organisation et financement de l’offre de soins et médico ...€¦ · 2.2.1- niveau national...

Organisation et financement de l’offre de soins et médico-sociale

Semestre 3

• Pluralité de facteurs pouvant influencer la santé :– biologie– environnement et conditions de vie de la population– comportements (facteurs psychosociaux…)– recours aux dispositifs de prévention et de soins

Introduction : Santé et système de santé

Source : ORS décembre 2010-Portrait socio-sanitaire du pays Beaunois

• Frontières difficiles à définir ;– « activités contrôlées directement par le Ministère de la Santé,

principalement les soins personnels et curatifs»

– « toutes les activités ayant une répercussion sur la santé »

– « activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé » (OMS)

Définition du système de santé

Zeynep Or. Pourquoi et comment évaluer la performance des systèmes de santé. 2009:75-82

La définition d’un système de santé est un choix de société

• Ensemble d’organisations et de pratiques mis en placespécifiquement pour la prévention et la prise en charge de lamaladie

1- Système de soins1.1- Définition

1- Demande de soins : usagers

2- Offre de soins : professions médicales, paramédicales,établissements de santé

3- État et pouvoirs publics (niveau national, local)

4- Financeurs : Assurance maladie publique, privée, Etat, Région,ménages, associations de médecins…

1.2- Le système de soins, l’agencement de 4 dimensions

Pouvoirs publics

Etat

Assurance Maladie

Demande de soins

Normes

Cadre réglementaire

Financement

• Accès aux soins “libre” = Parcours de soins (médecin traitant)

• Avance de fraisContribution financière (impôts, contributions sociales)

2- Présentation générale du système de soins français

Offre des soins

Public = 35% établissements, 65% des lits

Densité médicale = 3,3 / 1000 habitants (OCDE : 3.1)

cotisations

sociales

Contrôle (objectifs et moyens)

couverture

Publique (SS) complémentaires

primes

2.1- L’offre de soins : la pyramide sanitaire française

Soins primaires en cabinet (MG ou spécialiste: libéral)

principe du médecin traitantassure l’orientation du patient

2.2.1- Niveau national ‒ Parlement ‒ Gouvernement : Ministère Affaires sociales et de la Santé : Service central de

l’Etat, intervient en son nom

Directions (ex: DGS, DSS, DGOS) : fixent les grandes orientations élaborer les réglementations coordonner les actions

Etat :- chargé des problèmes généraux de santé publique- assure la formation des professionnels de santé - participe à la régulation des dépenses de santé - intervient directement dans le financement et l’organisation de l’offre de soins.

2.2 - Pilotage du système de soins français

2.2.2- Au niveau régional : les Agences régionales de santé (ARS)

http://www.sante.gouv.fr/organisation-du-systeme-de-soins.html

• Incarnation de l’Etat au niveau régional

• Une seule structure, responsible du champ de la santé :‒ prévention, ‒ veille et alerte, ‒ soins urgents et programmés, réadaptation, ‒ médecine de ville, ‒ établissements de santé, ‒ prise en charge médico-sociale

• Concrètement :‒ Définition des objectifs‒ Mise en place d’actions

3.1.1-les professions médicalesA-mode d’exercice

3.1- Les professionnels de santé

http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/DemographieProfSante/DemoMedecins.htm

3- Les acteurs du système de soins français

B-le financement des professions médicales exerçant en libéral honoraires Les médecins conventionnés à honoraires opposables (secteur 1)

Les médecins conventionnés (secteur 2)

"Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, entenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou decirconstances particulières...".

Les médecins non conventionnés

3.1.2- Les infirmières A- L’âge

DREES mai 2011

En 2015: 638 0000 infirmiers : Salariés (83%)

• Salariés du secteur hospitalier (~ 60%)- public- ESPIC (établissements de santé privés d’intérêt collectif)- privé à but lucratif (cliniques)

• Salariés hors secteur hospitalier (~ 20%)- établissements médico-sociaux, - collectivités territoriales, - éducation nationale, - entreprises, - etc…

Secteur libéral (17%)

B- Les modes d’exercice

Source : DREES

C- La densité

→ classement des zones d'exercice en fonction des zones : - très sous-dotées, - sous-dotées, - intermédiaires, - très dotées, - sur-dotées

D- Les modes de financement des infirmiers libéraux

• Financement en ambulatoire repose sur 3 classifications

– Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

– Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM)

– Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

NGAP

• Champs d’application– Actes pratiqués par les médecins

• Consultations• Chimiothérapie anticancéreuse• Prélèvements par les biologistes• Actes de pratique thermale

– + Actes pratiqués par • Chirurgiens dentistes• Sages-femmes• Masseurs-kinésithérapeutes, • Infirmières• Orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues

• Association pour chaque acte – Lettre clé + Coefficient + Tarif– Ex : Ponction de l'abdomen : 10 K avec 1 K=1.98 €

