oPTIQUE DE CoilrACT 3B r"0s IR'0

Généralités

Bernard Barthélémylnerese 1n1eDàut

Extnit dù liwe "Contactologie" à paraître chez CIM

Définition Kératocône,Keratoconus": "Développement anormal de la cornée quiprend une forme conique. La réfraction de l'æil tend vers la myopie avec unastigmatisme irrégulier marqué et l'acuité visuelle est réduite. Cette anomalie estsoit congénitale, soit acquise et suwient en général après la puberté."

Un kératocône est donc une déformationcornéenne qui entraine une perturbationde la vision.

Il est souvent associé à une myopie (dim i n u t i o n d u r a y o n d e c o u r b u r e + a u gmentation de la puissance) et il induit unastigmatisme, le plus souvent irrégulier...

Autres perturbations fréquentes :Diplopie monoculaireDéformationHalosÉblouissementsAutres...

Le schémad'un kératocône et d'un astigmatisme irrégulier

i l lustre la présence

Les deux seules techniques capables de ré-gulariser le dioptre cornéen sont la contactologie et la chirurgie (en principe les techniques de la chirurgie réfractive par régu-Iarisation au laser sont toutefois décon-seillées du fait de l'amincissement de lacornée. Cependant des cas de kératocôneont été équipés avec la technique des an-neaux inter stroma . (hératocône faible etcentré).

Mais la plus logique et sans doute lameilleure possibilité d'améliorer l 'acuitévisuelle est la correction par lentille decontact,la greffe de cornée pouvant cependant devenir nécessaire.

Des tentatives en lenti l les souples ontété et sont réalisées pour l 'adaptation deskératocônes mais nous sommes confrontésaux modules de déformation (flexibil i té)du matériau. Les lentilles sont donc épaisses, ce qui engendre de forts risques d'hypoxle.

Les len t i l l es r ig ides res len t pàr consequent le premier choix pour équiper les kératocônes.

r D i f in i t ionde\ ' l i .h . lM i l lodo tdans leDi . t ionnr i redess . iencesde laV is io .ad i t ionro3o.u roscDlcô l in

ADAPTAT ON DE5 KtRAT1]iON ESÛENÊRAtITE5

0PItQUE ItE C0NTACI n ' l 5 IR'0392. contâctologie

HUbdde :- Piggqback (LSH + IRPG)-' lanLs"

- P e p r e s e r - d f o n d r ' Ê r a o 0 F ê d l r / F r p 1 l q r F

- Kéntocôneslégers- Tfès avancé (en atterie pré-chirurgie)

3. Chirurgie

Prin.ipal€s ulilisation5- Peti t ou qland diamètre- LRAS 015.00 mnr- Verre5sdéraux

Greffes de comÉe

II

Casextrênes (15 à 20% des kératocôres)aprè5 de n0nbreuses année5 en lenl i l l€sde c0ntad. Principal€m€nT féseûéesaux cas:- d'amincissementtfop important- d'opacité 0upture de la membranede Bolllman)* d'intolérance aux I€ntilles de contact

Ihirurqie

ligurc 0r

l.0ptique lunetterie

Techrique de la chirurgie réfractive

- En pdncip€ el le estdéconsejl léeà cause de I 'amincissement d€ la c0né€0€ côn€ est souvenl plus évolué surla facen ^ ( r d . i c , r a d c l r . n r n o , l

- Technique de5a neaux dansles casn o r  ô o . Ê r r r ; o r n o , , ; " ^ r , ;

LLrnettesI

Acuilé etqualiié dela vi5ion très rapidementirsuffisantes selon I'avancée, la fome

etle posjt ionneûent du côie.

Lert i l les de contad

Taileâu ol

lâ classification dîmslerfaite sur l'obseNation de la déforrnationdes nires kératométriques

Stade r Présence d'un astigmatisme irrégulier, les miressont peu déformées. Aucun autre signe visible(saufavec un vidéo topographe)

lâ classifiaation de n, Mandell et de K. Polse faite sur la mesulede la kératométrie apirale du cône et d€ la pachgmétrie tornéenne.

la rlassification de ll, W. Roth o entée vers la rhirurgie faitesur la mesure de la kératométri€ api(al du cône st de la pachunétriec0lneenne,

Stade z Astigmatisme iûégulier, déformation des mireset Drésence d'un amincissement de la cornée.

