10

per

spec

tive

sin

terv

iew

Tout Prévoir — novembre 2013 n° 446

Obésité des adolescentsCombattre ce trouble de l’image de soi

La prise en charge du surpoids et de l’obésité des jeunes n’est pas strictement médicale. En témoignent l’Espace méditerranéen de l’adolescence, un lieu d’accueil « sans blouse blanche », ainsi que les projets-pilotes de l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé, qui ont vocation à augmenter la pratique de l’activité physique des jeunes et, au-delà, à changer les

comportements de chacun. Le Pr Rufo et Mme Rostan de l’Inpes démontrent que lutter contre l’obésité des adolescents est un enjeu pour la société tout entière.

Propos recueillis par évelyne Simonnet

Quelle est votre définition de l’adolescence ?C’est l’âge où l’on doit habiter une personne dont on n’a pas l’habitude. Quitter l’enfance, c’est se confronter à une modification de la représentation de l’image de soi. Au moment de cette transformation pubertaire, l’adolescent se demande comment il va accepter que son image change. Le regard des autres revêt alors une grande importance, on le constate avec le temps passé devant les miroirs…

C’est une transformation inéluctable. Est-elle plus problématique aujourd’hui ?Oui, à cause de la force considérable du marketing qui retentit sur la consommation des adolescents en train de construire leur image de soi. À partir du moment où l’image est au centre de tout, le

corps prend une importance démesurée : soit il y a fascination morbide, soit au contraire un refus de regarder son corps.

Les mêmes mécanismes sont-ils en jeu dans l’anorexie et l’obésité ?Non, pas du tout, dans le cas de l’anorexie, c’est la négation de l’image et l’hyper maîtrise de soi, alors que l’obésité névrotique est plus forte que le corps que l’on ne supporte plus. On se laisse aller.

© FA

briC

e LA

FFON

t

Le Pr Marcel Rufo est auteur de nombreux ouvrages abordant l’ensemble des troubles propres à l’adolescence dont, en collaboration avec Christine Schilte, Votre ado (Marabout, avril 2013) et Grands-parents à vous de jouer (Anne Carrière éditions, 2012).

Pr Marcel Rufo« Les troubles des adolescents bousculent notre approche de la médecine »

Après avoir dirigé pendant cinq ans la Maison de Solenn, à Paris, premier établissement dédié aux pathologies des

adolescents, le pédopsychiatre Marcel Rufo a ouvert en 2012 l’Espace méditerranéen de l’adolescence (EMA) à l’hôpital

Salvator de Marseille, dont il est le directeur médical. Il se bat pour faire reconnaître les besoins spécifiques

des adolescents en matière de soins, en particulier pour tout ce qui a trait aux troubles du comportement.

Tout Prévoir — novembre 2013 n° 446

11

per

spec

tive

sin

terv

iew

Les troubles alimentaires des adolescents sont-ils un phénomène de société ?L’obésité et le surpoids sont le problème n° 1 de l’adolescent. Aucun autre trouble n’a cette importance ni cette prévalence. Alors que l’anorexie grave est rarissime (0,5 % de la population adolescente), la proportion des adolescents obèses est de 10 % et concerne autant les filles que les garçons. L’ano-rexie est très majoritairement féminine, en raison du phénomène du mannequinat : pour neuf filles, on compte un garçon, lequel présente le plus souvent un trouble de l’identité sexuée, voire une homosexualité culpabilisante.

Étant donné sa prévalence, l’obésité est-elle banalisée ?Non, obèses et anorexiques sont mal considérés par les soignants, les anorexiques pour leur système de résistance et les obèses pour leur manque de volonté, leur fragilité, leur mollesse. Dans les deux cas, le monde des soignants projette ses propres images sur ce type de patients...

