Conduite à tenir devant une diplopie

Introduction

• La diplopie est un trouble fonctionnel défini par la vision double d’un objet unique.

• Deux types relevant de mécanismes et d’étiologies différentes :

Monoculaire : persiste à l occlusion de l’œil sain, nécessite un examen ophtalmologique complet sans caractère urgent; elle peut avoir une cause :

Cornéenne : astigmatisme important, taie cornéenne, kératocône

Irienne : iridodialyse traumatique cristalienne : cataracte nucléaire

Binoculaire : disparaissant à l occlusion d’un des deux yeux, liée à un trouble du parallélisme oculomoteur avec généralement une implication neurologique ou orbitaire nécessitant une prise en charge urgente.

• L’IRM l’examen de choix pour l’exploration d’une diplopie surtout d’origine binoculaire, toutefois le scanner conserve certaines indications

Objectifs

• Connaitre l’anatomie des voies de l’oculomotricité pour réaliser un protocole adapté

• connaitre les principales étiologies des diplopies binoculaires et leurs aspects en imagerie

• Savoir apprécier les tableaux nécessitant une imagerie en urgence et quelle imagerie à réaliser.

Rappel anatomique

• L’oculomotricité est assurée pour chaque orbite par 6 muscles: muscle droit supérieur muscle droit médial ; Muscle droit latéral ; muscle droit inférieur, Muscle oblique supérieur , Muscle oblique inférieur • Et 3 nerfs:

Nerf oculomoteur commun III Nerf trochléaire IV nerf abducens VI

• Lorsque les muscles synergiques se contractent, les antagonistes se relâchent (et inversement).

Nerfs oculomoteurs

Le nerf moteur oculaire commun: III

• Origine : mésencéphale à la hauteur du colliculus

supérieur

• émergence: sillon inter pédonculaire

• Trajet: cisternal: oblique en bas et en avant chemine dans la pince vasculaire formée par artère cérébrale postérieure et artère cérebelleuse supérieure.

Intracaverneux:chemine dans la paroi externe du sinus caverneux puis se dirige vers la fente sphénoidale

• Terminaison: passe dans l’anneau tendineux commun de ZINN puis muscles oculomoteurs

Trajet cisternal du III droit: en reconstructions axiale et sagittale : le nerf passe entre l’artère

cérébrale postérieure (flèche blanche) et l’artère cérébelleuse supérieure(fleche noire)

Nerf oculomoteur dans la citerne oculomotrice( flèche noire)

Le nerf trochléaire ou pathétique:IV

• le plus grêle et le plus difficile à mettre en évidence en imagerie : souvent confondu avec les vaisseaux

• Origine :mésencéphale en regard du colliculus inférieur.

• Émergence: sillon inter pédonculaire (le seul nerf à émergence dorsale et à émergence croisée)

• Trajet: cisternal: se dirige en dehors , contourne le mésencéphale ,rapports vasculaires avec l’artère cérébelleuse supérieure ou l’une de ses branches

Intracaverneux:la face profonde de la paroi latérale Terminaison: passe dans l’anneau de ZINN puis muscles

oculomoteurs

IRM en coupe axiale T2 Drive montrant le trajet cisternal du IV à gauche

Trajet du nerf IV

Nerf moteur oculaire externe ou abducens:VI

• Origine: le pont en regard du colliculus du nerf facial

• Émergence: sillon bulbo pontique au dessus de la pyramide bulbaire

• Trajet : cisternal: oblique en haut et en dehors croise l’artère cérébelleuse antérieure

• Intracaverneux: le plus médial au contact du segment V du siphon carotidien

• Terminaison : passe dans l’anneau de ZINN puis muscles oculomoteurs

Trajet du nerf VI visualisé en IRM : séquence axiale 3D T1 après injection de gadolinium au niveau de son trajet cisternal et intracaverneux

nerfs oculomoteurs

Nerfs fonction Muscles innervés

Symptomatologie

Nerf oculomoteur III

Droit supérieur Droit inférieur Droit médial Oblique inférieur Releveur de la paupière

Elévateur Abaisseur Adducteur extorteur

Extrinsèque :Diplopie verticale et oblique, ptosis Intrinsèque(para∑): mydriase

Nerf trochléaire IV Oblique supérieur Abaisseur Abducteur intorteur

Diplopie verticale maximale dans le regard en bas et en dedans Inclinaison et rotation de la tète vers le coté opposé

Nerf abducens Droit latéral abducteur Diplopie horizontale Strabisme convergent

Muscles oculomoteurs

MUSCLES DROITS

• Sont au nombre de quatre. • Origine : Tendon de Zinn ; se divise en 4 languettes tendineuses disposées

à angle droit, dans l'intervalle desquelles naissent les corps charnus des quatre muscles droits :

- Muscle droit interne ou droit médial, - Muscle droit inférieur, - Muscle droit supérieur, - Muscle droit externe ou droit latéral. Le faisceau d'origine du droit externe, situé dans la portion renflée de la fente

sphénoïdale, présente un orifice : l'anneau de Zinn à l'intérieur duquel passent les deux branches du nerf moteur oculaire commun (III), le nerf moteur oculaire externe (VI) et le nerf nasal (du V).

