OBSERVATION

CLINIQUE

1. MOTIF D’HOSPITALISATION

Nouveau-né transféré à j1 de vie par MAT CHU pour anomalie des organes génitaux externes

2. ACTD MATERNELS

• Mère née en 1973• G5P4(2 garçons, 1 fille et 1 avortement)• Pas d’ATCD familiaux

3. GROSSESSE ACTUELLE

• Suivie à Reims• Sérologies rubéole + toxo+VIH- syphilis-

VHB VHC-• ECBV : RAS• A 7 mois, échographie réalisée :

– fémur court– OGE douteux

• Amniocentèse : 45 XO probable syndrome de Turner

• 48h avant accouchement : F.I.S.H Y+

4. ACCOUCHEMENT

• Césarienne pour utérus bi cicatriciel• Accouchement sans particularité

5. ETAT DE L’ENFANT A LA NAISSANCE

• Terme : 39 SA• Poids : 3170g• Taille : 48cm• PC : 33cm• Apgar : 6-9-10• BAI

6. EXAMEN CLINIQUE

=> Ambiguïté sexuelle : Masculanisation stade 4 Prader

• Bourgeon génital pénien • Ebauche de grandes lèvres avec fusion

posterieure• Hypospadias ventral• Pas de gonades palpables• Pas d’hyperpigmentation

7. BILAN REALISE

• Bilan bio : normal• Bilan hormonal :

– 17OHP normale(<60nmol/l)– Testostérone 2.1ng/ml(garçon<3ng/ml,fille

indétectable)– delta 4 androstène dione, FSH LH, SDHA

normales• Échographie abdomino-pelvienne :

– utérus antéfléchi antéversé– urètre type masculin– pas de gonades visualisées– surrénales de grande taille

• Génitographie et scopie :– Existence d’une cavité vaginale

surmontée d’un col utérin en sous vésical immédiat

– Existence d’une probable cavité utérine

• Caryotype post natal :– Mosaïque : 86% 45 XO

14% 46 XY

8. CONCLUSION

• Dysgénésie gonadique mixte équivalente de syndrome de Turner/mosaique

• Décision d’orientation vers sexe féminin

• PEC : plastie de féminisation avec abaissement urétro-vaginale vers 6 mois

gonadectomie bilatérale à distance

CAT DEVANT UNE AMBIGUITE SEXUELLE

1. Introduction

2. Physiopathologie

3. Démarche diagnostique

4. Étiologies

5. Syndrome de TURNER

6. Bibliographie

1. INTRODUCTION

• Le plus souvent diagnostic néonatal

• Urgence :– Métabolique (syndrome de perte de sel)– Attribuer sexe à l’enfant (délai légal de 3

jours)

2. PHYSIOPATHOLOGIE

A. Sexe masculin

• Présence chez le fœtus du gène SRY sur chromosome Y qui détermine la gonade en testicule

• Testicule fœtal sécrète 2 hormones :– AMH sécrétée par cellules de Sertoli provoquant

régression de canaux de Muller– Testostérone sécrétée par cellules de Leydig

entraînant le dev des canaux de Wolff

• Conduits génitaux internes dérivent des canaux de Wolff : différenciation en épididyme/canaux déférents/vésicules séminales/canaux éjaculateurs

• Canaux de Muller régressent : résidus d’hydatide

B. Sexe féminin

• Pas de chromosome Y portant le gène SRY

• Canaux de Muller : Trompes puis utérus par fusion

• Canaux de Wolff régressent(utricule)

3. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

A. Interrogatoire

• ACTD FAMILIAUX• Consanguinité• ATCD d’ambiguïté sexuelle• Déficits enzymatiques génétiques• Prise de médicaments

B. Examen physique

a) OGE• Bourgeon génital +orifices uro-génitaux• Présence de gonades• Aspect de la peau génitale : plis /

pigmentation• Description selon Classification de PRADER

Classification de PRADER

1. Vulve normale avec hypertrophie clitoridienne

2. Large vestibule en entonnoir s’ouvrant sur à la base du

clitoris. Gdes lèvres séparées ou partiellement soudées

3. Clitoris volumineux sur lequel s’ouvre un sinus uro génital

étroit dans lequel se jettent uretre et vagin. Gdes lèvres

partiellement soudées

4. Aspect de garçon avec verge hypoplasique et souvent

coudée. Hypoplasie périnéale.