• + système de majoration en fonction du type d’acte

NABM

• Système similaire à la NGAP : association– Lettre clé– Coefficient– tarif

• Mais lettre clé unique : B– Dépistage sérologique de la toxoplasmose pendant la

grossesse : •1er examen : B40

• Sur une feuille de soins

CCAM

• 4 axes de description de l’acte : action, topographie, voie d’abord, technique

– Exemple 1 : Séance d’exerèse / de segment de varice du membre inférieur / par voie transcutanée / sous anesthésie locale

– Exemple 2: Biopsie / de la matrice / unguéale / au bistouri circulaire

• Principe de codage :

Topographie – Action – Voie d’abord et/ou technique

4 lettres et 3 chiffres

2 lettres : l’appareil, l’organe ou la fonction

1 lettre 1 lettre

GF J B

Evacuation d’un épanchement pleural par voie transcutanée

Ex: 003

(compteur aléatoire)

•La CCAM = extrait

Autre nomenclature utilisées par l’Assurance Maladie

• Liste des produits et prestations (LPP)=liste des produits et prestations remboursables par l'Assurance Maladie

•Dispositifs médicaux / matériels utilisés pour le traitement d’une pathologie (exemple : prothèse)

•Aliments diététiques•Articles pour pansements•Véhicules pour handicapés•....

Les modes de financement des infirmiers libéraux

1. Actes infirmiers de soins (AIS) • Soins d’hygiène et de nursing• 61% au niveau national car part importante des plus de 70

ans dans la population

2. Actes médicaux infirmiers (AMI)• Gestes techniques (perfusions, chimiothérapie…)• 39% de l’activité libérale

3. Démarches de soins infirmiers (DSI)• Analyse des besoins du patient, de son environnement et de ses capacités d'autonomie

E- Place de l’infirmière dans le système de soins français et européen

http://www.irdes.fr/Publications/Rapports2000/rap1318.pdf

• Caractéristique de la population infirmière en Europe :– fortement féminisée en Europe

– processus de vieillissement• Royaume-Uni, 1/5 a plus de 50 ans• France : âge moyen 40 ans perte des + expérimentés d’ici 15 ans

– pénurie accrue par :• offre insuffisante / besoins • formation hospitalière inadaptée / besoins des soins extra-

hospitaliers• mauvaise répartition géographique ou par spécialité.

IRDES- n° 33 - octobre 2000

• Évolution du rôle des infirmiers en Europe :– Secteur hospitalier

• intensification du travail infirmier dans l’hôpital • rôle de conseil et de coordination avec le secteur ambulatoire

– Secteur ambulatoire• soins communautaires (soins de proximité : école, travail,

famille) : Europe du Nord +++ / Sud» Allemagne : développement des soins à domicile» Angleterre : orienter le patient dans le système de soins

3.2- Les établissements de santé

• Hôpitaux publics – < ¼ des établissements , mais 2/3 des lits

• Types :– Centres hospitaliers (CH)

– Cas particulier : centre hospitalier régional (CHR)• Si convention avec université CHU

– Etablissements de santé spécialisé (ex CHS) psychiatrie

– + quelques hôpitaux miliaires

• Etablissements privés : Répartition à moitié entre• Les établissements privés à but lucratif = cliniques

• Les établissements privés à but non lucratif = établissements privés d’intérêt collectif (ESPIC)

– Participent au service public » Ex: Centre de Lutte contre le Cancer

• Structure de soins alternative à l'hospitalisation traditionnelle– Finalité : éviter ou raccourcir une hospitalisation en établissement

• Admission sur prescription médicale

• Fonctionnement :– Infirmière intégrée dans une équipe poly spécialisée : continuité de

soins de qualité ainsi assurée– Généralement une infirmière de coordination

• Financement – L’établissement d’HAD rémunéré par un forfait

3.3- Les autres structures de soins

3.3.1- L’Hospitalisation A Domicile (HAD)

http://vosdroits.service-public.fr/F732.xhtml

• Missions :– hygiène générale – concours à l’accomplissement des actes essentiels de la vie

• Population– personnes âgées de 60 ans et plus malades ou dépendantes, – adultes < 60 ans présentant un handicap ou atteintes de maladies

chroniques

• Financement– Soins pris en charge par l’assurance maladie via un forfait global qui

lui est alloué

3.3.2- Les SSIAD (Services de soins infirmiers à domicile)

http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces,770/aines,776/dossiers,758/aide-a-domicile,886/les-soins-infirmiers-a-domicile,6222.html

• activités de soins sans hébergement et actions de santé publique(prévention, éducation pour la santé et action sociale)

• crées et gérés par des organismes à but non lucratifs (ADMR, CroixRouge Française) ou des collectivités territoriales