• Trajet : les muscles droits se dirigent d'arrière en avant, dans la loge postérieure de l'orbite.

• Terminaison : les tendons terminaux se fixent sur la partie antérieure de la sclérotique, à

1 2

3 4

5 1: muscle droit supérieur 2: muscle droit médial 3:nerf optique 4: muscle droit latéral 5:Muscle droit inférieur

En IRM reconstruction axiale

LES MUSCLES OBLIQUES :

• sont au nombre de deux, croisant obliquement l'axe antéropostérieur du globe oculaire.

Le muscle grand oblique : ou oblique supérieur, est le plus long de tous les muscles de l'orbite.

• Origine: par un court tendon, fixé en dedans et au-dessus du trou optique.

• Trajet : il longe l'angle supéro-interne de l'orbite, et donne un tendon qui se réfléchit dans une poulie de réflexion fibro-cartilagineuse, implantée dans la fossette trochléaire de l’os frontal; puis il redevient musculaire, et contourne la partie supérieure du globe en se plaçant sous le droit supérieur.

• Terminaison : par une portion élargie, sur la face supéro-externe de l'hémisphère postérieur de l'oeil.

Le muscle petit oblique : ou oblique inférieur

beaucoup plus court

c'est le seul muscle qui ne se détache pas du fond de l'orbite.

• Origine : en dehors de l'orifice orbi taire du canal lacrymo-nasal

• Trajet : dirigé en dehors et en arrière, il contourne la face inférieure du globe, en passant sous le droit inférieur.

• Terminaison : sur la face inféro-externe de 1'hémisphère postérieur de l'oeil

Les principales étiologies de diplopie binoculaire

• L’interrogatoire ainsi que les données de l’examen clinique sont importants à connaitre et permettent d’orienter le diagnostic étiologique ainsi que l’imagerie ++

• L’interrogatoire recherchera : le terrain : âge du patient, antécédents oculaires et

généraux notamment un diabète, une hypertension artérielle, une maladie métabolique ou endocrinienne (thyroïdienne)

les circonstances de survenue : notion de traumatisme, la survenue lors d’un effort Physique ou psychique

le mode de survenue : brutal ou progressif les signes associés : douleurs, vertiges, céphalées, nausées

• les caractéristiques de la diplopie +++ horizontale (droits latéral et médial), verticale (droits supérieur et

inférieur), parfois oblique Apparition progressive(lésion d’origine nerveuse) Apparition brutale(lésion vasculaire) Céphalée + III complet: (anévrisme en voie de rupture) Atteinte du V1, V2,III,IV ,VII(sinus caverneux) Syndrome de Claude Bernard Horner( dissection carotidienne) Traumatisme(fracture du plancher de l’orbite) Souffle orbitaire(fistule carotido-caverneuse) Diabète, HTA : lésion ischémique tronculaire Diplopie+Exophtalmie: maladie de Basedow, tumeurs de l’orbite Diplopie + douleur: anévrisme intracranien++

Sémiologie

• Les diplopies binoculaires (disparaissant après l’occlusion d’un œil) témoignent de paralysies oculomotrices, liées à une atteinte des noyaux, des nerfs ou des muscles oculomoteurs ; elles peuvent être également dues à une atteinte de la jonction neuromusculaire

• L’atteinte du III comporte dans sa forme complète : – une diplopie verticale le plus souvent, maximale ou accrue dans

le regard vers le haut ; – un ptosis – un strabisme externe (œil en abduction) – une paralysie de l’adduction (droit médial), de l’élévation (droit

supérieur et oblique inférieur) et de l’abaissement (droit inférieur) du globe

– une mydriase aréflexique.

• L’atteinte du VI comporte : – une diplopie horizontale maximale ou accrue dans le

regard en dehors

– un strabisme interne (œil en adduction) ;

– une paralysie de l’abduction.

