ONGLE ET

DIABETE

Bertrand RICHERTService de Dermatologie (Prof Nikkels)

Université de Liège

ONYCHOMYCOSE : PREVALENCE

• Environ 1/3 des diabétiques sont atteints

• Facteurs favorisants:– Age

– Sexe masculin

– Vasculopathie périphérique

– Mauvais contrôle de la glycémie

– Obésité

– Hypertriglycéridémie

Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P et al. Prevalence and epidemiology of toenail

onychomycosis in diabetic subjects: a multicenter survey. Br J Dermatol 1998;139:665-671.

Chang SJ, Hsu SC, Tien KJ et al. Metabolic syndrome associated with toenail onychomycosis in

Taiwanese with diabetes mellitus. Int J Dermatol 2008;47:467-472.

Piérard GE, Piérard-Franchimont C. The nail under the siege in patients with type II diabetes

mellitus. Mycoses 2005;48:339-342.

ONYCHOMYCOSE : PREVALENCE

• Pourquoi un taux si élevé ? (2,77 x celui de la

population générale)

– La neuropathie favoriserait les altérations unguéales traumatiques

– La vasculopathie altérerait la kératinisation et la cinétique

matricielle avec pour résultat une kératine de moindre qualité

Tosti A, Piraccini BM, Mariani R et al. Are local and systemic conditions important for the development of

onychomycosis ? Eur J Dermatol 1998;1:41-44.

ONYCHOMYCOSE : COMPLICATIONS

• L’OM est un signe prédictif significatif pour

le développement d’un ulcère diabétique

– La dystrophie unguéale peut blesser la peau avoisinante

insensible par la neuropathie

– L’hyperkératose marquée peut entrainer une compression locale

entravant la circulation déjà ralentie

– La kératine altérée peut héberger des bactéries

Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V et al. Predicition of diabetic foot ulcer occurrence using commonly

available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1201-1207.

Rich P. Onychomycosis and tinea pedic in patients with diabetes.J Am Acad Dermatol 2000;43:130-

134.

Elewski BE. Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis and treatment. Clin Microbiol Rev 1998;11:415-

429.

ONYCHOMYCOSE: PATHOGÈNES

• Pathogènes sont identiques à ceux de la

population générale

– 85 à 93 % de dermatophytes

– 3 % à 7 % de Candida sp

– 7 à 9 % de moisissures

Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in

diabetic subjects: a multicenter survey. Br J Dermatol 1998;139:665-671.

Saunte ML, Holgersen JB, Haedersdal M et al. Prevalence of toenail onychomycosis in diabetic patient.

Acta Dermatol Venereol 2006;86:425-428.

ONYCHOMYCOSE : PATHOGÈNES

• Modification de la kératine et de l’immunité

locale responsable pour infections

inhabituelles ???

Poblete-Guttierrez P, Abuzahra F, Becker F et al. Onychomycosis in a diabetic

patient due to Trichophyton gallinae. Mycoses 2006;49:254-257.

DIABETE & ESPACES INTER-ORTEILS

• Culture des espaces inter-orteils chez 100 diabétiques et 100 non diabétiques.

• 31% de culture positive pour le Candida albicanschez les diabétiques vs 5% chez les non diabétiques

• Candida envahi donc rarement les ongles des orteils

Alteras I, Saryt E. Prevalence of pathogenic fungi in the toewebs and toenails of

diabetic patients. Mycopathologia 1979;67:157-159.

ONYCHOMYCOSE : TRAITEMENT

• Même pathogènes = Même traitement

• Attention aux polymédications !!

• Itraconazole

• Fluconazole

• Terbinafine

• Amorolfine en vernis

• Traitements combinés (S+L; S+L+ débridement)

ITRACONAZOLE• Contre-indiqué chez la décompensation cardiaque

congestive

• Risque d’allongement de l’espace et d’arythmie avec:

– Cisapride (CI absolue)

– Pimozide (CI absolue)

– Quinidine (CI absolue)

– Inhibiteurs de l’HMGCoA réductase

– Inhibiteurs des canaux calciques

– Anticoagulants

– Cyclosporine

– Benzodiazépines (midazolam, triazolam, CI absolue)

– Fluoxétine

– Phénytoine

ITRACONAZOLE

• Deux schémas proposés:

– Thérapie séquentielle (400mg/j une semaine

par mois pour 3 mois)

– Thérapie continue (200mg/j pendant 12

semaines)

• Résultats identiques (guérison mycologique) à

un an dans les deux schémas.