• Fonctionnement : personnel des centre est constitué d’infirmierssalariés

• Financement : – actes facturés sont tarifés sur la même base que les actes des ide

libéraux – possibilité du tiers payant et sur la base des tarifs conventionnels

3.3.3- Les CSI (Centre de Soins Infirmiers)

http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000901/0000.pdf

Etablissement d'hébergement de personnes âgées dependantesMaisons de retraite médicalisées = ¾ des maisons de retraite

• Convention tripartite signée pour 5 ans entre l’établissementd’hébergement, le conseil général et l'ARS

• Volet “financier” : 3 tarifs (soins, hébergement, dépendance)

• Volet “qualité” :- de accueil et information à l’accompagnement de la fin de vie

3.4- Les structures médico-sociales : les EHPAD

• Logements foyers (structure intermédiaire entre domicile et EHPAD)– Logements autonomes + locaux communs – Possibilité de bénéficier de services collectifs – Aides à domicile auprès des résidents possible

• Maisons de retraite non médicalisées (autonomes oucommunales ou rattachées à Etablissement de Santé)- Pas de soins techniques lourds- Publiques ou privées

• Petites unités de vie (PUV)– Formules d’hébergement pour personnes âgées (< 25 places)– 2 mode d’organisation de la médicalisation des résidents

• Unités de soins de longue durée (USLD) = relève du secteur hospitalier ( = établissement sanitaire)

– hébergement et soins de personnes privées de leur autonomie (avec surveillance médicale constante)

– moyens médicaux de l'USLD renforcés / EHPAD

Autres formes d’hébergement

4- Le financement des établissements de santé français4.1-Présentation générale

1982

Prix de journéeTarification à

l’activitéDotation globale

2005

Source: Initiation à l'économie de la santé - Aurore PETIGNY, ORS - juin 2014

• Secteur public

• Secteur privé

Rémunération à la journée et au paiement à l’acte Tarification à l’activité

2005

• PMSI (1982) : Programme de Médicalisation des Systèmesd’Information

• Objectif : mesurer l’activité d’un établissement et le coût de cette activitéafin de moduler l’allocation budgétaire en fonction de l’activité

RUM:• informations administratives : âge ,

durée de séjour

• informations médicales : DP, DA, actes,comorbidités.

Depuis 2005 : mise en place progressive de latarification à l’activité (T2A = TAA)1er objectif : nouveau mode de financement reposant sur une meilleure prise en compte de l ’activité médicale

ATIH, tarifs 2009

Exemple : le tarif d’une prothèse de hanche

GHS GHM Libellé du GHM TARIF(en euros)

2881 08C471 Prothèses de hanche pour traumatismes récents, niveau 1 5 622,58




Source: Initiation à l'économie de la santé - Aurore PETIGNY, ORS - juin 2014

o Les établissements privés de santé

avant 2005 : facturation de prestations hospitalières à l ’assurance maladie

depuis 2005 : Tarification à l’activité T2A • Tarif incomplet : manquent notamment les honoraires

→ Au total: la T2A a pour objectif d’harmoniser les modesde financement des établissements publics et privés

• Tarifs :– Prix des GHM sont définis à l’avance (paiements prospectifs) et

fixés au niveau national+

•Suppléments pour les services spécifiques (réanimation, soins

palliatifs, surveillance…)

•Forfaits annuels (urgences, prélèvements d’organes)

•Enveloppe MIGAC (Missions d’intérêt et aide à lacontractualisation)

• Ce qui était attendu de la T2A :– harmoniser les modes de financement des établissements

publics et privés– une plus grande médicalisation du financement : meilleure

adéquation ressources / activité réelle– une équité de traitement entre les établissements– une responsabilisation des acteurs– améliorer l’efficience et la transparence dans le financement

des soins.

http://www.fhpr2a.fr/portail/IMG/pdf/T2A_et_Convergence.pdf

4.2- Les effets attendus et non attendus de la T2A

• Les effets attendus non souhaités de la T2A– Compromettre la qualité des soins

• réduction des durées de séjour•sélection à l’entrée•codage opportuniste

– Augmenter l’activité hospitalière → question de l’ équilibre soins entre secteur hospitalier / secteur ambulatoire modifié

– Non reflet des dépenses réelles (ex : néonatalogie, peu d’actes techniques)

http://www.fhpr2a.fr/portail/IMG/pdf/T2A_et_Convergence.pdf

• Avant : augmentation régulière de l’activité d’hospitalisationcomplète (dans tous les secteurs)

• Depuis: – nette augmentation de la chirurgie ambulatoire dans tous les

secteurs– tendance à la spécialisation de plus en plus marquée dans les

secteurs privés

4.3- La T2A, quels résultats ?4.3.1- La productivité

IRDES n° 186 - avril 2013

• Des taux de mortalité hospitalière à 30 jours à la baisse...