• L’atteinte du IV (rare ou, du moins, rarement isolée) comporte : – une diplopie dans le regard vers le bas (en descendant les

escaliers ou en lisant) avec, parfois, une inclinaison de la tête pour tenter de la corriger (« torticolis oculaire ») ;

– une limitation de la course oculaire en bas et en dedans

Causes les plus fréquentes des paralysies du III , IV et VI

Nerf oculomoteur commun III: • Atteinte intrinsèque: compression d’origine vasculaire • Atteinte extrinsèque seule: atteinte ischémique Nerf pathétique IV: • Congénitale: hypotrophie de l’oblique supérieur en imagerie • Traumatique • Ischémique Nerf abducens VII: • Atteinte ischémique • HTIC ,Hypotension intracranienne • La maladie de Horton • En cas de néoplasie connue: rechercher une métastase osseuse

Causes traumatiques

Traumatisme orbitaire: Fracture de l’orbite : en particulier la fracture du plancher de l’orbite avec

incarcération graisseuse et musculaire à travers le foyer fracturaire. • Cause la plus fréquente • l’élévation du globe est douloureuse et limitée • la mobilisation passive du globe par traction du droit inférieur est

impossible du fait du blocage de ce dernier • L a tomodensitométrie en fenêtre osseuse sans injection de PDC permet

de visualiser le trait de fracture, la hernie graisseuse et musculaire sous forme d’une image en goutte dans le sinus maxillaire

Hématome compressif Traumatisme crânien sévère avec atteinte uni ou bilatérale du VI ou du III

TDM faciale en reconstruction multi planaire en fenêtre osseuse et parties molles montrant l’incarcération du

muscle droit inférieur au niveau du sinus

maxillaire

Causes tumorales

• Tumeurs de la base du crane

IRM en coupe axiale T2 montrant le le processus tumoral de la base du crane avec envahissement des sinus caverneux et extension intraorbitaire

HUG Geneve neurosciences cliniques

Méningiome de la loge caverneuse gauche chez une femme présentant une diplopie et baisse de l’acuité visuelle gauche : on note la présence

d’un processus expansif de la lC gauche en isosignal T1 se rehaussant de façon intense et hétérogène après injection de gadolinium s’étendant en

avant au canal optique

Tumeur du sinus caverneux

IMAGERIE IRM DU SINUS CAVERNEUX DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE. D-ROM D’AUTOENSEIGNEMENT O Kallel, M Chebil, M Mhiri Souei, N Arifa Achour, K Jemni Gharbi, H Krifa, K Tlili Graiess. Service d’Imagerie Médicale. CHU Sahloul. Sousse. Tunisie

IRM cérébrale en reconstructions axiale et

sagittale :tumeurs infiltrantes du pont en hyposignalT1,

hypersignalT2 type oligodendrogliome

Tumeur mésencéphalique

Tumeurs intracraniennes de l’enfantfacmed.univ-rennes1

Causes vasculaires

Accidents vasculaires cérébraux tronculaires

Anévrismes intracraniens ++

Fistule carotidocaverneuse

Dissection carotidienne

Représentant des urgence ssurtout les anévrismes intracrâniens en voie de rupture présentant un tableau de diplopie douleureuse

Vue supérieure 3D d’un angioscanner rn reconstruction VR montrant un élargissement du sinus caverneux droit avec

présence de plusieures veines de drainage notamment une dilatation de la veine ophtalmique, le sinus intercaverneux ,le

sinus pétreux inférieur ;le sinus sphénopariétal et le sinus paracaverneux

diplopie:que faire? Quoi penser? Mahé halley,M Namur,J Cornu,JM Kamsu Ngounve,N Dossmann,M Hamon

TDM cérébrale en reconstruction axiale sans et après injection de PDC montrant un aspect filiforme de l’artère carotide interne droite avec

comblement de l’espace graisseux péricarotidien

diplopie:que faire? Quoi penser? Mahé halley,M Namur,J Cornu,JM Kamsu Ngounve,N Dossmann,M Hamon

Protocole TDM et IRM en fonction du niveau lésionnel

Protocole Tronc cérébral et citernes:

• séquence sagittale T1

• AxialeT2

• axiale T1 avec injection de gadolinium et suppression de graisse coupe fine de 3 mm d’épaisseur

• +- diffusion ; écho de gradient ;séquences angiographiques

• si suspiscion atteinte du VII :complément par TDM sans injection de PDC

protocole sinus caverneux : • coronale T2 fine (2à 2.5 mm) • axial T1 3 mm injecté sans suppression de graisse • +-ARM Protocole orbites : • TDM :hélice sans injection ;reconstructions os /parenchyme ;sagittale

oblique :fracture apex • IRM :axiale T1 3 mm axe de l’orbite • coronale T2 perpendiculaire à l’axe de l’orbite • si masse tumorale: injection de gadolinium avec suppression de graisse • siorbitopathie dysthyroidienne :coronale T2 supression de graisse

Causes métaboliques

Orbitopathie dysthroidienne IRM orbitaire. Coupe axiale en pondération T1. Hypertrophie des muscles droits médiaux, à prédominance gauche.