S t a d e A H e r e d i t a i r e r o à . z o a n s a m i n c i s s e m e n l( fo rme t r ia ngu la i re ) about i t a une kera top las t ie

Stàde 3 Astigmatisme très irrégulier, mires très déformées,amincissement marqué, présences des striesde \rogt et de l'anneau de Fleischer, débutd'opacification de l'apex du cône et les nerfscornéens sont nlus visibles ou'habituellement.

Stade B Allergies (notions de z zones d'amincissementen suoér ieur e t en in fé r ieur

Stade C lnduit par le port des Lentilles de Contact(sans in te rvent ion ch i ru rg ica le )

Stade 4 La mesure kératométrique est presque impossible.Opacité marquée et le signe de Munson est visible |â .lassificaiion d€ Mêrlin (1981) orientée ve15 la rhirurgie faite sur la

mesure de la kératonétlie, la trânsparence et la pachumét e rornéenne.

ADAPIAT ON D15 (ÉRAIOIÔNE5GENERAL TI5

OPTIQUE DE CONTACI 40 ' "05 IR'0

La dassification de Nornan et Carolinc (1986) et relles de Burger otlC Zadnik (1990)

r. Ravons cornéens Km en dioptrie Kmenmm z. Forme du cône

Léger Stade r: < 4 5 > 7 .50 Ronde Petit diamètre (5 mm) le plus souvent centré

Modéré Stade 2: 4 5 ' 5 2 7.5 - 6 .50 Ovale Large diamètre le plus souvent en inféro temporal

Avance Stade 3: 5 2 - 6 0 6.50 - 5 ,60 Globale 75 o/o de la surface cornéenne

Sévère Stade 4: > 6o (ou mesureimpossible)

5.6o (ou mesureimpossible) ilouvelle rlassification (2002)'voif l€s dassifirations.

-t!

4l

EFt-ll

ÉaÊ

Ê-t

=!Ê

o

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-

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t

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9 ! o

. E ç' = È Ë

s'ë Ë

Sgnthèse des classifications

Critères de rlâssifi.ations

r 9 b r r 9 7 6 r98r r 9 8 6 r990

Astigmatisme ilré gulierDéformation des mires kératométdquesStdes de Vogt, anneau de Fleisher et opacitéSigne de MunsonÉpaisseur de la cornée (Amincissement)AllergiesDue au port de LCRayons CornéensRayons cornéens au sommet du côneForme du côneMesure de la forme du côneD; .êhr rêmêni { rvê \

Décentrement (distance)Hauteur du cône

OuiOuiOuiOui

OuiOuiOuiOui

Oui

Oui

OuiOui

Oui Oui

OuiOui rOui zOui z'Oui 3Oui : 'Oui 4

Oui Critères utilisés pour la classification

Dans notre classification nous n'observons ces critèresque pour orienter vers la chirurgie ' (Opacité dans I'airepupi l la i re et aminr issement t rop impor lant) .

Remarquê De nombreux autres critères ont été proposés pour dia-gnostiquer les kératocônes comme ceux de Klyce ou de YS Rabinowitz... Comparaison entre les rayons de courbure inférieurs etsupérieurs et aussi entre les z cornées OD et OG..,D'autres classifications plus modernes s'intéressent à l'excentricité à 3o' et aussi aux indices coméens, voir plus loin.

Nouslroposons ùne cla$ifi.arior,tùipernctdc clà$ertous les kérarocônes eL de dérelopperd éverlùelscrl.ùls dc lentillc

ADAPTATION DE5 (ÉRATOC0NE5GÉNÉRALTÉ5

oPIr0uE DE C0I{TACT 4r r '0s LR'O

3. Les cNassif icat ions plus aeâuelles' l

Cette classification combine la classification d'Amsler et ce11e de Muckenhirn...Elle présente l'intérêt d'associer des phénomènes observables en skiascopie, enophta lmoscopie directe et en biomicrosco-pie. Elle peut permettre avec d'autresmoyens de faire un dépistage du kérato-cône.

