orientation diagnostique devant une diplopie
DESCRIPTION
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DIPLOPIE. Pr JC Antoine Service de Neurologie CHU Saint-Etienne. Les muscles oculomoteurs. Droit externe. Droit inférieur ( III ). Petit oblique ( III ). Droit supérieur ( III ). Droit interne ( III ). Droit externe ( VI ). Grand oblique ( IV ). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DIPLOPIE
Pr JC Antoine
Service de Neurologie CHU
Saint-Etienne
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Les muscles oculomoteurs
Droit externe
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Les muscles oculomoteursDroit interne (III) Droit supérieur (III) Droit inférieur (III)
Droit externe (VI) Grand oblique (IV)
Petit oblique (III)
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Les nerfs oculomoteursau niveau du tronc cérébral
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Nerfs oculomoteurs: trajet
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L’oculomotricité : mouvements horizontaux
Noyau du VI
Noyau du III
Bandelettelongitudinalepostérieure
Noyaux vestibulairesproprioception
Voiessupra-nucléaires
cortex
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L’oculomotricité : verticalité
Aqueduc de SylviusriMLFN de la
verticalité
Verticalité vers le haut
Verticalitévers le haut
et le bas
Reçoit des afférences • du cortex (supranucléaire)• des noyaux vestibulaires
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Paralysie de la verticalitésyndrome de Parinaud
Aqueduc de SylviusirMLFN de la
verticalité
Verticalité vers le haut
Verticalitévers le haut
et le bas
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terminologie
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Le test de Lancasterprincipe : le patient voit avec un œil et cible avec l’autre.
Le test mesure les décalages
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étiologies des diplopies
Causes oculaires : rétine, vitrée, cristallindiplopie monoculaire
Phories décompenséesdiplopie fluctuante
Pathologie musculaire : myopathiestableau lentement progressif
Pathologie de la jonction neuromusculaire : myasthénieévolution par poussée, fluctuation,effort aggravant
Atteinte des troncs nerveux extra-axiale contexte, douleurs, atteintes multiples• causes loco-régionales
-méninge-tumeur-anévrysme-thrombophlébite-traumatismes-HIC
• causes générales-diabète-Horton-polyradiculonévrites
Atteintes intra-axialessignes centraux associés
-AVC-SEP-tumeurs
Atteintes intra-orbitairesexophtalmie, douleur, nerf optique, atteinte multiple
-trauma-tumeur-Basedow-inflammatoire
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Cas clinique N°1
• Mme X. Marcelle 67 ans– Antécédents
• HTA tté TA habituelle à 145/70• DNID tté par hypoglycémiant oraux. Hb
glycosylée à 8,2%
– Consulte pour des céphalées temporales droites récentes avec diplopie et chute de la paupière droite
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Comparaison III diabétique et III par anévrysme supraclinoidien
• Diabète– douleur progressive– précède parfois de
plusieurs jours– III complet
extrinsèque– épargne pupillaire
fréquente
• Anévrysme– douleur brutale– délai bref entre
douleur et paralysie– III complet ou non
– mydriase habituelle
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Anévrysme de la carotide interne supraclinoidienne.
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Cas clinique N°2
• Mr Y Marc, 47 ans– pas d ’ATCD– consulte pour une diplopie évoluant depuis
8 jours horizontale avec tendance à la chute de la paupière
– a eu un épisode de diplopie de 8 jours l’an dernier pour lequel elle n’a pas consulté
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Homme 70 ans
• Depuis de nombreuses années
• Épisodes brefs de diplopie, durant quelques secondes plutôt à la fatigue évoluant par période. Jamais de ptosis.
• Examen oculomoteur normal en période de diplopie y compris au Lancaster.
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Hétérophorie décompensée
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Cas clinique N°3
• Mr X Pierre 35 ans– pas d ’antécédents– diplopie progressive depuis 6 mois – depuis un mois paresthésies du front
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Cas clinique N°4
• Mr W Philippe 32 ans – pas d ’antécédent– depuis 8 jours diplopie horizontale,
impression d’engourdissement sur l’hémicorps gauche
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Ophtalmoplégie internucléaire
Noyau du VI
Noyau du III
Bandelettelongitudinalepostérieure
Noyaux vestibulairesproprioception
Voiessupra-nucléaires
cortex
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Jeune femme25 ans
AVP il y a 2 moisavec TC + PC
Consulte pour diplopie apparueil y a 15 jours
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Fistule carotido-caverneuse post traumatique
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Femme 43 ans. AVP avec trauma de la face il y 15 joursdepuis diplopie verticale
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Fracture du plancher de l ’orbite
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Conduite du diagnostic :récapitulatif
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I-La diplopie est un signe parmi d’autres ou le contexte général est rapidement évocateur
• Traumatisme– trauma de l’orbite : hématome, incarcération d’un muscle
– TC sévère (VI, III) ou même bénin (VI-IV)
– TDM crâne avec fenêtre osseuse
• Signes neurologiques associés– atteintes des voies longues : tronc cérébral : AVC SEP : IRM
– aréflexie : PRN (syndrome de Miller-Fisher)
– atteinte multiple des nerfs crâniens: méninge : Kc sarcoidose (IRM, PL)
• Exophtalmie– Basedow
– fistules carotidocaverneuse, thrombose sinus caverneux : IRM,
angiographie
– tumeur de l ’orbite : IRM
• Éruption zonateuse PL,sérologie
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II-paralysie oculomotrice douloureuse isolée
Céphalée fronto-orbitaire ou diffuse, III (rarement VI)• Atteintes loco-régionales
– anévrysme carotidien supraclinoidien– tumeur du sinus caverneux– thrombose du sinus caverneux– cancer de la base ou infiltration méningée– IRM angio-IRM de débrouillage, PL
• Causes générales– diabète– Horton
• Très rarement– migraine ophtalmoplégique– syndrome de Tolosa-Hunt
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III-diplopie fluctuante ou intermittente
• Myasthénie– test à la prostigmine,– test au glaçon– Ac anti-récepteur de l’acétylcholine
• Phorie décompensée
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IV-diplopie par paralysie isolée d’une fonction
• Ophtalmoplégie internucléaire – SEP < 40 ans– AVC > 40 ans– autres: tumeur….
• Syndrome de Parinaud– AVC– Tumeur du tronc– Hydrocéphalie
• Dans tous les cas IRM
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V-paralysie isolée d’un oculomoteur
• Faire une imagerie cérébrale (TDM)
• penser à la mysathénie
• le plus souvent paralysie idiopathique du III et
surtout du IV et du VI (20 à 50% des cas)