, 280, 286, 287, 291, 292, 383gentiane, violet de 383gestes pratiques 347giardiase 219glycémie, estimation de la 366gonocoques 68

415

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ex

Haemophilus influenzae 189Heimlich, manœuvre de 7hémolytique-urémique syndrome 149hémorragies sous-conjonctivales 112, 114hépatomégalie 229hernies 114, 289, 290hyperthermie 60hypoglycémie 24, 163, 175, 196, 202, 264hypothermie 204, 263

ibuprofène 383Ictère 65, 67Infection bactérienne grave 55Infection ombilicale 55Infection récurrente 229Infection urinaire 152, 187infections néonatales, prévention 52Injections 349Instruments pédiatriques, dimensions 397Insuffisance cardiaque 79, 121, 216intoxications 26intubation 106, 108invagination 127, 288isoniazide 394

kanamycine 74, 383Kaposi sarcome 230, 250kétamine 384kwashiorkor 200, 219

lactose, intolérance au 220lamivudine 391lavage d’estomac 28lidocaïne 384lopinavir 393lunettes nasales 323luxation congénitale de la hanche 271

malformations congénitales 69malnutrition 114, 229malnutrition grave 18, 199Mantoux test 156marasme 200mastoïdite 153, 184mébendazole 384méfloquine 167, 384méningite 56, 153, 169méningocoques 154métoclopramide 385métronizadole 178, 219, 286, 287, 291, 292, 385micronutriments, carences en 210morphine 385morsure de serpent 33mortalité, analyse de la 222muguet buccal 229multivitamines et suppléments 143mycoses 249myéloméningocèle 270

nalidixique acide 385naloxone 74nelfinavir 394neuropaludisme 162névirapine 391

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ex

nourrisson qui suffoque 6nystatine 249, 304, 385

omphalocèle 270opacification cornéenne 177opisthotonos 170ostéomyélite 153, 188, 292otite 153, 185, 186, 229oxacilline 378oxygène, administration 10oxygénothérapie 59, 84, 89, 97, 105, 108, 113, 123, 174, 321oxymétrie de pouls 324

paludisme 79, 152, 158paludisme sans gravité 166paludisme, traitement 159, 166paracétamol 385paraldéhyde 14, 385parotidite chronique 229PCIME (prise en charge intégrée des maladies de l’enfant) 41pénicilline 386pétrole 30phénobarbital 57, 75, 387pied bot 272piqûre de scorpion 36pivmécillinam 387plaies, traitement des 277 Pneumocystis carinii (jiroveci) 230, 247, 248pneumonie de déglutition 165pneumonie interstitielle lymphoïde 230, 248pneumopathies 79, 80, 81, 86, 87, 90, 95, 114, 230pneumothorax 80, 87

poids de naissance faible, enfants avec 60 doses de médicaments 71–75poison, contamination cutanée 28poison, contamination oculaire 29poisons ingérés 26poisons inhalés 29poisons, aspirine 31poisons, fer 32poisons, organophosphorés et carbamates 30poisons, oxyde de carbone 33poisons, paracétamol 31poisons, substances corrosives 29ponction lombaire 361ponction sus-pubienne 365posologies thérapeutiques 369potassium 148, 387prednisolone 387prévention des infections néonatales 52problème respiratoire grave 8, 9, 20, 21procaïne benzylpénicilline 75, 386prolapsus rectal 146Pseudomonas 186pyélonéphrite 187, 188pyomyosite 294pyrazinamide 394

quinine 160, 387–388quinolones 186

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Ind

ex

rapport poids/âge 401rapport poids/longueur (tailles) 406réactions transfusionnelles 319réallaitement 135réanimation néonatale 48–51repas de ratrapage 307, 308ReSoMal 205, 206respiration sifflante 93, 95rhumatisme articulaire 157rifampicine 394ritonavir 393rougeole 154, 176, 179

salbutamol 100, 389Salmonella 189salmonellose 157saquinavir 394sarcome, Kaposi 230, 250septicémie 152, 180sérum antivenimeux 35, 37signes d’urgence 2, 4, 5, 17, 18signes de danger 54signes de priorité 2, 3, 5, 17, 18signes de respiration difficile 82sinusite 153soins maternels ‘kangourous’ 62solution glucosée, 15solutions intraveineuses, 12, 13, 15, 352, 399sonde nasogastrique 360sonde nasopharyngienne 323sortie de l’hôpital 335spectinomycine 389stavudine 391Staphylococcus aureus 181, 189, 294Streptococcus 189streptomycine 394

stridor 103, 104sulfadiazine-argent 389sulfadoxine-pyriméthamine 167, 389sulfaméthoxazole 379surveillance de la qualité des soins 222 surveillance, méthodes de 331syndrome hémolytique-urémique 149syphilis congénitale 69

TAC (tétracaïne, adrénaline, cocaïne) 389tétracycline 218, 390thérapie par le jeu 325thioacétazone 394toux chronique 109, 110toux, difficulté respiratoire 77trachéotomie 106, 108traitement à domicile 338traitement antidouleur 314traitement antipyrétique 313transfusion sanguine 317 réactions 319traumatismes crâniens 284traumatismes thoraciques et abdominaux 285triméthoprime-sulfaméthoxazole 379triomune 392tuberculose 70, 79, 86, 87, 110, 115, 157, 220, 247typhoïde 152, 182typhus 154

vaccination 244, 339, 340vaccination BCG 244, 339

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VIH, autres traitements 244VIH, dépistage chez l’enfant 232VIH, détermination du stade clinique pédiatrique 234VIH, soins palliatifs 252VIH, transmission périnatale 250VIH/SIDA 70, 86, 90, 110, 176, 224violet de gentiane 390vitamine A 177, 178, 180, 211, 218, 390

xérophthalmie 177xérose conjonctivale 201

zidovudine 391zinc 125zona 229