ITRACONAZOLE

• Métabolisé par le Cyt P450.

• Nombreux médicaments métabolisés par

cette voie

• Hypoglycémiants à risque d’hypoglycémie

– Repaglinide (Novonorm®)

– Pioglitazone (Actos ®)

ITRACONAZOLE

• Hypoglycémiants non métabolisés par Cyt

P450, à faible risque d’hypoglycémie:

– Tolbutamide (n’existe plus en Belgique)

– Glicazide (Diamicron®)

– Glibenclamide (Daonil®, Euglucon®)

– Glipizide (Glibenese®, Minidiab®)

– Metformine (Glucophage®, Metformax®)

Albreski DA, Gross EG. The safety of itraconazole in the diabetic population. J Podiatr Am Assoc

1999;89:339-345.

Verspeelt J, Marynissen G, Gupta AK et al. Safety of itraconazole in diabetic patients. Dermatology

1999;198:382-384.

ITRACONAZOLE

• Interaction avec les statines (CI absolue)

• Réduction de l’efficacité de l’itraconazole:

– Rifampycine

– Isoniaside

– Carbamazépine

– Anti H2

– Antiacides

FLUCONAZOLE

• Surtout efficace sur le candidose

• Traitement hebdomadaire jusqu’à repouse

complète (12 à 15 mois pour GO)

• Métabolisé par le Cyt P450 également

• Interactions plus marquée que

l’itraconazole avec les sulphonylurées

(glipizide, glyburide, tolbutamide)

• Pas d’interactions avec les statines

TERBINAFINE

• Métabolisé par plusieurs isoenzyme du Cyt P450 et donc peu d’interactions médicamenteuses.

• Seules interactions possibles:

– Recapteurs de la sérotonine

– Béta-bloquants

• Antifongique systémique avec le taux le plus élevé de guérison mycologique et le moins d’interactions médicamenteuses

VERNIS ANTIFONGIQUES

• Seule leur efficacité est limitée sauf s’il

n’existe qu’une atteinte limitée au 1/3

distal de l’ongle

• Application hebdomadaire pour amorolfine

• Problème pour se pencher, voir, appliquer

et enlever la couche précédente…

DEBRIDEMENT

• Association débridement + traitement

systémique + local = taux de guérison

maximal

• Problème du débridement chirurgical chez

le diabétique (gangrène, infection…)

• Préférer l’avulsion à l’urée, non traumatique

Onychomycosis T. rubrum

AVULSION CHIRURGICALE TOTALE

Nail trimming

AVULSION UNGUEALE PARTIELLE

Fusées due à T. rubrum

AVULSION CHMIQUE A L’UREE

AVULSION CHMIQUE A L’UREE

ONGLE INCARNE & DIABETE

Le traitement chirurgical de l’ongle incarné

et de l’ongle en pince est-il possible chez le

diabétique ?

MATRICECTOMIE au PHENOL

• Pas de différence dans le groupe diabétique et non-diabétique

• Attention à la vasculopathie !

Giacalone V.F.: Phenol Matricectomy in Patients with Diabetes J Foot Ankle Surg, 36:264-267, 1997.

Felton et al.: Phenol and Alcohol Chemical Matrixectomy in Diabetic versus Nondiabetic patients. J Am Podiatr Assoc, 89:410-412, 1999.

JPO 3 jours JPO 28 jours

MATRICECTOMIE au NaOH

• 30 patients diabétiques et 40 OI

• 30 patients sans diabète and 41 OI

• Application de NaOH 10 % pdt 1 minute

• Follow-up de 2 ans

• Aucune différence dans les 2 groupes(douleur post op, suintement, infection & récidive)

Tatlican S, Yamangokturk B, Eskiolglu B et al. Chemical matricectomy with 10% sodium

hydroxyde for the treatment of ingrowing toenails in people with diabetes. Dermatol Surg

2010;36:219-233.

RESUME

• Les onychomycoses sont 3 fois plus fréquentes chez les diabétiques

• Elles constituent un facteur de risque pour le développement du pied diabétique

• Les pathogènes sont identiques à ceux de la population générale

• Le traitement de choix est la terbinafine couplé ou non au débridement chimique.

• La cautérisation chimique des cornes matricielles est possible dans l’ongle incarné du diabétique.