Elle indique clairement qu'elle n'a paspour but de donner des informations cli-niques...

Elle estbasée tout de même sur des don-nées plus actuelles comme:1. L'indice cornéen (quelques topographes,seulement, proposent ces fonctions)a. ISV: Indice de variance de surface (four-

ni par le topographe)b. KI: Indice de présence d'un kératocône(fourni par 1e topogrâphe)2. l'excentricité des points à 3o'en: nasal,temporal, supérieur et inférieurl. La notion du rayon cornéen le plus cam-bré (sommet du cône) ne peut égalementêtre envisagée qu'avec un topographe...

Stads AruitéVisuellcducôno Réf. tC

Indires cornéenstsv l{

Ext. à loo Pluspetit K

Skias.opie Comée

Fruste zo lzo zo lzo(Néo) à à

2 0 t 1 5 2 0 t 1 5

< 3 0 r.o4

r.o7

Toutes',sontdans lanorme

t ,8

0,7

Pas de zone d'ombreou claire... Suspiciond'effet ciseaux

Cornée claire, absenced'opacité. En ophtalmoscopiedirecte on observe une ombrehorizontale, ovaleou ronde ou légèrementdécentrée

20 t 20 20 t 20 30 r.o7

55 r . r5

r peutêtre 7,5hors norme à

6,5

Effet ciseaux distorsionAnneaux de Placidodéformés

Cornée claire. Anneaupartiel de Fleischer.En ophtalmoscopiedirecte le cône et la basedu cône sont visibles.L'amincissement cornéenni visible ni mesurable

1 ^ I A ^ . ^ / - ^. v t t v ) )^ l :

2 0 t 3 O 2 0 t 2 0 g O

r peut êtrehors norme

Effet ciseauxmesures difficiles

I . I O

r .25

6,9a5'3

Cornée encore claire.Le Fleischer est partielou complet. L'affi nementde l'apex est visibleet mesurable. L'apex peutêtre décentré. Les striesde Vogt peuvent être visibles

2 0 t r 2 5 2 0 l 4 0

à à2 0 / 3 0 2 0 t 2 0

6,6a

+,8

9o

r50

r ,25

r.45

r est horsnorme

Effet ciseaux mesuresnon exploitables

Affinement apical, apexdécentré et souventopacité. Le Fleischeret les stdes de Vogt sontvisibles. Le signede Munson peut êtreprésent

zo | 4oo zo I roo > r5o

20 t r oo 20 t 40

r e s l < s o u n o nhors norme mesurable

Skiascopie impossible La cornée présenteune opacité sur la surfaceapicale. Le signede Munson est évident.Le dernier stade ayantou nécessitant la greffe

> r50

r > clôsifrcation proloséè par la eciété oCULUS%D dans le logiciet de son KerârosaphoÂ' (toposaphe)2 > Les 4 nes!res pérbhénqù€s sont dùs la lome excenEicité o,4z

ADAPTATION DE5 I(ÉRATOC0NE5GENERATITE5

0PTTQUE DE C0ilIACI 42 n' 's IR'0

9xt/tltcoPtE

Néo kéGtocône

RA5Suspicion

Effetciseaux

l.{éo kéraiocône

II

0mbrc ronde o! ovalepeut êhe décentrée

Néo kéntocône

II

RA5

Slade I

II

Effetciseau distorsion :Zonesd'ombres et daires

Stade I

II

Le cône et la basedu cône sortvisibles

Stade I

II

Débutde Fleishef paftiel

Stade 2

II

Effet ciseaumesures ditficiles

Stade 2

II

- Flejscherest panielou coflplet.- Affinement de l'apex visible.- Stries de Vogtpeuvent

être visibles

Stade 3

II

Iffetciseaumesures inexploitables

Stade 3

II

-FleischeretlesstdesdeVogtsontvisiblesAffinementaper

- Débutd'opacité- Signe de I ' lunson peutêtre

présent

Stade 4

II

- La cornée présente une opacitésurla surface apicale.

- Signe de Munson estévident.