Il s’agit pourtant bien de maladies ?Oui, chez l’anorexique, le symptôme apparent est la perte de poids, le refus de la sexualité, la crainte de la transformation corporelle à la puberté, et chez l’obèse, la complaisance dans le fait d’être maltraité parce qu’il a dans l’idée que personne ne voudra de lui sur le plan affectif. L’obèse est névrotique par rapport à ce qui ne lui plaît pas et l’anorexique l’est par rapport à ce qui lui plaît. Ce sont des troubles de l’image de soi.

Pourquoi avez-vous créé l’Espace méditerranéen de l’adolescence ?La Maison de Solenn, que j’ai dirigée de 2004 à 2007, était un endroit passionnant, qui ne posait qu’une seule question : comment faire aussi bien ailleurs ? ! Finalement, j’ai réussi, non sans mal, à créer à Mar-seille, l’eMA, au sein de l’hôpital Salvator, avec un concept encore élargi.

Quelles difficultés avez-vous rencontrées ?Le corps médical conçoit traditionnellement la méde-cine comme devant être homogène. Je plaide pour son hétérogénéité : on doit traiter en même temps l’anorexie et la schizophrénie, l’hypertension et les maladies cardiovasculaires, etc. Aujourd’hui, la méde-cine est répartie par spécialités. Je milite, moi, pour une médecine par tranches d’âge. Le système hospita-lier français y gagnerait : les tout-petits, puis les plus grands, les adultes, etc. Je milite également pour qu’il y ait des hôpitaux dédiés aux personnes âgées, qui soient habitués à recevoir en urgence des personnes présentant des pluripathologies liées à l’âge. Mais ce n’est pas ainsi que ça fonctionne (mal) aujourd’hui.

Les urgences mélangent tout : le gamin qui se plante à vélo et le grand père qui fait un œdème du poumon !

Cette organisation du soin est novatrice…Oui, et quand j’évoque cela, je me fais mal voir par mes camarades, au prétexte que pour faire de la recherche, il faut faire une médecine de spécialités et regrouper les pathologies. Alors que, de mon point de vue, il faut faire non une médecine d’organes, mais de sujets. Mais tout ce qui bouscule les habitudes dérange. La méde-cine, c’est tout de même un milieu assez corporatiste !

Les adolescents, sujets à part entière, justifient donc une discipline médicale ?Absolument. D’ailleurs, je vais bientôt la proposer comme nouvelle discipline à enseigner. Je suis convaincu que cela peut intéresser le médecin quadragénaire qui ressent une certaine lassitude dans son travail et voudrait s’orien-ter vers une médecine spécifique, comme l’est celle des adolescents. Cette nouvelle organisation pourrait fonctionner au sein d’un réseau ville-hôpital. Médecins généralistes, pédopsychiatres, gynécologues… tout un corpus de praticiens travailleraient ensemble, comme cela se fait en europe du Nord, en Finlande en particulier. et c’est facile à mettre en place.

Comment traiter les adolescents obèses ou en surpoids ?L’adolescent obèse souffre sociologiquement, psycho-logiquement et parfois physiquement. en dehors des obésités pathologiques (qui doivent être traitées par tous les moyens en raison des risques ultérieurs de diabète, d’hypertension, de troubles du rythme cardiaque, etc.), le surpoids relève davantage de la gestion. À cet égard, la thérapeutique se concentre d’ailleurs essentiellement sur les groupes de paroles. Un adolescent qui ne veut pas faire de régime (et il faut effectivement s’en méfier à cet âge-là), qui refuse la psychothérapie et l’hospitalisation, acceptera plus facilement de rencontrer des adolescents qui sont dans la même situation que lui.

C’est sur ce concept que repose l’EMA ?L’eMA, comme la Maison de Solenn, est un hôpital sans blouse blanche, peu médicalisé, alors qu’il dispose de tout ce qu’il faut en termes de médecine et de psychiatrie. C’est un espace ouvert sur la ville et sur la vie, où les jeunes ne sont pas déconnectés de leurs amis, de leur famille, d’internet, de la musique, de la culture, etc. La maladie y est rendue anecdotique. Je crois beaucoup aux « soins culturels », qui permettent à ces jeunes en perte de repères de rester ouverts sur le monde.