Aspect d’hypospade : sinus urogénital dans lequel s’abouche

un vagin hypoplasique. Gdes lèvres soudées

5. Aspect de garçon cryptorchide.Vagin s’abouche haut dans

l’urètre

b) Signes associés

• Dysmorphie faciale• Hypospadias• Cryptorchidie• Hypertrophie clitoridienne• Examen clinique complet

c) Bilan biologique

Ionogramme sanguin et urinaire

d) Bilan hormonal minimum

• 17OH progestérone• Testostérone• Delta 4 androstène dione,composé S,SDHA• FSH/LH• ACTH,renine• cortisol

e) Caryotype haute résolution avec étude biologie moléculaire

f) Bilan morphologique

• Échographie abdomino-pelvienne :

– Recherche d’un utérus ou de reliquat utérin, d’ovaires

– Étude des surrénales

• Génitoscopie et génitographie : – Étude de la cavité vaginale– Recherche d’empreinte du col utérin– Morphologie et longueur de l’urètre

• Coelioscopie exploratrice : définir l’anatomie interne plus précisément

4. ETIOLOGIES

A. Pseudo-hermaphrodisme masculin (35%)

• Gonade comportant tissu testiculaire• Caryotype : 46XY• Présence de 2 testicules• Aspects variables des OGI et OGE

a) Défaut de développement du testicule (15%)

• Défaut de détermination testiculaire• Défaut de différenciation testiculaire :

– Testicules dysgénétiques bilatéraux– Syndrome de régression testiculaire– Dysgénésie gonadique

b) Insuffisance de production de la testostérone

• Insuffisance d’action des hormones gonadotropes(agénésie des cellules de Leydig,déficit en LH,mutation des récepteurs LH)

• Anomalie du métabolisme de la testostérone(déficit en 5 alpha réductase)

c) Résistance à la testostérone (60%)• Récepteurs défectueux• Syndrôme d’insensibilité aux androgènes

d) Syndrome de persistance des dérivés Mulleriens

• Mutation de l’AMH ou de son récepteur

e) Idiopathiques (20%)

B. Pseudo-hermaphrodisme féminin (60%)

• Gonade comportant tissu ovarien• Caryotype=46XX• Présence de 2 ovaires• OGI plutôt féminins• OGE variables

a) Origine fœtale

• Hyperplasie congénitale des surrénales• Dysgénésie gonadique• Tumeurs surrénaliennes/CUSHING

néonatal• Déficits

enzymatiques(aromatase,P450oxydo réductase)

b) Origine maternelle

• Tumeur ovarienne/surrénaliennes• Cushing• Lutéome gravidique• Médicaments

c) Idiopathiques

C. Hermaphrodisme vrai (5%)

=> Coexistence dans les gonades de tissu ovarien et testiculaire actif :

• Caryotype 46XX (60% des cas)• Caryotype 46XY (10% des cas)• Caryotype mosaïque (30% des cas)

5. SYNDROME DE TURNER

1 femme sur 4000

A. Clinique

• Avant naissance : Hygroma cervical ou oedèmes généralisés

• Naissance : – Dysmorphie variable=visage triangulaire,cou

court,fentes palpébrales obliques en bas et en dehors,ptosis,rétrognathisme,ptérygium coli)

– Oedème mains et pieds– Diminution de la taille

• Rein : unique /en fer à cheval

• Os : Déminéralisation osseuse

• Endocrinien : DID,obésité,hypothyroïdie

• C.V : atteinte aortique le plus souvent

• Otites à répétition,strabisme,dysplasie de

hanche,scoliose

• Capacités intellectuelles normales

B. Diagnostic : Caryotype

• 55% XO• 20% MOSAIQUE• 25% XX (avec un des deux altéré)

C. Traitement

• Corriger insuffisances hormonales

• Surveiller troubles métaboliques

• Chirurgie des malformations

• Ttnt par GH dès l’enfance (gain d’1.5 cm

par an si débuté entre 7 et 12 ans)

• Ttnt par œstrogène puis œstrogène et

progestérone pour dev pubertaire

6. BIBLIOGRAPHIE

• www.sfip-radiopédiatrie.org/EPOTIMOO/GEOTIMOO.htm

• www.med.univ_lille2.fr/ambiguite-sexuelle.PDF

• www.orpha.net/data/patho/pub/fr

• DIU endocrinologie(2007)