Stade 4

II

lmpossible

0PHTÀ| lt0scoPtE DtREclE

BIOMICROSCOPIE

Ils fournissent, suivant le modèle de nouvelles données tout à fait désmonstratives qui condamnent toùtes les analyses faitessans un topogaphe (et on peut parler dès maintenant de topographes devenus obsolètes...)Indice de cornée (voir aussi le chapitre sur la topographie)' ISV: Indice de variance de la surface (valeur de la différence de courbure par rapport à la moyenne des courbures).- KI: Indice de présence d'un kératocône (augmente selon l'évolution du cône)Voir les autres données dans les chapitres sur la topographie* IVA: Indice de l'asymétrie verticale (comparaison des rayons Sup et Ino- CKI: Indice du centre du cône augmente avec la sévérité- RMin: Le plus petit rayon sagittal mesuré- IHA: Indice de l'as).métrie ve icale des hauteurs (comparaison des hauteurs Sup et Inf)-. IHD: Indice du décentrement des hauteurs' ABR: Calcul de I'aberration de la cornée par l'analyse des pollmômes de Zernike- AA: Taille de la surface effective mesurée de Ia cornée

ADAPTATIt]N DE5 KÉRATOCôNE5 0PT|QUE DE Co]{IACT43

n '05 [R'0

1.1. Données kératométniquesDes tentatives d'ancienne classification sur cette donnée ont étéproposées (utilisation d'un kératomètre). Elles sont insuffisan-tes puisque les techniques d'adaptation basée sur ce seul cri-tère ne seront applicables, comme nous le verrons, que dans lecas de cône centré.

Paranèho kéHtonéniqle: ragons du cône

Km en mrn Km en dioptrie

Léger'- Stade r > 7.50

Modéré Stade z 7.5 - 6.50 4 5 - 5 2

Avancé Stade 3 6.50 - 5,60 5 2 ^ 6 0

Sévère Stade +

Remar{ue O La recherche de l'alignement demande un esprit desynthèse et de tolérance (compromis entre les zones d'appui et leszones dégagées).Il existe une classification des techniques d'adap-tations avec les lentilles rigides de 7,5 à rr,oo mm de diamètre.

On peut se sewir des lentilles classiques dans de nombreux cas,mais dès que les compromis ne sont plus possibles il faut envisa-ger des lentilles spécifiques. Leurs différences, ce sont des bandesde dégagement plus ou moins rapides.

2 pornls l point 3 points< 4 5

< 5.6o (oir mesureimpossible)

> 6o (où mesureimpossible)

Y^YA'^vTechnique plussefiée:

en pont et sans appuisurle côneTechniqueplu5piate: Techniqueintermédjajre:

appuisurlecône En ponr, ldqer appuisurle cône

La difficulté principale rencontrée lors d'un équipement kéra-tocône c'est le positionnement de la lentille et la bonne concot-dance (position et diamètre) des zones optiques de la lentille parrapport à l'aire pupillaire, afin d'éviter les mauvaises visions,éblouissements, échos, diplopies...

L'adaptation des kératocônes basée sur ce seul critère oblige àconsidérer uniquement le cône centré. Elle peut se faire selontroisprincipaies techniques théoriques de recherche de l'alignement:

lÆ éq[ip€nents des kanto.ôrcs'2 - S.lor lo stado d. lâ kéFtoméhi! (.ppli.able sculGn.nt pour leg l(É..to.ônB G.ntrfu)

Stade (1)?.50< K

Stade (2)6.50 < Km <z5o

Stade (3)5.60 < Kn < 6.50

Stade (4)Km < 5.60

r > selor lTtude CIEK 18% de l<*ato.ôGs légers ne lont ?ae drâgnostiqués (on ne peut ?as détectd cenÂir g?e de kérarocônÈ sans û vidéctopogn?hê)2>B.!arthêleDyet1'Thiebaut.Fr&isd,o?Ëquedecontact?ageI96Médiacmvi5i@6r996.D!PrèetavæIattorfâtiotd€]@e,E'r€y(editor);"Tf���'����������������������Contact r€ns Âssociatio! of Ophtalmlogists, o 1994 pag€ 7l

ADAPTA] ON DÉ5 l(ÉRATOCONÉ5tÉNÉRALTIÉs

OPTIQUE DE CONTACI 44 f ' 0 5 IR'0

Le deuxième paramètre indispensable pour classifier un kératocône:

la forme et la dinension

[a forme étendue

Les raccordements sont complexes en périphérie, les compromiszones optiques et alignement des surfaces sont plus complexes.