Quel est le rôle des médecins généralistes en présence de jeunes en surpoids ?Leur rôle est capital dans le repérage, tout d’abord.

12

per

spec

tive

sin

terv

iew

Tout Prévoir — novembre 2013 n° 446

Note

1. Étude INCA 2 (étude individuelle nationale des consommations alimentaires), pilotée par l’Afssa et de l’InVS (Institut national de veille sanitaire). Ces enquêtes se déroulent à intervalle régulier (tous les cinq ans) et couvrent l’observation sur une année de l’alimentation des Français.

5-6 ans. il y a des familles de gros. On peut jouer en quelque sorte sur son poids si on se sent bien dans l’existence, mais, dans le cas contraire, on a tendance à beaucoup manger. Le traitement de l’obésité passe par une réponse sociale, économique…

Et le rôle du sport ?Le rôle des éducateurs sportifs est bien sûr important. Dans les modifications des rythmes scolaires qui vont être mises en place en 2014, je souhaiterais que les éducateurs sportifs, les écoles primaires et mater-nelles permettent aux enfants de perdre du poids. On pourrait en profiter pour faire une évaluation sur cinq ans dans tout le pays. La mise en œuvre n’est pas complexe. On aurait enfin des données fiables sur l’ensemble de la population scolaire. De plus, le sport est bon pour l’image de soi. Un garçon ou une fille en surpoids ? Au rugby, ils vont être performants ! Je vous assure que le rugby féminin est assez merveilleux, et il faut l’honorer. L’équipe de France est remarquable. Je milite pour la parité rugby masculin/rugby féminin ! ■■

ils tirent la sonnette d’alarme. Mais ils ne peuvent pas régler seuls le problème. ils doivent diriger les jeunes vers les structures spécialisées, comme les Maisons des adolescents, issues de la Confé-rence de la famille que je présidais en 2004. il en existe en France depuis les années quatre-vingt-dix, mais c’est vrai qu’elles devraient inclure des unités spécialisées pour les ados en surpoids. Un travail d’équipe rassemblant les compétences des psycho-thérapeutes, des nutritionistes et des généralistes est indispensable. Un généraliste qui a orienté un ado en souffrance vers une structure spécialisée, ne doit pas être exclu du soin : il faut qu’il participe, par exemple, à des réunions annuelles de synthèse à l’hôpital. Mais, il faudrait aussi que l’hôpital se déplace au cabinet du généraliste !

Quel bilan faites-vous de votre expérience thérapeutique en matière d’obésité ?il faut bien admettre que le plus souvent on échoue. tant que l’adolescent ne s’assume pas, rien de ce qu’on peut mettre en place ne fonctionne vraiment. La maîtrise du poids doit commencer très tôt, vers

Dans quel contexte sont nés les projets Icaps ?Le point de départ a été ce constat : à peine la moitié des jeunes Français atteignent le niveau d’activité physique défini par les recommandations officielles, qui sont d’au moins 60 minutes de marche rapide par jour. C’est ce qui ressort à la fois d’une étude qui s’est déroulée en 2006-2007(1) et du baromètre santé 2008 de l’inpes. Suite à cela, une étude sur la promotion de l’activité physique auprès des jeunes (icaps) a été conduite dans le bas-rhin par le Professeur Chantal Simon auprès de 1 000 élèves de sixième, entre 2002 et 2006. elle a mis en évidence l’efficacité (reconnue

par l’OMS en 2009) d’une stratégie de promotion de l’activité physique : proposer une heure d’activité physique par semaine contribue à ce que les jeunes

Florence Rostan, nutritionniste, chargée de mission en promotion de la santé à l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (inpes) ; elle participe à l’accompagnement de la mise en place d’actions relatives à l’activité physique dans les collectivités territoriales.