Scanner orbitaire en reconstruction coronale montrant l’hypertrophie majeure des muscles droit inférieur, droit interne et droit supérieur, ainsi qu’une légère hypertrophie de la graisse orbitaire

Orbitopathie dysthyroïdienne : imagerie Original Research Article journal Français d'Ophtalmologie, Volume 27, Issue 7, September 2004, Pages 815-818 M.-P. Boncoeur

CAT en imagerie devant une diplopie binoculaire Signes orbitaires :post traumatique, Absence de signes orbitaires exophtalmie Orientation clinique pas d’orientation clinique TDM sans injection IRM > TDM avec injection de PDC tout voir (bilan osseux, exophtalmie) brutal :AVC ? hématome ? Douleureux : rupture d’anévrisme Plusieurs nerfs(III,IV,VI) : sinus caverneux

Points clés /Conclusion

La diplopie est la perception visuelle d’un objet unique double d'un objet unique, elle peut être monoculaire orientant vers une pathologie du globe oculaire surtout cristallienne ou binoculaire dont la responsabilité des paralysies oculomotrices est de très loin prépondérante

Les diplopies douloureuses nécessitent une imagerie rapide, voire en extrême urgence à la recherche d’une fissuration anévrismale et les diplopies post traumatiques à la recherche d’une incarcération musculaire ou graisseuse nécessitant parfois une décompression chirurgicale urgente.

En l’absence d’orientation diagnostique, l’IRM devra tout explorer : encéphale, tronc cérébral ; citernes de la base, sinus caverneux et orbites.

QCM1

• La diplopie binoculaire:

• Persiste à l’occlusion de l’œil sain

• Nécessite parfois une imagerie urgente

• Ne nécessite pas d’imagerie

• D’origine surtout cristallienne

• Due souvent à une paralysie oculomotrice

Réponse QCM 1

La diplopie binoculaire:

• Persiste à l’occlusion de l’œil sain

• Nécessite parfois une imagerie urgente

• Ne nécessite pas d’imagerie

• D’origine surtout cristallienne

• Due souvent à une paralysie oculomotrice

QCM 2

En cas de diplopie:

• Une dissection carotidienne est suspectée devant un syndrome de Claude Bernard Horner

• L’apparition brutale d’une diplopie oriente vers une étiologie vasculaire

• L’association à des facteurs de risque cardiovasculaire fait suspecter une étiologie ischémique tronculaire

• L’orbitopathie dysthroidienniene se manifeste par une hypertrophie musculaire

• Les fractures du plancher de l’orbite ne nécessite pas d’imagerie urgente

Réponse QCM 2

En cas de diplopie: • Une dissection carotidienne est suspectée devant un

syndrome de Claude Bernard Horner • L’apparition brutale d’une diplopie oriente vers une

étiologie vasculaire • L’association à des facteurs de risque cardiovasculaire

fait suspecter une étiologie ischémique tronculaire • L’orbitopathie dysthroidienniene se manifeste par une

hypertrophie musculaire • Les fractures du plancher de l’orbite ne nécessite pas

d’imagerie urgente

QCM 3

Les nerfs oculomoteurs :

• Le nerf VI est le plus difficile à mettre en évidence en imagerie

• Tous les noyaux des nerfs oculomoteurs sont situés au niveau du tronc cérébral

• Le nerf III nait de la face postérieur du tronc cérébral

• L’atteinte la plus fréquente du nerf trochléaire est traumatique

• Une atteinte du VII fait suspecter une atteinte de la base du crane(os , méninges)

Réponse QCM 3

Les nerfs oculomoteurs :

• Le nerf VI est le plus difficile à mettre en évidence en imagerie

• Tous les noyaux des nerfs oculomoteurs sont situés au niveau du tronc cérébral

• Le nerf III nait de la face postérieur du tronc cérébral

• L’atteinte la plus fréquente du nerf trochléaire est traumatique

• Une atteinte du VII fait suspecter une atteinte de la base du crane(os , méninges)