F0nne, dinensi0n et positi0n habitu€lle

CirculaireOvaleÉtendu "kératoglobe"

Habituellement petit et peu décentréPlus important déplacé inférieurementGlobal 75 o/o de la cornée

La forme et la dimension

Circulaire Etendue

[a forme et la dimension à I 'a ide du topographe "0culus"

Le topographe permet la sélection de z points:Point référence "x"

Il indique Le rayon, la puissance, le diamètre de la zone, l 'axe duméridien et la couleur de la zone.

Point référence "O"

I1 indique Le rayon, la puissance, le diamètre de la zone, I'axe duméridien et la couleur de la zone.

Différence (Il fait le calcul entre les u points)Il indique la différence des rayons, des puissances et la distance entre les z points

Ovale

La forne cinculaire

Elle indique une régularité dans la forme du cône, en connaissant1a hauteuril est plus aisé de donner 1aflèche adéquate pour alignerla surface de la lentille à celle du cône... Ce type de forme est le plussouvent lié à des cônes de petite taille moins évolués et relati-vement cerrtrés,..

Le type de lenti l le dans ces conditions est vaste et ne nécessitepas une prise de position tranchée sur le type d'adaptation (r à 3points peuvent convenir si on ne s'éloigne pas de I'alignement)

La zone optique peut être de toutes tail les dans lamesure oir ellereste en harmonie (centrage et diamètre de la pupil le. Prévoir lediamètre en fonction des différentes luminances).

la forne ovale

Elle indique une forme moins régulière avec des raccordementsplus délicats et irréguliers suivant les zones de la surface périphérique... I l s'agit de cône plus fréquemment évolué et décentré...

Dimension (faible décentrement): La surface plus grande impose des surfaces plus complexes pour réaliser un alignement, enrestant toujours en harmonie avec la pupil le... Si le cône n'est pasdécentré, l'adaptation (recherche de l'alignement) reste toutefoisalsee.

D i m e n . i o n ( d ê r e n t r e m e n t ) : v o i r l a p o s i t i o n d u c ô n e .L'adaptation (recherche de l 'alignement) devient beaucoup

plus délicate, on ne peut plus réaliser une adaptation en 2 points.

Ovale de grand axe: 2,r4 mm Ovale de petit axe: r,z mm

ADAPTATION DE5 KÉRATOCôNÊ5GÉNÉRAL|rÉs

oPTtQUE DE ColtrACI45

n '0s IR'0

3.3. Position du cône (décentrement)

Comme nous I'avons vu précédemment, I,un des points lesplus importants dans la classification des kératocônes est lanotion de la position du cône, on emploie le terme de décen-trement.

L'harmonie avec I'aire pupillaire est le paramètre nécessairepour obtenir une bonne vision. (zone optique en correspondance).Iln'estpas concevable dene pas consewet ce point en fonction desdifférentes luminances. En lumière mésopique la pupille est déiàen moyenne de 5,5 mm" pour atteindre 7 mm en vision nocturne.

ExpriméquantitativementLéger à très avancé

Distance par rapportau centre de la cornée

r. Stade des rayons: enmmouen dioptries

2, Forme; Type circulaireà étendu

Taille en mm

3. Position: Décentrementen IIrm

Orientationdu décentrementen degrés

r. Stade des rayons Stade r (exemple(par exemple 7,6 mm) pris 7,6 mm)

2, Forme; Type circulaire 2 mm

Léger (exemplepris 7,6 mm)

Direction

Un cône peut être considéré comme centré lorsque son centreapical se trouve à moins de r,5 mm du centre de la pupille.

Les t€chniques d'adaptation :Si le cône est parfaitement centré ! (cas exceptionlel...) On peutconserver toutes les techaiques d'adaptation déjà vues.

Dès que le cône est même légèrement décentré (décentrement< r,5 mm) on est obligé d'anaiyser et de prendre en considérationdes techniques plus complexes.