L’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) soutient 15 projets-pilotes d’intervention

auprès des collégiens sur l’activité physique et la sédentarité (Icaps). Florence Rostan (Inpes) explique en

quoi leur approche socio-écologique a vocation à réorienter les comportements de chaque citoyen.

Florence Rostan, Inpes« Faire bouger les jeunes, c’est l’affaire de tous ! »Les projets Icaps

Dr

Tout Prévoir — novembre 2013 n° 446

13

per

spec

tive

sin

terv

iew

Note

2. Alsace, Aquitaine, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Guadeloupe, Île-de-France, Languedoc-Roussillon (deux sites), Limousin, Lorraine, Meurthe-et-Moselle, Midi-Pyrénées, PACA, Picardie, La Réunion et Rhône-Alpes.

atteignent les recommandations. C’est en outre suffi-sant pour obtenir un bénéfice pour la santé, notam-ment en termes de prévention du surpoids.

Comment avez-vous procédé pour mettre en place des projets-pilotes ?Nous avons lancé deux appels à projets, qui ont permis de sélectionner, sur une centaine de dossiers reçus, sept sites en 2011, puis huit supplémentaires en 2012. Les 15 sites-pilotes sont répartis sur qua-torze régions françaises(2) et couvrent des territoires qui vont du quartier à tout un département. Deux pro-jets sont situés dans les DOM, Guadeloupe et réunion, départements qui affichent un taux important de surpoids des jeunes. Concernant le projet mené dans le département du Gers, beaucoup de villes étaient déjà « villes actives du PNNS » (programme national nutrition santé), ce qui a facilité les échanges et la mutualisation des bonnes pratiques : ce qui existait sur certains territoires a pu être étendu à d’autres.

Sur quels critères les avez-vous sélectionnés ?L’étude initiale sur le bas-rhin a mis en évidence des critères indispensables pour la réussite des projets. D’abord intervenir sur trois niveaux : le jeune, son environnement social, et son environnement physique et institutionnel ; ensuite, organiser un bon ancrage territorial, aussi bien pour des innovations que pour des activités existantes que les promoteurs souhai-taient étendre. en fait, nous n’avons pas forcément cherché à créer quelque chose de nouveau, mais surtout à mettre en synergie ce qui existait déjà dans les territoires. Ce qui a pesé dans le choix, ce sont les territoires classés « zone d’éducation prioritaire », car c’est une mission essentielle de l’inpes que de réduire les inégalités sociales en matière de santé.

Quelles sortes de synergies peuvent se mettre en place autour des activités physiques ?C’est un point essentiel, et c’est le dénominateur commun des projets icaps. ils interviennent à trois niveaux : premièrement, sur le jeune lui-même et la représentation qu’il a de l’activité physique (laquelle ne se résume pas au sport), deuxièmement sur son environnement social (parents, enseignants, édu-cateurs…), et troisièmement sur les conditions physiques et institutionnelles de l’environnement indispensables à la pratique d’activités physiques. C’est l’interaction de ces actions simultanées qui va permettre d’augmenter la pratique d’activités phy-siques des jeunes. et pas seulement pour quelques semestres. L’idée qui sous-tend les projets est d’ancrer durablement l’activité physique dans le quotidien des enfants, des adolescents et des adultes qu’ils vont devenir. L’intérêt de pratiquer une activité physique durant l’enfance et l’adolescence dépasse le bénéfice

immédiat sur la santé, car pratiquée avec plaisir, l’activité a des chances de perdurer à l’âge adulte. Nous travaillons sur ce que nous appelons le « modèle socio-écologique ». il s’agit d’agir non seulement sur les jeunes, mais au-delà sur les comportements de toute la société.