• Mais une tendance à la hausse des réadmissions à 30 jours


4.3.2- Les types de soins

• Pas de modification de la prise en charge des patients à haut risque observée…‒ raccourcissement des durées de séjours pour tous les patients

• Pas de modification du taux de recours à certainesinterventions « bénéfiques »• Ex: cataracte• Ex: endoscopie


4.3.3- Les effets pervers ?

Demande de soins

Financement des soins

Planification – établit salaire et niveau d’activitéDotations globalesalaire

Niveau d’activités

• Accès aux soins réglementé : inscription sur liste

• Pas d’avance de frais

5- les système de soins étrangers5.1- Angleterre : système planifié (étatique)

Etat =

Financeur

Offre des soins = Service National de Santé

majoritairement SECTEURPUBLIC (secteur privé < 10% desétablissements)

Versement du budget aux District Health

Authorities qui achètent les soins II et

III

Contribution financière (impôts)

Deux modes d’organisation depuis sa création en 1948

A- Avant 1990 : un système de soins très intégré

• Gouvernement Thatcher Etat contrôleur et planificateur :– Définition des priorités sanitaires– Organisation de l’offre de soins– Financeur du dispositif impôt– Limitation de la liberté des usagers– Contrôle hiérarchique très présent

• Exemple : système de soins britannique avant 1990 :– Maîtrise des dépenses , mais au détriment :

– rationnement des soins, – bureaucratisation, – retards d’investissements criants, – pénurie de médecins, – délabrement des hôpitaux, – délais d’attente excessifs.

B- 1990-2003: modèle de quasi marché concurrentielGouvernement J. Major (1990-1997)

• Relations contractuelles entre acheteurs et producteurs soins ‒ mise en concurrence des établissements en termes de prix et de

qualité de service

‒ autonomie des hôpitaux en terme de gestion et politique salariale

‒ Regroupement des généralistes en cabinets pour rationaliserl'utilisation de moyens matériels• responsables d’un budget• passent contrats avec hôpitaux

Renforcement du système avec

T. Blair 1997-2005 D. Cameron

Etats + gouvenement fédéral

Assureurs privés

Demande de soins

Financement direct de certains soins

Accès aux soins +/- réglementé selon le contrat d’assurance

Paiement direct de certains soins

Libre choix du contratPrime d’assurance

Normes + Cadre réglementaire

5.2- Système de santé libéral américain5.2.1-Présentation générale

Normes

Cadre réglementaireOffre des soins :

majoritairement SECTEUR PRIVE

Assureurs publics (Medicare

+ Medicaid)

Financeur

Impôts + CS

Certaines populations

A-Définition

• Organisation des soins marquée par le Managed care := système d’assurances privées intégrant

• le financement+

• prestations de soins

http://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2002-1-page-11.htm

• Parcours de soins : le Managed Care

• Modèles de Managed care

• Plusieurs modèles possibles en fonction du rôle des assureurs

• Mais des caractéristiques communes :‒ choix limité des praticiens

‒ filière d’accès aux soins secondaires

‒ conventionnement sélectif des médecins

‒ incitations financières pour les praticiens

‒ gestion de la qualité des soins et de l’utilisation des services.

http://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2002-1-page-11.htm

• L’État définit des règles du jeu • il assure les contrôles réglementaires indispensables

• Très forte autonomie laissée aux assureurs

• Pilotage national

• Avantages du système USA : – « Certaine » liberté de choix offerte :

• aux patients • aux assureurs• aux professionnels de santé

– Concurrence entre les prestataires censée favoriser :• offre de soins au meilleur coût, • limitation des gaspillages, • responsabilisation des acteurs.

5.2.2- Avantages et inconvénients du système de soins américain

• Inconvénients du système de santé USA pour les patients– Niveau de protection variable et sélectif :

• degré d’intégration dans le marché du travail, • taille de l’entreprise, • moyens financiers des usagers, • âge • état de santé

– Niveau de protection parfois inexistant dans certains cas

• Inconvénients du système de santé USA pour lesprofessionnels de santé :

• Mieux payés qu’en France

• Mais plus de frais

• Et perte d’autonomie : doivent rendre des comptes en matière de prescriptions aux assurances qui les emploient

Réforme Obama : l’évolution du système• Objectif:

Couvrir tous les américains Mettre fin aux dérives du système assurantiel

• Mesures: Familles : Couverture santé obligatoire (si refus amende de 750 $/an à partir de

2014)

Entreprises Obligation d’assurance sous peine d’amende Si PME: crédits d’impôts pour financer l’assurance des salariés

Assureurs privés Assurance étendue à tous les enfants jusqu’à 26 ans Interdiction de refuser une couverture Bourse aux Assurances mise en concurrence / meilleurs tarifs

organisation et financement de l’offre de soins et médico ...€¦ · 2.2.1- niveau national...

Documents