Classification de l'exemple du cône +- Stade / rayons: suivant les rayons* Forme: Circulaire de z mm- Position: Centre à r,5 mm et à 3ro'

3. Position: a r,5 mm a 3ro

;;;;,, ^;;;,;; :;;;;;;;;;;;;,;;;Le diamètre de Ia zone optique maximale de 8 mm(7,5 devient problématique)

1. La lentille pour consewer une harmonie avec I'alignement de-wait en théorie se centrer surle cône.2. La lentille pour conserver une harmonie entre le diamètre de lazone optique et le diamètre pupillaire minimum en mésopiquedoit avoir une zone optique de 8 mm.

Diamètre pupillâireen mesoprque 5 mm

Distance marinale ducentre du cône 1,5 mm

Distance de la zone optiquemaximale I mm

r > Le coile de la mte ne coùtrôle pas sùIfisâmot ces ?hénomènes engendrés ?ù les àdaptatios (âinsi que les c6 de chinfgies

ADAPTATION D15 KERATOCONISilENÉRAt TEs

OPTIQUE DE CONTACT46

n"05 IR'0

Comme nous l'avons vu, pour classifier les kératocônes il est né-cessaire de connaître: les rayons du cône, la forme (taille), la position,le quatrième paramètre étant la hauteur du cône.

Cette demière donnée est certainement la plus délicate sans untopographe. Elle est pourtant très importante puisqu'elle va nousaider à déterminer la flèche de la lenti l le... Elle nous permet decomorendre et nrévoir les effets de bascule de la lentille.

Classification

Nous avons vu cette r'" méthode dans la classification1. (la plus à gauche) représente les différentes hauteurs en pm,

la zone de couleur jaune étant o plm2. La zone de couleur violette - ro5pm

3. La zone grise - r8oPm

r. Stadedes rayons

en mmou en dioptries

ExpriméquantitativementLéger à très avancé

z. Forme: Type circulaireà étendu

Taille en mm

3. Position:

4. Hauteur:

Pour déterniner la hauteur

Il existe deux représentations de la carte de hauteur:la hauteur absolueLa différence de hauteur par rapport à une forrne de référence

(que l'on peut ajuster...)

Autre néthode

Affichage direct des hauteurs surla carte. (Il ne s'agit pas du mêmeenne nr rc rph , i - r i z l p<<r r < \

A première vue elle semble plus simple, mais nous pensons quel'utilisation du point avec la souris positionné sur la carte de topographie permet de mieux isoler les valeurs autour du cône.

Cette image n'est que de peu d'util ité pour les calculs, mais ellepermet de mieux visualiser ce que nous allons calculer et mesureret comprendre le profil que nous allons affronter dans nos choix...

Décentrementen mm

Odentationdu décentrement

ADAPTAIION DE5 I(ÉRATOCôNESGÉNÉRAL|rÉ5

0PTIQUE DE C0ilTACI47

n'05 IR'0

On peut afficher Les hauteurs directement sur la carte des hau-teu$. Ces hauteurs sont calculées par rapport à une surface de basedu bas à droite.Cette sudace peut être modifiée par :1. Le rayon de base (celui du centre)- Plus on augmente le rayon central de base plus on diminue leshauteurs positives mais plus on augmente les hauteurs négatives.- Plus on diminue le rayon centra-l de base plus on augmente leshauteurs positives mais plus on diminue les hauteurs négatives.2. L'excentricité moyenne que l'on veut a{ficher pour l'analyse dela périphérier Plus on augmente I'excentricité de base plus on diminue les hau-teurs positives mais plus on augmente les hauteurs négatives.- Plus on diminue I'excentricité de base plus on augmente les hauteurs positives mais plus on diminue les hauteurs négatives.Il fauilra considérer le calcul de la différence entre le "+" et le "-"

dans 1e même diamètre.

On peut donc se servir de la figure de droite en bas qui indique di-rectement (en équivalence sphérique) la moyenne des rayons decourbures, les diamètres des différentes zones de notre cornée...

Remarque O On peut à partir de cette figure et de ces données déterminer une len tille sur mesure dp nrccrrintinn