Pourriez-vous décrire quelques projets exemplaires ?L’évaluation des projets se fera au premier semestre 2014 et nous aurons les résultats dans un an. Mais déjà, nous savons quels points forts se dégagent. Par exemple, l’ensemble des sept premiers projets a permis à plus de 2000 jeunes de pratiquer une heure d’activité physique de plus par semaine. Ces activités physiques sont proposées aux enfants de 12 à 14 heures à l’école, au collège ou en centre de loisirs ou social, et elles peuvent être animées par des professeurs d’ePS, des éducateurs extérieurs ou des animateurs de la structure. Généralement, ces activités répondent à la demande même des élèves enfants. et souvent ce sont des cycles d’activités : six semaines de danse, par exemple, suivis de six semaines de judo, etc. Certains porteurs de projets mettent aussi des vélos à disposition des élèves. Souvent, les écoles primaires ne sont pas très éloi-gnées des lieux d’habitation, mais les parents ont tendance à emmener les enfants en voiture. Le but de ces actions est aussi de leur faire prendre conscience que sur des trajets courts – 2 à 3 kilomètres –, on peut les accompagner à vélo, et qu’en ville, à l’heure des embouteillages, il est souvent plus rapide d’aller à pieds : petits et grands prennent ainsi de l’exercice !

La problématique est-elle différente en milieu rural ?Oui et non. On croit toujours que les enfants qui vivent à la campagne sont moins sédentaires que les petits urbains. Mais c’est faux, notamment parce qu’ils sont très tributaires des transports en commun ou de la voiture des parents. ils ne peuvent pas se déplacer seuls si le trajet n’est pas sécurisé. La mise en place d’activités physiques en milieu rural n’est pas plus difficile qu’en milieu urbain, mais c’est différent. L’une des premières choses à faire est de recenser tout ce qui existe dans l’environnement des jeunes et d’en informer les animateurs, éducateurs, parents. S’il y a un manque d’infrastructures, c’est aux collectivités locales qu’il faut s’adresser, pas forcément pour en créer de nouvelles, mais plutôt pour voir comment partager celles qui existent. Cela ne demande pas de moyens supplémentaires, juste de la souplesse dans les rouages administratifs…Sur les quinze projets-pilotes, quatre seulement sont en milieu rural, ce qui reflète la participation plus faible du secteur rural.

14

per

spec

tive

sin

terv

iew

Tout Prévoir — novembre 2013 n° 446

Bloc de correspondance

En quoi les médecins généralistes sont-ils concernés par les projets Icaps ?ils font partie des acteurs incontournables qui jouent un rôle important sur le changement de comportements des jeunes et de leurs parents. ils sont des partenaires avec qui nous travaillons et ont à ce titre été informés via l’Union nationale des professionnels de santé de la sortie du guide et du dépliant. il est important qu’ils connaissent la démarche icaps, résultat d’une étude à l’origine biomédicale. ■■

Quelle suite est prévue à la démarche Icaps ?Aux deux outils majeurs que nous avons largement diffusés depuis 2011 (un guide et un dépliant qui présente la démarche) s’ajoute une plateforme agora. C’est un espace collaboratif d’échanges pour les porteurs de projets. À partir de cette plateforme et des retours d’expériences des projets en cours, nous pourrons identi-fier les besoins de formation et d’outils complémentaires. Nous nous dirigeons vers l’e-learning et nous sommes en train d’élaborer un module afin que tous les porteurs de projets, quels qu’ils soient, qui souhaitent se lancer dans des actions de promotion d’activités physiques puissent le faire de façon efficace et pérenne.

Le guide « Promouvoir l’activité physique des jeunes - Élaborer et développer un projet de type Icaps » a été coécrit par le Pr Chantal Simon et l’Inpes. Il a été diffusé, ainsi que le dépliant « Promouvoir l’activité physique des enfants et des jeunes à partir de l’expérience Icaps », auprès des élus, éducateurs, enseignants, et des structures d’animation scolaires et périscolaires.

Les deux documents sont disponibles gratuitement :www.inpes.sante.fr/icaps/auprès du service diffusion de l’Inpes (edif@inpes.sante.fr)

Dr Dr